Sfilis

Concepto y Patogenia
Es una enfermedad de transmisin sexual (ETS) producida por Treponema Pallidum, bacteria perteneciente al grupo de las espiroquetas (forma de espiral [6 a 15m de longitud y 0.2m de ancho], capaz de auto propulsarse girando sobre s mismas, anaerobias y no cultivables). Se transmite durante los estadios primario, secundario y de latencia, pero no durante la sfilis tarda. El estadio secundario es el ms contagioso, debido a la gran cantidad y variedad de lesiones con capacidad infectante. La sfilis no tratada atraviesa las mucosas intactas o abrasiones microscpicas, penetrando en horas en los linfticos y la sangre. Se produce infeccin sistmica y focos metastsicos. En 4-6 semanas aparece en el lugar de inoculacin la lesin primaria, que cura espontneamente. Las manifestaciones parenquimatosas generalizadas (SNC, hgado, ganglios linfticos), y los sntomas generales y mucocutneas de la sfilis secundaria hacen su aparicin 6-8 semanas ms tarde a pesar de los ttulos elevados de anticuerpos, cediendo en 2 a 6 semanas. A continuacin sigue un periodo de latencia. Finalmente, un tercio de los pacientes desarrollan sfilis terciaria (gomas sifilticos, enfermedad cardiovascular, enfermedad neurolgica); la cuarta parte de ellos muere.

Cuadro Clnico
La sfilis se caracterstica por diversos estadios clnicos: Sfilis primaria: se caracteriza por el chancro sifiltico en el lugar de inoculacin (pene, recto, conducto anal, boca, cuello uterino, labios vulvares, 5% pueden ser extra-genital) tras un perodo de incubacin de 9 a 90 das (21 das en CTO). El chancro primario tpico es una ppula indolora que progresa a una ulcera indurada sobre elevada de consistencia cartilaginosa, no dolorosa, de fondo limpio, sin exudado y normalmente nica que se acompaa de adenopata inguinal firme, bilateral, no dolorosa no supurante, que puede persistir mucho tiempo despus de la curacin del chancro. La serologa puede ser negativa (repetir en dos semanas). La duracin de la sfilis primaria es de 10 a 14 das (2 a 6 semanas CTO). Aproximadamente 50% de los pacientes no tratados desarrollan sfilis secundaria y la otra mitad evolucionan a sfilis latente. Sfilis secundaria: tras una fase asintomtica de 6 a 8 semanas, aparece la clnica tpica de la sfilis secundaria. Tambin recibe el nombre de gran simuladora por la gran variedad de lesiones clnicas. El 80% de los pacientes desarrollan lesiones en la piel y mucosas. La primera manifestacin cutnea es la aparicin de un exantema no pruriginoso con lesiones maculosas, localizado en tronco, extremidades (incluyendo en palmas y plantas) y cara. Este exantema se denomina rosola sifiltico, es transitorio con una duracin unas dos semanas. La lesin cutnea ms caracterstica de la sfilis secundaria consiste en un exantema papuloso (o maculopapuloso) con un collarete de descamacin perifrico en las lesiones; tiene predileccin por palmas y plantas y las lesiones pueden ser induradas (clavos sifilticos). La duracin de este exantema puede ser de

varias semanas, o incluso hasta un ao cuando no se trata. El 20% de los enfermos sufre un empeoramiento transitorio antes dela resolucin del cuadro. Otras lesiones que pueden aparecer en el periodo secundario son erupciones papulosas o papuloescamosas en tronco, piel cabelluda (alopecia en placas) regin temporal, borde de implantacin de piel cabelluda y surcos nasolabiales (similar a una dermatitis seborreica), y lesiones papulosas e hipertrficas en regiones intertriginosas (condilomas planos), de elevada contagiosidad por la cantidad de espiroquetas que contienen, durante la fase terciaria los enfermos pueden presentar fiebre, mialgias, mal estado general y linfadenopatas generalizadas. El SNC se siembra de microorganismos en >30% de los casos, aunque no se evidencia una meningitis clnicamente manifiesta. Sntomas menos frecuente comprenden hepatitis, nefropata, artritis, neuritis ptica y uvetis anterior. Sin tratamiento y despus de 2 a 12 semanas (2-6 CTO) la sfilis secundaria se resuelve espontneamente y entra en el siguiente periodo (sfilis latente). Sfilis latente: se caracteriza por la ausencia de manifestaciones clnicas evidentes pero con datos serolgicos de infeccin. Se distingue una fase latente precoz (menos de un ao desde la infeccin) y una fase latente tarda, a partir del ao. Los criterios diagnsticos de la latencia son la falta de sntomas, la serologa lutica positiva y el LCR sin alteraciones (ya que si el LCR es patolgico, aunque se cumplan las dos primeras condiciones, se tratara de una neurosfilis asintomtica, que se incluye en la sfilis terciaria). La mayora de los enfermos pueden permanecer asintomticos de por vida pero sin no se tratan, un tercio puede evolucionar a la siguiente fase (sfilis terciaria). Sfilis terciaria: En una tercera parte de los pacientes no tratados, 20 a 30 aos despus de la infeccin primaria aparece la sfilis terciaria, cuya lesin caracterstica es el goma, lesin granulomatosa, nica o mltiple, que puede afectar cualquier rgano (ms frecuente piel, mucosas o musculo esqueltico). 25% pueden desarrollar neurosfilis sintomtica. Los hallazgos menngeos que comprenden cefalea, nausea, vmito, alteracin del estado mental y rigidez de nuca, con frecuencia con uvetis o iritis asociada, se presentan en el primer ao desde la infeccin. La afeccin parenquimatosa se presenta a los 20 aos en la parlisis general progresiva (PGP) y a los 25-30 aos en la tabes dorsal. La PGP es una degeneracin progresiva del SNC con alteraciones psiquitricas, motoras, intelectuales, del lenguaje y del sistema vegetativo. Una mnemotecnia para PGP es PARESIS (ingls) Personalidad (alteraciones del nimo), Afecto, Reflejos (hiperreflexia, motoras), Eye (ojos, pupilas de Argyll-Robertson reaccionan a la acomodacin pero no a la luz), Sensorio (ilusiones, delirios, alucinaciones), Intelecto (disminucin de la memoria reciente y orientacin, juicio, clculo e introspeccin) y Speech (habla). La tabes dorsal es una desmielinizacin de los cordones posteriores, races dorsales y ganglios de las races dorsales, con una marca atxica, parestesia, disfuncin vesical, impotencia, arreflexia y prdida de la sensibilidad posicional, dolorosa, profunda y trmica. Tambin existe degeneracin trfica de las articulaciones (de Charcot), atrofia ptica y pupilas de Argyll-Robertson. Alrededor del 10% de los pacientes con sfilis latente tarda no tratada desarrollan sntomas cardiovasculares al cabo de 1040 aos. La endarteritis obliterante de la vasa vasorum que proporciona el riego los grandes vasos, tiene como consecuencia aortitis, insuficiencia aortica, aneurisma sacular y estenosis de los orificios coronarios. La sfilis terciaria benigna (goma) suele cursar con lesiones solitarias que

muestran inflamacin granulomatosa con necrosis central y se encuentran ms a menudo en piel y sistema esqueltico, boca, vas respiratorias altas, hgado y estmago. Sfilis congnita: aparece cuando, en una mujer no tratada, las espiroquetas atraviesan la placenta e infectan al feto. El riesgo de infeccin fetal decrece despus de los estadios primario y secundario. Las manifestaciones mucocutneas aparecen en el 15-60% de los nios e incluyen la afeccin de los molares, con muescas e incisiones centrales (dientes de Hutchinson), rinorrea persistente y sanguinolenta, nariz en silla de montar y maculas, placas, ampollas y/o lesiones descamativas.

Diagnstico
Se puede realizar mediante mtodos directos e indirectos: 1. Directo. Se basa en la visualizacin mediante microscopa de campo oscuro del T. Pallidum. Es la prueba ms especfica para el diagnstico de la sfilis primaria. La obtencin de la muestra es fundamental y se basa en impregnar un porta con una gota de exudado procedente del chancro. Los treponemas aparecen brillantes y mviles. La fiabilidad de esta tcnica es muy alta, pudindose detectar T. Pallidum en 85-92% de los casos. Otra alternativa para el diagnstico directo es la PCR y la inmunofluorescencia directa. 2. Indirecto. Es el ms habitual y se basa en la deteccin de anticuerpos en el suero del paciente. Existen dos tipos de anticuerpos: inespecficos y especficos: a. Inespecficos (no treponmicas). Las que detectan anticuerpos inespecficos (reaginas) son muy sensibles pero inespecficas. Se utilizan para tamizaje y para control pos tratamiento. Las ms utilizadas son el RPR (Rapid Plasm Reagin) y el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), resultan positivas a los 4-7 das tras la aparicin del chancro y son siempre positivas en pacientes con sfilis secundaria. En el periodo de latencia son siempre negativas y en la sfilis terciaria son positivas en un 70%. Disminuyen 6 a 12 meses posterior a iniciado un tratamiento adecuado y son indetectables varios aos despus. Numerosas causas pueden producir falsos positivos: embarazo, enfermedades autoinmunes, edad avanzada, enfermedades hepticas crnicas, uso de drogas parenterales, infecciones crnicas graves. b. Especficos (treponmicas). Se utilizan para confirmar la existencia de sfilis. Las ms utilizadas son el FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) y el TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay). En la sfilis primaria la FTAABS es la primera en positivarse, seguida de las pruebas reaginas. En la sfilis secundaria son siempre positivas, mientras que en el periodo latencia y terciario resultan positivas en un 89-100% de los casos. Son las nicas que pueden ser positivas en la sfilis latente. Permanecen positivas durante toda la vida independientemente del tratamiento o la actividad de la enfermedad.

Tratamiento
Depende de la fase de la enfermedad, aunque en todas ellas, el frmaco de eleccin es la penicilina. La sfilis primaria, secundaria y latente precoz se tratan con penicilina G Benzatina en dosis intramuscular nica de 2.4 millones de unidades. La sfilis de ms de un ao de evolucin o duracin incierta con LCR normal, se trata con Penicilina G Benzatina 2.4 millones de unidades intramuscular en tres dosis semanales. El tratamiento de la neurosfilis se trata con Penicilina G Acuosa durante 10 a 14 das a dosis de 18-24 millones de unidades al da IV, 3-4 millones U cada 4 horas o en infusin; o bien Penicilina G Acuosa Procana 2.4 millones U al da IM ms probenecida oral 500mg cuatro veces al da ambas durante 10-14 das. En pacientes alrgicos a Betalactmicos, el tratamiento de eleccin son las tetraciclinas, salvo en la embarazada y en la neurosfilis, en donde se debe de intentar la desensibilizacin a penicilinas y solo si sta fracasa se debe usar Eritromicina. Durante el tratamiento puede aparecer la reaccin de Jarisch-Herxheimer, ocasionada por la liberacin de endotoxinas por la lisis masiva de las espiroquetas, muy sensibles a la penicilina. Clnicamente se manifiesta por fiebre, escalofros, cefalea, mialgias y cuadros vegetativos. Es autolimitada y el tratamiento es sintomtico con AINES.

Bibliografa
1. Harrison, manual de Medicina, 16a edicin. McGraw Hill Interamericana, pp 422-424 2. Green Book, Diagnstico y tratamiento mdico DTM 2011. Marban, pp 1295-1297 3. Manual CTO de medicina y ciruga, 10. Infecciosas, sptima edicin. McGraw Hill Interamericana, pp776-777