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ISSN 2038-5293
uaderni
del Ministero 8
Salute
della n. 8, marzo-aprile 2011
n. 8, marzo-aprile 2011
Ministro d e lla S alute : Fer ruccio Fa zio
Direttore Scie ntifico: Gio v anni S imo ne t t i
Direttore Re sp o nsab ile: Pao lo Ca so la r i
Direttore E d it o riale : D aniela Ro d o r ig o
Vicedirettore esecutivo: Ennio Di Paolo
Comitato d i D irezio ne
Francesca Basilico (con funzioni di coordinamento); Massimo Aquili (Direttore Ufficio V Direzione Generale Comunicazione e Relazioni Istituzionali);
Francesco Bevere (Direttore Generale Programmazione Sanitaria, Livelli di Assistenza e Principi Etici di Sistema); Silvio Borrello (Direttore Generale
Sicurezza degli Alimenti e della Nutrizione); Massimo Casciello (Direttore Generale Ricerca Scientifica e Tecnologica); Giuseppe Celotto (Direttore
Generale Personale, Organizzazione e Bilancio); Gaetana Ferri (Direttore Generale Sanità Animale e del Farmaco Veterinario); Giovanni Leonardi
(Direttore Generale Risorse Umane e Professioni Sanitarie); Romano Marabelli (Capo Dipartimento Sanità Pubblica Veterinaria, Nutrizione e Sicurezza
degli Alimenti ); Marcella Marletta (Direttore Generale Farmaci e Dispositivi Medici); Concetta Mirisola (Segretario Generale del Consiglio Superiore
di Sanità); Fabrizio Oleari (Capo Dipartimento Prevenzione e Comunicazione ); Filippo Palumbo (Capo Dipartimento Qualità); Daniela Rodorigo
(Direttore Generale della Comunicazione e Relazioni Istituzionali); Giuseppe Ruocco (Direttore Generale Rapporti con l’Unione Europea e Rapporti
Internazionali ); Francesco Schiavone (Direttore Ufficio II Direzione Generale Comunicazione e Relazioni Istituzionali); Rossana Ugenti (Direttore
Generale Sistema Informativo); Giuseppe Viggiano (Direttore Generale Rappresentante del Ministero presso la SISAC)
GRUPPO DI LAVORO
presieduto dall’on. Francesca Martini
Giovanna Beretta, Antonio Bortone, Carlo Caltagirone, Mario Carletti, Massimo Casciello, Luigi Cerato,
Alberto Cester, Gaspare Crimi, Angelo Del Favero, Guido Vincenzo Ditta, Massimo Fini, David Fletzer,
Calogero Foti, Giuseppe Galardi, Alessandro Giustini, Marcello Imbriani, Velio Macellari,
Dario Manfellotto, Domenico Mantoan, Mario Melazzini, Paolo Menduni, Antonio Moccaldi,
Andrea Naldi, Fabrizio Oleari, Filippo Palumbo, Caterina Pistarini, Federico Posteraro, Giuseppe Ruocco,
Giorgio Santilli, Valter Santilli, Giovanni Simonetti, Maurizio Volterrani, Giovanni Zotta
Hanno collaborato alla stesura dei lavori
Giorgio Albertini, Nicolino Ambrosino, Anna Banchero, Giacomo Bazzini, Antonella Biroli, Paolo Boldrini, Amelia Brunani,
Anna Cantagallo, Paola Capodaglio, Stefano Cappa, Marina Carlone, Michele Carruba, Antonio Casarico, Maurizio Casasco,
Enrico Castelli, Francesco Cavagnini, Stefano Centanni, Carmine Chieffo, Daniela Chieffo, Enrico Clini, Giovanni Cioni,
Franco Codecasa, Franca Coppadoro, Antonella Costantino, Anna Giulia De Cagno, Raffaela Decimo, Roberto Di Lenarda,
Lorenzo Donini, Sergio Dugone, Franco Falcone, Francesco Fattirolli, Secondo Fassino, Adriano Ferrari, Giuseppe Filippi,
Franco Franchignoni, Giuseppe Gallina, Michele Gallucci, Fulvia Gariboldi, Elisabetta Genovese, Enrico Gherlone, Pantaleo Giannuzzi,
Luca Gondoni, Cesare Greco, Raffaele Griffo, Enrico Guffanti, Sergio Iavicoli, M. Grazia Indaghi, Elisabetta Ladavas, Giampaolo La Malfa,
Luisa M. Lapenna, Carmelo Lentino, Alessandro Listrani, Antonio Liuzzi, Giovanni Magrone, Antonino Mangiacavallo, Emilia Maran,
Mirella Maselli, Anna Mazzocchi, Eugenio Mercuri, Roberto Migliari, Enrico Molinari, Antonio Moccaldi, Gabriele Mora, Daniela Morelli,
Giovanni Muto, Carlo Nozzoli, Franco Pasqua, Massimo Perachino, Fabio Pessina, Maria Letizia Petroni, Massimo Piepoli, Fabio Pigozzi,
Monica Pinto, Elisabetta Polizzi, Paolo Puppo, Carmine Riccio, Maurizio Ripari, Mariangela Rondanelli, Tiziana Rossetto,
Alessandro Sartorio, Maria Pia Schieroni, Carlo Schweiger, Goffredo Scuccimarra, Nicola Smania, Antonio Spanevello, Giovanni Spera, Isa-
bella Springhetti, Giacomo Stella, Silvia Sterzi, Mario Stirpe, Maria Rosa Strada, Alessia Tafani, Mauro Tavernelli, Pierluigi Temporelli,
Marco Trabucchi, Roberto Tramarin, Anna Carla Turconi, Carlo Umiltà, Donatella Valente, Giuseppe Vallar, Paola Varese,
Riccardo Vigneri, Carlo Vigorito, Michele Vitacca, Alberto Zanchetti, Orazio Zanetti, Pierluigi Zoccoletti
Associazioni e Società scientifiche che hanno collaborato e/o sono state auditate
• ACeA Associazione Cerebrolesioni Acquisite • FMSI Federazione Medico Sportiva Italiana
• ADIPSO Associazione per la Difesa degli Psoriasici • FIMPST Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali
• AICE Associazione Italiana Contro l’Epilessia e la Tubercolosi
• AIDIRE Associazione Italiana di Ippoterapia e Riabilitazione • FIMMG Federazione Italiana Medici di Famiglia
Equestre • FISH Federazione Italiana per il Superamento dell’Handicap
• AIFI Associazione Italiana Fisioterapisti • FLI Federazione Logopedisti Italiani
• AIORAO Associazione Italiana Ortottisti Assistenti in Oftalmologia • FNAT Federazione Nazionale Associazioni Trauma Cranico
• AIP Associazione Italiana Parksinsoniani • FNOMCeO Federazione Nazionale Ordini Medici Chirurghi
• AIP Associazione Italiana Podologi e Odontoiatri
• AIPO Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri • IACPR-GICR Italian Association for Cardiovascular Prevention
• AISA Associazione Italiana per la lotta alle Sindromi Atassiche and Rehabilitation
• AISLA Associazione Italiana Sclerosi Laterale Amiotrofica • GIRN Gruppo Interprofessionale di Riabilitazione
• AISM Associazione Italiana Sclerosi Multipla in Neuropsicologia
• AITNE Associazione Italiana Terapisti della Neuropsicomotricità • La Rete Associazioni Riunite per il Trauma Cranico
dell’età evolutiva e le Gravi Cerebrolesioni Acquisite
• AITO Associazione Italiana dei Terapisti Occupazionali • SIC Società Italiana di Cardiologia
• Amici di Luca • SICOA Società Italiana Cardiologia Ospedalità Accreditata
• ANFFAS Associazione Nazionale Famiglie di Persone • SIGG Società Italiana di Gerontologia e Geriatria
con Disabilità Intellettiva e/o Relazionale • SIGOs Società Italiana Geriatri Ospedalieri
• ANIO Associazione Nazionale per le Infezioni Osteo-Articolari • SIMeR Società Italiana di Medicina Respiratoria
• ANMCO Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri • SIMFER Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa
• ARCO 92 Associazione per la Riabilitazione del Comatoso • SIMG Società Italiana di Medicina Generale
• ARIR Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria • SINPIA Società Italiana di NeuroPsichiatria dell’Infanzia
• Ass. BPCO Associazione Italiana Pazienti BPCO e dell’Adolescenza
• ASSIMEFAC Associazione Società Scientifica Interdisciplinare • SIO Società Italiana dell’Obesità
e di Medicina di Famiglia e di Comunità • SIRAS Società Italiana Riabilitazione di Alta Specializzazione
• Azione Parkinson • SIRN Società Italiana di Riabilitazione Neurologica
• FADOI Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri • SISDCA Società Italiana per lo Studio dei Disturbi
Internisti del Comportamento Alimentare
• FAIP Federazione Associazioni Italiane Paratetraplegici • SITO Società Italiana di Terapia Occupazionale
• FANEP Associazione Famiglie Neurologia Pediatrica • SNAMI Sindacato Nazionale Autonomo Medici Italiani
• FAVO Federazione delle Associazioni di Volontariato • SPIF Sindacato Professionale Italiano Fisioterapisti
in Oncologia • UICI Unione Italiana dei Ciechi e degli Ipovedenti
Quaderni
ISSN 2038-5293
del Ministero 8
Salute
della n. 8, marzo-aprile 2011
Indice
Prefazione pag. IX
Prefazione
IX
Ministero della Salute
X
Prefazione
XI
Ministero della Salute
XII
Ministero della Salute
Foreword
XIII
Ministero della Salute
was required; consequently, a Working Group was established for the revision
of the Appropriateness Criteria. The Working Group is chaired by the Ministry
undersecretary, Ms. F. Martini, and is composed of experts and involves over
29 scientific Associations and Societies, and operates in close collaboration with
the Regioni (Italian local institutions).
The Piano di Indirizzo per la Riabilitazione (plan for rehabilitation guidelines)
was presented on 7th October, 2010, and was approved by the Conferenza Stato-
Regioni on 10th February, 2011. The document evaluated the considerable
progress achieved in rehabilitation from scientific, clinical and organizational
perspectives, as well as in terms of interdisciplinary activity. This progress has
been made possible through the optimization of the increasing competence of spe-
cialists and healthcare professionals involved, including those roles indicated in
the 1998 guidelines and in the recently adopted regulations and, more recently,
the professionals who have acquired an increasingly important role, such as social
workers and psychologists. The ultimate goal is to implement these advances and
to make them work within the Italian healthcare and welfare services, in the
interest of people with any type of disability or health impairment.
The aim of a rehabilitation intervention is to “gain health”, and should consider
the person with impairment or any participation restriction no longer as an
“ill individual”, but as a “person with rights”. Therefore, in order to achieve
true empowerment, the rehabilitation intervention should assess the individual
according to their wishes and context, and then implement all required thera-
peutic interventions to ensure the achievement of the highest possible level of
functioning and participation.
The very use of the term “patient” is often indicative of an approach that fails
to consider that individuals, in a particular clinical setting, are first of all
human beings with their own wishes and needs. That they are individuals who
would like to be listened to, and who would like to have a better knowledge
and understanding of their disabled state, and of their chances to overcome this
disability through participation in a rehabilitation program with a biopsy-
chosocial vision. The presence of a disability should in no way hinder an indi-
vidual’s freedom or personal rights, or those of the people who share wishes,
problems, relationships and choices with them.
XIV
Foreword
The role of the family is even more crucial in the rehabilitation pathway of
children and adolescents.
In recent years, rehabilitation has increasingly focused on treating the person
with his or her possibilities and potentials of participation, rather than the im-
pairment causing the limitation. Regardless of the disability cause, the rehabil-
itation objective is to identify appropriate interventions in distinct and specific
settings; the presence of comorbidities should also be considered.
The disabled individual hospitalized in the acute phase should have prompt
access to a comprehensive rehabilitation pathway that integrates the various
therapeutic practices in the rehabilitation network.
This concept can be implemented by “taking on the individual” and delivering
an intervention based on a personalized rehabilitation program, which has
been defined and constructed in a cohesive framework: the Progetto Riabilita-
tivo Individuale (PRI; individual rehabilitation project).
The PRI, by means of the parameters including impairment, activity limitation
and social participation restriction as listed by the International Classification of
Functioning, Disability and Health (ICF), defines the prognosis, the expectations
and the priorities of the patient and his or her family. Wherever possible, in co-
operation with the patient, the family and the caregivers, the PRI defines the char-
acteristics of suitability and appropriateness of the various interventions, as well
as the termination of the patient management according to the results achieved.
In the decision process, the rehabilitation specialist (the clinician responsible for
the patient) must consider, according to the PRI, the functional prognosis, the
extent to which the disabled state can be modified, the degree of the patient’s
clinical stability and compliance to the program.
The rehabilitation specialist also ensures, through the involvement of a team of
professionals, a constant flow of information to all people involved in the ac-
tivities of the PRI including the patient, the family, the caregivers and the gen-
eral practitioners.
Given the complexity of the rehabilitation pathways and their need to be cohe-
sively articulated in various settings (e.g. hospital, outpatient, geographical,
healthcare, welfare), it is not only desirable but essential that all the Regioni
have a departmental organization of the rehabilitation activities.
XV
Ministero della Salute
XVI
Ministero della Salute
Introduzione
XVII
Ministero della Salute
XVIII
Ministero della Salute
Introduction
XIX
Ministero della Salute
Francesca Martini MP
Under Secretary of State for Health
XX
Ministero della Salute
n. 7, gennaio-febbraio 2011
Sintesi dei contributi terio chiave per l’intervento sulla Persona con di-
sabilità, la certezza dei diritti e l’universalismo
nell’accesso a benefici e servizi. Nei decenni tra-
scorsi il nostro Paese ha sviluppato una forte evo-
luzione in questa direzione, ma alcune criticità
risiedevano nell’esigenza di comprendere come
1. La riabilitazione: realizzare un’efficace integrazione con le altre at-
analisi della situazione in Italia tività della Sanità e del Sociale per dare unitarietà
agli interventi in campo riabilitativo e nella cre-
Le Linee guida sulla riabilitazione del 1998 hanno scente cultura riabilitativa italiana rispetto all’im-
rappresentato un documento di riferimento per pianto della Classificazione internazionale ICIDH
quanto riguarda i principi guida e la filosofia di allora accettata, che descriveva come un processo
fondo dell’intervento riabilitativo, ma necessita- lineare e statico il percorso “patologia-menoma-
vano di un ulteriore aggiornamento per quanto zione-disabilità-handicap”.
concerne l’individuazione e la misura degli out- Tale problematica è stata definitivamente e posi-
come e i criteri di appropriatezza dell’intervento. tivamente risolta dall’introduzione nel 2001, da
Inoltre, a causa dei cambiamenti demografici av- parte dell’OMS, della Classificazione Internazio-
venuti in questi anni, le strutture e i servizi di ria- nale del Funzionamento, Disabilità e Salute (ICF),
bilitazione si sono moltiplicati in tutto il Paese e che impone una metodologia di analisi e defini-
tale crescita ha costituito per tutti la conferma zione della Persona con disabilità atta a costruire
dell’esigenza di fare un ulteriore passo verso il rag- un profilo di funzionamento basato sul modello
giungimento di un modello di riferimento con- bio-psico-sociale, dove la finalità dell’intervento
diviso. riabilitativo è “guadagnare salute”, in un’ottica
Per avere un panorama aggiornato della situazione che vede la Persona con disabilità non più come
riabilitativa in Italia, è stato pertanto elaborato e “malato”, ma come “Persona avente diritti”. A
inviato alle singole Direzioni Generali della Sanità questo scopo strumenti come il Percorso Assisten-
di tutte le Regioni un questionario per rilevare lo ziale Integrato e il Progetto Riabilitativo Indivi-
stato di applicazione delle Linee guida Ministeriali duale sono confermati come elementi essenziali
approvate in Conferenza Stato-Regioni nel maggio in questo rinnovato contesto scientifico-culturale.
1998 e LEA approvati con DPCM 29.11.2001.
L’adesione è stata rapida e tutte le Regioni hanno 3. La riabilitazione nel continuum
risposto alla rilevazione fornendo una visione ria- assistenziale: Governo Clinico, Percorso
bilitativa italiana, con la rilevazione sia degli svi- Riabilitativo Unico, luoghi di cura
luppi sia delle criticità emerse, analizzati nel det-
taglio in questo primo Capitolo. Il Governo Clinico integrato è un approccio glo-
bale alla gestione dei servizi sanitari che pone al
2. Il modello bio-psico-sociale di salute centro i bisogni delle Persone. Determinanti sono
pertanto le risorse disponibili, in particolare la
Molteplici direttrici di sviluppo del sistema di qualità tecnica e il loro impiego appropriato. Per
welfare del nostro Paese pongono oggi, come cri- ottimizzare le risorse disponibili è necessario af-
XXI
Ministero della Salute
frontare la complessità del paziente sulla base della lità nell’uso delle risorse con interventi integrati.
gestione del rischio, della formazione e degli in- Per l’area della riabilitazione l’attuazione di un
dicatori e standard di prodotto. modello di rete Hub & Spoke prevede una confi-
In questo Capitolo si analizza il Percorso Riabili- gurazione organizzativa delle strutture assistenziali
tativo Unico Integrato nei vari setting terapeutici e un sistema di governo dei processi in grado di
della rete riabilitativa, che si concretizza nel con- offrire continuità di cura. Nell’ambito dell’orga-
cetto di “presa in carico dell’utente” e nell’eroga- nizzazione di questa rete viene inoltre individuata
zione degli interventi secondo definiti programmi una serie di nodi distinti per la fase del percorso
riabilitativi all’interno di uno specifico Percorso in cui si collocano e per le caratteristiche dell’in-
Riabilitativo Individuale. A tale proposito si af- tervento che sono chiamate a portare.
frontano nel dettaglio l’appropriatezza dei percorsi Questa organizzazione capillare consente pertanto
nella rete riabilitativa, le figure professionali coin- alla Persona di avere un riferimento certo che
volte e gli strumenti di lavoro. segue il suo percorso post-ricovero mantenendo
L’ultima parte del Capitolo è dedicata ai luoghi un’osservazione e un monitoraggio dell’evoluzione
di cura e analizza la degenza, la riabilitazione in- del quadro clinico e l’integrazione con l’UVR
tensiva, la riabilitazione intensiva ad alta specia- consentirà adeguati controlli nel tempo ed even-
lizzazione, le Unità Spinali, le Unità Gravi Pato- tuali ulteriori attività riabilitative che si rendessero
logie Respiratorie, le Unità Gravi Patologie Car- necessarie.
diologiche, la riabilitazione estensiva, il territorio,
la dimissione e l’ambulatorio. 5. Sicurezza ed efficacia
Conclude il Capitolo un’analisi delle strutture so- delle apparecchiature in riabilitazione
ciosanitarie che effettuano trattamenti riabilitativi
in ambito territoriale, dell’importanza dell’accom- Nell’ambito della riabilitazione vengono utilizzate
pagnamento della Persona al domicilio e del ruolo differenti tipologie di apparecchiature che erogano
dell’attività fisica. diversi tipi di energia e alcuni aspetti correlati a
tali apparecchiature meritano di essere presi in
4. Il modello organizzativo della rete considerazione per i riflessi che possono avere sul-
in riabilitazione l’efficacia della prestazione e la sicurezza dei pa-
zienti, degli operatori e di terzi.
La riabilitazione costituisce un settore di inter- In questo Capitolo si affronta pertanto, in prima
vento per il quale è importante garantire una pia- istanza, il quadro normativo di riferimento, pas-
nificazione delle attività finalizzate al recupero sando successivamente all’analisi dei controlli ne-
funzionale dei pazienti in un sistema di servizi cessari, delle raccomandazioni per la gestione e
per la salute a diversi livelli e specificità che tenga l’utilizzo delle apparecchiature, delle evidenze
conto della necessità di una visione organica e in- scientifiche di efficacia e, infine, della sicurezza
tegrata tra sistema sanitario e sociale. degli operatori.
Lo svolgimento delle attività riabilitative deve Concludono il Capitolo alcune Tavole che ana-
essere pertanto costantemente aggiornato, al fine lizzano nel dettaglio le diverse pratiche utilizzate:
di garantire gli interventi sanitari appropriati, diatermia da contatto, elettroterapia, laserterapia,
la continuità dei percorsi delle cure e la raziona- energia vibratoria e ultrasuoni.
XXII
Sintesi dei contributi
Il senso attribuito al concetto di lavoro interdi- La ricerca in riabilitazione presenta delle peculia-
sciplinare e multiprofessionale fa solitamente ri- rità che la differenziano dalle altre discipline: gli
ferimento a competenze rilevanti per professio- outcome della riabilitazione, per esempio, sono
nalità che devono/possono utilmente essere ap- di difficile misurazione in quanto volti a valutare
plicate in ambiti trasversali, cooperando con pro- i comportamenti e non un singolo parametro bio-
fessionalità diverse, per rispondere a problematiche logico. Pertanto, la ricerca in medicina riabilitativa
comuni. si focalizza non solo sul danno d’organo, ma sul
Con il termine trasversale non s’intende congruo recupero della disabilità e sulla partecipazione,
per tutti e in ogni contesto, bensì utile a tutti se ponendo la Persona al centro del suo agire.
contestualizzato e trasferibile. Negli ultimi anni, la ricerca in riabilitazione ha
L’intervento riabilitativo è l’elemento evidente di inoltre compiuto grandi progressi, avvalendosi dei
“trasversalità” in ogni condizione clinica, pertanto contributi metodologici dell’evidence-based medi-
la realizzazione di tale intervento si deve integrare cine (EBM).
sinergicamente con tutte e ognuna di queste con- Alla luce di queste premesse, questo Capitolo ri-
dizioni cliniche, garantendo alla Persona in cura chiama l’attenzione al fabbisogno di ricerca per la
il livello massimo di recupero compatibile con riabilitazione, focalizzandosi sui ricercatori, sulle
esse. Parimenti, la trasversalità definisce l’esigenza infrastrutture e sulla collaborazione delle diverse
dell’ottimale integrazione delle competenze spe- discipline, e affronta nel dettaglio le sfide della ri-
cialistiche di riabilitazione con quelle cliniche ne- cerca, i Centri di ricerca e le risorse, la pubblica-
cessarie a garantire i diversi trattamenti utili alla zione dei risultati, la ricerca e la validazione di
Persona. outcome in MFR, il ruolo dell’EBM e alcune
Alla luce di queste importanti premesse, diventa delle principali criticità delle attività di riabilita-
pertanto necessario individuare criteri unici che zione e del loro impatto sulla ricerca (senso di
definiscano gli indicatori, gli strumenti e i setting fragilità, problematiche internistiche, problema-
più adeguati nel tempo, per una corretta attua- tiche neurologiche, inserimento/reinserimento la-
zione del PRI. vorativo, robotica e realtà virtuale in riabilitazione
Ed è per questo motivo che in questo Capitolo si – teleriabilitazione, terapia occupazionale).
affrontano nel dettaglio: il grado di necessità e le
tipologie delle Persone da riabilitare (Persona ad 8. Empowerment dei pazienti – il ruolo
Alta Complessità, Persona con malattie cardiova- delle associazioni
scolari, Persona con disturbi cognitivi, Persona
con disabilità dello sviluppo, Persona con altera- In questo Capitolo si è voluto affrontare il tema
zioni del metabolismo energetico, Persona con dell’empowerment dei pazienti e di quale ruolo
malattia oncologica, Persona con malattie respi- possono avere in esso le associazioni.
ratorie, Persona ipovedente). Per fare ciò, è stato innanzitutto affrontato il con-
Conclude il Capitolo un’analisi della riabilitazione cetto di paziente come Persona e della sua centra-
in ambito urogenitale e geriatrico, in medicina lità nel processo di empowerment, così come l’im-
interna e medicina dello sport. portanza della famiglia quale co-protagonista del
XXIII
Ministero della Salute
processo, in particolare nei percorsi di riabilita- del tema e, soprattutto, di una valorizzazione del
zione in età evolutiva. ruolo dell’empowerment e degli attori in gioco:
La seconda parte del Capitolo è dedicata al ruolo Persone, famiglie, associazioni, medici e strutture.
delle associazioni – attori cruciali nel processo di Conclude il Capitolo un’analisi dettagliata delle
empowerment – e al compito delle istituzioni, ri- esperienze della Fondazione Serena Onlus – Cen-
leggendo in esso alcuni spunti di carattere nor- tro Clinico NeMo e della Consulta delle malattie
mativo nell’ottica di una migliore comprensione neuromuscolari.
XXIV
Ministero della Salute
n. 8, marzo-aprile 2011
1. La riabilitazione: analisi
della situazione in Italia
Con le Linee guida sulla riabilitazione del 1998 tassi di mortalità, all’invecchiamento della popo-
si è tentato di porre ordine nel settore della riabi- lazione e alla sopravvivenza a malattie generatrici
litazione, attraverso la definizione di una strategia di disabilità.
riabilitativa che provvedesse: Tale intensa crescita, proprio nella sua multifor-
• alla presa in carico del malato; mità e rapidità, ha costituito per tutti la conferma
• alla sua valutazione; dell’esigenza di fare un ulteriore passo verso il rag-
• all’elaborazione di un progetto riabilitativo; giungimento di un modello di riferimento con-
• all’effettuazione di un preciso programma di diviso.
intervento. Tutto ciò ha posto stimoli nuovi per ridefinire al-
Tali Linee guida, se da una parte hanno rappre- cuni elementi di criticità che si sono evidenziati in
sentato un documento di riferimento per quanto questi anni e che impongono di lavorare a nuove
attiene ai principi guida e alla filosofia di fondo soluzioni, immaginando maggiore flessibilità in
dell’intervento riabilitativo, dall’altra necessitavano tutti gli strumenti e nei percorsi di intervento.
di un ulteriore aggiornamento per quanto attiene Per poter avere un panorama aggiornato della si-
all’individuazione e alla misura degli outcome e tuazione riabilitativa in Italia, è stato elaborato e
ai criteri di appropriatezza dell’intervento. inviato alle singole Direzioni Generali della Sanità
Tale aggiornamento è stato conseguito con la sti- di tutte le Regioni un questionario per rilevare lo
pula dell’Accordo Stato-Regioni del 10 febbraio stato di applicazione delle Linee guida Ministeriali
2011, con il quale è stato approvato il nuovo approvate in Conferenza Stato-Regioni nel maggio
Piano di Indirizzo per la riabilitazione. 1998 e i Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria
Nell’elaborazione di tale documento e degli ulte- (LEA) approvati con DPCM 29.11.2001.
riori materiali messi disposizione delle Regioni La rilevazione aveva come scopo la raccolta dei
con il presente Quaderno, si è partiti da una rico- criteri organizzativi e dell’articolazione delle atti-
gnizione di quanto nelle singole Regioni è stato vità riabilitative sul territorio nazionale, per un
fatto nell’applicare le Linee guida del 1998. confronto positivo con la normativa in atto e an-
Le strutture e i servizi di riabilitazione si sono che per fare emergere le pratiche migliori e dif-
moltiplicati in tutto il Paese, rispondendo ai cam- fonderle per la crescita e il miglioramento della
biamenti demografici dovuti alla diminuzione dei riabilitazione stessa.
1
Ministero della Salute
N. Regioni
12
Le Regioni hanno anche partecipato a una Gior-
9
nata di lavoro a Roma, in cui è stato possibile
confrontare e discutere tutte le diverse esperienze 6
13
la loro disomogeneità, non si è proceduto a un 12
reale confronto. Si può comunque evincere come 9
7
le pur variegate situazioni tendano prevalente- 6
esempio, di fronte a una molteplicità di denomi- Figura 1.2 Presenza di Unità Operative di Riabilitazione
nazioni per strutture riabilitative eroganti uguali Intensiva nelle Regioni.
attività, oppure a un’unica denominazione per
strutture che erogano attività riabilitative diverse.
Allo stato attuale i trattamenti riabilitativi erogati • riabilitazione intensiva (Figura 1.2),
sono quelli previsti dal vigente DPCM di defini- • riabilitazione intensiva ad alta specializzazione
zione dei LEA, con le modalità previste per tutte le (Figura 1.3),
prestazioni sanitarie dalle disposizioni regionali at- • riabilitazione estensiva (Figura 1.4),
tuative dell’art. 8, comma 5 del Decreto Legislativo e in regime di:
502/92 e successive modificazioni e integrazioni. • assistenza ospedaliera in ricovero ordinario o
La Figura 1.1 riporta il tempo di recepimento diurno (day-hospital),
delle Linee guida 1998 da parte delle Regioni. • day-service,
I trattamenti sono risultati erogati nelle fasi di: • assistenza extraospedaliera a carattere residen-
2
La riabilitazione: analisi della situazione in Italia 1
13
12 Spinali, le Unità Gravi Cerebrolesioni, le Unità
9 8 Gravi Disabilità Età Evolutiva e le Unità Riabili-
6
6 tazione Turbe Neuropsicologiche Acquisite.
3 Va comunque segnalato che le normative sull’ac-
0 creditamento, pur riferendosi a un medesimo
Unità Spinali
Unità Gravi Cerebrolesioni
provvedimento legislativo nazionale, non sono
Unità Gravi Disabilità Età Evolutiva state in grado, nelle diverse attuazioni regionali,
Unità Riabilitazione Turbe Neuropsicologiche Acquisite
di promuovere un’indispensabile omogeneizza-
Figura 1.3 Presenza di Unità Operative di Riabilitazione zione delle risposte assistenziali e dei percorsi in
Intensiva ad alta specializzazione nelle Re-
gioni. riabilitazione.
Ciò comporta che i volumi di attività e la distri-
buzione dei servizi siano molto sbilanciati fra le
21 diverse Regioni e, talvolta, tra aree diverse della
18
18 17 medesima Regione.
16
15 14
Inoltre, la continuità assistenziale è perseguita,
N. Regioni
3
Ministero della Salute
12 Regioni.
9 Si rende pertanto necessaria un’ulteriore defini-
6 zione dei vari setting riabilitativi, definendo i cri-
3 teri e i requisiti che ne stabiliscano l’appropriatezza
0 d’uso in base alle risorse a disposizione e in tale
Richiesta Visita Progetto
reparti acuti specialistica riabilitativo prospettiva alcune Regioni hanno anche determi-
Figura 1.5 Modalità di accesso al percorso riabilitativo
nato percorsi riabilitativi specifici per diverse pa-
in sede ospedaliera. tologie.
Un elemento importante per migliorare l’outcome
21 20 funzionale della Persona con disabilità è costituito
18 17 dalla prescrizione, scelta e addestramento, all’interno
15 15 del progetto riabilitativo individuale, degli ausili,
N. Regioni
12
12 sociale della Persona con disabilità, attuando
9
9 quanto previsto dalla normativa vigente.
6 È quindi osservazione comune, sempre più evi-
3 dente, che la medicina riabilitativa e gli interventi
0 specifici richiedano cultura, strumenti, metodo-
Sì No logie, organizzazione e modalità di remunerazione
Figura 1.7 Presenza di modello organizzativo diparti- specifiche non mutuabili da quelle in fase acuta.
mentale nelle varie Regioni. In questa prospettiva, l’approccio globale alla ge-
stione dei servizi sanitari, incentrati alla Persona
tali attività con gli interventi di inclusione so- con disabilità, garantito dal “governo clinico” at-
ciale. traverso la responsabilizzazione dei diversi profes-
Nelle Figure 1.5 e 1.6 sono riportate le modalità sionisti, costituisce un tema determinante nello
di accesso al percorso riabilitativo in sede ospeda- sviluppo ulteriore di queste attività.
4
Ministero della Salute
n. 8, marzo-aprile 2011
Molteplici direttrici di sviluppo del sistema di wel- delle patologie o della menomazione. Un punto di
fare del nostro Paese pongono oggi, come criterio evidente debolezza era rilevato dalla crescente cul-
chiave per l’intervento sulla Persona con disabilità, tura riabilitativa italiana rispetto all’impianto della
la certezza dei diritti e l’universalismo nell’accesso Classificazione internazionale ICIDH (Classifica-
a benefici e servizi. Alla Persona con disabilità deve tion of Impairments, Disabilities and Handicaps) al-
essere garantito un modello di accesso al sistema di lora accettata, che descriveva come un processo li-
welfare chiaro e definito, indipendentemente dal- neare e statico il percorso “patologia-menomazione-
l’età e dalla causa che ha generato la condizione di disabilità-handicap”: la complessità della Persona
disabilità, nonché una modalità di piena parteci- nei suoi aspetti soggettivi, relazionali e motivazionali
pazione alla valutazione e alla definizione del pro- veniva di conseguenza troppo spesso ridotta a pro-
getto individualizzato. Nei decenni trascorsi il no- cessi bio-funzionali quasi deterministici, era enor-
stro Paese ha sviluppato una forte evoluzione in memente marginalizzato il valore (positivo/nega-
questa direzione, facendo tesoro di un confronto tivo) del contesto non solo fisico in cui le condizioni
culturale molto intenso sui temi dei diritti alla Sa- di salute si estrinsecano.
lute, ma anche contemporaneamente sui temi del- Tale problematica è stata definitivamente e posi-
l’organizzazione sociosanitaria. La Riforma Sanitaria tivamente risolta dall’introduzione nel 2001, da
e prima ancora la Riforma Ospedaliera hanno in- parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità,
dicato l’orientamento da seguire e alcuni primi ele- della Classificazione Internazionale del Funzio-
menti operativi di rilievo, che hanno consentito la namento, Disabilità e Salute (International Clas-
crescita di molte esperienze importanti di Centri e sification of Functioning, Disability and Health,
servizi di riabilitazione in varie parti d’Italia. Uno ICF) che impone una metodologia di analisi e
dei temi più critici risiedeva nell’esigenza di com- definizione della Persona con disabilità atta a co-
prendere come realizzare un’efficace integrazione struire un profilo di funzionamento basato sul mo-
con le altre attività della Sanità e del Sociale per dello bio-psico-sociale. Tutti gli interventi da allora
dare unitarietà agli interventi in campo riabilitativo. proposti si fondano su un consolidato convinci-
Già la Legge 104/1992 proponeva un modello di mento culturale (affermatosi nel nostro Paese con
accertamento attivo delle abilità presenti nella Per- la ratifica della Convenzione delle Nazione Unite
sona con disabilità, e non soltanto la valutazione sui diritti delle Persone con disabilità, Legge n.
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Ministero della Salute
18 del 3 marzo 2009) che pone al centro del si- L’ICF diviene il linguaggio unificante per cono-
stema il cittadino con disabilità e la sua famiglia, scere la complessità delle condizioni di salute e
nella loro interazione con l’ambiente sociale e le costruire un profilo del funzionamento che ne è
istituzioni e che conseguentemente orienta tutte la base. I suoi tre elementi fondamentali (strutture
le attività rispetto a tale priorità e ne verifica i ri- e attività corporee, funzionamento, abilità e par-
sultati solo su questa base. Strumenti già elaborati tecipazione) danno la possibilità di sintetizzare gli
e accettati nel nostro Paese come il Percorso Assi- aspetti bio-patologici con quelli individuali, rela-
stenziale Integrato costruito tramite la Valutazione zionali e ambientali. Ciò conferisce all’ICF la ca-
Multidimensionale sanitaria e sociale della Persona pacità di guidare la valutazione multidimensionale
sono confermati in questo rinnovato contesto della Persona e la definizione individuale degli
scientifico-culturale come elementi essenziali per outcome da raggiungere tramite il Progetto Ria-
concretizzare questa impostazione. bilitativo e i suoi interventi.
Il Percorso Assistenziale Integrato analizza, integra Si tratta di un sistema nel quale gli interventi
e rende sinergiche le diverse componenti sanitarie (Programmi) centrati sui diversi problemi (valu-
e non sanitarie, di ogni intervento assistenziale e tazione e trattamento di sintomi o patologie, ri-
quindi anche in campo riabilitativo: nello specifico costruzione/riapprendimento di funzioni o capa-
ambito medico-sanitario viene confermato come cità, modifiche dell’atteggiamento soggettivo,
la metodologia del Progetto Riabilitativo Indivi- dell’ambiente o del contesto anche tramite ausili
duale (PRI) applichi compiutamente la prassi mul- ecc.) generano specifici out-put, step e contem-
tidimensionale e multiprofessionale indispensabile poraneamente indicatori delle diverse fasi e settori;
per abbracciare i molteplici parametri della com- indicatori atti alla valutazione di risultato e con-
plessità della Persona presa in cura. temporaneamente alle eventuali modifiche (anche
in progress) del processo stesso.
Scopi della riabilitazione sanitaria
Strategia dell’intervento riabilitativo
In questo quadro la finalità dell’intervento riabi- e definizione del progetto di riabilitazione
litativo è “guadagnare salute”, in un’ottica che vede
la Persona con disabilità e limitazione della parte- Le Linee guida nazionali 1998 (anche se all’epoca
cipazione non più come “malato”, ma come “Per- correlate a ICIDH) hanno contribuito allo svi-
sona avente diritti” (Conferenza di Madrid del luppo culturale, scientifico e operativo che la ria-
2002, Anno Europeo della Persona con Disabi- bilitazione ha compiuto negli ultimi anni. Tali
lità). Linee guida necessitano di una rilettura per essere
La finalità in sintesi è quindi un reale empower- aggiornate e inserite oggi in un contesto diverso e
ment della Persona, realizzando e indirizzando più avanzato, fondato sull’ICF, che da un lato
tutti gli interventi sanitari atti a far raggiungere comprende un più ampio scenario di insieme ri-
alla Persona il più alto livello possibile di funzio- spetto ad attività e problematiche riabilitative, ma
namento e partecipazione, in relazione alla volontà dall’altro lato deve ricevere anche indicazioni or-
della Persona stessa e al contesto. ganizzative e gestionali più concrete e maggior-
Il PRI configura tutto ciò, definendo fasi, obiettivi, mente correlate alle indicazioni ed esperienze in-
tempi e modalità di intervento. ternazionali.
6
Il modello bio-psico-sociale di salute 2
Un punto di partenza essenziale per questa evo- sino al termine del trattamento e in relazione al
luzione può risiedere in una ridefinizione del PRI: variare delle condizioni e dei risultati conseguiti:
il piano delle cure indica con le modalità della la responsabilità clinica transita ai diversi respon-
valutazione multidimensionale e della continuità sabili delle strutture riabilitative in successione
di cura gli interventi, i tempi e gli obiettivi da temporale nella filiera degli interventi.
conseguire sulla base di specifiche caratteristiche In ciascuna delle fasi del percorso il medico re-
dell’assistito relativamente alle condizioni di salute, sponsabile garantisce anche attraverso il coinvol-
abilità residue e recuperabili, bisogni, preferenze, gimento degli altri professionisti del team un flusso
situazione familiare e fattori ambientali e perso- costante di informazioni al paziente, alla famiglia,
nali. ai caregiver e al medico di medicina generale.
Il PRI è basato sui dati dell’evidenza scientifica, Nel PRI si definiscono le aree di intervento spe-
in relazione ai dati personali, clinici e relazionali cifico, gli obiettivi a breve termine, le modalità di
del paziente con riguardo anche alla condizione erogazione, gli operatori coinvolti e la verifica
familiare, lavorativa ed economica. degli interventi. Tutto questo costituisce i Pro-
Applicando i parametri di menomazione, attività grammi Riabilitativi nei quali vengono specificati:
e partecipazione sociale elencati nell’ICF, il PRI • modalità di presa in carico, da parte di una
definisce la prognosi, le aspettative e le priorità determinata struttura o operatore, nel rispetto
del paziente e dei suoi familiari. Viene definito e delle competenze professionali e dei criteri
condiviso con il paziente, con la famiglia e i care- dell’accreditamento;
giver in ogni fase. Definisce le caratteristiche di • obiettivi a breve e medio termine da raggiun-
congruità e appropriatezza dei diversi interventi, gere;
nonché la conclusione della presa in cura sanitaria • modalità e tempi di erogazione delle singole
in relazione agli esiti raggiunti. prestazioni previste;
Il PRI è unico per ciascuna Persona bisognosa di • misure di esito atteso appropriate per la valu-
intervento riabilitativo, è definito dal medico spe- tazione degli interventi;
cialista in riabilitazione1 responsabile del primo • tempi di verifica e conclusione dell’attività.
accesso al trattamento riabilitativo d’intesa con Altro cardine di questo sistema, già presente nelle
tutti gli operatori coinvolti e con i responsabili Linee guida del 1998, ma che, per garantire ap-
delle strutture e setting da inserire nel percorso di propriatezza, congruità e sostenibilità da ogni punto
cure. Le figure professionali coinvolte devono ope- di vista, deve assumere una rilevanza molto mag-
rare unitariamente tramite linguaggio, disponibi- giore, è il Progetto Riabilitativo di Struttura, in cui
lità culturale-operativa e obiettivi comuni. ciascuna struttura (reparto, setting, centro, ambu-
Per l’ottimale conseguimento degli obiettivi pro- latorio ecc.) definisce “ex ante” le proprie caratteri-
grammati il PRI deve essere rivisto nel tempo, stiche, tipologie di offerta, potenzialità e vocazioni
1 Medico specialista in riabilitazione: si intende un medico con specializzazione in medicina fisica e riabilitativa ed equipollenti,
ovvero un medico in possesso di specialità in discipline affini per le quali ha ottenuto, nel rispetto delle normative concorsuali,
l’accesso professionale alla medicina fisica e riabilitazione, ovvero un medico chirurgo in possesso di specialità in altre discipline
che, come da normativa concorsuale, ha anzianità di servizio in strutture dedicate ad attività riabilitative individuate da
questo documento.
7
Ministero della Salute
operative, esperienza e risultati conseguiti, dotazione fasi di acuzie, tanto più valido può essere il risul-
organica con le figure professionali e le specifiche tato raggiungibile in termini di recupero e di pre-
competenze, procedure di ammissione/dimissione venzione di ulteriori danni (secondari e terziari).
e di relazione con altre strutture. Ciò crea le condi- La presa in carico è la modalità di concretizzazione
zioni per una trasparente evidenza delle diverse della necessaria continuità di cura del Progetto
strutture e prestazioni offerte ai cittadini, tale da Riabilitativo, della metodologia di relazione tera-
rendere realmente omogeneo e funzionale il flusso peutica che sostanzia la riabilitazione e che supera
trasparente dei dati (clinici ed economici) favorendo il tradizionale schema “prescrittivo”. In riabilita-
la realizzazione di un’allocazione appropriata dei zione gli interventi non sono mai rivolti esclusi-
pazienti al fine di ottenere un utilizzo più congruo vamente all’organo (o al sintomo, apparato, di-
di tutte le risorse disponibili nella filiera. sturbo ecc.), ma vengono trattati in relazione com-
Tale situazione organizzativa deve riconoscersi plessiva con la Persona e tutto il suo potenziale.
nelle procedure di accreditamento da implemen- Per raggiungere questo scopo l’intervento deve
tare (per le caratteristiche delle strutture e delle correlarsi alla Persona, ma anche all’ambiente:
prestazioni) in tutto il settore della riabilitazione agire sull’educazione delle Persone e della comu-
integrando al meglio pubblico e privato. nità, che interagiscono, anche tramite l’utilizzo
Nell’ottica della continuità assistenziale deve essere di ausili tecnici, per il pieno sviluppo delle po-
evitata sia la frammentazione degli interventi sa- tenzialità della Persona e delle normative a tutela
nitari (tramite una modalità di lavoro in Rete tra dei suoi diritti. Il PRI comprende tutte queste
strutture e setting diversi), sia la frammentazione azioni, quando proprie del campo sanitario, ma
temporale delle fasi degli interventi riabilitativi ha la capacità di collegarsi anche con altre azioni
sanitari. Appare dunque estremamente rilevante sinergiche che attengono al campo socioassisten-
il valore dell’immediatezza della presa in carico ziale e alle attività comunitarie. La presa in carico
riabilitativa globale del soggetto, ed è altrettanto significa anche tutto ciò e conferma nei fatti la
essenziale prevenire la discontinuità tra interventi centralità della Persona e di ogni sua scelta e po-
sanitari e socioassistenziali integrati e sinergici. tenzialità nel percorso di recupero.
Interventi a valenza sociale possono essere effet- Questo in un’ottica che vede la Persona con disa-
tuati fin dalle prime fasi, per poi svilupparsi in bilità e limitazione della partecipazione non più
misura progressivamente maggiore nelle fasi suc- come “malato”, ma come “Persona avente diritti”
cessive. (Conferenza di Madrid del 2002, Anno Europeo
della Persona con Disabilità).
“La presa in carico” Tali principi strategici e di modalità di lavoro pro-
pri della riabilitazione rendono evidente la neces-
In campo riabilitativo, la presa in carico, in un’ot- sità dei seguenti strumenti organizzativi, che de-
tica della promozione della tutela e del benessere vono essere fatti propri nella programmazione sa-
della Persona, coincide con il diritto dell’individuo nitaria per andare a costituire lo scheletro fonda-
di ricevere una valutazione diagnostico-progno- mentale della rete delle attività di riabilitazione
stica e, quando indicato, ogni trattamento riabi- in maniera omogenea a livello nazionale.
litativo appropriato. Le evidenze della letteratura L’insieme formale dei professionisti che costitui-
dimostrano che tanto più è tempestiva fin nelle scono il team e che devono intervenire con le pro-
8
Il modello bio-psico-sociale di salute 2
prie competenze nella definizione e attuazione sia la programmazione e la gestione delle risposte
degli interventi del PRI deve condividere basi cul- alle esigenze della popolazione che insiste in quel
turali e scientifiche, linguaggio, metodologie di territorio, nel pieno rispetto dei criteri di accessi-
lavoro e finalità basate sulla presa in cura globale bilità, sostenibilità ed efficienza, sia la raccolta dei
della Persona e in relazione alle indicazioni del- dati sulle attività riabilitative, la promozione del-
l’ICF. Il team si costituisce in relazione ai bisogni l’educazione e la formazione continua del personale
di ciascuna Persona presa in carico, coinvolgendo coinvolto, nonché l’innovazione e la verifica scien-
le figure professionali dell’area riabilitativa e am- tifica delle metodologie e dei risultati sulla base
pliandosi (relativamente a tale presa in carico e in della medicina basata sull’evidenza (evidence-based
rapporto alla mission e alle condizioni di accredi- medicine, EBM).
tamento delle diverse strutture) a professionisti Naturalmente ciascuna di queste indicazioni ne-
delle aree infermieristiche, tecniche, psicologiche cessita e prevede un’ampia revisione della forma-
e delle attività sociali. Ciascun membro del team zione tradizionale di tutti gli operatori della ria-
è responsabile dei propri interventi definiti negli bilitazione, che devono sviluppare competenze
specifici Programmi Riabilitativi, che nel loro in- specificamente idonee a mettere in pratica com-
sieme compongono il Progetto Individuale. portamenti e modalità di lavoro che pongano
Si rende necessario, al fine della presa in carico nel sempre, da un lato, la centralità della Persona in
tempo, strutturare un’articolazione organizzativa cura e, dall’altro, l’interdisciplinarietà e multipro-
che, secondo metodo e principi del Governo Cli- fessionalità come determinanti in ogni azione e
nico, garantisca le strutture e le attività riabilitative intervento.
accreditate in un territorio: dalle strutture ospe- In tale modo viene tracciato il percorso di colle-
daliere a quelle territoriali, ambulatoriali e resi- gamento funzionale fra i diversi attori del sistema,
denziali. Tale funzione può essere assolta dal Di- individuando ruoli e responsabilità specifiche.
partimento che garantisce il percorso appropriato L’utilizzo dell’ICF come linguaggio comune a tutti
dei soggetti presi in carico nelle diverse fasi di cura, gli operatori della rete diventa strumento essenziale
nelle diverse strutture e nei diversi setting, garan- nel tracciare il percorso riabilitativo individuale
tendo la piena rispondenza tra bisogni, potenzialità e, anche in questa prospettiva, il sistema dei servizi
riabilitative e interventi e mirando al più rapido e è chiamato a riconoscere la dimensione soggettiva
completo reinserimento nel contesto individuale, del benessere e a favorire il coinvolgimento attivo
familiare, ambientale e sociale. Tra i compiti che il della Persona e della sua famiglia nel processo di
Dipartimento può assolvere si possono identificare costruzione della risposta del bisogno.
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Ministero della Salute
n. 8, marzo-aprile 2011
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Ministero della Salute
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La riabilitazione nel continuum assistenziale: 3
Governo Clinico, Percorso Riabilitativo Unico, luoghi di cura
posto al centro delle azioni di miglioramento è dimensioni delle risorse: possono essere indicatori
quello della comunicazione. È necessario che a li- di processo (es. i tempi di attesa per accedere alle
vello di organizzazione sia disponibile un piano diverse prestazioni, il numero dei soggetti presi
globale di comunicazione interna ed esterna, faci- in cura, la coerenza con il flusso di richieste “a
litato dall’informatizzazione, con processi di co- monte” e di epidemiologia nella popolazione di
municazione reciproca attivi fra la direzione e il riferimento ecc.), indicatori di risultato (es. la coe-
personale che presta il servizio. La trasparenza nel- renza o meno dei risultati con gli obiettivi del
l’utilizzo delle informazioni è un segnale di ac- PRI, gli effetti sui determinanti di salute e sui bi-
countability, prevedendo che vengano prodotte re- sogni della comunità e delle popolazioni a rischio
golarmente e distribuite in maniera sistematica in- particolare di disabilità e limitazione della parte-
formazioni sulla qualità, sulla sicurezza, sull’attività, cipazione ecc.), indicatori di congruità di investi-
sulle finanze e sull’esperienza dei pazienti. Queste mento (es. la relazione tra prestazioni e numerosità
informazioni devono essere utilizzate regolarmente e tipologia del personale – apparecchiature, setting
dai dirigenti, amministratori, clinici e altri profes- ecc. utilizzati e disponibili –, la relazione tra sele-
sionisti sanitari, per rivedere l’andamento e la prassi zione di nuovo personale – o nuove tecnologie –,
e devono essere usate sistematicamente da tutto il gli interventi di formazione continua e la concreta
personale a livello aziendale, dipartimentale e di attività richiesta e svolta).
squadra, per migliorare i servizi.
2. Formazione. È necessario sviluppare un piano Al fine di promuovere le capacità di analisi e mo-
di formazione che preveda lo sviluppo professio- nitoraggio dell’efficacia e dell’appropriatezza da
nale costante e di valutazione, per dare sostegno a parte dei professionisti, quali elementi centrali
tutti i professionisti sanitari per il loro sviluppo della qualità dell’assistenza (che rappresentano il
permanente e l’aggiornamento delle loro cono- cuore del Governo Clinico), è necessario che le
scenze e competenze. Tutto il personale deve avere strutture erogatrici abbiano:
accesso a formazione e sviluppo adeguati per sod- • una strategia sistematica di gestione del rischio
disfare le esigenze di sviluppo e gli obiettivi del- clinico utilizzata da tutto il personale per ridurre
l’organizzazione, tramite un processo che garan- il rischio e migliorare la sicurezza del paziente;
tisca che tutta la formazione annuale obbligatoria • un piano annuale di verifica clinica multidisci-
o prevista per legge venga acquisita dai singoli plinare concordato aziendalmente e che com-
fino al livello necessario richiesto. prenda tutte le specializzazioni;
3. Indicatori e standard di prodotto. L’indivi- • un efficace processo di distribuzione di Linee
duazione dei comportamenti appropriati consente guida fondate sull’evidenza e sui risultati delle
di identificare gli indicatori con una certa sem- ricerche: inoltre viene sistematicamente adot-
plicità. La realizzazione di un sistema di monito- tata una prassi fondata sull’evidenza, tenendo
raggio periodico di questi indicatori deve permet- conto anche delle raccomandazioni validate in
tere di garantire il controllo del processo assisten- ambito di Consensus Conference;
ziale e di individuare gli aspetti critici che richie- • un efficace orientamento aziendale per le de-
dono un intervento migliorativo. Gli indicatori nunce dei pazienti e degli utenti del servizio;
sono derivanti, da un lato, dai concetti di qualità • una strategia aziendale per il riesame dell’an-
e appropriatezza scientifica e, dall’altro lato, dalle damento individuale e l’andamento di squadra
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Ministero della Salute
e pertanto tutto il personale partecipa a una Questo principio si concretizza nel concetto di
valutazione annuale del proprio rendimento. “presa in carico dell’utente” e nell’erogazione degli
Quindi si possono distinguere: interventi secondo definiti programmi riabilitativi
• obiettivi di miglioramento della qualità; all’interno di uno specifico PRI, applicando il con-
• obiettivi di formazione di percorsi riabilitativi cetto di appropriatezza prescrittiva ed erogativa.
con performance di risultato. Il processo decisionale del medico specialista in
Al fine di promuovere il miglioramento della qua- riabilitazione (responsabile clinico del paziente)
lità nell’ambito della riabilitazione devono essere nella determinazione del PRI deve tenere conto
previste le seguenti azioni: della prognosi funzionale e del margine di modi-
• definizione di un Piano nazionale triennale ficabilità del quadro di disabilità, del grado di sta-
per la promozione della qualità e del Governo bilità clinica del paziente e della sua possibile par-
Clinico in riabilitazione e individuazione di tecipazione al programma.
alcune azioni specifiche da sviluppare, almeno Il medico responsabile garantisce, anche attraverso
tre per anno, nei seguenti ambiti prioritari: il coinvolgimento dei professionisti appartenenti
- formazione e aggiornamento del personale, al team, un flusso costante di informazioni al pa-
con almeno un evento informativo e forma- ziente, alla famiglia, ai caregiver e al medico di
tivo per anno, a livello nazionale, regionale medicina generale (MMG), tutti coinvolti nelle
e aziendale, attività del PRI. In particolare, il MMG o il pe-
- audit clinico, diatra di libera scelta (PLS) partecipa alla defini-
- EBM ed EBN (evidente-based nursing), zione degli outcome integrandosi con il PRI at-
- raccomandazioni da Consensus Conference, traverso interventi e prestazioni di propria com-
- gestione dei reclami; petenza anche finalizzati all’ottimale inserimento
• sicurezza delle cure e gestione del rischio clinico della Persona nel contesto sociosanitario.
in riabilitazione: Nel progetto riabilitativo si definiscono le aree di
- attivazione di un sistema di raccolta dati su intervento specifico, gli obiettivi, i professionisti
eventi avversi e near miss in ambito ospeda- coinvolti, i setting, le metodologie e le metodiche
liero ed extraospedaliero, con analisi degli riabilitative, i tempi di realizzazione e la verifica
eventi, degli interventi che costituiscono i programmi
- produzione di un rapporto annuale, riabilitativi, i quali specificano:
- elaborazione di raccomandazioni per la pre- • modalità di presa in carico da parte di una de-
venzione di eventi avversi, terminata struttura o professionista nel rispetto
- produzione di una mappatura dei percorsi dei criteri dell’accreditamento;
riabilitativi. • obiettivi da raggiungere a breve e medio ter-
mine;
Percorso Riabilitativo Unico • modalità e tempi di erogazione delle singole
prestazioni previste;
Alla Persona con disabilità ricoverata in acuzie • misure di esito atteso appropriate per la valu-
deve essere proposto un Percorso Riabilitativo tazione degli interventi;
Unico Integrato nei vari setting terapeutici della • tempi di verifica e conclusione.
rete riabilitativa. Altro cardine di questo sistema è il Progetto Ria-
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La riabilitazione nel continuum assistenziale: 3
Governo Clinico, Percorso Riabilitativo Unico, luoghi di cura
bilitativo di Struttura, in cui ciascuna struttura mento costante all’interno dell’organizzazione, dei
(reparto, setting, centro, ambulatorio ecc.) defi- Dipartimenti e delle squadre.
nisce ex ante le proprie caratteristiche, le tipologie Nell’ambito delle scelte effettuate e da effettuarsi,
di offerta, le potenzialità e le vocazioni operative, ogni Regione potrà stabilire la tipologia organiz-
la dotazione organica con le figure professionali e zativo-gestionale del Dipartimento che garantisca
le specifiche competenze, le procedure di ammis- la continuità fra ospedale e territorio. Nei singoli
sione/dimissione e di relazione con altre strutture, ambiti territoriali, l’impegno organizzativo prio-
in relazione alle norme regionali di accredita- ritario del Dipartimento di riabilitazione è:
mento, in modo da realizzare un flusso trasparente • costruire progetti di struttura, di processo/per-
e appropriato dei pazienti verso l’utilizzo più con- corso riabilitativo ordinati per dimensione e
gruo delle risorse disponibili. per gravità del bisogno di salute al quale ri-
In considerazione della complessità dei percorsi spondono;
assistenziali riabilitativi e della loro necessaria e • costruire interfacce tra i vari attori del sistema
coerente articolazione nell’ambito di diversificate della rete di riabilitazione;
tipologie di setting ospedaliero, extraospedaliero, • progettare e costruire i segmenti carenti del
territoriale, sanitario e sociale appare indispensa- percorso;
bile un’organizzazione dipartimentale delle attività • monitorare e salvaguardare i requisiti minimi
di riabilitazione. di accreditamento (risk management per cri-
Il Dipartimento di riabilitazione fornisce la ga- ticità di risorse di struttura, organizzative e di
ranzia della realizzazione di un adeguato percorso processo);
di cura riabilitativo per tutte le Persone che ne • condividere tra i vari attori del sistema dei ser-
hanno bisogno e rappresenta lo snodo reale della vizi un codice etico per la tutela delle situazioni
Clinical Governance; al Dipartimento di riabilita- di maggiore criticità e per un utilizzo equo
zione devono essere forniti gli strumenti per rag- delle risorse per il bene comune.
giungere obiettivi di qualità clinica e organizzativa, Quindi gli elementi strategici sono: il Diparti-
nel rispetto delle risorse disponibili; devono inoltre mento come organo operativo della Governance e
essere attribuiti gli strumenti per gestire la sicu- i percorsi diagnostico-terapeutici integrati come
rezza, la qualità, la politica di formazione del per- strumento e indicatore della qualità e della sicu-
sonale, l’audit ecc. A tal fine il Dipartimento di rezza delle cure erogate; mettere al centro dell’or-
riabilitazione si fa garante di una forte integrazione ganizzazione sanitaria riabilitativa il cittadino
organizzativa con i presidi privati accreditati even- utente con i suoi bisogni di salute e benessere; or-
tualmente presenti sul territorio secondo i principi ganizzare conseguentemente i servizi passando da
di efficienza e appropriatezza. un’organizzazione basata sull’erogazione di pre-
Il Dipartimento dovrebbe essere la sede della ve- stazioni a una orientata all’outcome, ossia ai ri-
rifica delle attività cliniche svolte e della promo- sultati da ottenere sul singolo utente.
zione dello sviluppo dei percorsi professionali. Questi principi si concretizzano nel concetto di
Tutti i professionisti sanitari, infatti, devono avere “presa in carico dell’utente” e nell’erogazione degli
l’opportunità di essere coinvolti nel processo de- interventi secondo definiti programmi riabilitativi
cisionale e nei cambiamenti per migliorare i servizi all’interno di uno specifico progetto riabilitativo
per i pazienti, favorendo la cultura del migliora- individuale.
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Ministero della Salute
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La riabilitazione nel continuum assistenziale: 3
Governo Clinico, Percorso Riabilitativo Unico, luoghi di cura
• personale con specifica formazione riabilitativa Il lavoro interprofessionale si fonda su una mo-
in ambito socio-sanitario-assistenziale. dalità operativa che vede nel team lo strumento
Nel settore dell’età evolutiva occorre considerare fondamentale e nella riabilitazione tale modalità
la necessità dell’interazione tra equipe riabilitativa è in atto da molti anni.
e percorsi di integrazione scolastica e quindi il Per la formazione di un team è necessario che vi
coinvolgimento di personale con caratteristiche sia uno scopo specifico, una programmazione e
professionali in ambito pedagogico ed educativo. progettazione degli interventi e un’attribuzione
Rientra a pieno titolo nel team, per la condivisione di precise responsabilità individuali, per finalizzare
del progetto riabilitativo, lo stesso paziente e l’even- gli apporti personali all’obiettivo generale.
tuale caregiver, familiare o persona di riferimento Un team “è un gruppo di lavoro composto da di-
coinvolti nella presa in carico della Persona con di- verse figure professionali, che hanno ruoli, fun-
sabilità ai fini della gestione delle sue problematiche zioni e formazione molto differenti tra loro per
attuali e future. Il percorso di cura che porta la responsabilità, attività e richieste”.
Persona a un recupero funzionale deve sempre più Un team, quindi, può essere definito come un
coinvolgere anche i familiari, in quanto l’eventuale gruppo formale, in quanto non nasce spontanea-
permanenza di disabilità comporta un complesso mente dalla volontà dei membri, ma si costituisce
iter di integrazione sociofamiliare che deve essere al fine di raggiungere un particolare scopo, e la
gestito fin dall’inizio con particolare attenzione. cui vita, dalla costituzione allo scioglimento, di-
I metodi di comunicazione più efficaci nel team pende dal raggiungimento o meno di questo scopo.
riabilitativo sono: Il team plurifunzionale è formato da persone con
• le riunioni del team, che hanno come obiettivo competenze complementari e diverse nel quale i
fondamentale il bilancio e l’aggiornamento del singoli componenti sono consapevoli delle poten-
progetto riabilitativo e dei relativi programmi zialità del lavorare in team nel produrre benefici
e la verifica del percorso della presa in carico; per tutti i suoi membri. La collaborazione è fon-
• il briefing, che garantisce con un confronto damentale nel creare sinergie di gruppo per otte-
breve e colloquiale la misurazione del raggiun- nere risultati decisamente superiori alla somma dei
gimento o del mancato raggiungimento degli contributi dei singoli componenti. Per fare sì che
obiettivi; un esempio di briefing è il report questo meccanismo si verifichi, occorre mettere
quotidiano dell’attività giornaliera o notturna in moto un efficace lavoro di costruzione del team.
tra personale infermieristico, medico e tecnico; Innanzitutto la suddivisione del lavoro è molto im-
• i focus group, strumento di verifica più complesso portante all’interno di un gruppo di lavoro. È es-
che prevede incontri coordinati da un modera- senziale rendere chiaro il compito che ciascun mem-
tore, durante i quali viene individuato un pro- bro deve svolgere e gli obiettivi che deve raggiungere,
blema e ne vengono discussi tutti gli aspetti; nella visione di un obiettivo generale. Questo evita
• le riunioni di audit, che rappresentano l’attività che si creino sovrapposizioni tra i diversi ruoli, e
atta a determinare, con un’indagine strutturata, quindi conflittualità interne che rappresentano due
l’adeguatezza dell’organizzazione e l’aderenza elementi negativi per la vita e il lavoro del gruppo.
al piano riabilitativo, verificando e adeguando Avere obiettivi comuni rappresenta una condi-
procedure, istruzioni operative e altri requisiti zione essenziale per far funzionare in maniera cor-
funzionali. retta il team. Deve essere ben chiaro che l’obiettivo
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Ministero della Salute
di ognuno non è solo quello di riuscire personal- salute, può trovarsi in un ambiente con caratteri-
mente, ma di fare emergere il lavoro di gruppo. stiche che possono limitare o restringere le proprie
È importante tenere presente, inoltre, che alcuni capacità funzionali e di partecipazione sociale.
parametri come il monitoraggio del lavoro e lo sta- Nell’esercizio delle sue attività, anche per un team
bilire norme interne permettono il raggiungimento multiprofessionale “un primo aspetto da affrontare
degli scopi comuni e il rafforzamento delle singole è quello di porre le condizioni di lavoro, in termini
identità. Sottinteso che per il buon funzionamento di metodologia, organizzazione e operatività, che
di un gruppo di lavoro l’insieme delle norme in- consentano una precisa differenziazione di com-
terne deve essere condiviso da tutti i membri. petenze rispetto alle diverse professionalità”.
Il team multiprofessionale è composto da figure Queste devono essere determinate e individuate
professionali che operano nell’ambito della pre- anche in base al tipo di team a cui si riferisce. In-
venzione, cura e riabilitazione per garantire al cit- fatti, i team multiprofessionali possono essere di
tadino il massimo livello di autonomia possibile due tipi in relazione alle condizioni normative,
all’interno della comunità sociale, intervenendo operative e della domanda a cui si riferiscono:
via via, e congiuntamente, nei diversi ambiti in • team territoriali: accolgono l’utenza spontanea,
cui ogni professionalità attua il proprio intervento. svolgono attività di counseling, di riabilitazione
Il team, definito multiprofessionale, si caratterizza e, in un contesto ripartivo, offrono interventi
come un gruppo di lavoro composto da profes- di supporto;
sionisti che lavorano insieme per la produzione • team delle strutture specialistiche: hanno il
di servizi, rappresenta il metodo più efficace di mandato di attivare interventi riabilitativi con
lavoro per favorire il raggiungimento degli obiet- particolare attenzione al proseguimento del
tivi professionali e tutela l’operatore da eventuali percorso della Persona con il rientro nel suo
rischi di isolamento e di burnout professionale. territorio di residenza.
In ambito riabilitativo il lavoro in team gode di La differenziazione di ruoli e competenze si ac-
particolare importanza. Dalla presa in carico del- compagna anche a un’altra attività che caratterizza
l’utente/paziente alla valutazione delle problema- tutto il lavoro del team, cioè quello di un moni-
tiche, dalla definizione all’attuazione dell’inter- toraggio costante che verifichi un’efficace integra-
vento, bisogna tenere conto di più e diverse realtà zione degli interventi attuati definiti dall’elabora-
di cui l’utenza può fare parte. Deve mirare a una zione di un progetto comune.
riabilitazione intesa come una “strategia di salute” Il PRI è lo strumento di lavoro che rende l’intervento
che permette all’individuo “a rischio” o affetto da riabilitativo più mirato, continuativo ed efficace,
problematiche di raggiungere e mantenere un li- perché rispondente ai bisogni reali del paziente.
vello di autonomia funzionale tale da permettergli Esso nasce da comuni scelte di fondo e si esprime
di interagire con l’ambiente circostante. La disa- concretamente nei programmi riabilitativi indivi-
bilità viene intesa, infatti, come la conseguenza o duali. La realizzazione di un progetto riabilitativo
il risultato di una complessa relazione tra la con- deve essere sempre un lavoro di equipe che coinvolge
dizione di salute di un individuo, fattori personali numerose figure professionali. Al centro va sempre
e fattori ambientali che rappresentano le circo- collocato il paziente nella sua globalità: ognuna di
stanze in cui egli vive. Ne consegue che ogni in- queste figure deve poter interagire con pari dignità
dividuo, a prescindere dalle proprie condizioni di nella pertinenza dei ruoli per il fine comune, rap-
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La riabilitazione nel continuum assistenziale: 3
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presentato dal benessere della Persona. Esso offre Le riunioni del team hanno come obiettivo fon-
una visione globale della realtà in cui si opera, co- damentale il bilancio e l’aggiornamento del pro-
gliendo correlazione, orientamenti, necessità, senza getto riabilitativo e dei relativi programmi per:
lasciarsi condizionare dal contesto in cui si agisce e • adeguare le modalità di comunicazione tra i
con un’attenta distribuzione di risorse. componenti e il paziente;
Un altro elemento essenziale che caratterizza un • evidenziare i progressi e i problemi per il con-
team multiprofessionale, ma lo si potrebbe estendere seguimento degli obiettivi riabilitativi e verifi-
e generalizzare per tutte le tipologie di team, è l’in- carne le cause;
tegrazione. Integrazione non solo tra componenti • verificare adeguatezza delle cure e realizzabilità
del gruppo di lavoro, ma integrazione anche e so- degli obiettivi;
prattutto con il paziente e la sua realtà, sociale, fa- • predisporre le dimissioni.
miliare, individuale. Assume quindi un’importanza La buona riuscita del lavoro in team è determinata
particolare il lavoro di rete, che è quello di accom- da fattori che facilitano tutti quei processi necessari
pagnare il paziente, reso protagonista dell’intervento, alla presa in carico di una problematica, alla pro-
allo sviluppo delle sue potenzialità/capacità o alla grammazione di un intervento, alla sua messa in atto.
soluzione dei suoi problemi. Questo sicuramente si È necessario considerare, però, che il buon lavoro
raggiunge elaborando congiuntamente quel progetto del team potrebbe essere minato da fattori che in
che permette a ogni professionalità di stabilire quello qualche modo ostacolano o impediscono la buona
che sarà il suo ambito di intervento nella visione riuscita delle attività del gruppo di lavoro. L’in-
globale della realtà del paziente. sorgere di questi fattori può dipendere dalla pre-
Non è possibile stabilire in maniera assoluta quali senza di determinate dinamiche interne al gruppo,
siano le figure professionali che compongono un o da cause esterne al gruppo, che però hanno delle
team, in quanto le realtà in cui questo può operare ripercussioni e cioè rischio di burnout, comuni-
sono diverse, e per ognuna di queste sono necessari cazione non efficace, conflitti interni.
contributi specifici. Comunque si determinino, questi fattori devono
I team multiprofessionali operano nelle realtà edu- essere previsti.
cativo/riabilitative e in continuo contatto con ti- Ci sono, inoltre, alcuni accorgimenti che sia i sin-
pologie di pazienti che differiscono per proble- goli ma anche tutto il gruppo di lavoro possono
matiche e interventi da compiere in loro favore. attuare per prevenirne l’insorgenza o per cercare
È necessario sottolineare che molto spesso per un di alleviare i suoi effetti.
unico utente il team deve operare su più ambiti, Il primo riguarda l’importanza di lavorare meglio
viste “le diverse situazioni in cui si attuano gli in- anziché di più, in modo da essere meno stressati e
terventi e quindi anche i contenuti degli stessi”. più efficienti. Questo avviene quando sia il singolo
Gli interventi devono mirare a garantire la conti- sia il team si pongono degli obiettivi realistici, pos-
nuità assistenziale, garantendo l’organica assicu- sibili e concreti da raggiungere. Quindi è impor-
razione della riabilitazione nel circuito “preven- tante mettere in risalto i lati positivi dell’intervento.
zione, cura e riabilitazione”, devono assicurare Un secondo accorgimento è quello di utilizzare,
l’efficacia delle prestazioni rese e articolare i livelli di volta in volta, tecniche diverse per risolvere
di intensità delle prestazioni tenuto conto della una stessa problematica. Questo può introdurre
natura dei bisogni. piacevoli cambiamenti alla routine giornaliera e
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permettere un cambiamento della concezione che zione sanitaria sia per l’area medica sia per quella
si ha di sé e del proprio lavoro. dei professionisti sanitari. Tutto questo compone
Modificare le procedure operative, garantendo una la documentazione personale, che fa riferimento
maggiore suddivisione del lavoro, controbilan- al singolo caso preso in cura, raccoglie tutte le va-
ciando gli aspetti difficili con compiti meno impe- lutazioni, trattamenti, decisioni assunte, motiva-
gnativi del lavoro, può risultare un elemento valido zioni, verifiche e risultati; quindi compongono
alla prevenzione dell’insorgenza di questi fattori. unitariamente la cartella clinica individuale dal
Il principale strumento per il coinvolgimento è la punto di vista sia della privacy sia medico-legale
comunicazione, interna ed esterna, trasparente, (come pure dell’accesso e dell’archiviazione come
onesta e tempestiva per rendere omogeneo il com- dalle norme vigenti).
portamento di tutto il personale. Per comunicazione
interna si intende la comunicazione che intercorre Strumenti di lavoro
tra i professionisti interni nel gruppo di lavoro, tra
il gruppo di lavoro e la dirigenza, tra diverse Unità • Cartella clinica specialistica comprensiva di:
Operative e tra diverse strutture sanitarie. - scale di valutazione della disabilità e comu-
La comunicazione esterna è l’interazione del- nicabilità;
l’Azienda sanitaria con gli stakeholder, cioè - PRI comprensivo degli indicatori di processo
l’utente, i familiari, gli informal caregiver, le or- e di esito;
ganizzazioni di rappresentanza dei cittadini, le as- - scheda di accesso;
sociazioni di volontariato, gli enti locali. - scheda di dimissione;
Si propone pertanto che il coinvolgimento deve: - consenso informato alle procedure.
• far parte della visione aziendale, di Diparti- • Cartella infermieristica.
mento, di Unità Operativa e debba essere pre- • Cartella fisioterapisti.
visto nelle strategie e nelle direttive e non la- • Cartella logopedisti.
sciato solo alla buona volontà dei singoli; • Cartella neuropsicologica.
• impiegare, come tutti gli aspetti tecnici, me- • Cartella terapisti occupazionali.
todologie e strumenti appropriati; La cartella clinica consente quindi la tracciabilità
• far parte della formazione degli professionisti. delle attività svolte, l’identificazione delle respon-
Metodologie appropriate possono essere: sabilità delle azioni, la cronologia delle stesse, il
• l’elaborazione delle Linee guida presenti in am- luogo e la modalità della loro esecuzione.
bito normativo; Al fine della prevenzione degli errori, per evitare
• la discussione di quanto viene elaborato nel- inutili duplicazioni di dati e perdite di tempo da
l’ambito delle Consensus Conference; parte degli operatori, può essere utilizzata, all’interno
• la creazione di procedure che consentano una di diversi contesti sanitari, la cartella clinica integrata,
facile gestione del processo di cura come per auspicabilmente informatica, sostitutiva della cartella
esempio: medica e infermieristica. In essa convergono tutte
- workflow operativi specifici; le diverse registrazioni dei vari professionisti che in-
- riunioni del team (audit clinico) settimanali; tervengono nel processo di cura (medico, infermiere,
- briefing quotidiano medico-infermiere. fisioterapista, dietista ecc.) e di assistenza secondo
Strumenti appropriati riguardano la documenta- modalità condivise e complementari. Richiede un
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alto livello di integrazione dell’equipe e modalità dalle evidenze della letteratura in termini di recu-
condivise di passaggio di informazione. pero e di prevenzione di ulteriori danni, esige che
Le metodologie di coinvolgimento esterno pos- il percorso riabilitativo e la definizione del relativo
sono comprendere: progetto riabilitativo vengano avviati contestual-
• colloqui tecnici per raccogliere informazioni mente al ricovero in acuto. La procedura riabili-
da parte dei professionisti, ma anche per aiutare tativa rappresenta un criterio di appropriatezza e
il paziente, i familiari e i caregiver a identificare deve essere valorizzata come parte integrante e ir-
i rischi connessi ai loro comportamenti, per rinunciabile della tariffazione dell’episodio di ri-
informarli e per raccogliere il consenso infor- covero in acuzie.
mato; Il processo decisionale del medico specialista in ria-
• interventi educativi che possono essere realiz- bilitazione (responsabile clinico del paziente) nella
zati con spiegazioni, dimostrazioni e simula- determinazione del progetto riabilitativo deve te-
zioni/addestramento; nere conto della prognosi funzionale e del margine
• distribuzione di fogli o opuscoli illustrati; di modificabilità del quadro di menomazione e
• esposizione di manifesti che informano e rin- disabilità, del grado di stabilità clinica del paziente
forzano l’apprendimento. e della sua possibile partecipazione al programma.
Gli strumenti di verifica sono rappresentati dai Su quest’ultimo tema possono incidere sia gli
questionari, che sono diversi per i differenti aspetti cognitivo-comportamentali che compro-
utenti/stakeholder: questionari di gradimento, que- mettono il livello di collaborazione e le possibilità
stionari di apprendimento, questionari per il mo- di apprendimento nell’ambito dell’esercizio tera-
nitoraggio degli indicatori di processo e di esito, peutico riabilitativo, sia i fattori sociali che pos-
questionari di verifica dei processi di qualità se- sono influire sulla possibilità di mantenere acqui-
condo i criteri internazionali e i criteri nazionali. siti i livelli raggiungibili di autonomia: per esem-
È importante ribadire il concetto che la verifica pio, mancanza di una rete familiare che si faccia
delle metodologie adottate è fondamentale ed è “garante” della presa in carico del paziente.
necessario costruire, in ogni Dipartimento, un si- Si può quindi descrivere la funzione del respon-
stema di raccolta di feedback da parte degli utenti. sabile clinico del paziente con i compiti di valu-
È importante discutere nell’ambito del Diparti- tazione clinica e prognosi riabilitativa per determi-
mento/Unità Operativa metodologie e risultati, nare il percorso riabilitativo specifico che provve-
in modo da garantire un costante apprendimento derà a concordare con il paziente e i suoi familiari
condiviso nell’ottica di un’organizzazione che ap- (alleanza terapeutica).
prende e vengano introdotti conseguenti miglio-
ramenti. Riabilitazione intensiva
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infermieristico articolato nell’arco delle 24 ore. In riabilitazione intensiva sono individuabili di-
In tale fase trovano anche un setting appropriato versi livelli assistenziali che richiedono differen-
le gravi patologie disabilitanti a interessamento ziazioni nelle valorizzazioni in base a diversi gradi
multiorgano delle Persone ad Alta Complessità di complessità clinica, disabilità e multimorbidità
(PAC), che presentano situazioni di complessità e al documentato assorbimento di risorse.
clinico-assistenziale per comorbilità da patologie Tutte le attività assistenziali e riabilitative devono
concomitanti e interagenti con la prognosi riabi- essere documentate e registrate all’interno della
litativa. Tali situazioni richiedono di essere gestite cartella clinica riabilitativa, che è parte integrante
in contiguità alle specialità e alle dotazioni stru- del PRI.
mentali e tecnologiche dell’acuzie. L’azione riabilitativa con competenze specifiche
Gli interventi hanno come obiettivo l’ulteriore deve garantire:
stabilizzazione clinica con il ripristino di condi- • l’inquadramento, la valutazione del rischio e
zioni di autonomia e/o di gestibilità in ambito il monitoraggio clinico;
extraospedaliero. I pazienti che vi accedono sono • la presa in carico globale del paziente con il
caratterizzati da: coinvolgimento del team multiprofessionale;
• comorbilità concomitanti e interagenti con la • l’esecuzione di valutazioni funzionali e stru-
prognosi riabilitativa; mentali;
• necessità di competenza specialistica riabilitativa • l’elaborazione e la messa in atto del progetto
nella gestione della Persona con disabilità grave riabilitativo individuale, attraverso uno o più
in condizioni di criticità e necessità di consu- programmi di riabilitazione;
lenze medico-specialistiche multidisciplinari. • i programmi di intervento su barriere e facili-
Al raggiungimento di una condizione di stabilità tatori, gli adattamenti ambientali, la fornitura
clinica che non necessiti di presenza medica sulle di dotazioni strumentali, tecnologiche e di au-
24 ore o al venir meno di esigenze diagnostiche sili e il relativo addestramento della Persona
ad alta complessità, erogabili solo in regime di ri- con disabilità e dei caregiver.
covero ospedaliero, è opportuno ricorrere alla ria- Ove non sussista la necessità clinica e assistenziale
bilitazione intensiva extraospedaliera ogni qual continuativa, il trattamento riabilitativo indivi-
volta tale risorsa sia disponibile sul territorio. duale può essere erogato con le stesse caratteristi-
L’intervento riabilitativo deve essere inteso di al- che sopradescritte in regime di ricovero diurno.
meno 3 ore giornaliere ed è erogato da parte del
medico specialista in riabilitazione, dai professio- Riabilitazione intensiva
nisti sanitari della riabilitazione e dal personale ad alta specializzazione
infermieristico. L’assistente sociale e lo psicologo
possono contribuire per il tempo necessario al Le attività di riabilitazione intensiva ad alta spe-
raggiungimento dell’orario giornaliero richiesto cializzazione, che richiedono particolare impegno
per l’intervento riabilitativo. di qualificazione, mezzi, attrezzature e personale,
Le attività riabilitative devono prevedere la dispo- sono erogate presso presidi di alta specialità; se-
nibilità di tecnologia diagnostica-terapeutica avan- condo quanto stabilito dal DM 29 gennaio 1992
zata e/o di supporto significativo di competenze e dalla successiva integrazione del DM 1998, essi
medico-specialistiche diverse. sono presidi ospedalieri e ricomprendono anche
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• lesione midollare, di tipo sia traumatico sia • ventilazione meccanica invasiva continua e/o
non traumatico (infettiva, vascolare e neopla- subcontinua come elemento indispensabile di
stica), stabilizzati clinicamente, senza gravi pro- ammissione (secondaria o meno a coma iper-
blematiche respiratorie; capnico).
• complicanze, quale esito di lesione midollare
che, per la gravità e la complessità della gestione Unità Gravi Patologie Cardiologiche
clinica e diagnostica, non possono essere gestite
adeguatamente e con sicurezza in regime di L’Unità Gravi Patologie Cardiologiche Disabili-
degenza intensiva; tanti è destinata all’assistenza di pazienti in stato
• necessità di valutazioni clinico-diagnostiche di di instabilità clinica per evento cardiovascolare
follow-up, ai fini della prevenzione di compli- acuto molto recente, per il perdurare di proble-
canze e che, per la complessità del quadro cli- matiche complesse post-acute o chirurgiche o per
nico, non possono essere seguite in altri setting scompenso cardiaco refrattario alla terapia con-
assistenziali. venzionale, ma con potenzialità di recupero cli-
nico-funzionale. Gli interventi per pazienti del-
Unità Gravi Patologie Respiratorie l’Unità sono focalizzati alla definitiva stabilizza-
zione internistica, al ripristino dell’autonomia
L’Unità Gravi Patologie Respiratorie Disabilitanti delle funzioni vitali di base e al trattamento iniziale
è un’Unità subintensiva finalizzata alla gestione delle principali menomazioni.
prevalente delle emergenze in via di stabilizzazione È collocata in strutture ospedaliere dotate o fun-
delle malattie respiratorie; in essa trovano acco- zionalmente collegate con Unità di Cardiochirur-
glienza, oltre ai pazienti affetti da insufficienza gia e Cardiologia.
respiratoria acuta da cause primitive respiratorie I pazienti provengono:
e da malattie neuromuscolari o da insufficienza • dalle Unità di Terapia Intensiva Cardiologica
respiratoria cronica riacutizzata, anche i pazienti per evento acuto recente (sindrome coronarica
pre- e post-trapianto del polmone. È collocata in acuta entro i primi 5 giorni), con un pro-
strutture ospedaliere dotate o funzionalmente col- gramma di dimissione precoce,
legate con Unità di Terapia Intensiva, Cardiologia, • dalle Unità di Terapia Intensiva Chirurgica,
Pneumologia e Chirurgia Toracica. precocemente (post-intervento – entro i primi
Gli interventi per i pazienti trattati nell’Unità 5 giorni) o, perché gravati da complicanze, in
sono focalizzati alla definitiva stabilizzazione re- fase successiva (fase di cronicizzazione a elevata
spiratoria e internistica, al ripristino dell’autono- necessità assistenziale),
mia nelle funzioni vitali di base, al trattamento oppure sono:
iniziale delle principali menomazioni invalidanti • affetti da insufficienza ventricolare severa e/o
e, ove possibile, allo svezzamento totale o parziale scompenso cardiaco refrattario alla terapia con-
dal ventilatore. venzionale, necessitanti di supporto infusivo e
I pazienti che vi accedono sono caratterizzati da: monitoraggio continuo dei parametri emodi-
• stato di insufficienza respiratoria in via di stabi- namici, che rendono impossibile in quel mo-
lizzazione o comunque potenzialmente instabili mento la dimissione del paziente e la gestione
che necessitano di monitoraggio continuo; domiciliare dello stesso.
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• contenere le disabilità nelle condizioni di ine- una presa in carico omnicomprensiva nel lungo
mendabilità, ottimizzando le condizioni di au- termine mediante un PRI che preveda molte-
tonomia e autosufficienza; plici programmi terapeutici. Tali attività ria-
• prevenire il degrado funzionale nei soggetti a bilitative vengono erogate sotto forma di pac-
rischio reale di perdere i livelli funzionali e di chetti ambulatoriali complessi all’interno di
autonomia acquisiti. strutture dipartimentali riabilitative (esempi
di attuazione attualmente in essere sono il Day
In base a questi obiettivi, allo scopo di raggiungere Service o i centri ambulatoriali dedicati come
quella funzionalità organizzativa utile al raggiun- da esperienze regionali), con una durata com-
gimento sia di fornire risposte rapide ai bisogni plessiva dei trattamenti di almeno 90 minuti.
delle Persone sia di consentire la disponibilità di Le attività assistenziali somministrate ai pa-
risorse adeguate per le situazioni più difficili, si zienti devono essere registrate in una cartella
possono individuare due tipologie di strutture clinica riabilitativa dove registrare le variazioni
(che sono comprese e collaborano all’interno del rilevate nel compimento del PRI, articolato
Dipartimento di riabilitazione; possono anche nei diversi programmi riabilitativi.
coesistere nelle diverse strutture della ASL e nelle • “caso non complesso”: utenti affetti da meno-
strutture accreditate allo scopo anche di ridurre mazioni e/o disabilità di qualsiasi origine che,
al minimo progressivamente la frammentazione sulla base di un PRI, necessitano di un solo
attualmente eccessiva che condiziona spesso le do- programma terapeutico riabilitativo erogato
tazioni di competenze e strutture in questo settore) direttamente dal medico specialista in riabili-
orientate verso due ben distinte tipologie di utenti: tazione o tramite il PRI da un’unica tipologia
• il Centro Ambulatoriale di Riabilitazione (CAR) di professionista della riabilitazione; tali utenti
con presa in carico protratta nel tempo dedi- richiedono una presa in carico ridotta nel
cato al “caso complesso”; tempo; la durata dell’accesso deve essere al-
• il Presidio Ambulatoriale di Medicina Fisica e meno di 30 minuti.
Riabilitazione (PAMFR) con presa in carico ri- Le attività di riabilitazione in regime di assistenza
dotta nel tempo dedicato al “caso non complesso”. specialistica ambulatoriale possono essere com-
Infatti, nell’ambito dell’organizzazione del Dipar- prese tra quelle erogate dalle strutture e dai servizi
timento a livello ambulatoriale ospedaliero ed ex- collocati in ambito ospedaliero dedicati all’eroga-
traospedaliero bisogna differenziare due ben distinte zione di prestazioni specialistiche ambulatoriali
tipologie di utenti definite in base a differenziati per pazienti esterni.
bisogni e livelli di intervento riabilitativo indipen- Si accede ai percorsi riabilitativi ambulatoriali tra-
dentemente dalla fascia di età di appartenenza: mite la visita del medico specialista in riabilita-
• “caso complesso”: utenti affetti da menomazioni zione su richiesta del MMG o del PLS, che indica
e/o disabilità importanti, spesso multiple, con la/e problematica/he clinica/he da valutare. La vi-
possibili esiti permanenti, elevato grado di di- sita si conclude con la relazione specialistica al
sabilità nelle ADL che richiedono un team MMG/PLS e la successiva presa in carico, ove ne-
multiprofessionale (almeno 3 tipologie di pro- cessario, della Persona; la tempistica dell’accesso
fessionisti della riabilitazione, compreso il me- dovrà tenere conto del gradiente di modificabilità
dico specialista in riabilitazione) che effettui della disabilità e dei possibili rischi di complicanze.
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Ogni Regione dovrà esplicitare tempi certi per La scheda terapeutica, individuale per ogni paziente,
l’erogazione dei trattamenti previsti dal progetto dovrà rispettare le norme relative all’accreditamento
riabilitativo. Al fine del rispetto dei tempi stabiliti delle strutture sanitarie e contenere: dati anagrafici
è necessaria un’appropriata programmazione che con cognome, nome, data di nascita, indirizzo, te-
è possibile attuare solo attraverso l’integrazione lefono, n. e AUSL di appartenenza, il percorso ria-
all’interno del Dipartimento di riabilitazione. bilitativo (progetto e programmi riabilitativi), il/i
Si ritiene opportuno individuare due tipologie di codice/i della/e prestazione/i prescritta/e nell’ambito
richiesta: dei singoli programmi, il numero delle sedute/ac-
• “prioritaria”, per soggetti affetti da patologia a cessi, la sede d’applicazione, la valutazione del ri-
rischio di sviluppo/aggravamento di disabilità: sultato ottenuto da parte del professionista della
- soggetti dimessi dai reparti per acuti, con esiti riabilitazione che ha preso in carico il paziente, con
di patologia a rischio di sviluppo/aggravamento l’obbligo per alcune disabilità all’utilizzo di schede
di disabilità che necessita di intervento riabili- valutative e di classificazione delle abilità residue.
tativo (con garanzia di continuità terapeutica), I percorsi riabilitativi vanno definiti nell’apposita
- soggetti affetti da menomazioni segmentare scheda, che sul versante clinico deve contenere:
recenti ad alto rischio di sviluppo/aggrava- • diagnosi e prognosi riabilitativa;
mento di disabilità (es. traumi, fratture, in- • indicazioni di priorità dell’intervento riabili-
terventi chirurgici), tativo;
- soggetti affetti da patologia disabilitante • classificazione del paziente in “complesso” o
grave/complessa/evolutiva con recente e do- “non complesso”;
cumentato peggioramento clinico (es. ictus, • stesura del progetto e/o del/i programma/i te-
sclerosi laterale amiotrofica, sclerosi multipla, rapeutico/i (obiettivi, strumenti, tempi di ap-
malattia di Parkinson); plicazione, tipologia di setting, durata della
• “ordinaria”, per soggetti con disabilità cronica presa in carico);
o patologia cronica potenzialmente disabilitante: • valutazione dell’outcome;
- soggetti affetti da disabilità cronica che ne- • la diagnosi riabilitativa deve indicare la patologia
cessitano di controlli e di eventuali interventi che ha determinato il bisogno riabilitativo che
di prevenzione del degrado motorio-funzio- ha portato il soggetto all’ambulatorio fisiatrico.
nale (mantenimento); Le patologie vengono distinte nelle sottostanti ca-
- soggetti affetti da patologia cronica poten- tegorie:
zialmente disabilitante che necessitano pre- • patologia del sistema nervoso centrale (SNC)
valentemente di interventi di prevenzione primitivo/secondario in età evolutiva;
ed educazione (es. back-school, neck-school, • patologia del SNC primitivo/secondario nel
osteoporisis school). giovane, nell’adulto e nell’anziano;
La visita fisiatrica si può concludere con la presa • patologia del sistema nervoso periferico (SNP);
in carico riabilitativa della Persona. • patologia osteoarticolare/miotendinea post-
Per la presa in carico è necessaria la compilazione traumatica, post-chirurgica, post-ustioni;
di una scheda terapeutica riabilitativa contenente • patologia osteoarticolare/miotendinea/patolo-
un piano terapeutico, ossia un progetto riabilita- gie reumatiche infiammatorie e con impotenza
tivo e programmi terapeutici. funzionale legata alla riacutizzazione;
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la formulazione di un progetto riabilitativo e re- da precedenti normative (es. ex art. 26 della Legge
lativa scheda, come già descritto mediante la con- 833/1978 ed ex art. 8 della Legge n. 104/1992),
sulenza specialistica distinta in: le Regioni potranno prevederne la collocazione
• “prioritaria”, che di solito viene eseguita dai appropriata in base ai requisiti regionali dell’ac-
fisiatri nell’ambito della degenza per quei pa- creditamento al fine di garantirne una corretta in-
zienti che vengono dimessi dal Presidio Ospe- tegrazione nella propria rete riabilitativa, tenendo
daliero. Tale richiesta permette l’avvio dell’iter conto di quanto previsto dal D.Lgs. 229/99. Nel-
di fornitura del servizio, ma la presa in carico l’appendice alla presente relazione, per una migliore
con il proseguimento del progetto riabilitativo contestualizzazione storica delle strutture ex art.
è a carico dei fisiatri e dei professionisti della 26 Legge 833/78, si illustra la loro evoluzione.
riabilitazione in servizio nell’ambito del Di-
partimento Cure Primarie; Esercizio fisico e disabilità
• “ordinaria”, che viene eseguita dai fisiatri che
operano d’intesa con il Dipartimento Cure Il Piano Nazionale della Prevenzione (2010-2012)
Primarie su richiesta dei MMG con presa in ha valorizzato il ruolo dell’attività fisica nel pro-
carico secondo gli stessi concetti già espressi. muovere non solo il benessere nelle Persone sane,
L’erogazione dei trattamenti domiciliari avviene ma anche l’azione fondamentale di contrasto nel
con le modalità: determinismo della cronicità e disabilità, in questo
• “prioritaria” per soggetti con massima priorità rappresentando un logico e fisiologico prosegui-
legata al massimo gradiente di modificabilità mento della riabilitazione.
delle disabilità e al massimo rischio di compli- Il processo riabilitativo con i suoi interventi tera-
canze, con garanzia della continuità terapeutica; peutici riveste un ruolo indispensabile e insosti-
• “ordinaria” per soggetti con disabilità a basso tuibile finché è presente nel paziente un possibile
gradiente di modificabilità e a basso rischio di cambiamento attivo della funzione; oltre tale li-
complicanze. mite è necessario pensare a un adeguamento dello
Le indicazioni per la compilazione della scheda stile di vita della Persona con disabilità analoga-
terapeutica e le altre indicazioni operative sono mente a quanto avviene per Persone con disturbi
analoghe a quanto già descritto per il trattamento cronici.
ambulatoriale. Particolarmente importante è la Secondo l’OMS, in Europa una percentuale ele-
valutazione del professionista della riabilitazione vata di pazienti presenta malattie croniche. Il 60%
che interviene sulla Persona (di solito fisioterapi- del carico massimo di malattia è connesso a un
sta), in quanto permette di accompagnare il per- numero ristretto di fattori di rischio, fra cui l’inat-
corso con una continua osservazione dei risultati tività fisica.
ottenuti. Agendo globalmente sui principali fattori di ri-
schio e investendo nella prevenzione e in un mi-
Strutture sociosanitarie gliore controllo delle malattie croniche, si potreb-
bero ridurre morti premature, malattie, disabilità
Per le strutture sociosanitarie non esplicitamente e migliorare la qualità di vita e il benessere a livello
citate nei precedenti paragrafi che effettuano trat- sia individuale sia generale.
tamenti riabilitativi in ambito territoriale indicate La strategia europea promossa dall’OMS prevede
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un approccio globale e integrato, attraverso l’im- promuovere stili di vita più corretti (prevenzione),
plementazione di programmi per la promozione e appare quindi come un valido presidio in grado
della salute e prevenzione delle malattie, l’indivi- non solo di interrompere tale circolo vizioso, ma
duazione di gruppi ad alto rischio, l’ottimizzazione di creare un circolo virtuoso.
della copertura della popolazione in termini di Le AFA sono programmi di attività fisica non sa-
cure efficaci. nitaria svolti in gruppo, adattati per specifiche al-
Le malattie croniche sono responsabili di circa il terazioni croniche dello stato di salute, per la pre-
70% delle spese sanitarie nella popolazione gene- venzione secondaria e terziaria della disabilità.
rale, sono inoltre causa di un elevato numero di AFA o APA è un termine “ombrello” utilizzato in
ricoveri in strutture protette, di ricorso all’ospe- tutto il mondo per individuare un’area interdisci-
dalizzazione, di sovrautilizzo di servizi sanitari e plinare di saperi che include attività di educazione
sociali, nonché di un importante carico in termini fisica, tempo libero, danza, sport, fitness e riabili-
sia psicologici sia economici per il paziente stesso tazione per individui con impedimenti, a qua-
e la rete familiare. lunque età e lungo il ciclo della vita.
Numerose malattie croniche si associano a ipo- Viene praticata da più di vent’anni in molti Paesi
mobilità e a disabilità – intesa come incapacità o europei ed extraeuropei ed è gestita a livello in-
difficoltà a compiere le attività della vita quoti- ternazionale dall’IFAPA (International Federation
diana – e accelerano l’evoluzione di quest’ultima. of Adapted Physical Activity), il cui principale obiet-
Si crea, infatti, un circolo vizioso per cui le me- tivo consiste da un lato nello sviluppo della ricerca,
nomazioni si traducono in limitazioni funzionali dall’altro nel miglioramento dell’interazione tra
(deficit del cammino e dell’equilibrio, ridotta tol- aspetti teorici e aspetti pratici connessi a tali atti-
leranza allo sforzo ecc.); queste generano disabilità, vità.
che a sua volta si traduce in un aumento della L’AFA non è attività riabilitativa, ma di manteni-
vita sedentaria. L’ipomobilità si associa a depres- mento e prevenzione, finalizzata a facilitare l’ac-
sione, perdita di motivazione, impoverimento quisizione di stili di vita utili a mantenere la mi-
delle relazioni sociali e, attraverso una cascata di gliore autonomia e qualità di vita possibile.
complicanze secondarie e terziarie (decondizio- Gli obiettivi dell’AFA sono quelli della preven-
namento cardiovascolare, ipotrofia muscolare, ri- zione delle complicanze secondarie e terziarie del-
duzione di lunghezze muscolari e articolarità, l’immobilità conseguente a una patologia cronica,
osteoporosi, facile faticabilità ecc.), va ad ampli- che si traduce in un contenimento della disabilità
ficare la menomazione, e quindi la disabilità e la sovrapposta non patologia correlata e, di conse-
restrizione alla partecipazione, in un circolo vizioso guenza, in una promozione dell’autonomia. Per-
che si autoalimenta. tanto, da un’AFA svolta con regolarità potranno
Indipendentemente dalla malattia di origine, la derivare: miglioramento del cammino e della re-
sedentarietà diventa pertanto il minimo comune sistenza allo sforzo, minori difficoltà a compiere
denominatore che determina e accelera il processo le attività della vita quotidiana necessarie per l’au-
di disabilità. tonomia in ambito domestico e fuori casa.
L’AFA (Attività Fisica Adattata) ha diversi ruoli: Laddove depressione e demotivazione vengono
ricondizionare al termine della riabilitazione, com- ad aggravare il circolo vizioso immobilità-disabi-
battere l’ipomobilità, favorire la socializzazione, lità, favoriscono e incentivano la socializzazione,
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Ministero della Salute
migliorando il tono dell’umore, la motivazione e con un bisogno di adattamento del proprio stile
le relazioni sociali e familiari. di vita, solitamente sedentario, che induce una
Infine, non va dimenticato il valore dell’AFA in forte restrizione alla partecipazione nelle attività
senso educazionale-formativo attraverso il coin- della vita quotidiana. Si tratta di una casistica
volgimento attivo del soggetto nel proprio pro- estremamente frequente negli ambulatori di Me-
getto di salute e di autonomia possibile, grazie dicina Fisica e Riabilitazione, con richieste di sa-
alla promozione di una regolare attività e di più lute cui è difficile, nell’ambito dell’attuale quadro
appropriati stili di vita. normativo e del corretto utilizzo delle risorse sa-
L’utilità dell’AFA è individuabile a diversi livelli: nitarie disponibili, fornire una risposta sanitaria
• per il cittadino, in quanto attività di manteni- specifica. Questo anche in considerazione dell’as-
mento di autonomie e socializzazione; senza, per queste patologie, di robuste evidenze
• per la comunità come risposta globalmente in- scientifiche circa l’efficacia e l’appropriatezza di
tesa a domande di salute fisica e psicologica interventi sanitari nell’ambito della Medicina Fi-
altrimenti inevase; sica e Riabilitazione. Questo nella piena consape-
• per le AUSL, in quanto consente di fornire ri- volezza che l’ipomobilità, prodromica di uno stile
sposte di salute a basso costo, nel rispetto dei di vita sedentario, peggiora il circolo vizioso sopra
criteri di efficacia, efficienza, appropriatezza e descritto, per cui alla menomazione, alla perdita
con elevata soddisfazione dell’utenza; di capacità funzionali, alla restrizione alla parte-
• per le UO di Medicina Fisica e Riabilitazione, cipazione, causate dalla patologia primaria, si so-
rappresentando una risposta congrua che allo vrappongono quelle di tipo secondario e terziario,
stesso tempo consente una riduzione delle liste con progressivo aggravamento del quadro.
d’attesa per trattamenti riabilitativi, in parti- Altrettanto si può dire per tutte quelle patologie
colare in due ambiti ben distinti: le sindromi neurologiche o neuromuscolari di tipo cronico o
algiche da ipomobilità e le patologie neurolo- cronico-progressivo, che condizionano pesante-
giche croniche o cronico-progressive. mente autonomia, partecipazione e qualità di vita,
L’attuale quadro normativo di riferimento, il in cui la cascata del danno secondario e terziario
DPCM 29 novembre 2001 [definizione dei Livelli legato all’ipomobilità massimizza il danno prima-
Essenziali di Assistenza (LEA)], definisce nell’al- rio e contribuisce in larga misura al progressivo
legato 2B le prestazioni parzialmente escluse dai abbassamento del profilo funzionale della Persona.
LEA, in quanto erogabili solo secondo specifiche Anche per tali condizioni gli ambulatori di Medicina
indicazioni cliniche. Ciò porta a individuare tutta Fisica e Riabilitazione si trovano frequentemente di
una serie di patologie, quali le sindromi algiche fronte a una domanda riabilitativa impropria, con-
da ipomobilità e le patologie neurologiche croni- siderata l’efficacia pressoché nulla dei classici “cicli”
che, in cui un approccio di tipo sanitario risulta di riabilitazione in situazioni di cronicità e stabiliz-
inappropriato, ma al contempo altri tipi di inter- zazione e l’impossibilità a mettere in atto, in ambito
vento appaiono necessari. sanitario, attività continuative di prevenzione delle
Per sindromi algiche da ipomobilità si intendono complicanze. In tali condizioni di salute l’AFA potrà
condizioni di artrosi, osteoporosi e altre reumo- essere la scelta idonea laddove lo specialista in riabi-
artropatie con disturbo algofunzionale, caratte- litazione abbia valutato la contingente inappropria-
rizzate da andamento cronico e/o cronicizzante e tezza di ogni trattamento riabilitativo.
32
La riabilitazione nel continuum assistenziale: 3
Governo Clinico, Percorso Riabilitativo Unico, luoghi di cura
Per l’accesso al servizio AFA si propone l’invio gruppo; tali gruppi devono essere ristretti e omoge-
dello specialista fisiatra e/o del MMG; natural- nei, il criterio di aggregazione può basarsi sulla pa-
mente con questi ultimi dovranno essere prelimi- tologia, o preferibilmente, sul profilo funzionale de-
narmente condivisi in modo chiaro i criteri di ac- gli utenti. Altra caratteristica di tali programmi,
cesso e di esclusione per tale tipologia di utenza e trattandosi di attività di mantenimento, è di essere
si deciderà il percorso formativo degli stessi al fine continuativi nel tempo: la durata di un ciclo di AFA
di evitare il più possibile incongruenze con i per- non dovrà essere inferiore a 3-4 mesi, con sedute di
corsi riabilitativi. almeno 1 ora 1 o meglio 2 volte la settimana.
I luoghi in cui si svolgono le AFA possono essere I soggetti attuatori di tali programmi devono ne-
palestre comunali, strutture protette, associazioni, cessariamente rispondere a criteri di garanzia quali:
centri fitness, spazi all’aperto (piste ciclabili, per- svolgimento delle attività con utilizzo di personale
corsi vita ecc.), comunque non ambienti sanitari. qualificato (vedi sopra), adesione al programma
Fondamentale nella strutturazione dei percorsi e AFA determinato dall’AUSL attraverso protocolli
nella ricerca di spazi dedicati risulta il coinvolgi- d’intervento, periodico invio di adeguata reporti-
mento dei servizi sociali, associazioni di volonta- stica ai fini di un monitoraggio statistico-epide-
riato ecc. miologico, comunicazione ufficiale delle date di
Per entrambi i gruppi di utenti gli operatori che inizio e fine della sessione annuale AFA, delle di-
presiedono le attività non sono professionisti della sponibilità giornaliere, degli orari delle sedute.
sanità. Per tutti questi operatori è indispensabile Dal canto suo, l’AUSL dovrà impegnarsi a indi-
un’opportuna formazione specifica sulle tematiche viduare i soggetti competenti ad attuare i pro-
della disabilità motoria. grammi AFA, a ricercare/sviluppare collaborazioni
Fra le strutture specialistiche per la prescrizione con i servizi e con le associazioni del territorio, a
dell’attività fisica, gli specialisti della Medicina informare e indirizzare gli utenti, a esercitare una
dello Sport possono contribuire alla definizione funzione di coordinamento e controllo di qualità,
dei protocolli di attività, monitorando l’evoluzione sicurezza, appropriatezza rispetto alle attività pro-
del riadattamento. poste.
Poiché i programmi AFA non rientrano nelle pre- In particolare, il fisiatra può proporre il paziente
stazioni sanitarie riconosciute dal DPCM 29 no- per il percorso AFA in base a dati criteri (stabiliz-
vembre 2001, il costo non è attribuibile al Servizio zazione del quadro clinico, modificabilità o meno
Sanitario Nazionale, ma vanno considerati come del quadro, prognosi funzionale, collaborazione
ideale prosecuzione del percorso di ricondiziona- ecc.); può rivalutare il caso, secondo modalità
mento da promuovere nel territorio e le Regioni concordate, qualora intervengano impreviste mo-
nel contesto della propria autonomia potranno dificazioni del quadro clinico e funzionale; può
determinarne le modalità applicative nell’ambito contribuire all’elaborazione dei programmi di at-
delle loro scelte programmatiche. tività compatibili con lo stato psicofisico degli
Il forte coinvolgimento dei servizi territoriali, as- utenti. Da tutto questo si evince come l’AFA
sociazioni di volontariato ecc. risulterà molto utile debba essere considerata, in un’ottica di sistema,
ai fini di contenere gli oneri economici entro un importante nodo della rete degli interventi
limiti ampiamente sostenibili. sulla disabilità.
Le AFA si configurano come attività motorie di Per un criterio di equità di accesso, dovranno es-
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Ministero della Salute
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Ministero della Salute
n. 8, marzo-aprile 2011
4. Il modello organizzativo
della rete in riabilitazione
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Ministero della Salute
Infatti, l’integrazione delle risorse e delle compe- specialistiche. Questo modello diventa garanzia di
tenze disponibili nell’ambito dell’offerta di servizi continuità terapeutica con il momento acuto della
sia da parte delle strutture pubbliche sia da parte patologia disabilitante, specie per le Persone con
di quelle private può essere realizzata attraverso alto rischio di sviluppo di complicanze e riduzione
un Governo Clinico complessivo del sistema di o perdita del potenziale di recupero attraverso una
rete con l’adozione di Linee guida condivise, la presa in carico multiprofessionale e interdisciplinare.
definizione e condivisione dei percorsi clinico-as- Nell’ambito dell’attività riabilitativa deve essere ga-
sistenziali, lo sviluppo delle attività di audit clinico, rantito un elevato impegno terapeutico distribuito
la raccolta sistematica di indicatori di performance. nell’arco dell’intera giornata con almeno 3 ore di
Il modello Hub & Spoke si configura come un si- terapia specifica da parte di professionisti della ria-
stema di relazioni fra unità produttive in cui i pa- bilitazione per almeno 5 giorni la settimana.
zienti sono trasferiti verso una o più unità centrali Nell’ambito dell’organizzazione della rete Hub &
di riferimento (gli Hub) quando la soglia di com- Spoke viene individuata una serie di nodi distinti
plessità degli interventi previsti nelle sedi periferiche per la fase del percorso in cui si collocano e per le
(gli Spoke) viene superata. In tale concezione si caratteristiche dell’intervento che sono chiamati
può anche parlare di una razionalizzazione del si- a portare. Questa organizzazione capillare con
stema produttivo con la produzione di attività com- particolare riferimento alla fase territoriale con-
plesse in centri di riferimento e l’attenzione si sposta sente alla Persona di avere un riferimento certo
sulle relazioni funzionali rispetto all’organizzazione che segue tutto il suo percorso post-ricovero man-
interna delle unità produttive. Nell’ambito della tenendo un’osservazione e un monitoraggio del-
rete le Strutture degenziali di Riabilitazione Inten- l’evoluzione del quadro clinico. Inoltre, tale mo-
siva vedono concentrata la produzione dell’attività dello costituisce un riferimento per tutti gli ope-
assistenziale e riabilitativa con la competenza del ratori del settore sociale che possono intervenire
medico specialista in riabilitazione dirette al recu- nel percorso di cura integrando le azioni di recu-
pero funzionale di Persone con disabilità complesse pero e assumendo la responsabilità della gestione
emendabili di natura e gravità tali da rendere ne- della Persona al termine del percorso riabilitativo.
cessaria la tutela medica e interventi di nursing a L’integrazione con l’Unità di Valutazione Riabili-
elevata specificità, nonché interventi valutativi e tativa (UVR) permette adeguati controlli nel
terapeutici intensivi non erogabili in altra forma, tempo ed eventuali ulteriori attività riabilitative
con la possibilità di interazioni con altre discipline che si rendessero necessarie.
36
Il modello organizzativo della rete in riabilitazione 4
37
Ministero della Salute
(segue)
Tavola sinottica Rete delle Strutture di Riabilitazione
Setting riabilitativo Che cosa fa Requisiti Area di riferimento
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Ministero della Salute
n. 8, marzo-aprile 2011
5. Sicurezza ed efficacia
delle apparecchiature in riabilitazione
Il quadro normativo di riferimento mazioni che devono essere fornite dal fabbricante
con le apparecchiature stesse.
Nell’ambito della riabilitazione vengono utilizzate Le informazioni fornite dal fabbricante sono co-
differenti tipologie di apparecchiature, le quali, come stituite dalle indicazioni riportate sull’etichetta e
è noto, erogano diversi tipi di energia (es. il calore, dalle indicazioni contenute nelle istruzioni per
gli ultrasuoni, le radiazioni elettromagnetiche ecc.). l’uso. Se del caso, tali informazioni vanno fornite
Alcuni aspetti correlati a tali apparecchiature me- sotto forma di simboli secondo Normativa appro-
ritano di essere presi in considerazione per i riflessi priata UNI CEI EN 980 del 2009 – Simboli uti-
che possono avere sull’efficacia della prestazione e lizzati per l’etichettatura dei Dispositivi Medici.
la sicurezza dei pazienti, degli operatori e di terzi. Tra le Norme tecniche applicabili ai dispositivi per
Le apparecchiature utilizzate nel settore della me- medicina fisica e riabilitativa, la Norma Generale
dicina fisica e riabilitativa si configurano come CEI EN 60601-1 è la Norma armonizzata generale
dispositivi medici sulla base della Direttiva relativa agli apparecchi elettromedicali. Tale Norma
93/42/CEE, come da ultimo modificata dalla Di- stabilisce che “l’apparecchio elettromedicale deve
rettiva 2007/47/CE, recepita in Italia dal D.Lgs. essere accompagnato da una documentazione, con-
46/97, da ultimo modificato dal D.Lgs. 37/2010. tenente almeno le istruzioni d’uso, una descrizione
L’applicazione puntuale della Direttiva 93/42/CE tecnica e un indirizzo a cui l’operatore possa fare ri-
garantisce agli utenti (pazienti) e agli utilizzatori ferimento” e afferma che “la documentazione an-
che un dispositivo medico è stato progettato e nessa deve essere considerata come una parte inte-
fabbricato per rispondere ai requisiti essenziali di grante dell’apparecchio stesso”. La documentazione
sicurezza ed efficacia, quindi al fine di erogare annessa deve contenere tutte le informazioni im-
prestazioni scientificamente “valide” (in base allo portanti per l’utilizzatore, l’operatore, l’installatore
stato dell’arte), e che il suo impiego può essere o montatore dell’apparecchio riguardanti partico-
considerato “sicuro”, nelle normali condizioni di larmente la sicurezza.
utilizzo, per il paziente, l’utilizzatore ed eventual- Laddove esista un rischio per la salute dei pazienti,
mente di terzi, in relazione all’uso previsto. I re- degli operatori tecnici o dei terzi, i dispositivi che
quisiti relativi alla progettazione e alla costruzione sono anche macchine ai sensi dell’articolo 2, lettera
di tali apparecchiature prevedono anche le infor- a), della Direttiva 2006/42/CE (recepimento ita-
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Ministero della Salute
liano D.Lgs. 17/2010) devono rispettare altresì i gia, impiegate in Medicina Fisica e Riabilitativa,
requisiti essenziali in materia di salute e sicurezza emerge una significativa eterogeneità, per quanto
stabiliti nell’allegato I di tale Direttiva, qualora riguarda l’indicazione delle caratteristiche tecniche
detti requisiti essenziali in materia di salute e si- e delle Norme di sicurezza seguite nella costru-
curezza siano più specifici dei requisiti essenziali zione di tali strumenti. Ne consegue che i para-
stabiliti nell’allegato I del D.Lgs. 46/97. metri dichiarati dalle ditte costruttrici non sono,
In particolare, questo significa che le istruzioni per in molti casi, confrontabili tra loro.
l’uso fornite dal fabbricante devono per i suddetti Inoltre, sono emerse significative difformità, nei
dispositivi tenere conto anche di quanto richiamato manuali di alcuni prodotti, riguardo alle istruzioni
al punto 1.7.4.2. della Direttiva 2006/42/CE. relative alla regolare manutenzione per il corretto
Ogni dispositivo medico in commercio nell’Unione funzionamento del dispositivo, pertanto è sicura-
Europea deve recare la marcatura CE, il suo utilizzo mente auspicabile un sistema di verifiche più con-
deve essere conforme alla destinazione d’uso prevista gruo e omogeneo. Appare opportuno raccoman-
e deve possedere un piano di manutenzione ordi- dare che le aziende operanti nel settore si rifacciano
naria e straordinaria, stabilito dal fabbricante e pre- alle conoscenze tecniche in argomento per fornire
sente nelle istruzioni per l’uso del prodotto. In con- indicazioni congrue e omogenee per ciascuna ti-
siderazione della sua destinazione d’uso e delle sue pologia di apparecchio.
caratteristiche tecniche, il dispositivo deve soddisfare Per quanto riguarda i controlli periodici di sicurezza
requisiti essenziali di efficacia e sicurezza specifici, effettivamente condotti sulle apparecchiature, in
che devono essere garantiti non solo al momento molti casi essi si limitano sostanzialmente alla verifica
dell’immissione in commercio, ma anche mante- del solo aspetto della sicurezza elettrica, mentre solo
nuti nel tempo, per tutto il suo ciclo di vita utile, occasionalmente si procede all’ispezione dell’appa-
grazie a una corretta istallazione e adeguata manu- rato grafico (etichette ecc.) dell’apparecchiatura.
tenzione. A tali fini il fabbricante può riferirsi alle Appare cruciale, quindi, verificare che quanto di-
Norme armonizzate di settore; l’adempimento delle chiarato dal fabbricante e verificato dall’Organi-
richieste di dette Norme è presunzione di confor- smo Notificato (che ha certificato il prodotto ai
mità del prodotto ai requisiti essenziali della Di- fini della marcatura CE), riguardo alle specifiche
rettiva. Nel caso in cui il produttore non utilizzi funzionali (es. l’energia erogata) sia e si mantenga
dette Norme armonizzate, dovrà farsi carico di di- coerente nel tempo e che tutti i parametri previsti
mostrare con metodologie appropriate la confor- per il funzionamento (frequenza, intensità, am-
mità ai requisiti essenziali della Direttiva. piezza ecc.) siano effettivamente mantenuti.
È pertanto necessario che gli utilizzatori di appa- Conseguentemente, sarebbe auspicabile che le au-
recchi che si configurano come dispositivi medici torità competenti, nei loro periodici controlli
si assicurino che questi ultimi siano dotati del mar- presso i presidi medici, richiedessero, oltre alla
chio CE applicato ai sensi della Direttiva 93/42. documentazione relativa ai test di sicurezza, la di-
mostrazione del corretto funzionamento dell’ap-
I controlli sulle apparecchiature parato in termini di erogazione della prestazione,
a partire da quanto richiesto dall’impianto nor-
Da un’analisi condotta sui manuali d’uso di alcune mativo disponibile per quel prodotto.
apparecchiature eroganti diverse tipologie di ener- È stata avviata da parte del Ministero della Salute,
40
Sicurezza ed efficacia delle apparecchiature in riabilitazione 5
nell’ambito dell’attività di sorveglianza nel settore I livelli di evidenza clinica sono suddivisi in:
dei dispositivi medici, un’attività ispettiva presso • Ia – revisioni sistematiche di studi clinici ran-
i fabbricanti dei dispositivi medici in questione, domizzati;
al fine di valutare, tra l’altro, l’analisi dei rischi e i • Ib – almeno uno studio clinico controllato e
contenuti degli stampati e al fine anche di mi- randomizzato;
gliorare la sensibilità – e quindi la professionalità • IIa – almeno uno studio clinico controllato
– di chi opera nel settore sul mercato italiano. non randomizzato;
• IIb – altri tipi di studi controllati di buona
Raccomandazioni per la gestione e l’utilizzo qualità;
• III – studi non controllati di buona qualità (serie
Alla luce delle considerazioni sopra esposte, è op- di casi, studi di correlazione, studi descrittivi);
portuno effettuare una valutazione orientata agli • IV – opinione di esperti.
ambiti più diffusi: magnetoterapia, elettroterapia, La forza delle raccomandazioni viene divisa in:
energia vibratoria, laser, ultrasuoni, diatermia da • A (basate su informazioni scientifiche di livello
contatto. Verranno riportate, quindi, delle racco- Ia o Ib);
mandazioni per la gestione e l’utilizzo delle appa- • B (basate su informazioni scientifiche di livello
recchiature elettromedicali in riabilitazione basate IIa, IIb e III), C (basate unicamente su opi-
sulla legislazione e sulle Norme tecniche esistenti nioni di esperti – Livello IV).
attraverso una scheda sinottica riassuntiva.
Una prima analisi della letteratura internazionale
Evidenze scientifiche di efficacia in materia di terapie effettuate con i mezzi fisici,
a carattere generale, dimostra come il compito si
Un ulteriore approccio necessario all’utilizzo dei riveli molto complesso, dal momento che è ampia,
mezzi fisici in Medicina Fisica e Riabilitazione è ma tuttavia disomogenea, la produzione di lavori
costituito dall’analisi della letteratura scientifica in questo ambito. Viene quindi ritenuto fonda-
internazionale, per vagliarne le diverse applicazioni mentale procedere, per il tramite di un apposito
cliniche e per determinate patologie. osservatorio, non solo all’analisi della letteratura
Le evidenze relative alle tecniche terapeutiche ven- già presente, per comprendere quali gradi di evi-
gono riportate all’interno di una “Piramide delle denza siano già disponibili, ma anche, per i casi
Evidenze”, sulla base della quale i lavori scientifici ove il livello di evidenza risultasse il più basso fra
vengono classificati secondo uno schema che vede i tre previsti, continuare a monitorare la letteratura
alla base gli studi preliminari (su modelli animali nel tempo, al fine di identificare eventuali nuovi
o in vitro), a seguire quelli che esprimono opinioni studi che possano variare il livello di evidenza as-
di esperti o pareri di commissioni di esperti, le ci- segnato alla tecnica terapeutica.
tazioni di casi clinici, le serie di casi, gli studi Soprattutto ove le evidenze siano ancora modeste,
caso-controllo, gli studi di coorte e, all’apice, gli si ritiene utile suggerire l’effettuazione di nuovi
studi clinici randomizzati (randomized controlled studi, metodologicamente robusti e con un nu-
trials, RCT) e le metanalisi di RCT (Oxford Centre mero di casi appropriato, al fine di consentire un
for Evidence Based Medicine, CEBM – Levels of giudizio sull’efficacia clinica delle tecniche tera-
Evidence and Grades of Recommendation). peutiche in sé o di loro specifiche applicazioni.
41
Ministero della Salute
42
Sicurezza ed efficacia delle apparecchiature in riabilitazione 5
Definizione
La diatermia [il termine deriva dalle parole greche dia (attraverso) e terme (calore)] è una pratica curativa che fa uso di un aumento
della temperatura di zone del corpo non superficiali. Tale aumento di temperatura si ottiene per deposizione di energia di tipo elettrico
nella parte interessata (tessuti corporei). Esistono diverse classi di apparecchiature per diatermia, come quelle per irradiazione elettro-
magnetica a onde corte (frequenze impiegate 27 MHz – marconiterapia), microonde (frequenze impiegate 2,5 GHz – radarterapia), o
quelle per contatto attraverso elettrodi che realizzano un contatto di tipo galvanico (anche detto trasferimento energetico resistivo) o
capacitivo, operanti generalmente in un campo di frequenze intorno a 0,5 MHz.
Saranno contemplate in questa scheda solo le apparecchiature per trasferimento per contatto che sembrano rappresentare un’evoluzione
sul mercato rispetto alle altre classi di apparecchiature. La diatermia per contatto è costituita da un’apparecchiatura a radiofrequenza
che somministra energia a una frequenza relativamente bassa (intorno a 0,5 MHz), attraverso due elettrodi a contatto con la cute, uno
dei quali può essere elettricamente isolato per interposizione di uno strato isolante fra elettrodo e cute. Gli effetti maggiormente riven-
dicati sono incremento del microcircolo e vasodilatazione.
Effetti biologici
Gli effetti biologici sono condizionati da: tensione applicata (Volts), dimensione degli elettrodi (impedenza di contatto), impedenza dei
tessuti.
L’effetto termico nei tessuti è dovuto a effetto joule per passaggio di corrente e all’agitazione di “dipoli cellulari” sottoposti a campo
elettrico alternato.
Al variare dell’intensità di trattamento si possono ottenere effetti biologici diversificati, quali per esempio:
• bassa intensità:
- incremento del microcircolo,
- biostimolazione cellulare,
- analgesia;
• media intensità:
- microiperemia capillare e precapillare,
- ossigenazione intracellulare e tissutale;
• massima intensità:
- aumento del metabolismo,
- vasodilatazione,
- aumento della temperatura.
Lombalgia B
Dolore muscolare B
Cervicalgia C
Tendinopatie C
Sindrome del piriforme C
Recupero muscolare C
(Le apparecchiature per diatermia da contatto sono attualmente molto utilizzate, in ambito medico-sportivo, nel trattamento di patologie
muscolo-scheletriche, con sensibile riduzione dei tempi di recupero)
Apparecchiature
Le apparecchiature generano una tensione alternata, solitamente intorno a 0,5 MHz, che viene applicata ai tessuti biologici mediante
elettrodi di tipo capacitivo (isolati dal corpo umano mediante apposito materiale isolante) e resistivo (non isolati) e una piastra metallica
come elettrodo di ritorno.
Le due armature contrapposte, ovvero gli elettrodi del condensatore, possono essere costituite solo dal metallo o costituite da metallo
con un isolante per l’elettrodo attivo. Così, in base alla coppia di armature utilizzate si possono distinguere due differenti modi di
erogare l’energia:
• modalità capacitiva, in cui l’elettrodo attivo è applicato mediante un rivestimento isolante ai tessuti (secondo elettrodo). In questa
modalità le cariche elettriche si concentrano in corrispondenza dell’elettrodo costituito dai tessuti affacciati all’isolante; la relativa
(continua)
43
Ministero della Salute
(segue)
Energia fisica: DIATERMIA DA CONTATTO
distribuzione di carica elettrica si concentrerà nelle strutture sottostanti, che saranno i tessuti maggiormente interessati dal riscalda-
mento, in particolare quelli con maggiore contenuto d’acqua come muscoli e vasi, visto che i tessuti si comportano come conduttori
di seconda specie, sede di correnti ioniche;
• modalità resistiva, in cui sono presenti due elettrodi formati da piastre metalliche, applicati al tessuto biologico. Il dielettrico sarà
rappresentato dall’area presente all’interno del tessuto organico con dissipazione di energia nei tessuti a maggiore resistenza (ossa,
legamenti, tendini).
Una volta definita l’area da trattare, si posiziona la piastra (elettrodo di ritorno) in un’area controlaterale all’elettrodo attivo.
In base alla reazione che desidera creare all’interno dei tessuti, l’operatore può modulare l’intensità di trattamento.
L’operatore posiziona l’elettrodo attivo mantenendolo a contatto con il tessuto, applicando tra l’elettrodo e la pelle una speciale crema
conduttrice che riduce la resistenza cutanea.
Controindicazioni
• Soggetti portatori di pacemaker
• Donne in gravidanza
• Infezioni
• Neoplasie
• Particolare attenzione nei soggetti con possibile alterazione della sensibilità termica (diabete, neuropatie ecc.)
44
Sicurezza ed efficacia delle apparecchiature in riabilitazione 5
Definizione
S’intende per elettroterapia l’utilizzo a fini curativi degli effetti fisici e biologici dell’elettricità. L’elettroterapia in ambito medico viene
distinta in elettroterapia antalgica ed elettroterapia di stimolazione muscolare o neuromuscolare.
Uno stimolatore neuromuscolare per uso in fisioterapia viene definito, secondo le normative di riferimento, come “un apparecchio che
consente l’applicazione di correnti elettriche per mezzo di elettrodi in diretto contatto con il paziente per la diagnosi e la terapia di
disturbi neuromuscolari”.
Effetti biologici
Le principali manifestazioni provocate dal passaggio della corrente elettrica attraverso i tessuti umani sono l’effetto chimico di modifica
dei potenziali elettrici transmembrana, la vasodilatazione, anche attraverso l’inibizione delle fibre del sistema simpatico, l’effetto ec-
cito-motorio, l’effetto antalgico, come descritto secondo la teoria del gate control (R. Melzack e P. Wall), l’effetto termico.
Iperalgesia A TENS
Lombalgia A TENS
Gonartrosi A TENS
Dismenorrea A TENS
Osteoartrosi A TENS
Artrite reumatoide con localizzazione alla mano A TENS
Fibromialgia B TENS
Bruxismo B TENS
Spasticità B TENS
Cervicalgia B TENS
Colpo di frusta B TENS
Dolore di origine neoplastica B TENS
Dolori radicolari B Correnti interferenziali
Lombalgia da fratture vertebrali C Horizontal Therapy
Paralisi cerebrali infantili B FES
Piede cadente post-ictus B FES
Traumi midollari B NMES
Cervicalgia B Correnti diadinamiche
Lombalgia cronica C Horizontal Therapy
Training muscolare in pazienti con scompenso cardiaco C Elettroterapia di stimolazione
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Ministero della Salute
(segue)
Energia fisica: ELETTROTERAPIA
Nella Norma Generale e nelle Norme Particolari specifiche sono riportate in dettaglio le informazioni che devono essere contenute nelle
istruzioni d’uso e nella descrizione tecnica degli stimolatori neuromuscolari.
In particolare, per quanto riguarda le informazioni relative alla Compatibilità Elettromagnetica delle apparecchiature (informazione da
fornire nella documentazione annessa all’apparecchiatura), si fa riferimento alla Norma CEI EN 60601-1-2 – Apparecchi elettromedicali
Parte 1: Prescrizioni generali sulla sicurezza –, alla Norma Collaterale – Compatibilità elettromagnetica: Prescrizioni e prove – e alle
Norme Particolari CEI EN 60601-2-10 e CEI EN 60601-2-10/A1.
La Norma CEI EN 60601-2-10 definisce lo stimolatore neuromuscolare per uso in fisioterapia e completa, rispetto alla Norma CEI EN
60601-1, le informazioni che devono essere fornite dal fabbricante con l’apparecchiatura e individua i parametri da tenere sotto controllo,
i cui valori devono essere indicati all’interno della documentazione annessa all’apparecchiatura stessa. Si riportano alcuni tra i parametri
specificati nella Norma:
• forme d’onda di uscita (includendo eventuali componenti in continua): variazioni in funzione del tempo, dell’ampiezza di un segnale
elettrico (tensione o corrente) che appare sulla PARTE APPLICATA;
• durata degli impulsi: (durata della forma d’onda degli impulsi erogati al 50% della loro massima ampiezza);
• frequenze di ripetizione degli impulsi;
• ampiezza massima della corrente e/o della tensione di uscita.
I parametri sopra riportati vanno valutati in funzione delle Resistenze di carico specificate dal costruttore all’interno della documentazione
annessa all’apparecchiatura.
Le procedure di prova per il calcolo di questi parametri e i limiti di accettabilità dei valori misurati sono contenuti nella Norma CEI EN
60601-2-10 e CEI EN 60601-2-10/A1. L’apparecchiatura risulta conforme se i valori misurati della durata dell’impulso, della frequenza
di ripetizione dell’impulso e delle ampiezze, includendo ogni componente a corrente continua, non si discostano di oltre ±30% dai
valori specificati nei documenti di accompagnamento o indicati sull’apparecchio, quando si esegue la misura con un errore che non
superi il ±10% su una resistenza di carico nel campo specificato nei documenti di accompagnamento.
Tra i controlli relativi a questa tipologia di apparecchiature, la Norma richiede di verificare che le fluttuazioni della tensione di alimen-
tazione del ±10% non facciano variare l’ampiezza d’uscita, la durata degli impulsi o la frequenza di ripetizione degli impulsi dello sti-
molatore di oltre il ±10%.
Per apparecchi in grado di erogare valori superiori a 10 mA o 10 V (valori efficaci), vanno valutati i valori massimi di uscita per i vari tipi
di elettrodi che il costruttore raccomanda di utilizzare con lo stimolatore. In particolare, con la resistenza di carico di 500 W la corrente
d’uscita non deve superare i limiti riportati all’interno della Norma stessa.
La Norma prevede che: nel caso in cui un’uscita abbia componenti in corrente sia alternata sia continua, esse siano misurate separa-
tamente e comparate con i limiti ammessi; per durate di impulsi minori di 0,1 s, l’energia dell’impulso con una resistenza di carico di
500 W non superi 300 mJ per impulso; per valori più elevati di durata dell’impulso, sia applicato il limite sopra indicato per la corrente
continua; per la tensione d’uscita non sia superato un valore di picco di 500 W, quando tale tensione sia misurata in condizioni di
circuito aperto; nel caso che le PARTI APPLICATE, cioè gli elettrodi degli stimolatori e tutte le parti connesse conduttivamente a esso,
siano alimentate da più di un circuito d’uscita simultaneamente (es. per terapie interferenti), i suddetti limiti devono essere applicati a
ognuno dei circuiti d’uscita.
Dalla Norma vengono fornite anche le seguenti indicazioni per effettuare le misure:
• si deve incorporare un regolatore dell’ampiezza d’uscita che controlli l’uscita dello stimolatore dal minimo al massimo in modo con-
tinuo o a gradini non superiori ciascuno a 1 mA o a 1 V. Alla sua impostazione minima, l’uscita non deve superare il 2% di quella di-
sponibile in corrispondenza della posizione massima del controllo. La misura deve essere effettuata utilizzando l’impedenza di carico
che è la meno favorevole nel campo di variabilità specificato nella documentazione annessa.
Per quanto riguarda l’usabilità di queste apparecchiature ci si deve riferire alla Norma CEI EN 60601-1-6 – Apparecchi elettromedicali
Parte 1: Prescrizioni generali relative alla sicurezza fondamentale e alle prestazioni essenziali – Norma Collaterale: usabilità – del 2008.
Le informazioni relative alla manutenzione degli stimolatori neuromuscolari devono essere contenute nella documentazione annessa
all’apparecchiatura. La Guida CEI 62-122 “Guida alle prove di accettazione e alla verifiche periodiche di sicurezza e/o di prestazione
dei dispositivi medici alimentati da una particolare sorgente di alimentazione” fornisce indicazioni operative legate alle prove di accet-
tazione (collaudo) e alle verifiche periodiche di sicurezza e/o di prestazione dei dispositivi medici alimentati da una sorgente di energia,
al fine di mantenere un livello di sicurezza accettabile.
* Nonostante esista una Normativa Tecnica Generale del 2007, è stata presa come riferimento la Normativa del 1998, in quanto le
Norme Particolari si appoggiano alla Norma Generale del 1998.
(continua)
46
Sicurezza ed efficacia delle apparecchiature in riabilitazione 5
(segue)
Energia fisica: ELETTROTERAPIA
Controindicazioni
• Soggetti portatori di pacemaker
• Soggetti portatori di protesi articolari e osteosintesi metalliche
• Epilessia
• Lesioni della cute
• Ipoestesia cutanea
• Donne in stato di gravidanza
• Neoplasie
47
Ministero della Salute
Definizione
Il laser è l’ultimo e il più avanzato tipo di sorgente luminosa oggi a nostra disposizione. LASER (Light Amplification by Stimulated Emission
of Radiation) significa amplificazione di luce per mezzo di un’emissione stimolata di radiazioni. L’enorme vantaggio della radiazione laser,
rispetto alle altre sorgenti, è la sua elevatissima intensità, direzionalità e monocromaticità. Inoltre, la luminosità (brillanza) delle sorgenti
laser è elevatissima rispetto alle sorgenti luminose tradizionali. Queste proprietà sono alla base del vasto ventaglio di applicazioni.
Un apparecchio laser a uso medico è definito, secondo le normative di riferimento, come un PRODOTTO LASER, cioè un apparecchio o
insieme di componenti che costituisce, incorpora o è destinato a incorporare un laser o un sistema laser e che non è venduto a un altro
costruttore per essere utilizzato come componente (o come ricambio per un componente simile) di un apparecchio elettronico, destinato
all’applicazione della RADIAZIONE LASER ai tessuti biologici a fini diagnostici o terapeutici.
Effetti biologici
Quando la luce colpisce la superficie di un tessuto biologico, il 3-5% di essa viene riflesso, la parte rimanente si propaga all’interno del
tessuto, in parte viene assorbita, in parte diffusa (scattering).
In base all’intensità erogata, alla durata dell’esposizione alla radiazione laser e alle caratteristiche del tessuto, si possono distinguere
diverse tipologie di interazione: fotochimica, fototermica e fotomeccanica.
Interazione fotochimica
Si verifica quando l’energia assorbita dai cromofori presenti nel tessuto induce modificazioni di tipo chimico. Questo tipo di interazione
può causare riarrangiamenti molecolari e reazioni che favoriscono l’attivazione enzimatica, la sintesi di acidi nucleici e proteine e
possono anche modulare l’attività delle pompe di membrana.
Interazione fototermica
Il riscaldamento dei tessuti avviene per conversione dell’energia elettromeccanica in energia termica; si realizza a seguito delle vibrazioni
e collisioni tra gli atomi eccitati. L’entità degli effetti biologici del calore è in gran parte controllata dall’assorbimento di molecole quali
acqua, emo-proteine, pigmenti e altre macromolecole.
Interazione fotomeccanica
È un processo molto complesso, prodotto dall’assorbimento di impulsi laser di elevata potenza di picco. Può essere di tipo indiretto o
diretto, comunque è sempre conseguente a particolari effetti fototermici.
Sebbene l’interazione di tipo diretto sia responsabile in alcuni casi di effetti distruttivi (laser chirurgici), gli effetti fotomeccanici possono
costituire, se opportunamente controllati, uno stimolo positivo per l’omeostasi dei tessuti.
Effetti a livello sistemico: antinfiammatorio e antiedemigeno, analgesico, stimolante i processi di riparazione dei tessuti.
Effetti a livello tissutale: aumenta la sintesi di collagene e favorisce il rimodellamento matrice-tessuto, induce la neoangiogenesi,
previene la formazione di cicatrici e lesioni ipercheratosiche.
Effetti a livello cellulare: incremento nella sintesi di DNA e RNA, incremento nella sintesi di ATP, incremento dell’attività macrofagica,
aumento della proliferazione e differenziazione di alcuni tipi di cellule (es. dei linfociti), rilascio di fattori di crescita da parte dei fibroblasti,
aumento della produzione di molecole della matrice extracellulare.
Osteoartrite A
Gonartrosi A
Artrite reumatoide A
Artrosi cervicale A
Distorsione della caviglia A
Epicondilalgia omerale laterale A
Epicondilite laterale A
Tendinopatia laterale del gomito (gomito del tennista) A
Fibromialgia A
Lombalgia A
Dolore cervicale miofasciale A
Nevralgia del trigemino A
Sindrome da dolore radicolare A
Lesioni vascolari B
Linfoedema post-mastectomia B
(continua)
48
Sicurezza ed efficacia delle apparecchiature in riabilitazione 5
(segue)
Energia fisica: LASERTERAPIA
Apparecchiature
Laser a stato solido: i materiali più comuni impiegati nei laser a stato solido sono barrette di cristalli drogati con terre rare o elementi
di transizione, come per esempio lo YAG (granato di ittrio e alluminio) drogato con neodimio, o lo zaffiro (ossido di alluminio) drogato
con cromo (rubino).
Laser a gas: il materiale attivo è allo stato gassoso o di vapore, costituito da atomi neutri, ioni, molecole, con aggiunta di altri elementi
(in particolare l’elio) per facilitare la scarica elettrica e migliorare il rendimento energetico. I laser a gas vengono pompati mediante
luce ultravioletta, fasci di elettroni, corrente elettrica o reazioni chimiche.
Laser a semiconduttore: hanno dimensioni ultracompatte, sono basati sul funzionamento della giunzione tra semiconduttori di opposto
drogaggio; hanno rendimento altissimo (superiore al 50%), sono molto utilizzati nelle applicazioni cliniche.
Inoltre, i laser si distinguono in base alla potenza (laser di bassa o alta potenza) e per l’emissione continua o pulsata. Sia la potenza sia
la modalità di emissione sono parametri molto importanti per l’applicazione clinica.
49
Ministero della Salute
(segue)
Energia fisica: LASERTERAPIA
spositivi medici alimentati da una particolare sorgente di alimentazione” fornisce indicazioni operative legate alle prove di accettazione
(collaudo) e alle verifiche periodiche di sicurezza e/o di prestazione dei dispositivi medici alimentati da una sorgente di energia, al fine
di mantenere un livello di sicurezza accettabile.
La Norma CEI 76-6 del 2001 prevede, nell’Allegato E, un Piano di ispezione diviso in Prove di Assicurazione Qualità e prove di Manu-
tenzione Preventiva.
Nella valutazione dei rischi, fermo restando quanto previsto dalla legislazione per la parte generale, il datore di lavoro nell’uso dei di-
spositivi medici per laserterapia, comportando esposizione a radiazioni ottiche artificiali, deve seguire nello specifico il capo V del Titolo
VIII del D.Lgs. 81/08. La protezione dei lavoratori dalle radiazioni ionizzanti è disciplinata unicamente dal D.Lgs. 17 marzo 1995, n. 230,
e sue successive modificazioni.
In particolare, nel Manuale d’Uso redatto dal fabbricante, se la macchina può emettere radiazioni non ionizzanti (laser) che potrebbero
nuocere alle Persone, in particolare se portatrici di dispositivi medici impiantabili attivi o non attivi, devono essere riportate le informazioni
riguardanti le radiazioni emesse per l’operatore e le Persone esposte e in che modo procedere alla rilevazione e controllo delle stesse.
* Nonostante esista una Normativa Tecnica Generale del 2007, è stata presa come riferimento la Normativa del 1998, in quanto le
Norme Particolari si appoggiano alla Norma Generale del 1998.
Controindicazioni
• Neoplasie
• Diabete mellito
• Patologie del sistema circolatorio
• Soggetti con pelle scura
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Sicurezza ed efficacia delle apparecchiature in riabilitazione 5
Definizione
Le vibrazioni, secondo la definizione fisica, sono oscillazioni meccaniche generate da onde di pressione che si trasmettono attraverso
corpi solidi.
Dal punto di vista fisico si caratterizza mediante i seguenti parametri:
• ampiezza dell’oscillazione che si esprime in millimetri di spostamento;
• frequenza (cicli/secondo);
• durata dei cicli (tempo di erogazione o applicazione della vibrazione).
Le vibrazioni vengono distinte in generalizzate (whole body vibration, WBV) e segmentali (segmental muscle vibration, SMV).
Effetti biologici
È stato ipotizzato che lo stimolo vibratorio agisca su un circuito riflesso monosinaptico coinvolgente le fibre Ia e i motoneuroni spinali,
attivando il riflesso tonico vibratorio (TVR) e determinando una contrazione muscolare dell’agonista e un rilasciamento dell’antagonista.
Gli effetti biologici sul sistema muscoloscheletrico sono diretti al potenziamento muscolare, al controllo del dolore, al miglioramento
posturale e dell’equilibrio. Un altro effetto ipotizzato è quello relativo alla perdita di massa ossea nel periodo postmenopausale, attra-
verso sia la riduzione dell’escrezione del calcio urinario, del fosfato e del telopeptide C, sia la riduzione del riassorbimento osseo. Ulteriori
effetti sul sistema neuromuscolare sono diretti alla riduzione dell’ipertono (spastico-plastico).
51
Ministero della Salute
(segue)
Energia fisica: ENERGIA VIBRATORIA
Controindicazioni
• Soggetti portatori di pacemaker
• Soggetti portatori di protesi articolari e osteosintesi metalliche
• Ricostruzione chirurgica di legamenti, nei primi 30 giorni dall’intervento chirurgico (es. legamento crociato)
• Epilessia
• Lesioni della cute
• Donne in stato di gravidanza
• Neoplasie
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Sicurezza ed efficacia delle apparecchiature in riabilitazione 5
Definizione
Applicazione di energia meccanica, ovvero di onde elastiche longitudinali, di frequenza superiore a quella più elevata percepibile dal-
l’orecchio umano (> 20.000 Hz).
L’oscillazione molecolare può propagarsi nel mezzo in varie direzioni, pertanto si possono distinguere onde longitudinali e onde tra-
sversali. Gli ultrasuoni vengono definiti da alcuni parametri fisici: la lunghezza d’onda, che è la distanza che intercorre tra due massimi
o due minimi successivi dell’onda, l’ampiezza, che rappresenta il valore massimo della perturbazione, la frequenza, data dal numero di
cicli nell’unità di tempo (Hz), l’intensità, che è la potenza per superficie (W/cm2), l’impedenza acustica, caratteristica di ogni mezzo,
dalla quale dipende la misura in cui l’intensità sonora viene trasmessa, il duty cycle, definito dal rapporto tra la durata dell’impulso (in
unità di tempo) e la lunghezza del periodo ed è calcolato come una percentuale.
Un’apparecchiatura di fisioterapia a ultrasuoni viene definita, secondo le normative di riferimento, come “un apparecchio per la gene-
razione e applicazione di ULTRASUONI a un paziente a scopo terapeutico”.
Effetti biologici
• Effetti termici.
• Effetti non termici (cavitazionali e non cavitazionali).
• Su strutture macromolecolari e cellulari.
• Sullo sviluppo.
• Su organi e animali.
Apparecchiature
I trasduttori sono dispositivi in grado di convertire l’energia elettrica in energia meccanica (sonora); i più comuni sono quelli piezoelettrici.
Caratteristica comune è un disco di ceramica piezoelettrica di alcuni centimetri di diametro, eccitato per mezzo di due elettrodi con
corrente alternata. Dal sistema si ottengono vibrazioni del disco che vengono trasmesse al mezzo a contatto con il disco o elettrodo.
La faccia emittente del trasduttore è normalmente accoppiata alla cute del paziente mediante un gel.
Due tipi di trattamento:
• a contatto diretto (applicazione del trasduttore a diretto contatto della cute con l’interposizione di un materiale che elimini la possibile
aria interposta fra cute e testina emittente). La trasmissione diretta può essere fissa o mobile a seconda che l’operatore tenga fisso
o muova il trasduttore;
• a contatto indiretto (detto anche a immersione, prevede che la parte da trattare sia posta in un recipiente di acqua al cui interno
viene posto anche il trasduttore).
Le frequenze utilizzate vanno da 1 (profondità nei tessuti fino a 3-4 cm) a 3 (profondità nei tessuti fino a max 1 cm) MHz. Per l’emis-
sione continua si intendono: densità di potenza bassa < 0,3 W/cm2, densità di potenza media 0,3-1,2 W/cm2, densità di potenza alta
1,2-3 W/cm2. Per l’emissione pulsata deve essere considerato il valore medio. Riguardo al tempo di trattamento è utile trattare
un’area di 1,5-2 volte l’area del trasduttore per almeno 15-20’. La periodicità di trattamento ritenuta ottimale è generalmente quella
giornaliera.
(continua)
53
Ministero della Salute
(segue)
Energia fisica: ULTRASUONI
54
Sicurezza ed efficacia delle apparecchiature in riabilitazione 5
(segue)
Energia fisica: ULTRASUONI
Per quanto riguarda l’usabilità delle apparecchiature a ultrasuoni, ci si deve riferire alla Norma CEI EN 60601-1-6 – Apparecchi elettro-
medicali Parte 1: Prescrizioni generali relative alla sicurezza fondamentale e alle prestazioni essenziali – Norma Collaterale: usabilità
del 2008.
Le informazioni relative alla manutenzione dell’apparecchiatura per la terapia a ultrasuoni devono essere contenute nella documenta-
zione annessa all’apparecchiatura. La Guida CEI 62-122 “Guida alle prove di accettazione e alle verifiche periodiche di sicurezza e/o di
prestazione dei dispositivi medici alimentati da una particolare sorgente di alimentazione” fornisce indicazioni operative legate alle
prove di accettazione (collaudo) e alle verifiche periodiche di sicurezza e/o di prestazione dei dispositivi medici alimentati da una
sorgente di energia, al fine di mantenere un livello di sicurezza accettabile.
Inoltre, la Norma Particolare CEI EN 60601-2-5 prevede che nelle istruzioni d’uso sia inserita una raccomandazione che richiami l’at-
tenzione dell’operatore sulla necessità di una manutenzione periodica, in particolare in merito a:
• intervalli di tempo per l’esame periodico e la calibrazione a opera dell’utilizzatore;
• esame della testa di trattamento per rilevare crepe che potrebbero consentire l’ingresso di liquido conduttore;
• esame dei cavi e dei connettori relativi della testa di trattamento.
Nella valutazione dei rischi il datore di lavoro, fermo restando quanto previsto dalla legislazione per la parte generale, nell’uso dei di-
spositivi medici per ultrasuoni, comportando esposizione al rumore, deve seguire nello specifico il capo II del Titolo VIII del D.Lgs. 81/08.
In particolare, nel Manuale d’Uso redatto dal fabbricante devono essere contemplate le informazioni sulle istruzioni per l’installazione
e il montaggio volte a ridurre il rumore prodotto e, inoltre, le seguenti informazioni relative all’emissione di rumore aereo:
• il livello di pressione acustica dell’emissione ponderato A nei posti di lavoro, se supera 70 dB(A);
• se tale livello non supera 70 dB(A), deve essere indicato;
• il valore massimo della pressione acustica istantanea ponderata C nei posti di lavoro, se supera 63 Pa (130 dB rispetto a 20 µPa);
• il livello di potenza acustica ponderato A emesso dalla macchina, se il livello di pressione acustica dell’emissione ponderato A nei
posti di lavoro supera 80 dB(A).
I suddetti valori devono essere quelli misurati effettivamente sulla macchina in questione, oppure quelli stabiliti sulla base di misurazioni
effettuate su una macchina tecnicamente comparabile e rappresentativa della macchina da produrre.
Allorché non siano applicate le Norme armonizzate, i dati acustici devono essere misurati utilizzando il codice di misurazione più ap-
propriato adeguato alla macchina. Ogniqualvolta siano indicati i valori dell’emissione acustica, devono essere specificate le incertezze
relative a tali valori. Devono essere descritte le condizioni di funzionamento del dispositivo medico durante la misurazione e i metodi
utilizzati per effettuarla.
Se il posto o i posti di lavoro non sono o non possono essere definiti, i livelli di pressione acustica ponderati A devono essere misurati
a 1 m dalla superficie della macchina e a 1,60 m di altezza dal suolo o dalla piattaforma di accesso. Devono essere indicati la posizione
e il valore della pressione acustica massima.
* Nonostante esista una Normativa Tecnica Generale del 2007, è stata presa come riferimento la Normativa del 1998, in quanto le
Norme Particolari si appoggiano alla Norma Generale.
Controindicazioni
• Trattamento di epifisi fertili, tessuti sottoposti a radioterapia, gonadi, occhio, cranio, anomalie vascolari delle vene profonde
• Donne in stato di gravidanza
• Pazienti portatori di mezzi di sintesi o protesi (tranne che nell’uso di ultrasuoni pulsati)
• Soggetti portatori di pacemaker
• Comparsa del dolore
• Valutarne l’impiego nelle situazioni in cui potrebbe verificarsi la propagazione, tramite gli ultrasuoni, di un’infezione o di una patologia
in generale (es. patologia tumorale)
55
Ministero della Salute
n. 8, marzo-aprile 2011
6. Interdisciplinarità in riabilitazione
Il senso attribuito al concetto di lavoro interdisci- deve integrare sinergicamente con tutte e ognuna
plinare e multiprofessionale usualmente fa riferi- di queste condizioni cliniche, garantendo alla Per-
mento a competenze rilevanti per professionalità sona in cura il livello massimo di recupero com-
che devono/possono utilmente essere applicate in patibile con esse. Parimenti la trasversalità defini-
ambiti trasversali, cooperando con professionalità sce l’esigenza dell’ottimale integrazione delle com-
diverse, per rispondere a problematiche comuni. petenze specialistiche di riabilitazione indispen-
Con il termine trasversale non si intende congruo sabili per la conduzione di questi interventi, con
per tutti e in ogni contesto, ma utile a tutti se quelle cliniche necessarie a garantire i diversi trat-
contestualizzato e trasferibile. Trasversale è quindi tamenti utili alla Persona.
l’uso che si può fare di alcune competenze che si Diventa quindi necessario individuare dei criteri
prestano a essere trasferite da un contesto all’altro. unici che definiscano gli indicatori, gli strumenti
Ciò comporta necessariamente una modifica di e i setting più adeguati nel tempo, per una corretta
prospettiva che pone al centro dell’attenzione la attuazione del Progetto Riabilitativo Individuale
Persona con le sue possibilità e potenzialità di (PRI).
partecipazione rispetto al danno d’organo che l’ha
determinata, garantendo, indipendentemente Grado di necessità della Persona da riabilitare
dalla causa che ha generato la condizione di disa-
bilità, una modalità appropriata dell’intervento Per definire correttamente il grado di necessità
riabilitativo nei diversi setting particolari e in re- della Persona da riabilitare si possono individuare
lazione a diverse condizioni cliniche coesistenti. tre dimensioni che opportunamente combinate
L’intervento riabilitativo, al pari del bisogno di permettono di allocare la Persona, indipendente-
recupero di funzione, autonomia e possibilità di mente dalla patologia principale che ha creato di-
partecipazione della Persona, è l’elemento evidente sabilità (sia essa cardiaca, respiratoria, neurologica,
di “trasversalità” in ogni condizione clinica, sia metabolica, oncologica ecc.), in setting più ap-
che tale condizione clinica ne sia la causa unica o propriati in relazione alla fase del percorso di cura
principale, sia che essa rappresenti una condizione con impiego di risorse:
di salute coesistente ma interagente; ne consegue • complessità clinica: assessment e stratificazione
che la realizzazione dell’intervento riabilitativo si dell’alto rischio clinico. La complessità clinica
57
Ministero della Salute
si correla all’insieme della complessità diagno- estremo. Questo quadro riduce notevolmente le
stica, assistenziale, organizzativa e dei differenti capacità del paziente di aderire pienamente ai pro-
interventi terapeutici proporzionalmente gra- grammi riabilitativi. La perdita e il peggioramento
duati per complessità e per consumo di risorse; dell’autonomia sono legati, inoltre, alle proble-
• disabilità: perdita delle capacità funzionali nel- matiche sociali che riducono il supporto da parte
l’ambito delle attività fisiche, motorie, cognitive della rete familiare, compromettendo ulterior-
e comportamentali che nella più attuale con- mente l’efficacia dell’intervento riabilitativo, so-
cezione bio-psico-sociale impattano con i fattori prattutto ove si consideri che la solitudine e la
ambientali, riducendo il livello di partecipa- perdita di integrazione sociale costituiscono la
zione dell’individuo allo svolgimento delle at- “vera” malattia dell’anziano.
tività della vita quotidiana e di relazione: essa Parallelamente al livello di attenzione e complessità
viene usualmente misurata con scale di disabi- richiesto da pazienti anziani affetti da multimor-
lità sia di tipo bio-psicometrico sia funzionali, bidità, un’altra fondamentale area di attenzione è
che indagano la possibilità di eseguire le diverse relativa alla riabilitazione nell’età evolutiva.
attività e che consentono il monitoraggio del- Per il soggetto in età evolutiva, la questione si pone
l’evoluzione del quadro funzionale nel tempo; in termini di ottimizzazione delle condizioni ne-
• multimorbidità: insieme di patologie e condi- cessarie per raggiungere il massimo sviluppo possi-
zioni classificate secondo scale a punteggi cre- bile. Il quadro diagnostico-prognostico del soggetto,
scenti. Tali comorbidità possono rappresentare perché da esso si possa delineare un programma
un mero elenco per una stratificazione progno- terapeutico-riabilitativo, deve indicare: ciò che non
stica più accurata o attivi cofattori che influen- si è sviluppato; ciò che manca perché tale sviluppo
zano la clinica, il trattamento e la prognosi. abbia luogo; che cosa deve essere provato per poter
Tutto ciò diventa necessariamente più complesso affermare che, anche in condizioni ottimali, lo svi-
se alla Persona affetta da multimorbidità si associa luppo in questione non può avere luogo.
anche la fragilità derivante dall’età molto avanzata. La peculiarità dell’età evolutiva sta nel fatto che
Questo concetto deve essere tenuto in alta consi- gli esiti dell’evento lesivo interagiscono con la di-
derazione nell’approccio specifico e specialistico namica dello sviluppo fisico, psichico e sociale
da dedicare alla Persona anziana. La stessa cono- del minore, determinando una cascata di possibili
scenza del concetto di fragilità nella riabilitazione effetti negativi. I campi chiamati in causa non
dei pazienti geriatrici deve rappresentare la base sono infatti relativi alla sola fenomenica minora-
d’impianto del progetto riabilitativo, perché l’an- tiva (dal verificarsi dell’evento lesivo fino alla si-
ziano fragile è affetto da multimorbidità, sotto- tuazione di svantaggio esistenziale), ma si esten-
posto a trattamenti farmacologici complessi, fre- dono anche alle tematiche dell’istruzione (dalla
quentemente clinicamente instabile, a volte con scuola dell’obbligo alla formazione professionale)
incontinenza, con problemi nutrizionali, spesso e hanno implicanze nel sociale. Si tratta di aspetti
affetto da degrado cognitivo o demenza, da sar- che, pur non avendo una valenza di tipo stretta-
copenia, da osteoporosi, ad aumentato rischio di mente sanitario, sono tuttavia strettamente essen-
cadute ecc. Queste specificità cliniche aumentano ziali se si vuole che il recupero (o il suo tentativo
sostanzialmente il grave rischio di perdita o peg- massimale) tenda al raggiungimento delle mag-
gioramento dell’autonomia, specie nel longevo giori possibilità di integrazione sociale.
58
Interdisciplinarità in riabilitazione 6
Si evidenzia pertanto per l’età evolutiva: una par- sulle caratteristiche di presentazione ed evoluzione
ticolare coessenzialità all’esito del progetto riabi- della patologia che può essere caratterizzata da:
litativo degli interventi di ordine psicologico, di • frequenti riacutizzazioni, ospedalizzazioni (Per-
carattere pedagogico-educativo e di tipo sociale; sona ad alto rischio);
una particolare definizione del progetto riabilita- • persistenza di un elevato grado di complessità
tivo individuale. Gli interventi riabilitativi devono clinico-assistenziale con elevato assorbimento
essere erogati con particolare attenzione all’effi- di risorse e richiesta di approccio personalizzato
cienza delle procedure. e multidisciplinare (Persona ad alta comples-
Il profilo del soggetto da riabilitare condiziona il sità);
progetto riabilitativo e determina il percorso di • quadri di cronicità della malattia associata a
cura. Tale profilo viene definito dalla multimor- cattivi stili di vita (tabagismo, inattività, iper-
bidità, dal livello di complessità clinica e di disa- colesterolemia, sovrappeso), dove l’intervento
bilità e dai fattori ambientali (stato sociale e con- si concentra soprattutto su un monitoraggio
testo familiare). dell’evoluzione e su un processo di educazione
La complessità clinica, risultante delle alterate e modificazione delle abitudini, al fine di pre-
funzioni d’organo e della disabilità associate alla venire l’insorgenza e l’avanzamento della pa-
multimorbidità, rappresenta elemento importante tologia cronica (Persona con patologia cronica
per la formulazione del progetto riabilitativo. o gravi fattori di rischio).
Le diverse condizioni all’interno della stessa pa-
tologia possono corrispondere a una crescente ne- Persona ad Alta Complessità (PAC)
cessità assistenziale con un impegno equivalente
di risorse. La Persona ad Alta Complessità (PAC) deve tro-
Anche in virtù di quanto sopra, la rete assistenziale vare una risposta riabilitativa in relazione alle fasi
deve consentire, a garanzia del paziente, il pas- di malattia, in quanto presenta spesso problema-
saggio dinamico attraverso i diversi livelli. tiche sistemiche e numerose comorbilità (es. com-
plicanze cardiorespiratorie, ischemico-cerebrali o
Tipologie delle Persone da riabilitare miocardiche, con disfunzione ventricolare, so-
vrainfezioni batteriche o virali, gravi mielolesioni
La cronicizzazione della malattia e l’aumento degli o patologie mielodegenerative o cerebrolesioni),
anni dalla sua insorgenza determinano un peg- che possono giocare un ruolo cruciale nell’assetto
gioramento della funzione d’organo e aumentano prognostico attraverso una modulazione negativa
il grado di disabilità, attraverso alterazioni della della risposta all’intervento terapeutico e riabili-
funzione fisiologica e frequenti riacutizzazioni. Il tativo. L’approccio convenzionale a questa tipo-
circolo vizioso che ne consegue determina peg- logia di paziente può risultare incompleto o inap-
gioramento dei sintomi, ridotta capacità lavora- propriato a causa di modelli organizzativi gestio-
tiva/tolleranza allo sforzo, peggioramento del- nali non centrati sulla Persona ma sulla patologia,
l’inattività/disabilità, ridotto coinvolgimento so- determinando discontinuità assistenziale.
ciale e depressione. La Persona ad Alta Complessità, sia nella fase di
Un’ulteriore caratterizzazione del grado di neces- acuzie sia nella fase cronica, che presenta un alto
sità dei bisogni riabilitativi deve basarsi anche rischio caratterizzato da gravi episodi di riacutiz-
59
Ministero della Salute
zazione e ospedalizzazioni deve ottenere una col- plinare in grado di migliorare la capacità funzio-
locazione in ambito riabilitativo che tenga conto nale e di favorire il recupero e le condizioni di be-
delle considerazioni su esposte. nessere psicologico del paziente. Un programma
di CR è raccomandato (con il più elevato livello
Riabilitazione delle Persone di evidenza scientifica) dalla European Society of
con malattie cardiovascolari Cardiology, dall’American Heart Association e dal-
l’American College of Cardiology nel trattamento
Descrizione della condizione patologica della cardiopatia ischemica. È un trattamento co-
sto-efficace dopo un evento cardiovascolare acuto
Il contesto sanitario e, nello scompenso cardiaco cronico, è in grado
Nel lungo periodo le conseguenze delle malattie di migliorare la prognosi e di ridurre le ospedaliz-
cardiovascolari possono essere in larga misura pre- zazioni e i costi sanitari. La sua efficacia, in termini
venute: la Carta Europea del Cuore promossa dal di costi per anno di vita salvata è, nel trattamento
Parlamento e dalla Commissione Europea e sot- della cardiopatia ischemica e dello scompenso car-
toscritta anche dal Governo Italiano nel 2007 de- diaco cronico, paragonabile, se non superiore, ad
finisce che l’impatto delle malattie cardiovascolari altri interventi preventivi e terapeutici, quali i far-
può essere ridotto anche attraverso la diagnosi maci ipocolesterolemizzanti, la trombolisi, l’an-
precoce, la gestione corretta della malattia, la ria- gioplastica coronarica, la chirurgia coronarica o
bilitazione e la prevenzione comprendente inter- l’impianto di device. Per queste ragioni la Euro-
venti strutturati diretti all’adozione di stili di vita pean Society of Cardiology raccomanda che ogni
adeguati (European Heart Health Charter, Art. 7). paziente con esiti di infarto del miocardio o di un
Le malattie cardiovascolari costituiscono la prima evento ischemico coronarico, dopo angioplastica
causa di morte nella popolazione italiana, rappre- coronarica o by-pass aorto-coronarico e ancora
sentando il 38% della mortalità totale maschile e il dopo un episodio acuto di scompenso cardiaco
47% di quella femminile. Inoltre, rappresentano la sia avviato a un programma strutturato di CR ge-
prima causa di ospedalizzazione (16,9%), con una stito da un team multiprofessionale.
degenza media di 6,8 giorni, e la principale causa In Italia nel 2006, proprio sulla base della rilevanza
di disabilità e di riduzione delle qualità di vita. epidemiologica e del livello di evidenze scientifiche,
Considerando che circa il 75% degli eventi car- sono state elaborate e pubblicate le Linee guida
diovascolari può essere attribuito all’associazione nazionali sulla CR e sulla prevenzione secondaria
di fattori di rischio correggibili (ipertensione ar- delle malattie cardiovascolari, nell’ambito del Si-
teriosa, fumo, sovrappeso, inattività fisica, cattive stema Nazionale Linee Guida, con il patrocinio
abitudini alimentari), è stato ampiamente dimo- dell’Istituto Superiore della Sanità e dell’Agenzia
strato come la loro correzione attraverso appro- dei Servizi Sanitari Regionali. Purtroppo il percorso
priati interventi terapeutici farmacologici e com- di implementazione di queste Linee guida ha tro-
portamentali, soprattutto nei pazienti a più elevato vato a livello delle varie realtà regionali numerosi
rischio, sia in grado di ridurre di almeno la metà ostacoli nella loro declinazione attuativa, non con-
l’incidenza di eventi cardiovascolari acuti. sentendo un’organica e omogenea definizione di
La cardiologia riabilitativa (CR) rappresenta un una congrua CR. Tali ostacoli derivano, in parte,
intervento strutturato, coordinato e multidisci- da una prospettiva di programmazione sanitaria
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ancora prevalentemente orientata alla gestione delle cardiaco cronico. Se da una parte un programma
fasi di acuzie delle malattie cardiovascolari, in parte riabilitativo è assicurato a una vasta maggioranza
da una serie di “equivoci” in relazione ai contenuti dei pazienti cardio-operati (più del 75%), solo il
e alle specificità di obiettivi, di strumenti, di mezzi 16% dei pazienti che in Italia hanno avuto un in-
e di valutazione dei risultati della CR rispetto a farto acuto del miocardio o una sindrome coro-
quelli propri della medicina fisica e riabilitativa, narica acuta e il 4% dei pazienti che hanno ese-
che per anni e segnatamente in Italia ha rappre- guito un’angioplastica coronarica possono bene-
sentato un contenitore generico di tutte le disci- ficiare di tale intervento.
pline riabilitative. Questa criticità trova la sua I soggetti anziani sono a maggiore rischio di disa-
espressione più concreta nell’attuale impossibilità bilità dopo un evento cardiovascolare acuto. In
da parte dei pubblici decisori di poter quantificare effetti, più della metà dei pazienti che accedono
in modo sufficientemente accurato le strutture, il oggi a programmi di riabilitazione cardiologica
numero di posti letto, i flussi di attività della CR ha più di 65 anni e il 25% più di 75.
in Italia, in quanto tutti i dati di rilevazione stati-
stica confluiscono, nel modello vigente di rileva- Le fasi della condizione patologica
zione del Sistema Informatico Sanitario del Mini- La presenza di un evento indice appare un elemento
stero della Salute, nel codice di disciplina 56 – caratterizzante l’accesso a un programma di CR.
Recupero e rieducazione funzionale. La riduzione della capacità funzionale legata al-
Sulla base dei dati più recenti acquisiti in un det- l’evento acuto e l’esigenza di avviare un pro-
tagliato studio osservazionale condotto nel 2008 gramma strutturato di stratificazione prognostica,
su scala nazionale, in Italia operano circa 190 di valutazione funzionale e di prevenzione secon-
strutture di CR, due terzi delle quali in regime di daria, finalizzati alla prevenzione di ulteriori eventi
degenza ordinaria e un terzo in regime di day-ho- cardiovascolari, sono elementi indiscutibili e con-
spital (DH) o ambulatoriale. Di fatto, l’offerta di solidati.
CR in Italia si articola attualmente in più di 2400 Dal momento che la CR è universalmente rico-
posti letto, che rappresentano quindi circa un nosciuta come il setting privilegiato per la gestione
quinto di tutti i posti letto di degenza in area car- di questi processi, ne deriva che, per definizione,
diologica e cardiochirurgica. ogni paziente con recente evento cardiovascolare
Esiste un’ampia disomogeneità distributiva nelle acuto è portatore di un’appropriata indicazione
varie Regioni: si passa da una media di 6,8 posti per avviare un percorso specialistico intensivo di
letto ogni 100.000 abitanti nelle Regioni del Nord CR. Nelle situazioni in cui è identificabile l’evento
a 2,4 nelle Regioni del Centro, a 2,0 a quelle del indice, è ragionevole garantire una continuità as-
Sud e delle Isole. In Umbria, Basilicata e Sardegna sistenziale che preveda dei limiti temporali per le
non sono attivi posti letto di CR. diverse situazioni cliniche:
Su base annua vengono attualmente avviati a un • infarto del miocardio e angioplastica corona-
programma di CR circa 60.000 pazienti: di questi rica: 30 giorni;
il 56% a seguito di un intervento cardiochirurgico, • scompenso cardiaco: 30 giorni;
il 9% dopo una sindrome coronarica acuta, il • disturbi funzionali a intervento di cardiochi-
14% dopo una procedura di rivascolarizzazione rurgia: 45 giorni;
coronarica percutanea e il 12% per scompenso • arteriopatia periferica: 30 giorni.
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La presa in carico del paziente da parte della strut- interventi di rivascolarizzazione coronarica o pe-
tura riabilitativa cardiologica si configura per lo riferica), ma anche il rischio di progressione (anche
più come trasferimento diretto nei casi ove è pre- silente) della condizione patologica cardiovascolare
sente un evento indice. Nei casi in cui l’accesso verso l’insufficienza cardiaca, lo sviluppo di co-
non avvenga attraverso trasferimento diretto, per morbilità correlate e l’aggravamento dello stato
ragioni di tipo logistiche, o perché l’indicazione attuale verso stadi caratterizzati da maggiore disa-
alla riabilitazione è stata posta dopo l’effettiva di- bilità e frequenti reospedalizzazioni.
missione dalla struttura che ha gestito l’evento in- Da queste esigenze si sono sviluppati modelli or-
dice nella sua fase di acuzie, si ritiene opportuno ganizzativi e percorsi per pazienti a elevata com-
che la presa in carico da parte della struttura riabi- plessità, con importanti comorbilità, con necessità
litativa avvenga entro 14 giorni dalla dimissione di monitoraggio multiparametrico centralizzato e
dell’ospedale per acuti. Talora nei pazienti con ma- al letto del paziente (ECG, pressione arteriosa
lattie cardiovascolari l’evento indice non è databile non invasiva, saturazione ossiemoglobinica, fre-
con precisione, perché affonda nella storia clinica quenza respiratoria), di ventilazione assistita in-
remota dei pazienti (pur influenzando lo status pre- vasiva o non invasiva, in presenza di:
sente, come nel caso di sequele di pregressi eventi • complicanze neurologiche;
coronarici o interventi cardiochirurgici). Occorre • complicanze renali con necessità di terapie in-
quindi considerare alcune condizioni cliniche a fusive/ultrafiltrazione/emodialisi;
lenta progressione sfavorevole, il cui inizio non è • recente trapianto cardiaco (sorveglianza im-
ben individualizzabile, ma che chiaramente indi- munologica e infettivologica, eventuali tratta-
cano un possibile sensibile peggioramento della menti antivirali, biopsie endomiocardiche e
prognosi e che possono configurare una ricono- indagini emodinamiche);
sciuta e appropriata indicazione a un programma • valutazione pre-trapiantologica (valutazione
di CR intensiva. In queste situazioni esiste un alto strumentale dei principali apparati extracar-
rischio di disabilità futura legata alla presenza di diaci, emodinamica destra, parametri cardio-
indicatori prognostici negativi e/o alta concentra- respiratori);
zione dei classici fattori di rischio cardiovascolari • scompenso cardiaco refrattario/end-stage privi
e/o comorbilità, e si creano le condizioni favorevoli di prospettive trapiantologiche o con scarse pro-
per un’alta probabilità di progressione della malattia. spettive di svezzamento da terapie infusionali;
La definizione dei setting più appropriati di in- • infarto miocardico recente complicato da se-
tervento riabilitativo cardiologico (in degenza or- vera disfunzione ventricolare sinistra o scom-
dinaria – hospital, ambulatoriale o domiciliare) penso cardiaco.
risulta derivare dall’analisi combinata del rischio In tali contesti devono essere disponibili compe-
clinico, della complessità clinico-assistenziale e tenze interne o esterne multi-specialistiche (es.
del grado di disabilità. pneumologo, neurologo, fisiatra, internista, ge-
Per rischio clinico si intende non solo il rischio di riatra, nefrologo, infettivologo, cardiochirurgo,
incorrere in uno dei convenzionali eventi cardio- medico del lavoro, psicologo, dietista) e collega-
vascolari maggiori (morte cardiovascolare, sin- menti funzionali con Unità Operative di Cardio-
dromi coronariche acute, accidenti cerebrovasco- logia per acuti e cardiochirurgia finalizzati a rapidi
lari acuti, ischemie acute periferiche, necessità di trasferimenti in caso di emergenza.
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cardiologica ospedaliera sia presente un Centro di La formazione specialistica, così come previsto dal
riferimento di riabilitazione degenziale per la ge- riassetto delle Scuole di Specializzazione in area sa-
stione della fase intensiva, con caratteristiche di nitaria (GU n. 258 del 5-11-2005, Ordinamenti
autonomia completa [Unità Operativa (UO) Com- didattici), prevede che tra gli specifici ambiti di
plessa di CR] o parziale, quindi inserito in UO di competenza dello Specialista in Malattie dell’Ap-
Cardiologia (UO Semplice di CR). Tale Centro sarà parato Cardiovascolare vi siano anche quelle riabi-
Hub di struttura cardiochirurgica e di strutture litative. Pertanto, la formazione nei contenuti di-
cardiologiche ospedaliere dotate di UTIC. Inoltre, sciplinari della CR dovrebbe includere un numero
la continuità assistenziale e la gestione a medio e maggiore di crediti formativi specifici articolati in
lungo termine della Persona con cardiopatia potrà Corsi Universitari delle discipline sanitarie.
essere garantita in ambito di strutture dedicate in-
tegrate con il territorio (Spoke). Riabilitazione delle Persone
con disturbi cognitivi
Riferimenti per la formazione
Situazione della patologia
Significativo è il divario tra la crescente epide-
miologia delle malattie cardiovascolari e il ridotto La riabilitazione dei disturbi cognitivi conseguenti
numero di pazienti che entrano nei programmi a lesione cerebrale acquisita nell’adulto costituisce
di CR. Uno dei motivi è la carente formazione di un settore rilevante e in crescita del campo della
professionisti (es. cardiologi riabilitatori, fisiote- riabilitazione. L’aumento della sopravvivenza dopo
rapisti, infermieri) con cultura specifica nei con- grave lesione cerebrale, il miglioramento nelle te-
tenuti della CR. I differenti bisogni in ambito rapie di alcune malattie neurologiche e l’invec-
formativo sono così riassumibili: chiamento della popolazione sono alcuni dei fat-
• l’insufficiente conoscenza delle finalità, dei tori che determinano una richiesta crescente di
contenuti e dei risultati dell’intervento riabili- riabilitazione neuropsicologica in numerose pa-
tativo è diretta conseguenza di una formazione tologie, come gli esiti di lesioni cerebrovascolari e
marginale, sporadica e destrutturata nell’am- traumatiche, o le malattie neurodegenerative.
bito dei percorsi formativi di coloro che en- Una classificazione dei disturbi cognitivi può essere
trano nel processo: Laurea in Medicina, Laurea organizzata sulla base delle caratteristiche del de-
delle Professioni Sanitarie; ficit cognitivo o sulla base della patologia respon-
• l’insufficiente formazione dei MMG e degli sabile. La maggior parte delle revisioni disponibili
Specialisti a tale riguardo è spesso fonte di si basa sul primo approccio, mentre i dati epide-
inappropriatezza delle indicazioni a programmi miologici si riferiscono di solito ai tipi di patologia.
riabilitativi; Possiamo quindi stimare la prevalenza dei deficit
• la mancanza di integrazione tra professionisti, cognitivi sulla base di quella della patologia re-
suddivisi per ambiti professionali (medici, in- sponsabile. Nel caso di alcune malattie a espres-
fermieri, fisioterapisti ecc.) non risponde alle sione esclusivamente cognitiva e a elevata preva-
necessità di integrazione, a cui si dovrebbe ten- lenza nella popolazione anziana, come le demenze,
dere attraverso informazioni, strumenti e me- i due dati tendono a coincidere. La prevalenza
todi sviluppati trasversalmente. dei disturbi cognitivi nella patologia cerebrova-
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Tabella 6.1 Riabilitazione dei deficit cognitivi: sintesi del documento di consensus che è stato sottoposto
alle Società scientifiche
• Riabilitazione dei disturbi del linguaggio e del calcolo (afasie e acalculie) e dei disturbi dell’articolazione
Si tratta dell’area più ricca di studi, data la lunga tradizione di pratica clinica e di ricerca in questo ambito. La maggior parte degli
studi di gruppo indica una forte efficacia degli interventi, anche se la scarsità e la ridotta qualità degli studi clinici randomizzati non
consentono alle revisioni di concludere per il grado di raccomandazione più elevato. Le evidenze sulla riabilitazione di disturbi più
specifici, quali i deficit dell’elaborazione di parole isolate e di frasi, di lettura e di scrittura, così come gli studi sui disturbi del calcolo
e dell’articolazione, tipicamente basate su studi di caso singolo sono molto incoraggianti, in quanto dimostrano in modo inequivocabile
la possibilità di miglioramento in tutti questi campi in seguito a trattamento riabilitativo
• Riabilitazione dei disturbi del gesto (aprassie)
La ricerca in questo ambito è molto più recente e si basa su un numero limitato di RCT (randomized controlled trials), che hanno
indicato effetti positivi dei trattamenti finalizzati al recupero delle attività della vita quotidiana
• Riabilitazione dei disturbi della cognizione ed esplorazione spaziale (negligenza spaziale unilaterale) e dei deficit di
campo visivo
Gli studi disponibili sono numerosi, basati su metodologie diverse. Fra i metodi di riabilitazione del neglect, i trattamenti visuo-
esplorativi hanno ricevuto il maggiore supporto sperimentale, anche se al momento mancano valutazioni accurate a lungo termine,
soprattutto riguardo alla generalizzazione dei risultati alle attività della vita quotidiana. L’adattamento prismatico si è mostrato uno
strumento di rapida somministrazione, non invasiva ed efficace, che ha evidenziato effetti positivi a lungo termine. Tuttavia, manca
una dimostrazione certa dell’efficacia derivante da RCT. Per quanto riguarda i disturbi del campo visivo, esiste evidenza a favore di
interventi riabilitativi, in particolare basati su un approccio compensativo
• Riabilitazione della memoria
Gli studi eseguiti in pazienti con deficit di memoria stabilizzati (esiti di trauma cranico, ma anche ictus, encefalite ecc.) hanno
dimostrato evidenze di efficacia, con un grado elevato di raccomandazione per i metodi basati sull’apprendimento dell’utilizzo di
ausili esterni. Evidenze positive di grado inferiore sono anche disponibili per le metodiche basate sul rafforzamento delle residue
capacità di apprendimento e sull’apprendimento di procedure compito-specifiche
• Riabilitazione delle funzioni attenzionali ed esecutive
Esistono evidenze a favore di una raccomandazione di grado elevato per la riabilitazione dei deficit attenzionali in fase post-acuta,
derivate tuttavia da un numero limitato di RCT. Con gli stessi limiti, è possibile concludere per una raccomandazione elevata per
quanto riguarda il trattamento delle funzioni esecutive, in particolare mediante l’apprendimento dell’utilizzo di ausili
• Riabilitazione neuropsicologica del trauma lieve e moderato
Dall’analisi della letteratura risultano molto promettenti gli studi sulla riabilitazione neuropsicologica, sia nei traumi cranioencefalici
(TCE) lievi sia nei TCE misti lievi che nei misti moderati e gravi. In questo caso esiste evidenza di efficacia anche per un approccio
“olistico”, mirato all’integrazione di tutte le funzioni neuropsicologiche nelle attività quotidiane del paziente, così come i programmi
di educazione e informazione ai pazienti e ai loro caregiver
• Riabilitazione neuropsicologica delle gravi cerebrolesioni acquisite
Gli aspetti da considerare in questo ambito sono almeno tre: le menomazioni cognitivo-comportamentali, gli stati di alterata
coscienza e le modificazioni del comportamento. Nei primi due casi, gli studi sono esigui, in generale di qualità limitata, e non con-
sentono di raggiungere conclusioni sull’efficacia degli interventi. Nel terzo caso, esistono evidenze a supporto di interventi, in
particolare basati su un approccio olistico-integrato
• Riabilitazione neuropsicologica della sclerosi multipla
I risultati finora disponibili non permettono di trarre conclusioni definitive: anche quei lavori che raggiungono un buon livello di
evidenza presentano dei limiti che consigliano cautela nel considerare la metodica proposta come sicuramente efficace
• Riabilitazione neuropsicologica della malattia di Alzheimer
Per l’efficacia degli approcci di stimolazione, quali la reality orientation therapy (ROT), sul piano cognitivo, è possibile concludere che
esiste anche evidenza di efficacia della ROT sui disturbi comportamentali, anche se i dati disponibili sono meno numerosi. Per
quanto riguarda invece training e riabilitazione cognitiva, le evidenze sono di qualità inferiore, in quanto gli studi dimostrano, in ge-
nerale, effetti positivi solo su test neuropsicologici e non su misure funzionali. Non sono disponibili dati sull’impatto sui deficit com-
portamentali
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genza spaziale unilaterale; deficit della memo- del singolo paziente di tollerare sedute quotidiane).
ria, amnesia; deficit dell’attenzione e della pro- A queste si aggiungono quelle collegate con le pa-
grammazione e realizzazione del comporta- tologie che caratterizzano l’individuo malato (dalla
mento motorio e dell’azione complessa) e va- mobilizzazione fino alla riabilitazione somatica). A
lutare i predetti deficit mediante test psicome- tal fine è indispensabile che in ambito ospedaliero
trici, interviste e questionari; operi un’equipe altamente integrata, in grado di co-
• analizzare risultati quantitativi degli accertamenti ordinare i diversi interventi, come per esempio la
mediante tecniche statistiche descrittive e infe- riabilitazione cognitiva e quella motoria. La perma-
renziali e utilizzando le tecnologie informatiche; nenza nelle strutture ospedaliere sarà limitata al rag-
• organizzare i programmi di riabilitazione dei giungimento di outcome predefiniti all’inizio del
deficit cognitivi ed emotivo-motivazionali e gli trattamento; in ogni modo non potrà superare i 3
interventi atti a favorire il compenso funzionale, mesi. È tuttavia necessario tenere conto che spesso
mediante l’utilizzazione delle abilità residue; il ricovero ospedaliero è fonte di disorientamento
• promuovere, realizzare e valutare gli interventi per il paziente anziano, con il rischio, quindi, che
psicoterapeutici e di comunità atti a favorire il gli effetti negativi prevalgano su quelli positivi.
recupero del benessere psicosociale….”. Un’allocazione alternativa è rappresentata da strut-
Un punto importante riguarda la formazione del ture riabilitative extraospedaliere, dove è possibile
personale in ambito di riabilitazione cognitiva e una permanenza più lunga, sul modello, per esem-
la definizione dei loro standard nei diversi servizi. pio, della riabilitazione generale-geriatrica imple-
A questo proposito si riafferma che nei vari ambiti mentata nella Regione Lombardia. In questo am-
siano coinvolti solo operatori formati specifica- bito è possibile una degenza più prolungata, rin-
mente e dipendenti dal servizio stesso (la stabiliz- novabile periodicamente, anche se non potrà essere
zazione è un aspetto importante, perché stretta- stabile. Il trattamento dei disturbi comportamen-
mente collegata con la professionalità). I servizi tali nei pazienti affetti da demenza trova in queste
sono però aperti alle diverse categorie in forma- strutture un ambiente di cura appropriato. Per il
zione (specializzandi, tirocinanti ecc.) o a consu- paziente stabilizzato, per il quale non è ipotizzabile
lenze su specifici problemi. Inoltre, si sottolinea una prognosi di miglioramento sul piano cogni-
l’opportunità che alcuni ambienti di cura e assi- tivo, è opportuno prevedere il ritorno a casa o il
stenza divengano anche centri di insegnamento. ricovero presso una residenza (ambito dove è pos-
sibile prevedere interventi di attivazione aspecifica
Organizzazione dei servizi piuttosto che di riabilitazione).
Come sopraindicato, si deve prevedere un’attività
Una possibile collocazione dei servizi è a livello ambulatoriale o di day-hospital per pazienti facil-
ospedaliero, il più appropriato per pazienti com- mente trasportabili, che godono di un efficiente
plessi, caratterizzati da comorbilità somatica (in par- sistema di caregiving e che si giovano della per-
ticolare soggetti molto anziani) o da instabilità cli- manenza nel proprio domicilio. In questi casi l’in-
nica (pazienti affetti da patologie neurologiche come tervento riabilitativo sarà dosato in base al bisogno,
tumori, traumi ecc.). In questi casi l’intervento ria- per un massimo di 5 accessi settimanali. Anche
bilitativo specifico deve prevedere almeno 5 sedute in ambiente extraospedaliero si deve prevedere
settimanali (ovviamente parametrite sulla capacità una copertura di competenze che riguardano la
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verso la continua interazione dinamica tra le sin- sviluppo neurobiologico e psichico e conseguen-
gole funzioni emergenti, il patrimonio genetico e temente diverse secondo la specifica disabilità.
le influenze ambientali. L’individuazione di finestre evolutive è molto ri-
La presenza di criticità in un’area, se non conside- levante per decidere, nelle singole disabilità dello
rata in un’ottica evolutiva, può determinare con- sviluppo, quando e come è maggiormente oppor-
seguenze a cascata su altre aree funzionali e su epo- tuno mirare ad alcuni aspetti degli interventi.
che successive. Inoltre, come confermano sia le Questa prospettiva permette, inoltre, di tenere
evidenze della clinica, sia gli studi sperimentali conto dei diversi compiti evolutivi che le Persone
sulla plasticità del sistema nervoso, in nessun’altra devono affrontare nel corso della vita, riportando
fase della vita il ruolo dell’ambiente (per il bambino l’attenzione su aspetti importanti come la famiglia,
famiglia, scuola, contesti di vita) è così determi- la scuola, il lavoro, l’educazione sentimentale e la
nante come nel corso dello sviluppo, e richiede vita affettiva, la sessualità, e di evidenziare la criti-
quindi attenzioni e interventi mirati. L’importanza cità delle fasi di transizione (il passaggio dalla prima
di un’ottica attenta allo sviluppo è stata raccolta alla seconda infanzia, dalla seconda infanzia al-
anche nella versione specifica per il bambino e l’adolescenza, dall’adolescenza alla giovane età
l’adolescente dell’ICF (ICF-CY), che offre la pos- adulta, dalla giovane età adulta all’età matura e
sibilità di esprimere la complessità dello sviluppo quindi il passaggio dall’età adulta matura all’in-
descrivendo il funzionamento del bambino nelle vecchiamento). Diviene così più agevole identifi-
sue sfaccettature all’interno dei contesti di vita più care le priorità e complementarietà dei diversi ruoli
significativi e fornisce importanti informazioni in- e servizi a seconda delle fasi della vita della Persona
tegrative per la formulazione della diagnosi e delle con disabilità dello sviluppo, onde meglio indiriz-
condizioni di comorbilità, e che rende ancora più zare gli interventi, anche nell’ottica di trasformare
evidente come l’obiettivo evolutivo debba essere i fattori di rischio in fattori protettivi ed evolutivi.
la partecipazione del soggetto in tutti i contesti e È così che si è constatata la permanenza, in alcune
l’inclusione scolastica e sociale. disabilità dello sviluppo, di margini di modifica-
bilità anche in età adulta, nonché la frequente ne-
La prospettiva life span cessità di mantenimento delle competenze acqui-
La prospettiva life span indica la necessità di guar- site, evidenziando la significativa differenza nei
dare alle disabilità dello sviluppo con un’ottica bisogni delle Persone adulte con una disabilità
che tenga conto dell’intero corso della vita, degli esordita in età evolutiva rispetto alle Persone con
intrecci positivi o negativi che si possono deter- una disabilità acquisita successivamente, e la cri-
minare e delle attenzioni mirate necessarie, nonché ticità connessa alla frequente assenza di servizi di
delle conseguenze e dell’impatto della disabilità riferimento specifici.
di sviluppo nel tempo. Si tratta di aspetti particolarmente rilevanti per la
Coniugata con l’attenzione alla specificità dello presa in carico, aspetti che se non adeguatamente
sviluppo, la prospettiva life span ha consentito di considerati possono divenire fonte di importanti
individuare in molte patologie la presenza di fi- sequele aggiuntive, in particolare sul piano com-
nestre evolutive, ovvero di periodi di maggiore portamentale. Nelle situazioni di maggiore com-
sensibilità e trasformabilità delle funzioni e delle plessità e gravità, in assenza di attenzioni specifiche
competenze del bambino, connesse al timing dello e mirate, programmate con largo anticipo in un’ot-
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tica life span, l’età adulta può rappresentare un co- obiettivi spesso differenti se non opposti per le di-
sto sociale ed economico molto alto o al contrario verse priorità e necessità connesse ai singoli pro-
può determinare un ripiegamento e un sovraccarico blemi contemporaneamente presenti, rende infatti
notevole sulle famiglie e sulla loro salute mentale. necessaria una continua attenzione a “negoziare”
La prospettiva life span ha infine permesso di evi- le priorità e gli obiettivi comuni e raggiungibili,
denziare l’importanza di una valutazione degli per non rischiare di far trovare il bambino e la sua
esiti che tenga conto non solo di prospettive mul- famiglia al centro di conflitti creati dai diversi
tiple (la Persona, la famiglia, i diversi operatori), punti di vista. La scelta delle priorità dell’intervento
ma anche di modalità “età-specifiche” e “fase di si basa allora, oltre che sulle specificità del disturbo,
sviluppo-specifiche”. su quali sono le aree di forza e di debolezza del
bambino e su come si intrecciano con le opportu-
La complessità in relazione alla multiassialità nità e le barriere del suo ambiente di vita, sia a
– modello bio-psico-sociale casa sia a scuola, anche sull’età del bambino, sugli
appuntamenti evolutivi che si troverà davanti nel
Un ulteriore elemento di rilievo nell’ambito delle prossimo periodo (l’entrata alla scuola materna,
disabilità dello sviluppo è rappresentato dalla com- elementare, l’adolescenza e le autonomie ecc.) e
plessità che le contraddistingue, conseguenza da un sulle preferenze del bambino e della famiglia.
lato della specificità dello sviluppo e degli intrecci Inoltre, benché le disabilità dello sviluppo rap-
tra le sue componenti già sopra ricordati, dall’altro presentino per definizione disturbi cronici, le pa-
dei numerosi contesti coinvolti e delle loro diverse tologie che le hanno determinate o quelle presenti
priorità e interazioni, ma anche degli effetti delle in comorbilità possono essere soggette a periodiche
numerose comorbilità spesso presenti. I diversi riacutizzazioni, che vanno adeguatamente gestite
aspetti citati interagiscono tra loro secondo modalità ponendo contemporanea attenzione alla compo-
non lineari, che facilmente determinano effetti espo- nente acuta e specifica e alle caratteristiche e ne-
nenziali, in positivo o in negativo, dei quali è fon- cessità della disabilità di sviluppo presente.
damentale tenere conto nella strutturazione degli
interventi. In una fase della vita critica per lo svi- Le implicazioni generali per l’intervento
luppo, si pone trasversalmente e a lungo nel tempo Nelle disabilità dello sviluppo, la riabilitazione è
una molteplicità di problemi assistenziali che non un processo complesso teso a promuovere nel
sono di pertinenza esclusiva di singole professionalità bambino e nella sua famiglia la migliore qualità
e che richiedono risposte multispecialistiche, multi- di vita possibile. Gli aspetti generali sono bene
professionali e soprattutto negoziali. delineati dal Manifesto per la Riabilitazione del
Elemento critico ai fini della buona qualità del- bambino, del 2000, approvato dalla SINPIA (So-
l’assistenza divengono quindi il coordinamento e cietà Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e
l’integrazione tra servizi e professionalità distinte dell’Adolescenza) e dalla SIMFER (Società Italiana
chiamati a intervenire nei diversi momenti di uno di Medicina Fisica e Riabilitativa).
stesso percorso evolutivo della patologia, attraverso La riabilitazione è composta di interventi integrati
reti assistenziali integrate. di rieducazione, educazione e assistenza.
La contemporanea presenza di più servizi/istitu- La rieducazione è competenza del personale sani-
zioni/professionalità intorno al bambino, con tario e ha per obiettivo lo sviluppo e il migliora-
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mento delle funzioni adattive. Rappresenta un pro- • la dotazione di personale e attrezzature nei ser-
cesso discontinuo e limitato nel tempo che deve vizi, adeguata per la prevalenza dei vari tipi di
necessariamente concludersi quando, in relazione disabilità, i livelli minimi di assistenza, il livello
alle conoscenze più aggiornate sui processi biologici del servizio;
del recupero, per un tempo ragionevole non si ve- • l’approccio globale e non settoriale e la neces-
rifichino cambiamenti significativi né nello sviluppo sità di ottenere la massima collaborazione dai
né nell’utilizzo delle funzioni adattive. piccoli pazienti;
L’educazione è competenza della famiglia, del per- • il riferimento costante nell’operatività alle mi-
sonale sanitario e dei professionisti del settore e ha gliori evidenze scientifiche e Linee guida na-
per obiettivo sia la preparazione del bambino a zionali e internazionali;
esercitare il proprio ruolo sociale (educare il bam- • l’utilizzo di strumenti standardizzati e adeguati
bino con disabilità), sia la formazione della comu- di valutazione, inquadramento funzionale, va-
nità, a cominciare dalla scuola, ad accoglierlo e lutazione di outcome;
integrarlo socialmente (educare il bambino con • l’attenzione mirata alla tutela della salute men-
disabilità), per aumentarne le risorse e accrescere tale dei ragazzi e delle famiglie;
l’efficacia del trattamento rieducativo. • l’attenta calibrazione degli interventi che ruo-
L’assistenza ha per obiettivo il benessere del bambino tano intorno al bambino e alla famiglia;
e della sua famiglia ed è competenza del personale • la valutazione e rivalutazione del trattamento
sanitario e degli operatori del sociale. Essa deve ac- riabilitativo in atto e dei suoi obiettivi [Progetto
compagnare senza soluzioni di continuità il bambi- Riabilitativo e Programmi Riabilitativi Indivi-
no e la sua famiglia sin dalla diagnosi di disabilità. duali (PRI)];
Elementi fondanti l’intervento sono quindi: • la frequenza, intensità e durata dei singoli trat-
• una rete coordinata di servizi specialistici speci- tamenti adeguate alla specifica disabilità e alle
fici per le disabilità dello sviluppo in età evolu- finestre terapeutiche proprie dell’età evolutiva;
tiva, organizzata in più livelli, in modo da ga- • la trasmissione di competenze e formazione ai
rantire i livelli differenziati di risposte necessari; contesti di vita (famiglia, scuola, contesti di vita
• la presenza diffusa di primi livelli specialistici allargati);
che includano attività ambulatoriali e semire- • l’attivazione della figura del casemanager;
sidenziali e in alcuni casi domiciliari; • lo stretto raccordo con i PLS e gli MMG;
• la declinazione delle caratteristiche dei servizi • la presenza di analoghi servizi per la disabilità
di alta specialità per le disabilità dello sviluppo, dello sviluppo in età adulta;
i loro compiti, i bacini di utenza, i criteri di • l’interazione stabile con le reti formali e infor-
appropriatezza del ricovero ospedaliero (rico- mali del territorio;
vero ordinario e day-hospital), le modalità di • la presenza di strutture residenziali o di sollievo
invio/restituzione rispetto ai servizi di primo temporaneo, in raccordo con il sociale.
livello e ai Centri per acuzie;
• la presenza all’interno di tutti i servizi di team Elementi di qualità di una rete integrata per
multiprofessionali stabili e dedicati per indi- le disabilità dell’età evolutiva
rizzare in modo integrato tutti i momenti del
processo riabilitativo; A seguito delle Linee guida del 1998, alcune Re-
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Ministero della Salute
gioni hanno codificato modelli integrati di rete quisire le necessarie prestazioni riabilitative;
finalizzata ad alcune disabilità dell’età evolutiva • le funzioni necessarie al secondo livello (Spoke
di più elevata frequenza e impatto medico-sociale B) sono costituite dalle consulenze espresse da
come le disabilità motorie. Si riporta il modello più servizi specialistici, territoriali o ospedalieri;
organizzativo della Regione Emilia Romagna per • le funzioni di Hub vengono svolte da Centri
la riabilitazione delle gravi disabilità neuromotorie che erogano interventi di approfondimento
in età evolutiva (DGR n. 138 dell’11/02/2008): diagnostico-funzionale e terapeutici-riabilitativi
• la rete complessiva per la disabilità dello svi- di alta specialità, necessariamente di breve du-
luppo deve poter fornire agli utenti (bambino rata, specifici per le diverse disabilità dello svi-
e famiglia) tempestività dell’intervento, livelli luppo, con riferimento ai quadri più complessi.
operativi adeguati alla complessità dell’inter- Possono quindi coincidere con le Unità per le
vento stesso, equità di accesso; Gravi Disabilità dell’Età Evolutiva (UGDE)
• il modello organizzativo regionale e locale deve definite delle Linee guida del 1998;
poter supportare percorsi riabilitativi coordi- • è importante che l’Hub possa disporre di posti
nati; letto di alta specialità riabilitativa, in ricovero
• la concentrazione degli interventi terapeutici ordinario e day-hospital. I criteri di appropria-
a carattere continuativo nelle strutture distret- tezza per i ricoveri devono essere bene indicati,
tuali e territoriali (Spoke) e di quelli a maggiore tenendo conto della specificità dei quadri cli-
complessità in Centri di eccellenza (Hub), at- nici delle disabilità dello sviluppo;
traverso un sistema di invio e restituzione; • il Centro Hub ha inoltre i seguenti compiti:
• il coordinamento delle strutture e funzioni - mettere a disposizione delle altre strutture
della rete è un elemento essenziale della qualità della rete competenze utili alla gestione cli-
del sistema; nica dei pazienti presi in carico, attraverso
• la rete definisce l’adozione dei criteri di out- attività di consulenza diretta, di outreach e
come in base alla letteratura specifica per le di informazione/formazione del personale
disabilità dello sviluppo e ai principi basati medico e tecnico,
sulla medicina dell’evidenza; - prendere momentaneamente in carico i pa-
• la rete prevede gli strumenti per il raccordo; zienti la cui complessità clinica giustifichi
• le strutture specialistiche di primo livello di ria- l’intervento del Centro Hub,
bilitazione infantile (Spoke A) hanno in carico i - fornire un “secondo parere”,
bambini con disabilità dello sviluppo; sono la - promuovere e coordinare le attività di pre-
porta d’accesso alla rete e a esse compete garantire venzione, informazione, sensibilizzazione ed
l’univocità della “presa in carico”, attraverso la educazione nel campo delle patologie disa-
condivisione in equipe multiprofessionale (neu- bilitanti dell’infanzia,
ropsichiatra infantile, psicologo dell’età evolutiva, - raccogliere, elaborare e condividere con gli altri
fisioterapista, terapista della neuro- e psicomo- Centri della rete i dati del sistema informativo
tricità dell’età evolutiva, logopedista, altri pro- relativi alle disabilità dello sviluppo della Re-
fessionisti dell’area della riabilitazione ecc.) della gione e curare la tenuta dei relativi registri,
progettazione dell’intervento riabilitativo e i ne- - attività di aggiornamento e di perfeziona-
cessari collegamenti funzionali e offrire e/o ac- mento,
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Interdisciplinarità in riabilitazione 6
- fungere da Centro di riferimento per la ri- - terzo livello: day-hospital, day-service, Cen-
chiesta di ricoveri all’estero su problematiche tro diurno (terapeutico-riabilitativo o solo
di riabilitazione delle gravi disabilità dello diagnostico),
sviluppo. - quarto livello: riabilitazione intensiva resi-
denziale,
La riabilitazione in ambito metabolico - quinto livello: UO per acuti o ricovero H24.
Le diverse strutture presenti nei differenti livelli
La riabilitazione metabolica è l’insieme degli in- assistenziali sono funzionali alle esigenze del pa-
terventi volti a un recupero funzionale di pazienti ziente e sono la risultante delle diverse evoluzioni
con alterazioni primitive o secondarie del meta- della programmazione sanitaria che si sono avute
bolismo energetico. L’obesità è una condizione in ogni Regione. È essenziale che venga creata
caratterizzata da un aumento di massa grassa su- una stretta rete di collaborazione con i MMG, i
periore al 25% nell’uomo o al 35% nella donna PLS e con i SIAN, nonché con altre strutture,
di media età, che rappresenta un rischio per lo per acuti o riabilitative, in cui siano presenti Unità
stato di salute. Per convenzione, a fini epidemio- Operative di Endocrinologia, Cardiologia, Pneu-
logici, si classifica come obeso un soggetto con mologia, Ortopedia, Chirurgia Bariatrica.
un indice di massa corporea o body mass index
(IMC o BMI) > 30 kg/m2, ma è importante di- Modalità di accesso
sporre anche di qualche indice di composizione
corporea. L’obesità è la risultante di un’interazione Il percorso del paziente obeso prevede un corretto
tra componenti genetiche, in particolare nelle inquadramento diagnostico e terapeutico multi-
forme di obesità gravi (IMC > 40 kg/m2) e a in- dimensionale e la definizione dell’appropriatezza
sorgenza precoce, e ambientali o comportamentali in regime di degenza ordinaria per le condizioni
quali l’eccessivo introito calorico e il ridotto mo- che meritano una valutazione e un trattamento a
vimento. Nota è la relazione tra IMC e gravità livello ospedaliero. Il PRI viene stilato dal medico
delle disabilità nelle attività quotidiane della vita specialista in riabilitazione di riferimento (case-
con incidenza sui costi economici e sociali. manager) di concerto con tutte le componenti
Le caratteristiche della riabilitazione metabolica professionali del team multidisciplinare e condi-
sono: viso con il paziente.
• approccio multidisciplinare integrato, che coin- Trattandosi di una patologia cronica con disabilità
volge fisiatri, internisti, endocrinologi, cardio- permanenti, sono previsti criteri atti a definire la
logi, pneumologi, gastroenterologi, nutrizio- necessità di accessi riabilitativi multipli nel tempo.
nisti, psichiatri, psicologi, dietisti, fisioterapisti
e infermieri; Principi operativi
• gestione a più livelli assistenziali (setting mul-
tipli): • Fase valutativa che comprende una valutazione
- primo livello: medicina generale e Servizi di multidisciplinare di:
Igiene Alimenti e Nutrizione (SIAN), - stato di nutrizione (bilancio energetico, com-
- secondo livello: ambulatorio specialistico in posizione corporea, parametri biologici, sta-
rete interdisciplinare, tus infiammatorio);
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questi pazienti durante tutto l’iter della malattia, percorsi terapeutici deve essere una delle caratte-
approccio, questo, precoce e continuativo indi- ristiche della riabilitazione per i pazienti con pa-
spensabile a emendare la disabilità o in alternativa tologia neoplastica.
a mettere in atto strategie adattive e compensatorie Gli obiettivi e le tecniche degli interventi riabili-
per evitare la stabilizzazione dei danni, per otti- tativi per i pazienti con disabilità per patologia
mizzare il recupero funzionale, per ridurre i tempi neoplastica non differiscono da quelli dei pazienti
di degenza, garantendo una migliore tollerabilità con disabilità causate da altre malattie. Essi mirano
dei trattamenti da attuare e reinserendo la Persona al suo contenimento, al raggiungimento della mas-
con malattia nel suo contesto sociofamiliare con i sima autonomia possibile entro i limiti imposti
massimi livelli di attività e partecipazione possibili. dalla malattia e dal suo trattamento e da fattori
Questo fa sì che la riabilitazione si possa trovare a familiari, sociali, ambientali ed economici.
intervenire di volta in volta in setting di cura diversi
di altre specialità, in particolare nei reparti per acuti, Percorsi riabilitativi
al momento della diagnosi, stadiazione e tratta-
mento chirurgico e comunque tutte le volte che si Nei percorsi riabilitativi che seguono sono riportati
verifichino condizioni di instabilità clinica, per ri- i principali programmi riabilitativi delle patologie
presa di malattia o per complicanze legate ai trat- neoplastiche più frequenti: tumore del polmone,
tamenti chemio- e radioterapici e nei reparti di della mammella, del colon-retto, dell’apparato uro-
medicina palliativa e negli hospice nella fase termi- genitale, della cute e melanoma, del distretto cer-
nale. In tutte le altre fasi del percorso terapeutico vico-cefalico, del sistema nervoso centrale e dello
la medicina riabilitativa è in grado di diversificare i scheletro. I programmi, all’interno dei percorsi,
setting che le sono propri per garantire, secondo sono suddivisi, per necessità di schematizzazione,
criteri di appropriatezza, le modalità di trattamento in base alla localizzazione iniziale della malattia e
adeguate a ciascun paziente nella sua interezza bio- alle relative fasi di trattamento, secondo la classifi-
psico-sociale. I setting utilizzati sono quelli propri cazione dell’American Cancer Society (2001). La I
della medicina riabilitativa: il reparto di riabilita- fase è quella del periodo pre-trattamento, la II fase
zione intensiva ed estensiva, il day-hospital e l’am- è quella di trattamento, la III fase è quella del
bulatorio. Questi devono essere, come già accade post-trattamento o degli esiti. Le fasi IV e V, fasi
in alcune Regioni, integrati fra loro a costituire la di ripresa di malattia e terminale, sono caratteriz-
rete riabilitativa, incardinata in un Dipartimento zate da disabilità comuni a tutti i tipi di tumore.
di Riabilitazione, in modo da collegare le strutture Le disabilità più frequenti in queste fasi sono legate
centrali, ospedale, con il territorio, indicando la alla comparsa di localizzazioni secondarie a carico
modalità organizzativa ottimale che possa permet- del sistema nervoso centrale e dello scheletro (per
tere la gestione appropriata dei percorsi di cura nel queste ultime è stato riportato il relativo percorso),
rispetto del diritto di tutela alla salute del paziente, agli effetti tardivi collaterali della radioterapia, agli
pianificando gli interventi riabilitativi in termini eventuali cicli ripetuti della chemioterapia oltre
preventivi, terapeutici e di counseling. alla progressione finale della malattia.
Nell’ambito proprio dell’attività territoriale si deve I disturbi che riguardano la sfera affettiva, emo-
articolare la sinergia tra riabilitazione medica e zionale e psicosociale possono essere presenti in
gli interventi socioassistenziali. La flessibilità dei tutti i tipi di malattia neoplastica, in tutte le fasi
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Ministero della Salute
del percorso diagnostico terapeutico. La presenza L’intervento riabilitativo prevede programmi ria-
di una figura professionale dedicata è indispensa- bilitativi di attività motoria, individuale/gruppo,
bile nel team multidisciplinare. di attività aerobica, prescrizione ausili/ortesi.
I disturbi nutrizionali possono anch’essi essere Nel caso dei tumori in età infantile è importante
presenti nei vari tipi di patologia neoplastica, nelle puntualizzare due aspetti che caratterizzano la presa
differenti fasi di malattia e pertanto anch’essi de- in carico riabilitativa del bambino e ne sottolineano
vono essere adeguatamente valutati e trattati dal la primaria importanza: il danno si manifesta in
team multiprofessionale. età evolutiva con gravi ripercussioni sul normale
Fisiologicamente la “fatica” è descritta come processo di sviluppo psicofisico del bambino e di
un’inabilità nel mantenere i normali livelli di ren- conseguenza la disabilità che ne deriva può essere
dimento dovuta a una maggiore percezione dello maggiore rispetto all’adulto, e di contro l’aspetta-
sforzo. La fatica correlata al cancro è un “persi- tiva di vita nel bambino curato è superiore rispetto
stente e soggettivo senso di stanchezza ed esauri- all’adulto, con maggiore impatto familiare, sociale
mento correlato al cancro e al suo trattamento ed economico. In questi pazienti la riabilitazione
che non è proporzionale alla recente attività e che ha l’obiettivo nel lungo termine di accompagnare
interferisce con le usuali attività”. il bambino lungo il percorso di accrescimento per
Gli obiettivi del trattamento riabilitativo sono giungere all’età adulta con la maggiore autonomia
contrastare gli effetti della fatica attraverso pro- e migliore qualità di vita possibile.
grammi mirati e individualizzati per ciascun pa- Come nell’adulto, anche in età pediatrica la presa
ziente, nelle diverse fasi di malattia, attraverso in carico riabilitativa deve essere programmata e
l’esercizio terapeutico, nelle sue diverse formula- pianificata dal team e gli interventi devono essere
zioni. La personalizzazione del PRI deve avvenire programmati e seguono l’adattamento del bam-
attraverso una presa in carico globale che tenga bino alle richieste che la sua crescita e i compiti a
conto delle disabilità concomitanti, del quadro essa connessi pongono (es. frequenza scolastica,
clinico generale, spesso compromesso per gli effetti apprendimento) con l’obiettivo di raggiungere il
collaterali dei trattamenti effettuati, delle aspet- massimo dell’autonomia possibile (ADL, IADL)
tative del paziente e dei suoi familiari. I criteri di e la migliore qualità di vita possibile.
inclusione prevedono che possano essere sottoposti Nella fase acuta l’intervento riabilitativo sarà effet-
a trattamento riabilitativo tutti i pazienti, durante tuato nella struttura ospedaliera dove il paziente
tutto il percorso terapeutico, indipendentemente viene trattato, con l’obiettivo di recupero delle fun-
dai trattamenti effettuati. Costituiscono criteri di zioni lese e la prevenzione/limitazione dei danni se-
esclusione la progressione di malattia e/o patologie condari. Successivamente, in fase di stabilizzazione
concomitanti e/o esiti invalidanti iatrogeni che delle condizioni cliniche, il paziente può essere trat-
influiscano sullo stato clinico generale in modo tato in day-hospital, in ambulatorio o a domicilio
tale da non permettere l’esecuzione di un pro- in funzione dei bisogni riabilitativi, dei servizi pre-
gramma di esercizio terapeutico con ragionevole senti sul territorio e delle necessità del bambino e
beneficio. dei caregiver. In questa fase è necessaria l’integrazione
Per la valutazione vengono utilizzate: il 6MWT, tra la riabilitazione e gli interventi socioassistenziali.
la scala di Borg e consumo energetico, 0-10 Fatigue In attesa di concretizzare una rete nazionale per il
rating scale, MFI-20, Brief fatigue inventory, SF12. paziente affetto da patologia neoplastica, deve es-
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Interdisciplinarità in riabilitazione 6
sere garantita la continuità del percorso di cura, specialistica fisiatrica, rieducazione motoria e co-
attraverso l’applicazione di protocolli integrati gnitiva, prestazioni di psicologia clinica, di recupero
mediante accordi di programma gestiti a livello delle funzioni sessuali e della capacità riproduttiva,
regionale/ASL e in tutti i casi il percorso va orga- prestazioni a carattere educativo per la gestione
nizzato secondo accordi tra strutture e Unità Ope- dei presidi e delle complicanze delle menomazioni
rative in base a criteri di appropriatezza sulla scorta viscero-sfinteriche (disfagia, alimentazione per vie
di indicatori bio-medico-funzionali condivisi. artificiali, ritenzione-incontinenza vescicale, turbe
La condizione di “maggiore fragilità” del paziente di transito e di controllo sfinterico-intestinale).
con disabilità per patologia neoplastica può con- In conclusione è opportuno sottolineare la neces-
siderarsi un’associazione di comorbidità intera- sità di potenziare la cultura della riabilitazione,
genti, qualificate non tanto o non solo per un predisporre l’integrazione funzionale e operativa
criterio di gravità, ma dal loro impatto sulla disa- dei suoi diversi setting con la rete oncologica, la
bilità e sul percorso riabilitativo. rete delle cure palliative e la rete di terapia antal-
La loro presenza può essere evidenziata da: gica, predisporre una serie di percorsi facilitati e
• indicatori bio-medici (es. indici ematici: pia- dedicati a questi pazienti, raccogliere i dati corre-
strine, leucopenia ecc.); lati, con la necessità di impegno di risorse negli
• presenza e/o necessità di alcuni accessi e/o pro- anni futuri verso le disabilità acute e disabilità
cedure strumentali (Port a Cath, CVC, CV, croniche correlate con la patologia neoplastica.
SNG, PEG, tracheocannula, ossigenoterapia,
ventilazione mininvasiva, stomie, dialisi, lesioni La riabilitazione delle Persone
da pressione ecc.) con malattie respiratorie
La quantificazione dell’impatto può essere letta
come richiesta di maggiore assistenza professionale Il contesto sanitario
anche non specializzata (addestramento-assistenza
per ileo colostomie), maggiore assistenza profes- Secondo il Rapporto 2001 dell’OMS le patologie
sionale specializzata (monitoraggio periodico dei respiratorie rappresentano in Europa la 5a causa
parametri di ventilazione), procedure che richie- di disabilità. In Italia, le malattie dell’apparato re-
dono un cambiamento del setting. spiratorio rappresentano la terza causa di morte e,
A seconda della casistica prevalente, sulla scorta di queste, la broncopneumopatia cronica ostruttiva
di quanto delineato nei percorsi del presente do- (BPCO) [inclusa l’asma] rappresenta il 55% (dati
cumento, va implementato l’uso sistematico di GOLD 2005). La riabilitazione respiratoria è un
Indicatori “generali” a testimonianza della condi- programma multidisciplinare di cure per i pazienti
zione funzionale-disabilità/outcome e di perce- sintomatici con patologie respiratorie croniche o
zione della qualità di vita correlata alla patologia: post-acute adattato individualmente e designato a
Barthel, ECOG, Karnofsky, SF12, EORTC. Gli ottimizzare la condizione fisica e i sintomi e a mi-
stessi indicatori possono essere utilizzati come in- gliorare la qualità della vita e la partecipazione alle
dicatori di outcome. attività sociali. Le strategie attualmente impiegate
Sono peraltro da ritenersi indispensabili nell’am- nei programmi di riabilitazione respiratoria sono
bito riabilitativo dei pazienti con patologia neo- da considerare a tutti gli effetti parte integrante ed
plastica le seguenti prestazioni: visita e valutazione essenziale nella terapia. I programmi di riabilita-
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Ministero della Salute
zione respiratoria hanno documentata efficacia an- torie croniche è caratterizzato da un progressivo
che in situazioni di riacutizzazione e recidive delle declino con comparsa di effetti sistemici e di nu-
patologie croniche, situazioni in cui si può riuscire merose comorbilità. Possiamo pertanto indivi-
a contenere lo sviluppo di disabilità secondarie. duare 4 fasi evolutive delle patologie respiratorie:
• una fase del soggetto sano a rischio;
Descrizione della condizione patologica • una fase del paziente con diagnosi di patologia
respiratoria conclamata ma ancora iniziale;
L’elenco delle più attuali e principali indicazioni • una fase del paziente con patologia conclamata
alla riabilitazione respiratoria comprende: le malattie e comparsa di dipendenza (ridotta tolleranza
croniche delle vie aeree, le malattie croniche del pa- allo sforzo, dispnea durante le attività quoti-
renchima polmonare, le malattie neuromuscolari e diane, depressione e isolamento sociale, fre-
della gabbia toracica, l’insufficienza respiratoria cro- quenti riacutizzazioni, ospedalizzazioni, neces-
nica da qualunque causa, l’ipertensione polmonare, sità di prescrizione di ossigenoterapia e venti-
i disturbi respiratori sonno-correlati (DRSC), i po- lazione domiciliare);
stumi di insufficienza respiratoria acuta, acuta su • una fase del paziente con necessità legate alla
cronica e problematiche di autonomia della respi- palliatività.
razione (weaning difficoltoso) e i pazienti pre- e
post-chirurgia toracica e addominale maggiore. Protocolli riabilitativi
nella condizione patologica
Componenti dell’intervento
Definizione e obiettivi generali
I pazienti vengono indirizzati a programmi indi- La “presa in carico” del paziente in ambito respi-
vidualizzati sulla base delle condizioni cliniche e ratorio garantisce l’integrazione con i servizi ter-
delle esigenze riabilitative, dopo la valutazione cli- ritoriali e la continuità terapeutica riabilitativa at-
nica e funzionale specifica. A tale scopo si utiliz- traverso l’ottimizzazione delle risorse umane e tec-
zano misure di funzione, disabilità e partecipa- nologiche e la promozione della collaborazione
zione/relazione validate e riconosciute dalla co- attiva tra i vari operatori.
munità scientifica internazionale. Gli obiettivi
sono il miglioramento a “breve termine” della di- Criteri di inclusione ed esclusione
sabilità determinata dalla patologia di base come Le indicazioni all’intervento riabilitativo speciali-
la dispnea, il controllo degli scambi respiratori e stico vengono valutate attraverso la verifica della
della disabilità complessiva come la tolleranza al- sussistenza di una condizione di disabilità tratta-
l’esercizio, lo stato nutrizionale, lo stato psicolo- bile e la relazione di causa e lo stato di necessità
gico, la qualità di vita e i miglioramenti a “lungo clinica che può prescindere dalla patologia d’or-
termine” quali l’eliminazione dei fattori di rischio gano. L’evento indice, che fa riferimento all’analisi
e una buona compliance ai trattamenti specifici. combinata del rischio clinico, della complessità
clinico-assistenziale, del grado di disabilità e della
Le fasi della condizione patologica situazione socioeconomica e residenziale del pa-
ziente, è chiaramente identificabile in tutti i pa-
L’andamento delle Persone con patologie respira- zienti che hanno avuto un evento respiratorio
acuto.
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Interdisciplinarità in riabilitazione 6
• persistenza al tabagismo;
Programmi riabilitativi • > 2 riacutizzazioni anno;
La definizione del PRI prevede la scelta delle atti- • pazienti con patologia neurologica e neuromu-
vità necessarie in funzione della valutazione ini- scolare evolutiva con interessamento respiratorio;
ziale, che consistono in attività comuni, quali: vi- • severa malnutrizione o obesità.
sita specialistica, esami ematochimici, strumentali Il paziente deve avere ragionevoli aspettative di
e ottimizzazione della terapia (pneumologo, in- recupero funzionale, della disabilità (tolleranza
fermiere), training fisico, attività educazionale e allo sforzo, dispnea durante le ADL), della non
di supporto psicologico (medico specialista, in- partecipazione sociale e nella riduzione delle sue
fermiere, tecnico, fisioterapista, dietologo/dietista, dipendenze.
psicologo). Attività complementari come l’alle- Al contrario, pazienti vengono esclusi se necessi-
namento dei muscoli respiratori o fisioterapia del tano di intervento acuto o con patologia psichia-
torace rappresentano ulteriori componenti della trica e turbe cognitive in fase di scompenso.
riabilitazione in pazienti selezionati, così come at- I criteri di ripetibilità del ciclo dipendono dalla
tività dedicate, quali l’utilizzo e la verifica dei pre- situazione clinica in evoluzione, direttamente cor-
sidi per la disabilità respiratoria e le procedure relati alla capacità residua di recupero e in relazione
per il weaning difficoltoso e il recupero delle au- alla capacità di proposta della rete riabilitativa
tonomie fisiche in pazienti gravi ospedalizzati. (presenza o meno di alternative come day-hospital,
domicilio ecc.)
Criteri di valutazione dei risultati
Le misure di funzione, disabilità e partecipazione/ Condizioni cliniche e funzionali. In base alla
relazione utilizzate per la valutazione di accesso alla complessità diagnostica, assistenziale e organizza-
riabilitazione respiratoria rappresentano al tempo tiva i pazienti candidati a riabilitazione respiratoria
stesso dei parametri per la misurazione dell’efficacia sono suddivisibili nelle categorie seguenti. A ogni
del programma. Si tratta, in tutti questi casi, delle fascia corrisponde un intervento terapeutico pro-
cosiddette misure “centrate sull’individuo”. porzionalmente graduato per complessità e per
consumo di risorse.
Modelli organizzativi e percorsi clinici • Fascia di Base:
- pazienti con insufficienza respiratoria cronica
Gruppi di accesso secondaria a patologie respiratorie, neuro-
Condizione di accesso/congruità. Vi è indicazione muscolari, cardiovascolari;
alla riabilitazione se il paziente proviene da ospedale - pazienti con malattie ostruttive croniche delle
per acuti, o è stato recentemente ospedalizzato per vie aeree (BPCO, asma cronico, bronchiet-
evento acuto, oppure su indicazione dello specialista tasie ecc.) in fase stabile o comunque non in
se presente uno dei seguenti criteri di priorità: insufficienza respiratoria acuta su cronica;
• peggioramento della dispnea secondo scala - pazienti con disturbi respiratori durante il
MRC (Medical Research Council ); sonno che richiedono trattamento con ven-
• paziente con ridotta tolleranza allo sforzo; tilazione meccanica a pressione positiva con-
• presenza di dispnea nelle attività della vita quo- tinua o terapia conservativa;
tidiana (ADL); - pazienti candidati a interventi di chirurgia
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• stimolare progetti e ricerche che prevedano la che all’interno di ogni rete pneumologica ospeda-
raccolta sistematica di indicatori di processo e liera sia presente un Centro di riferimento di riabi-
di outcome e la sperimentazione di protocolli litazione degenziale per la gestione della fase inten-
per la deospedalizzazione precoce sia dai reparti siva, con carattestiche di autonomia completa o
per acuti sia dalle strutture di riabilitazione re- (UO Complessa di Riabilitazione Respiratoria) o
spiratoria (home-based, telesorveglianza); parziale, quindi inserito in UO di Pneumologia
• incentivare la gestione del paziente respiratorio (UO Semplice di Riabilitazione Respiratoria). Tale
cronico secondo il modello del disease mana- Centro sarà Hub di struttura cardiotoracica e di
gement, consentendo un’adeguata implemen- strutture pneumologiche e internistiche ospedaliere
tazione dei programmi di riabilitazione e pre- dotate di TI, UTIR, UTIC. Inoltre, la continuità
venzione nel lungo termine. assistenziale e la gestione a medio e lungo termine
dello pneumopatico potranno essere garantite in
Setting assistenziale degenziale ambito di strutture dedicate integrate con il terri-
torio (Spoke).
Per garantire la continuità assistenziale, evitare du-
plicazioni di servizi e favorire i momenti di comu- La continuità delle cure
nicazione tra le diverse figure professionali è auspi-
cabile lo sviluppo di reti assistenziali in relazione La continuità delle cure risponde quindi all’esigenza
tra loro indipendentemente dalla loro collocazione di dover assicurare servizi assistenziali di alta qualità
fisica. Attraverso la rete si può spostare l’attenzione in termini di efficacia, efficienza e appropriatezza e
dalla singola prestazione all’intero percorso del pa- si rivolge a tutti quei pazienti affetti da patologie
ziente che può essere seguito, dai servizi diversi, in croniche progressive e comorbilità che richiedano
modo unitario attraverso la condivisione di sistemi un approccio continuativo e multidisciplinare, co-
informativi e di dati clinici e amministrativi, l’ado- ordinato, ininterrotto e integrato con le funzioni
zione di sistemi di technology assessment e manage- ospedaliere e territoriali. Gli ospedali per acuti, i
ment, nonché l’utilizzo sistematico di record e link Centri di riabilitazione post-acuta, le degenze ria-
informatici nella gestione dei pazienti. Per le reti bilitative di mantenimento e i programmi di assi-
che comprendono servizi di alta specialità ci si ispira stenza domiciliare respiratoria (ADR) costituiscono
al modello Hub & Spoke, che esprime un’idea di- la rete assistenziale. L’ADR, in particolare, presenta
namica dell’assistenza dove gli interventi di alta aspetti peculiari in riferimento alla necessità di uti-
complessità si concentrano in Centri di riferimento lizzo se non di dipendenza assoluta dai ventilatori
(Hub), mentre la selezione, l’invio e la “ripresa in e/o da macchinari di ausilio per le diverse attività
carico” dei pazienti si identificano nei Centri col- vitali (ausili per la tosse, comunicatori) la cui ge-
legati (Spoke). Le strutture riabilitative, con impiego stione e funzionamento devono essere appresi nel
di minori risorse umane ed economiche, permet- periodo di degenza ospedaliera. Si avvalora sempre
tono una gestione migliore dei reparti internistici, più chiaramente il concetto di percorso assistenziale
pneumologici e cardiotoracici per acuti, consen- completo per pazienti respiratori, all’interno del
tendo loro una precoce dimissione con caratteri- quale la riabilitazione riveste ruolo di snodo fon-
stiche adeguate di sicurezza e, quindi, un maggiore damentale per garantire soluzioni ai reparti per
turnover di pazienti. È indispensabile, pertanto, acuti, al binomio paziente/famiglia o in alternativa
a gestioni sanitarie residenziali.
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getto integrativo deve essere quindi realizzata e go- ficiale multirecidivo della vescica e dell’uretra. Le
vernata a vari livelli a partire dalla formazione di derivazioni urinarie utilizzabili sono suddivise
base, formazione e aggiornamento degli “utilizza- nelle derivazioni continenti e incontinenti.
tori” dei servizi, sino alla formazione integrata e In particolare, gli interventi di cistectomia radicale
interprofessionale degli attori coinvolti nel pro- seguiti da una derivazione urinaria ortotopica con-
cesso. tinente per uretram necessitano di un follow-up
molto attento e di un programma di riabilitazione
La riabilitazione in ambito urogenitale del pavimento pelvico, per l’elevata percentuale
di incontinenza urinaria.
L’incontinenza urinaria è un sintomo piuttosto La riabilitazione in ambito di disfunzioni a carico
comune nella popolazione, anche se spesso il tema del basso apparato urinario può essere condotta
non viene apertamente discusso a causa di diffuse nella maggior parte dei casi in regime ambulato-
barriere psicologiche. riale, purché questo garantisca la possibilità di un
Distinguiamo l’incontinenza nella donna, nel- approccio multidisciplinare e multiprofessionale
l’uomo, nel bambino, nell’anziano e nel paziente tramite collegamenti tra gli specialisti.
neurologico. L’incontinenza urinaria nella donna Il ricorso alla presa in carico in regime di ricovero
è un sintomo comune che colpisce donne in ogni ordinario presso una struttura di riabilitazione
fascia di età. La quasi totalità degli studi epide- può essere motivato laddove si manifestino delle
miologici si basa su dati autoreferenziali, cioè sono condizioni quali:
le pazienti stesse a riportare il sintomo al medico. • necessità di un intervento riabilitativo com-
L’incontinenza urinaria post-prostatectomia radi- plesso, a elevata intensità;
cale è stata studiata e descritta con maggiore fre- • necessità di un iter valutativo complesso con
quenza negli ultimi anni a causa dell’aumento del conseguente impostazione terapeutica;
numero di procedure eseguite. • necessità di prestazioni da parte delle varie fi-
Per quanto riguarda l’incontinenza del bambino, gure professionali coinvolte da effettuarsi lungo
va fatta una distinzione fra enuresi notturna e in- l’arco della giornata;
continenza urinaria. La prevalenza dell’enuresi • condizioni del paziente che rendono l’inter-
notturna si riduce con il tempo di pari passo con vento non erogabile con altre modalità di presa
il conseguimento del controllo vescicale. L’incon- in carico.
tinenza urinaria nel paziente neurologico può es- Gli strumenti di valutazione variano in parte a se-
sere causata da molte patologie del sistema ner- conda del tipo di disfunzione, dei sintomi conco-
voso: la disfunzione del basso apparato urinario mitanti e delle caratteristiche del paziente. La dia-
che ne deriva dipende dalla localizzazione e dal- gnostica dell’incontinenza urinaria e delle varie di-
l’estensione della lesione nervosa. Un particolare sfunzioni vescico-uretrali si avvale, a seconda dei
tipo di incontinenza urinaria è quello conseguente casi, di procedure a differente grado di invasività e
a interventi di chirurgia pelvica ricostruttiva della di impegno di risorse di personale e tecnologico.
vescica e tra questi, in particolare, l’intervento di È possibile però differenziare fondamentalmente
cistectomia radicale, seguito dalla derivazione uri- due fasi gestionali nell’approccio all’incontinenza:
naria, che rappresenta oggi il gold standard per la una gestione di primo livello e una gestione spe-
cura del carcinoma uroteliale infiltrante o super- cialistica di secondo livello. Della gestione di
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primo livello fanno parte l’anamnesi, la valuta- Si ritiene che una rete di Centri per l’incontinenza
zione generale, l’obiettività clinica, l’utilizzo del possa fornire una base per garantire l’appropria-
diario minzionale e di questionari validati per la tezza sia in termini di efficacia clinica sia in termini
valutazione dei sintomi e della qualità di vita, gestionali-organizzativi nell’erogazione delle pre-
l’esame delle urine e l’urocoltura. La valutazione stazioni sanitarie, non solo riabilitative, a favore
del residuo postminzionale, da effettuarsi in alcune delle Persone affette da incontinenza urinaria.
categorie di pazienti e in casi sospetti, è auspica- Il modello organizzativo della rete di servizi per
bilmente da effettuarsi con tecnica a ultrasuoni. la prevenzione, diagnosi e cura dell’incontinenza
L’esclusione di incontinenza complicata (vedi de- si basa sulla costituzione di una rete di Centri a
finizione delle Linee guida) e la diagnosi di pre- tre livelli.
sunzione che scaturiscono da tale inquadramento • Il primo livello comprende Centri ambulatoriali
autorizzano l’utilizzo di terapia riabilitativa e far- periferici multispecialistici per l’incontinenza,
macologica. La valutazione a scopo di imposta- che prevedono la contestuale presenza di:
zione di programmi riabilitativi può comportare - specialista urologo e/o ginecologo (Centri
il ricorso a valutazione strumentale del pavimento solo per incontinenza femminile, in caso di
pelvico. La presenza di elementi di sospetto o l’in- presenza del solo specialista ginecologo), de-
successo o mancata accettazione della terapia con- dicato per almeno 6 ore a settimana;
servativa porta all’utilizzo di ulteriori strumenti - specialista fisiatra, dedicato per almeno 6 ore
diagnostici quali lo studio urodinamico e le tec- a settimana;
niche di imaging, eventualmente anche tra loro - infermiere professionale con specifiche com-
associate, come nella videourodinamica, se neces- petenze in uro-riabilitazione;
sario a tecniche endoscopiche e, in casi selezionati - fisioterapista esperto in riabilitazione perineale.
di natura neurologica, a test neurofisiologici. Tali Centri prevedono un’attività di diagnosi
La riabilitazione in ambito urologico dovrebbe e trattamento espletata in tempi e spazi speci-
essere organizzata in modo tale da garantire alla ficamente dedicati all’incontinenza. I Centri
popolazione omogeneità e accessibilità di tratta- devono inoltre essere in grado di effettuare una
mento, ma anche offrire la gamma di soluzioni valutazione urodinamica e disporre di stru-
terapeutiche secondo criteri evidenziati dalle Linee menti per la riabilitazione urologia. Infine, de-
guida internazionali. vono essere direttamente collegati a un Reparto
Gli elementi chiave sono: di Urologia e/o Ginecologia per il trattamento
• il ruolo della componente riabilitativa in un’ot- chirurgico delle forme meno complesse di in-
tica di multidisciplinarietà e multiprofessio- continenza. È inoltre auspicabile la collabora-
nalità, come può essere garantito dall’identifi- zione con altri specialisti, quali il proctologo.
cazione di Centri che si occupino a tutto I Centri costituirebbero il riferimento per i
campo dell’incontinenza urinaria; MMG, per gli altri specialisti e figure profes-
• la formazione specifica nel campo degli ope- sionali, in caso di non gestibilità del paziente
ratori (urologi, fisiatri, ginecologi, fisioterapisti da parte degli stessi.
e infermieri professionali); • il secondo livello prevede Centri mono-specialistici
• una maggiore diffusione dell’offerta riabilitativa per la risoluzione di casi a maggiore complessità
in ambito urologico. clinica, articolati in Centri urologici di riferi-
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mento alle variate abilità della Persona anziana. L’intervento precoce e subintensivo modulato sulle
Le peculiarità derivano dalla stretta necessità di competenze del malato geriatrico tende a contrastare
conoscenza nei confronti delle maggiori proble- l’evoluzione verso la sindrome da immobilizzazione
matiche geriatriche: complicata ben sintetizzata nella Figura 6.1.
• alta multimorbilità, anche correlata all’età > Le aree peculiari d’intervento in riabilitazione ge-
75 anni; riatrica sono rappresentate, comunque, dai mo-
• politerapia con necessità di continui adegua- delli ormai validati d’intervento, dedicati preva-
menti terapeutici; lentemente a patologie strettamente collegate al-
• stato funzionale spesso già compromesso da pa- l’invecchiamento della popolazione anziana:
tologie degenerative articolari e/o neurologiche; • la riabilitazione del paziente con demenza su
• stato cognitivo (da iniziale degrado a demenza multimorbilità;
con disturbi del comportamento); • la riabilitazione del longevo estremo (> 85
• funzione fisica globale ridotta (riduzione delle anni, per frattura di femore, ictus, ipocinesia
riserve funzionali); con sarcopenia);
• tono dell’umore spesso deflesso e riduzione • la riabilitazione del paziente fragile, complesso
della motivazione verso il recupero; con multimorbilità e ad alta e rilevante insta-
• stato sociale disagiato (solitudine, disagio abi- bilità clinica;
tativo, scarsa rete di supporto); • la riattivazione (il complesso degli esercizi fisici
• sindromi geriatriche (incontinenza/cadute/de- e degli stimoli psicocognitivi volti non tanto a
lirium/jatrogenesi farmaceutica ecc.); rieducare un singolo apparato o una singola fun-
• modificazioni del metabolismo; zione, quanto a incentivare i residui interessi e
• modificazioni dell’omeostasi; le restanti capacità e, in sintesi, a contrastare il
• anemia/osteoporosi/sarcopenia; decadimento generale della Persona). Possiamo
• approccio in riattivazione per patologie vicine semplicemente definire la riattivazione motoria
all’“end stage” (BPCO, scompenso cardiaco di in Geriatria come quel pool di attenzioni e pre-
classe III/IV NYHA). stazioni assistenziali che fanno capo a un modello
Figura 6.1 Sviluppo nell’uomo della stazione eretta e del movimento con l’età e comparsa con la senescenza della para-
plegia in flessione: a, invecchiamento fisiologico; b, invecchiamento patologico (modificata da Adams, 1989).
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nenza a letto durante il ricovero riguarda il 23- buto dei medici specialisti, degli infermieri pro-
33% dei ricoverati e il 65% dei pazienti nota una fessionali e dei fisioterapisti nella realizzazione del
riduzione della mobilità fin dal secondo giorno di PRI. L’agevolazione del passaggio del paziente dal-
ricovero, senza iniziali miglioramenti al momento l’acuzie ai servizi di riabilitazione e di assistenza
della dimissione. Di qui l’importanza che la presa post-acuzie è auspicabile e attuabile attraverso:
in carico per la riabilitazione possa avere inizio • un collegamento strutturale fra organizzazione
immediatamente dopo il ricovero in ospedale. ospedaliera e territoriale, con il coinvolgimento
L’approccio della Valutazione Multidimensionale di tutte le figure professionali necessarie, in
Geriatrica può essere esteso, oltre ai soggetti an- stretta collaborazione con il team riabilitativo
ziani, anche a tutte le condizioni cliniche che por- di riferimento intra- ed extraospedaliero;
tano un soggetto adulto al ricovero d’urgenza in • la chiara definizione dei ruoli delle diverse pro-
ospedale, rappresentato dall’80% dei ricoveri ospe- fessioni nella costruzione del percorso assisten-
dalieri annui in Italia. Nella maggior parte dei casi ziale integrato;
questi pazienti sono seguiti nelle Unità Operative • la costruzione di strumenti adeguati (scheda
di Medicina Interna, in condizioni di maggiore o paziente) con semplificazione e omogeneizza-
minore complessità e fragilità, ma sempre a rischio zione degli strumenti valutativi.
di perdita di autonomia, soprattutto in quello che
viene definito Paziente ad Alta Complessità. La riabilitazione delle Persone ipovedenti
Pertanto, gli obiettivi della riabilitazione sono:
• il trattamento delle disabilità dovute alla ma- La minorazione visiva indica una riduzione più o
lattia, soprattutto nelle Persone anziane o pa- meno severa della funzione sensoriale che consegue
zienti con multimorbidità; a un danno dell’apparato visivo (dai suoi annessi, al
• la prevenzione di successivi eventi, nuovi rico- bulbo, alle vie nervose fino alla corteccia cerebrale).
veri o gravi complicazioni. La funzione visiva implica numerose capacità per-
In ambito internistico la riabilitazione deve neces- cettive specifiche. Tra queste l’acuità visiva e il
sariamente indirizzarsi alla/e patologia/e preva- campo visivo sono le principali da un punto di
lente/i e ai deficit funzionali d’organo più rilevanti vista classificativo.
del Paziente ad Alta Complessità e deve essere ac- L’ipovisione indica una disabilità visiva (ICDH-
compagnata parallelamente da interventi di base, OMS 1980) o un’incapacità visiva non completa,
come quelli della mobilizzazione e della nutrizione. bilaterale e irreversibile, conseguente a una mi-
Il fabbisogno in chiave riabilitativa può riguardare norazione visiva.
specificamente pazienti affetti da ictus cerebrale, Tale menomazione rappresenta l’esteriorizzazione
scompenso cardiaco, BPCO. La riabilitazione deve della condizione patologica che ne è la causa.
iniziare precocemente dopo l’evento acuto, inclu- L’ipovisione centrale è caratterizzata da una sensibile
dere pazienti ad alto rischio, complicati o clinica- riduzione dell’acuità visiva, ossia della visione del
mente instabili, pazienti più compromessi e/o più dettaglio, come per esempio nella lettura, e dalla
anziani e facilitare il passaggio dalla fase ospedaliera presenza di un’area centrale retinica più o meno
verso condizioni cliniche più stabili, con il mante- estesa con severa riduzione fino all’assenza completa
nimento a domicilio di una condizione di vita in- di percezione luminosa (scotoma centrale).
dipendente e autosufficiente. È previsto il contri- L’ipovisione periferica è determinata da una ridu-
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Interdisciplinarità in riabilitazione 6
zione del campo visivo (scotoma periferico), la incremento in circa 15 anni del 26,3%, ma lo
cui estensione si ripercuote essenzialmente nella studio di prevalenza condotto direttamente sulla
mobilità e nell’orientamento. popolazione ha evidenziato una prevalenza pari
Lo scopo della riabilitazione visiva è essenzial- al 3,3% con un’incidenza del 4%.
mente garantire a ipovendenti e ciechi una vita il Secondo le varie indagini epidemiologiche con-
più possibile autonoma sfruttando al massimo le dotte, da sottolineare spesso solo su analisi di dati
potenzialità del residuo visivo presente. ottenuti da questionari non verificati dal medico
L’età d’insorgenza della minorazione visiva, l’am- oculista, è prevedibile che nella popolazione ita-
biente in cui vive e lavora, l’abilità cognitiva e liana vi sia attualmente una prevalenza dello
comportamentale, nonché la condizione psicofi- 0,56% di ipovisione grave, dello 0,47% di ipovi-
sica generale influiscono sulle ripercussioni del sione medio-grave e dello 0,31% di ipovisione
deficit visivo nell’attività quotidiana, come la let- lieve, per un totale pari all’1,34%.
tura e il movimento (disabilità), e quindi lavora- Più complessi sono i dati sulla prevalenza cecità-
tiva-relazionale-ricreativa (handicap). ipovisione nell’infanzia.
La Legge n. 284 del 28 agosto 1997 reca le di- I soggetti affetti da cecità di età 0-14 anni costi-
sposizioni per la prevenzione della cecità e per la tuiscono lo 0,7% di tutti i non vedenti, con una
riabilitazione visiva dell’ipovedente. percentuale di nati ciechi alla nascita del 4,8%.
La prevenzione viene articolata in tre momenti Tale percentuale aumenta fino all’11,4% se si con-
essenziali di intervento: sidera l’età d’insorgenza tra 2 e 14 anni.
• prevenzione primaria: promozione, educa- Il numero degli ipovedenti in Italia è destinato
zione, protezione e tutela della salute. A tale ad aumentare rapidamente per la presenza di tre
livello si pone l’attività di informazione-sensi- fattori:
bilizzazione del cittadino; • aumento delle patologie legate al prolunga-
• prevenzione secondaria: diagnosi precoce e ge- mento della vita media (glaucoma, degenera-
stione appropriata delle patologie già concla- zione maculare senile e retinopatia diabetica);
mate. L’obiettivo è la limitazione e/o la pre- • tasso di natalità tra i più bassi d’Europa;
venzione delle alterazioni provocate dalle sin- • quota crescente di bambini con ipovisione
gole malattie; spesso associata a multi-handicap, dovuta alla
• prevenzione terziaria: riabilitazione della disa- maggiore sopravvivenza dei nati prematuri.
bilità conseguente a una patologia ormai irre- Se si considera la diffusione della condizione pa-
versibile. Gli obiettivi sono la limitazione del- tologica secondo l’età possiamo distinguere due
l’handicap e il mantenimento dell’autonomia. gruppi: età evolutiva (neonatale-infanzia e adole-
La prevalenza della cecità è considerata uno degli scenza), che nel 40-65% dei casi è associata a plu-
indicatori dello sviluppo socioeconomico di un riminorazione, ed età adulta, alla quale si rivolge
Paese. circa il 90-95% degli interventi riabilitativi.
In Italia vi sono attualmente circa 300 mila ciechi
(prevalenza europea circa 0,3%) e più di 1 milione Componenti dell’intervento
di ipovedenti. per la condizione patologica/specialità
Secondo le indagini Istat del 1999-2000, la pre-
valenza di cecità in Italia era dello 0,61%, con un Le attività sanitarie di riabilitazione richiedono la
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presa in carico del soggetto ipovedente mediante stramento all’uso degli ausili e/o all’orientamento
la predisposizione di un progetto riabilitativo in- dei pazienti afferenti, per di più coordinando il
dividuale e la sua realizzazione attraverso uno o lavoro svolto e successivamente perpetuato nelle
più programmi riabilitativi. varie realtà distrettuali concentrate sulla riabilita-
L’obiettivo di attivare una rete di servizi di riabi- zione visiva propriamente detta. A queste ultime,
litazione e di interventi di assistenza riabilitativa in sostanza, si attribuisce il compito di garantire
previsti dal Piano Sanitario Nazionale adotta quale il mantenimento del programma impostato e di
riferimento un percorso integrato sociosanitario segnalare, qualora presenti, delle nuove condizioni
che si sviluppa attraverso le Regioni e le Province clinico-funzionali (riabilitazione in itinere).
Autonome mediante le seguenti componenti: La messa in rete, inoltre, di tutte le strutture cen-
• Centro Riabilitativo Ospedaliero (regime or- trali e periferiche con le ASL permetterebbe uno
dinario); studio dettagliato di controllo e monitoraggio del
• Centro Riabilitativo Ciclo-diurno (day-hospi- territorio rilevando, al contempo, le problematiche
tal); o le chiavi di successo per i singoli casi esaminati.
• Riabilitazione ambulatoriale (regime ambula- La globalità e, al contempo, l’individualizzazione
toriale). dell’intervento riabilitativo, differente caso per
A queste si affianca il ruolo fondamentale della caso, rappresentano, infatti, due altri presupposti
scuola e della famiglia per un pieno programma teorici per una corretta riabilitazione.
preventivo e riabilitativo integrato.
L’accordo del 20 maggio 2004 stabilisce la nor- Le fasi della condizione patologica/specialità
mativa per la tipologia delle attività dei Centri
per l’educazione e la riabilitazione funzionale vi- La possibilità di una modificazione delle esigenze
siva, definendo le due aree di intervento: riabilitative nei singoli casi e l’età d’insorgenza
• riabilitazione funzionale e visiva per pazienti rendono indispensabile una flessibilità del pro-
in età evolutiva (0-18 anni); gramma riabilitativo.
• riabilitazione funzionale e visiva per pazienti • I stadio: fase acuta di malattia o accertamento
in età adulta (> 18 anni), che corrispondono a di una patologia congenita o cronica: intervento
circa il 95% della popolazione con minora- prevalente diagnostico e terapeutico finalizzato
zione visiva. alla prevenzione del danno secondario e delle
Il lavoro multidiciplinare imposto per una com- conseguenti menomazioni (di stretta compe-
pleta riabilitazione del soggetto ipovedente, per- tenza delle Unità Operative di Oftalmologia).
sonalizzata secondo età di insorgenza dell’ipovi- • II stadio: fase post-acuta: stabilizzazione della
sione, imporrebbe la presenza di un’equipe spe- patologia in cui si svolge la fase della riabilita-
cializzata coordinata dal medico oftalmologo. zione intensiva attraverso un intervento mul-
Questo problema può essere superato mediante tidisciplinare (anche in situazioni di riacutiz-
la più realistica organizzazione di alcuni Centri zazione e recidive dell’evento patologico).
ad alta specializzazione, secondo il modello fran- • III stadio: fase di completamento del processo
cese, distribuiti sul territorio, ponendosi come ri- di recupero e del progetto di riabilitazione su
ferimenti d’eccellenza nel campo riabilitativo, rea- una condizione di handicap stabilizzato attra-
lizzando un primo livello di progetto e di adde- verso la riabilitazione estensiva o intermedia
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nare (“counseling” e sostegno alla famiglia, “coun- e instabile e non idonea alla lettura e program-
seling” alla scuola ecc.). I dati relativi alla prima mazione di un ciclo di biofeedback mediante
valutazione e quelli finali devono essere trasmessi microperimetro MP1.
per via telematica all’ASP regionale sia ai fini sta- • Prescrizione dell’ausilio e test di verifica del
tistici-epidemiologici sia ai fini di una valutazione corretto utilizzo.
delle attività del Centro. • Questionario di valutazione generale relativo
alle attività della vita quotidiana (valutazione
Indicatori di audit della riabilitazione dell’handicap; obiettivo: migliorare la qualità
indipendentemente dalla modalità della vita).
organizzativa La scelta dell’ausilio più idoneo deriva dall’esatta
Il concetto di “audit” in sanità implica la valuta- quantificazione di tutti i precedenti fattori.
zione della qualità finalizzata al miglioramento Ausili ottici:
delle performance (verificare, controllare, rivedere, • ipercorrettivi prismatici;
ossia migliorare). In tal senso è opportuno che i • sistema telescopico kepleriano;
Centri di riabilitazione visiva siano certificati e • sistema aplanatico;
monitorati dalle ASP (Agenzie Sanità Pubblica) • VDG;
regionali. • sistema telescopico galileano;
• sistemi inversi per ipovisione periferica;
Protocolli riabilitativi nella condizione • filtri.
patologica/specialità
In rapporto alle diverse fasce di età prevalgono Nuovi percorsi e innovazione assistenziale
necessità differenti, pertanto sono state individuate in campo riabilitativo
5 principali aree riabilitative, in cui si può sovrap- Insieme dei nuovi percorsi assistenziali nel campo
porre la variabile del plurihandicap. della riabilitazione e nuove prospettive terapeuti-
Le Linee guida del programma riabilitativo devono che riabilitative (telemedicina, informatica, pet
necessariamente essere differenziate in relazione therapy ecc.).
all’età di insorgenza dell’ipovisione.
Telemedicina. La gestione del deficit funzionale
Valutazione funzionale e clinica completa in della malattia può essere realizzata attraverso l’uti-
condizione basale (T0) lizzo di servizi in telemedicina. A ciò si aggiunge
• Esame dell’acuità visiva per lontano (ETDRS) il ruolo dell’informatica per i bambini con disa-
e per vicino (ottotipo ETDRS per ipovisione). bilità fin dal loro ingresso a scuola. L’intervento
• Test di velocità di lettura. precoce avvantaggia lo studente cieco e ipovedente
• Esame della sensibilità retinica centrale (pro- nell’integrazione scolastica, oltre che essere di sti-
fondità ed estensione dello scotoma) e della molo per lo sviluppo cognitivo.
fissazione (stabile, relativamente instabile, ec-
centrica, e sede rispetto alla proiezione dello Riabilitazione e medicina dello sport
scotoma nel campo visivo) mediante micro-
perimetria MP1. La medicina dello sport è una branca della medi-
• Selezione dei pazienti con fissazione eccentrica cina che si occupa dello sport e delle sue patologie,
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Interdisciplinarità in riabilitazione 6
anche a livello preventivo. Ha il compito principale cità funzionali e motorie finalizzate a una migliore
di valutare la condizione fisica di un soggetto per qualità della vita. Ciò può essere perseguito anche
fornirgli, se è un giovane che inizia lo sport, le in- attraverso un corretto e adeguato programma di
dicazioni più corrette per la pratica dello stesso e esercizio fisico, che all’interno del processo riabi-
tutti quei consigli inerenti all’alimentazione e i litativo svolge un ruolo di straordinaria rilevanza
mezzi di prevenzione e cura delle patologie a in- e richiede una specifica prescrizione medico-spcia-
sorgenza giovanile (eccesso ponderale, scoliosi, listica al pari di una qualsiasi altro programma te-
piede piatto o cavo ecc.), o se, viceversa, è un rapeutico.
adulto che non ha mai fatto sport o lo riprende L’obiettivo è comunque assicurare al paziente/Per-
dopo anni di inattività per dargli le indicazioni re- sona un percorso di ritorno alla migliore condi-
lative al tipo di attività a cui può sottoporsi senza zione fisica e il mantenimento dell’ideale livello
rischi. Inoltre, aiuta a prevenire o a curare adegua- di prestazione garantendo una catena di profes-
tamente malattie derivate da una pratica sportiva sionalità e servizi sanitari e non, in una sequenza
compiuta in modo scorretto. Vigila sulle possibilità logica e coordinata
di frode nel mondo dello sport, come il doping. Tale processo attualmente, nella fase intensiva, ben
Peraltro, si occupa di educazione alla salute rivolta strutturato e gestito dal medico specialista in ria-
a giovani, genitori e operatori tecnici, finalizzata a bilitazione e dagli specialisti di settore (ortopedici,
far conoscere i benefici dell’attività fisica corretta- cardiologi, endocrinologi-diabetologi, pneumologi
mente praticata, nei confronti sia dell’individuo ecc.) soffre di mancanza di continuità quando deve
sano sia di chi ha molte importanti patologie cu- essere applicato sul territorio. Nasce quindi l’esi-
rabili con il movimento programmato. Se da un genza di estendere l’attenzione verso il paziente e
lato il medico specialista svolge un ruolo ben pre- il processo ricondizionante anche nella fase post-
ciso in ambito rieducativo per eventi acuti di tipo ospedaliera attraverso l’utilizzo di competenze spe-
traumatico in campo ortopedico e traumatologico cifiche quali quelle dello specialista in medicina
e definisce i rischi cardiovascolari potenziali in sog- dello sport, che in questa seconda fase potrebbe
getti che praticano sport a livello agonistico, dal- rappresentare il medico di riferimento che potrà
l’altro crea programmi di allenamento per atleti e utilizzare altre professionalità in un concetto di
propone anche programmi di attività fisica per la equipe e che dovrebbe promuovere le singole spe-
Persona sana o con diverso grado di abilità. cificità all’interno di un progetto programmatico
Gli ultimi Piani Sanitari Nazionali si sono posti di ritorno (mantenimento/miglioramento) alla mi-
l’obiettivo prioritario di promuovere nuovi stili gliore condizione psicofisica con il raggiungimento
di vita attivi per i cittadini. L’attività fisica regolare del reinserimento sociale completo.
viene riconosciuta come fattore determinante per In strutture ospedaliere/sanitarie ove vi siano a
il mantenimento e il miglioramento della salute disposizione attrezzature e spazi idonei, dove possa
dalle più consolidate ricerche scientifiche. essere praticata attività fisica (palestre, strutture
È noto che l’effetto principale di una qualsivoglia sportive, piscine, spazi attrezzati, percorsi esterni
patologia è costituito dalla limitazione delle ca- ecc.) è ipotizzabile che lo specialista in riabilita-
pacità funzionali del paziente. Pertanto, uno degli zione possa avvalersi nell’equipe oltre che del fi-
obiettivi principali del processo riabilitativo è per- sioterapista e dello specialista di branca, anche del
mettere al paziente di recuperare le proprie capa- medico specialista in medicina dello sport avva-
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lendosi delle competenze in ambito di valutazione nalizzati e la loro applicazione pratica, in sintonia
funzionale e indicazione personalizzata dell’attività con gli obiettivi stilati dallo specialista in riabili-
fisica (la “giusta dose”). tazione/specialista di branca in un’ottica di ricon-
Nell’ipotesi della validità del concetto di conti- dizionamento.
nuità dell’assistenza, si dovrebbe quindi inserire L’AFA (Attività Fisica Adattata) rappresenta uno
l’attività fisica adattata all’interno di un percorso strumento adeguato in questo ambito e consiste in
riabilitativo/ricondizionante, ospedaliero ed ex- un programma specifico di esercizi svolti in gruppo
traospedaliero, dalle caratteristiche di alta specia- e appositamente disegnati per cittadini con malattie
lizzazione, in modo da rendere organico il con- croniche, capaci di migliorare lo stile di vita e di
cetto di recupero completo. prevenire o limitare la disabilità. È attualmente uti-
Il percorso dovrà essere garantito da strutture ido- lizzato in particolari cluster di soggetti, come per
nee ove vi siano spazi, attrezzature e professionalità esempio gli anziani fragili, ma anche Persone che
adeguate e tali da assicurare sia la continuità sia la hanno avuto un evento ischemico cerebrale al ter-
congruità dell’intervento. mine del percorso riabilitativo. La pratica di un’at-
È ipotizzabile, quindi, l’individuazione di luoghi tività fisica regolare, infatti, ha determinato nei
protetti (palestre, centri fitness ecc.) o in ambienti soggetti adulti e negli over 65 effetti positivi a livello
pubblici [parchi, piste ciclabili, giardini pubblici, fisico, ma anche importanti effetti psicologici, quali
ma anche a domicilio (home fitness)], qualora la riduzione della depressione e dell’ansia, che hanno
più funzionale alla Persona con decondiziona- incentivato i rapporti sociorelazionali e hanno in-
mento/disabilità dove il paziente/Persona, al ter- dirizzato l’utente verso una maggiore attenzione
mine del percorso riabilitativo, abbia l’opportunità sulla ricerca di una migliore qualità di vita.
di proseguire il percorso ricondizionante/riabili- L’ipotesi di estendere questo tipo di attività anche
tativo secondo le proprie specifiche esigenze, av- a Persone con disabilità croniche o decondiziona-
valendosi di qualificate e idonee competenze. mento residuo al termine del percorso riabilitativo,
Compito dello specialista in medicina dello sport, controllato e gestito da specialisti del settore, rap-
che si può avvalere di figure professionali diverse presenta una modalità da sperimentare in ambito
tra cui il laureato in scienze motorie, è assicurare territoriale e potrebbe rappresentare un valido ele-
la prosecuzione di un percorso medico specialistico mento per proseguire l’attività di prevenzione,
con l’elaborazione di programmi di lavoro perso- riabilitazione e ricondizionamento in ambito ter-
ritoriale.
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n. 8, marzo-aprile 2011
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voro in grado di sviluppare un livello di approfon- gliorare la pratica clinica presuppone l’esistenza
dimento dell’attività che porti ai risultati auspicati. di una massa critica di ricercatori che lavorino in
Nella medicina dell’evidenza la ricerca necessita team e in un ambiente favorevole e stimolante.
di luoghi idonei che, oltre ai compiti assistenziali, Diventa perciò essenziale potenziare la “capacità di
svolgano quelli di ricerca clinica e i professionisti ricerca” in riabilitazione, che può essere definita come
della riabilitazione devono saper coniugare le ca- il processo di sviluppo individuale e istituzionale che
pacità riabilitative complessive con quelle specifi- porta a un più alto livello di conoscenze e abilità e a
che della ricerca. condurre una ricerca proficua sulla qualità di vita.
Occorre considerare che la specifica attività riabili- Nell’ambito di alcuni settori della ricerca si pos-
tativa in diverse patologie e disabilità presenta una sono ricordare le evidenze prodotte nella gestione
complessità dei singoli casi, che rende difficilmente acuta dei traumi spinali, dove gli studi di efficacia
applicabili le metodologie di ricerca usualmente hanno mostrato in modo incontrovertibile il po-
utilizzate in altre discipline; da qui la possibile uti- sitivo impatto notevole sulla mortalità e risultati
lizzazione della metodologia del “caso singolo” pur- apprezzabili sono stati in seguito ottenuti anche
ché sia stata utilizzata la metodologia scientifica. nelle gravi cerebrolesioni acquisite. In questi settori
la ricerca riabilitativa sta sperimentando una serie
Fabbisogno di ricerca per la riabilitazione di approcci terapeutici innovativi che prevedono
l’utilizzo di nuove tecnologie (da quelle robotizzate
Nel corso degli ultimi decenni la percentuale della per il trattamento della motricità degli arti all’uso
popolazione con disabilità è andata via via cre- della realtà virtuale e della neurostimolazione fun-
scendo e l’incremento è da attribuire all’invec- zionale, dalle pedane elettroniche per la rieduca-
chiamento della popolazione generale e al miglio- zione dell’equilibrio ai nuovi sistemi per il training
ramento dell’assistenza medica. Molte Persone della deambulazione). I dati scientifici sono però
con disabilità presentano difficoltà nello svolgi- ancora ampiamente lacunosi.
mento delle comuni attività quotidiane, compresa Si possono riconoscere tre componenti fonda-
l’attività lavorativa. La percezione della propria mentali da considerare per favorire la crescita della
disabilità risulta nelle maggior parte delle Persone capacità di ricerca in riabilitazione: ricercatori, in-
come moderata-severa, comportando una difficile frastrutture, partnership.
accettazione della realtà.
La ricerca in riabilitazione ha come scopo recu- Ricercatori
perare la funzione o prevenire il declino funzionale
in modo da promuovere l’integrazione sociale, La maturazione di nuovi ricercatori in riabilitazione
una vita autonoma ed eventualmente il ritorno è un aspetto critico per aumentare la capacità di ri-
alla produttività lavorativa. cerca. Ciò va inteso non solo come training di singoli
Una ricerca di qualità dipende non solo da un di- ricercatori, ma come cambiamento culturale per
segno di studio appropriato con outcome riabili- quanto concerne le fasi di scelta delle persone, finan-
tativi sensibili, affidabili e validi che rispondano ziamenti, collaborazioni fra strutture e fra istituti.
alle esigenze dei clinici, dei ricercatori e dei malati, È necessario, prima di tutto, compiere uno sforzo
ma anche dalle risorse disponibili per svolgere la concertato per far crescere e supportare i giovani
ricerca stessa. Inoltre, una ricerca destinata a mi- ricercatori tenendo conto della specificità della
106
Il futuro della ricerca in riabilitazione 7
riabilitazione che coinvolge la comprensione dei mission istituzionale; i piani strategici non pro-
sistemi d’organo correlati a tutte le funzioni indi- muovono la ricerca collaborativa o interdisciplinare
viduali e sociali; pertanto diventa indispensabile e non sono supportati con congrui investimenti.
la necessità di ricerche collaborative. Ci sono numerosi ingredienti necessari per stabilire
Data la ricaduta della riabilitazione in molti campi una cultura della ricerca, fra cui la volontà di avere
scientifici, i programmi di training in ciascuno di un piano strategico per costruire capacità di ricerca;
essi potrebbero non essere in grado di coprire una in ambito riabilitativo questo aspetto si lega alla
formazione completa in riabilitazione e può essere presenza di spazi in strutture idonee per portare a
utile che le strutture di riabilitazione che produ- termine progetti di ricerca, spazi che spesso sono
cono ricerca selezionino alcuni temi di ricerca per carenti negli istituti di ricerca e che devono essere
permettere a un gruppo consistente di ricercatori pensati per le necessità che sono state elencate.
con competenze complementari di collaborare. Diventa quindi indispensabile garantire fondi alle
In conclusione, è necessario favorire lo sviluppo di strutture di ricerca, che sono necessari per poter
un pool di ricercatori qualificati e per fare ciò biso- disporre di collaboratori per la raccolta e l’analisi
gna impostare programmi di training, di insegna- dei dati, ma soprattutto per realizzare il nuovo
mento e affiancamento a ricercatori esperti. Sono modello strutturale di lavoro intedisciplinare di
necessari programmi di training con finanziamenti cui la riabilitazione ha bisogno.
da enti di ricerca ed enti ministeriali, programmi
per incentivare la collaborazione interdisciplinare Partnership
e corsi di formazione specifici per sviluppare le ca-
pacità di ricerca. Poiché la collaborazione fra ricer- È necessaria la collaborazione fra ricercatori ap-
catori gioca un ruolo chiave nel facilitare la ricerca, partenenti a diverse discipline, fra istituti accade-
è molto utile la presenza di ricercatori esperti che mici e di ricerca e con le associazioni delle Persone
affianchino i giovani, promuovendo all’interno in- con disabilità per migliorare la capacità di con-
terazioni fra ricercatori di diverse discipline; per durre una ricerca di alta qualità.
esempio, poiché molte Persone con disabilità be- In ambito istituzionale diventa fondamentale una
neficiano dell’utilizzo di ausili, un ampio spazio di reale integrazione fra i diversi Ministeri e le Re-
ricerca deve avvalersi delle collaborazioni con i ser- gioni per distribuire i temi della ricerca in un’ottica
vizi di ingegneria e bioingegneria. non ridondante, ma soprattutto per utilizzare al
Allo stato attuale la gran parte della ricerca in ria- meglio le risorse disponibili, usufruendo anche
bilitazione è di tipo clinico. Lo sviluppo recente della disponibilità di finanziamenti con altri Enti
della biologia molecolare richiede, però, che negli Locali o privati.
istituti di riabilitazione vengano promosse ricerche
anche in questo ambito per indagare gli outcome Sfide della ricerca
a seguito di un danno del sistema nervoso.
La riabilitazione ha completamente abbracciato i
Infrastrutture principi della medicina basata sull’evidenza (evi-
dence based medicine) e la ricerca in riabilitazione
Nel nostro Paese troppo spesso la ricerca in ambito ha compiuto grandi progressi nelle ultime due
riabilitativo non viene considerata una priorità della decadi. Mentre tradizionalmente il principale in-
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Ministero della Salute
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Il futuro della ricerca in riabilitazione 7
RCT) che possano meglio rispettare gli aspetti muovendo nuove riflessioni e sinergie con il fine
peculiari della riabilitazione. di aumentare la possibilità di confronto, verifica
Le necessità tecniche sopra menzionate della ri- e ulteriore sviluppo sia sul piano di avanzamenti
cerca in riabilitazione devono essere comprese da degli studi, sia della comunicazione per un’appli-
tutti coloro che praticano riabilitazione. Così come cazione nella pratica delle innovazioni individuate
nella riabilitazione è richiesto uno sforzo multi- dalla ricerca.
professionale e multidisciplinare, allo stesso modo
i gruppi e dipartimenti di ricerca multiprofessio- Ricerca e validazione di outcome
nali garantiscono un terreno più fertile per la for- nei percorsi terapeutici in medicina fisica
mazione nelle varie professioni coinvolte nella ria- e riabilitativa (MFR)
bilitazione.
Benché attualmente le risorse in molti Paesi non Problematiche generali
siano adeguate per soddisfare le richieste di forma-
zione (se non dei soli specializzandi più dotati), la Nell’analisi dell’efficacia terapeutica in medicina
situazione sta gradualmente migliorando. Il nucleo fisica e riabilitativa (MFR) si devono tenere in
di specialisti in formazione che presenta un dotto- considerazione alcune premesse generali:
rato di ricerca o una qualifica di livello equivalente • lo scopo dell’intervento riabilitativo è fornire un
in aggiunta alla propria qualifica professionale co- miglioramento funzionale prolungato in para-
stituirà la base su cui si fonderà la futura ricerca. metri di rilevanza pratica, relativi alla vita di tutti
Si deve anche distinguere tra finalità e competenze i giorni, mentre non sono sufficienti i risultati
della ricerca e finalità e competenze della didattica ottenibili solo in contesti ambientali artificiali;
e formazione alla professione, perché i due ambiti • i cambiamenti (o la stazionarietà) che si rilevano
sono ben distinti e necessitano di una chiara e di- in seguito alla fornitura di servizi riabilitativi
versa “mission”. sono determinati dalla combinazione di vari fat-
tori, tutti da vagliare, quali: a) stato generale del
Pubblicazione dei risultati della ricerca paziente: caratteristiche sociodemografiche, com-
portamento di tipo sanitario, variabili cliniche
A livello specialistico internazionale ed europeo esi- (tipo di menomazione in atto, gravità, comor-
ste una varietà di riviste scientifiche, tra cui “Journal bosità); b) stato funzionale: attuale e precedente
of Rehabilitation Medicine” (che attualmente pre- all’insorgenza di eventuali recenti episodi acuti
senta il maggior “impact factor” al mondo), “Di- (è cruciale il sapere se ci si trova di fronte a una
sability and Rehabilitation”,“Clinical Rehabilita- stabilità delle misurazioni basali effettuate); c)
tion”, “Archives of Physical Medicine and Rehabi- modalità dell’intervento terapeutico (tipologia
litation” ed “European Journal of Physical and Re- di trattamento, intensità, collocazione nel
habilitation Medicine-Europa Medicophysica”, e tempo); d) recupero spontaneo e altri fattori eso-
tutte pubblicano ricerche multidisciplinari. geni o socioambientali indipendenti dal tratta-
Appare indispensabile stimolare tra i ricercatori mento stesso (es. lunga distanza dall’insorgenza
la pubblicazione in tali riviste, al fine di ottimizzare dell’episodio acuto, grado di supporto familiare,
la comunicazione e condivisione (contenuti e me- peculiarità etniche, disponibilità di trasporti,
todologie, incontro di gruppi e centri ecc.) pro- tendenze dell’economia locale e così via).
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Ministero della Salute
Le domande generali a cui più spesso si cerca una di riabilitazione medica di pazienti degenti.
risposta sono di questo genere: a) i cambiamenti Infatti, questi programmi devolvono la mag-
osservati sono migliori di quelli prodotti da ap- gior parte dei loro sforzi a una gamma relati-
propriati interventi alternativi? b) qual è il con- vamente limitata di problemi o obiettivi fun-
tributo delle varie componenti dell’intervento nel zionali e si applicano a pazienti con gravi disa-
produrre i risultati osservati? c) quali tipi di pa- bilità o problematiche complesse.
zienti rispondono meglio a certi interventi? d) Vi è una sostanziale concordanza sulle principali
come può essere predetta la risposta che sarà ot- voci relative all’indipendenza funzionale idonee a
tenuta con un determinato intervento? misurare gli interventi riabilitativi: si tratta delle
attività di base della vita quotidiana. Queste mi-
Livelli di analisi dei risultati sure (basate prevalentemente su scale semiquan-
titative che adottano criteri di dipendenza piut-
Attenendosi alla classificazione ICF dell’OMS, i tosto che di prestazione) sono di cruciale impor-
risultati degli interventi terapeutici in MFR pos- tanza, perché indicano se un intervento ha pro-
sono essere principalmente misurati a livello di: dotto un miglioramento significativo sulla disa-
1) struttura e funzione corporea, 2) attività, 3) bilità del paziente.
partecipazione. • Le misure di partecipazione, quali per esempio
• Le misure di struttura e funzione corporea (per World Health Organization (WHO) Handicap
utilizzare le quali è necessario raggruppare i pa- Scale e Craig Handicap Assessment and Repor-
zienti in classi diagnostiche) possono riferirsi a ting Technique (CHART), si riferiscono più
parametri strutturali (tipo di lesione midollare, alla vita delle Persone disabili in quanto ele-
estensione di una lesione ischemica cerebrale, menti della società. La riduzione dell’handicap
entità dell’ingrandimento ventricolare sinistro è un obiettivo appropriato per i programmi di
ecc.) o funzionali. Queste ultime (goniometria riabilitazione globali (“comprehensive rehabili-
del deficit articolare, severità di paralisi, grado tation”) e in particolare per le ultime fasi della
di spasticità ecc.) sono essenziali per capire per- riabilitazione (es. nei pazienti ambulatoriali),
ché alcuni pazienti migliorano in una certa fun- che comprendono la riabilitazione psicosociale
zione e altri no e per quantificare la gravità di e i servizi di supporto a una vita indipendente.
un caso clinico, a patto che sia dimostrabile
una significativa correlazione tra l’entità della Obiettivi dell’intervento riabilitativo
menomazione e il risultato terapeutico a livello
funzionale. Misure di menomazione funzionale In molti casi, solo monitoraggi combinati a misure
vengono inoltre a volte utilizzate per analizzare di risultati a breve e lungo termine (relativi a me-
il raggiungimento di obiettivi del trattamento nomazioni, disabilità e, ove possibile, handicap),
a breve e medio termine. uniti a dati clinici e sociodemografici, sono in
• Le misure di attività, quali per esempio Fun- grado di chiarire un certo numero di nessi di cau-
ctional Independence Measure (FIM), Indice salità negli effetti rilevati.
Barthel e Picture Exchange Communication Sy- Sono inoltre da sottolineare le distinzioni tra ri-
stem (PECS), costituiscono il livello più co- sultati clinici del trattamento a medio termine
mune e appropriato per valutare i programmi (pertinenti alla riabilitazione medica) e risultati
110
Il futuro della ricerca in riabilitazione 7
globali dell’intervento riabilitativo (che prevedono a variabili che rappresentano quantità di un certo
interventi anche di riabilitazione sociale). aspetto in esame. In MFR (come del resto in molti
La Commission on Accreditation of Rehabilitation altri settori clinici) è sentita la necessità di misurare
Facilities (CARF) definisce quattro tipi di obiettivi in particolare i risultati finali (misura di outcome)
(tutti da perseguire nell’ambito di un programma a lungo termine dopo una serie di percorsi e azioni
di controllo della qualità dei servizi in funzione in grado di influenzare la Persona nella sua totalità,
dell’accreditamento di strutture riabilitative): quantificando l’entità del cambiamento nel tempo
• obiettivi a breve termine: definiti in termini e nei diversi contesti (efficacia terapeutica).
di grado di miglioramento del quadro clinico L’analisi delle variabili psicocomportamentali di
del paziente. Nel corso di una degenza riabili- interesse per la MFR (autosufficienza, equilibrio,
tativa essi si riferiscono per esempio: a) per il dolore, fatica ecc.) richiede tecniche di misura
fisioterapista, al miglioramento della disfun- particolari, spesso differenti da quelle adottate
zione fisica identificata o alla riduzione del do- dalle discipline bio-mediche. Infatti, l’osservazione
lore associato al movimento; b) per il terapista e la valutazione di comportamenti, attitudini o
occupazionale, alla crescita nelle abilità in at- percezioni individuali (le cosiddette “variabili la-
tività della vita quotidiana e al grado con cui tenti”) si possono fare solo attraverso scale di va-
sono raggiunte abilità lavorative; c) per il lo- lutazione e di questionari autosomministrati, con
gopedista, all’efficacia delle azioni per miglio- la creazione di punteggi che poi richiedono com-
rare le abilità nella comunicazione; d) per l’as- plesse procedure statistiche per essere trasformati
sistente sociale, ai risultati nell’avere assicurato – ove possibile – in vere e proprie misure lineari.
al paziente un adeguato sostentamento, una Secondo il metodo psicometrico classico, princi-
dimora, possibilità di trasferirsi e comfort di palmente una buona scala deve essere affidabile e
base; e) per il fisiatra, al raggiungimento di valida (nel contesto di utilizzo e nella specifica
tutti gli obiettivi del team, al mantenimento popolazione da studiare), essere dotata di adeguata
di adeguate condizioni generali, alla preven- sensibilità a significativi cambiamenti clinici e riu-
zione delle complicanze; scire a catturare i dettagli e tutta la gamma delle
• obiettivi di efficacia: basati su quantificazioni reali differenze tra le Persone. Da un punto di
dei progressi dei pazienti, tramite misurazioni vista pratico, la scala deve poi essere accettabile
dell’indipendenza funzionale nel cammino, nei dalla popolazione (in termine di contenuto e di
trasferimenti, nella cura della Persona ecc.; lunghezza) e fattibile per lo staff che userà lo stru-
• obiettivi del risultato terapeutico globale: in mento (a livello sia di utilizzo sia di gestione dei
termini di benefici generali (quindi sia medici dati e di costi globali) e deve essere comprensibile
sia sociali) ricevuti dal paziente o, in seconda da tutti i gruppi della popolazione studiata e con
istanza, dalla famiglia o da chi lo accudisce; un alto grado di equivalenza trans-culturale. È
• obiettivi di efficienza: misurati come rapporto auspicabile che esista una e una sola versione va-
tra efficacia e risorse consumate (tempo dedi- lidata per ogni scala di valutazione di buon livello
cato da parte dello staff, lunghezza della de- scientifico, in ogni nazione.
genza, numero di trattamenti, costi economici Da ciò ne deriva l’importanza di costituire poli di
ecc.). riferimento nell’area connessa alle problematiche
Misurare significa assegnare un valore numerico di misurazione in riabilitazione, in particolare ap-
111
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plicate all’uso di apparecchiature, tecnologie, test tura. Esistono scuole e gruppi internazionali che
e scale per la valutazione funzionale in soggetti si stanno specializzando nel raccogliere e diffon-
disabili o a rischio di disabilità, e più specificata- dere dati in questo ambito, per esempio la School
mente agli indicatori di risultato (outcome). of Rehabilitation Sciences’ Evidence-based Practice
di Ottawa, oppure il Centre for Evidence Based
Evidence based medicine (EBM) Physiotheray in Olanda, ma sono ancora rari e
poco coordinati.
Questo documento rappresenta un iniziale ap- Inoltre, dovrebbe essere molto più sviluppata la
proccio alla discussione sulla metodologia di ap- prassi della revisione critica delle decisioni e delle
plicazione e gestione dei principi dell’evidence ba- azioni realizzate (es. Peer Review) con metodiche
sed medicine (EBM) in medicina riabilitativa per di gruppo e interdisciplinari, come pure dovrebbe
creare un link tra la Cochrane Collaboration e le essere sviluppata la metodica del lavoro in Team e
altre organizzazioni di studio dell’EBM. con modalità di “filiera” comune e condivisa,
Il processo dell’EBM prevede quattro passaggi: com’è indispensabile proprio in situazioni com-
• formulazione del corretto quesito clinico sulla plesse, durature e cronicamente evolutive come
base delle problematiche del paziente; sono quelle riabilitative.
• ricerca in letteratura delle migliori evidenze
disponibili; Alcune delle criticità principali delle attività
• valutazione critica della letteratura recuperata; di riabilitazione e loro impatto sulla ricerca
• implementazione delle evidenze nella pratica
clinica. Il senso della fragilità
Questa procedura è applicata da tempo in diversi
ambiti della medicina, e più recentemente anche L’individualità del modello dell’invecchiamento
in riabilitazione. è difficilmente categorizzabile. Ciò si ripercuote
Essendo l’applicazione dei principi di EBM in anche sul concetto di fragilità e di anziano fragile
MFR più recente rispetto ad altri ambiti medici, o “frail elderly”, che è uno dei prototipi degli an-
in alcuni casi le esperienze sono ancora sporadiche ziani di oggi e identifica uno dei filoni di ricerca
e le difficoltà derivano dalle peculiarità intrinseche in campo riabilitativo-geriatrico, ma che rappre-
alla riabilitazione come più volte richiamato. senta anche una tipologia caratteristica dei veri
Infine, esiste una vera e propria difficoltà connessa pazienti geriatrici.
all’accesso ai dati disponibili, un’oggettiva diffi- Esistono quindi tanti modelli di fragilità, anche
coltà di consultazione rapida ed efficace dei data- se accomunati da alcune caratteristiche comuni.
base della letteratura. Nella Cochrane Collaboration Il frail elderly è sì malato, ma non è sinonimo di
esiste un gruppo specifico proprio per la valuta- anziano malato o l’unico archetipo di anziano
zione delle evidenze in riabilitazione: purtroppo malato.
poche sono le revisioni avviate da questo gruppo. Il frail elderly, da un punto di vista clinico, si lascia
Per superare questa difficoltà, il “Field in Rehabi- caratterizzare da una serie di sintomi e segni che
litation and Related Therapies” della Cochrane Col- configurano la cosiddetta sindrome clinica da fragilità.
laboration ha raccolto in un CD più di 4000 arti- Risulta necessario che la ricerca affronti i seguenti
coli di argomento riabilitativo presenti in lettera- temi:
112
Il futuro della ricerca in riabilitazione 7
• modelli biologici di fragilità nella ricerca di e alla permanenza a letto durante il ricovero, in
base e nelle varie età; quanto tale fenomeno implica il rischio di eventi
• marcatori biologici, clinici e strumentali di fra- avversi e di aumento della degenza.
gilità; Un qualunque trattamento riabilitativo presup-
• strumenti condivisi di valutazione della fragi- pone una preventiva esaustiva valutazione basale.
lità; Purtroppo al momento non esiste concordanza
• applicazione di modelli organizzativi per la fra- sulle scale da adottare e ogni centro di riabilita-
gilità (reti integrate di servizi interspecialistici); zione utilizza solo quelle scale che ritiene oppor-
• fragilità e longevità estrema (oldest old ); tune. Inoltre, molto spesso le scale che vengono
• fragilità, demenza e autonomia. utilizzate nella fase della riabilitazione ospedaliera
sono diverse da quelle utilizzate nella degenza
Le problematiche internistiche ospedaliera in acuzie e da quelle utilizzate nella
fase territoriale.
La complessità è l’embricarsi delle influenze di In questo ambito risulta pertanto necessario:
due o più sistemi nello stesso individuo (es. ma- • definire indicatori condivisi e scale idonee che
lattie della sfera fisico-psichica, contesto sociale possano garantire un approccio globale, mul-
ed economico, farmaci). La definizione di “pa- tidimensionale, interdisciplinare, per questi
ziente complesso” adottata dall’Agency for Health pazienti con complessità-comorbidità;
Care Research and Quality si riferisce a una Persona • elaborare schede che permettano una valuta-
affetta da due o più malattie croniche, in cui cia- zione complessiva del paziente.
scuna delle condizioni morbose presenti è in grado
di influenzare l’esito delle cure delle altre coesi- Le problematiche neurologiche
stenti, attraverso varie modalità: la limitazione
della speranza di vita, l’aumentata morbilità in- Nei Paesi industrializzati l’ictus rappresenta, per
tercorrente, le interazioni fra terapie farmacolo- le sue dimensioni epidemiologiche e per il suo
giche, l’impossibilità del pieno impiego di cure impatto socioeconomico, una delle più importanti
adeguate per controindicazioni ecc. problematiche sanitarie.
In campo riabilitativo, forse anche più di quanto Il trattamento riabilitativo è lungo e costoso e i
non avvenga in campo clinico, la presa in carico risultati variabili a seconda del quadro clinico e
globale del paziente deve tenere conto in modo della presenza o meno di patologie associate. Il
totale della sua complessità. recupero funzionale dopo ictus è infatti sostenuto
Sono stati proposti vari indicatori per classificare da meccanismi molto complessi e ancora non del
la comorbidità, ma nessuno di questi appare in tutto chiari. Per questo motivo tale campo è og-
grado di descrivere a pieno tutte le caratteristiche getto di ricerche in svariati ambiti, sia clinici sia
dei pazienti anziani e non anziani. nelle ricerche di base.
Un primo progetto di ricerca potrebbe proprio Le tecniche di stimolazione cerebrale non invasiva
riguardare la definizione di indicatori condivisi hanno permesso enormi progressi nello studio e
che possano garantire un approccio globale, mul- nella comprensione delle diverse funzioni cerebrali
tidimensionale, interdisciplinare per questi pa- dell’uomo e dei meccanismi alla base della neu-
zienti, pensando, per esempio, alla ridotta mobilità roplasticità. Un nuovo promettente filone di ri-
113
Ministero della Salute
cerca è legato alla sempre maggiore diffusione quantità di riabilitazione quotidiana favorendo
delle neuroimmagini, specie di quelle funzionali, un rientro precoce al domicilio.
come la risonanza magnetica funzionale (fRM). Ancora di particolare interesse è il potenziale uti-
Tali metodiche possono essere di rilevante impor- lizzo in riabilitazione di dispositivi elettronici eco-
tanza sia per una migliore comprensione di mec- nomici di realtà virtuale, utilizzati per l’intratte-
canismi patogenetici, sia nell’individuazione di nimento. Le prime indicazioni, da confermare in
nuovi fattori prognostici e nella documentazione studi successivi, indicano un loro possibile utilizzo
dell’efficacia dei vari trattamenti riabilitativi. L’uti- (insieme a un trattamento convenzionale) per mi-
lizzo di valutazioni seriali di fRM potrebbe essere gliorare il recupero dell’arto superiore.
importante per poter documentare le variazioni Infine, è molto interessante lo studio di nuovi di-
della neuro-plasticità indotte dal trattamento ria- spositivi applicati a carrozzine e deambulatori,
bilitativo. che prevedono dei sistemi integrati di intelligenza
Nell’ambito della riabilitazione dei pazienti affetti artificiale che sono in grado di aiutare il disabile a
da postumi di ictus, lo sviluppo della ricerca si è muoversi con maggiore autonomia e sicurezza.
recentemente indirizzato verso alcuni strumenti Un particolare aspetto è quello delle malattie neu-
tecnologici innovativi. Fra le varie tecnologie la rodegenerative intese sia come malattie dementi-
sperimentazione di sistemi robotizzati per il recu- gene, tipica la malattia di Alzheimer, ma anche la
pero della funzionalità motoria dell’arto superiore demenza associata alla malattia di Parkinson (PD),
è di particolare interesse sia per l’iniziale dimo- o le demenze di origine vascolare (VD). La sfida
strazione di efficacia clinica, sia per la prospettiva principale a cui la comunità scientifica è chiamata
di un utilizzo più sistematico con le opportunità, riguarda due fronti: da un lato, individuare marker
di poter influenzare positivamente la fase di recu- di malattia (neuropsicologici, biologici e di neu-
pero iniziale dell’arto superiore e di aumentare la roimaging) sempre più sensibili e specifici che
Trattamenti Sul paziente Terapie aspecifiche e specifiche ROT, rimotivazione, validazione, Auspicabile
non farmacologici reminiscenza, training cognitivo,
memory training ecc.
Sul caregiver Efficacia del sostegno Gruppi di sostegno, assistenza Auspicabile
domiciliare, corsi di formazione ecc.
114
Il futuro della ricerca in riabilitazione 7
consentano di diagnosticare, in una fase veramente al lavoro ex Legge 68/99 è inserito effettivamente
pre-clinica, la presenza di una demenza; dall’altro nel mondo del lavoro, entra sotto la tutela della
lato, mettere a punto protocolli di trattamento complessa normativa di tutela della salute e sicu-
sia farmacologici, ma anche neuroriabilitativi, che rezza sul lavoro (D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.).
consentano, nel primo caso, di bloccare il mecca- Una delle novità introdotte dal D.Lgs. 81/08 e
nismo patogenetico e, nel secondo, di rafforzare s.m.i. è proprio la previsione di una “visita medica
le capacità residue dei pazienti al fine di migliorare precedente alla ripresa del lavoro, a seguito di as-
la loro qualità di vita (Tabella 7.1). senza per motivi di salute di durata superiore ai
sessanta giorni continuativi, al fine di verificare
L’inserimento/reinserimento lavorativo l’idoneità alla mansione”; tale tipologia di visita,
seppure con tutta una serie di problematiche di
Nella Strategia Comunitaria 2007-2012 per la sa- gestione, permette di verificare sia la continuità
lute e sicurezza sul luogo di lavoro, la Commis- di sussistenza di condizioni di idoneità alla man-
sione Europea invita gli Stati membri “… a inte- sione dopo la malattia, nei soggetti già conosciuti
grare, nelle strategie nazionali, azioni specifiche come “disabili”, sia nuove disabilità per le quali
… destinate a rafforzare la riabilitazione e la rein- eventualmente rimodulare il giudizio di idoneità
tegrazione dei lavoratori esclusi dal mondo del alla mansione specifica.
lavoro per un lungo periodo di tempo a motivo Considerati i molteplici aspetti della Persona in-
di un infortunio sul lavoro, di una malattia pro- serita in realtà sociolavorative complesse, la valu-
fessionale o di un handicap …”. tazione dell’inserimento/reinserimento lavorativo
Negli ultimi anni, in Europa, si è assistito a una e del mantenimento al lavoro deve essere il risul-
crescente domanda di inserimento e reinserimento tato di un approccio multidisciplinare che vede
lavorativo di Persone con diversi gradi di disabilità, impegnati la medicina del lavoro e quella riabili-
sia conseguente a eventi traumatici, sia per pato- tativa, anche al fine di evitare la vanificazione del-
logie cronico-degenerative – quali malattie car- l’attività riabilitativa a causa di un’inadeguata as-
diovascolari, respiratorie, muscolo-scheletriche, segnazione di attività alla Persona disabile.
neuropsichiche –, sia per patologie neoplastiche. È pertanto auspicabile l’implementazione di un’at-
Dal punto di vista normativo, il diritto al lavoro tività di ricerca multidisciplinare che si prefigga
delle Persone con disabilità, diritto sancito dalla l’obiettivo di contribuire a:
Costituzione della Repubblica Italiana, è regola- • identificare validati protocolli di inserimento/
mentato dalla Legge 68/1999 e dal DPCM reinserimento al lavoro con il coinvolgimento
13/01/2000; inoltre, l’insieme della legislazione, del territorio e avendo come obiettivo il mi-
costituita, tra le altre, dalla Legge 18/1980, Legge gliore rapporto costo-beneficio;
222/1984, Legge 508/1988, Legge 289/1990, • identificare strategie e metodologie di valuta-
Legge 104/1992, nonché la norma di riforma del zione dell’adattamento e dell’inserimento/rein-
mercato del lavoro – D.Lgs. 276/2003 – garantisce serimento lavorativo dei soggetti con malattie
anche una “protezione sociale” della disabilità. La cronico-degenerative e cancer survivors;
Legge 68/1999 prevede, per il disabile, il “collo- • identificare profili di rischio occupazionale spe-
camento mirato”, definendolo (art. 2). cifici per le diverse mansioni con indicazioni
Nel momento in cui il soggetto disabile collocato di eventuali inidoneità assolute/parziali;
115
Ministero della Salute
Robotica e realtà virtuale in riabilitazione – del peso. Esso trova la sua applicazione nei tratta-
teleriabilitazione menti riabilitativi post-traumatici e nei pazienti
con esiti da ictus. L’introduzione in ambito clinico
I robot sono in genere pensati come dispositivi di questo sistema è abbastanza recente e al mo-
che imitano o si sostituiscono all’uomo nel com- mento esiste un primo studio multicentrico sul-
piere alcune attività (robot industriali), mentre in l’efficacia del trattamento in pazienti con lesione
riabilitazione sono utilizzati per: a) provocare mo- spinale incompleta.
vimenti passivi e/o comandare movimenti volon- La Realtà Virtuale (RV) fornisce uno strumento
tari dei pazienti, il cui arto è fisicamente fissato al originale per assolvere contemporaneamente ai
dispositivo; b) registrare informazioni relative alla diversi requisiti di un intervento riabilitativo effi-
prestazione motoria (traiettoria percorsa, forza di cace, che oltre a essere precoce deve essere orien-
interazione) durante i movimenti attivi. Sono im- tato allo svolgimento di compiti funzionali con
piegati generalmente come supporto alle tradi- possibilità di modulare l’intensità del training.
zionali tecniche riabilitative; possono migliorare L’elemento che meglio caratterizza queste appli-
la prestazione motoria alla dimissione, abbreviare cazioni è la possibilità di lavorare sul contesto.
i tempi necessari per la riabilitazione e fornire pa- Molte applicazioni di realtà virtuale si presentano
rametri oggettivi per la valutazione del paziente. come opportunità per il paziente di partecipare
Quest’ultima caratteristica è particolarmente ri- in un’esperienza che risulta coinvolgente e al
levante per definire una procedura riabilitativa il tempo stesso gratificante.
più possibile individualizzata ed efficace. Sia il terapista sia il paziente possono beneficiare
Accanto a questi sistemi, vi sono le macchine ria- della possibilità di graduare facilmente e documen-
bilitative dette a esoscheletro. Sono sostanzial- tare l’intervento terapeutico. Nella riabilitazione
mente sistemi indossabili che eseguono lo stesso con RV, è possibile proporre ambienti simulati in-
tipo di movimento svolto dal paziente. terattivi e multidimensionali. Il trattamento può
In questo caso ogni segmento articolare del di- essere individualizzato, pur nell’ambito di protocolli
spositivo paziente è connesso a un segmento in di training e valutazione standardizzabili.
modo da coinvolgere tutto l’arto o la parte di esso L’ambiente virtuale rispetto alle altre forme di vi-
che deve essere trattata. In questi dispositivi il nu- sualizzazione (video e televisione) offre la possi-
mero di gradi di libertà corrisponde a quello delle bilità di interazione e quindi di essere protagonisti.
articolazioni dell’arto che deve essere trattato; inol- In questo ambiente, nel quale le difficoltà di in-
tre lo spazio di lavoro corrisponde in genere a terazione possono essere modulate e quindi rego-
quello dell’intero arto. Questi dispositivi hanno late in base alle capacità residue del paziente,
realizzazioni ancora in fase sperimentale, sono questi trova un mezzo per poter interagire con il
prevalentemente dedicati ad applicazioni di ricerca mondo esterno.
per quanto riguarda l’arto superiore, mentre per Una caratteristica molto importante della RV è
quanto riguarda l’arto inferiore ha già avuto una rappresentata dal fatto che essa è in grado di for-
discreta diffusione un particolare dispositivo che nire il senso di presenza effettiva all’interno del-
consente la locomozione del paziente in maniera l’ambiente avvalendosi anche della rappresenta-
servo-controllata. Il paziente viene posto su un zione nello stesso ambiente di una parte o dell’in-
tappeto mobile abbinato a un sistema di allevio tero corpo del paziente.
116
Il futuro della ricerca in riabilitazione 7
Usualmente queste tecnologie sono indirizzate a • studio e implementazione di sistemi per l’im-
pazienti che conservano una discreta capacità di piego di elevate quantità di dati clinici messi a
movimento, ma che hanno bisogno di affinare la disposizione dalle terapie riabilitative che si
qualità del movimento stesso con una ripetizione avvalgono delle diverse tecnologie, compresa
continua di specifici compiti motori. la telemedicina, a fini del miglioramento del-
Più recentemente sono diventati disponibili, ma l’efficacia terapeutica;
non ancora utilizzati, i cosiddetti sistemi di surface • progetti di trasferimento tecnologico nell’am-
computing, con i quali l’interazione è basata sul bito della robotica in riabilitazione, mediante
riconoscimento di oggetti e Persone su un piano l’identificazione delle tecnologie mature, al fine
di lavoro computerizzato, tattile e interattivo, che di guidare il loro ingresso sul mercato sanitario;
ha funzione di visualizzatore e di collettore di in- • studio e valutazione di nuovi modelli di terapia
terazioni libere sul piano, con o senza oggetti ri- riabilitativa basati su sistemi robotici in grado
conosciuti dal sistema. di assumere esperienza dall’atto riabilitativo
Lo scenario attuale evidenzia un ulteriore campo di per impiegarla in sistemi esperti per il miglio-
intervento della ricerca rappresentato dalle tecno- ramento dell’outcome.
logie per la teleriabilitazione con la proposta di piat-
taforme per uso personale potenzialmente adattabili Ricerca e terapia occupazionale
a una vasta tipologia di pazienti. Nel frattempo si
sperimentano ancora nuove proposte tecnologiche La performance occupazionale in termini di qua-
per applicazioni singole, su categorie di pazienti lità, cioè di abilità reali di svolgerla, di assistenza
particolari e su numeri di casi limitati; i servizi di necessaria, di sforzo fisico e mentale richiesto, di
telemedicina/teleriabilitazione (TLR) presenti sul sicurezza e di risultato finale, rappresenta l’out-
territorio sono ancora una rarità, con un impatto come principale di qualunque intervento di terapia
trascurabile sulla prestazione sanitaria globale. occupazionale.
Si possono quindi ipotizzare azioni di ricerca verso: La maggior parte delle scale di valutazione più
• studio e validazione di nuovi modelli organiz- utilizzate in letteratura scientifica, così come
zativi del sistema di erogazione della presta- nella pratica quotidiana, per le misure di attività,
zione sanitaria, che includano anche servizi di Fim, Barthel ecc., purtroppo non misura “le ef-
telemedicina/teleriabilitazione (TLR); fettive prestazioni del paziente”, ma solo le pre-
• studio e valutazione del ciclo di reinserimento stazioni riportate e riferite; in quest’ottica, per
sociale e lavorativo, in funzione dei percorsi determinare il reale impatto della disabilità sulle
riabilitativi e delle tipologie dei servizi sul ter- abilità di svolgere le normali attività della vita
ritorio basati sull’uso della tecnologia; quotidiana, sono da preferirsi strumenti di valu-
• applicazione delle metodologie di Health Te- tazione osservazionali che, oltre a prevedere l’os-
chnology Assessment (HTA) ai servizi/prodotti servazione da parte del terapista dello svolgi-
impiegati in riabilitazione, compresi quelli di mento dell’attività, considerano le sole attività
teleriabilitazione. L’analisi dei rischi, la valuta- che il paziente abbia preventivamente definito
zione dell’efficacia e la sostenibilità del costo familiari e significative.
sanitario sono gli ambiti nei quali le verifiche Ai fini di una programmazione della ricerca scien-
devono essere prioritariamente eseguite; tifica in questo ambito della riabilitazione è di
117
Ministero della Salute
primaria importanza l’utilizzo di strumenti che gli studi di efficacia, ma sono pochi quelli di qua-
valutino l’outcome reale dell’intervento di terapia lità che raccomandano comunque ulteriori ricer-
occupazionale con una certa accuratezza. Per que- che.
sto il più urgente bisogno di ricerca in terapia oc- Inoltre, occorre approfondire la valutazione del-
cupazionale è quello relativo a studi di validazione l’efficacia degli interventi di terapia occupazionale
delle versioni italiane di strumenti di valutazione in diverse patologie e setting, in termini di qualità
appropriati e nella letteratura scientifica interna- di performance, diminuzione del bisogno di assi-
zionale di terapia occupazionale; sono numerosi stenza formale e informale.
118
Ministero della Salute
n. 8, marzo-aprile 2011
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Ministero della Salute
tegia medica che promuove la partecipazione attiva siderata come un ostacolo alla propria libertà di
del malato durante la cura della propria patologia. espressione e di affermazione di sé. Infatti, il primo
Risulta quindi fondamentale, come obiettivo pri- soggetto chiamato a rispondere alla difficoltà è la
mario di tale approccio, la riduzione della normale Persona stessa che si trova in questa situazione e
asimmetria informativa esistente tra medico e ma- tale responsabilità non può essere delegata a nes-
lato allo scopo di fornire una maggiore consape- suno, tanto meno alle istituzioni o alle associazioni
volezza e partecipazione, consentendo in questo che devono invece favorire questo processo di re-
modo scelte più responsabili e condivise. sponsabilizzazione.
In questa introduzione non è stato appositamente Anche nella storia della medicina si è assistito alla
utilizzato il termine paziente. Questa parola, infatti, trasformazione nella concezione della Persona da
suggerisce una concezione passiva del malato rispetto mero contenitore di patologie a soggetto attivo
al medico e alle cure e anche lo psicologo Bob An- nel percorso di cura e riabilitazione; questo pro-
derson, coautore del libro The art of empowerment, cesso ha portato alla nascita e allo sviluppo, anche
nel ritenere l’empowerment una rivoluzione del nor- in campo sanitario, di argomenti non strettamente
male rapporto medico-paziente afferma come punto scientifici (e pertanto considerati fino a quel mo-
di partenza l’inadeguatezza di tale termine. “Pa- mento poco interessanti dal punto di vista medico),
ziente” dà l’idea della Persona malata come di un come per esempio l’importanza della comunica-
soggetto che subisce, che patisce (dal latino patior zione e della condivisione di esperienze e cono-
che significa: tollerare, sopportate, patire e ne deriva scenze e con esse una maggiore fruibilità dei servizi
“paziente” e “patire”), invece, a maggior ragione al- delle scienze mediche da parte dei cittadini.
l’interno di questo approccio, il paziente è un sog- A conferma di questo rinnovato interesse per tutti
getto attivo in cui la storia personale e la condivisione quegli elementi legati allo stato soggettivo della
sono elementi fondamentali. Persona, è utile ricordare il sempre più crescente
Dopo questa importante precisazione, prima di utilizzo dei Patient Reported Outcomes (PRO), uno
approfondire il ruolo giocato dalle associazioni, è strumento di valutazione che ha l’obiettivo di mi-
fondamentale chiarire da quale prospettiva partire surare lo stato di salute soggettivo della Persona
e con quale sguardo è necessario guardare alla Per- affetta da una particolare condizione clinica. Se-
sona, perché questo rimane il vero punto di par- condo questo approccio risulta importante per una
tenza: la Persona. più efficace diagnosi e cura della malattia non sol-
Come detto, proprio l’uso del termine “paziente” tanto l’utilizzo di stretti parametri diagnostici e
a volte può rivelare un approccio che dimentica clinici (che possiamo considerare gli output), ma
come un soggetto in una particolare condizione anche quanto sentito e comunicato direttamente
clinica sia innanzitutto una Persona con i suoi dalla Persona (gli outcome).
desideri e bisogni. Primo fra tutti quello di essere Anche i National Institutes of Health americani
ascoltato e di poter conoscere e capire al meglio considerano lo sviluppo e l’utilizzo dei PRO come
la propria situazione e le possibilità esistenti, in una priorità del proprio sistema di ricerca e come
modo da favorire un coinvolgimento e una posi- uno strumento adeguato a rispondere in maniera
zione più attiva nel superamento delle difficoltà. completa ai bisogni delle Persone e, nella stessa
La presenza di una condizione di malattia, di sof- direzione, si è mossa anche la Food and Drug Ad-
ferenza o di disabilità, infatti, non può essere con- ministration, che ha pubblicato delle Linee guida
120
Empowerment dei pazienti – il ruolo delle associazioni 8
per le aziende farmaceutiche che vogliano adottare elemento chiave dell’empowerment la capacità di
questi strumenti di misurazione. ascolto dei medici: buoni ascoltatori, infatti, per-
In Italia si sta seguendo il medesimo percorso; al- mettono non solo una maggiore consapevolezza
l’interno del Piano Sanitario Nazionale 2006- della Persona, ma anche un’utilità e una valenza
2008, infatti, si assiste a una sostanziale formaliz- per l’istituzione che sta prendendo in cura il ma-
zazione del passaggio dal consenso informato al- lato, oltre che del medico stesso nel processo di
l’empowerment del paziente e alla valorizzazione, diagnosi e di cura.
in questo senso, dell’importante ruolo delle realtà
associative. La famiglia quale co-protagonista
Si vuole qui sostenere con forza, così come ricono- del processo: il caso della riabilitazione
sciuto da tempo a livello internazionale e istituzio- in età evolutiva
nale, che per poter parlare di empowerment, ma an-
cora prima per rispondere pienamente ai bisogni Accanto alla Persona è coinvolta, ed è di fonda-
del malato, è necessario innanzitutto mettere la mentale importanza, la famiglia, che condivide
Persona al centro e che questa sia riconosciuta come con essa desideri, problematiche, relazioni e scelte.
un soggetto attivo del processo di cura e riabilita- In questo capitolo si affronterà con particolare at-
zione. L’auspicio è pertanto che la centralità della tenzione il ruolo della famiglia nei percorsi riabi-
Persona non rimanga soltanto uno slogan, ma sia litativi durante l’età evolutiva, periodo in cui la
il punto di partenza del medico, delle istituzioni partecipazione e l’accompagnamento nel percorso
ed elemento di consapevolezza del malato stesso. di cura del bambino sono elementi insostituibili.
A questo proposito, anche in ambito riabilitativo è È pertanto interessante approfondire gli aspetti legati
necessario sottolineare come lo scopo dell’intervento a questa fase della vita non solo per l’importanza e
in riabilitazione sia “guadagnare salute” secondo la delicatezza del tema, ma come esempio paradig-
un’ottica che guardi alla Persona malata come matico di quanto il ruolo della famiglia sia da rico-
“avente diritti”. Per questa ragione è compito del- noscere e valorizzare durante qualunque momento
l’intervento riabilitativo tentare di comprendere lo della vita della Persona. In questi casi, infatti, è ne-
stato della Persona nel suo complesso, in modo da cessario che, fin dal momento della diagnosi e della
poter compiere tutte le azioni necessarie, secondo valutazione funzionale, la famiglia sia accompagnata,
un’ottica di empowerment, raggiungendo in questo ascoltata, coinvolta e messa a conoscenza il più pos-
modo il massimo livello possibile di funzionamento sibile del percorso riabilitativo che si vuole intra-
e di partecipazione, tenendo conto della volontà prendere. Quando il bisogno riabilitativo si presenta
della Persona, così come dell’ambiente circostante. alla nascita o in età evolutiva, le domande dei geni-
Per massimo livello possibile s’intende quindi non tori riguardano le possibili ricadute sul contesto fa-
solo gli aspetti strettamente sanitari, ma tutti quegli miliare e sono particolarmente rilevanti. È in questo
elementi legati al concetto più ampio di qualità momento che la famiglia ha maggiormente bisogno
della vita che vedono la Persona protagonista al- di essere supportata nel processo di comprensione
l’interno del contesto in cui vive, delle sue relazioni, della diagnosi e della cura specialistica e nell’acco-
dei suoi desideri e delle sue aspirazioni. glienza di un evento così inaspettato e sconosciuto.
Ancora una volta il già citato Anderson conferma Un primo importante passaggio è pertanto quello
questa posizione, quando definisce quale ulteriore della conoscenza, che si realizza grazie a un’infor-
121
Ministero della Salute
mazione e a una comunicazione corretta e conti- In questo modo la famiglia, che più di tutti so-
nua da parte di chi fa la diagnosi e segue la cura. stiene il peso di una situazione così particolare,
Riguardo la centralità della famiglia nei percorsi viene resa partecipe di un vero processo di empo-
riabilitativi in età evolutiva risulta essere partico- werment e riconosciuta come soggetto attivo di
larmente interessante il modello “Family Centred tutto il percorso.
Therapy”. Si tratta di un approccio che afferma
l’importanza e il coinvolgimento della famiglia Il ruolo delle associazioni: attori cruciali
quale elemento cruciale per il successo della ria- nel processo di empowerment
bilitazione in questa particolare fase della vita, a
partire dal presupposto di base per cui il bambino, Nell’accompagnamento della Persona malata (in
in qualunque condizione si trovi, è curabile e può particolare quando colpita da una patologia cro-
trarre vantaggio da un’appropriata riabilitazione. nica), o della Persona con disabilità, svolgono un
I principi ispiratori riguardano: ruolo cruciale le associazioni, sia in termini di
• la centralità del bambino e della sua famiglia, aiuto sia come soggetti attivi sul territorio e a li-
dei loro bisogni e delle loro aspettative come vello istituzionale, la cui azione deve essere sempre
punto di partenza per un coinvolgimento con- di più valorizzata. Associazioni, malati e Persone
tinuo in tutte le decisioni che riguardano il con disabilità anche in un’ottica di empowerment
programma riabilitativo del bambino; sono perciò soggetti da guardare insieme e spesso,
• la collaborazione tra professionisti e genitori, anche se in diverso modo, sono in gioco e prota-
basata su relazioni di tipo paritetico (non ge- gonisti nei processi di cura e riabilitazione.
rarchico), che vede, a partire dal riconosci- Le associazioni nascono storicamente per rispon-
mento delle specifiche capacità e competenze dere al bisogno di aiuto e di assistenza, ma anche
di ciascuno, la centralità di questo rapporto di condivisione e di solidarietà delle Persone e
come elemento fondamentale del successo del delle loro famiglie, che si trovano improvvisamente
progetto riabilitativo; in una situazione di difficoltà e totalmente sco-
• la capacità degli operatori di trasferire le più nosciuta come quella della malattia e della disa-
moderne conoscenze scientifiche, di operare bilità; si propongono inoltre, fin da subito, come
in gruppi interdisciplinari e di cogliere le esi- interlocutori in grado di rispondere a bisogni a
genze prioritarie del bambino e della famiglia cui le istituzioni non sono in grado di far fronte.
ponendosi in una posizione di aiuto. È da sottolineare come le associazioni non si vo-
Alla luce di questa impostazione è possibile com- gliono porre in alcun modo come un’alternativa
prendere meglio il valore e le potenzialità del coin- allo Stato o al privato, bensì sono da considerarsi
volgimento della famiglia nel percorso riabilitativo soggetti in possesso di conoscenze e portatori di
quale elemento imprescindibile per la riabilita- bisogni e per questo attori privilegiati della rete.
zione del bambino. Allo stesso modo è evidente Nel corso del tempo le associazioni hanno spesso
l’importanza del rapporto della famiglia con le focalizzato le loro azioni in attività volte princi-
realtà associative e con altre famiglie che vivono palmente alla difesa dei diritti dei propri rappre-
lo stesso tipo di esperienza, in un’ottica di rete sentati, assumendo a volte in maniera poco flessi-
che favorisca la condivisione e il supporto reci- bile un rigido ruolo rivendicatorio.
proco nelle scelte da compiere. La difesa dei diritti è certamente un’azione fon-
122
Empowerment dei pazienti – il ruolo delle associazioni 8
damentale che deve continuamente essere perse- in un circolo virtuoso nel perseguimento del bene
guita, soprattutto in una società non sempre cul- comune. Comportamenti di questo tipo non sono
turalmente pronta e ricettiva rispetto, per esempio, da considerarsi, infatti, solo più efficienti in ter-
alle esigenze delle Persone con disabilità e dove mini di circolazione di conoscenze e informazioni,
molto spesso libertà e uguaglianza non sono diritti ma rappresentano un modello operativo utile per
garantiti. Allo stesso modo, però, nell’ottica ap- tutto il territorio.
pena affrontata di un nuovo sguardo alla Persona Riguardo al tema della conoscenza, non bisogna
malata, un approccio troppo sbilanciato sul fronte dimenticare l’importanza della ricerca, dove le as-
rivendicatorio rischia indirettamente di trattare sociazioni sono, ancora una volta, soggetti fonda-
ancora una volta la Persona come un soggetto mentali.
passivo o, ancora peggio, solamente come un og- Innanzitutto è necessario rilevare come anche in
getto a cui ci si sostituisce e a cui tutto deve essere campo medico e riabilitativo siano indispensabili
garantito e dovuto. la ricerca di tipo strettamente scientifico e anche
Il rischio di tale situazione è rappresentato, da un quella di tipo sociale. Se, da un lato, lo sviluppo
lato, da una possibile deresponsabilizzazione della della ricerca scientifica è fondamentale per trovare
Persona malata e della sua famiglia rispetto alla soluzioni e cure sempre più innovative, dall’altro
propria condizione e, dall’altro, da un possibile e non bisogna dimenticare come, sempre in una
ulteriore irrigidimento delle istituzioni e delle direzione di empowerment, la ricerca sociale possa
strutture, con il conseguente rallentamento di fornire una visione più completa e un importante
tutto il processo. contributo alla comprensione e all’analisi dei pro-
Si tratta ovviamente di una possibilità, e certa- blemi. A maggior ragione l’integrazione continua
mente qui non si vuole in alcun modo sottovalu- fra queste tipologie di ricerca rappresenta un passo
tare o sminuire l’importanza della rivendicazione importante nella concezione della Persona/pa-
dei propri diritti e libertà, ma le associazioni rap- ziente come soggetto attivo, fatto di relazioni e
presentano prima di tutto l’asse portante nel rap- situato in un determinato contesto.
porto tra le famiglie, le strutture sanitarie e socio- Le associazioni possono dunque essere determi-
sanitarie, le istituzioni e la società civile, e sono nanti, all’interno della loro attività, sia come sog-
interlocutori privilegiati in quanto portatori di getti erogatori di fondi necessari alla ricerca, sia
bisogni e di esperienze che, se condivisi secondo in termini di coinvolgimento e condivisione del
un’ottica propositiva e solidale, sono un bene per proprio bagaglio di conoscenze ed esperienze ma-
tutti i soggetti. turate sul territorio nei diversi campi d’azione.
Pertanto, se è vero quanto detto sulla centralità della
Persona e sull’utilità dell’empowerment, le associa- Uguaglianza, partecipazione e sussidiarietà:
zioni dovranno giocare sempre di più un ruolo at- quale compito per le istituzioni?
tivo, costruttivo e di coinvolgimento, che abbia
come protagonista la singola Persona rappresentata. A questo punto è interessante affrontare quale
Seguendo questo approccio l’empowerment delle ruolo possono avere le istituzioni e in esso rileggere
associazioni risulta essere un fattore strategico che alcuni spunti di carattere normativo nell’ottica di
deve essere valorizzato favorendo a livello territo- una migliore comprensione del tema e, soprat-
riale reti che coinvolgano tutti gli attori presenti tutto, di una valorizzazione del ruolo dell’empo-
123
Ministero della Salute
werment e degli attori in gioco: Persone, famiglie, conto delle specifiche differenze di genere, inclusi
associazioni, medici e strutture. i servizi di riabilitazione”.
La riabilitazione è legata al diritto alla salute, che Trattandosi, come detto, di principi e di norme
è uno di quei diritti ritenuti inviolabili dalla no- di carattere programmatico, quale direzione do-
stra Costituzione: a partire dall’art. 3 viene infatti vranno seguire le istituzioni per fare in modo che
sancito il principio di uguaglianza e il “compito libertà, uguaglianza e con esse il coinvolgimento
della Repubblica di rimuovere gli ostacoli di or- e l’empowerment delle Persone vengano garantiti
dine economico e sociale, che, limitando di fatto per una migliore qualità della vita?
la libertà e l’eguaglianza dei cittadini, impedi- Ci aiutano, nel quadro della riabilitazione, le no-
scono il pieno sviluppo della Persona umana e vità previste (rispetto alle precedenti Linee guida
l’effettiva partecipazione di tutti i lavoratori al- del 1998) dal nuovo Piano di Indirizzo sulla ria-
l’organizzazione politica, economica e sociale del bilitazione del Ministero della Salute. Le principali
Paese”. Successivamente, con l’art. 32 viene invece innovazioni riguardano, infatti, l’introduzione e
garantito il diritto alla salute quando si afferma lo sviluppo dei seguenti fattori:
che “La Repubblica tutela la salute come fonda- • modello bio-psico-sociale (ICF);
mentale diritto dell’individuo e interesse della • governo clinico – Dipartimento di Riabilitazione;
collettività, e garantisce cure gratuite agli indi- • percorso Riabilitativo Unico – Rete di Riabi-
genti”. Queste norme sono da considerarsi di ca- litazione;
rattere programmatico perché impegnano il Le- • approccio interdisciplinare;
gislatore a promuovere strumenti idonei in grado • appropriatezza dei percorsi;
di garantire il godimento di tali diritti da parte • coinvolgimento della Persona/paziente e dei
dei cittadini. suoi familiari;
Allo stesso modo, la Convenzione ONU sui diritti • creazione di nuove Unità dedicate;
delle Persone con disabilità, ora anche Legge dello • attività fisica adattata (AFA).
Stato (Legge n. 18 del 3 marzo 2009) sostiene il Per completezza sono stati citati tutti i fattori di
diritto all’uguaglianza e alla salute quando all’art. novità, ma in questa sede è interessante soffermarsi
19 afferma che “Gli Stati Parti alla presente Con- sull’affermazione del valore del modello bio-psico-
venzione riconoscono il diritto di tutte le Persone sociale (ICF) e sul coinvolgimento della Persona/pa-
con disabilità a vivere nella società, con la stessa ziente e dei suoi familiari.
libertà di scelta delle altre Persone, e adottano mi- Il modello bio-psico-sociale pone al centro del si-
sure efficaci e adeguate al fine di facilitare il pieno stema il cittadino con disabilità e il suo contesto
godimento da parte delle Persone con disabilità familiare nella loro interazione con l’ambiente so-
di tale diritto e la loro piena integrazione e parte- ciale e con le istituzioni, orientando conseguen-
cipazione nella società” così come all’art. 25 viene temente tutte le attività rispetto a tale priorità e
sancito l’impegno degli Stati Parti a riconoscere verificandone i risultati.
“(…) che le Persone con disabilità hanno il diritto I documenti più importanti che disciplinano la
di godere del migliore stato di salute possibile, materia della riabilitazione convergono sinergica-
senza discriminazioni fondate sulla disabilità. Gli mente sull’importanza dell’applicazione del mo-
Stati Parti adottano tutte le misure adeguate a ga- dello bio-psico-sociale di salute sintetizzato nella
rantire loro l’accesso a servizi sanitari che tengano Figura 8.1.
124
Empowerment dei pazienti – il ruolo delle associazioni 8
Stato di salute
Per quanto riguarda, invece, il coinvolgimento del in prima persona le risposte ai bisogni stessi (…).
paziente/Persona e della sua famiglia, si tratta pro- È sbagliato e profondamente fuorviante pensare
prio di un aspetto fondamentale dell’empowerment, che là dove ci sono i bisogni più grandi, dove la
che qui si vuole valorizzare sottolineando quanto povertà è più radicata, dove la realtà presenta la
sia necessario sempre di più che la Persona in cura, sua faccia problematica, più dura, dove si incon-
quale soggetto attivo e in relazione con l’ambiente trano le cosiddette fasce più deboli della società,
e il contesto che lo circonda, debba essere ascoltata, ebbene, là ci sia il bisogno che lo Stato e la Regione
informata e quindi coinvolta in un rapporto con- si occupino di tutto, direttamente. Come se la
tinuo con i medici, gli staff e l’intera struttura. povertà, il disagio e la sofferenza non potessero
Da quanto appena trattato si evince come sia ne- essere combattuti dalle Persone stesse che si tro-
cessario, per realizzare un vero empowerment, so- vano a doverli fronteggiare, non per loro demerito,
prattutto in campo riabilitativo, dove la compo- ma perché così è andata nel grande gioco della
nente umana e psicologica, oltre che quella fisica, vita, dove si trovano ingiustizie che potevano essere
giocano un ruolo fondamentale, che le istituzioni evitate, sofferenze che non dovevano esserci e po-
mettano al centro delle proprie politiche e delle vertà che umiliano la dignità umana. Chiunque,
proprie azioni la Persona e la sua libertà accom- se messo nelle condizioni di farlo, può essere il
pagnandola e non sostituendosi a essa. soggetto del proprio riscatto. Chiunque, se messo
Vi sono pertanto piena consequenzialità e sinergia in grado di farlo, può essere il soggetto che riscatta
“tra mettere al centro della sanità il malato, dotato la propria condizione e restaura la propria dignità
della libertà di scegliere, e mettere al centro della laddove è sfregiata”.
società la Persona, le associazioni e la famiglia, al Queste affermazioni sono profondamente condi-
pari di attori che scelgono liberamente come ri- visibili, in quanto affermano in pieno il valore
spondere ai bisogni e, magari, anche come gestire che la Persona/paziente, la sua famiglia e le asso-
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Ministero della Salute
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Empowerment dei pazienti – il ruolo delle associazioni 8
La fondazione si pone quale obiettivo di solidarietà più interessanti riguarda l’integrazione con il terri-
sociale quello di prestare assistenza alle Persone torio: il Centro Clinico NeMo, attraverso la sua
affette da patologie neuromuscolari e, contestual- struttura o le proprie reti associative UILDM e
mente, realizzare ricerca clinica e attività terapeu- AISLA, partecipa e/o promuove attivamente la for-
tica su patologie neuromuscolari. Proprio per mazione di occasioni di confronto permanente al
quanto detto, la Fondazione Serena ha voluto av- fine di promuovere scambi di competenze e infor-
viare un progetto di Centro Clinico – realizzato mazioni, per integrare meglio la propria offerta con
anche grazie al sostegno della Regione Lombardia, quella degli altri erogatori, attrarre risorse dalle isti-
che offre in concessione gratuita, presso l’Azienda tuzioni e dalla società civile, creando in questo modo
Ospedaliera Niguarda, le strutture destinate al una nuova consapevolezza circa le problematiche
Centro e allo svolgimento di tutta l’attività ope- delle Persone con malattie neuromuscolari.
rativa – rivolto a tutti coloro che in Italia convi- La Fondazione Serena Onlus e il Centro Clinico
vono con patologie neuromuscolari. NeMo rappresentano un’esperienza che vede il
Dal punto di vista organizzativo, il Centro Clinico coinvolgimento e la sinergia di diversi soggetti se-
NeMo costituisce un modello di team multidisci- condo un’ottica di rete in cui le associazioni svol-
plinare-interdisciplinare connotato da spirito di gono il principale e fondamentale ruolo di inizia-
collaborazione e condivisione con al centro degli tiva, sviluppo e coordinamento delle attività.
interessi e delle attenzioni il paziente/Persona. Questo percorso operativo può essere visto come
Si vuole pertanto favorire come modus operandi una forma molto ricca di Community Based Re-
la collaborazione tra chi eroga l’assistenza in modo habilitation (CBR) declinata nel nostro contesto
diretto e continuativo e i diversi specialisti coin- socioeconomico, culturale e sanitario, a differenza
volti periodicamente secondo le esigenze del sin- dei contesti più poveri e difficili nel mondo per i
golo paziente. quali tale CBR è stata impostata e implementata
In linea con tale approccio l’attività del Centro si dalla WHO-DAR.
sviluppa intorno al concetto di Omni-service, che Si tratta, inoltre, di un esempio chiaro di empo-
si basa su due fondamentali elementi: werment e di sussidiarietà, innanzitutto per l’ap-
• ogni singolo aspetto dell’esperienza del paziente, proccio utilizzato dal punto di vista sia organiz-
non importa quanto limitato nel tempo/gravità, zativo sia operativo rispetto alla Persona malata e
è oggetto di attenzione e assistenza; poi per la valorizzazione di un’iniziativa nata dalla
• ogni singolo operatore che collabora nel percorso società civile che le istituzioni hanno favorito e
di diagnosi e cura è responsabile del risultato supportato fin dalla sua nascita.
complessivo.
In sintesi, il modello operativo è costituito dal dia- La Consulta delle malattie neuromuscolari
logo tra le diverse figure professionali, in quanto
si ritiene che solo così è possibile ottenere la cen- Su iniziativa delle realtà associative è nata all’inizio
tralità del paziente/Persona; il programma e gli del 2009 la Consulta sulle malattie neuromusco-
obiettivi di cura sono perciò definiti, comunicati lari (istituita con Decreto Ministeriale del 27 feb-
e condivisi con il paziente e i familiari, al fine di braio 2009), con l’obiettivo di individuare solu-
poterne verificare insieme efficacia ed efficienza. zioni efficaci per affrontare le maggiori criticità
In questo contesto, uno degli aspetti certamente rilevate rispetto all’assistenza erogata, nelle diverse
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Ministero della Salute
aree del Paese, alle Persone con malattie neuro- stenza erogata nelle diverse aree del Paese alle
muscolari progressive, fornendo indicazioni per Persone con malattie neuromuscolari gravi pro-
lo sviluppo di percorsi assistenziali appropriati ed gressive e individuare soluzioni efficaci per af-
efficaci, lavorando su problematiche trasversali a frontare le criticità di maggiore rilievo even-
tutte le patologie e trovando applicazioni e solu- tualmente rilevate;
zioni comuni. • fornire indicazioni per lo sviluppo di percorsi
Anche in questo caso si assiste al coinvolgimento assistenziali appropriati ed efficaci;
e alla partecipazione attiva dei diversi soggetti at- • suggerire aree prioritarie per la ricerca di base,
traverso la composizione, che vede rappresentanti la ricerca clinica e lo sviluppo di sistemi tec-
delle seguenti associazioni e istituzioni: Associa- nologici di supporto;
zione Italiana Sclerosi Laterale Amiotrofica (AISLA • promuovere l’istituzione di Registri per le pa-
Onlus), Associazione per lo Studio delle Atrofie tologie neuromuscolari gravi progressive.
Muscolari Spinali Infantili (ASAMSI Onlus), Fe- L’istituzione e il lavoro che svolge la Consulta
derazione Italiana per il Superamento Handicap delle malattie neuromuscolari rappresenta un ul-
(FISH, AISM-FISM Onlus), Associazione Italiana teriore esempio di come sia possibile operare anche
Sclerosi Multipla e Fondazione Italiana Sclerosi a livello istituzionale in maniera partecipata e con-
Multipla, Dipartimento di Neuroscienze, Azienda divisa verso un unico obiettivo, garantendo in
Sanitaria Ospedaliera Molinette di Torino, Centro questo modo il coinvolgimento di tutti gli stake-
Clinico Neurologico, Azienda Ospedaliera Ni- holder, la circolazione di esperienze, conoscenze e
guarda di Milano, Unione Italiana Lotta alla Di- informazioni che di certo permettono di affrontare
strofia Muscolare (UILDM Onlus), Parent Project il problema in maniera più efficace in un’ottica
Onlus Genitori contro la Distrofia Muscolare Du- di continuo empowerment.
chenne e Becker, Federazione Associazioni Italiane Questa esperienza esprime tutte le potenzialità di
Paratetraplegici, Clinica Neurologica, Università una posizione attiva da parte delle associazioni,
“La Sapienza” di Roma, FAMIGLIE SMA Geni- che si mettono a disposizione delle istituzioni per
tori per la Ricerca sulle Atrofie Muscolari Spinali, creare percorsi che rispondano il più possibile alla
Direzione della programmazione sanitaria, dei li- Persona.
velli essenziali di assistenza e dei principi etici di
sistema (DGPROG), Direzione Generale della Conclusioni
Ricerca Scientifica e Tecnologica (DGRST), Di-
rezione della Prevenzione Sanitaria (DGPREV), Alla fine di questo percorso è possibile trarre al-
Tre Rappresentanti delle Regioni e delle Province cune conclusioni e indicazioni strategiche al tema
autonome designati dalla Conferenza dei Presi- dell’empowerment e ai soggetti in esso coinvolti,
denti delle Regioni e delle Province autonome. in particolare in campo riabilitativo.
Sono stati riuniti tutti questi soggetti con l’obiet- Abbiamo visto come il punto di partenza debba
tivo fondamentale di tracciare una serie di percorsi sempre essere la Persona malata e con essa la sua
assistenziali e Linee guida condivisi nel settore famiglia: capacità di ascolto, maggiore responsa-
delle malattie neuromuscolari. Per raggiungere bilizzazione, condivisione dello scopo della riabi-
questo obiettivo sono previsti i seguenti compiti: litazione e delle cure possono favorire la promo-
• acquisire informazioni sulla qualità dell’assi- zione della salute da un lato e dall’altro creare un
128
Empowerment dei pazienti – il ruolo delle associazioni 8
ambiente, o meglio una comunità, in cui tutti In quest’ottica di rete va visto anche il ruolo delle
contribuiscono allo stesso progetto. istituzioni a tutti i livelli di governo per favorire
In tale contesto le associazioni hanno un compito la valorizzazione della Persona e delle realtà asso-
fondamentale, quello di raccogliere e condividere ciative. Le istituzioni hanno il compito di accom-
il bisogno e di essere interlocutori aperti, respon- pagnare l’iniziativa delle Persone e di tutti i sog-
sabili e costruttivi nell’accompagnare la Persona e getti presenti sul territorio secondo un’idea di sus-
la sua famiglia nelle scelte avendo a cuore la singola sidiarietà che permetta la costruzione e la realiz-
Persona rappresentata. zazione di circoli virtuosi.
È da sottolineare, inoltre, come le associazioni siano L’auspicio, infine, è che tutti questi elementi siano
in prima linea, e sempre più radicate nel territorio, presi seriamente in considerazione dai vari soggetti
nel dare il loro contributo sia nel campo della e messi in gioco per fare in modo che “la Persona
ricerca sia nel sociale per trovare soluzioni adeguate al centro” non rimanga solamente uno slogan da
ai bisogni delle Persone e delle loro famiglie. tutti condiviso, ma una realtà concreta.
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