PSICOFARMACOLOGIA LIVIA-------------INTRODUCCIN:en la mayora de lospases, cualquier mdico tiene habilitacin lega para recetar psicotrpicos sin la necesidad de especializarse

en psiquiatra. En el presente artculo comentaremos el caso de Estados Unidos ya que all, hace aos que la psiquiatra parece no alcanzar a cubrir la demanda de la poblacin y esto repercute en la lista de personas que esperan ver un especialista, provocando que la mayora de los pacientes psiquitricos terminen siendo atendidos por el mdico de cabecera u otro doctor no psiquiatra. Esto significa que, en el mejor de los casos el paciente encuentra un mdico que intenta realizar un diagnstico y tratar su enfermedad aun fuera de su especialidad, ocurriendo que, en el peor -como sucede en muchas comunidades rurales- el paciente no encuentra mdico alguno. El problema derivado est relacionado con la automedicacin, tema que merece nuestra atencin aunque excede los lmites de este espacio. Esta falta de psiquiatras especialmente psiquiatras infantiles- no es slo un fenmeno que est ocurriendo en los Estados Unidos, sino que pueden ubicarse otros pases con un escenario similar. En Francia, por ejemplo, el 80% de los psicofrmacos es recetado por mdicos de cabecera. El uso de psicofrmacos por parte de los psiclogos clnicos, es un tema que est despertando encendida controversia en la psicologa clnica norteamericana durante esta ltima dcada (Youngstrom, 1991; Pachman, 1996). En Espaa, el inters despertado por este tpico es relativamente menor. No obstante, en los ltimos aos se aprecia un progresivo incremento de atencin por este tema, que se ha concretado en la ejecucin de diversas acciones, como la organizacin de cursos de psicofarmacologa para psiclogos por diversas entidades pblicas y privadas, tambin en algunas reuniones y congresos profesionales se han abordado estos problemas y existe alguna publicacin al respecto (Sanz, 1992). En el momento actual, en que se estn tratando aspectos de sumo inters para el ejercicio de la psicologa clnica, incluido su Decreto de especialidad, consideramos adecuado presentar algunas reflexiones sobre los pros y contras de autorizar la prescripcin de tratamientos psicofarmacolgicos por parte del psiclogo clnico y sus posibles repercusiones a nivel inter e intra profesionales. Quizs la cuestin ms importante a dilucidar sobre este tema reside en la pregunta: qu beneficios o perjuicios supondra para la poblacin, el hecho de que los psiclogos clnicos pudieran prescribir psicofrmacos? Ante esta decisin, aparecen como es obvio factores a favor y en contra. Si bien, existen hoy en da tratamientos psicoterapeticos sumamente efectivos para gran parte de los trastornos mentales, el empleo coadyuvante de psicofrmacos resulta muy til en algunos casos, especialmente en la enfermedad mental severa y en algunas entidades patolgicas. Asimismo, si el profesional no est legalmente autorizado para prescribir psicofrmacos, tambin se ve privado de autoridad para poder retirrselos al paciente en caso de que los considere innecesarios e incluso nocivos. Tambin se ha sealado, que existe hoy en da un abuso en el consumo de medicaciones psicotrpicas y se ha insistido sobre los efectos secundarios colaterales negativos de estos frmacos para la salud. En este sentido, no creemos que la autorizacin de prescripcin a los psiclogos clnicos vaya a aumentar necesariamente el consumo indiscriminado de estas sustancias en la poblacin, pues el uso abusivo viene motivado por otros factores distintos al nmero de profesionales autorizados a prescribir. En cuanto al peligro potencial de estos tratamientos farmacolgicos, es evidente que al igual que ocurre con la psicoterapia o con cualquier tipo de tratamiento, existen riesgos asociados, pero cuando las ventajas superan a estos riesgos, no existe razn para no aplicarlos de forma adecuada y racional. En este sentido, una completa formacin y control profesional son elementos primordiales para asumirlos razonablemente. De lo anteriormente expuesto surge otra cuestin: aceptando la conveniencia de aplicar tratamiento psicofarmacolgico a ciertos pacientes, no basta con los mdicos para prescribir, por qu tambin autorizar a los psiclogos? Ante esta pregunta, emergen dos contestaciones: en primer lugar, hay que tener en cuenta que no todos los psiclogos desarrollan su trabajo junto a especialistas en psiquiatra, teniendo que derivar a sus pacientes para que reciban tratamiento psicofarmacolgico, con la consiguiente prdida de tiempo, sufrimiento y peligro para el enfermo. Pero sobre todo, existe una segunda razn ms contundente: el significado simblico de la medicacin y su implicacin en las relaciones transferenciales entre pacientes y terapeutas (Pachman, 1996). Cuando el psiclogo deriva a su paciente al psiquiatra para que le prescriba tratamiento psicofarmacolgico, se produce una externalizacin del "locus de control" por la atribucin de causalidad en el efecto teraputico del frmaco que da lugar, en el mejor de los casos a una cierta ambivalencia entre el psicoterapeuta y el farmacoterapeuta. Adems de lo expuesto, la prohibicin de

prescripcin somete al psiclogo a un papel de dependencia con relacin al mdico, pues si ste ltimo no comparte su opinin sobre la teraputica de eleccin, puede obstruir el tratamiento y poner en cuestin el vnculo teraputico. Por otra parte, la autorizacin limitada para la prescripcin especfica de frmacos en su campo de actuacin, es una experiencia que funciona adecuadamente en muchos pases con otros profesionales de la salud no mdicos, como es el caso de pticos, odontlogos, podlogos, enfermeros, etc. De modo que en el caso de los psiclogos, se tratara simplemente de extender esta experiencia.

Hace aos que la psiquiatra no da abasto, y la lista de pacientes esperando una visita con el psiquiatra crece cada ao, resultando en la necesitad de derivar la mayora de los casos psiquitricos al mdico de cabecera. En los mejores de estos casos el paciente encuentra a un mdico que intenta diagnosticar y tratar enfermedades fuera de su especialidad y, en el peor de los casos, por ejemplo en las comunidades rurales, el paciente no encuentra mdico alguno. En contraste, hay psiclogos dispuestos y disponibles a tratar pacientes con todos los diagnsticos psiquitricos; y un creciente nmero de ellos se han "reciclado" para poder recetar medicamentos, cursando varios aos de formacin de postgrado que superan en s la preparacin mdica de los mismos psiquiatras en materia psicofarmacolgica. La falta de psiquiatras, especialmente psiquiatras infantiles, no es slo un fenmeno de los Estados Unidos, sino es ms bien global. Un ejemplo lo es Francia, donde el 80% de los psicofrmacos son recetados por mdicos de cabecera (Le Monde, 29.06.06)1; la preparacin de psiclogos para rellenar este vaco y hacer frente a las necesidades de millones de pacientes psicolgicos/psiquitricos comienza a ser un movimiento que supera un solo pas.

ALE------------El movimiento de la prescripcin: Aunque este planteo parezca reciente, el "movimiento de la prescripcin", como se denomina al grupo de psiclogos que reclaman capacidad legal para prescribir psicofrmacos no es un fenmeno nuevo. Esta corriente se hizo pblica en el ao 1984 cuando el senador de Hawai, Daniel Inouye, llam a los psiclogos a prepararse para poder responder a la demanda creciente de psicofrmacos. Ms tarde, en 1989, su preocupacin lo llev a presentar un proyecto de ley al Congreso para el establecimiento de un proyecto de demostracin en el ejrcito estadounidense. La ley fue aprobada y dio paso a la creacin del Psychopharmacology Demonstration Project [Proyecto de Demostracin en Psicofarmacologa] (PDP), a travs del cual 10 psiclogos recibieron formacin para prescribir dentro del ejrcito. Tambin en 1989, la American Psychological Association [Asociacin Americana de Psicologa] (APA) adopt la posicin oficial de que los psiclogos estn particularmente preparados para diagnosticar y tratar enfermedades mentales, planteando que, con una preparacin adicional, podran ser expertos en recetar los frmacos relevantes. A partir de esto, desarroll un programa de posgrado para formar psiclogos en la especialidad de psicofarmacologa. Siguiendo esa lnea, diferentes facultades de psicologa de los Estados Unidos, en colaboracin con facultades de farmacia, definieron sus currculos. Al mismo tiempo, los estados de Nuevo Mexico y Louisiana, as como el territorio de Guam (perteneciente a EE.UU.) aprobaron leyes que autorizan a que psiclogos con estos estudios de posgrado puedan recetar. En este momento, ms de 50 psiclogos estn prescribiendo sin que se haya presentado incidente alguno y hay cientos de otros psiclogos que estn cursando los necesarios aos de posgrado para obtener el ttulo de "psiclogo mdico", una nueva especialidad en psicologa. Al parecer, los psiclogos comienzan a demostrar que un enfoque biopsicosocial puede ser viable y efectivo para el tratamiento de las enfermedades mentales ya que ven la medicacin como una opcin dentro de muchas. As tambin, se estn viendo importantes reducciones en el costo de la asistencia sanitaria y esto genera grandes expectativas en el aumento de la accesibilidad al tratamiento de los sectores ms humildes de la poblacin.

Dicho movimiento se hizo pblico en 1984 cuando el senador de Hawai, Daniel Inouye, inst a los psiclogos a prepararse para poder responder a la demanda creciente de psicofrmacos. La American Psychological Association (APA) respondi en 1989 adoptando la posicin oficial de que los psiclogos estn particularmente preparados para diagnosticar y tratar enfermedades psquicas y, con una preparacin adicional, son expertos en recetar los frmacos relevantes al tratamiento de sndromes emocionales. A continuacin, la APA desarroll el currculo necesario para preparar al psiclogo en la especialidad de psicofarmacologa. Por consiguiente, diferentes facultades de Psicologa, en colaboracin con facultades de farmacia, definieron estudios posgraduados que conforman a los criterios especificados por la APA. Al mismo tiempo, el Departamento de la Defensa Norteamericana inici un programa homogneo de formacin para los psiclogos, y los Estados de New Mexico y Louisiana y en el Territorio de Guam aprobaron legislacin que autoriza a psiclogos con estudios posgraduados en psicofarmacologa a recetar. En este momento hay casi una cincuentena de psiclogos autorizados a recetar en los Estados Unidos, y entre ellos se han prescrito miles de recetas mdicas sin incidente alguno. Hay cientos de otros psiclogos que estn cursando los necesarios aos posgraduados para obtener el ttulo de "psiclogo mdico", una nueva especialidad en la profesin de psicologa.

ALE--------------Perspectivas del movimiento: Seguramente todo este planteo seguir evolucionando y muchas de sus concepciones se irn transformando con el avance de la ciencia. A continuacin, comen taremos algunos de los argumentos a favor y en contra de este movimiento que John Norcross, psicoterapeuta e investigador estadounidense revisa en un reciente artculo (Norcross, 2005). Por un lado, los detractores afirman que no hay evidencias de que los patrones de prescripcin de psicofrmacos por mdicos no psiquiatras sean problemticos. As tambin, plantean que una solucin ms lgica sera incrementar su formacin en salud mental y promocionar la colaboracin entre psiquiatras y atencin primaria. Desde ya, una opcin quizs ms viable planteada por este grupo es aumentar la matrcula de los mismos psiquiatras. Otro de los argumentos sostenido por muchos psiclogos para justificar su rechazo a este desarrollo es que aun no se ha podido controlar el mercado de prescripcin de psicofrmacos establecido entre algunas grandes empresas farmacuticas y muchos profesionales que mantienen intereses econmicos por sobre la realidad de las investigaciones sobre la efectividad de los tratamientos psicoteraputicos. Esta circunstancia introducira un gran problema de control que se sumara a las dificultades de regulacin y certificacin de la prctica que todava muchos gremios de psiclogos estn enfrentando en todo el mundo, as como implicara la revisin de muchas de sus normas ticas y deontolgicas. Como parte de esta misma cuestin, se puede hacer referencia al problema de la publicacin selectiva de investigaciones y su influencia en la eficacia aparente de los psicofrmacos, algo que ha sido puesto en evidencia en una investigacin reciente para el caso de los antidepresivos (Turner, Matthews, Linardatos & Rosenthal, 2008). Por otro lado, quienes estn a favor de este movimiento sostienen que es posible hallar datos que indican que los mdicos no psiquiatras no medican en forma apropiada, al menos para el tratamiento de la depresin (Preston & Ebert, 1999). Otra de las cuestiones que resaltan quienes estn alineados es que, contando con profundos conocimientos psicofarmacolgicos, los psiclogos tendran la posibilidad de crear nuevas posibilidades para un tratamiento comprensivo, basado en la investigacin. Por el momento, la evidencia temprana parece indicar que los psiclogos que prescriben no estn usando un modelo mdico sino un modelo integrado o psicosocial; los estndares de prctica demuestran que ste es el modelo preferido para la evaluacin y el tratamiento en la prctica colaborativa. Una revisin del quehacer profesional mostr que los psiclogos prescriben el 13% de las veces, optando en su lugar por otros tratamientos psicolgicos, mientras que los psiquiatras prescriben ms del 88% de los casos para la misma poblacin de pacientes. (Reeves, Hildebrandt, Samelson, Woodman, Ketola, Silverman & Bunce, n.d.). Uno de los principales objetivos de este movimiento es evitar que el paciente que necesita una atencin precisa quede atrapado en la brecha profesional de la psicologa y la psiquiatra que, como se ha planteado aqu, comparten modelos diferentes de trabajo y promueven distintos tipos de acciones teraputicas cuyo cruce a menudo disminuye la calidad humana de la atencin y la fragmenta innecesariamente. En vista de las complejidades de este debate, es importante analizar detenidamente las diferentes y evidencias presentadas. El avance de este movimiento y sus repercusiones sobre la atencin en salud mental representaran cambios

significativos en los sistemas de salud y en los programas de formacin, as como en el marco legal profesional de los pases donde los psiclogos se adhieran a este reclamo. ALE------------CONFLICTOS INTER E INTRAPROFESIONALES: La posibilidad de que los psiclogos clnicos puedan prescribir psicofrmacos, como todo cambio, es esperable que suscite importantes "resistencias" dentro del propio colectivo profesional y en algunos miembros del colectivo mdico (Fox, 1989). En el primer caso, la prescripcin puede ser vivenciada como una amenaza a su identidad profesional, con prdida de sus races y el peligro de convertirse en una especie de "mini-psiquiatras". A juicio del autor, la posibilidad de prescripcin, no tiene por qu implicar necesariamente una crisis epistemolgica en una ciencia suficientemente madura como ya es la psicologa, ni mucho menos una adscripcin al modelo mdico tradicional (Jansen, 1988). Es cierto que existe el peligro de sucumbir a una prctica supuestamente ms cmoda y econmicamente lucrativa, focalizada en la dispensacin de psicofrmacos, en detrimento de las intervenciones psicolgicas tradicionales, pero la limitacin de la libertad de eleccin, no parece ser la solucin idnea para este problema. Pensamos que la formacin, responsabilidad profesional y estricta observancia de un cdigo deontolgico actualizado al respecto, son la mejor garanta. La incorporacin de la psicofarmacologa al arsenal teraputico del psiclogo, puede constituir en cambio, un elemento enriquecedor para una praxis integradora sobre la base de un modelo de Salud Mental de ndole multimodal acorde con los actuales planteamientos. Tambin se ha expuesto, que la autorizacin para prescribir psicofrmacos, implicara una importante ampliacin del nivel de riesgo, con el consiguiente aumento en las plizas de responsabilidad civil para el ejercicio profesional de la psicologa clnica (DeNelsky, 1996). El aumento en el grado de asuncin de responsabilidad lleva inevitablemente implcito un incremento proporcional en el nivel de riesgo y ste es el precio a pagar en cualquier proceso de desarrollo y crecimiento, tanto en el mbito personal como profesional. No obstante, quedara siempre el recurso de no prescribir a quien no estuviera dispuesto a asumirlo. Otro posible argumento a considerar en contra de la prescripcin de psicofrmacos por los psiclogos, viene dado por la esperable oposicin de un amplio sector del colectivo mdico y especialmente de los psiquiatras. En nuestra opinin, tales argumentos carecen de consistencia cientfica y tan slo podran fundamentarse en intereses de tipo econmico y posiciones corporativistas monopolizadoras. Si bien es cierto, que estas luchas implicaran un considerable coste de recursos que hay que sopesar. No obstante, resulta incoherente la idea de que sea otro colectivo profesional el que marque las directrices de su evolucin al de los profesionales de la psicologa.

ARA------------ FORMACIN: Las cuestiones de entrenamiento son tema permanente en las discusiones sobre lacapacidad de prescripcin para los psiclogos. Un gran avance en este objetivo fue el establecimiento de los contenidos generales para la formacin posdoctoral en psicofarmacologa. En 1995, la APA cre un grupo de trabajo para desarrollar tales directrices. Estos lineamientos sugirieron un mnimo de 300 horas de cursada aunque cuando se dio la lista final de los contenidos concretos de cada rea, sumaban un total de 350 horas, por lo permiten cierta flexibilidad en la organizacin curricular. En la Tabla 1 se puede observar el modelo de este programa. En este momento, la mayor parte de los posdoctorados en psicofarmacologa llevan a un ttulo de maestra o a un certificado tras su finalizacin. El modelo de formacin del PDP estaba basado en el modelo de la Facultad de Medicina e inclua aproximadamente los 3 primeros aos de la carrera de medicina, como un adicional a la formacin en psicologa, pero sin acompaarlo con un enfoque integrado de prctica. A partir del trabajo de la APA, los graduados del PDP sealan que la base de conocimientos necesaria para prescribir de forma segura y efectiva se ensea ahora en contextos menos dominados por el modelo mdico y ms desarrollados en modelos psicolgicos y sociales de salud (Newman, Phelps, Sammons, Dunivin, y Cullen, 2000). Un gran avance en el rea de la formacin fue la creacin de un examen a nivel nacional para los psiclogos que han hecho el posgrado en psicofarmacologa clnica. Cuando la American Psychological Association Practice Organization [Organizacin de la Prctica de la Asociacin Americana de Psicologa] reconoci que los estados que otorgan la capacidad legal de prescribir a psiclogos necesitaran alguna forma de evaluar la competencia, el Colegio de Psicologa Profesional se encarg de desarrollar lo que se conoci ms tarde como el Psychopharmacological Examination for Psychologists

[Examen en Psicofarmacologa para Psiclogos] (PEP) que consta de 150 preguntas que cubren una gran variedad de contenidos de distintos dominios y que cumple el objetivo de evaluar los conocimientos y capacidades que los psiclogos aprendieron a travs de su entrenamiento. Actualmente, existen dos niveles de categorizacin prctica para los psiclogos que completan un programa posdoctoral en psicofarmacologa. El nivel 2 permite a un psiclogo consultar con mdicos y otros que prescriban psicofrmacos. Estos psiclogos han completado un mnimo de 2 aos de formacin terica y algunos programas tambin exigen que para alcanzar este nivel superen con xito el PEP. La clasificacin de nivel 3 tambin exige completar la formacin didctica y el examen PEP, requiriendo tambin una experiencia prctica con 100 pacientes atendidos bajo la supervisin de un mdico u otro clnico competente, con un mnimo de 2 horas semanales de experiencia clnica en psicofarmacologa. Con el nivel 3 de clasificacin, el psiclogo se convierte en un profesional con capacidad para prescribir independientemente. Como puede verse, los esfuerzos de quienes promueven este desarrollo se enfocan en logran el mayor grado de preparacin y control de quienes opten por capacitarse y ejercer dentro de este nuevo marco legal.

La incorporacin de los tratamientos psicofarmacolgicos a la prctica de la psicologa clnica, no puede hacerse de un modo imprudente e improvisado. Lgicamente, hay que instaurar previamente unas vas de formacin que preparen a los psiclogos de forma satisfactoria en materias neurobiolgicas, psicofarmacolgicas, efectos secundarios, etc., de modo que la correcta utilizacin de estos frmacos psicoactivos quede garantizada. En este aspecto, existen posiciones diversas: desde las que proponen un entrenamiento relativamente breve aadido al curriculum existente (DeLeon y Wiggins, 1996), hasta las ubicadas en el extremo opuesto, que consideran necesario que el psiclogo clnico consuma una gran parte del tiempo de su formacin en esta materia, con lo que descuidara probablemente otros aspectos fundamentales de su entrenamiento especfico (DeNelsky, 1996). El informe elaborado por la "Task Force on psychopharmacology" de la Asociacin Americana de Psicologa (APA) en 1992, revisado ms recientemente por Lorion (1996), reconoce la conveniencia de desarrollar un programa de formacin para los psiclogos clnicos, encaminado al entrenamiento para el manejo de psicofrmacos. A tal efecto, proponen tres niveles: nivel 1 de formacin bsica en psicofarmacologa, de tipo terico que incluye el conocimiento de las bases biolgicas de la neuropsicofarmacologa, neurobiologa del sistema nervioso y mecanismos celulares y subcelulares por los que estos frmacos afectan a los sistemas de neurotransmisin. Un segundo foco del entrenamiento involucra el conocimiento profundo de las medicaciones habitualmente empleadas para tratar los trastornos mentales, incluyendo tanto su uso en el tratamiento como su abuso. El nivel 2, de prctica en colaboracin con el mdico, ira encaminado a desarrollar las habilidades necesarias para el manejo de la medicacin y sus efectos, de modo monitorizado y supervisado. El nivel 3 incluira la autorizacin restringida para la prescripcin de psicofrmacos de acuerdo con la legislacin profesional y estatal elaborada a tal efecto. En el informe se detalla, que es improbable conseguir un adecuado desarrollo de estas competencias en menos de dos aos, con una dedicacin de tiempo total. Asimismo, se exigira una experiencia clnica adicional supervisada en la ejecucin de decisiones para el empleo de la medicacin. Tambin hace hincapi en considerar cuidadosamente los criterios de seleccin, focalizados en aquellos psiclogos con la base necesaria de conocimientos en ciencias neuroconductuales. Otros programas de formacin en psicofarmacologa para psiclogos a nivel postdoctoral en los EEUU, han sido recopilados por Sammons (1996): desde 1991 el Departamento de Defensa de los EEUU. viene ofreciendo un programa de formacin postdoctoral en psicofarmacologa para psiclogos en activo en las fuerzas armadas. La totalidad del curriculum contiene 750 horas tericas, laboratorio y experiencia prctica, seguido por un ao de experiencia clnica supervisada en psicofarmacologa. En 1994, el Comit para el Desarrollo de la Prctica Profesional, bajo los auspicios de la Asociacin Americana de Psicologa (APA), elabor un programa de formacin basado en cinco materias troncales: neurociencias, farmacologa y psicofarmacologa, fisiopatologa, diagnstico fsico y de laboratorio y farmacoterapia. Estas materias requeriran entre 395 y 570 horas de instrccin, seguidas de un "practicum" intensivo de un ao de duracin. Desde nuestro punto de vista, la formacin en psicofarmacologa debera realizarse a un nivel de postgraduado, incorporada en los planes formativos de especializacin en psicologa clnica y selectiva para aquellos profesionales que aspirasen voluntariamente a obtener su certificacin. Es importante resaltar la

extrema importancia de que el programa de entrenamiento sea completo y riguroso, pues lo que est en juego en definitiva es la salud de la poblacin y cualquier incremento de los riesgos por disminucin en el nivel de formacin resultara inaceptable.