Enero-Abril 2006

ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA

REFLUJO GASTRO-ESOFGICO. CLNICA Y DIAGNSTICO

L. Pea Quintana1 , H. Armas Ramos2, J.C. Ramos Varela1
Unidad de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica Hospital Universitario Materno Infantil1, Las Palmas y Hospital Universitario de Canarias2, Tenerife.

RESUMEN Las manifestaciones clnicas del reflujo gastroesofgico en la infancia son variadas, siendo los vmitos y las regurgitaciones los sntomas ms frecuentes, dada la cortedad del esfago a estas edades. En cerca del 80% de los nios, stos remitirn antes de los 18 meses de edad. Los nios con asma, tos crnica y enfermedades respiratorias crnicas son especialmente proclives a padecer reflujo gastroesofgico. Estas manifestaciones pueden ser secundarias o agravadas por reflujo gastroesofgico, debidas a aspiracin, broncoespasmo reflejo, laringoespasmo reflejo, apnea central y bradicardia refleja. En el paciente peditrico con sntomas atpicos o graves, o bien, si se desea evaluar el tratamiento instaurado, es necesario obtener una comprobacin del reflujo gastroesofgico. La monitorizacin prolongada del pH esofgico es el mejor mtodo diagnstico que evala el reflujo gastroesofgico y el que ms informacin nos aporta. Palabras Clave: Reflujo gastroesofgico. Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Nios. PH. GASTROESOPHAGEAL REFLUX: CLINICAL AND DIAGNOSIS SUMMARY Clinical manifestations of gastroesophageal reflux are varied, with vomiting and regurgitations being the most frequent symptoms, because of the shortened esophagus at those ages. In about 80% of children, these symptoms will disappear within the first 18 months of life Children with asthma, chronic cough, and chronic respiratory diseases are specially susceptible to suffer from gastroesophageal reflux. These manifestations may Correspondencia: Luis Pea Quintana Unidad de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica. Hospital Universitario Materno-Infantil Las Palmas de Gran Canaria e-mail: luispenaquintana@gobiernodecanarias.org

be secondary or worsed by the gastroesophageal reflux because of an aspiration, reflex bronchospasm, reflex laryngospasm, central apnea, and reflex bradichardia. In pediatric patients with atypical or severe symptoms, or when is desired to evaluate the established treatment, a verification of the gastroesophageal reflux is required. Prolonged monitorization of esophageal pH is the best diagnostic and more informative method to evaluate gastroesophageal reflux. Keys words: Gastroesophageal reflux disease (GORD). Children. PH. BSCP Can ped 2006; 30 (1): 55-64

PRESENTACIN CLNICA La mayora de los problemas relacionados con el Reflujo Gastro-Esofgico (RGE) estn producidos por el contenido gstrico del estmago dentro del esfago. Los sntomas clnicos dependen de la edad, as como de las complicaciones que ya hayan surgido (Tabla 1). Desde un punto de vista clnico el RGE se clasifica en: 1. RGE Funcional 2. RGE Patolgico 3. RGE Secundario El RGE Funcional se considera en lactantes menores de 3 meses de edad, con regurgitaciones y vmitos precoces, que mejoran o desaparecen antes del primer ao de vida, que presentan un desarrollo pondo-estatural normal y que no se acompaan de complicaciones respiratorias. El RGE Patolgico se considera cuando causa complicaciones y se conoce como Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofgico (ERGE).

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BSCP Can Ped Volumen 30, n 1 El RGE Secundario se presenta en aquellas situaciones clnicas en las que el RGE es frecuente, patolgico y refractario al tratamiento mdico como alteraciones neurolgicas, alteraciones anatmicas graves y como complicacin de las atresias de esfago intervenidas1. Vmitos Este contenido puede ascender en el esfago, produciendo regurgitaciones o vmitos, debido a la cortedad del esfago en estas etapas de la vida, a diferencia del adulto. La mayora de los nios con RGE presentan vmitos, siendo ste el principal motivo de consulta. Estos vmitos se denominan vmitos laxos, en los que el alimento es dejado fluir al exterior, inmediatamente despus de las tomas o poco tiempo tras la misma. Suelen agravarse con el movimiento y con las infecciones de vas respiratorias. En algunos casos, los vmitos pueden ser copiosos, simulando una estenosis hipertrfica de ploro. En ocasiones, puede hallarse en el material refludo indicios de sangre o posos de caf, siendo excepcional la hematemesis; todo ello fruto de complicacin por esofagitis. En general, lo vomitado consta, en el lactante, principalmente en contenido gstrico lcteo con un ligero olor cido. La mayora de estos nios mejoran sus sntomas al pasar a una alimentacin ms slida, quedando libres de ellos antes de los l8 meses de edad. Malnutricin Debido a los vmitos repetidos en estos pacientes y al acompaarse, en muchas ocasiones, de anorexia, en algunos pacientes el estado nutritivo puede queda mermado, con diferentes estados de malnutricin, segn los casos; aunque es infrecuente hoy en da en nuestro medio. La anorexia, en estos nios, est frecuentemente producida por la esofagitis debido a RGE, no tratado, sea moderado o severo. Apnea Existe una clara evidencia entre la relacin del RGE y la apnea recurrente severa en pretrminos2 y entre RGE y la apnea recurrente/sndrome de la casi muerte sbita en nios mayores3. Su mecanismo permanece desconocido. La acidificacin esofgica no produce, por s misma, apnea. La hiptesis ms aceptada es la de una variacin en el desarrollo de las vas areas y la respuesta deglutoria al RGE, por lo cual, el material refludo es permitido ponerse en contacto con los receptores inductores de apnea4. Este parece producirse con mayor frecuencia durante la vigilia, que durante el sueo5. Actualmente todos los sndromes apneicos aparecidos en nios menores de 1 ao de edad, se engloban dentro del llamado apparent lifethreatening event o Sndrome ALTE. Por otra parte, las pausas de apnea pueden ser provocadas por mecanismo reflejo de laringoespasmo, secundario al RGE. Esta situacin, parecida a la broncoconstriccin, se diferencia de sta en que puede bloquear de forma abrupta y completa, el paso de aire al rbol bronquial, manifestndose como apnea obstructiva6. El laringoespasmo incompleto producira estridor. El por qu no ocurre por igual en todos los nios con RGE, no est suficientemente explicado hasta la actualidad. Se han implicado en su patognesis a los receptores esofgicos y larngeos, no conocindose bien si la esofagitis debe ser un pre-requisito o si se requieren otras anormalidades predisponentes. Otro mecanismo sera por apnea central refleja. Se conoce, que una instilacin larngea de leche, agua u otras soluciones o bien, durante la deglucin, puede provocar en animales pretrmino, nios pretrmino o recin nacidos a trmino, apnea central. Esta, no se produce con instilacin de solucin salina, o secreciones traqueales en animales mayores. Se ha estudiado, adems, que en su patognesis est implicada la va del nervio larngeo superior aferente, ya que tras su seccin, en animales, no se produce la apnea central refleja. Se ha asociado, asimismo, RGE con bradicardia refleja, la cual no es abolida por la seccin de los nervios larngeos y del plexo farngeo. Sntomas Respiratorios Son muchas las manifestaciones respiratorias que se han relacionado con el RGE. Desde laringitis, estridor larngeo, neumonas aspirativas, bronquitis espsticas, asma, tos crnica y bronquitis recidivante, provocados por contacto directo del cido o bien por mecanismo reflejo vagal. Otros sntomas tamReflujo gastro-esofgico. Clnica y diagnstico

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Enero-Abril 2006 bin relacionados con RGE han sido estenosis subgltica, ronquera, erosiones dentales (ms frecuentes en nios con retraso mental)7 y faringitis pptica8. El esfago y el rbol bronquial participan embriolgicamente de un mismo origen y el reflujo cido puede iniciar bronco-constriccin por reflejo vagal, a travs de su compartida inervacin autonmica. Mansfield y cols.9 describen que la infusin cida dentro del esfago en pacientes con reflujo gastroesofgico y asma, causa un pequeo pero significante incremento en la resistencia de las vas areas y un descenso en la tasa de flujo durante la espiracin forzada, al 25% de la capacidad vital. Esta respuesta ocurre solamente en asmticos con esofagitis activa y puede ser revertida por anticidos; en perros vagotomizados tal efecto no se produce10. El cido en el esfago inflamado puede inducir la estimulacin de receptores cido-sensitivos con el consiguiente broncoespasmo reflejo vagal. Los cambios en la funcin respiratoria cuando el cido es perfundido en el esfago, sin embargo, son pequeos y solamente puede ser detectado por los test ms sensibles de funcin respiratoria, tales como los de resistencia de las vas areas. Para explicar este hecho, se ha postulado el concepto de que el cido en el esfago causa un incremento en la hipersensibilidad no especfica bronquial. En adultos con asma y sntomas de reflujo gastroesofgico, la metacolina y la hiperventilacin isocpnica han sido usadas para medir la hipersensibilidad bronquial y un similar efecto ha sido detectado. Esta respuesta puede ser bloqueada por tratamiento con atropina antes de la infusin cida. La hiptesis ms aceptada para el mecanismo del asma y el reflujo gastroesofgico, es la activacin de los receptores por el cido en el esfago inflamado y el incremento en la hipersensibilidad bronquial por va vagal. Esto conlleva una sensibilidad mayor de la va area a otros estmulos externos, los cuales pueden iniciar la bronco-constriccin. El asma puede ser la causa del reflujo gastroesofgico en algunos pacientes. El incremento de la presin transdiafragmtica durante la obstruccin al flujo areo puede bombear el contenido gstrico dentro del esfago y el bajo aplanamiento diafragmtico, como ocurre en la hiperinflacin, interfiere con
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la funcin del esfnter esofgico inferior. Las drogas usadas en el asma, tales como la teofilina y los B2 agonistas, pueden tambin interferir en la barrera anti-reflujo y provocar reflujo gastro-esofgico. Sin embargo, trabajos experimentales han demostrado que el mximo esfuerzo inspiratorio en sujetos normales, puede producir presiones transdiafragmticas de 300 cm. de agua sin producir reflujo gastroesofgico. Esofagitis El reflujo del contenido gstrico en el esfago puede producir esofagitis. Como consecuencia de la inflamacin de la mucosa esofgica, puede existir prdida crnica de sangre, anemia por deficiencia de hierro y hematemesis. Cerca del 5% de los nios con RGE pueden evolucionar a estenosis esofgicas y periesofagitis; aunque stas suelen ser complicaciones ms tardas. El dolor retroesternal es raro en la infancia, siendo el sntoma ms frecuente en los adultos11. Este dolor es difcil de expresar en nios pequeos y frecuentemente lo manifiestan como irritabilidad, llanto y rechazo de las tomas debido a la esofagitis severa. En ms raras ocasiones, puede existir disfagia, espasmo esofgico e incluso incapacidad para deglutir. Estos hallazgos son ms frecuentes en nios mayores y adultos. La esofagitis grave como complicacin del RGE es rara en la infancia; pero la evidencia histolgica de una mucosa inflamada puede ser vista hasta en las tres cuartas partes de los pacientes sintomticos12. Probablemente ocurre ms frecuentemente en nios con retraso psicomotor severo, en los cuales suele estar asociado con anemia ferropnica moderada o severa. Esfago de Barrett El esfago de Barrett es una entidad que se caracteriza por la sustitucin del epitelio escamoso normal del esfago por epitelio cilndrico del estmago, como consecuencia de un RGE prolongado13, con una predisposicin al adenocarcinoma en adultos. En nios, el tejido se asemeja al del fundus y la respuesta inflamatoria es menor. Incluso hay casos

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BSCP Can Ped Volumen 30, n 1 descritos en la infancia de regresin, despus de tratarse el RGE14. En su patognesis interviene el contenido gstrico en el esofgo; aunque ltimamente se le da tambin mucha importancia a la asociacin de reflujo duodenogstrico con la accin deletrea del contenido duodenal15. En el esfago de Barret parece existir una secreccin cida basal elevada, que podra influir en la evolucin hacia esta entidad y una presin del EEI ms baja que en RGE sin esta complicacin. Combinaciones Se ha asociado la hernia de hiato con estenosis pilrica, en el llamado Sndrome de Roviralta (syndrome phrenico-pylorique). Cuando se interviene la estenosis pilrica, puede desaparecer la hernia hiatal. Asimismo, el Sndrome de Moncrieff combina hernia hiatal con sacrosuria y retraso del desarrollo mental. El Sndrome de Sandifer incluye posturas anmalas, como espasmo de torsin de la musculatura cervical y de la nuca, en asociacin con RGE, el cual es usualmente severo. Los movimientos anmalos desaparecen cuando remite o se cura el RGE. Los movimientos anmalos pueden estar relacionados con el intento de mejorar el aclaramiento esofgico del material refludo, por una particular posicin de la cabeza y cuello16. Asimismo, el RGE est frecuentemente asociado tras la correccin quirrgica de fstulas traqueo-esofgicas y atresias de esfago y es una complicacin usual en los retrasos psicomotores severos. En este grupo, el RGE es a menudo clnicamente silente y puede ser hallado en cerca del 80% de los pacientes, a menudo asociado con hernia de hiato. En animales, traumatismos del S.N.C. decrecen la presin del EEI. Tambin se relaciona el RGE con Sndrome de Down17, Fibrosis Qustica (FQP)y grandes hepatomegalias (por aumento de la presin intra-abdominal). Los pacientes con FQP, la cual asocia cuadros respiratorios recidivantes con tos crnica presentan, asimismo, un incremento de la presin intra-abdominal, que facilita el RGE. En los pacientes con escoliosis severas, se asocia frecuentemente, asimismo, RGE por alteracin anatmica de la unin gastroesofgica. El RGE puede ser una complicacin posterior de las lesiones custicas esofgicas, por alteracin de la motilidad secundaria a la esofagitis. Tambin los pacientes con gastrostoma18, tienen una incidencia mayor de RGE, posiblemente por alteracin de la posicin del EEI. Otra forma de presentacin, aparte del Sndrome de Sandifer, es como postura en opisttonos o movimientos bucales inducidos por el reflujo y que pueden ser confundidos con tics nerviosos o epilepsia. Tambin ha sido relacionado con la enteropata pierde protenas, asociado a esofagitis severa y anemia por deficiencia de hierro. El RGE tambin puede manifestarse como Rumiacin, siendo ms frecuente en nios con retraso mental. Hasta el 69% de los pacientes que han sobrevivido a hernias congnitas diafragmticas tienen RGE, por trastornos de la peristalsis. DIAGNSTICO En aquellos nios con RGE funcional con vmitos sin esfuerzo, menores de un ao de edad y sin repercusin nutricional no precisan ninguna exploracin complementaria 19. La clnica del nio, principalmente los vmitos o regurgitaciones, es la primera sospecha diagnstica de RGE. Sin embargo, pueden existir otros sntomas ms atpicos o, simplemente, debemos confirmar nuestra sospecha clnica con una serie de exploraciones complementarias, dependiendo de cada paciente. Estos test son esenciales para el diagnstico y tratamiento apropiado de muchos pacientes con enfermedades esofgicas20. Estn indicados en cuatro situaciones principalmente21: 1. Cuando existe la necesidad clnica de conocer si el paciente sufre o no de RGE significante. 2. Cuando parece que el paciente sufre de problemas de motilidad esofgica; pero su naturaleza, extensin o causa no est clara. 3. Cuando es necesario determinar si sntomas atpicos (por ejemplo: problemas respiratorios) son o no causados por RGE.
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Enero-Abril 2006 4. Cuando es necesario valorar objetivamente los resultados funcionales del tratamiento tanto mdico como quirrgico22. Estas pruebas son: Esofagograma con bario y sus variantes Manometra gastroesofgica Escintigrafa gastroesofgica Endoscopia y biopsia esofgica Ecografa Monitorizacin prolongada del pH esofgico. Esofagograma con bario Los estudios radiogrficos del esfago y el estmago son, quizs, las pruebas ms usadas para el diagnstico de RGE. Aunque nos puede informar acerca de posibles obstrucciones mecnicas del tracto digestivo, de la intensidad del RGE, de la existencia de una posible hernia hiatal asociada, del vaciado gstrico y de trastornos de la deglucin, puede presentar falsos positivos y negativos, aparte de las radiaciones recibidas. Esta tcnica ha quedado en la actualidad relegada, debiendo usarse cuando existe sospecha de cualquier obstculo en la luz del tracto digestivo alto o hernia de hiato23. Aunque no existen normas precisas para diagnosticar RGE con base en los esofagogramas con bario, es necesario que el paciente est tranquilo y caliente, que tome una cantidad suficiente de bario para simular una cantidad standard y que la fluoroscopia se haga en posicin supina sin maniobras bruscas. Si el sujeto presenta dos reflujos durante la fluoroscopia breve o refluye una vez, con retardo evidente en la eliminacin esofgica, se sospechar firmemente un RGE. No existen todava estudios radiogrficos que relacionen el nivel del bario regresado en el esfago, con la gravedad del padecimiento, el grado de la anomala con la monitorizacin del pH o con la reaccin al tratamiento. El RGE es detectado por este mtodo, en el 50 al 85% de pacientes con RGE patolgico y los falsos positivos ocurren en aproximadamente del 25 al 30% de los casos24.
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Escintigrafa esofgica Introducida por Kazem25, fue mejorada por Tolin y cols.26 y Russell y cols.27. Las tcnicas varan, pero en la mayor parte de los estudios, se administra una comida lquida o mixta que contiene una sustancia radiactiva trazadora (generalmente una mezcla de azufre coloidal marcado con Tecnecio 99m). La mezcla se ingiere o se administra por sonda nasogstrica hasta el estmago, con rastreo en el trax por un lapso preciso, para detectar actividad intraesofgica. Es una tcnica ms sensible que el esofagograma comn con bario28, en cuanto a que permite la vigilancia constante durante todo el tiempo que dura su prctica, en comparacin con la tcnica fluoroscpica, que slo permite monitoreo intermitente por un lapso relativamente breve, as como la radiacin recibida que es menor. Como ocurre con el esofagograma, tambin pueden existir resultados falsos positivos; aunque los falsos negativos son menos probables debido al perodo de observacin ms prolongado despus de la ingestin del radionclido. Una ventaja de la escintigrafa es que puede medir el vaciamiento gstrico. El rastreo y vigilancia se suele hacer durante 12 horas y se obtienen mltiples imgenes que representan la informacin acumulada durante l a 1.5 minutos. El reflujo tiene como signo caracterstico una franja vertical de actividad, que va por arriba del nivel del diafragma. El gammagrama esofgico puede ser de gran utilidad en personas en quienes se sospecha un reflujo de bilis o en las que padecen de aclorhidria gstrica. En ambos casos, el material que refluye no puede ser detectado por medio del monitoreo standard del pH esofgico. Tambin se puede descubrir la aspiracin pulmonar del contenido gstrico. Es posible aumentar la sensibilidad de esta prueba para aspiracin, examinando los campos pulmonares cuatro horas despus de la ingestin del material marcado y no despus de las habituales 24 horas, puesto que el vaciado gstrico de una comida lquida (an en pacientes con retardo considerable) debe concluir al cabo de cuatro horas. Sin embargo, se debe tener mucho cuidado al interpretar un gamma-

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BSCP Can Ped Volumen 30, n 1 grama lechoso de los campos pulmonares, a fin de tener la seguridad de que lo interpretado como contenido gstrico aspirado, no sea en realidad el material marcado con sustancia radiactiva y aspirado durante la deglucin. El gammagrama esofgico tambin puede ser til para identificar anomalas de la funcin motora del esfago (trnsito retardado, depuracin retardada) que pueden ser primarias o secundarias al RGE. La gammagrafa esofgica es el mejor mtodo para detectar aspiracin pulmonar, aunque en sus resultados puede influir la variabilidad de la tcnica, la posicin, dosis del radionclido, maniobras provocativas y el tiempo de imgenes, que justifican la variada frecuencia entre los distintos autores. La realizacin de estos estudios dependen de un grado elevado de colaboracin por parte del paciente, que debe deglutir varias veces, mientras se sigue el paso del bolo marcado a travs del esfago, bastante difcil en nios. Estudios de esta ndole son de especial inters en pacientes con fstula traqueoesofgica reparada, en quienes los efectos del trnsito esofgico alterado pueden simular los del RGE y producir confusin acerca del tratamiento ms indicado. Las desventajas de las gammagrafas es que no permiten el detalle anatmico adecuado. La tcnica no detecta alteraciones como hendiduras larngeas, fstulas traqueoesofgicas, anillos vasculares, hernia hiatal, estenosis pilrica y malrotacin. Ecografa La ecografa es otro mtodo diagnstico, introducido posteriormente29. Por este mtodo se trata de detectar RGE, ya que si se realiza un examen ultrasnico durante un episodio de RGE, el contenido gstrico produce un patrn de ecos brillantemente abigarrado de microburbujas, que puede ser observado llenando el esfago inferior. Una de las ventajas de esta tcnica, es que el paciente no recibe radiacin y nos puede descartar obstrucciones distales (EHP, membranas antrales o duodenales, etc), pero entre sus inconvenientes hay que destacar que no nos informa sobre datos anatmicos y no cuantifica el RGE, aparte del tiempo, generalmente elevado, que se necesita para un buen estudio. Tcnica bien acogida de entrada por los ecografistas, en la actualidad se realiza poco, debido, principalmente, al tiempo empleado, lo que la hace un test complementario. Manometra esofgica Es el nico mtodo diagnstico que nos da la medida directa de la presin en el EEI. Todos los restantes mtodos se limitan a analizar el RGE o a poner de manifiesto sus secuelas. El mejor procedimiento es el que utiliza un sistema de infusin de extremo abierto de baja compliancia. Este sistema da resultados reproduc-tibles en estrecha relacin con la fuerza del esfnter, determinada por otros mtodos objetivos, pero experimentales, que permiten comprobar la capacidad del esfnter para evitar la entrada de lquidos o slidos, a la luz del esfago. Durante la manometra esofgica habitual, la presin en el EEI viene registrada como la media de las presiones recogidas por tres o cuatro catteres empujados lentamente a travs de la unin gastro-esofgica. Cada determinacin se calcula como un valor que se encuentra entre el pico inspiratorio y el espiratorio de las variaciones de presin recogidas por cada catter. La determinacin de la presin en el EEI ha sido considerada como una prueba accesoria en el estudio del RGE, ya que en algunas series se han encontrado altos porcentajes de valores normales en pacientes sintomticos. Por tanto, aunque nos da informacin sobre la motilidad esofgica, no se correlaciona bien con el RGE, no da informacin sobre la intensidad del RGE, ni datos anatmicos. De esta forma, el estudio manomtrico del esfago puede ser una prueba auxiliar til para la evaluacin del RGE; pero el diagnstico de RGE no puede ser confirmado mediante manometra. En la prctica clnica habitual no se usa. Esofagoscopia y biopsia esofgica La esofagoscopia, sobre todo cuando se acompaa de biopsia esofgica, puede confirmar la presencia de esofagitis, provocada por RGE; pero no puede ser utilizada en s para diagnosticar el RGE. La esofagoscopia aislada, puede ser incluso visualmente normal y presentar histolgicamente inflamacin de la mucosa. Endoscpicamente, el
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Enero-Abril 2006 esfago distal no refleja correctamente la esofagitis, excepto en los casos severos. Por este motivo es necesario la biopsia esofgica. Sus indicaciones, por tanto, seran la deteccin de hernia de hiato, esofagitis y estenosis esofgicas, no recomendndose como una exploracin rutinaria en el diagnstico del RGE30. Monitorizacin del pH La monitorizacin prolongada intraluminal esofgica es considerada como el mtodo ms fiable para el diagnstico de Reflujo Gastro-esofgico (RGE), particularmente en pacientes que presenten sntomas atpicos31. Es la prueba ms sencilla, sensible y especfica dentro de todas las que se realizan, cuando existe sospecha de RGE32. Esta prueba se inici con Patrick33 y posteriormente Johnson y DeMeester34 la ampliaron a largos perodos de hasta 24 horas, que es la ms aceptada en la actualidad. El pH del esfago normal debe mantenerse entre un pH 5 y 7, a un nivel constante. La medicin directa del pH esofgico inferior, indica la presencia o ausencia de RGE y refleja la actividad de la barrera antireflujo. Es el mejor ndice para cuantificar el reflujo del que se dispone. El test se realiza durante un registro prolongado de 18 a 24 horas, el procesador efecta un muestreo cada 4 seg. y permite su uso ambulatoriamente, sin necesidad de tener al paciente ingresado en el Hospital o estar conectado a grandes equipos y los datos resultantes nos indicarn35: 1.- La duracin, frecuencia y gravedad de los episodios de reflujo. 2.- Si existe eliminacin retardada de cido tras los episodios de reflujo (peristalsis disminuda en el esfago inferior). 3.- Asociacin entre sntomas y episodios de reflujo. 4.- Evaluacin del tratamiento instaurado (mdico quirrgico). Se han propuesto varios valores. As, entre otros, DeMeester34, y Boix-Ochoa36, dan medias y desviaciones standards (Tablas 2 y 3). Esto demuestra
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la falta de un patrn de normalidad en el RGE, por la dificultad que resulta en definir lo normal de lo anormal, mxime no existiendo un buen modelo animal. Entre los parmetros determinados desde un inicio y llamados, por ello, clsicos se consideran: Nmero de episodios de reflujo (NR) Nmero de episodios de reflujo superior a 5 minutos (NR>5) Episodio de reflujo ms largo (DR+L) Fraccin de tiempo inferior a pH 4 (%T) Area bajo la curva de pH<4 Las indicaciones de la phmetra37,38 son las siguientes: RGE silente Sntomas larngeos Neumona recurrente RGE complicado con mala evolucin Postquirrgicos con mala evolucin Apnea Enfermedad reactiva de las vas areas Dolor precordial La sensibilidad de esta tcnica puede variar entre un 88 a un 96% y la especificidad entre el 96 al 98%. Puede existir aproximadamente un 10% de falsos positivos, teniendo estos pacientes scores bordeline. ltimamente se complementa con la impedancia para mejorar sus resultados39,40.

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Tabla 1. Sntomas de presentacin del RGE * Vmitos * Regurgitacin * Rumiacin * Hematemesis * Melena * Anemia ferropnica * Retraso del crecimiento * Tos o sibilancias nocturnas * Neumonas recidivantes por aspiracin * Bronquitis recidivantes * Sndrome de la muerte sbita * Sndrome de Sandifer * Dolor esternal * Dolor abdominal recidivante * Irritabilidad * Disfagia * Laringoespasmo * Crisis de sofocacin * Ronquidos * Opisttonos * Posiciones inusuales * Enteropata pierde-protenas

Tabla 3. Valores de BOIX-OCHOA % pH < 4 % pH < 4 (sentado) % pH < 4 (supino) % pH < 4 (prono) Nm. Reflujos Nm. Reflujos > 5 min. Reflujo ms largo Baremo final 1.86 + - 1.60 0.8 + - 1.3 1.59 + - 2.9 3.28 + - 3.5 10.6 + - 8.2 1.73 + - 2.05 8.07 + - 7.19 7.39 + - 4.6

SUPINO Nmero Reflujos es mayor Impide la aspiracin; favorece el vmito PRONO Reflujos duran ms tiempo Disminucin de reflujos SENTADO Nm. igual a supino Duran menos tiempo
El reflujo ms largo se suele producir durante

Tabla 2. Valores de Johnson-DeMeester Porcentaje tiempo reflujo Porcentaje tiempo reflujo (supino) Porcentaje tiempo reflujo (vertical) Nm. episodios de reflujo Nm. episodios > 5 min. Duracin reflujo ms largo (minutos) Score final 1.48 +- 1.3 .29 +- 0.47 2.23 +- 1.97 20.6 +- 14.8 0.6 +- 1.2 3.86 +- 2.68 (Media +- D.E.) <12 Normal >12 Anormal

el sueo.

El reflujo fisiolgico aumenta considerable-

mente en el perodo postprandial.

DIAGNSTICO: * % pH < 4 * Nm. Reflujos GRAVEDAD: * Nm. Reflujos > 5 mn. * Reflujo ms largo => * Alteracin del aclaramiento esofgico

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