(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2005; 52: 541-544)

CASO CLNICO

Manejo anestsico en el dficit de factor V de la coagulacin

J. Longs Valin, J. Martnez Ubieto, L. M. Guerrero Pardos, L. Muoz Rodrguez, J. A. Girn Mombiela, M. D. Viu Salmons
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Resumen
El dficit del factor V o enfermedad de Owren en un raro trastorno congnito de herencia autonmica recesiva. La clnica hemorrgica que presentan los pacientes, est en funcin de los niveles plasmticos de factor V. La conducta anestsica a seguir ser similar a la utilizada en pacientes con otros tipos de coagulopatas. Por un lado, es conveniente iniciar un protocolo de administracin de plasma, en aquellos dficits en los que no se disponga de concentrados purificados. Por otro lado, es importante un control estricto de los parmetros hemostticos, con el fin de prevenir el riego hemorrgico en el postoperatorio inmediato. En los primeros das del postoperatorio, se continuar la administracin de plasma y frmacos antifibrinlicos como el cido tranexmico. Se presenta el caso de un paciente varn, intervenido de ciruga oncolgica de colon, homocigoto para el dficit de factor V. En el presente trabajo se revisan los principales puntos de la actuacin anestsica en este tipo de pacientes.
Palabras clave: Coagulopata. Dficit factor V. Anestesia general. Plasma.

Anesthetic management of coagulation factor V deficiency

Summary
Factor V deficiency, or Owren's disease, is a rare inherited recessive autonomic disorder that is congenital. The bleeding in patients with this disease depends on plasma levels of factor V. Anesthetic management is similar to that used for patients with other coagulation disorders. On the one hand, it is useful to initiate infusion of plasma if purified concentrates are not available. On the other hand, it is important to monitor hemostasis carefully so that bleeding during postoperative recovery can be prevented. Plasma and antifibrinolytic drugs such as tranexamic acid should continue to be administered in the first few days after surgery. We report the case of a man with homozygotic factor V deficiency who underwent surgery for colon cancer. This article reviews the main aspects of anesthetic management of this coagulation disorder.
Key words: Coagulation disorder. Factor V deficiency. General anesthesia. Plasma.

Introduccin El dficit del factor V o enfermedad de Owren es un trastorno congnito de herencia autosmica recesiva1. Se caracteriza en las pruebas de laboratorio por un alargamiento de los tiempos de protrombina (PT) y de tromboplastina parcial activado (TPPA). La incidencia de la enfermedad es de un caso por milln de habitantes. Los pacientes heterocigotos, aunque muestran niveles bajos de factor V en plasma, probablemente nunca experimenten episodios de sangrado importanCorrespondencia: Javier Longs Valin. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Paseo Isabel la Catlica 1-3. 50009 Zaragoza. E-mail: jalonva@terra.es. Aceptado para su publicacin en mayo de 2005. 33

tes. Sin embargo los enfermos homocigotos2, pueden presentarlos, en funcin del porcentaje plasmtico de factor V, as cuando los valores se encuentran por debajo del 1%, se puede encontrar clnica de metrorragias, epistaxis, sangrado cutneo o sangrado prolongado ante traumatismos o ciruga3. Se describe el caso de un paciente homocigoto para el dficit de factor V, el cual fue intervenido de ciruga oncolgica de colon. Caso clnico
Varn de 63 aos de edad con antecedente de trasplante renal secundario a una glomerulonefritis endo extracapilar, que presentaba un dficit de factor V de la coagulacin. Se realiz un estudio gentico familiar, el cual revel dos hermanos portadores sin historia de episodios hemorrgicos. Ingres para la realizacin de ciruga oncolgica de colon por plipo velloso gigante localizado en recto. La explora541

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cin fsica fue normal. Todos los exmenes analticos realizados fueron normales exceptuando una creatinina de 1,6 mg dL-1 y urea de 62 mg dL-1. El estudio de coagulacin mostr los siguientes datos: TTPA 63,5 seg; TP 26,5 seg; actividad de protrombina 36,13%; fibringeno 6,7 g L-1. El anlisis detallado de los factores de la coagulacin, confirm el dficit del factor V. El paciente era portador homocigoto de un defecto del factor V, cuyos valores antes de la intervencin eran del 6,4% respecto a los valores de referencia. A la vista de los resultados hemostticos, se decidi iniciar una pauta para la prevencin de accidentes hemorrgicos durante el acto quirrgico. Para ello, se administraron 15 mL kg-1 de plasma, 12 horas antes de la intervencin. En un nuevo control, una hora antes de la ciruga, los valores haban mejorado garantizando una adecuada hemostasia durante la ciruga (ver figura 1). Tras monitorizacin estndar de las constantes vitales se procedi a venoclisis de vena perifrica con catter 16G. Se inici tcnica anestsica con una premedicacin de midazolam 2 mg iv. La induccin se llev a cabo sin complicaciones con perfusin de remifentanilo a dosis de 0,5 g kg-1 min-1, atropina a 0,01 mg kg-1, bolo de propofol a 2 mg kg-1 y cisatracurio a 0,2 mg kg-1. Tras induccin se procedi a canalizar vena yugular interna derecha. El mantenimiento anestsico se realiz con sevofluorano CAM 1, remifentanilo en perfusin continua a dosis necesaria para mantener la tensin arterial sistlica un

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20% por debajo de los valores basales. El mantenimiento de la relajacin muscular se realiz con bolos de cisatracurio a dosis de 0,02 mg kg-1 de acuerdo a monitorizacin de relajacin de msculo perifrico. El tiempo quirrgico fue de 180 minutos. La diuresis total fue de 380 mL, la reposicin de volumen se hizo con 1500 mL de ringer lactado y 1000 mL de suero fisiolgico. Las prdidas hemticas se cuantificaron en 1000 mL, no precisando transfusin de concentrado de hemates. La ciruga evolucion sin complicaciones, siendo el paciente extubado en el quirfano y trasladado a la Unidad de Reanimacin. Al ingreso en la Unidad de Reanimacin, el paciente se encontraba hemodinmicamente estable, con presin arterial media de 90 mm Hg y frecuencia cardiaca de 80 pulsaciones por minuto. En ese momento los valores hemoglobina y hematocrito eran de 7,4 g dL-1 y 21,2% respectivamente. De acuerdo con el Servicio de Hematologa, se decidi trasfundir dos unidades de concentrado de hemates (700 mL) en cuatro horas, junto con 1000 mL en 24 h de plasma. A las ocho horas postoperatorias la hemoglobina presentaba unos valores de 8,6 g dL-1 y el hematocrito de 24,2%, por lo que se transfundi un concentrado de hemates, se realiz un nuevo control analtico a las 24 horas donde se objetiv una hemoglobina de 9,3 g dL-1 y hematocrito del 27,4%. Tras administracin de plasma, los valores de la coagulacin en las primeras 24 horas se mantuvieron en unos niveles adecuados para mantener una correcta hemostasia (ver figura 1). A las 24 horas postoperatorias el paciente fue dado de alta de la Unidad. La evolucin posterior en planta fue favorable, se continu el protocolo iniciado en nuestra unidad: plasma a dosis de 15 mL kg-1 24 h, que se mantuvo durante 72 horas; adems se administr cido tranexmico a dosis de 500 mg cada 8 horas, manteniendo dicha pauta durante cinco das. Los controles de coagulacin y hematocrito durante este periodo se mantuvieron estables, no se observ clnica hemorrgica.

segundos

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Discusin

30 20 10 0
1 2 3 4 5

TTPA

TP

Fig. 1. Evolucin de la coagulacin en el periodo perioperatorio tiempos de tromboplastina parcial activado (TTPA) y de prototrombina (TP). 1: muestra preoperatoria previa a la administracin de plasma; 2: muestra preoperatoria tras la administracin de plasma; 3: primera hora postoperatoria; 4: veinticuatro horas postoperatorias; 5: sptimo da postoperatorio.

Las intervenciones quirrgicas suponen un fuerte estmulo para activar los procesos de coagulacin. La actuacin quirrgica desencadena una respuesta procoagulante. Ello es debido al estrs que es sometido el endotelio, a la solucin de continuidad que se produce en mltiples lugares del mismo, a la consiguiente liberacin de grandes cantidades de factores tisulares y enzimas y tambin a la activacin plaquetaria. El factor V de la coagulacin es una glucoprotena de 286 kDa de peso molecular cuya funcin consiste en la aceleracin de la activacin de la protrombina (factor II) por el factor Xa. Su sntesis es llevada a cabo por las clulas endoteliales, pero fundamentalmente por los hepatocitos. El factor, sintetizado en estas clulas, se une a la superficie de las clulas endoteliales y se acti34

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var por una proteasa calcio-dependiente. Los niveles normales en plasma4 son de 10 g mL-1. En los pacientes que presentan dficit de la coagulacin es importante el reconocimiento preoperatorio ya que esto facilita el diagnstico diferencial ante un sangrado intraoperatorio inesperado. La evaluacin preoperatoria debe incluir una minuciosa historia clnica con el fin de conocer antecedentes quirrgicos previos y su respuesta hemostsica5. En nuestro caso, al paciente se le haba realizado un trasplante renal en otro centro, sin que nos conste que presentara ninguna complicacin hemorrgica en el postoperatorio. En estos casos se debe realizar un anlisis detallado de tratamientos que puedan interferir con la coagulacin. El paciente estaba en tratamiento inmunosupresor con ciclosporina, la cual no ha demostrado ninguna interaccin con los componentes de la coagulacin6. El examen fsico debe de incluir la bsqueda de petequias, equimosis, hemartros o hemorragia gingival7. En cuanto a las pruebas de laboratorio hay que tener en cuenta que pueden existir alteraciones hemostsicas sin mostrar grandes variaciones en las pruebas de laboratorio. En nuestro caso al no existir preparados de factor V purificado, se administr 15 mL kg-1 de plasma doce horas antes de la intervencin, ya que el factor V, presente en el plasma, tiene una vida media aproximada de 15 a 24 h, con el fin de mantener unos niveles entre el 5 y el 20%. En el control postoperatorio inmediato, tras la ciruga, los valores hemostticos volvieron a descender, como se observa en figura 1. Por ello se inici de nuevo la perfusin de plasma, administrando adems cido tranexmico, como agente antifibrinoltico, cuyo uso est avalado en el dficit de factores de la coagulacin, su administracin no superar en ningn caso los siete das de tratamiento, por el riesgo trombtico que acompaa este tipo de terapia8. El plasma se obtiene por centrifugacin o afresis de un donante siendo congelado a una temperatura de -30oC. Son pocas las situaciones en las que el plasma tiene una utilidad teraputica demostrada (Prpura Trombtica Trombocitopnica, la Prpura fulminante del recin nacido)9. Pero hay otras situaciones en las que su uso estar indicado, ya sea por la existencia de hemorragias graves o alteraciones significativas de la coagulacin, en caso de transfusiones masivas, trasplante heptico, coagulacin intravascular diseminada, ciruga cardiaca con circulacin extracorprea o de deficiencias congnitas, cuando no existen concentrados de factores especficos, en el este ltimo caso an en ausencia de clnica pero con pruebas de coagulacin alteradas y ante intervenciones quirrgicas agresivas10.
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La administracin de plasma no est exenta de riesgos, entre los principales se encuentran la transmisin de agentes infecciosos fundamentalmente el virus de la hepatitis C, hepatitis B y el virus de la inmunodeficiencia humana11. Otras complicaciones, aunque infrecuentes son: hemlisis por incompatibilidad ABO, sobrecarga de volemia especialmente en pacientes cardipatas y en el recin nacido prematuro. Presencia de reacciones alrgicas, urticariformes y anafilcticas y aloinmunizacin eritrocitaria12. En los pacientes portadores de coagulopatas la anestesia general ser la tcnica de eleccin, ya que por regla general se contraindican las tcnicas regionales13. Se deben minimizar las interacciones de los frmacos anestsicos con la hemostasia. No se ha demostrado efectos deletreos sobre la coagulacin con los opiceos o relajantes musculares14. En nuestro caso el uso de remifentanilo permiti un mejor control hemodinmico, sin presentar interaccin con los factores de la coagulacin ni efectos trombopnicos15. Los coloides sintticos, dextranos e hidroxietilalmidones, se han implicado en alteraciones de la coagulacin cuando se emplean a dosis mayores de 1 a 1,5 g kg-1 24 h-1, en este tipo de pacientes sern preferibles los preparados albuminoides16,17. Como conclusin, ante un paciente con dficit del factor V de coagulacin, la conducta a seguir es la misma que para pacientes con otros tipos de coagulopata: 1.- Realizar un preoperatorio que incluya el estudio de la hemostasia con cuantificacin de los factores procoagulantes. 2.- Iniciar un protocolo de administracin de plasma, en aquellos dficit en los que no se tenga concentrados purificados, lo que permitir minimizar el riesgo de sangrado ante la intervencin quirrgica. 3.- Control estricto de los eventos hemorrgicos en el postoperatorio inmediato, continuando la administracin de plasma las primeras 72 horas y 4.- Si fuera preciso, administrar cido tranexmico en los primeros das para ayudar al restablecimiento de los valores hemostsicos.

BIBLIOGRAFA 1. Girolami A, Simioni P, Scarano L, Girolami B, Marchiori A. Hemorrhagic and thrombotic disorders due to factor V deficiencies and abnormalities: an updated classification. Blood Rev 1998;12(1):45-51. 2. Schrijver I, Koerper MA, Jones CD, Zehnder JL. Homozygous factor V splice site mutation associated with severe factor V deficiency. Blood 2002;99(8):3063-3065. 3. Mansouritorgabeh H, Rezaieyazdi Z, Pourfathollah AA, Rezai J, Esamaili H. Haemorrhagic symptoms in patients with combined factors V and VIII deficiency in north-eastern Iran. Haemophilia 2004;10(3):271-275. 4. Kalafatis M, Mann KG. Factor V: Dr. Jekyll and Mr. Hyde. Adv Exp Med Biol 2001;489:31-43.

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 9, 2005

5. Leitao LM, Isaac JB. Anaesthesia for scoliosis surgery in a patient on anticoagulant therapy. Paediatr Anaesth 1998;8(6):512-515. 6. Sprung J, Kapural L, Bourke DL, O'Hara JF Jr. Anesthesia for kidney transplant surgery. Anesthesiol Clin North America 2000;18(4):919-951. 7. Benhamou D. Coagulopathy and obstetric anesthesia. Acta Anaesthesiol Belg 2001;54(2):151-155. 8. Luis F. Villa. Medimecum. Gua de terapia farmacolgica. 9 edicin. Adis Internacional Ltd; 2004. 9. Indicaciones Clnicas y riesgos del plasma fresco congelado. Conferencia de consenso. Med Clin (Barc) 1994;102:225-227. 10. Muntean W. Fresh frozen plasma in the pediatric age group and in congenital coagulation factor deficiency. Thromb Res 2002;107 Suppl 1:S53-S57. 11. Gowland P, Fontana S, Niederhauser C, Taleghani BM. Molecular and serologic tracing of a transfusion-transmitted hepatitis A virus. Transfusion 2004;44(11):1555-1561. 12. Spahn DR. Strategies for transfusion therapy. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004;18(4):661-673.

13. Macias Pingarron JP, Torrado Criado MD, Alfonso Sanz F, Robles Barragan J, Gallego Cordoba JM. Hematoma epidural tras anestesia regional combinada en un paciente sin trastorno de la coagulacin. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003;50(4):209-210. 14. Kozek-Langenecker SA. The effects of drugs used in anaesthesia on platelet membrane receptors and on platelet function. Curr Drug Targets 2002;3(3):247-258. 15. Novoa L, Navarro Egea M, Vieito Amor M, Hernandez Iniesta J, Arxer A, Villalonga A. Analgesia obsttrica y anestesia con remimfentanilo en un paciente con enfermedad de von Willebrand. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003;50(5):242-244. 16. Niemi TT, Kuitunen AH. Artificial colloids impair haemostasis. An in vitro study using thromboelastometry coagulation analysis. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49(3):373-378. 17. Ekseth K, Abildgaard L, Vegfors M, Berg-Johnsen J, Engdahl O. The in vitro effects of crystalloids and colloids on coagulation. Anaesthesia 2002;57(11):1102-1108.

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