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CETOACIDOSIS DIABTICA

CETOACIDOSIS DIABTICA

CETOACIDOSIS DIABTICA EPIDEMIOLOGA

No existe predileccin por el sexo de la cetoacidosis

diabtica.

La incidencia es aproximadamente de 2 episodios por 100

pacientes de la diabetes, con cerca de 3% de los pacientes con diabetes tipo 1 que debut con cetoacidosis diabtica.

CETOACIDOSIS DIABTICA

la hiperglucemia ms de 300 mg / dL, el bajo nivel de bicarbonato (<15 mEq / L), y acidosis (pH <7,30) con cetonemia y cetonuria

CETOACIDOSIS DIABTICA

Aunque las definiciones varan: CAD moderada

pH <7,2 bicarbonato <de 10 mEq / L

CAD severa
pH <7,1 bicarbonato <5 mEq / L.

CETOACIDOSIS DIABTICA

CETOACIDOSIS DIABTICA
SINTOMAS
Poliuria, polidipsia.

Astenia.
Prdida de peso.

Anorexia.
Nuseas, vmitos y dolor abdominal.

Calambres musculares.
.

CETOACIDOSIS DIABTICA
SIGNOS
Deshidratacin. Hiperventilacin (respiracin de Kussmaull) Depresin respiratoria (pH < 7.0). Taquicardia e hipotensin.

Piel caliente y seca.

Disminucin de conciencia hasta coma (slo en 10%). Dolor abdominal a la palpacin Fetor cetsico

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CETOACIDOSIS DIABTICA
Las infecciones del tracto urinario

(ITU) son la infeccin ms comn

asociada con cetoacidosis diabtica

El infarto de miocardio Accidente cerebrovascular Complicaciones en el embarazo Trauma Estrs Cocana Ciruga Acromegalia Idioptica (20-30%) Absceso dental

CETOACIDOSIS DIABTICA Estudios de laboratorio

Glucosa: Los niveles pueden ser tan bajas como 250 mg / dL. El
embarazo y el alcoholismo se asocian a un CAD euglicmica

Sodio: El efecto osmtico la hiperglucemia , lleva agua extravascular al espacio intravascular.Por cada 100 mg / dl de glucosa superiores a 100 mg / dl, el nivel de sodio srico se reduce en aproximadamente 1,6 mEq / L.

Potasio: Necesita ser comprobado con frecuencia.

CETOACIDOSIS DIABTICA Estudios de imagen

Radiografa de trax: Para descartar una infeccin pulmonar. TC cerebral: Descartar otras patologas. En los nios, puede ser causado por el edema cerebral.

CETOACIDOSIS DIABTICA Otras pruebas

Electrocardiograma (ECG): La cetoacidosis diabtica puede ser precipitado por un evento cardaco, y las perturbaciones fisiolgicas de la cetoacidosis diabtica puede causar complicaciones cardacas. ECG es tambin una manera rpida para evaluar significativa hipopotasemia o hiperpotasemia.

CETOACIDOSIS DIABTICA
Cetoacidosis alcohlica Toxicidad por

Infarto de Miocardio
Apendicitis aguda

salicilatos
Hiponatremia Infecciones del Tracto Urinario, Acidosis lctica

Neumona
Estado hiperosmolar hiperglucmico Shock sptico Hipopotasemia

Acidosis metablica

CETOACIDOSIS DIABTICA Complicaciones

Hipoglucemia

Edema agudo pulmonar

Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda Coagulacin intravascular diseminada Tromboembolismo pulmonar Choque cardiognico Sepsis

CETOACIDOSIS DIABTICA Complicaciones

Edema cerebral

CETOACIDOSIS DIABTICA
enerales -

Tratamiento Otras pruebas

Va venosa perifrica Dieta absoluta hasta que mejore la situacin del paciente Sondaje vesical, para control de diuresis horaria ( px en coma, presente oligoanuria despus de 2 h de tto o incontinencia).

Sonda nasogstrica, si el paciente est inconsciente o presenta vmitos incoercibles. CFV ( Ritmo y FC PA y T c/8 h.) Control horario de glucemia, glucosuria, cetonuria , diuresis y frecuencia respiratoria.

CETOACIDOSIS DIABTICA
Medidas especficas
Fluidoterapia
Durante la primera hora la hidratacin se realiza a razn de 1-1,5 l/h de NaCl 0,9% (15-20 cc /kg/h) , en ausencia de compromiso cardiaco o

renal.
Dependiendo del grado de deshidratacin se continuar con 250-500 cc/h (4-14 cc/kg/h) de Na Cl 0,9% si hubiese hiponatremia o NaCl 0,45% en caso de normo o hipernatremia. Cuando la glucosa este alrededor de 200-250 mg/dl agregar o cambiar a

Dextrosa al 5% a razn de 125 -250 cc/h

CETOACIDOSIS DIABTICA

Insulinoterapia

La va de elecciones la endovenosa , mediante infusin continua . La insulina usada es la insulina regular humana . La dosis usada : 0.1-0.15 UI/kg /h Se debe preparar 100 UI de insulina R en 100 ml de NaCl 0.9% , lo que da 1UI /ml . El objetivo es reducir la glucosa por 50-70 mg / dl / h Si no se corrige se debe doblar la velocidad de infusin

CETOACIDOSIS DIABTICA

Insulinoterapia

Cuando la glucosa esta alrededor de 250-200 mg/dl e debe disminuir la velocidad de infusin a 0.05 0.1 UI/Kg/h.

En la CAD leve puede usarse anlogos de la insulina de accin ultra rpida como la insulina Lispro Via sub cutnea . Se inicia con un bolo de 0.3 UI/Kg , seguido de 0.2 UI/KG/2h ya cuando la glucosa sea menor de 250 mg /dl se disminuye a 0.1u /KG/2h hasta la resolucin del cuadro

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Potasio:
Si el potasio es > de 5 mEq/l no se debe agregar KCL Si el potasio es 3.5-5.2 mEq/l se debe agregar 20-30 mEq de KCl por cada litro de solucin Si el potasio es < 3.5 mEq/l debe detenerse la infusion de insulina y dar 20-30 mEq de KCl hasta que sea >3.5 mEq/l

CETOACIDOSIS DIABTICA

Bicarbonato
Acidosis metablica refractaria a manejo de lquidos intravenosos Criterios: pH < 7.1 (<6,9) HCO3 < 10 meq/l Se debe dar 100 mEq de NaHCO3 8,4% en 400 ml con 20 mEq de KCl en 2h. Se pude repetir hasta que pH sea mayor de 7

CETOACIDOSIS DIABTICA

CRITERIOS DE RESOLUCIN
No debe tomar mas de 15 horas idealmente , los casos severos hasta 24 horas.

Se considera resuelto cuando :

pH >7,3 HCO3 > 18 mmol/L Anion gap <12 Glucosa >200 mg /dl

ESTADO HIPEROSMOLAR

ESTADO HIPEROSMOLAR ESTADO HIPEROSMOLAR ETIOLOGA

1. Deshidratacin severa.
2. Infecciones (2025%) 3. DM nueva o no diagnosticada previamente (3050%) 4. Incumplimiento teraputico. 5. Stress (IAM, ACV).

ESTADO HIPEROSMOLAR ESTADO HIPEROSMOLAR ETIOLOGA

6. Frmacos: a. Fenitona, diazxido: Pueden empeorar la secrecin de insulina. b. Diurticos: Deshidratacin excesiva. c. Alimentacin hipertnica: Puede producir deshidratacin secundaria a diuresis

osmtica.

ESTADO HIPEROSMOLAR

Glucemia mayor de 600 mg/dl Acidosis leve con pH > de 7,3. Bicarbonato srico > 15 mEq/L. Cetonas sricas negativas. Cetona urinaria positiva + o Osmolaridad serica >320 mOsm/kg

ESTADO HIPEROSMOLAR ESTADO HIPEROSMOLAR CLNICA

Obnubilacin, delirio, convulsiones (30%),
fasciculaciones, temblor, etc. Anciano DM2 antecedente de varias sems de duracin : Poliuria, Prdida de peso y decremento de ingestin oral. Confusin mental, letargo o Coma (25% de pacientes).

Nuseas y vmitos (no tan severos como en DKA).

ESTADO HIPEROSMOLAR ESTADO HIPEROSMOLAR EXPLORACIN FISICA

Evidencia de deshidratacin severa (pobre

turgencia de piel, enoftalmos, sequedad de

mucosas). E HIPEROSMOLARIDAD Trastornos neurolgicos (hemipleja reversible, convulsiones focales). Hipotensin ortosttica, taquicardia,

hiperventilacin
Evidencia de factores precipitantes (neumona,

ESTADO HIPEROSMOLAR
VALORES DE LABORATORIO

Glucosa mg/dl
Sodio meq/L Potasio meq/L Magnesio Cloruro Fosfato Cretinina mg/dl Osmolalidad mOsm/ml Cetonas Plasmticas Bicarbonato srico meq/L Ph PCO2

600-1200
135-145 Normal Normal Normal Normal Moderadamente 330-380 +/Normal o ligeramente >7.3 Normal

ESTADO HIPEROSMOLAR ESTADO HIPEROSMOLAR ESTUDIOS DE LABORATORIO

NATREMIA: Puede ser baja, normal o alta

Si es normal o alta, el paciente presenta una deshidratacin severa, ya que la hiperglucemia normalmente extrae lquido del espacio intracelular, reduciendo la natremia.

ESTADO HIPEROSMOLAR ESTADO HIPEROSMOLAR

ESTUDIOS DE LABORATORIO
POTASEMIA: Puede ser baja, normal o alta;independientemente del valor inicial, la prdida corporal total de potasio es aproximadamente de 5-15 mEq/kg. BICARBONATO SRICO: Generalmente > 12 mEq/L (media, 17 mEq/L). PH ARTERIAL: Generalmente > 7.2 (media, 7.26); tanto el bicarbonato srico como el pH arterial pueden ser menores si existe acidosis lctica.

ESTADO HIPEROSMOLAR ESTADO HIPEROSMOLAR ESTUDIOS DE LABORATORIO

BUN: Generalmente existe una azotemia (prerrenal) (BUN 60 - 90 mg/dL). FOSFATO: Hipofosfatemia (dficit medio de 70 - 140 mM). CALCIO: Hipocalcemia (dficit medio de 50 - 100 mEq). MAGNESIO: Hipomagnesemia (dficit medio de 50 to 100 mEq).

ESTADO HIPEROSMOLAR Tratamiento

Medidas generales Va venosa perifrica Dieta absoluta hasta que mejore la situacin del paciente Sondaje vesical, balance de ingresos y egresos cada una hora. Sonda nasogastrica, si el paciente est inconsciente o presenta vmitos incoercibles. Control horario de glucemia, glucosuria, cetonuria , diuresis y frecuencia respiratoria. Monitoreo de los parmetros vitales horarios.

ESTADO HIPEROSMOLAR
Medidas preventivas Proteccin gstrica: Sucralfato (tab-1 g/sobres 1g) 1 g cada 6 h. Como alternativa, utilizar medicamentos con accin anti-H2:
Ranitidina (amp 50 mg), dosis de 150 mg, va EV, cada 12 h, o Cimetidina (amp 300 mg), 300 mg, va EV, cada 6 u 8 h, o

Inhibidores de la bomba de protones de H

Omeprazol , 20 a 60 mg por da

Profilaxis del tromboembolismo pulmonar Uso de medios mecnicos Anticoagulacin con heparinas de bajo peso molecular

ESTADO HIPEROSMOLAR
Tratamiento especfico Reposicin de fluidos La mayora de los pacientes con SHH muestran signos clnicos de deshidratacin severa, con dficit estimados de 8 a 12 litros. Inicio Solucin salina fisiolgica 0,9 %: 500 a 1 000mL/h durante una o dos h. En pacientes con hipertonicidad extrema e inestabilidad hemodinmica comenzar con solucin salina al 0,45 % Una vez estabilizada la tensin arterial continuar con: Solucin salina 0,45 %, a razn de 200-500 mL/h tratando de reponer la mitad del dficit estimado en las primeras 12 a 24 h.

ESTADO HIPEROSMOLAR
Tratamiento especfico Reposicin de fluidos Para calcular el dficit de agua, hacerlo en base a los niveles de Na plasmtico segn la frmula:

Dnde: ACT1= agua corporal ideal= 60 % peso basal/kg) expresado en litros

Na1 = Na ideal (140 mEq/L) Na2 = Na actual ACT2= Agua actual

ESTADO HIPEROSMOLAR
Tratamiento especfico Reposicin de fluidos

Ejemplo: Paciente de 70 kg con Na actual de 150 mEq/L ACT1= 60 % X 70 Kg/100 % ACT1= 42 L ACT2= ACT1 X Na1/Na2 ACT2= 42 L X 140 mEq/150 mEq ACT2= 39,2 L Dficit de agua =ACT1 ACT2 Dficit de agua = 42 L 39,2 L= 2,8 L

ESTADO HIPEROSMOLAR
Tratamiento con insulina
Inicio: Insulina rpida: 0,1-0,2 U/kg, en bolo, Continuar: 0,1 U/kg/h en infusin continua, hasta que los niveles plasmticos de glucosa desciendan hasta 250 mg/dL (13,8 mMol/L), entonces reducir la infusin a 0,05 U/kg/h y comenzar a administrar dextrosa 5 % con el objetivo de prevenir la hipoglucemia.

Mantener esta estrategia hasta obtener glucosa en sangre < 250 mg/dL
De no obtenerse la disminucin o incluso, de aumentar los niveles de glucosa, duplicar la dosis de insulina a intervalos de dos horas. Mantener la infusin de insulina hasta que est hemodinmicamente estable, se alimente por va oral y tenga un buen nivel de conciencia. Algunos autores preconizan el uso de insulina subcutnea una vez que se ha alcanzado glucemias de 250 mg/dL.

ESTADO HIPEROSMOLAR
Reposicin de electrolitos
Potasio: se estima que el dficit de potasio total oscila alrededor de los 5 mEq/kg de peso corporal. La reposicin de potasio se debe comenzar tan pronto se restituya la diuresis y la concentracin plasmtica de potasio baje a 5 mEq/L a razn de 20-30 mEq/h, manteniendo los niveles entre 4-5 mEq/L. Evitar mediante monitoreo del K en sangre descensos bruscos del mismo

ESTADO HIPEROSMOLAR
Reposicin de electrolitos
Fosfato: se mantiene falsamente dentro de valores normales a pesar del dficit existente, que se estima en 1 mEq/L. Si hipofosfatemias severas: 20-30 mEq/L de fosfato de potasio a los lquidos de reposicin. En este caso monitorizar cuidadosamente los niveles sricos de Ca que pueden descender sbitamente durante el tratamiento con fosfato.

TTO MS ESPECFICO
EL TRATAMIENTO DE CAD DEBE HACERSE PREFERENTEMENTE EN UCI, DE NO SER AS COMO OCURRE EN NUESTRO MEDIO EN HOSPITALIZACIN CON MONITORIZACIN CONTINUA. 1 : INSTALAR VA ENDOVENOSA CON NaCl 0.9% ADMINISTRAR OXGENO SOLICITAR: * Hemograma * Glucosa *Urea *Creatinina *Electrolitos *Examen Simple de orina *EKG Colocar Sonda Foley y catter urinario. Es habitual que el paciente con cetoacidosis diabtica tenga una deficiencia de varios litros de lquido: para lo cual debemos estimarlo as: PESO RECIENTE PESO ACTUAL = EL GRADO PROMEDIO DE DESHIDRATACIN INICIALMENTE debe conseguirse un RESTABLECIMIENTO DEL VOLUMEN CIRCULANTE, utilizando SALINO ISOTNICO ( NaCl 0.9%) EL 1 LITRO DEBE INFUNDIRSE RPIDAMENTE. PARA LUEGO SEGUIRSE DE LQUIDOS ADICIONALES.

 EN CUANTO A LOS LQUIDOS ADICIONALES STOS: 1L/HORA. PUEDE USARSE SALINO HIPOTNICO EN HIPERNATREMIA. EL OBJETIVO SIGUIENTE ES REPONER EL DFICIT DE AGUA CORPORAL: Si el Na+ est normal o ligeramente elevado NaCl 0.45% Si el Na+ est bajo continuar con NaCl 0.9% No se debe exceder el cambio en la osmolaridad: no ms de 3 mOsm/kg/h. EN CASO DE SHOCK : REALIZAR UNA INFUSIN A MAYOR VELOCIDAD.

 EN CUANTO AL TRATAMIENTO CON INSULINA: Debe administrarse suficiente insulina para: INVERTIR LA FORMACIN DE CETONAS Y RESTABLECER LA UTLIZACIN DE GLUCOSA. 1 : BOLO IV DE INSULINA REGULAR. 9 U ( 0.15 U/kg) SEGUIDO DE 0.1 U/kg/h. INSULINA REGULAR .. 100 UI 10 gotas/min NaCl 0.9% 500 ml. LUEGO QUE LA GLICEMIA SE REDUCE POR DEBAJO DE 250 mg/ dl: INSULINA REGULAR 100 UI DEXTROSA AL 5%..............500 CC 2 UNIDADES/H