OBSTRUCCIN DEL INTESTINO DELGADO Conceptos clave en el diagnstico.

a) Obstruccin completa proximal - Vmitos - Discomfort abdominal - Hallazgos radiolgicos b) Obstruccin completa media o distal Dolor clico abdominal Vmitos Distensin abdominal Constipacin Motilidad intestinal aumentada Dilatacin de intestino delgado a la radiografa

Generalidades. La obstruccin es la patologa quirrgica ms frecuente del intestino delgado. La obstruccin mecnica implica la existencia de una barrera fsica que impide el progreso hacia distal del contenido intestinal; la cual puede ser completa o parcial. Obstruccin simple: oclusin solamente del lumen. Obstruccin estrangulada: compromete adems el flujo sanguneo y lleva a necrosis de la pared intestinal. Obstruccin en asa cerrada: la oclusin ocurre en al menos 2 lugares (ej. Vlvulo). Etiologa. Adherencias (60%): Son la causa ms comn de obstruccin mecnica de intestino delgado. Las bandas congnitas se ven en nios y las adherencias adquiridas despus de una ciruga abdominal o inflamacin son ms frecuentes en adultos. Hernias (15%): La incarceracin de una hernia externa es la segunda causa, sin embargo hoy en da es menos frecuente. Hay que tenerlas en cuenta al examinar al paciente especialmente si es obeso o corresponde a una hernia femoral. Hernias internas son menos frecuentes. Neoplasias (extrnsecas 3%, intrnsecas 12%): Neoplasias intrnsecas pueden ocluir progresivamente el lumen o servir como punto de inicio a una intususcepcin. Los sntomas pueden ser intermitentes y acompaarse de signos de anemia crnica. Neoplasias extrnsecas al intestino delgado pueden atrapar asas intestinales y algunas pequeas lesiones ubicadas cerca de la vlvula ileocecal pueden ser capaces de provocar obstruccin intestinal. Intususcepcin: La invaginacin de un asa de intestino en otro es raro en adultos y suele ser consecuencia de un plipo u otra lesin intraluminal. Ms frecuente en nios. Sndrome caracterstico: Dolor tipo clico, sangrado por el recto y masa palpable. Vlvulo: Es el resultado de la rotacin de las asas intestinales en un punto fijo, frecuentemente consecuencia de anormalidades congnitas o adherencias adquiridas.

La obstruccin en este caso es de inicio abrupto y con estrangulacin de rpida progresin. En nios una causa es la malrotacin intestinal. Cuerpo extrao: Ingerido en nios o por formacin de bezoares gstricos despus de una gastrectoma. Pueden pasar al intestino y obstruir el lumen. leo biliar: Por el pasaje de un gran clculo al intestino a travs de una fstula colecistoentrica. Enfermedad inflamatoria intestinal: Por inflamacin o fibrosis de la pared intestinal. Estenosis: Debido a isquemia o lesin por radiacin, produciendo obstruccin mecnica. Fisiopatologa. El intestino delgado ubicado proximal a la obstruccin se distiende con gas y fluido. El aire deglutido es la principal fuente de la distensin gaseosa, al menos en un comienzo, puesto que su principal componente, el nitrgeno, no es bien absorbido por la mucosa. Posteriormente, otros gases son producidos por efecto de la fermentacin bacteriana; disminuye la presin parcial de nitrgeno en el lumen y se forma una gradiente de difusin de nitrgeno desde la sangre al lumen. Enormes cantidades de fluido isotnico se pierden desde el plasma y espacios intersticiales en los pacientes con obstruccin. Los fluidos llenan el intestino proximal a la obstruccin debido a que el flujo bidireccional de agua y sal es interrumpido: el flujo desde la sangre al lumen est aumentado y el del lumen a la sangre est normal o disminuido. A medida que el intestino se distiende con gas y secreciones, la presin intraluminal puede elevarse lo suficiente para comprometer el drenaje venoso, lo cual contribuye al edema de la pared intestinal y a la prdida de fluido desde la superficie serosa hacia la cavidad peritoneal. La activacin del reflejo del vmito contribuye a mayor prdida de lquido y electrolitos. La hiponatremia severa es la causa de muerte en pacientes con una obstruccin simple (no estrangulada). Los borborismos intestinales son la manifestacin de intentos del intestino delgado para empujar su contenido a travs de la obstruccin. Eventualmente, la musculatura lisa se fatiga, especialmente cuando el intestino est enormemente distendido, y los ruidos intestinales pueden disminuir en la obstruccin prolongada. Las bacterias proliferan como resultado de la detencin del contenido intestinal y aparecen vmitos fecaloideos a medida que la obstruccin progresa. La distensin abdominal eleva el diafragma y compromete la respiracin, por lo que las complicaciones pulmonares son frecuentes. La estrangulacin es una amenaza que aparece tempranamente en el curso de una obstruccin intestinal en asa cerrada, pero que debe ser temida en toda obstruccin mecnica. La hernia inguinal incarcerada y los vlvulos son ejemplos de mecanismos obstructivos que ocluyen el aporte sanguneo en conjunto con el lumen intestinal. La interrupcin del drenaje venoso es ms propensa a ocurrir que la del flujo arterial. El intestino gangrenado sangra hacia el lumen y eventualmente se perfora. El contenido luminal de un intestino perforado son un mezcla potencialmente letal que contiene bacterias, productos bacterianos, tejido necrtico y sangre. Algunos de estos fluidos txicos pueden entrar a la circulacin por la va linftica intestinal o por absorcin desde la cavidad peritoneal dando como resultado un shock sptico. Hallazgos clnicos.

a) Obstruccin simple. Sntomas y signos: Intestino delgado proximal: Vmitos profusos, que rara vez se vuelven fecaloideos an si la obstruccin es prolongada. Dolor abdominal variable en intensidad, descrito como ms frecuentemente como un discomfort abdominal alto que como dolor tipo clico. Obstruccin de intestino delgado medio o distal: dolor tipo clico periumbilical o difuso. Vmitos suceden al dolor en un intervalo que vara segn el nivel de obstruccin, pudiendo ocurrir horas despus. Mientras ms distal se encuentre la obstruccin, ms probable que el vmito se vuelva fecaloideo con el paso del tiempo. Gases y heces presentes en el colon pueden ser expelidas despus del episodio de dolor, pero la constipacin siempre aparece en algn momento en la obstruccin completa. Los signos vitales pueden estar normales en etapas tempranas, pero a medida que transcurre el tiempo la deshidratacin aparece como resultado de la prdida de fluidos y electrolitos. La temperatura es normal o ligeramente elevada. La distensin abdominal es mnima o ausente en la obstruccin proximal y ms pronunciada en las obstrucciones distales. Se puede observar la peristalsis de las asas dilatadas en la pared abdominal de pacientes delgados. La pared abdominal puede estar sensible a la palpacin. Se pueden auscultar borborismo intestinal, ruidos metlicos en coordinacin con el dolor clico en la obstruccin intestinal distal. El tacto rectal suele ser normal. Laboratorio: En etapas tempranas, puede ser normal; al progresar puede encontrarse hemoconcentracin, leucocitosis, electrolitos alterados que dependen del nivel de la obstruccin y la severidad de la deshidratacin. La amilasa srica puede estar elevada. Hallazgos radiolgicos: La radiografa de abdomen simple en decbito supino y de pie revelan un patrn tipo pila de monedas de asas intestinales dilatadas con niveles hidroareos. stos hallazgos pueden ser mnimos o ausentes en obstruccin temprana, proximal, en asa cerrada y en algunos casos en que existen asas llenas de lquido y poco gas. El colon suele estar sin gases excepto en enemas baritados recientes o sigmoidoscopas. Se debe buscar clculos biliares opacos o aire en la va biliar. Puede ser necesario la administracin de medio de constraste va oral o por sonda nasogstrica, especialmente en casos de obstruccin proximal. b) Obstruccin Estrangulada. Pese a que existen elementos clnicos que hacen sospechar una estrangulacin, no existe ninguno que pueda descartarlo definitivamente. Al menos un tercio de las obstrucciones estranguladas pasan inadvertidas hasta el momento de la ciruga. Sntomas y signos: La aparicin de shock en el curso temprano de una obstruccin hace pensar en estrangulacin en asa cerrada. Cuando la estrangulacin se superpone a la obstruccin simple, puede aparecer fiebre alta, el dolor clico se vuelve continuo y severo, los vmitos pueden aparecer con sangre evidente u oculta, adems de sensibilidad abdominal y resistencia abdominal. Laboratorio: Una leucocitosis marcada no asociada a hemoconcentracin puede sugerir estrangulacin. Hallazgos radiolgicos: El lquido intraperitoneal se ve como un espacio aumentado entre las asas adyacentes del intestino dilatado y es pesquisado tanto en la obstruccin simple como en la estrangulada. Niveles hidroareos fuera del intestino indican perforacin.

Diagnstico diferencial. El leo paraltico acompaa a procesos inflamatorios abdominales, isquemia intestinal, clico ureteral y ms importante, ocurre de rutina en la ciruga abdominal. El dolor del leo generalmente no es severo pero s es constante y difuso, el abdomen se muestra distendido y ligeramente sensible. Una radiografa de abdomen simple muestran gases principalmente en el colon en un leo postoperatorio no complicado; gas en el intestino delgado orienta a peritonitis. La obstruccin del intestino grueso se caracteriza por constipacin y distensin abdominal; el dolor tipo clico es menos frecuente y los vmitos no son un sntoma constante. La radiografa en general hace el diagnstico demostrando dilatacin colnica proximal a la obstruccin proximal. Si la vlvula ileocecal es incompetente, el intestino delgado distal estar dilatado, y se requerir un enema baritado para determinar el nivel de obstruccin. La gastroenteritis aguda, la apendicitis aguda y la pancreatitis aguda pueden simular una obstruccin intestinal simple. Los niveles de amilasa suelen ser ms altos en la pancreatitis aguda que en la obstruccin. La obstruccin estrangulada puede ser confundida con una pancreatitis aguda hemorrgica o una oclusin vascular mesentrica. La pseudo-obstruccin intestinal es un sndrome en el cual existen sntomas y signos de obstruccin intestinal sin evidencia concreta de una lesion obstructiva. Una pseudoobstruccin aguda conlleva el riesgo de perforacin cecal. Una pseudo-obstruccin crnica o recurrente puede ser primaria o secundaria. La forma primaria no se asocia a otras patologas, originndose de un control miognico, neurognico o endocrino anormal de la motilidad intestinal. La pseudo-obstruccin secundaria puede ser consecuencia de varias entidades patolgicas o abuso de drogas, incluyendo esclerodermia, mixedema, lupus eritematoso, amiloidosis e ingestin de fenotiazina. Tratamiento. El tratamiento de la obstruccin completa del intestino delgado es la ciruga, precedido de un periodo de preparacin cuidadosa. La razn de peso que lleva a operar es la incapacidad de descartar a la obstruccin estrangulada como posible causa, estando asociada a una alta tasa de morbimortalidad. El cirujano no puede dejarse llevar por la falsa sensacin de seguridad que da la mejora de los signos y sntomas una vez instauradas las medidas iniciales. Excepciones a esta regla de ciruga precoz son: obstruccin postoperatoria, radioterapia, enfermedad inflamatoria intestinal y carcinomatosis abdominal. Una sonda intestinal larga puede ser usada en estos casos para descomprimir el intestino. Preparacin preoperatoria: Mientras ms tiempo lleve instalada la obstruccin, mayor tiempo requerir la preparacin. - Succin a travs de sonda nasogstrica: colocar sonda desde el comienzo con el fin de manejar mejor los vmitos, evitando la aspiracin adems de reducir el ingreso de aire deglutido que aumente la distensin abdominal. - Reposicin de fluidos y electrolitos: Dependiendo del nivel y duracin de la obstruccin, el desequilibrio puede ir de leve a severo. Un error grave es pensar que una solucin dextrosada puede corregir por s sola una hemoconcentracin prolongada. Las prdidas de fluidos son isotnicas, por lo que se utiliza inicialmente una solucin salina isotnica. Las prdidas gastrointestinales adems conllevan desequilibro cidobase, y debido a que no hay mecanismo neuroendocrino para corregir estos dficits, el cirujano debe hacerlo por su cuenta. Se piden electrolitos plasmsticos y gases arteriales en sangre para guiar la reposicin electroltica. El potasio se prefiere manejar

ms tarde, hasta que el dbito urinario sea adecuado, sin embargo no se debe ir a ciruga sin antes haber tratado la hipokalemia. Algunos pacientes podran requerir en esta etapa sangre o plasma. Si se sospecha estrangulacin deben darse antibiticos. Operacin: Suele comenzar con el paciente rehidratado y con funcin adecuada de rganos vitales. Le sigue una incisin segn la causa de la obstruccin: abdominal en general, inguinal en el caso de hernias inguinales incarceradas o femorales. Los detalles del procedimiento varan de acuerdo a la causa de la obstruccin. El asa intestinal comprometida debiera ser enrollada en una compresa empapada en solucin salina tibia e inspeccionada en su color, pulsacin mesentrica y peristalsis varios minutos despus. Un mtodo til para evaluar la viabilidad del intestino obstruido es la inyeccin de 1000 mg de fluorescena en vena perifrica. esperar un perodo entre 30 y 60 segundos y luego inspeccionar el intestino bajo luz ultravioleta (luz de Wood). La reseccin intestinal en caso de ser necesaria, termina con una anastomosis terminoterminal en el lugar ms adecuado. En algunos pacientes la reseccin de la lesin obstructiva no es posible (carcinoma, lesiones por radiacin). Una anastomosis del intestino delgado proximal a la obstruccin con el intestino delgado o grueso ubicado a distal de sta puede ser la mejor opcin en estos pacientes. Las reas de serosa denudadas deben ser reparadas o suturadas con seda o reforzadas suturando un asa adyacente sobre la porcin denudada como un parche de serosa. El intestino delgado debe fijarse en un patrn regular con la esperanza de que las nuevas adherencias lo dejen fijo al intestino y/o al mesenterio con el fin de prevenir su recurrencia. El mtodo de colocar un tubo largo (Baker) a travs de una gastrostoma por 5-10 das para proveer dilatacin intestinal adecuada ha ido ganando popularidad. Pronstico. La obstruccin simple tiene una tasa de mortalidad del 5%, muchas de esas muertes ocurren en pacientes aosos. La obstruccin estrangulada tiene una mortalidad del 8% si la operacin se lleva a cabo dentro de las 36 horas desde el inicio de los sntomas, y de un 25% si la operacin se retrasa ms all de 36 horas. Claramente, un diagnstico temprano y una correccin quirrgica de la obstruccin intestinal son esenciales para evitar la excesiva tasa de muerte asociada con estrangulacin.