Historia de la enfermedad Manuel Quijano Narezo La historia de la medicina se ha presentado siempre en forma triunfalista, y con toda razn: desde

la poca prehistrica hasta la actualidad claro est con algunas, estancamientos y retrocesos, la prctica mdica ha ido mejorando en eficacia, sustento cientfico, bases filosficas y repercusin social. Su evolucin (como la biolgica) ha sido lenta, con cambios pequeos acompaados de progreso y ocasionales saltos bruscos que nada haca esperar, verdaderas revoluciones que desvan el curso del desarrollo y modifican de fondo el conocimiento terico y sus aplicaciones. Pero tambin, en la historia de la medicina se abusa del enfoque historicista y se deleita con la presentacin de mdicos o cirujanos notables, con escaso anlisis de las ideas o la repercusin de sus innovaciones. Y tampoco se preocupa por dar una idea de lo que es o era la medicina, sus conceptos y su prctica, en el momento de la Historia que estudian, que es la nica razn para valorar una perspectiva, para estudiar (recordar) las ideas del pasado. En un libro publicado en Francia hace ya casi veinte aos, titulado La Historia Cultural de la Enfermedad, Marcel Sendrail intenta no subestimar las hiptesis e interpretaciones de la enfermedad y sus remedios, tal como se han tenido en civilizaciones antes del advenimiento del mtodo bernardiano, la fisiologa y nuestra orgullosa calificacin de cientfico a nuestro oficio. No lo intenta, sino por lo contrario pretende demostrar que cada sociedad ha tenido sus propios males, males que ha asumido de una manera coherente a sus creencias y a los ideales que le fueron propios. Exagerando podra decirse que Sendrail adjudica a cada cultura una patologa caracterstica de la misma manera que se le pueden asignar instituciones o un estilo particular de arte. Para la antigedad, la existencia de la lepra constitua no solamente una enfermedad sino un fatum, un destino al cual era casi imposible substraerse. Durante la Edad Media la enfermedad especfica fue la peste, que materializaba una concepcin trgica de la existencia y ejemplificaba un castigo colectivo enviado por Dios. La aparicin y extensin de la sfilis en el siglo XVI es significativa porque ocurre en un momento de crisis moral y espiritual: el contagio venreo era una consecuencia natural del modo de vivir de navegantes y exploradores y tambin resultado del libertinaje en Europa. En el siglo XIX, en que se canta el amor romntico y se describe en forma escandalizada la miseria social del inicio del maquinismo, la enfermedad caracterstica ser la tuberculosis. Y en el siglo XX en que se logra la prolongacin de la

vida humana y se altera la naturaleza, al grado de producir contaminantes en todo acto de la vida, la enfermedad tpica es el cncer. Durante la poca prehistrica el hombre conoci tan solo el mal; un mal annimo, indefinible, ms una maldicin que una enfermedad. Sin embargo, la paleopatologa nos ha enseado que nuestros ancestros eran con gran frecuencia vctimas de padecimientos steo articulares deformantes, seguramente muy dolorosos. Pero entonces, e inclusive ms tarde, en el inicio de la poca histrica y por muchos siglos despus podra decir que hasta la actualidad, el hombre interpreta la naturaleza valindose de un modelo de mundo invisible, poblado de divinidades benficas o malficas... y utiliza el mito para concretar su pensamiento. Cada enfermedad tendr as su propio mito y su propio demonio. En el tercer milenio antes de Cristo las enfermedades comienzan a tener una imagen distinta una de otra; de entonces datan los textos ms antiguos que reverenciamos y los esbozos de una farmacopea primitiva, de composicin puramente vegetal. Pero como la interpretacin de la enfermedad contina atribuyndola a una ingerencia cruel y oculta de los dioses y demonios, a cada padecimiento se le designa con el nombre de esas divinidades. Obviamente se ha pecado de adulterio, de incesto, de impiedad, sacrilegio o de la mera transgresin de algn tab y, para aliviar el mal debe hacerse primeramente el diagnstico, buscando en el inconsciente el recuerdo de concupiscencias (como nos decan en la primaria), o delitos de cualquier orden que permitieron alojarse dentro del alma al demonio para luego, mediante exorcismos, encantamientos o inclusive medicinas, deshacerse del molesto husped. Hipcrates introdujo en el siglo V antes de Cristo, el concepto no nada ms laico de la enfermedad sino historiado, es decir, que sigue un curso temporal desde su inicio hasta la crisis o lisis, y luego hasta el desenlace, feliz o fatal. Fue el primero que describi lo que ahora llamamos la Historia Natural de la Enfermedad y fund la nosologa en sus libros sobre las epidemias, las heridas, las hemorroides o la epilepsia. Pero la historia clnica que se empez a hacer entonces y se sigue haciendo hasta hoy, no cuenta nada del individuo, de la . persona y de su experiencia de la vida, la forma cmo enfrenta.com su padecimiento y lucha por sobrevivir. En esas historias clnicas no hay un sujeto, slo un objeto que ocupa la cama 23 o que tiene una prpura trombocitopnica. La doctrina positivista del

siglo XIX que mucho contribuy a convertir la medicina en una ciencia, tambin coadyuv a considerar el cuerpo humano como una mquina cuyo funcionamiento est temporalmente alterado. Es curioso que los mdicos de fines del XIX y principios del XX, hombres de gran personalidad, sabios, universales, cultos y con experiencia de la vida, olvidaran la dimensin psico-social de su oficio, aunque utilizaran el impacto que sobre la psicologa del paciente y sus familiares tena su propia personalidad. Por eso desde el segundo tercio de este siglo nuestros maestros empezaron su cruzada contra la deshumanizacin de la medicina y apareci la especialidad en lo psicosomtico, aun cuando los rendimientos de tal cruzada no puedan calificarse de espectaculares. Algo ms curioso todava: se dijo lneas arriba que en el pasado se confunda el mal fsico con el mal moral tanto en sus causas como en sus manifestaciones; que a veces el que sufra era el individuo pero otras la comunidad entera y que, de supuestas culpas personales o colectivas derivaban las inundaciones, la sequa, los terremotos y hasta las enfermedades. Lo curioso, insisto, es que en este siglo del gran triunfo de la ciencia se han reactualizado conceptos ms o menos semejantes con el nacimiento y difusin de sectas y fundamentalismos que cunden y aumentan sus adeptos. Estas posiciones quieren, a veces, encontrar apoyo en la aceptacin oficial de Medicinas paralelas pero torciendo su interpretacin y su intencin, creyendo que tienen una base de sustentacin tan slida como la cientfica de la halopata. La epidemia prototpica del siglo XXI en lo que va, no es el SIDA. No, son los males de la burocracia, de la poltica, del libertinaje, del exceso de informacin, de la codicia, la corrupcin y la impunidad, del egosmo y hasta de la actitud supuestamente anticonformista, que golpean a la sociedad en formas muy diversas... y en este mundo kafkiano ni los jueces, ni los tribunales, ni los moralistas, ni los mdicos conocen bien el proceso patognico y, menos todava, las medidas teraputicas.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD por

Antonio Liras Martn Precedentes histricos

La historia de la Hemofilia como patologa de la coagulacin de la sangre es muy antigua ya que se remonta a la poca de los rabinos (Rosner , 1969). Pero, sin embargo, el conocimiento causal de esta patologa como entidad clnica definida, no acaeci hasta 1937 con los estudios de Patek y Taylor, despus de varios acontecimientos histricos y cientficos. Los antecedentes histricos de una anomala en la coagulacin sangunea, son muchos a lo largo de la historia, pero algunos han sido puntos clave para el establecimiento del conocimiento actual de la Hemofilia en toda su extensin, tanto causal como clnica, as como y derivado de esto, de un tratamiento ptimo de eleccin y de los futuros protocolos de Terapia Gnica. A lo largo de la historia, se han otorgado a esta enfermedad muchas denominaciones como: hemorrea, hematofilia, enfermedad hemorrgica, hemorragia idiosincrsica, ditesis hemorrgica hereditaria..., hasta la denominacin actual de Hemofilia y que acu para la posteridad Friedrichque significa afinidad por la sangre Hopff en su tratado de 1828 (Ingram, 1976). Ha sido un camino de evolucin desde las hiptesis ms absurdas, pasando por una lgica empirista, hasta las evidencias clnicas y cientficas ms racionales que han cristalizado en su conocimiento actual. Hipcrates en el ao 460 a.C. (Nova, 1990) ya se plante que la coagulacin sangunea poda deberse al enfriamiento de la sangre fuera del cuerpo. Las referencias histricas ms antiguas y fiables de la existencia de la Hemofilia, escritas en el Talmud Babilnico de los judos, datan del siglo V d.C. Los rabinos, que tenan la tradicin de la circuncisin de los varones, observaban que algunos de ellos, que se sometan a esta prctica, sangraban de forma desmedida y con una cierta gravedad, pero adems coincida que slo se produca esto en determinadas familias. A tal punto lleg este problema que, an siendo una prctica relacionada con la religin, se modificaron las leyes sagradas y as, el rabino Judah aconsej que aquellos que hubieran tenido dos hermanos mayores y que hubieran muerto por sangrado no se les practicara la circuncisin. Despus, tambin el rabino Simn Ben Gamaliel lo extendi al cuarto hijo (Ingram, 1976; Rosner, 1969). Posteriormente, Isaac Alfase en 1063 ratific estas nuevas leyes en un tratado de leyes talmdicas. Tambin, en la Espaa rabe, Khalaf ibn Abbas Abu-al-Kasim, escribi, en su tratado Al Tasrif de medicina y ciruga, sobre esta patologa (Rosendaal y col., 1991). En el siglo XII dos tratados Gua para la perplejidad y Mishneh Torah, ambos del mdico rabino Maimnides, citan a la Hemofilia en trminos que llaman la atencin tales como: ...el tercer hijo no deber ser circunciso hasta que no se demuestre en fortaleza al cabo de varios aos, sea ste del mismo marido o de otro. Se deja claro que la mujer es la transmisora de esta anormalidad pero tambin, y esto era un error de aquellos momentos, Maimnides pensaba que la enfermedad sanaba con la

edad. Ya entre 1488 y 1575 se prohbe la circuncisin por el rabino Joseph Karo en aquellas familias con problemas hemorrgicos o con antecedentes. En Europa se cita por primera vez a esta patologa en Italia, en 1525, por Alejandro tan soloBenedicto. Ms tarde, el siglo XVIII es prolijo en descripciones de este sndrome hemorrgico. As, lo describe Zoll en 1791descripciones (McKusick y Rapaport, 1962), Consbruch en 1793 y Rave en 1796 (Bulloch y Fildes, 1911). Pero la primera descripcin mdica moderna en que se apuntaba el carcter ligado al sexo, corresponde a John Conrad Otto en 1803. El informe mdico de era evidente: Familiaaparecido en The Medical Repository de Nueva YorkOtto con cuatro hijos varones que sangraban despus de una herida trivial. Ninguna mujer de esta familia era afectada pero s lo transmita (Ingram, 1976).Esta descripcin junto al hallazgo, unos pocos aos antes por William Hunter en sus experimentos que demostraban que el plasma era el responsable de la coagulacin y no los glbulos rojos (Jones, 1979) y la descripcin en 1890 por Knig (Ingram, 1976) de un signo clnico caracterstico en el paciente hemoflico como es la afectacin en rodillas que hasta entonces se confunda con artritis o tuberculosis, abrieron una brecha importante en el camino de la historia de la Hemofilia. Los comienzos del siglo XIX se caracterizan por un inters desbordante por esta enfermedad que pareciera iba a entenderse lo de su por qu. Es aqu cuando se escriben las grandes revisiones monogrficas sobre la Hemofilia, especialmente recopilaciones de datos en cuanto a su transmisin hereditaria y su sintomatologa clnica. As, fueron relevantes las revisiones de Nasse en 1820 (Bulloch y Fildes, 1911). Tambin el tratado de Legg en 1872 (Legg, 1872), el de Immerman en 1879 (Bulloch y Fildes, 1911) y el de los propios Bulloch y Fildes ya en el siglo XX (Bulloch y Fildes, 1911). En este ltimo tratado se recogan miles de referencias sobre la Hemofilia y varios centenares de rboles genealgicos de familias que haban padecido o padecan la enfermedad. Quedaba claro hasta ese ao de 1911 que era una enfermedad hereditaria que transmitan las mujeres y la padecan los varones. Sin embargo, debido a que la esperanza de vida del paciente hemoflico era de tan solo 20 aos, stos no dejaban descendencia en la mayora de los casos y, por tanto, se desconoca la existencia, como posibilidad, de las portadoras obligadas, hijas de hemoflico y mujer sana.