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+TRAUMATISMO ABDOMINAL+ Dr. Escobar Por: Rodrigo Vergara y Gabriel Anwandter Z. Conceptos generales. La patologa traumtica abdominal constituye un gran captulo en la ciruga general y de urgencia. Generalmente es parte de un politraumatismo, por lo cual debe considerarlo como tal hasta demostrar lo contrario. En general el trauma abdominal es muy frecuente y constituye una de las principales causas de morbimortalidad de las unidades de emergencia. Las vsceras que ms se lesionan son el bazo (26%), rin (24%) e intestino (15%), y les siguen el hgado, pncreas, pared abdominal, retroperitoneo, mesenterio y diafragma (tanto por contusin como por herida cortante). Manejo general del trauma abdominal. Al igual que en todo paciente politraumatizado, lo primero que debe realizarse es la evaluacin del ABC del trauma, permeabilizando la va area (incluso con intubacin endotraqueal) con control de la columna cervical. Si hay falla respiratoria considerar la posibilidad de usar ventilacin mecnica. Posteriormente se debern detener las hemorragias y reponer volumen y luego se evala el estado neurolgico. La revisin debe ser progresiva y repetida en el tiempo. En todo paciente con traumatismo abdominal se requiere establecer una va venosa permeable perifrica o ms si es necesario reponer un volumen mayor. Para calcular la cantidad de suero que se debe administrar, habitualmente suero fisiolgico, se puede usar la relacin sangre perdida y suero de 3:1, o sea, por cada litro de sangre que se haya perdido se deben usar 3 de suero. Los primeros 1-2 litros deben hacerse pasar tan rpido como se pueda. En nios la dosis estndar corresponde a 20 ml/kg de peso. Se debe instalar una sonda nasogstrica, salvo en sospecha de trauma maxilofacial severo con fracturas de LeFort o en sospecha de fractura de base de crneo. La sonda Foley se coloca si no hay sospecha de fractura de pelvis, para lo cual deba hacerse un tacto rectal previo. Trauma abdominal cerrado. Corresponde a traumatismos de las vsceras abdominales donde no hay comunicacin con el exterior. Cuando se altera el ciclo vital o la diuresis se habla de traumatismo abdominal cerrado inestable. En este caso, luego del ABC del trauma, hay que dejar en observacin al paciente y realizar un lavado peritoneal diagnstico, instilando suero fisiolgico. Si sale positivo para sangre, amilasas, bacterias u orina, se debe realizar una laparatoma exploratoria. Si sale negativo hay que investigar y tratar las causas extraabdominales. El trauma cerrado estable se presenta sin signos de shock, debiendo explorar el abdomen con un TAC (o en su defecto una ecografa abdominal) adems de una radiografa de abdomen simple. Si estos exmenes salen negativos hay que dejar en observacin al paciente, pero si muestran que hay lquido libre (como en un hematoma mesentrico, donde se engruesa la pared del intestino) se indica laparatoma exploradora. Si hay lesin de rgano macizo, aislada, pequea y contenida, o un hematoma encapsulado, se deja en observacin al enfermo. Trauma abdominal abierto. El trauma abdominal abierto o herida abdominal obliga a la exploracin quirrgica, en todos los pacientes con evisceracin, signos peritoneales, fracturas mltiples o cuando el trauma es inestable, realizando laparatoma exploradora, que tambin se indica cuando el traumatismo es abierto toracoabdominal (herida del reborde costal o diafragma) sea ste estable o inestable, ya que la posibilidad de dao visceral grave (bazo, hgado, pulmn) aumenta considerablemente. En el traumatismo abierto estable por arma de fuego casi siempre se realiza la laparatoma exploradora, salvo si la bala es de calibre 22 o menos, ya que en la mayora de los casos no penetra al peritoneo. Si el trauma fue por un arma blanca hay que discriminar si fue o no penetrante, para lo cual se deber explorar la herida con anestesia local, y determinar si el peritoneo est penetrado realmente. Si hay salida de lquido peritoneal por la herida se deber realizar la laparotoma exploradora. Si se comprob que no fue penetrante se deja en observacin al paciente 12-24 horas, pudiendo realizar un lavado peritoneal diagnstico, que al ser positivo obliga a realizar la laparotoma exploradora. Existen escalas que evalan la gravedad, pronstico y sobrevida del paciente, segn hallazgos de TAC, basadas en el tipo de lesin de cada rgano.

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Tratamiento. Considerando todas las indicaciones de la laparotoma exploradora, se deber considerar que esta ciruga puede ser salvadora de la vida del paciente, al permitir el diagnstico y tratamiento de una buena parte de los traumatismos abdominales graves. En la laparatoma exploradora se prefiere la laparotoma media, que puede ser supraumbilical, xifopubiana o infraumbilical. La laparotoma paramediana se hace en heridas del bazo. Se recomiendan incisiones verticales dado que son ms fciles de extender, ya que el objetivo es explorar completamente el abdomen. En las heridas penetrantes se explora adems el retroperitoneo (pncreas, mesenterio, riones, urter), realizando la maniobra de Kocher o decolamiento, levantando el ciego. Si hay contenido intestinal se lava profusamente el peritoneo. Con respecto al manejo de las vsceras en particular, en las lesiones del intestino el tratamiento puede consistir en sutura del asa daada o en la reseccin del sector comprometido. Las heridas irregulares de duodeno son difciles de tratar, ya que no se puede resecar. Se puede hacer a veces duodenostoma, gastroyeyunoostoma, parches con intestino y derivaciones en "Y" de Roux. En las heridas de colon debe tenerse presente que es un rgano muy sptico y se va actuar sobre l sin que haya una preparacin previa. Influye en el pronstico el tiempo de la lesin (mayor o menor de 6 horas), la presencia de peritonitis y lesiones de otros rganos. Si no est presente ninguno de estos 3 factores puede bastar con suturar, pero si est complicado se debe considerar dejar una colostoma con la operacin de Hartman. Las lesiones de hgado no demasiado severas pueden no tratarse quirrgicamente, aunque en ocasiones se hace necesaria la ciruga con un manejo similar a cualquier herida (hemostasia, debridacin y dejar drenaje), aunque en algunos casos es necesario realizar una hepatectoma parcial de los segmentos daados. Las heridas perforantes hepticas son de difcil manejo, pudiendo utilizarse sondas inflables compresivas por el trayecto de la herida, quedando as en forma transitoria para parar la hemorragia, luego se ve si se hace una segmentectoma. En caso de hemorragias graves a veces lo nico que se puede hacer es usar compresas para detener el sangrado. En sangrados extremos se puede clampear el pedculo heptico a nivel del hiato de Winslow. Si hay lesin agregada de la vena cava se puede canular. Hace 15 aos las lesiones del bazo terminaban casi siempre en una esplenectoma; hoy se tiende a manejar similar al hgado, tratando de conservarlo. Se pueden hacer resecciones parciales o suturas, aunque en casos severos se llega a la reseccin total.