HIPOTIROIDISMO COMA MIXEDEMATOSO

Dr. Juan Carlos Villarreal R. MR Medicina de Emergencias CHMDrAAM-CSS

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ANATOMIA
Localizacin: Entre cartlago cricoides y la escotadura esternal Peso 12 a 20 g Nn larngeos recurrentes atraviesan los bordes laterales

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EMBRIOLOGA
A partir del suelo de la faringe primitiva 3 semana de gestacin Emigra desde el agujero ciego en la base de la lengua por el conducto tirogloso hasta el cuello Sntesis hormonas tiroideas inician aproximadamente desde la semana 11

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EMBRIOLOGIA
Gl. Paratiroides inferiores- 3 bolsa farngea Gl paratiroides superiores-4 bolsa farngea

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Derivados de la cresta neural cuerpo ltimo branquial dan lugar a la clulas medulares de la tiroides, que producen calcitonina-Hormona hipocalcemiante. Clulas C distribuidas en mayor densidad en unin entre el 1/3 superior y los 2/3 inferiores.

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Celularidad
Gl. Tiroides madura contiene numerosos folculos compuestos de clulas foliculares tiroideas que rodean una sustancia coloidal secretada que contiene grandes cantidades de tiroglobulina, precursor protenico de las H. tiroideas

www.aspame.net REGULACIN EJE TIROIDEO

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Eje tiroideo-TSH
TSH secretada por las clulas tirotropas de la adenohipfisis TSH mejor marcador fisiolgico de la accin de las hormonas tiroideas Compuesta subunidad alfa y beta La subunidad beta de TSH es especfica de esta hormona

Eje Tiroideo

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TRH hipotalmica estimula la produccin hipofisiaria de TSH TSH estimula la sntesis y secrecin de hormonas tiroideas Hormonas tiroideas actan por retroalimentacin negativa inhibiendo la produccin de TRH y de TSH

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La dopamina, Glucocorticoides y la somatostatina suprimen la TSH Los niveles reducidos de hormona tiroidea aumentan la produccin basal de TSH y potencian la estimulacin de TSH mediada por TRH TSH se libera de forma pulstil, alcanza su nivel mximo por la noche

www.aspame.net SNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS

Derivan de la Tg, una protena yodada de gran tamao. Una vez es secretada a la luz del folculo tiroideo, se produce la yodacin de residuos especficos de tirosina. La recaptacin de la TG al interior de la clula del folculo tiroideo permite su proteolisis con la consiguiente liberacin de T4 y triyodotironina.

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La captacin del yoduro es un primer paso crucial en la sntesis de las hormonas tiroideas

Caractersticas de las Hormonas T3 y T4 circulantes

Propiedad Hormonal Concentracin srica Hormona Total Hormona Libre Vida media srica Fraccin procedente de la tiroides Tasa de produccin Potencia metablica Unin al receptor Fraccin hormonal intracelular . 8mcg/100ml 21 x 10-12 M 7 das 100% 90mcg/da 0.3 10-10 M Casi 20 % T4 T3 . 0.14mcg/100ml 6 x 10-12 M 0.75 das 20% 32 mcg/da 1 10-11M Casi 70%

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Valores Normales
A. TSH: 0.4-5 mU/L a 2.0 Rigurosamente Normal 2.0 a 4.0 Situacin Dudosa (mantener control) a 10.0 Hipotiroidismo Subclnico mayor de 10.0 Hipotiroidismo Clnico B. T4: 4.5-11.2 mcg/dL C. T3: libre circulante (0.3% activa) 1.1-2.9nmol/L
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www.aspame.net Funciones Hormonas Tiroideas

Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo. Tienen accin calorgena y termorreguladora. Aumentan el consumo de oxigeno. Estimulan la sntesis y degradacin de las protenas. Regulan las mucoprotenas y el agua extracelular. Actan en la sntesis y degradacin de las grasas. Intervienen en la sntesis el glucgeno y en la utilizacin de la glucosa (azcar). Son necesarias para la formacin de la vitamina A, a partir de los carotenos. Estimulan el crecimiento y la diferenciacin. Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso, central y perifrico. Intervienen en los procesos de la contraccin muscular y motilidad intestinal. Participan en el desarrollo y erupcin dental.

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HIPOTIROIDISMO

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Causas Primarias
Hipotiroidismo autoinmunitario: tiroiditis de Hashimoto, Tiroiditis atrfica Yatrgena: Tx con I-131, tiroidectoma total o subtotal, irradiacin externa del cuello para Tx cncer o linfoma Frmaco: exceso de yodo (medios de contraste y la amiodarona), litio, antitiroideo, Inf alfa Hipotiroidismo congnito Dficit de yodo Tst infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis,etc.
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Causas Transitorias
Tiroiditis silenciosa, incluida la puerperal Tiroiditis subaguda Interrupcin del tratamiento con tiroxina en pacientes con gl. tiroidea intacta Tras la administracin de I-131 o de la tiroidectoma subtotal para la Enf. de Graves
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Causas Secundarias
Hipopituitarismo: tumores, ciruga o irradiacin hipofisiaria, Tst infiltrativos, Sd. Sheehan, traumatismos, formas genticas de dficit de hormona hipofisiarias combinadas Dficit o inactividad aislada de TSH Tx. Con bexaroteno Enf. Hipotalmicas: tumores, traumatismos, Tst infiltrativos, idiopticas
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HIPOTIROIDISMO PRIMARIO HIPOTIROIDISMO CENTRAL

Tiroiditis Autoinmune crnica Tiroiditis Autoinmune reversible(silente y postparto) Ciruga Irradiacin Ablacin con radioiodo Enf. Infiltrativa e infecciosa Disgenesia Tiroidea congnita Deficiencia o exceso de yodo Drogas
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Tumor Trauma Vascular Infecciosa Infiltrativa Congnita Drogas

Hypothyroidism: Mimicker of Common Complaints Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 649667

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MEDICAMENTOS ASOCIADOS A HIPOTIROIDISMO Disminuye la secresin TSH Dopamina Glucocorticoides Octretide Disminuye la secresin Hormonas Tiroideas Litio Yodo Amiodarona 14-18% Disminuye la Absorcin T4 Colestipol Colestiramina Hidrxido de Alumino Sulfato Ferroso Sucralfato Incrementa el Metabolismo de Hormonas Tiroideas Fenobarbital Rifampicina Fenitona Carbamacepina
Drugs and Thyroid function N Eng J Med 1995; 333(25); 1688-94

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Signos y Sntomas
Cansancio, debilidad Sequedad de piel Sensacin de fro Cada de pelo Dificultad para concentrarse y mala memoria Estreimiento Disnea Aumento de peso y escaso apetito Voz ronca Menorragia (oligo-amenorrea) Parestesias Dficit auditivo

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Piel seca y spera Extremidades fras Cara, pies y manos hinchados (mixedema) Alopecia difusa Bradicardia Edema perifrico Retraso de la relajacin de los reflejos tendinosos Sd Tnel del Carpo Derrame de cavidades serosas

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Hipotiroidismo Congnito

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Epidemiologa
Prevalencia 1/4000 RN Transitorio: si madre tiene Ac bloqueadores frente TSH-R o ha recibido antitiroideos Disgenesia de la Gl. Tiroides 80-85% Errores de la sntesis H. tiroidea 10-15% Mediado por Ac frente a TSH-R en 5% Idiopticos: mayora
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Manifestaciones Clnicas
<10% se diagnostican basados en las caractersticas clnicas Malformaciones congnitas cardacas 4 veces+ Dao neurolgico si el Tx se retrasa
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Ictericia prolongada Problemas de alimentacin Hipotona Aumento del tamao de la lengua Retraso de la maduracin sea Hernia umbilical

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Diagnstico y Tratamiento
Programas de deteccin sistemtica neonatal: niveles de TSH o T4 T4: 10 a 15 mcg/kg/da. Dosis ajustada segn niveles de TSH Tratamiento precoz preserva el cociente intelectual Necesidades de T4 en el primer ao son grandes
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Hipotiroidismo Autoinmunitario

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Clasificacin
Tiroiditis de Hashimoto (Bocio) Tiroiditis Atrfica (fases tardas de la enfermedad o tejido tiroideo residual mnimo) Tiroiditis Posparto Hipotiroidismo subclnico o leve Hipotiroidismo clnico o manifiesto
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www.aspame.net Epidemiologa
Incidencia anual 4/ 1 000 mujeres y 1/ 1 000 hombres Frecuentes poblacin japonesa (factores genticos y exposicin al I) Promedio de edad diagnstica: 60 aos Prevalencia de hipotiroidismo clnico aumenta con la edad Hipotiroidismo subclnico 6-8% mujeres y 3% de lo hombres
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Patogenia

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Tiroiditis de Hashimoto: Existe una infiltracin linfoctica marcada de la gl tiroides con formacin de centros germinales, atrofia de folculos tiroideos acompaada de metaplasia oxfilica, ausencia de coloides y fibrosis leve o moderada.
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Patogenia

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Tiroiditis Atrfica Fibrosis mucho ms extensa, infiltracin linfoctica menos pronunciada y los folculos tiroideos faltan por completo. Probablemente represente el estadio final de la Tiroiditis de Hashimoto

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Manifestaciones Clnicas
Inicio gradual Los pacientes acuden al mdico por el bocio y no por los sntomas Aunque el bocio no sea grande, suele ser irregular y de consistencia firme Palpar lbulo piramidal Raro que se acompae de dolor
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Manifestaciones Clnicas
Pacientes con tiroiditis atrfica presentan signos y sntomas de hipotiroidismo Piel seca, disminucin de la sudacin Adelgazamiento de la epidermis e hiperqueratosis del estrato crneo
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Manifestaciones Clnicas
Aumento de contenido de glucosaminoglucanos en el dermis atrapa agua, provocando engrosamiento de la piel sin fvea (mixedema) Cara hinchada Prpados edematosos Edema pretibial sin fvea Palidez con tinte amarillento por acumulacin de carotenos
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Manifestaciones Clnicas
Alopecia difusa Adelgazamiento del 1/3 externo de las cejas Estreimiento Aumento de peso (debido a retencin de lquidos)
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Manifestaciones Clnicas
Lbido disminuida Oligomenorrea o amenorrea o menorragia Niveles de prolactina con elevacin discreta: puede contribuir a alt. de la lbido y la fertilidad y provocar galactorrea
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Manifestaciones Clnicas
Contractibilidad miocrdica y F de pulso disminuidas=> reduce el VS=> bradicardia Aumento de Resistencia perifrica asociada a hipertensin diastlica Flujo sanguneo se desva de la piel produce frialdad de las extremidades
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Manifestaciones Clnicas
30% sufren derrame pericrdico Acumulacin de lquido en el odo medio provocando sordera de conduccin F(x) pulmonar normal, puede aparecer disnea debido a derrame pleural, deterioro de la f(x) de los Mm respiratorios, reduccin del impulso ventilatorio o apnea del sueo
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Memoria y concentracin deterioradas Ataxia cerebelosa reversible Demencia Psicosis Coma mixedematoso

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Manifestaciones Clnicas
Encefalopata de Hashimoto Sndrome raro y especfico Asociado a mioclona y actividad de ondas lentas en el EEG Puede evolucionar a confusin, coma y muerte Vos ronca, torpeza en el habla (acumulacin de lquido en CV y la lengua) Responde a esteroides Puede ocurrir en presencia de tiroiditis autoinmunitaria sin hipotiroidismo
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Evaluacin de Laboratorio
TSH normal excluye hipotiroidismo 1 (pero no el 2) TSH elevada=> determinar nivel de T4 libre para confirmar hipotiroidismo clnico T3 libre circulantes es normal en 25 % de los pacientes
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Determinacin de TSH Elevada Determinacin de la T4 libre Normal Presunta enfermedad hipofisiaria?

Normal

Baja

No

S Determinar T4 libre

Hipotiroidismo Leve

Hipotiroidismo Primario

No se realizan Pruebas adicionales

Baja
TPO Ab+ sintomtico TPO Ab-, No sintomtico

Normal

TPOAb+

TPO AbDescartar otras Causas de hipotiroidismo No se realizan Pruebas adicionales Descartar efectos Farmacolgicos, Sd. Eutiroideo enfermo Eval f(x) adenohipofisis

Tratamiento Con T4

Seguimiento anual

Hipotiroidismo autoinmunitario Tratamiento Con T4

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Otras causas
Yatrognico Hipotiroidismo secundario

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Tratamiento

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Hipotiroidismo Clnico
Levotiroxina 1.6 mcg/kg (100-150mcg), si no existe funcin tiroidea residual Menores de 60 aos sin signos de cardiopata, Levotiroxina 50-100 mcg Pacientes cardipatas 25-50 mcg La dosis se ajusta en funcin de niveles de TSH Los sntomas pueden no aliviarse hasta 3 a 6 meses despus que se restablezcan los niveles normales de TSH
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Hipotiroidismo Clnico
Excluir otras causas de aumento de requerimiento de levotiroxina: Malabsoricin Tratamiento con estrgenos Incumplimiento del tratamiento Frmacos que interfieren con la absorcin o la depuracin de T4 como: Colestiramina Sulfato ferroso Complemento de calcio Lovastatina Hidrxido de aluminio Rifampicina Amiodarona Carbamazepina Fenilhidantona

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Coma Mixedematoso

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Termino introducido por Ord 1878 Forma ms extrema de hipotiroidismo Ms comn en mujeres ancianas > 60 aos Tasa de mortalidad 50-60% 90% ocurre durante el invierno
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Presentacin Clnica

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Factores Precipitantes
Hipotermia ECV ICC Infecciones Drogas Anestsicos Sedantes Tranquilizantes Narcticos Amiodarona Litio Sangrado Digestivo Trauma Disturbios metablicos Hipoglicemia Hiponatremia Acidosis Hipercalcemia Hipoxemia Hipercapnia

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Descripcin general
1. Historia clnica: Antec de Enf. Tiroidea, radioterapia ionizada, tiroidectomia, Tx con H. tiroidea 2. Examen Fsico: cicatriz Qx., tejido tiroideo no palpable, mixedema
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Exmenes de Laboratorio
Anemia Hipoxemia Hipercapnia CPK elevada Hiponatremia Transaminasas elevadas Colesterol elevado LDH elevado

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www.aspame.net Manifestaciones Neuropsiquiatricas

Letargia Enlentecimiento mental Memoria pobre Disfuncin cognitiva Depresin Psicosis Deterioro del Estado de conciencia Convulsiones

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Hipotermia
Hipotermia presente en todos los pacientes (<80F) Primera manifestacin clnica Pobre pronstico en pacientes con temperatura < 90F Correlaciona con respuesta al tratamiento
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Manifestaciones www.aspame.net Cardiovasculares

Anormalidades EKG no especficas Cardiomegalia Bradicardia Contractilidad cardiaca disminuida QT prolongado Torsade de Pointes Efusin pericrdica Hipotensin/ colapso cardiovascular Shock

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Sistema Respiratorio
Respuesta ventilatoria disminuida Hipercapnia Hipoxemia Deterioro de los Mm respiratorios Efusin pleural Volumen pulmonar disminuido

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Depresin Respiratoria Hipoventilacin Alveolar Hipoxemia Progresiva Narcosis por CO2

Ventilacin Mecnica Asistida

Coma

Manifestaciones Gatrointestinales
Anorexia, Nauseas Dolor Abdominal Constipacin con retencin fecal Motilidad intestinal reducida Ileo paraltico Megacolon puede ocurrir Disfagia orofarngea neurognica (asociado a broncoaspiracin) Atona gstrica (absorcin disminuida)
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Manifestaciones renales y electrolticas

Atona vesical con retencin urinaria Hiponatremia (letargia y confusin) TFG disminuida Sodio urinario excretado normal o incrementado Osmolalidad urinaria alta Exceso de secresin de Vasopresina

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Diagnstico
Sospecha clnica Historia y examen fsico de hipotiroidismo en presencia estupor, confusin, coma e hipotermia. TSH, T4 (para confirmar el diagnstico) 5% casos diagnosticado en base a hipotiroidismo central-TSH Nl Baja T4 libre y total, T3 (triyodotironina) bajas

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Tratamiento
Soporte ventilatorio Control Hemodinmico Control del DHE y metablico Terapia con Glucocorticoides Terapia con Hormonas Tiroideas

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Tratamiento
Alta mortalidad => 1. Ingreso a UCI: Monitoreo cardiopulmonar, monitoreo PVC y lnea arterial en pacientes con enfermedad cardaca 2. Iniciar Terapia Hormona Tiroidea

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Soporte ventilatorio
Evaluar la funcin pulmonar (GSA) Excluir infecciones con exmenes de gabinete-Radiografas Excluir obstruccin de la VA por macroglosia o mixedema de la laringe TET o traqueostoma

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Restaurar la temperatura corporal Reponer de volumen intravascular Utilizar vasopresores para mejorar PA hasta que inicie la accin de las hormonas tiroideas Hidrocortisona 50-100mg c/6-8h (sospecha de insuf. Adrenal 1 o Enfermedad Pituitaria o hipotalmica)

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Insuficiencia adrenal 1 puede estar presente en pacientes con hipotiroidismo 1 causado por Tiroiditis de Hashimoto o Sd. Schmidt

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Hiponatremia
Na+ < 120 mEq/L: SS hipertnica (3%, 50-100ml) seguido por furosemida (40120mg) IV en bolo para promover la diuresis de agua. Hiponatremia leve a moderada (120130 mEq/l): limitar la entrada de lquidos

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Terapia Hormonal
SNG o parenteral Dosis carga: 300-600 mcg (500mcg) T4 Dosis mantenimiento: 50-100 mcg/da oral o parenteral T3 10 mcg c/4 h primeras 24 hrs y luego 10 mcg c/6h por 1-2 das Mortalidad se correlaciona con la severidad de una enfermedad concomitante APACHE > 20 potencial pobre pronstico

GRACIAS
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Bibliografa
Trastornos de la Glndula tiroidea. J Larry Jameson. Harrison. Principios de Medicina Interna. Cap. 320. Vol II. Edicin 16. 2005 Myxedema Coma. Leonard Wartofsky. Endocrinology an Metabolism Clinics of North America. 35 (2006) 687-698. Myxedema Coma: Diagnosis and Treatment. Cristine Rhodes. Am Fam Physician 2000;62:2485-90.
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Bilbiografa
Hypothyroidism. Madhuri Devdhar. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615 Hypothyroidism: Mimicker of Common Complaints. Matthew C. Tews. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 649667
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