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+QUEMADURAS Y SU MANEJO+ Dr. Sothers. Por: Gabriel Anwandter Z. Conceptos generales. Las quemaduras son lesiones de gran importancia en los servicios de urgencia adultos e infantiles, tanto por el componente esttico como por la posibilidad de cuadros graves que conduzcan a la muerte de los pacientes. Las quemaduras pueden producirse por diferentes agentes, habitualmente lquidos calientes, fuego, vapores y qumicos txicos en el rea industrial y congelamiento con quemaduras por fro, entre otras causas. La quemadura depender en todos estos casos de la temperatura a la cual se someta los tejidos y el tiempo de exposicin de los mismos. En relacin con la evolucin de la zona quemada se han descrito las reas concntricas de Jackson, que corresponden a regiones de tejido que presentan caractersticas morfolgicas e histolgicas diferentes y se distribuyen en la forma de un tiro al blanco: a) Zona de coagulacin: corresponde al rea ms cercana al punto central y donde se aplic la mayor intensidad del agente causal de la quemadura. En esta zona el tejido se pierde irremediablemente. b) Zona de estasis: Es la zona intermedia, que puede ser tratada mdicamente con recuperacin de los tejidos, ya que existe dao tisular importante, pero an no hay necrosis. c) Zona de hiperhemia: Es la zona vital adyacente al sitio de la quemadura, con los signos propios de la inflamacin y la que causa la principal sintomatologa en las quemaduras graves y profundas. Clasificacin de las quemaduras. Las quemaduras pueden clasificarse segn su profundidad en tres tipos: a) Quemaduras A: Son las quemaduras superficiales, con enrojecimiento, dolor, calor y puede presentar flictenas. Equivalen a las antiguas quemaduras de primer grado (sin flictenas) y de segundo grado (con flictenas). Son quemaduras que no dejan cicatrices, ya que slo afectan a la epidermis. b) Quemaduras AB: Son las quemaduras con compromiso de la dermis superficial y profunda, que dejan cicatrices luego de la reparacin tisular. La cicatrizacin en estas quemaduras depende de los anexos cutneos, puede quedar fisuras en las quemaduras de los pliegues, la piel se ve como acartonada y no existe sensibilidad, por lo cual puede ser necesario el manejo quirrgico con escarotomas si se compromete la irrigacin de los segmentos distales, sobretodo en las quemaduras "en manguito" de las extremidades (comprometen todo el permetro). Equivalen a las formas ms profundas de quemaduras de segundo grado de la clasificacin antigua. Cuando las flictenas de la quemadura se retiran y se encuentra la piel subyacente de color blanco se debe considerar como una quemadura AB, a diferencia de las flictenas de las quemaduras A que al ser retiradas se ven de color rojo rutilante. c) Quemaduras B: Se produce lesin del subcutneo, msculos, hueso e incluso vsceras internas, con escaras negras de aspecto similar a cuero y con la trombosis de los vasos visibles en la superficie de la quemadura. Son cuadros muy graves que pueden producir lesiones severas y poco recuperables. Equivale a las quemaduras de tercer grado. La gravedad de las quemaduras depende de muchos factores, como el compromiso de zonas anatmicas especiales y las quemaduras de la va areo-digestiva. Sin embargo, se puede evaluar la gravedad de la mayor parte de las quemaduras mediante la consideracin de la edad del paciente (mayor riesgo vital en las edad extremas), extensin (superficie

ndice de Gravedad = Edad + (% tipo A x 1) + (% tipo AB x 2) + (% tipo B x 3)

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corporal comprometida) y profundidad (tipo de quemadura). Estos factores se traducen en una frmula matemtica, obtenindose el ndice de gravedad: El factor de la edad debe corregirse con la diferencia entre 40 -- Edad, en los pacientes menores de 20 aos. Por otro lado, se suman 10 puntos por cada patologa crnica de importancia sobreagregada. Segn el ndice de gravedad, las quemaduras se puede clasificar en: a) Quemaduras leves y sin riesgo vital: Entre 21 y 40. b) Quemaduras moderadas: Entre 41 y 70. c) Quemaduras graves: Entre 70 y 100 (probabilidad mayor de sobrevida que muerte). d) Quemaduras crticas: Entre 101 y 150 (probabilidad mayor de muerte que de sobrevida. e) Quemaduras mortales: Con un ndice de gravedad mayor a 150. Quemaduras en reas especiales. Las quemaduras en algunas reas anatmicas se pueden considerar especiales, debido a las diferencias en el pronstico y el manejo: 1.-Quemaduras en la cara: Producen un componente esttico y psicolgico importante, adems de la gravedad que implica la posibilidad que la va area est comprometida, aumentando la mortalidad al 50%. 2.- Quemaduras en el cuello: Producen un compromiso vascular y/o vertebral potencial, pero como el cuello es un rgano sumamente mvil, si duda, el efecto ms importante son las retracciones cicatriciales que alteran en forma importante la capacidad funcional del cuello. 3.- Quemaduras de mano: La mano es una estructura sea forrada en piel, por lo cual las retracciones cicatriciales conllevan una gran prdida funcional, adems del componente esttico y pronstico que implica la facilidad de compromiso de estructuras internas como nervios, vasos sanguneos y tendones. 4.- Quemaduras de pie: El pie es una zona de isquemia permanente, por lo cual responden mal ante procesos patolgicos importantes como una quemadura, sobretodo cuando comprometen la irrigacin distal. 5.- Quemaduras en perin: El perin es una zona habitualmente contaminada, donde las caractersticas de piel permite que las quemaduras se profundicen fcilmente y luego se compliquen con sobreinfeccin. 6.- reas de flexin y extensin de las extremidades. Tratamiento. 1.- Manejo de la va area. El manejo inicial de todo paciente quemado implica el manejo de las lesiones respiratorias que presente, pudiendo realizar intubacin endotraqueal inmediata si no se obtiene una va area permeable. Las quemaduras de va area debern sospecharse en todo paciente con vibrisas nasales quemadas (a la inspeccin o con espculo nasal) y con lesiones de boca y faringe. 2.- Hidratacin. Posteriormente, se deber iniciar el esquema de perfusin, debido a la prdida de agua y electrolitos por aumento de la permeabilidad capilar, produciendo secundariamente hipovolemia y alteraciones hidroelectrolticas. El tratamiento de hidratacin consiste en la reposicin de volumen, cuyo clculo depende de algunos parmetros bsicos (peso corporal, superficie quemada y profundidad o tipo de las quemaduras, segn la frmula siguiente

Volumen (ml) = Peso (kg) x [(% tipo A x 4) + (% tipo AB x 3) + (% tipo B x 2)]

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En general, puede calcularse la reposicin, con el clculo de peso corporal por la superficie quemada total multiplicado por el factor 4, ya que es preferible "pasarse" en la reposicin de volumen frente a la posibilidad de las complicaciones secundarias a un aporte muy escaso. La velocidad de prdida es mayor en las primeras horas, por lo cual la velocidad de reposicin debe equilibrarse a esta prdida. Los cristaloides (agua y electrolitos, como el suero fisiolgico o el suero Ringer lactato) se prefieren a los coloides (disolucin de partculas de gran volumen como plasma o Dextron). La reposicin con la ingesta oral de lquidos deber indicarse luego de 24 horas, ya que suele producirse una alteracin de la motilidad digestiva, con un leo transitorio. 3.- Tratamiento local de las quemaduras. El tratamiento local incluye mltiples aspectos a considerar segn el paciente y las caractersticas clnicas: a) Elevacin de las extremidades para disminuir el edema en las quemaduras de los miembros. b) Fro local (agua potable corriente) con el fin de producir analgesia, tanto por bloqueo neural como por disminucin de mediadores inflamatorios como la PGE2 y tromboxano, que son prostaglandinas vasoconstrictoras. c) Escarotomas de urgencia en quemaduras "en manguito" de las extremidades. d) Traslado a unidad especializada. 4.- Tratamiento definitivo. Vara segn la profundidad, ya que en las quemaduras superficiales se realiza tratamiento mdico, mientras las quemaduras profundas siempre son quirrgicas en algn momento de su evolucin. El tratamiento mdico consiste en varios aspectos: a) Balneoterapia (duchoterapia) que consiste en debridar por arrastre con solucin fisiolgica o agua potable corriente. La temperatura debe ser la adecuada, idealmente escogida por el paciente, en un ambiente relativamente estril y que puede o no requerir anestesia. b) Debridamiento de tejido superficial. c) Tratamiento de flictenas, eliminando el lquido, abrirlas y luego cubrirlas. d) Curaciones, siempre luego de la balneoterapia, utilizando soluciones antispticas (povidona yodada, nitrofurazona o Furacin, sulfadiazina de plata, glicerina yodada que es til en la cara y Elase usado para debridar heridas), materiales de cobertura adecuados (membranas artificiales) y con una frecuencia variable segn el paciente y la localizacin de las lesiones. Los cultivos bacterianos se deben hacer en forma seriada. e) Ejercicios en las quemaduras de mano, para evitar la retraccin. El tratamiento quirrgico en las quemaduras profundas se debe realizar cuando el paciente se encuentre estable (48 horas en adelante), existiendo como alternativas quirrgicas la escarectoma total, escarectoma tangencial y cobertura inmediata o diferida (injertos), escarectoma enzimtica y aseo por arrastre (desechada en la actualidad). Los injertos de piel son muy utilizados, requiriendo un control adecuado de la zona receptora y con preferencia en reas prioritarias, pudiendo utilizar pieles de banco (muy caras), piel de donante cadver (poco usados), autoinjerto con piel del propio paciente y heteroinjertos (piel de cerdo, de uso en pacientes que requieren urgentemente de una cubierta extensa transitoria). En el autoinjerto se utiliza un dermtomo para sacar las lonjas de piel del rea dadora y luego se puede aplicar un injerto parcial (1/3-2/3) o un injerto total, siendo de tipo liso o expandido (con orificios en el injerto). Luego del injerto se debe realizar la cobertura y la inmovilizacin de la zona.

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La rehabilitacin del paciente quemado es fundamental para mejorar en lo posible en pronstico funcional y esttico. Puede requerir de varios aspectos como cuidados y lubricacin de la piel, uso de frulas fijas o activas, antiprostaglandnicos locales y/o ciruga plstica en el tratamiento de las cicatrices.