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UNIT SANITARIA LOCALE N.

1 IMPERIESE

DIPARTIMENTO DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOTERAPIA


DIRETTORE: Dott.ssa Nicoletta Gandolfo

MODULO DI RICHIESTA PER ESAMI TC con o senza MDC


CognomeNomeData di nascita Campo da compilare OBBLIGATORIAMENTE da parte del medico richiedente, in assenza del quale NON POTRA essere eseguito lesame richiesto.

Divisione di degenza.. AmbulatorialeMedico Curante

Notizie anamnestiche

Quesito diagnostico

Indagine proposta

Campo da compilare qualora sia necessario lutilizzo di mdc:


Per procedere allesame con mdc iodato devono essere effettuate le seguenti valutazioni clinico-anamnestiche: (nota del ministero della Sanit del 17/9/1997 sullutilizzo del mdc) Il paziente ha gi eseguito esami con mdc iodato? Ha presentato disturbi? Esiste comprovato rischio allergico ad altre sostanze? SI SI SI NO NO NO Stato di gravidanza Ipertiroidismo Anamesi per mieloma o paproteinemie SI SI SI NO NO NO

Insufficienza renale SI NO Insufficienza epatica SI NO Insufficienza cardiovascolare SI NO Diabete SI NO Trattamento in atto con farmaci (beta bloccanti, biguanidi, interleuchina)

SI

NO

se SI specificare..

N.B. qualora sussista una o pi delle condizioni suddette gli esami obbligatoriamente da eseguire sono: In caso di: Grave insufficienza cardiaca. Valutazione cardiologia Grave insufficienza epaticaTransaminasi, T. di protrombina Grave insufficienza renale. Creatininemia, azotemia Linfomi, Waldestrom, mielosielettroforesi sierica, catene K e lamba

Data..

Firma e timbro del Medico richiedente

NOME DEL DOCUMENTO

AZIENDA USL N.1 IMPERIESE Via Aurelia, 97 18032 BUSSANA DI SANREMO (IM) Tel. (0184) 536.1 Codice Fiscale Partita IVA n. 01083060085 www.asl1.liguria.it

UNIT SANITARIA LOCALE N. 1 IMPERIESE

DIPARTIMENTO DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOTERAPIA


DIRETTORE: Dott.ssa Nicoletta Gandolfo

SPAZIO RISERVATO ALLA SC di RADIOLOGIA

Consenso informato Informato dellindicazione clinica, delle modalit esecutive e delle eventuali complicanze connesse con lesecuzione dellesame richiesto e con la somministrazione del mdc, dichiaro di acconsentire allo svolgimento dellindagine con mdc

Data.Firma del paziente....................................

Preso atto delle informazioni assunte direttamente dal paziente e dei dati clinico-anamnestici raccolti dal Medico Curante/Prescrivente, del quesito e dellindagine proposta, si ritiene:

di procedere allesame:..

di NON procedere allesame:

di sostituire lesame proposto con altra indagine:

NOTE .

Firma e timbro del Medico Radiologo

Data

NOME DEL DOCUMENTO

AZIENDA USL N.1 IMPERIESE Via Aurelia, 97 18032 BUSSANA DI SANREMO (IM) Tel. (0184) 536.1 Codice Fiscale Partita IVA n. 01083060085 www.asl1.liguria.it