Sei sulla pagina 1di 10

Carta Remessa

Para uso da CASSI - PEG n

14119626
IDENTIFICAO CPF/CNPJ do Credenciado Nome do Credenciado

06394902000136
Quantidade de Guias anexas

CENTRO DE ONCOLOGIA MEDICA LTDA.


Valor total

Tipo de guia - Guia de Consulta - Guia de Servio Profissional / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia - SP/SADT - Guia de Tratamento Odontolgico - Cobrana - Guia de Honorrio Individual - Guia de Resumo de Internao - Guia de Solicitao de Internao - Guia de Tratamento Odontolgico - Solicitao

NMERO DAS NOTAS FISCAIS ENTREGUES (para pessoas jurdicas)


3 1

Nmero

Valor

7 2

Nmero

Valor

VALOR TOTAL

________/________/________ Data PROTOCOLO CASSI INSTRUES

______________________________________________________ Assinatura e carimbo do credenciado

1. Utilizar 1(uma) CARTA REMESSA para cada tipo de guia;

2. O crdito ser efetuado ao credenciado cujo CPF/CNPJ consta nesta CARTA REMESSA;

3. Prestadores de servio, cooperados, corpo clnico etc., devero apor seu CPF nas guias e o CNPJ para crdito na CARTA REMESSA.

Carta Remessa
Para uso da CASSI - PEG n

14119627
IDENTIFICAO CPF/CNPJ do Credenciado Nome do Credenciado

06394902000136
Quantidade de Guias anexas

CENTRO DE ONCOLOGIA MEDICA LTDA.


Valor total

Tipo de guia - Guia de Consulta - Guia de Servio Profissional / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia - SP/SADT - Guia de Tratamento Odontolgico - Cobrana - Guia de Honorrio Individual - Guia de Resumo de Internao - Guia de Solicitao de Internao - Guia de Tratamento Odontolgico - Solicitao

NMERO DAS NOTAS FISCAIS ENTREGUES (para pessoas jurdicas)


3 1

Nmero

Valor

7 2

Nmero

Valor

VALOR TOTAL

________/________/________ Data PROTOCOLO CASSI INSTRUES

______________________________________________________ Assinatura e carimbo do credenciado

1. Utilizar 1(uma) CARTA REMESSA para cada tipo de guia;

2. O crdito ser efetuado ao credenciado cujo CPF/CNPJ consta nesta CARTA REMESSA;

3. Prestadores de servio, cooperados, corpo clnico etc., devero apor seu CPF nas guias e o CNPJ para crdito na CARTA REMESSA.

Carta Remessa
Para uso da CASSI - PEG n

14119628
IDENTIFICAO CPF/CNPJ do Credenciado Nome do Credenciado

06394902000136
Quantidade de Guias anexas

CENTRO DE ONCOLOGIA MEDICA LTDA.


Valor total

Tipo de guia - Guia de Consulta - Guia de Servio Profissional / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia - SP/SADT - Guia de Tratamento Odontolgico - Cobrana - Guia de Honorrio Individual - Guia de Resumo de Internao - Guia de Solicitao de Internao - Guia de Tratamento Odontolgico - Solicitao

NMERO DAS NOTAS FISCAIS ENTREGUES (para pessoas jurdicas)


3 1

Nmero

Valor

7 2

Nmero

Valor

VALOR TOTAL

________/________/________ Data PROTOCOLO CASSI INSTRUES

______________________________________________________ Assinatura e carimbo do credenciado

1. Utilizar 1(uma) CARTA REMESSA para cada tipo de guia;

2. O crdito ser efetuado ao credenciado cujo CPF/CNPJ consta nesta CARTA REMESSA;

3. Prestadores de servio, cooperados, corpo clnico etc., devero apor seu CPF nas guias e o CNPJ para crdito na CARTA REMESSA.

Carta Remessa
Para uso da CASSI - PEG n

14119629
IDENTIFICAO CPF/CNPJ do Credenciado Nome do Credenciado

06394902000136
Quantidade de Guias anexas

CENTRO DE ONCOLOGIA MEDICA LTDA.


Valor total

Tipo de guia - Guia de Consulta - Guia de Servio Profissional / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia - SP/SADT - Guia de Tratamento Odontolgico - Cobrana - Guia de Honorrio Individual - Guia de Resumo de Internao - Guia de Solicitao de Internao - Guia de Tratamento Odontolgico - Solicitao

NMERO DAS NOTAS FISCAIS ENTREGUES (para pessoas jurdicas)


3 1

Nmero

Valor

7 2

Nmero

Valor

VALOR TOTAL

________/________/________ Data PROTOCOLO CASSI INSTRUES

______________________________________________________ Assinatura e carimbo do credenciado

1. Utilizar 1(uma) CARTA REMESSA para cada tipo de guia;

2. O crdito ser efetuado ao credenciado cujo CPF/CNPJ consta nesta CARTA REMESSA;

3. Prestadores de servio, cooperados, corpo clnico etc., devero apor seu CPF nas guias e o CNPJ para crdito na CARTA REMESSA.

Carta Remessa
Para uso da CASSI - PEG n

14119630
IDENTIFICAO CPF/CNPJ do Credenciado Nome do Credenciado

06394902000136
Quantidade de Guias anexas

CENTRO DE ONCOLOGIA MEDICA LTDA.


Valor total

Tipo de guia - Guia de Consulta - Guia de Servio Profissional / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia - SP/SADT - Guia de Tratamento Odontolgico - Cobrana - Guia de Honorrio Individual - Guia de Resumo de Internao - Guia de Solicitao de Internao - Guia de Tratamento Odontolgico - Solicitao

NMERO DAS NOTAS FISCAIS ENTREGUES (para pessoas jurdicas)


3 1

Nmero

Valor

7 2

Nmero

Valor

VALOR TOTAL

________/________/________ Data PROTOCOLO CASSI INSTRUES

______________________________________________________ Assinatura e carimbo do credenciado

1. Utilizar 1(uma) CARTA REMESSA para cada tipo de guia;

2. O crdito ser efetuado ao credenciado cujo CPF/CNPJ consta nesta CARTA REMESSA;

3. Prestadores de servio, cooperados, corpo clnico etc., devero apor seu CPF nas guias e o CNPJ para crdito na CARTA REMESSA.

Carta Remessa
Para uso da CASSI - PEG n

14119631
IDENTIFICAO CPF/CNPJ do Credenciado Nome do Credenciado

06394902000136
Quantidade de Guias anexas

CENTRO DE ONCOLOGIA MEDICA LTDA.


Valor total

Tipo de guia - Guia de Consulta - Guia de Servio Profissional / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia - SP/SADT - Guia de Tratamento Odontolgico - Cobrana - Guia de Honorrio Individual - Guia de Resumo de Internao - Guia de Solicitao de Internao - Guia de Tratamento Odontolgico - Solicitao

NMERO DAS NOTAS FISCAIS ENTREGUES (para pessoas jurdicas)


3 1

Nmero

Valor

7 2

Nmero

Valor

VALOR TOTAL

________/________/________ Data PROTOCOLO CASSI INSTRUES

______________________________________________________ Assinatura e carimbo do credenciado

1. Utilizar 1(uma) CARTA REMESSA para cada tipo de guia;

2. O crdito ser efetuado ao credenciado cujo CPF/CNPJ consta nesta CARTA REMESSA;

3. Prestadores de servio, cooperados, corpo clnico etc., devero apor seu CPF nas guias e o CNPJ para crdito na CARTA REMESSA.

Carta Remessa
Para uso da CASSI - PEG n

14119632
IDENTIFICAO CPF/CNPJ do Credenciado Nome do Credenciado

06394902000136
Quantidade de Guias anexas

CENTRO DE ONCOLOGIA MEDICA LTDA.


Valor total

Tipo de guia - Guia de Consulta - Guia de Servio Profissional / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia - SP/SADT - Guia de Tratamento Odontolgico - Cobrana - Guia de Honorrio Individual - Guia de Resumo de Internao - Guia de Solicitao de Internao - Guia de Tratamento Odontolgico - Solicitao

NMERO DAS NOTAS FISCAIS ENTREGUES (para pessoas jurdicas)


3 1

Nmero

Valor

7 2

Nmero

Valor

VALOR TOTAL

________/________/________ Data PROTOCOLO CASSI INSTRUES

______________________________________________________ Assinatura e carimbo do credenciado

1. Utilizar 1(uma) CARTA REMESSA para cada tipo de guia;

2. O crdito ser efetuado ao credenciado cujo CPF/CNPJ consta nesta CARTA REMESSA;

3. Prestadores de servio, cooperados, corpo clnico etc., devero apor seu CPF nas guias e o CNPJ para crdito na CARTA REMESSA.

Carta Remessa
Para uso da CASSI - PEG n

14119633
IDENTIFICAO CPF/CNPJ do Credenciado Nome do Credenciado

06394902000136
Quantidade de Guias anexas

CENTRO DE ONCOLOGIA MEDICA LTDA.


Valor total

Tipo de guia - Guia de Consulta - Guia de Servio Profissional / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia - SP/SADT - Guia de Tratamento Odontolgico - Cobrana - Guia de Honorrio Individual - Guia de Resumo de Internao - Guia de Solicitao de Internao - Guia de Tratamento Odontolgico - Solicitao

NMERO DAS NOTAS FISCAIS ENTREGUES (para pessoas jurdicas)


3 1

Nmero

Valor

7 2

Nmero

Valor

VALOR TOTAL

________/________/________ Data PROTOCOLO CASSI INSTRUES

______________________________________________________ Assinatura e carimbo do credenciado

1. Utilizar 1(uma) CARTA REMESSA para cada tipo de guia;

2. O crdito ser efetuado ao credenciado cujo CPF/CNPJ consta nesta CARTA REMESSA;

3. Prestadores de servio, cooperados, corpo clnico etc., devero apor seu CPF nas guias e o CNPJ para crdito na CARTA REMESSA.

Carta Remessa
Para uso da CASSI - PEG n

14119634
IDENTIFICAO CPF/CNPJ do Credenciado Nome do Credenciado

06394902000136
Quantidade de Guias anexas

CENTRO DE ONCOLOGIA MEDICA LTDA.


Valor total

Tipo de guia - Guia de Consulta - Guia de Servio Profissional / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia - SP/SADT - Guia de Tratamento Odontolgico - Cobrana - Guia de Honorrio Individual - Guia de Resumo de Internao - Guia de Solicitao de Internao - Guia de Tratamento Odontolgico - Solicitao

NMERO DAS NOTAS FISCAIS ENTREGUES (para pessoas jurdicas)


3 1

Nmero

Valor

7 2

Nmero

Valor

VALOR TOTAL

________/________/________ Data PROTOCOLO CASSI INSTRUES

______________________________________________________ Assinatura e carimbo do credenciado

1. Utilizar 1(uma) CARTA REMESSA para cada tipo de guia;

2. O crdito ser efetuado ao credenciado cujo CPF/CNPJ consta nesta CARTA REMESSA;

3. Prestadores de servio, cooperados, corpo clnico etc., devero apor seu CPF nas guias e o CNPJ para crdito na CARTA REMESSA.

Carta Remessa
Para uso da CASSI - PEG n

14119635
IDENTIFICAO CPF/CNPJ do Credenciado Nome do Credenciado

06394902000136
Quantidade de Guias anexas

CENTRO DE ONCOLOGIA MEDICA LTDA.


Valor total

Tipo de guia - Guia de Consulta - Guia de Servio Profissional / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia - SP/SADT - Guia de Tratamento Odontolgico - Cobrana - Guia de Honorrio Individual - Guia de Resumo de Internao - Guia de Solicitao de Internao - Guia de Tratamento Odontolgico - Solicitao

NMERO DAS NOTAS FISCAIS ENTREGUES (para pessoas jurdicas)


3 1

Nmero

Valor

7 2

Nmero

Valor

VALOR TOTAL

________/________/________ Data PROTOCOLO CASSI INSTRUES

______________________________________________________ Assinatura e carimbo do credenciado

1. Utilizar 1(uma) CARTA REMESSA para cada tipo de guia;

2. O crdito ser efetuado ao credenciado cujo CPF/CNPJ consta nesta CARTA REMESSA;

3. Prestadores de servio, cooperados, corpo clnico etc., devero apor seu CPF nas guias e o CNPJ para crdito na CARTA REMESSA.