Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Eletroneuromiografia e Potenciais Evocados

Sociedade Brasileira de Medicina Fsica e Reabilitao Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica

Elaborao Final: 10 de Maio de 2008 Autores: Carneiro F A, Carneiro AP, Vaz CJN, Cruz MW, Coelho R, Scola RH

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: Foi organizado com base na experincia clnica de fisiatras e neurofisiologistas de todo o pas, adquiridas nas ltimas dcadas no Brasil e no exterior, tendo como referncia central o trabalho elaborado pelo Prof. Dr. Armando Pereira Carneiro, com objetivo de estabelecer padres mnimos de conduta aos mdicos praticantes em Medicina Eletrodiagnstica, orientar os mdicos solicitantes dos exames, justificar a realizao dos vrios testes e evitar limitaes e excessos perigosos aos pacientes nas autorizaes pelas empresas e instituies que tomam o servio. Os critrios mnimos aqui definidos seguiram parmetros da Associao Americana de Medicina Eletrodiagnstica, publicada em 1992 na revista Muscle & Nerve 15: 229-253, 1992 e 1999. Foram ainda acrescentadas algumas orientaes e sugestes impostas pela metodologia de cobrana e pagamentos de servios mdicos adotadas no Brasil, bem como justificativas e exemplos clnicos. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises. B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e sries de casos clnicos. D: Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas. OBJETIVOS: 1. Definir parmetros adequados para a realizao do processo diagnstico; 2. Orientar os procedimentos eletroneumiogrficos e de potenciais evocados no reconhecimento de doenas neuromusculares.

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IN T R O D U O (D) Os critrios mnimos aqui definidos seguiram parmetros da Associao Americana de Medicina Eletrodiagnstica1-7(D). Foram ainda acrescentadas algumas orientaes e sugestes impostas pela metodologia de cobrana e pagamentos de servios mdicos adotados no Brasil, bem como justificativas e exemplos clnicos. Medicina Eletrodiagnstica , como o prprio nome aponta, a prtica da medicina. Inserir agulhas dentro dos msculos e dar choques nos nervos so elementos particulares da avaliao eletrodiagnstica completa. Uma avaliao eletrodiagnstica no , por princpio, diferente de qualquer outra avaliao mdica. Assim, uma anamnese e exame fsico dirigidos fornecem os fundamentos para uma impresso clnica a respeito do efeito de uma doena particular sobre os sistemas nervosos central e perifrico, assim como sobre o sistema neuromuscular. Tal impresso clnica est baseada nos conhecimentos e habilidades adquiridos na escola mdica, com relao histopatofisiologia das doenas, bem como a aplicao deste conhecimento durante a histria do paciente e exame fsico. Convm salientar a esse respeito que uma vez iniciado o exame eletroneuromiogrfico ou de potencial evocado, pode ser necessrio para o mdico examinador a autonomia para considerar novos diagnsticos e alterar o planejamento do estudo, da mesma forma que os dados a serem adquiridos. Simplesmente responder de maneira no crtica s hipteses levantadas pelo mdico solicitante insuficiente. Desta forma, o exame em questo um procedimento cuja execuo restrita ao mdico especialmente treinado para este mister, durante o perodo mnimo de um ano, em tempo integral, perodo este precedido por, no mnimo, dois anos de treinamento em tempo integral, geralmente nas reas de Fisiatria ou Neurologia. Os estudos eletrodiagnsticos so uma extenso dos exames clnicos e no apenas testes laboratoriais. Sua realizao exige, portanto, conhecimentos pormenorizados de anatomia, fisiologia,

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patologia, biofsica, eletrnica, clnica fisitrica, reumatolgica, neurolgica, ortopdica e outras afins. Cada exame deve, depois de estabelecidas as hipteses diagnsticas pelo mdico examinador, receber um planejamento especfico para cada paciente. Este plano de exame inicialmente traado pode ser modificado no decorrer, conforme as necessidades de cada paciente, adicionando-se tcnicas, ampliando ou reduzindo a extenso do exame, com o objetivo de se alcanar o diagnstico e/ou proteger e respeitar o paciente com suas caractersticas. A realizao e/ou interpretao errnea do exame pode ser perigosa para o paciente e prejudicial ao diagnstico do mdico que referiu o doente. Os consultrios de eletrodiagnstico devem apresentar estrutura mnima, com arquivo nosolgico, registro e guarda confivel dos pronturios ou registros mdicos disponveis para cpias em qualquer poca. Ressalta-se a importncia de que o equipamento de eletrodiagnstico utilizado deve ser o mais atualizado possvel, com possibilidade de registro grfico do exame e realizao dos testes bsicos mnimos. O ambiente para realizao dos exames de eletrodiagnstico deve ser igualmente adequado, ou seja, devidamente aterrado, limpo, agradvel, o mais silencioso possvel, com possibilidade de descarte seletivo do lixo produzido, assim como materiais perfuro-cortantes, como exemplo, eletrodos de agulhas (e o correto encaminhamento deste lixo deve seguir as normas de descarte de lixo hospitalar). A segurana bioeltrica do paciente deve ser respeitada pela adoo de preceitos tcnicos estabelecidos, entre eles o correto aterramento do paciente. Normas universais de preveno de infeces do pessoal mdico e paramdico devem ser adotadas, inclusive por vacinao peridica.

Alm disso, tais servios devem possuir condies para atender intercorrncias clnicas a eles inerentes (oxignio, desfibrilador, soroterapia venosa, etc). Caso no atenda a pelo menos estas exigncias bsicas aqui listadas, aconselhamos enfaticamente que o laboratrio de eletrodiagnstico no funcione. Alm da anamnese, exame fsico e hipteses diagnsticas registradas no pronturio ou ficha arquivada, o relatrio escrito enviado ao mdico solicitante deve conter as explicaes tcnicas, mdicas e os grficos. Deve ser feita a identificao do paciente com todos os seus dados (idade, local de nascimento e residncia, profisso, endereo e mdico que o referiu), e so essenciais a numerao do relatrio e do pronturio, a codificao internacional (CID 10) dos diagnsticos e a data da realizao do exame. O relatrio, em sua parte tcnica, deve conter os elementos suficientes para que o mdico solicitante possa tirar as suas prprias concluses, sendo sempre o mais objetivo possvel no registro das latncias, duraes dos potenciais e suas amplitudes, medidas das distncias e clculo das velocidades. Sempre que possvel, os potenciais de ao de unidades motoras devem ser descritos e referidos em percentual de incidncia, quando patolgicos. Os valores normais devem constar sempre dos relatrios, permitindo ao mdico solicitante e/ou autoridades a sua comparao. Em sua parte interpretativa, o relatrio deve conter o relacionamento dos dados tcnicos apresentados com a clnica do paciente, procu-

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rando sempre orientar o diagnstico diferencial das vrias patologias e facilitar a definio final. Deve-se mencionar ainda o tipo de leso, a localizao, gravidade, tempo de evoluo. A concluso final deve ser relativa apenas ao exame eletroneuromiogrfico e de potenciais evocados. Um procedimento eletrodiagnstico consiste de uma avaliao clnica e eletrofisiolgica das funes dos msculos, junes neuromusculares, nervos perifricos motores, sensitivos e autnomos, razes nervosas, medula, reflexos espinhais, movimentos anormais, potenciais evocados dos membros at a medula e ao crebro. O tempo mdio de um exame de eletroneuromiografia de dois membros varia entre 45 minutos e 60 minutos, incluindo exame fsico e exame eletroneuromiogrfico. Devemos ainda considerar, durante um exame eletrodiagnstico, os riscos reais de graves doenas transmissveis como Hepatites, Doena de Jakob-Creutzfeldt, AIDS (SIDA), e outras que somente podem ser identificadas por um mdico. Alm dos riscos destas doenas transmissveis, no podemos descuidar-nos dos pacientes em uso de anticoagulantes, distrbios de coagulao, cateterizao venosa ou arterial, marca-passos cardacos, valvulopatias recmoperadas, os quais eventualmente podem sofrer complicaes durante o exame eletrodiagnstico exigindo socorro imediato. Algumas tcnicas necessitam da aplicao de medicamentos (10 mg de cloridrato de edrofnio para Miastenia Gravis) e outras de manobras de isquemia dos membros e hiperventilao, que podem colocar em risco a integridade fsica do paciente.

COMPLICAES

E M MEDICINA

ELETRODIAG N S T I C A :

HEMORRAGIAS8(D): Pacientes em uso de antiagregante plaquetrio ou de anticoagulante tm risco aumentado de hemorragia quando o tempo de protrombina igual ou maior que 2 vezes o valor normal de controle e quando o tempo parcial de tromboplastina superior a 2 vezes o controle daqueles em uso de heparina. Ateno especial deve ter aquele paciente com deficincia de fatores de coagulao e com trombocitopenia, pois o risco de sangramento est aumentado quando a contagem de plaquetas fica abaixo de 50.000/mm. INFECES9(D): Os eletrodos de agulha podem ser esterilizados em gs (xido de etileno) ou autoclave, podendo ser reutilizados. A esterilizao em autoclave a mais recomendada, mas estraga rapidamente os eletrodos. A esterilizao qumica, lquida, menos utilizada. A esterilizao em gs (xido de etileno) bastante usada e eficiente, mas deve ser realizada em local adequado com freqentes testes de segurana. Algumas doenas exigem utilizao de eletrodos descartveis. DOENA DE JAKOB-CREUTZFELDT10(D): Causada por uma partcula proteincea infecciosa (PRION), pouco definida, e que leva a uma encefalopatia esponjiforme subaguda atingindo o crtex, gnglios da base e medula, em pacientes com idade mdia de 60 anos, sendo altamente resistente esterilizao.

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O exame destes pacientes exige cuidados especiais, como higienizao das mos com detergentes, descarte e incinerao dos eletrodos que devem ser antes autoclavados a 121C por 90 minutos, para impedir a contaminao do mdico e pessoal auxiliar. HEPATITE11(D): Agulhas descartveis podem ser usadas se os procedimentos apropriados de descarte e expurgo forem seguidos ou agulhas no descartveis podem ser reutilizadas depois de adequada esterilizao em autoclave a 121 C, durante 15 minutos. Estes procedimentos devem ser acompanhados por medidas gerais de preveno de infeces e por vacinao peridica do pessoal. HIV11-13(D): O vrus da Imunodeficincia Humana oferece riscos para o mdico examinador e para o pessoal encarregado do manuseio de agulhas. Uma vez que o HIV pode ser transmitido atravs do sangue e outros fluidos corporais, o contato direto do examinador com sangue, fluidos corporais, mucosas e pele no ntegra deve ser evitado em todos os pacientes. Fluidos da pele produzidos durante a preparao da pele para potenciais evocados somato-sensitivos podem ser infecciosos. Luvas devem ser usadas quando se realizam procedimentos potencialmente invasivos e na preparao da pele para o potencial evocado somato-sensitivo. As mos devem ser lavadas, imediatamente, se forem contaminadas. Deve-se ter muito cuidado para se evitar acidentes com agulhas contaminadas com sangue.

Todos os materiais contaminados com sangue devem ser colocados em um recipiente hermeticamente fechado e protegido, para serem descartados ou reprocessados de acordo com normas de controle de infeces. Assim, as agulhas podem ser reutilizadas em outros pacientes, sem risco de transmisso de infeces, se forem observados os protocolospadro e a desinfeco aps tratamento qumico. Por exemplo, infectividade viral no detectada aps 1 minuto em soluo de hipoclorito de sdio (0,5%), lcool (70%), ou nonidet-P40 (0,5%) e aps 10 minutos em cloreto de amnio quaternrio (0,08%) ou com uma mistura de acetona-lcool (1:1). PR O B L E M A S
D I V E R S O S (D):

Marca-passos cardacos no se constituem em contra-indicaes formais para a realizao dos exames eletrodiagnsticos se forem realizadas estimulaes nos punhos e cotovelos, mas os estmulos aplicados no ponto de Erb para estudo do plexo braquial podem provocar inibio do marca-passo14(C). No se recomenda a realizao de estudos de conduo em pacientes com marcapasso cardaco de correo externa; Pacientes com doenas graves e consumptivas tm risco aumentado para estmulos eltricos, pois seus fatores de proteo esto deprimidos. A pele com soluo de continuidade, os cateteres intravenosos e intra-arteriais e as sondas facilitam a difuso da corrente eltrica para o resto do corpo, inclusive para o corao; Pacientes hospitalizados e conectados a outros aparelhos e sondas devem ser examinados com cuidado, evitando-se a estimulao prxima a estes e aterrando bem o paciente e as

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mquinas com dois ou trs eletrodos terra. O estimulador deve estar perto do terra, bem como o eletrodo de captao para reduzir a difuso da corrente eltrica; Pacientes com cateteres intracardacos no devem receber estimulao eltrica, pois os microchoques atingem diretamente este rgo pelos cateteres e podem tornar-se letais. Mesmos os cateteres fabricados com material isolante devem ser tratados com o mesmo cuidado, pois os estmulos so conduzidos atravs dos lquidos em contato com eles; Pacientes muito emagrecidos, que perderam a camada gordurosa torcica e que envolve o corao (protegendo-o de possveis correntes eltricas externas), tm tambm risco aumentado para a estimulao regional; Pneumotrax e peritonite podem ser complicaes importantes durante o exame com eletrodo de agulha da parede torcica15(C), msculos paracervicais16(C) e abdominais; Causa freqente de erro a pressa na realizao do exame em pacientes agitados, crianas, pessoas com infarto recente do miocrdio, ou mesmo por marcao exagerada de pacientes em curto espao de tempo. EX A M E
ELETRODIAG N S T I C O (D):

Os doentes apresentam-se com sintomas e no com diagnsticos, e estes ns nos dispomos a investigar em nossa rea, localizlos, sem nos esquecermos de que processos patolgicos diferentes podem se sobrepor e dificultar o diagnstico sobremaneira. Organizamos aqui as condies mnimas do exame eletrodiagnstico para algumas das patologias mais freqentes encontradas nas clnicas de eletrodiagnstico, que devero ser seguidas sob pena de perdermos a qualidade, deixarmos passar ao largo o diagnstico e prejudicarmos o paciente. Antes de analisarmos os requisitos mnimos do exame nas diferentes patologias, lembramos que um exame mnimo admissvel para dois membros deve conter dados de conduo sensitiva de dois nervos ou mais, conduo motora de dois nervos ou mais, eletromiografia (EMG) de quatro ou mais msculos, alm dos testes especficos ao paciente. Um exame mnimo para quatro membros deve conter dados de conduo sensitiva de quatro nervos ou mais, conduo motora de quatro nervos ou mais e eletromiografia de seis a oito msculos ou mais, alm de outros testes necessrios. M
IOPA TIAS (D ) :

A qualidade dos estudos eletroneuromiogrficos e de potencial evocado depende no apenas da habilidade do eletroneuromiografista, mas tambm da capacidade do examinador em conhecer a condio clnica, humana, psquica e social de cada paciente, pois como diz o velho aforismo: No existem doenas, mas doentes.

As miopatias constituem um grupo muito diversificado de patologias, podendo manifestar-se em poucos msculos, como na musculatura ocular e face, ou de forma mais ampla, como nas distrofias. Algumas miopatias, como a fscio-escpuloumeral, so realmente neuromiopatias que se apresentam com algumas alteraes de conduo.

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Algo semelhante ocorre na diferenciao da polimiosite com a neuromiosite que acompanhada de leves alteraes das condues neurais. Considerando a necessidade de diagnsticos diferenciais entre as miopatias e destas com outras doenas, como as neuropatias, alm de se estudar a extenso do acometimento e sua topografia, recomenda-se: Realizar estudos de conduo sensitiva em pelo menos trs nervos diferentes, sendo um em cada membro, com medidas das latncias, distncias, velocidades, durao e amplitude dos potenciais; Realizar estudos de conduo motora em pelo menos trs nervos diferentes, sendo um em cada membro, com medida das latncias, duraes e amplitudes dos potenciais, distncias e velocidades; Realizar exame com eletrodo de agulha (especificar se o eletrodo monopolar, coaxial e outros) em, pelo menos, um msculo distal e outro proximal de cada um dos quatro membros e um da face; mencionar a existncia de potenciais de ao de unidades motoras de baixa amplitude e curta durao (se possvel com suas medidas de amplitude e durao mdias e o percentual de sua incidncia), o padro de recrutamento mximo se completo ou incompleto, se paradoxal (anotar a amplitude mdia), alm de anotar as possveis atividades de repouso; Os testes de estimulao repetitiva para diagnstico diferencial com a Miastenia Gravis e Sndrome de Eaton-Lambert, os testes de Von Bonsdorff para estudo das cibras. As tcnicas de fibra nica podero entrar no exame como deciso do examinador durante o mesmo, ou se houver pedido especfico do mdico solicitante. O exame deve ser de quatro membros.

D O E N A S D A JU N O N E U R O M U S C U L A R 1 7(D): Estas doenas se constituem em um grupo menor de patologias, mas, por isso mesmo, mais seletas, mais difceis de diferenciao entre elas e com relao a miopatias, neuronopatias, neuropatias. A Miastenia Gravis18(D) a mais representativa das doenas da juno neuromuscular, mas no devemos esquecer das Sndromes Miastnicas Congnitas, da Sndrome Miastnica de Eaton-Lambert, do Botulismo, do envenenamento pelos inibidores da acetilcolinesterase. Os testes de estimulao repetitiva motora, na freqncia adequada a cada hiptese diagnstica (3 pps - 5 pps - 10 pps), so os mais utilizados e podem estudar distrbios pr e pssinpticos da juno neuromuscular. Sua positividade maior nos msculos proximais (face, trapzio) que nos distais (abdutor curto do polegar, abdutor do quinto dedo) e devem sempre ser realizados em repouso, imediatamente aps exerccio e 6 minutos aps exerccio, com registro dos traados em papel e medida das amplitudes e das reas dos potenciais evocados. Em alguns casos duvidosos pode ser realizado o teste do Tensilon. Entretanto, a tcnica mais sensvel atualmente disponvel para este diagnstico em neurofisiologia a do estudo de Fibra nica que ainda , em nosso pas, pouco difundida, pouco utilizada e consome muito tempo. Miopatias podem estar associadas s doenas das junes neuromusculares ou

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mimetiz-las, como tambm as miotonias, neuronopatias, polineuropatias, exigindo assim que, alm dos testes especficos, verifiquemos a conduo sensitiva e motora de pelo menos trs membros e os potenciais de ao de unidades motoras (EMG) nos quatro membros e na face, incluindo sempre msculos distais e proximais. P O L I N E U R O PA TIAS 1 9(D): Doena que acomete axnio dos nervos, bainha de mielina ou ambos. Manifesta-se atravs de sintomas e sinais motores, sensitivos, autonmicos e mistos. A conduo nervosa e a eletromiografia de agulha so mtodos sensveis para o diagnstico das polineuropatias. Atravs destes estudos podemos definir a presena e ausncia da polineuropatia, a severidade do processo, a distribuio do comprometimento dos nervos e a fisiopatologia da leso dos mesmos. Embora o exame de eletroneuromiografia (ENMG) no permita identificar a etiologia especfica, permite identificar as causas mais provveis com o auxlio de informao adicional fornecida pela histria clnica e exames de sangue, urina, LCR e bipsia de nervo. O limite do exame ENMG se faz principalmente com as polineuropatias dolorosas ou que comprometem fibras de pequeno calibre do nervo. Os principais benefcios ocorrem principalmente quando se necessita de decises quanto ao tipo de tratamento a ser utilizado como o caso das polirradiculoneurites agudas e crnicas (utilizao de plasmaferese ou imunoglobulina), uso de terapia imunossupressiva (como exemplo as vasculites). Tambm de valor na determinao de qual o nervo a ser biopsiado.

Para fazer o diagnstico das polineuropatias so necessrios estudos: 1- Pelo menos de duas extremidades (um membro superior e outro inferior); 2- Estudo da conduo nervosa motora e sensitiva de pelo menos dois nervos motores e dois nervos sensitivos de cada membro: Caso a resposta se mostre alterada, existe a necessidade de se estudar pelo menos um nervo (homlogo) no outro membro; Lembrando que para o diagnstico de doenas que comprometem o nervo proximalmente necessrio realizar avaliao do nervo proximal com reflexo H, onda F, estudo de nervo facial; 3-Aeletromiografiadeagulhadeveserrealizada em um msculo proximal (tanto no membro superior como inferior) e um msculo distal (tanto no membro superior como no inferior). M M
O N O N E U R O PA TIAS LTIPLAS :

Ver diretriz sobre eletroneuromiografia nas neuropatias perifricas LE S O D O P LEXO B R AQ U I A L : Ver diretriz sobre eletroneuromiografia nas neuropatias perifricas S N D R O M E D O T N E L D

CA R P O:

Ver diretriz sobre eletroneuromiografia nas neuropatias perifricas

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M
O N O N E U R O PA TIAS
20,21

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(D) 22,23(C):

As mononeuropatias podem ser entendidas como conseqentes leso de um nico nervo, como ocorre freqentemente com a Sndrome do Tnel do Carpo, Sndrome de Guyon, Sndrome da Arcada de Frohse, Sndrome do Fibular, etc, ou ainda como sendo resultado do comprometimento de mltiplos nervos em estgios diferentes como acontece no Diabetes Melito, na Doena de Hansen e outras. Se acaso a mononeurite atinge vrios nervos, ns a denominamos Mononeurite Mltipla e devemos examinar os quatro membros do paciente para determinar sua extenso como fizemos na polineuropatia. Se por outro lado a mononeurite lesou apenas um nervo, como nos acidentes com arma de fogo ou arma branca, ns a chamamos Mononeuropatia Simples, e devemos examinar dois membros, j que uma polineuropatia, radiculopatia, miopatia, etc, podem estar presentes em formas subclnicas e ainda porque a comparao dos dados muito importante em um mesmo indivduo. Sempre que examinarmos um paciente com mononeuropatia simples, devemos faz-lo no apenas no segmento lesado, mas tambm acima e abaixo, em nervos prximos e no mesmo nervo do membro oposto. Os estudos eletrodiagnsticos em ambos os casos de mononeuropatia devem constituir-se de conduo sensitiva, motora e autonmica (se possvel), alm da eletromiografia. Quando estivermos frente a um paciente com Mononeuropatia Mltipla (Multiplex)

ou Multineuropatia, devemos examinar os quatro membros. Quando estivermos frente a um paciente com Mononeuropatia Simples (Simplex) ou Mononeuropatia, poderemos examinar apenas dois membros. N E U R O PA TIA
D O

FA CIAL (D):

Este nervo, cuja neuropatia sui generis, j que ocorre em apenas um lado da face clinicamente, acontece de fato dos dois lados nas formas idiopticas, e pode tambm atingir ncleos da base quando infecciosa, como j ficou amplamente definido na literatura mdica e internacional. Nas paralisias faciais, ento, devemos examinar ambas as hemifaces que devem ser interpretadas, para efeito de remunerao, como dois membros. Em alguns pacientes, dependendo da impresso clnica, devemos tambm examinar os membros superiores e at mesmo realizar outros testes como Eletroneuronografia para clculo do percentual de degenerao (bloqueio), Reflexo do Piscamento para estudo dos trajetos trigmeos/faciais, Testes de Estimulao Repetitiva para as doenas da juno mioneural. Trata-se, portanto, de um exame de dois membros, em princpio, mas podendo ser mais amplo. Os testes bsicos so eletromiografia de trs msculos do lado acometido e um da hemiface normal, conduo motora de trs ramos do facial de um lado e um do outro lado, eletroneuronografia e reflexo do piscamento direto e consensual.

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R A D I C U LO PA TIAS C ERVICAIS E LO M B O -S AC R A S 24,25(D) 26,27,29(C) 2 8(B): As dores lombares e cervicais so relatadas por quase todas as pessoas acima de 40 anos de idade em qualquer poca de suas vidas e, entre as causas de cervicalgia e de lombalgia, figuram as doenas ou alteraes dos discos intervertebrais (discopatias degenerativas), as artroses das facetas articulares (sndromes facetrias), as algias musculares irradiadas (sndromes miofasciais), as radiculopatias, entre outras. A presena destas ltimas pode ser detectada pela eletroneuromiografia em melhores condies que pelos exames de imagem (TC, RMN), pois estes oferecem uma boa imagem da estrutura, mas no da funo. Os exames de imagem mostram a herniao do disco intervertebral, a presena da fratura vertebral ou do ostefito e da espondilolistese, mas no a compresso do nervo com interrupo do fluxo axono-plasmtico, como faz a eletroneuromiografia. Preconiza-se que um paciente receba o diagnstico final de compresso radicular com um exame eletroneuromiogrfico e que seja submetido a tratamento cirrgico preferencialmente aps este exame. Lamentavelmente, a eletromiografia de agulha avalia a funo das fibras neurais motoras daquele mitomo e a apresentao mais freqente da radiculopatia sensitiva em seus sinais e sintomas, especialmente em sua fase inicial quando ainda no produziu uma interrupo da conduo axonal, com bloqueios de conduo e aparecimento de sinais desnervatrios. Estes limites, entretanto, no retiram a

necessidade do exame que hoje a forma mais confivel de se fazer um diagnstico de certeza da compresso radicular. Ao examinarmos um paciente com suspeita clnica de radiculopatia, devemos lembrar-nos que as Mononeurites Mltiplas podem se apresentar com sintomatologia semelhante, assim como as Polineuropatias Dolorosas e, portanto, temos a obrigao de avaliar pelo menos o membro contralateral supostamente sadio. As condues sensitiva e motora so indispensveis em diferentes nervos dos membros em questo, j que estaro normais nas radiculopatias e alteradas nas outras neuropatias. O reflexo H e a onda F foram j exaustivamente estudados e questionados, mas sua importncia nas compresses da raiz S1 e nas polirradiculoneuropatias inflamatrias desmielinizantes agudas, que atrasam ou bloqueiam as condues proximais, inquestionvel. Podemos ainda realizar a estimulao da raiz por eletrodo de agulha para-vertebral, mas neste caso estudamos somente o segmento psganglionar. O potencial evocado somato-sensitivo e o potencial evocado de dermtomo so outras tcnicas que, em casos pouco definidos, podem ajudar no diagnstico. Recentemente, o potencial evocado motor tem sido utilizado, mas ainda com restries. A eletroneuromiografia , ainda, o melhor mtodo para se diagnosticar uma radiculopatia cervical ou lombar, mas devemos respeitar algumas condies como:

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Examinar sempre o membro doente e o sadio; Examinar sempre mais de um msculo do mesmo mitomo comprometido, com inervao por diferentes nervos; Examinar sempre pelo menos um msculo acima e outro abaixo do mitomo lesado; Examinar a musculatura para-vertebral em caso de dvida ou em leses iniciais, de curta durao. A eletroneuromiografia deve compreender o exame de pelo menos: Um nervo sensitivo em cada membro, anotando latncia, durao, amplitude dos potenciais e velocidade; Um nervo motor em cada membro, anotando latncias, duraes, amplitudes dos potenciais e velocidade; Reflexo H e/ou onda F no membro lesado e no sadio contralateral. PLEXOPATIAS30(B): Os plexos esto localizados entre as razes e os nervos perifricos e as tcnicas eletrodiagnsticas so muito importantes para definir a leso quanto localizao, gravidade, patofisiologia, prognstico e acompanhamento do tratamento clnico ou cirrgico. Nas leses plexais traumticas, que so as mais comuns, devemos definir bem se so pr ou ps-ganglionares, pois naquelas ocorre avulso da raiz, com prognstico sombrio de recuperao clnica e sem indicao de cirurgia,

enquanto que nas ps-ganglionares o prognstico melhor e pode haver indicao de cirurgia. Devemos sempre fazer a determinao da conduo sensitiva no mximo de nervos regionais acessveis no membro em questo e no contralateral. Nas leses pr-ganglionares, a conduo sensitiva estar preservada e nas psganglionares ela estar alterada ou abolida. As condues motoras, quando medidas em nervos lesados e com captao em msculos paralisados, estaro ausentes e, por isso, devem ser tomados em outros nervos deste e do outro membro. A eletromiografia revelar sinais de desnervao nos msculos paralisados ou particos, com reduo do padro interferencial conforme a gravidade. O exame com agulha deve ser bem planejado, para evitar o incmodo da dor prolongada, pois geralmente o nmero de msculos examinados grande, abrangendo grupos musculares tambm acima e abaixo do ponto lesado para permitir a diferenciao com radiculopatia e neuropatia perifrica. Esta diferenciao um motivo a mais que exige o exame do membro contra-lateral. O exame duplo tambm essencial na plexite braquial idioptica (Sndrome de Parsonage-Turner), que tem sempre um comprometimento menor no membro contralateral. Msculos para-vertebrais devero ser examinados em caso de dvida. A resposta F deve ser medida em ambos os membros com o objetivo de se verificar a presena da conduo proximal. A estimulao

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da raiz bilateral com eletrodo de agulha captando distalmente pode ser de utilidade. O potencial evocado somato-sensitivo bilateral pode tambm ser til nas leses leves. NEURONOPATIAS31,32(D): Podem ser didaticamente divididas em neuronopatias motoras, que acometem os neurnios do corno anterior da medula, e neuronopatias sensitivas, que lesam os gnglios da raiz dorsal. As formas de apresentao clnica, tempo de evoluo e idade de aparecimento dos sintomas so variados, sendo o diagnstico diferencial muito amplo e difcil dentro do grupo de neuronopatias e entre este grupo e as neuropatias, e miopatias. O exame eletrodiagnstico importante na avaliao da extenso e da gravidade das formas clnicas, bem como no acompanhamento de sua evoluo e estabelecimento do prognstico do programa de reabilitao. Nas neuronopatias motoras as condues sensitivas esto preservadas e as motoras podem estar alteradas ou abolidas se captamos os potenciais em um msculo totalmente desnervado, mas podem estar normais se a captao ocorre em msculos preservados. Vemos assim que a leso irregular e, portanto, vrios nervos devem ser avaliados nos quatro membros. O exame de agulha pode mostrar somente potenciais de ao normal em msculos preservados ou fibrilaes, ondas positivas, fasciculao, descargas repetitivas complexas (bizarras) em repouso nos msculos mais acometidos, onde os potenciais de ao tm durao aumentada, grande amplitude (potenciais gigantes), muitas fases (polifsicos longos) ou mesmo entalhes (turn aumentado) e padro interferencial rarefeito ou normal.

Devemos, por isso, examinar msculos proximais e distais dos quatro membros. Na esclerose lateral amiotrfica os critrios internacionais de eletrodiagnstico incluem o exame de quatro membros e de trs segmentos, como tronco, pescoo ou lngua, registrando a fibrilaes, fasciculaes, alteraes nas formas dos potenciais, como j mencionamos. Na atrofia muscular espinhal temos formas distais e proximais para distinguir, e devemos portanto examinar membros inferiores e superiores, distais e proximais, alm da face, caso exista diferencial com a distrofia muscular fscio-escpulo-umeral e cintura dos membros. A doena de Charcot-Marie-Tooth pode trazer alguma dificuldade diferencial com a atrofia muscular escpulo-peroneal, sendo que nesta ltima, existe o comprometimento neuroptico da cintura escapular e poucas alteraes na conduo do nervo fibular que, por sua vez, est com valores de conduo muito baixos na doena de Charcot-MarieTooth mielnica (tipo I). Vrias outras neuronopatias como RyleiDay, neuropatia sensitiva congnita, etc, necessitam de ampla avaliao eletroneuromiogrfica para o diagnstico definitivo. D O E N A S D O S ISTEMA N E R VO S O C E N T R A L 3 3(D): Vrias so as doenas ou disfunes do sistema nervoso central que podem ser avaliadas pela eletroneuromiografia e pelos potenciais evocados, como os tremores, as mioclonias, as cibras (distonias) e mesmo as mielopatias, leses do tronco cerebral e crtex.

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Nas leses corticais, a dificuldade no envio da ordem de comando aos msculos recruta poucas unidades motoras, gerando um padro interferencial rarefeito, incompleto mas com morfologia normal dos potenciais e, raramente, com atividade de repouso. As condues sensitiva e motora esto normais. O reflexo H pode estar persistente. O potencial evocado somato-sensitivo estar com baixa amplitude na captao cortical e aumento da latncia cortical com conduo medular e perifrica normais. um exame de dois membros mais potencial evocado. Nas leses dos troncos, devemos fazer eletromiografia da lngua (hipoglosso), trapzio (acessrio) orbicular do olho e do lbio (facial) bilateralmente para detectarmos sinais de desnervao. A conduo motora do facial direito e esquerdo ajuda na diferenciao com uma paralisia perifrica e o reflexo de piscamento, direto e consensual, permite estudar os trajetos do facial e do trigmeo at seus ncleos. O potencial evocado somato-sensitivo do trigmeo, visual e auditivo completam o estudo. Trata-se, portanto, de um exame que deve abranger hemiface direita e esquerda e membros superiores, alm dos potenciais evocados. Nas leses medulares associadas polineuropatia indispensvel a eletroneuromiografia dos membros plgicos ou particos e o potencial evocado somato-sensitivo com a captao espinhal e cortical bilateral. Os tremores devem ser ciclados e observados em repouso, manuteno de atitude e contrao resistida, anotando-se alm da

freqncia, se regular ou irregular, se rtmico ou arrtmico. Poderemos assim definir que se trata de um tremor cortical, nuclear, perifrico ou psicossomtico. Considerando-se que algumas neuropatias perifricas (Doena de Wilson) podem causar tremor, bem como a prpria fraqueza muscular e que a sua atribuio a fatores emocionais s possvel aps um exame completo, aconselha-se um exame mnimo de dois membros. As distonias manifestadas na forma de Cibra do Escrivo, aps um exame completo para miopatia e neuropatia perifrica, devem ser estudados pela eletrocinesiologia da escrita e classificadas como simples, distnica, progressiva. INCONTINNCIAS ESFINCTERIANAS(D): Podem ser uretrais e anais, sendo que as primeiras so bem abordadas pela urodinmica e as segundas pela eletroneuromiografia. Exame incmodo e doloroso, mas que pode definir se a funo perifrica ou no e se existe um msculo vivel. O msculo esfncter anal deve ser estudado com eletrodo de agulha nos 4 quadrantes e em seguida feito o reflexo glandenus ou reflexo clitris-nus, captando-se em cada quadrante. Estes testes so realizados somente aps o exame completo dos membros inferiores. Dever ser, por isso mesmo, entendido como um exame de 4 membros. ES T U D O D A D I S F U N O S E X UA L M A S C U L I N A (D): indispensvel o exame de eletroneuromiografia dos membros inferiores e, em seguida, o

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reflexo do bulbo cavernoso, a conduo do nervo dorsal do pnis e o potencial evocado gnito-cortical. Tem por objetivo localizar uma neuropatia perifrica, leso isolada do pudendo, leso do arco reflexo ou do trajeto medular. Novos testes como o Space esto em evoluo. Exame de quatro membros. RE S U M O
D O E X A M E ELETRODIAG N S T I C O

Conduo sensitiva nos quatro membros. Conduo motora nos quatro membros. Eletromiografia nos quatro membros em msculos proximais e distais. Teste especial como estimulao repetitiva e freqncia alta. MONONEURITE SIMPLES: 2 MEMBROS Conduo sensitiva no nervo lesado e outro prximo e no membro contralateral. Conduo motora acima e abaixo do ponto lesado e no membro contralateral. Eletromiografia do membro lesado (acima e abaixo) e no membro contralateral. 5. NEUROPATIA DO FACIAL: 2 MEMBROS Conduo motora de trs ramos do facial lesado. Conduo motora de 1 ramo do facial contralateral. Eletromiografia de trs msculos da hemiface lesada. Eletromiografia de 1 msculo da hemiface contralateral. Reflexo do piscamento. 6. RADICULOPATIA: 2 MEMBROS Conduo sensitiva de dois membros Conduo motora de dois membros. Eletromiografia de dois membros em um msculo acima e outro abaixo do mitomo comprometido. Testes especiais: reflexo H/resposta F de dois membros se necessrio. Potencial evocado somato-sensitivo ou dermtomo, se necessrio, em dois membros. 7. PLEXOPATIA: 2 MEMBROS Conduo sensitiva de dois membros. Conduo motora de dois membros.

1. MIOPATIAS: 4 MEMBROS Conduo sensitiva em cada um dos quatro membros. Conduo motora em cada um dos quatro membros. Eletromiografia em um msculo distal e um proximal dos quatro membros. Testes especiais como estimulao repetitiva, Von Bonsdorff, etc., conforme a necessidade, inclusive EMG da face. 2. DOENAS
DA JUNO NEUROMUSCULAR:

4 MEMBROS Conduo sensitiva em trs membros. Conduo motora em trs membros. Teste de estimulao repetitiva antes e aps exerccio. Eletromiografia em msculos da face membros superiores e inferiores. Fibra nica conforme necessidade.

3. POLINEUROPATIAS: 4 MEMBROS Conduo sensitiva nos quatro membros. Conduo motora nos quatro membros. Eletromiografia nos quatro membros. Testes especiais para sistema nervoso autnomo (Resposta simptica cutnea, Intervalo RR), conforme necessidade. 4. MONONEUROPATIA: MONONEURITE MLTIPLA: 4

MEMBROS

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Eletromiografia localizando a leso e no membro contralateral. Eletromiografia de paravertebral, se necessrio. Onda F, se necessrio. Potencial evocado somato-sensitivo, se necessrio, em dois membros. 8. NEURONOPATIA: 4 MEMBROS Conduo sensitiva nos quatro membros. Conduo motora nos quatro membros. Eletromiografia proximal e distal nos quatro membros. Testes especiais (reflexo do piscamento, reflexo H, onda F), se necessrio. Potencial evocado somato-sensitivo, se necessrio, em dois membros. Testes para sistema nervoso autnomo (RSC e RR), se necessrio.
CENTRAL: EVOCADO

Estudo do presentes.

tremor/da

cibra,

se

10. INCONTINNCIAS ESFINCTERIANAS: 4 MEMBROS Conduo sensitiva nos dois membros inferiores. Conduo motora nos dois membros inferiores. ReflexoHnosdoismembrosinferiores(S1). Eletromiografia segmentar dos dois membros inferiores. Eletromiografia do esfncter anal ao repouso, com reflexo da tosse e com esforo voluntrio, com captao por agulha nos quatro quadrantes. Reflexo glande-nus ou clitris-nus captando em cada um dos quatro quadrantes anais. 11. ESTUDO DA DISFUNO SEXUAL MASCULINA: 4 MEMBROS Conduo sensitiva dos dois membros inferiores. Conduo motora dos dois membros inferiores. Eletromiografia dos dois membros inferiores em msculos distais e proximais. Reflexo bulbo-cavernoso. Velocidade de conduo do nervo dorsal do pnis. Potencial evocado gnito-cortical.

9. DOENAS DO SISTEMA NERVOSO 2 MEMBROS + POTENCIAL Conduo sensitiva nos dois membros. Conduo motora nos dois membros. Eletromiografia nos dois membros. Testes especiais (reflexo H, onda F, reflexo do piscamento), se necessrios. Potencial evocado somato-sensitivo com captao espinhal e cortical bilateral. Potencial evocado visual e auditivo, se necessrio.

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