ARTROSIS La artrosis es una enfermedad degenerativa del cartlago articular y discos invertebrales. Es MUY FRECUENTE, ms an a edades avanzadas.

Aunque el diagnstico de la enfermedad es bsicamente radiolgico, es muy tpica la disociacin clnico radiolgica, por lo que es necesario diferenciar tres conceptos: Artrosis anatmica: la alteracin es nicamente anatmica, an no hay traduccin radiolgica. Artrosis radiolgica: el proceso ya es ms importante y por ello detectable con rayos X. Artrosis clnica: adems de los signos radiolgicos, el paciente tiene sintomatologa atribuible a la enfermedad degenerativa (es muy importante no pasar por alto otros procesos reumticos por el simple hecho de ver signos radiolgicos de artrosis).

Muchos pacientes tienen una artrosis radiolgica muy evidente pero con escasa o nula sintomatologa clnica. Concretamente, la incidencia de signos radiolgicos positivos es superior al 90% en la poblacin de ms de 75 aos. A finales de la 2 - 3 dcadas la incidencia es del 10%. Se habla de POLIARTROSIS O ARTROSIS GENERALIZADA cuando se afectan 4 tipos o ms distintos de articulaciones. Clasificacin. Segn haya o no causas evidentes que nos expliquen la aparicin de la artrosis, podemos hablar de artrosis secundaria o primaria respectivamente. 1. Artrosis primaria. No existe ningn agente causal identificable. A su vez, las podemos dividir en dos grupos segn la presencia o no de ndulos de Heberden: - Artrosis nodular. - Artrosis no nodular. Los ndulos de Heberden se localizan preferentemente en : Interfalngicas distales, proximales, de la mano. Metacarpofalngicas. Trapeciometacarpiana. Metatarsofalngicas. Cadera. Rodilla.
Artrosis Metacarpofalngicas

La localizacin ms tpica de los ndulos de Heberden es en las interfalngicas distales de la mano, de los dedos ndice y medio, en posicin dorsolateral.

Otros ndulos que pueden aparecer en la artrosis son los llamados de Bouchard, los cuales aparecen generalmente en pacientes con artrosis nodular (es decir, ya tienen n. de Heberden). 2. Artrosis secundarias. Varios grupos: Procesos hematolgicos: hemofilia, anemias hemolticas (drepanocitosis) y enf. de Von Willebrand. La hemofilia afecta sobretodo a codos y rodillas, a veces con la presencia de grandes geodas. Estos tipos de artrosis se deben a episodios repetidos de hemartrosis. Hiperlaxitud ligamentosa articular: enfermedades del tejido conjuntivo (Marfan...). Sobrecarga articular laboral: hay profesiones en las que se produce una elevada incidencia de artrosis en determinadas articulaciones sometidas a sobrecarga: Obreros de la construccin: artrosis dorso lumbar. Bailarinas: pequeas articulaciones de los pies. Futbolistas: rodilla, tobillo, pies. Jinetes: articulaciones lumbosacras. Endocrinometablicas. Muchas desembocan en artrosis por provocar brotes de sinovitis agudas previas. Gota, condrocalcinosis. Hiperparatiroidismo. Acromegalia. Alcaptonuria. Enfermedad de Wilson. Hemocromatosis. La alcaptonuria y la hemocromatosis tienen en ocasiones carcter destructivo a nivel articular. La primera afecta sobretodo al hombro; la segunda a las articulaciones de la mano.

Gota

Deformidades articulares, adquiridas o congnitas, provocando sobrecarga articular: Mucopolisacaridosis. Paget. Protusin acetabular. Genu varo / valgo. Meniscectomia. Necrosis asptica. Inflamacin articular repetida.

Inyeccin local repetida de corticoides.

Etiopatogenia de la artrosis. Es DESCONOCIDA, aunque se ha relacionado con 4 factores: 1. Factores genticos: Unos favoreceran la aparicin de ndulos de Heberden con / sin artrosis generalizada acompaante. Es de transmisin autosmica dominante en la mujer y autosmica recesiva en el hombre. Otros favoreceran la artrosis generalizada sin ndulos. Es de transmisin polignica y est relacionada con hiperuricemia, HTA, ...

2. Alteraciones biomecnicas Las alteraciones biomecnicas se acentan con la edad y conducen a la prdida de la relacin normal entre la matriz y las fibras del tejido conjuntivo. Ello conlleva la aparicin de microfracturas subcondrales por la disminucin en la capacidad de amortiguar o absorber el choque en la articulacin. 3. Factores endocrino metablicos. Muy discutible. Se basa en la observacin de mayor incidencia de artrosis en acromegalia, diabetes, obesidad, menopausia (en este ltimo caso se cree que existira una disminucin del umbral para el dolor).

Escoliosis

Se cree que estos factores actuaran alterando la replicacin celular, la sntesis de matriz cartilaginosa articular, con lo cual se producira una alteracin biomecnica. 4. Factores enzimticos. La destruccin de condrocitos provoca la liberacin de enzimas como la catepsina D, hialuronidasa, colagenasas. ANATOMA PATOLGICA

Los hallazgos ms caractersticos son 5: I. AFECTACIN DEL CARTLAGO: En las fases iniciales de la enfermedad se afectan todas las estructuras articulares: hueso, cartlago, cpsula y sinovial. Concretamente a nivel del cartlago aparece un punteado que va aumentando progresivamente en profundidad, hasta que en fases ms avanzadas se forman fisuras en el cartlago que pueden crear desprendimientos del mismo. La abrasin del cartlago daado conduce finalmente a la prdida total del cartlago; ello se aprecia radiolgicamente como un estrechamiento del espacio articular.

II.

FORMACIN DE OSTEOFITOS: Se trata de una respuesta de tipo proliferativo y patolgico del hueso esponjoso. Estn recubiertos de periostio o de fibrocartlago. Se localizan preferentemente en el borde de la articulacin. No siempre tiene forma de punta, tambin pueden aparecer de forma redondeada. Puesto que en la Rx no se puede demostrar el elemento cartilaginoso, el tamao real del osteofito no puede apreciarse en su totalidad, lo cual resulta muy importante en el caso de afectacin vertebral. Los OSTEOFITOS no se deben confundir con los SINDESMOFITOS; estos ltimos: Representan la calcificacin de las fibras ms externas de los discos vertebrales. Tienen direccin vertical y llegan a fusionarse con el de abajo.

III.

ESCLEROSIS HUESO SUBCONDRAL: El hueso situado debajo del cartlago se engruesa y esclerosa. Causa un aumento difuso de la densidad que se hace mxima a nivel yuxtaarticular. LA ESCLEROSIS DEL HUESO SUBCONDRAL JUNTO CON LOS OSTEOFITOS ES LO MS CARACTERSTICO DE LA ARTROSIS.

IV.

GEODAS O QUISTES EN HUESO SUBCONDRAL: Es un rasgo comn especialmente en las ltimas fases de la enfermedad. Se reconocen por reas redondeadas o lobuladas de transparencia inmediatamente adyacentes a la superficie articular afecta. Pueden variar de tamao, pues algunos se comunican con la cavidad articular y estn sujetos al efecto de ondas de presin del lquido articular haciendo que se agranden progresivamente. SINOVITIS VELLOSA: Y ya como ltimo dato en fases evolucionadas es posible encontrar FIBROSIS CAPSULAR con rigidez y limitacin de la movilidad. CLNICA

V.

Los pacientes con artrosis tienen una o ms de las manifestaciones siguientes, en combinaciones variables; y adems con diferencias segn la articulacin afectada en cada caso. Manifestaciones clnicas: Dolor. Crujidos. Rigidez Engrosamiento articular. Deformidades. Limitacin de movilidad. Contracturas musculares.

Actitudes viciosas. Posibles articulaciones afectadas: Interfalngica distal (N. HEBERDEN). Metacarpo falngicas. Trapecio metacarpiana. Articulacin de la mueca. Codo. Hombro. Articulacin acromio clavicular. Esterno clavicular. Rodilla. Cadera. Columna. Los sntomas en la artrosis Primaria se inician despus del 5 o 6 decenio mientras que en la Secundaria se inician varios decenios antes; en ambos casos los hallazgos clnicos son similares a excepcin de que en la Secundaria se afectan ms las articulaciones nicas o poco usadas. Pasemos seguidamente a describir las manifestaciones clnicas: DOLOR: Es el dato MS CONSTANTE. Excepcin: el dolor est ausente en la artrosis del CODO; a este nivel la artrosis causa limitacin del movimiento. Tiene caractersticas mecnicas: - Presente al inicio del movimiento. - Cede tras 10 12 m. - Reaparece si el movimiento persiste. En fases evolucionadas y especialmente a nivel de las CADERAS puede aparecer dolor en reposo y puede dificultar el reposo nocturno. Ejemplos: - Rodilla: dolor al levantarse de un asiento, al subir y bajar escaleras. - Articulacin patelo femoral: dolor en cuclillas. Causas del dolor: a) Extraarticulares:
Artrosis Cervical

Contractura muscular. Compresin nerviosa por osteofitos. Microfracturas subcondrales. Sinovitis. Destruccin estructuras capsulosinoviales por derrame sinovial.

b) Intraarticular:

CRUJIDOS: Obedecen al roce de dos superficies articulares rugosas y speras. Muy caracterstico a nivel de la rodilla donde se pueden palpar y or.

Es un dato clnico que si se presenta aislado no tiene valor. RIGIDEZ: Aparece al iniciar el movimiento. Es parecido al de la Artritis Reumatoide pero de mucha menor duracin, pues desaparece al poco de haber iniciado el movimiento.

ENGROSAMIENTO ARTICULAR: Por derrame. Por afectacin capsulo sinovial. DEFORMIDADES: por los Osteofitos. LIMITACIN MOVILIDAD. CONTRACTURAS MUSCULARES. ACTITUDES VICIOSAS: Muy importante el intentar prevenirlas puesto que una vez instauradas no se corrigen con ciruga. A la exploracin fsica, las articulaciones muestran una disminucin en la amplitud del movimiento, dolor local a la palpacin, agrandamiento seo, pequeos derrames y crepitaciones. NO son frecuentes el eritema y un aumento de la temperatura. I. PRINCIPALES ASPECTOS SEGN LOCALIZACIN NDULOS DE HEBERDEN: Traducen artrosis a nivel de las articulaciones interfalngicas distales, pudiendo afectar a cualquier dedo, pero principalmente al ndice y Medio. Puede aparecer dolor al inicio, el cual cede si se punciona y se saca el lquido (material blando). Una vez instaurados no hay dolor ni impotencia funcional. Son ms frecuentes en la mujer que en el hombre. Suelen acompaarse de NODULOS DE BOUCHARD: Expresin de osteofitos subyacentes en interfalngicas proximales. Nula deformidad, nula impotencia funcional y prcticamente indoloros. Suelen aparecer despus de los de Hederben. de los pacientes con N. Heberden tiene tambin N. de Bouchard.

II. -

ARTICULACIN METACARPO FALNGICAS: Aparecen cambios degenerativos con frecuencia en el ndice y Medio, cursando con:

Deformidad. Poco dolor. Rx: suele hallarse un osteofito en la cara radial del metacarpiano. III. ARTICULACIN TRAPECIO METACARPIANA: Dolor intenso que persiste durante meses. Se acompaa de adducin del pulgar que puede llegar a subluxarse. Cuando el proceso est muy evolucionado la subluxacin provoca una deformidad en cuadrado, y en este momento cesa el dolor.

A veces el dolor es tan intenso que obliga a colocar frulas o realizar infiltraciones locales, e incluso a la prctica de artrodesis. En los extremos de la articulacin hay osteofitos. Es una localizacin frecuente en la Artrosis Primaria, y aparece dolor de forma espontnea o al abrir botellas, escurrir ropa... ARTICULACIN DE LA MUECA Queda limitada a la articulacin Escafoides Trapecio; los otros huesos NO se afectan y tampoco se afecta la articulacin distal radio cubital. Ante una limitacin dolorosa de la mueca en la que adems hay signos inflamatorios, se ha de pensar en otro proceso diferente de la artrosis o al menos en un proceso acompaante: Sinovitis inflamatoria tipo AR. Condrocalcinosis. Traumatismos: necrosis escafoidea o semilunar. ARTICULACIN DEL CODO:

IV. -

V.

Como ya se ha dicho anteriormente es indoloro y lo nico que causa es limitacin del movimiento. VI. ARTICULACIN DEL HOMBRO: Dolor y limitacin de los movimientos. Poco frecuente en Artrosis primaria, antes pensar en : Condrocalcinosis. Alcaptonuria. Rx: osteofitos en borde inferior de la cabeza humeral. ARTICULACIN ACROMIO CLAVICULAR:
Calcificacin manguito rotadores

VII. -

Dolor que aumenta a la presin, flexin anterior y a la abduccin. Puede referirse a hombro y a la cara lateral del cuello. Puede obligar a infiltraciones con buen resultado.

VIII. -

ARTICULACIN ESTERNO CLAVICULAR:

No produce mucho dolor. Hay una luxacin anterior de la clavcula. El motivo por el cual el paciente acude al mdico es por la gran deformidad que produce; ya que aparece un bulto a este nivel.

IX. -

RODILLA Son causas frecuentes de artrosis a este nivel las de tipo ocupacional o deportiva. Los meniscos rotos y la inestabilidad ligamentosa contribuyen a los cambios tempranos. Clnica: Dolor (en cara ant. y medial). Derrame. Disminucin de la movilidad. Cierta deformidad. Habr crepitacin.

Aunque no es muy frecuente, puede llegar a ser invalidante obligando a la colocacin de prtesis. Si afecta a la articulacin Patelo Femoral aparecer dolor en cuclillas. X. CADERA La artrosis primaria de la cadera se debe frecuentemente a la existencia de un acetbulo poco profundo, a un deslizamiento de las epifisis femorales. La secundaria se presenta en fases ms tempranas y es unilateral y se produce secundariamente a una necrosis avascular (por alcoholismo o tratamiento con corticoides). - Una vez iniciado el proceso artrsico en la cadera es progresivo, evolucionando hacia la invalidez. Es la forma ms invalidante de la enfermedad. - Clnica: se inicia con dolor que cede con reposo; luego aparece dolor en regin:
Coxartrosis

Inguinal. Nalga. Muslo. Cara anterior rodilla.

Cuando aparece en la cara anterior de la rodilla es frecuentemente un motivo de error o de retraso diagnstico. A la exploracin clnica veremos como hay una limitacin en la capacidad de movimiento que se acompaa con dolor.

Se acompaa de cojera y posteriormente deformidades de flexin, adoptando actitudes viciosas: flexin ant., rotacin externa y abduccin. Recordar que por el dolor puede dificultar el reposo nocturno. XI. COLUMNA:

Puede afectarse la columna dorsal, cervical y lumbar, vindose alteraciones a nivel de las articulaciones apofisarias, articulaciones intervertebrales, etc. Clnicamente habr rigidez, dolor, disminucin del movimiento y algunas veces compresin de las races nerviosas. La Rx mostrar formaciones osteofticas. La mayor parte de personas de edad avanzada presentan cambios radiolgicos pero en pocos casos evolucionan hacia una artrosis sintomtica de la columna vertebral. COLUMNA DORSAL: suele ser asintomtico. COLUMNA LUMBAR: dolor lumbar y limitacin de la movilidad. COLUMNA CERVICAL: la clnica depende de la regin que se afecta, en la artrosis se afectan los segmentos ms bajos: C3, C4, C5, dando dolor localizado en la zona afecta. Cuando hay afectacin de C5 C7 habr dolor local y dolor referido a hombro, espalda o trax anterior (pudindose confundir con dolores de origen coronario o anginoso).
Artrosis cervical interapofisaria

SIGNOS RADIOLGICOS CARACTERSTICOS

1. Disminucin del espacio intraarticular (no es simtrico, depende de la presin a la que est sometida cada articulacin). 2. Osteofitos. 3. Esclerosis hueso subcondral. 4. Quistes seos subcondrales. 5. Subluxaciones (ms frecuente en manos). 6. Deformidades y luxaciones. 7. Cuerpos libres radioopacos intraarticulares (por desprendimiento de fragmentos de hueso que despus se han calcificado). 8. Anquilosis (por fusin completa de las 2 superfcies articulares). Hay POCOS pacientes con artrosis de carcter destructivo, cuando aparece, afecta ms a MANOS y con mucha menor frecuencia a cadera y rodilla. Esta forma destructiva no es caracterstica de la Artrosis sino que tambin la podemos ver en AR, A. Psorisica (con las que tendremos que hacer el diagnstico diferencial).

CARACTERSTICAS DEL LQUIDO ARTICULAR EN ARTROSIS

Tiene las caractersticas de un lquido mecnico: Transparente (ligeramente amarillento, pero se puede ver a travs de l). Viscosidad normal o elevada. Buen cogulo de mucina. Menos de 2.000 cels (menos 25% son PMN). En hombro y rodillas puede ser HEMTICO, en este caso descartar OTRAS causas de hemartrosis diferentes a la artrosis.

DIAGNSTICO Las pruebas comunes de laboratorio son normales, la VSG tambin es normal. - Las caractersticas del lquido articular nombradas anteriormente nos ayudan hacia la orientacin diagnstica. - Los cambios radiolgicos son los que ms nos ayudan en el diagnstico, as como el que haya dolor articular en personas de edad avanzada, nos sugiere artrosis, sin embargo se ha de ir con precaucin a la hora de atribuir las molestias articulares a la artrosis basndonos en la imagen radiolgica pues imgenes parecidas pueden verse en Gota, Pseudogota, AR, etc. -

orrestier - Rotes

TRATAMIENTO

1. INFORMAR, TRANQUILIZAR, DESDRAMATIZAR: Se ha de infundir confianza al paciente pues muchas veces asocian cualquier enfermedad articular con la incapacidad total. Asegurar un buen pronstico, a excepcin de la articulacin de la cadera. 2. PROTECCIN DE LA ARTICULACIN A LA SOBRECARGA: Realmente es lo ms importante, para ello intentamos conducir al paciente al peso ideal y recomendaremos aumentar el tiempo dedicado al reposo. (Como dato comprobado y reafirmando lo anterior: el desarrollo de artrosis es menor, ms lento en los miembros paralizados). 3. DIAGNSTICO PRECOZ DE MALFORMACIONES Y ALTERACIONES DE LA ESTTICA: Los trastornos de la esttica, en el pie, los varos y valgos, el acortamiento de las extremidades, favorecen el desarrollo precoz de

cambios degenerativos, de ah la importancia de su diagnstico precoz y del tratamiento. 4. FISIOTERAPIA: Para evitar actitudes viciosas y contractura muscular. Se realiza mediante calor, movimientos activos y movimientos pasivos. Especialmente indicada en brotes agudos o de activacin de la enfermedad. 5. MEDICAMENTOS: Se ha de intentar daar lo menos posible al paciente. PARACETAMOL: obtenindose un control satisfactorio en la mayor parte de los casos. - AINE: Cuando el proceso sea degenerativo y aparezcan brotes inflamatorios agudos. Se dan a dosis inferiores que en la Artritis Inflamatoria. - ESTEROIDES: NUNCA SE DAN ESTEROIDES SISTMICOS. INTRAARTICULAR: en casos excepcionales: - Afectacin articulacin TRAPECIO METACARPIANA. - Afectacin ACROMIO CLAVICULAR. En estos casos se administran junto a un analgsico o anestsico. 6. CIRUGIA: Prtesis total o parcial de cadera; en otras localizaciones es poco frecuente. 7. FISIOTERAPIA ESPECFICA segn localizacin del proceso artrsico: CADERA: (Coxartrosis): Inicialmente daremos pautas al paciente para descargar la articulacin: Disminuir su peso en caso de sobrepeso. Evitar las actividades que conlleven una carga excesiva para la articulacin (grandes caminatas o periodos prolongados de pie o sentado). En determinados casos aconsejar y ensearle el uso de las muletas o bastones. Actividad fsica dirigida (natacin, ciclismo, gimnasia sueca, etc.) o ejercicios especficos. Prevenir y corregir posiciones viciosas. Movilizaciones activas y pasivas. Hidroterapia.

En fases ms avanzadas realizaremos fisioterapia antilgica: Termoterapia (infrarrojos, fangos...). Electroterapia (ultrasonidos, onda corta, ...) Masajes - RODILLA (Gonartrosis): Existen unos principios generales en la fisioterapia de las gonartrosis que son: No provocar dolor. Efectuarla acostado o sentado para evitar el peso del cuerpo. Bsqueda de unos objetivos generales:

Restituir el balance articular. Tratar el dolor y la sobrecarga articular. Evitar la inestabilidad de la rodilla. En las primeras fases de evolucin realizaremos: Crenoterapia. Higiene articular con reeducacin de la marcha. Masaje. Movilizacin pasiva y activa de rodilla y rtula. Hidroterapia, termoterapia y electroterapia antilgica. Mejora del balance muscular con programas de ejercicios especficos (nos servirn, por ejemplo, para tratar deformaciones como el varo o valgo, para los cuales tambin aconsejaremos correcciones, como en el caso del varo, con un tacn externo y viceversa). En fases ms avanzadas aadiremos: Posiciones activas asistidas y yesos de enderezamiento progresivo si hay flexo mayor de 15.

- ARTROSIS HOMBRO (Omartrosis): Utilizaremos: Los masajes. Las movilizaciones activa y pasiva escapulohumeral y la movilizacin escapulotorcica. Mejora del balance muscular. Ergoterapia, hidroterapia e higiene articular. - ARTROSIS DE LAS MANOS: En las fases agudas: Ortesis. Termoterapia. Electroterapia (ondas cortas y ultrasonidos). Contracciones isomtricas en flexin y extensin tras aplicar la termoterapia. En fases crnicas: Movilizaciones activas y pasivas bajo el agua. Termoterapia y electroterapia. Uso de ortesis por las noches (no de manera contnua). Ejercicios activos. Ergoterapia e higiene articular. - ARTROSIS CERVICAL: Utilizaremos los masajes relajantes, la termoterapia y la electroterapia, as como las tracciones suaves con ejercicios de potenciacin muscular y la higiene postural.

- ARTROSIS LUMBAR: Utilizaremos: Electroterapia. Termoterapia. Tracciones suaves. Ejercicios de mantenimiento muscular, de flexibilizacin, de relajacin y de higiene postural. Hidroterapia y crenoterapia.