Sei sulla pagina 1di 193

PROGETTO MONDIALE ASMA 2010

Linee-Guida Italiane Modena 4 7/3/2010 4-7/3/2010

PROGETTO MONDIALE ASMA:


Progetto Mondiale ASMA 2010

G IN itiative for sthma A


Linee Guida Italiane Aggiornamento 2010 Modena, 4-7 marzo 2010
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

lobal l b l

Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2010


Coordinatore: P L P C di t P.L. Paggiaro i
Progetto Mondiale ASMA 2010

Responsabili Sezioni per laggiornamento delle Linee Guida GINA:


Epidemiologia e fattori di p g rischio Fisiopatologia e Anatomia Patologica Diagnosi, controllo, eterogeneit Comorbilit e casi particolari Trattamento farmacologico Nuovi Trattamenti Asma in Pediatria Asma grave Educazione del paziente e Somministrazione delle cure Riacutizzazioni Applicazioni alla Medicina Generale
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

G.Liccardi, G.DAmato, A. Corsico, L. A L Antonicelli, L. M hi G S l ill i lli L Macchia, G. Salzillo G.Pelaia, A. Celi, E. Carpagnano, ME Conte, N.Scichilone, C. Calabrese A.Foresi, D. Aronne, R. Pellegrino, Ponticiello, C. Bucca, A.Vatrella MP.Foschino, B. Begh, A. Infantino, M. Manfredi, PL.Paggiaro, A.Potena B. Begh, M. Contoli A. Barbato, E. Baraldi, FM. Capristo, F DeBenedictis, S. LaGrutta, G. Piacentini FL. Dente, M. Bresciani, R. Polosa, L. Zucchi M. Neri, S. Frateiacci, A. Infantino, F. Lavorini A. Chetta, R.Duranti, E. Madonini, A.Pietra P.Paggiaro, A. Infantino, M. Manfredi, Berardi, F. Novelletto, Franzoso, L. Melosini, Metrucci, Schettino, Soverino, Tozzoli

Obiettivi generali del Programma GINA Progetto Mondiale Asma


Progetto Mondiale ASMA 2010

Aumentare la consapevolezza che lasma costituisce un problema di salute pubblica globale Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dellasma dell asma Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessit, servizio e risorse sanitari Identificare i settori di particolare importanza p la p p per comunit verso cui indirizzare la ricerca futura

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

Obiettivi del Documento GINA Italia Progetto Mondiale Asma


Progetto Mondiale ASMA 2010

Adattare le Linee Guida Internazionali alle esigenze socio sanitarie italiane socio-sanitarie Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dellasma, e per favorire lapplicazione delle Linee Guida nella pratica quotidiana

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

Caratteristiche del Documento GINA Italia Progetto Mondiale Asma


Progetto Mondiale ASMA 2010

Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con l Istituto Statunitense per le Malattie lIstituto Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), lIstituto di Sanit Nazionale Americano (NHI) e lOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) Basato sullevidenza Strutturato per lapplicazione pratica Diagnosi Trattamento Prevenzione Adattato alla realt Italiana Validato dallesperienza
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

Forza dellevidenza delle raccomandazioni del Documento GINA Italia


Progetto Mondiale ASMA 2010

C t i id Categoria di evidenza A B C D

F ti di evidenza id Fonti Studi clinici randomizzati (grandi numeri di dati) Studi clinici randomizzati (piccoli numeri di dati) Studi non randomizzati Studi osservazionali Giudizio Gi di i di un gruppo di esperti

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

Documento GINA Italia


Progetto Mondiale ASMA 2010

Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socioeconomico Fattori di rischio i i hi Patogenesi ed anatomia patologica Diagnosi e monitoraggio Eterogeneit e comorbilit Valutazione di gravit e del controllo Prevenzione e riduzione fattori scatenanti Terapia farmacologica e immunoterapia Riacutizzazioni Asma in pediatria Educazione del paziente Casi particolari Rapporti tra specialista e MMG

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

Progetto Mondiale ASMA 2010

LA DEFINIZIONE DI ASMA

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

Asma bronchiale: definizione


Progetto Mondiale ASMA 2010

Lasma bronchiale una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale pi o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattivit bronchiale e da un accelerato declino della funzionalit respiratoria che pu evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione t t i i toracica, l cui i t i la i intensit varia i rapporto alla it i in t ll entit della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente.

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

10

Asma bronchiale: definizione


Progetto Mondiale ASMA 2010

Lasma una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata d tt i t da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattivit bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di infiammatorie mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

11

Asma bronchiale: definizione


Progetto Mondiale ASMA 2010

La gravit delle manifestazioni cliniche dell'asma in genere correlata all entit dell ostruzione bronchiale, all dell'ostruzione bronchiale ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dellasma non stretta, e ci ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

12

Progetto Mondiale ASMA 2010

EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLASMA

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

13

Epidemiologia dellasma
Progetto Mondiale ASMA 2010

Lasma una delle patologie pi diffuse al mondo L Lasma diff diffusa i tutti i P i ma varia i modo in i Paesi i in d considerevole da nazione a nazione e pu mostrare variazioni anche all interno della stessa nazione allinterno La variazione geografica confermata anche dalla distribuzione dellatopia e della reattivit bronchiale dell atopia La variazione geografica simile per bambini e adulti In Italia la prevalenza di asma pi bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

14

Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni)


Progetto Mondiale ASMA 2010

5% 5 -10% 10-20% 20%

ISAAC Thorax 2009;64:476483


2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

15

Distribuzione geografica della prevalenza dellasma in atto (ECRHS: popolazione 20-45 anni)
Progetto Mondiale ASMA 2010

ECRHS Eur Respir J 1996


2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

16

Prevalenza degli attacchi dasma in Italia, con intervalli di confidenza (95%)


Progetto Mondiale ASMA 2010 Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea)

ISAYA 1998/00

Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9)


7
Pr revalenza (9 95%CI)

6 5 4 3 2 1 0
FE PV SAS TO UD VR PI SS SR

SUBCONTINENTAL E 3.3 (3,0-3,6) (3,0 3,6)


de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002

*
p p<0.001

MEDITERRANEA 4.2 (3.7-4.8)

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

17

Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani


Progetto Mondiale ASMA 2010 Studio SIDRIA (1994-95)

30 25 20

Maschi M hi Femmine

% 15
10 5 0 Sibili nella Asma nella Sibili nella Asma nella vita vita vita vita

6 - 7 anni

13 - 14 anni

SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

18

Epidemiologia dellasma (dati attuali)


Progetto Mondiale ASMA 2010

Per 20 anni (fino agli anni 90) la prevalenza di asma aumentata considerevolmente in molti Paesi Paesi, soprattutto nei bambini Allinizio dellultimo decennio il trend dellasma negli All inizio dell ultimo decennio, dell asma adulti sembrava stabilizzato, specie nei paesi con maggiore p gg prevalenza, p , probabilmente sia p un per miglioramento dei trattamenti antiasmatici che per il raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti suscettibili ibili Negli ultimi anni, la prevalenza dellasma (specie nei bambini) sembra in ulteriore crescita sia nei paesi crescita, industrializzati che in quelli in via di sviluppo, per motivi differenti
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

19

Andamento nel tempo della prevalenza di asma nei bambini (A) e giovani adulti (B)
Progetto Mondiale ASMA 2010

Eder et al, NEJM 2006

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

20

MAPPA MONDIALE DELLA PREVALENZA DELLASMA DIAGNOSTICATA CLINICAMENTE


Progetto Mondiale ASMA 2010 ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO 1990-2008

Anandan Allergy 2010


2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

21

Trend temporale della prevalenza dellasma nei bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma)
Progetto Mondiale ASMA 2010

20 18 16 14 4 12 10 8 6 4 2 0

Bambini di 6-9 anni 69 Bambini di 10-13 anni

A Asma %

1974 1992 1998

1974 1992 1998

Anno dello studio


Ronchetti et al, Eur Respir J 2001

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

22

Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia ( (Torino, Pavia, Verona) , , ) Progetto Mondiale ASMA 2010
ECRHS 1992/93 99 /93 1998/2000 99 /

5
1992-1993

Prevale enza (95% CI) %

4 3 2 1 0
Attacchi asmatici Trattamento antiasmatico

1998-2000

Verlato et al, JACI 2003


2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

23

Epidemiologia dellasma negli immigranti


Progetto Mondiale ASMA 2010

La prevalenza dellasma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo: maggiore rispetto ai nativi italiani Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica i ibili i ll i ad allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall arrivo dallarrivo in Italia Lasma negli immigranti spesso pi grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni p gg socio-economiche Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

24

Epidemiologia e impatto socio-economico dellasma


Progetto Mondiale ASMA 2010

Lattuale prevalenza di asma in Italia, bench inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole nazioni fonte di costi sia sociali sia umani Considerevole spesa sanitaria Costi diretti pari all1-2% della spesa sanitaria totale Costi indiretti rappresentano oltre il 50% della spesa totale Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

25

Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA)
Progetto Mondiale ASMA 2010

Perdita attivit % 22%

Esami 8%

Visite in PS 2% Ospedalizzazione p 8%

Farmaci 21% Perdita P dit di gg lavoro l 39%

Fonte: ISAYA, ..
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

26

Limpatto dellasma in Europa 10 anni dopo le Linee Guida GINA (ECRHS II; 1999-2002)
Progetto Mondiale ASMA 2010

72.8% N No burden

13.2% Light burden

No burden no productivity losses no use of hospital services Light burden up to 12 lost working days or up to 3 days per months limited no use of hospital services Heavy b d H burden > 12 lost working days or > 3 days per months limited or use of hospital services

14% 4 Heavy burden

Accordini, Cerveri et al, Allergy 2007

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

27

Componenti del costo annuale medio stimato dellasma per paziente, in base al livello di controllo
Progetto Mondiale ASMA 2010

(studio ISAYA 2002) Costo annuale medio per paziente: EUR 741(599-884) CMD: 42.8% del costo totale C ti dei f Costi d i farmaci: 47% d i CMD i % dei Costi per il ricovero: 23% CMD: costi medici diretti

Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006


2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

28

Epidemiologia e impatto socio-economico dellasma


Progetto Mondiale ASMA 2010

Costi principalmente imputabili: I Improprio uso delle risorse di i d ll i diagnostiche i h Mancato controllo della malattia Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la l compliance d i pazienti al t tt li dei i ti l trattamento t Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti indiretti

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

29

Epidemiologia dellasma Il controllo della malattia


Progetto Mondiale ASMA 2010

I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle Linee Guida il controllo Guida, dellasma ancora insufficiente Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico Il controllo migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione dellasma e delle riacutizzazioni

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

30

Prevalenza dellasma non controllato in Europa (ECRHS II; 1999-2002)


Progetto Mondiale ASMA 2010

Iceland l d Norway France Germany Belgium Spain Sweden UK Switzerland Italy


Overall prevalence 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Cazzoletti, Cerveri et al JACI 2007
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

31

Distribuzione del controllo dellasma in Europa (ECRHS II; 1999-2002)


Progetto Mondiale ASMA 2010

468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medico che usano CSI negli ultimi 12 mesi g Buon controllo Parziale controllato Non controllo

15% 49% 36%

Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

32

Epidemiologia e impatto socio-economico dellasma


Progetto Mondiale ASMA 2010

Il costo sociot i economico dellasma specialmente dovuto ai pazienti con asma grave. Il 15% dei pazienti con asma grave consuma oltre il 50% delle risorse destinate allasma.

Antonicelli, ERJ 2004

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

33

Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al Pronto Soccorso per asma in Italia (Verona)
Progetto Mondiale ASMA 2010

P Percentag of patie ge ents

80 70 60 50 40 30 20 10 0

72,0 50,1

8,0

14,0

10,3

6,4

Del Negro et al, Resp Med 2007

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

34

Progetto Mondiale ASMA 2010

I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

35

Fattori di rischio di asma (I)


Progetto Mondiale ASMA 2010

Fattori individuali: predispongono lindividuo all asma allasma F tt i ambientali: Fattori bi t li influenzano la possibilit di sviluppare asma in oggetti predisposti scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

36

Fattori di rischio di asma (II)


Progetto Mondiale ASMA 2010

Fattori i di id li i individuali Predisposizione genetica Atopia Iperreattivit bronchiale Sesso Etnia Obesit

Fattori ambientali i bi li Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Di Dimensioni del nucleo f ili i id l l familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni Stress e fattori psico-sociali

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

37

Asma = Malattia genetica complessa


Progetto Mondiale ASMA 2010

Sintomi

Iperreattivit b o c ae bronchiale

Funzione respiratoria

Allergeni

Infezioni

? ?

FENOTIPO
IgE totali

GENOTIPO

AMBIENTE
Esercizio fisico

?
IgE specifiche + prove cutanee Eosinofili

Inquinanti atmosferici

Obesit e fattori alimentari

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

38

Fattori individuali di rischio per linsorgenza dellasma


Progetto Mondiale ASMA 2010

Fattori genetici Molti polimorfismi genetici si sono dimostrati associati alla comparsa dellasma, ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, capace di predire la comparsa della malattia Atopia Solo S l per l lasma ad insorgenza precoce ( i di (prima d i 12 dei anni) Lasma pi frequente nei maschi in et pediatrica, e nelle femmine in et adulta

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

39

Genetica dellasma bronchiale


Progetto Mondiale ASMA 2010

I geni candidati per lasma ad oggi identificati sono numerosi (pi di 100) e possono essere suddivisi in 4 gruppi: geni coinvolti nella presentazione dellantigene e nellinizio della risposta immune ( ad es. i geni del sistema HLA di classe I e II CD ) II, CD14) geni coinvolti nella flogosi bronchiale (geni che codificano per le diverse citochine quali IL-4, IL- 5, IL-13 ed il loro recettori) q 4, 3 geni identificati tramite positional cloning: ADAM 33, DPP10 geni coinvolti nella risposta al trattamento farmacologico (ad es.geni che codificano per il recettore 2 adrenergico, per i i h difi tt d i cistenil-leucotrieni) Tuttavia, gli studi di associazione tra p g polimorfismi nei g geni candidati ed asma e/o allergia sono ancora inconsistenti. E verosimile che pi alterazione a carico di pi geni conferiscano la suscettibilit alla comparsa di asma
Modificata da Vercelli D Nature Reviews 2008;8:169-82
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

40

Fattori di rischio che portano allinsorgenza di asma: allergeni


Progetto Mondiale ASMA 2010

Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici pi rari) scarafaggi miceti i ti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) miceti ( lt i ti (alternaria) i ) La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravit di asma

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

41

Fattori di rischio che portano allinsorgenzadi asma: altri fattori esterni


Progetto Mondiale ASMA 2010

Inquinamento atmosferico
inquinanti gassosi particolato

Inquinanti di uso professionale e ambientale


Fino al 15% dei casi di asma collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici, come ad esempio il cloro delle piscine (Voisin ERJ 2010, Bernard Pediatrics 2009 ) o altri irritanti ambientali (fumi di cucina, spray domestici, etc) (Wallace, EnvirHealthPersp 2003)

Fumo attivo e passivo


Il 20% degli asmatici fuma Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite (Polosa. JACI 2008) Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la g av de as a gravit dellasma

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

42

Fattori di rischio che portano allinsorgenza di asma: altri fattori


Progetto Mondiale ASMA 2010

Obesit
maggiore incidenza di asma tra gli obesi BMI
(Beuther, (Beuther AJRCCM 2007) 2007),

correlata al

negli obesi lasma di pi difficile controllo (Taylor, Thorax 2008) con possibile ridotta risposta ai corticosteroidi asma e obesit possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni
(Sutherland, AJRCCM 2008) (Marcon, JACI 2009) (M

lobesit si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici Effetto potenziato da concomitante inattivit fisica (Hacken PATC 2009)

Alimentazione e Farmaci
Alcuni tipi di alimenta ione comuni nella societ occidentale sono alimentazione stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in et infantile e aumento del rischio di as a e atop a (Beasley, Lancet 2008)) a t e au e to de sc o d asma atopia ( y, stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in et perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008) E E stata osservata una associazione tra asma e deficit di vit D ( Gilbert CRJ
2009, Hughes CEI 2009 )

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

43

Asma e obesit
Progetto Mondiale ASMA 2010

L obesit Lobesit associata con aumento di incidenza e prevalenza di asma sia negli adulti sia nei bambini [associazione temporale] La perdita di peso negli asmatici obesi risulta in un miglioramento nella funzione polmonare, nei sintomi di asma, e nella riduzione delluso di , farmaci per asma [curva dose-risposta] Lobesit pu influenzare direttamente il fenotipo dell asma dellasma [plausibilit biologica] Lobesit pu essere legata allasma anche tramite un meccanismo di interazione genetica con fattori ambientali quali attivit fisica-dieta.

Tantisira and Weiss, Thorax 2001

44

Altri fattori di rischio per linsorgenza e/o aggravamento dellasma

Infezioni virali

Progetto Mondiale ASMA 2010

Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima i f ll i i i infanzia sono state associate con un aumentato i t t i t t t rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008). In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarit per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007) , E possibile che questi fenomeni siano invece lespressione di una aumentata suscettibilit alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti gi predisposti a sviluppare asma
(Contoli M, Nat Med 2006.)

Variazioni climatiche
possono potenziare leffetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia nellinduzione dellasma che nello scatenamento di crisi asmatiche (DAmato e Cecchi Clin Exper Allergy 2008) (D Amato Cecchi, Variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche ( Mireku AAAI
2009 )
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

45

Fattori di rischio per asma: rinite


Progetto Mondiale ASMA 2010

Nel 70-80% dei pazienti con asma presente rinite La rinite un fattore di rischio per la comparsa di asma Entrambe le patologie sono sostenute da un comune p g processo infiammatorio d ll vie aeree f delle Quando coesistono le due patologie necessaria una strategia terapeutica combinata i i bi Nella rinite allergica lITS intrapresa precocemente pu prevenire l i lasma In una percentuale di rinitici allergici gi presente una iperreattivit b i tti it bronchiale non sintomatica ( Ciprandi CEA 2009 ) hi l i t ti

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

46

Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree


Progetto Mondiale ASMA 2010
Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria Perdita della funzione f i filtrante Gocciolamento retronasale Citochine Midollo osseo Infezione virale Allergene

Stimolazione allergenica ll i nasale

Riflesso naso bronchi naso-bronchi Precursori

Eosinofili ICAM-1 VCAM-1

Stimolazione allergenica bronchiale

Asma bronchiale
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

47

Possibili fattori protettivi verso linsorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma


Progetto Mondiale ASMA 2010

Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quellallergene) Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi igienistica) i i i i ) (von Mutius, Immunobiology 2007) Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan Allergy 2009) omega 3 (Anandan, Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009)

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

48

Progetto Mondiale ASMA 2010

PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELLASMA

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

49

Fisiopatologia
Progetto Mondiale ASMA 2010

Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici Infiammazione delle vie aeree Disfunzione del muscolo liscio Rimodellamento strutturale Interazione vie aeree - parenchima

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

50

Asma: dalla fisiopatologia alla clinica


Progetto Mondiale ASMA 2010

Piccole eg grandi vie aeree infiammazione

rimodellamento

sintomi i i

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

51

Fisiopatologia dellasma
Progetto Mondiale ASMA 2010

Allergene

Macrofago/ Cellula dendritica Eosinofilo

Mastocita

Neutrofilo Desquamazione epiteliale Attivazione nervosa Epitelio delle vie aeree Fibrosi subepiteliale Fibroblasto Iperplasia Ipersecrezione di muco Vasodilatazione Angiogenesi Muscolo liscio delle vie aeree Broncocostrizione Ipertrofia/iperplasia Sottomucosa Edema Attivazionre dei d nervi sensori Riflesso colinergico

Tappo mucoso

Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44 2004;10:831 44

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

52

Patogenesi dellAsma: Th1 vs Th2


Progetto Mondiale ASMA 2010

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

53

Interazione tra immunit innata e immunit Th2 nellinfiammazione bronchiale dellasma


Progetto Mondiale ASMA 2010

Barrett NA, Austen KF. Immunity 2009


2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

54

Meccanismi che intervengono nello sviluppo dellasma ad insorgenza precoce


Progetto Mondiale ASMA 2010

Holgate ST and Davies DE. Immunity 2009

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

55

Cause di iperreattivit bronchiale


Progetto Mondiale ASMA 2010

Genetiche Ambientali Infiammatorie

Predisposizione genetica
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali

Infiammazione cellulare
Iperreattivit transitoria
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali

Strutturali S li

Variazioni strutturali

Iperreattivit permanente
Induttori
(Allergeni, virus)

Stimoli
(Esercizio, aria fredda)

Sintomi ed ostruzione delle vie aeree

Modificata da Chest 2003

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

56

Interazioni infiammazione-muscolo liscio bronchiale


Progetto Mondiale ASMA 2010

Infiammazione
Muscolo liscio
TONO 1. Contrazione 2. Rilasciamento STRUTTURA 1. Proliferazione 2. Ipertrofia 3. Trasformazione SECREZIONE 1. Mediatori 2. Citochine 3. Chemochine 4. Fattori di crescita

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

57

Meccanismi delliperreattivit bronchiale


Progetto Mondiale ASMA 2010

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

58

Principali caratteristiche anatomopatologiche dellasma bronchiale


Progetto Mondiale ASMA 2010

Desquamazione dellepitelio Ispessimento della membrana basale reticolare Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili, linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare caliciformi Vasodilatazione e neoangiogenesi V dil t i i i Tappi di muco endobronchiali
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

59

Principali caratteristiche anatomo-patologiche dellasma bronchiale (bronco di medio calibro)


Progetto Mondiale ASMA 2010

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

60

Principali caratteristiche anatomo-patologiche dellasma bronchiale (bronco di piccolo calibro)


Progetto Mondiale ASMA 2010

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

61

Progetto Mondiale ASMA 2010

LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO DELLASMA

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

62

Diagnosi di asma
Progetto Mondiale ASMA 2010

Anamnesi ed insieme dei sintomi E Esame obiettivo bi i Prove di funzionalit respiratoria Spirometria Test di reversibilit Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

63

Diagnosi di asma: i sintomi


Progetto Mondiale ASMA 2010

Principali sintomi asmatici Di Dispnea accessionale e/o variabile i l / i bil Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro h Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti Fattori di rischio Atopia Familiarit

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

64

Diagnosi di asma: spirometria


Progetto Mondiale ASMA 2010

La spirometria cruciale per identificare lostruzione


al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e landamento della malattia.

L sola auscultazione d l torace poco sensibile e molto La l l i del ibil l


poco specifica nellidentificare la ostruzione al flusso aereo, aereo e non consente di valutare la gravit dellostruzione

La spirometria, insieme ad altre valutazione (come FENO) spirometria


consente di predire la comparsa di esacerbazioni s a e adu to che e bambino sia nelladulto c e nel ba b o

La spirometria un buon predittore della prognosi


e in particolare della remissione di asma a distanza di anni
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

65

Diagnosi di asma: prove di funzionalit respiratoria


Progetto Mondiale ASMA 2010

SPIROMETRIA

OSTRUZIONE OS O PRESENTE

OSTRUZIONE OS O ASSENTE

TEST DI REVERSIBILITA

TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO


2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

66

Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo


Progetto Mondiale ASMA 2010

Si raccomanda di identificare lostruzione sulla base del FEV1/VC <5 percentile d l predetto ( 88% d l predetto, usando teorici CECA) il del d (<88% del d d i i (ATS/ERS 05). L impiego Limpiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test. test
Potenzialmente sottodiagnosticati Luso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima lostruzione negli anziani e l sottostima l t i li i i la tt ti nei giovani.

Limite inferiore della normalit Potenzialmente sovradiagnosticati

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

67

Diagnosi di asma nelladulto: Test di reversibilit


Progetto Mondiale ASMA 2010

Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. U significativa b Una i ifi ti bronco-dilatazione pu essere riscontrata dil t i i t t anche quando non evidente una ostruzione al flusso aereo Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli. g p Il test poco sensibile perch molti soggetti con asma non presentano reversibilit, particolarmente quelli gi in trattamento. trattamento Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilit diagnostica.

ERS / ATS Task Force. ERJ 2005


2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

68

Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore)


Progetto Mondiale ASMA 2010

Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore pi alto tra tre misurazioni consecutive

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

69

Diagnosi di asma nelladulto: Iperreattivit bronchiale


Progetto Mondiale ASMA 2010

Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsit di effetti collaterali e buona riproducibilit il riproducibilit, metodo pi usato per lo studio della reattivit bronchiale. Un test negativo utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili gg p allasma. Un test positivo tanto pi utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore la probabilit clinica (sintomi e prevalenza della malattia)

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

70

IPERREATTIVIT BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina


Progetto Mondiale ASMA 2010
70 70

FEV1%
60 50 40 30 20 10

FEV1%
60 50 40 30 20 10

PD15FEV1= 31 g PD20FEV1= 49 g PD30FEV1= 92 g

40

120

240400 800 1600 3200 Dose (g di metacolina)

40

120

240400 800 1600 3200 Dose (g di metacolina)

Nel pannello di sinistra raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

71

Progetto Mondiale ASMA 2010


Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma

Spirometria
Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? s Diagnosi alternative allAsma Iperreattivit bronchiale? s s
Test di reversibilit

no

Ostruzione O i reversibile?

no

Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no

Diagnosi di Asma

Diagnosi alternative allAsma

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

72

Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio


Progetto Mondiale ASMA 2010

Valutazione allergologica approfondita. Ski prick test come indagine di primo li ll Skin i k i d i i livello utilizzando estratti allergenici standardizzati. Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche un esame di d i d ll I E ifi h i i h secondo livello. Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite rinosinusite. Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo. Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, aspirina conservanti alimentari e rischi professionali

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

73

Diagnostica Allergologica Punti Chiave


Progetto Mondiale ASMA 2010

Valutazione anamnestica approfondita. Ski prick test come indagine di primo li ll Skin i k i d i i livello utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche un esame di d i d ll I E ifi h i i h secondo livello Il test di provocazione bronchiale specifica da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dellasma p g professionale o dellasma indotta da aspirina. Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite allergica

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

74

Diagnosi di asma nelladulto: Altri Test


Progetto Mondiale ASMA 2010

Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale. Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria. Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se presente ostruzione. Misura dellossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila. Espettorato indotto per misurare e tipizzare linfiammazione

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

75

FENO per la diagnosi e il monitoraggio dellasma (I)


Progetto Mondiale ASMA 2010

La misura del FENO influenzata da fattori costituzionali


e ambientali

FENO un marker di i fi k infiammazione d ll vie aeree, i delle i

prevalentemente dellinfiammazione eosinofila (Berry CEA 2005, 2005 Piacentini ERJ 1999) FENO pu essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004)

FENO pu essere utile per predire una risposta positiva

agli steroidi (Zeiger JACI 2006) in particolare in presenza di sintomi e di ostruzione. Il valore soglia che definisce lasma non ancora ben definito

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

76

FENO per la diagnosi e il monitoraggio dellasma (II)


Progetto Mondiale ASMA 2010

Il monitoraggio di FENO permette di valutare se lasma ben controllata soprattutto nei pazienti steroido naive steroido-naive ed in coloro che sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ( 5, 7,
ERJ 2008).

Valori di FENO <25-30 ppb si associano di norma ad un pp buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008). Il monitoraggio di FENO pu aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005,
Zacharasiewicz AJRCCM 2005)

Luso del FENO per adeguare la terapia antinfiammatoria non stato confermato dagli studi pi recenti (Szefler Lancet g p
2008; DeJongste AJRCCM 2009)
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

77

Lespettorato indotto per la diagnosi e il monitoraggio dellasma


Progetto Mondiale ASMA 2010

La metodica permette di differenziare due diversi fenotipi di asma: eosinofilico e neutrofilico (Douwes Thorax 2002) (Douwes, Leosinofilia nellespettorato pu essere utile per: valutare il controllo dellinfiammazione bronchiale nellasma predire l perdita di controllo d ll di la dit t ll dellasma (Jatakanon, AJRCCM 2000; Belda,

CRJ 2006)

predire la risposta a breve termine alla terapia con CS


inalatori (Pavord, Lancet 1999; Bacci, Chest 2006; Berry, Thorax 2007) i l i La neutrofilia nellespettorato pu essere osservata in nell espettorato particolari condizioni riacutizzazioni asmatiche (specie q quelle a rapida insorgenza), nellasma grave, e p g ), g , nellesposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, o agenti professionali

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

78

Monitoraggio della gravit dellasma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalit respiratoria
Progetto Mondiale ASMA 2010

Segnalazione dei sintomi Uso di farmaci sintomatici Sintomi notturni Limitazione alle attivit Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per: Controllo periodico Valutazione della gravit d ll V l i d ll i dellostruzione i Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi. Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravit e identifica i p gg g peggioramenti Pu guidare luso di un sistema a zone per lautogestione dellasma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

79

Un indice semplice di variazione del PEF


Progetto Mondiale ASMA 2010

800 700

PEF pi alto (670)

PEF (L/m min)

600

500 400 300

PEF pi basso alla mattina (570)

Mattina PEF Sera PEF

Giorni

14

PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85%

(From Reddel , H.K. et al. 1995)


2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

80

Progetto Mondiale ASMA 2010

ETEROGENEITA E COMORBILITA COMORBILITA DELLASMA

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

81

Leterogeneit dellasma
Progetto Mondiale ASMA 2010

I fenotipi possono richiedere strategie diagnostiche aggiuntive e suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come prima scelta prima scelta nei vari step di trattamento Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili I b In base alle abitudini di vita ll bit di i it Asma e fumo, asma ed obesit In base alle comorbilit Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo In base ai fattori scatenanti Asma da sforzo, asma da aspirina In base alla gravit Asma di difficile controllo In base a caratteristiche fisiopatologiche Asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dellanziano In base al tipo di infiammazione bronchiale Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico Lasma non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

82

Riconoscimento dei fattori aggravanti Le comorbilit nellasma


Progetto Mondiale ASMA 2010

Molti altri fattori e/o malattie possono essere associati all asma allasma e contribuire alla sua gravit e/o difficolt nel raggiungere e mantenere il controllo Rinite rinosinusite e poliposi nasale Rinite, Reflusso gastro-esofageo Obesit Fattori psicologici e/o psichiatrici Queste condizioni devono essere diagnosticate ed appropriatamente trattate

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

83

Le comorbilit nellasma
Progetto Mondiale ASMA 2010

Boulet, ERJ 2009


2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

84

Progetto Mondiale ASMA 2010

LA VALUTAZIONE DI GRAVIT E IL CONTROLLO DELL ASMA DELLASMA

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

85

Classificazione di Gravit prima dellinizio del trattamento


Progetto Mondiale ASMA 2010

CLASSIFICAZIONE DI GRAVIT
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittent i e Continui Attivit fisica limitata Quotidiani Q tidi i Attacchi che limitano Lattivit > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno <1 volta/settimana Sintomi notturni Frequenti > 1 volta lt Alla settimana > 2 volte al mese lt l FEV1 o PEF
FEV1 60% predetto Variabilit PEF> 30% FEV1 60 80% FEV 6 - 8 % predetto d Variabilit PEF > 30% FEV1 80% predetto p Variabilit PEF 20-30%

2 volte al mese

FEV1 80% predetto Variabilita PEF < 20%

La presenza di almeno uno dei criteri di gravit sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravit

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

86

Classificazione di Gravit prima dellinizio del trattamento


Progetto Mondiale ASMA 2010

La classificazione di gravit vale per i soggetti non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione regolare I rapporto alla variabilit della storia naturale In t ll i bilit d ll t i t l dellasma, la gravit della malattia pu modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente. La gravit dellasma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

87

Classificazione di Gravit prima dellinizio del trattamento: Asma intermittente


Progetto Mondiale ASMA 2010

Lasma intermittente comprende 2 quadri differenti: Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di remissione Lasma intermittente o episodico pu essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed so ge sop a u o e a a, a e e a e e e po insorge soprattutto nellinfanzia, e pu rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi. Talora lintensit degli episodi asmatici la loro frequenza e l intensit asmatici, prevedibilit pu richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dallesercizio fisico). Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi Il gravi. rischio maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso.

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

88

Obiettivi del trattamento


Progetto Mondiale ASMA 2010

Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna ( al massimo rare) riacutizzazione/i N (o l i ) i i i /i Nessuna visita demergenza o ricovero per lasma Nessuno (o minimo) b bisogno d uso addizionale di dd l di 2-agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna li it i N limitazione nelle attivit d ll vita quotidiana, ll tti it della it tidi compreso lesercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

89

Il controllo dellasma
Lobiettivo principale del trattamento ottenere il controllo dellasma Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed realisticamente raggiungibile in i una alta percentuale di pazienti l l i i In generale, il raggiungimento ed il mantenimento del buon controllo porta alla riduzione di rischio di b t ll t ll id i i hi riacutizzazioni La prevenzione delle riacutizzazioni un obiettivo prioritario, specie nei pazienti pi gravi, poich queste p possono condizionare la q qualit di vita e il decorso dellasma La rivalutazione periodica dellottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

Progetto Mondiale ASMA 2010

90

Il controllo dellasma e il rischio futuro


Progetto Mondiale ASMA 2010

LIVELLI DI CONTROLLO DELLASMA


CARATTERISTICHE Sintomi giornalieri Limitazione delle attivit Sintomi notturni / risvegli Necessit di farmaco al bisogno bi Funzione polmonare (PEF o FEV1) Riacutizzazioni CONTROLLATO Nessuno (<2/settimana) Nessuna Nessuno Nessuna (<2/settimana) Normale Nessuna PARZIALMENTE CONTROLLATO >2/settimana Qualche Qualche >2/settimana <80% del predetto o del personal best (se noto) 1 o pi per anno * 1 in qualsiasi settimana $ 3 o pi aspetti presenti nellasma parzialmente controllato NON CONTROLLATO

* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende lintera settimana non controllata La funzione polmonare valutabile solo in individui con et superiore a 5 anni

Valutazione del Rischio Futuro


GINA 06

(rischio di riacutizzazioni,instabilit, rapido declino funzionalit polmonare, effetti collaterali)

Pazienti con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche sono a rischio di eventi avversi in futuro: Scarso Controllo clinico, f ll l frequenti riacutizzazioni nellanno passato**, f ll frequenti ricoveri presso l lunit d terapia intensiva a causa d ll di dellasma, basso FEV1, esposizione al fumo di sigaretta, alte dosi di farmaci.

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

91

Strumenti per il controllo dellasma


Progetto Mondiale ASMA 2010

Q Questionari Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono disponibili in vari siti Web: Test di controllo dell'asma (ACT): http//www.asthmacontrol.com Questionario di controllo dell'asma (ACQ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ): http://www.ataqinstrument. LACT il pi semplice d i questionari testati, con b i li dei i i i buona correlazione con il giudizio l i i di i clinico ed i singoli indici che compongono la valutazione del controllo nel breve termine Le prove di funzione respiratoria sono utili per completare la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti pi gravi, o con scarsa percezione dei sintomi
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

92

Tempo necessario per ottenere il controllo dellasma


Progetto Mondiale ASMA 2010

Miglioramento (%)
Assenza di sintomi notturni 100 VEMS PEF del mattino Assenza di uso di farmaco al bisogno Iperreattivi t

Giorni

Settimane

Mesi

Anni

Woolcock. ERS 2000


2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

93

Il concetto di rischio futuro


Progetto Mondiale ASMA 2010

Relativo al Rischio di future riacutizzazioni Possibile deterioramento clinico e/o funzionale Possibili effetti collaterali dal trattamento Definibile sulla base del controllo recente e negli anni precedenti Numero e gravit di riacutizzazioni Altri potenziali indicatori di elevato rischio futuro Livello di funzione polmonare Livello di compliance Marcatori diretti o indiretti di infiammazione bronchiale (?) Un elevato rischio futuro pu suggerire un atteggiamento p gg gg terapeutico diverso da quello consigliato sulla base del solo livello attuale di controllo

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

94

Progetto Mondiale ASMA 2010

PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

95

Prevenzione dellasma
Progetto Mondiale ASMA 2010

La prevenzione primaria e secondaria di difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e con risultati controversi Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei p primi anni di vita ( ) (C) Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita pu costituire un fattore protettivo verso linsorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si gi sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per laggravamento dellasma (B)

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

96

Prevenzione dellasma
Progetto Mondiale ASMA 2010

La prevenzione terziaria si attua riducendo lesposizione ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni (allergeni, inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere) Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli ambienti confinati p g g presi singolarmente non hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A) li i i ll i i li d l i Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo con la combinazione di pi misure e con leducazione l educazione dei pazienti (C)

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

97

Prevenzione dellasma
Progetto Mondiale ASMA 2010

Nellasma professionale, lallontanamento dallagente responsabile dell asma porta in una alta percentuale di dellasma casi al miglioramento e talora alla guarigione dell asma, dellasma, mentre la persistenza dellesposizione dell esposizione professionale causa di aggravamento dellasma (A) Il fumo attivo e passivo associato p maggio rischio di comparsa dellasma maggior g gg gravit dellasma minor risposta alla terapia antiasmatica

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

98

Progetto Mondiale ASMA 2010

LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELLASMA NELLADULTO

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

99

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravit dellasma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravit delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a i i step alla terapia ll i farmacologica consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) allinterno dello step all interno prescelto sulla base della gravit Ladeguamento della terapia nel tempo si deve basare L adeguamento sul raggiungimento del controllo dellasma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o allinterno dello stesso step Lo scopo di raggiungere gli obiettivi della terapia con la i l minore quantit possibile di f i ibil farmaci e con gli schemi i li h i terapeutici pi semplici
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

Progetto Mondiale ASMA 2010

100

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto


Progetto Mondiale ASMA 2010

La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata da: Gravit dellasma suggerito di iniziare con lo step 2 o 3: mentre il controllo a lungo termine pu non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si pu ottenere un pi rapido raggiungimento del controllo p p gg g iniziando con lo step 3 Considerazioni relative allefficacia e agli effetti collaterali Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento Valutazione e trattamento delle comorbilit e/o fattori aggravanti ti
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

101

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto


Progetto Mondiale ASMA 2010

La revisione del trattamento nel paziente gi in terapia dovrebbe: Essere guidata dal livello di controllo ottenuto E Essere condotta cambiando step d tt bi d t (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse allinterno dello stesso step all interno Rivalutare le comorbilit e/o i fattori aggravanti Considerare laderenza del paziente al piano di l aderenza trattamento e la modalit di assunzione dei farmaci

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

102

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto


Progetto Mondiale ASMA 2010

Livello i ll Controllato Non controllato Parzialmente controllato

Azione A i Continua o step-down step down Step-up Valutare lo step-up in base a considerazioni di costo efficacia costo-efficacia Trattare la riacutizzazione e considerare lo step-up

Riacutizzazione

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

103

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto


Progetto Mondiale ASMA 2010

Monitorare per mantenere il controllo Il monitoraggio della malattia essenziale per mantenere il controllo e stabilire il livello di terapia con la dose di trattamento pi bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza. I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e pi o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravit della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up un esacerbazione, follow up dovrebbe essere programmato entro due - quattro settimane. Il monitoraggio ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poich l i i h lasma una malattia variabile; l i i bil il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi i t i o dallo sviluppo di una esacerbazione oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

104

Terapia farmacologica
Progetto Mondiale ASMA 2010

Farmaci per il controllo i ll dellasma Glucocorticosteroidi inalatori ICS + 2-agonisti a lunga durata dazione d azione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In sottogruppi Anti-IgE (omalizumab) Gl Glucocorticosteroidi orali i idi li Metilxantine a lento rilascio Cromoni

i lli d i Farmaci per il sollievo dei sintomi 2-agonisti inalatori a g rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici
Luso dei soli beta2-agonisti long acting in monoterapia e per il sollievo dei sintomi controindicato, per il rischio di gravi riacutizzazioni *
* (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010)
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

105

Terapia farmacologica
Progetto Mondiale ASMA 2010

DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA FARMACO ADULTI $ Dose bassa D b
Beclometasone dipropionato CFC Beclometasone Dipropionato HFA Budesonide Flunisolide Fl i lid Fluticasone Propionato Ciclesonide

Dose intermedia D i di >500 1000 >200 400 >400 800 >1000 2000 >250 500

Dose Alta D Al >1000 2000 >400 800 >800 1600 >2000 >500 1000

200 500 100 200 200 400 500 1000 100 250

80-160

3 160-320

3 320-1280

$ confronto basato sui dati di efficacia

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

106

Terapia farmacologica
Progetto Mondiale ASMA 2010

Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i pi efficaci farmaci per il controllo dellasma e sono dell asma raccomandati per lasma persistente ad ogni livello di gravit I corticosteroidi inalatori: Riducono la mortalit per asma Prevengono le riacutizzazioni Controllano i sintomi e luso addizionale di farmaco l uso demergenza Migliorano la funzione po o a e g o a o a u o e polmonare Riducono linfiammazione bronchiale, anche se non ci sono evidenze che modifichino la storia naturale dellasma
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

107

Progetto Mondiale ASMA 2010

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELLASMA NELLADULTO

STEP 1
Opzione principale Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) 2-agonisti a breve azione al bisogno

STEP 2
Scegliere uno: CSI a bassa dose

STEP 3
Scegliere uno: CSI a bassa dose + LABA

STEP 4
Aggiungere 1 o pi: CSI a media dose + LABA Antileucotrieni Teofilline-LR

STEP 5
Aggiungere in p g progressione: CSI a alta dose + LABA Antileucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali

Antileucotrieni * Cromoni

CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta

2-agonisti a rapida azione al bisogno *** agonisti Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilit
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = l ti t idi i l t i long-acting 2-agonisti; LR = a l t rilascio ti i ti lento il i * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno pu essere usata nellambito della strategia SMART

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

108

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti


Progetto Mondiale ASMA 2010

Farmaci quotidiani per il controllo Step 1 Nessuno

Altre opzioni

Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 agonisti a breve durata dazione q.o., in uso occasionale

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

109

STEP 1: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010

Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, ( p , linfiammazione delle vie aeree (eosinofilia nellespettorato, ossido nitrico esalato) e liperreattivit bronchiale sono spesso presenti (A) Lefficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei i t i d i sintomi, prevenzione d ll riacutizzazioni e d ll cronicizzazione i delle i ti i i della i i i della malattia non stato sufficientemente studiata Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni un riacutizzazioni, trattamento regolare con corticosteroidi inalatori deve essere considerato (D) Il giudizio di gravit dellasma in questi pazienti essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi deve

Ci sono prove dellefficacia di cicli di terapia con CSI a basse dosi o di combinazione CSI+ 2-agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B)

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

110

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti


Progetto Mondiale ASMA 2010

Farmaci quotidiani per Alt opzioni (i ordine di F i tidi i Altre i i (in di il controllo efficacia globale)

Step 2
Scegliere uno:

Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 g BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera

Antileucotrieni Cromoni

Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

111

STEP 2: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010

Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono pi efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A) La somministrazione precoce (12 mesi dallesordio) di ICS nellasma lieve determina nei dieci anni successivi una minore ll li d t i i di i i i i i infiammazione delle vie aeree, minore durata di ospedalizzazione, minori costi i e minor uso dei farmaci (Haahtela JACI 2009) Esiste tuttavia una eterogeneit di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa allopzione principale Al Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma i ti i ( d f d l b bi di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

112

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti


Progetto Mondiale ASMA 2010

Farmaci quotidiani per il controllo


Step 3
Scegliere uno:

Altre opzioni (in ordine di efficacia globale)


Glucocorticosteroidi inalatori (200 (200 500 g BDP o equivalenti) pi antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte medio alte (> 1000 g BDP o equivalenti)

Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 g BDP o equivalenti) pi 2- agonisti inalatori a lunga durata dazione d azione

Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. La combinazione budesonide/formoterolo pu essere usata sia regolarmente che al bisogno, nellambito della strategia SMART

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

113

Step 3: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010

La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d azione si dimostrata pi beta2 agonista dazione efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dellasma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilit di ottenere il controllo dell asma (A) dellasma Le combinazioni precostituite disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di controllo dellasma, quando usate a dosi equivalenti di CSI
(Lasserson, Cochrane DSR 2008)

BDP/Form HFA-extrafine stata valutata in due studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi,, 2007) e migliore p 7 g efficacia rispetto ai due componenti separati (Huchon, 2009)

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

114

Step 3: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010

E stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo efficace come terapia di fondo e pu essere aggiunta come uso al bisogno (strategia SMART) Questo approccio ha determinato una riduzione delle riacutizzazioni di asma, con un miglioramento d l controllo sia i ti i i i li t del t ll i negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di trattamento relativamente basse (A). La strategia SMART si dimostrata efficace in soggetti con asma di diversa gravit (da moderato a grave) (Rabe, Lancet 2006; Bousquet, Resp Med 2007) e non ha dimostrato una perdita di controllo nel tempo dellinfiammazione bronchiale (Selroos, ERJ 2008) La combinazione salmeterolo + fluticasone pu essere utilizzata solo come terapia di f d e non come uso al bi l t i fondo l bisogno

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

115

Step 3: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010

Laggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori efficace quanto dosi pi alte di corticosteroidi inalatori, e pi efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni pu rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e/o rinite allergica / i it ll i
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

116

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti


Progetto Mondiale ASMA 2010

Farmaci quotidiani F i tidi i per il controllo


Step 4 p
Aggiungere una o pi:

Aggiungere A i (in ordine di efficacia globale)


Antileucotrieni, o , Teofillina a lento rilascio,

Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000g BDP o equivalenti) pi 2- agonisti inalatori a lunga durata dazione

Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 agonisti a rapida azione q p g p q.o., in uso occasionale. La combinazione budesonide/formoterolo pu essere usata sia regolarmente che al bisogno, nellambito della strategia SMART

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

117

Step 4: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010

La combinazione con una dose pi alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose pi bassa di CSI (A) Laggiunta di antileucotrienico alla combinazione L aggiunta con dosi medio-alte di CSI pu migliorare il controllo, specialmente nei p p pazienti con concomitante rinite ( ), e (B), pu migliorare la qualit della vita (Virchow JC Respir Med 2009) Laggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico o teofillina) pu permettere di migliorare il controllo senza dover ricorrere a dosi alte di CSI e senza complicare eccessivamente lo schema terapeutico

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

118

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti


Progetto Mondiale ASMA 2010

Farmaci quotidiani per il controllo Step 5


Aggiungere in gg g progressione:
Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 g BDP o equivalenti) pi 2-agonisti a lunga durata dazione pi uno o pi dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE (omalizumab) - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo ( p aver ottimizzato tutto il resto)

Altre opzioni
Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilit ad ASA, etc)

Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2- agonisti a rapida azione q.o., in uso qo occasionale.

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

119

Step 5: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010

Nellasma grave (asma di difficile controllo) necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche aggiungendo alle terapeutiche, alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata dazione, gli altri farmaci, in maniera d azione, progressiva e in ordine di relativa maggiore efficacia I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per p ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali comorbilit responsabili di scarso controllo Lobiettivo il miglior controllo possibile bi i i li ll ibil

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

120

Step 5: Adulti
Progetto Mondiale ASMA 2010

Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata dazione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualit di vita e ridurre i costi socio economici legati alla malattia socio-economici (A) Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo lasma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE (301300 U/L) e un peso corporeo che p / p p permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite Lefficacia del trattamento dovrebbe essere verificata dopo16 settimane, settimane per decidere sul prolungamento della terapia

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

121

Nuovi farmaci anti-asmatici


Progetto Mondiale ASMA 2010

Asma grave persistente: il golimumab (anti-TNFalfa) Nei N i pazienti con asma grave persistente, il t tt i ti i t t trattamento con l ti t lanticorpo monoclonale, golimumab, NON indicato in quanto associato ad un aumentato rischio di comparsa di tumore
Wenzel SE et al. AJRCCM 2009; 179:549-58

Asma grave persistente: il mepolizumab (anti-IL5) Nei pazienti con asma grave persistente con uninfiammazione eosinofila e frequenti riacutizzazioni, due studi suggeriscono che il trattamento con lanticorpo monoclonale anti-interleuchina-5 (IL5), mepolizumab, riduce il numero di riacutizzazioni e permette di ridurre luso dello steroide sistemico i i
Haldar P. et al. NEJM 2009;360:973-84 Nair P. et al. NEJM 2009;360:985-93

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

122

Nuovi farmaci anti-asmatici


Progetto Mondiale ASMA 2010

Asma grave persistente: la termoplastica bronchiale Nei pazienti con asma grave persistente, la p g p termoplastica bronchiale si dimostrata efficace nel ridurre le riacutizzazioni e migliorare la qualit della vita. it La termoplastica potrebbe diventare una nuova opzione terapeutica per i pazienti non controllati dal trattamento con alte dosi di steroidi inalatori e broncodilatatori a lunga durata dazione Castro M et al. Am J Respir Crit Care Med 2010. u ga du ata d a o e Cast o m espi C it Ca e ed 0 0.

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

123

Step-up
Progetto Mondiale ASMA 2010

Lassenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base base, secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravit Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in p , associazione con i LABA, pu essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei i d i sintomi e d ll f i della funzione respiratoria, ottenendo una i i i d riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se leffetto sul controllo dellasma non stato dimostrato
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

124

Step-down
Progetto Mondiale ASMA 2010

Lottenuto controllo dellasma per lungo tempo (almeno 36 3-6 mesi) pu permettere una riduzione del livello di terapia terapia, secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravit (D) La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a basse dosi di CSI (< 500 mcg al giorno di BDP o equivalenti) Quando il controllo mantenuto per 3-6 mesi con una combinazione CS bi i CSI+LABA a d i medio-basse, possibile sospendere A A dosi di b ibil d il LABA e passare alla monoterapia con CSI (B), rivalutando il mantenimento del controllo La terapia regolare pu essere interrotta se lasma rimane controllato con la dose pi bassa dei farmaci di fondo e non compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D)
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

125

Strategie terapeutiche
Progetto Mondiale ASMA 2010

La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi costanti di farmaci di fondo ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi, quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici, funzionali (clinici funzionali, e biologici) (A) La combinazione budesonide/formoterolo pu essere usata sia come terapia di mantenimento che al bisogno (strategia SMART). Questa strategia si dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dellasma, con dosi relativamente basse di farmaci (A) Pochi studi hanno valutato lefficacia della terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve, lieve anche in fase di step-down (B h 2005; P i 2007; T i 2007)) (Boushey, Papi, Turpeinen, La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative alle caratteristiche della malattia e del paziente

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

126

Terapie alternative
Progetto Mondiale ASMA 2010

Molte terapia alternative non tradizionali sono proposte per la cura dellasma: Agopuntura Omeopatia Fitoterapia Tecniche fisiche (chiropratica, tecniche respiratorie, yoga, etc) Sistemi medici (cinese giapponese indiano etc) (cinese, giapponese, indiano, Tecniche dietetiche Altre tecniche (ipnosi, speleoterapia, etc) Nessuna di queste ha dimostrato efficacia, secondo i criteri della Medicina basata sulle Prove di Efficacia In ogni caso, si raccomanda di non sospendere la terapia farmacologica tradizionale se si intraprende una terapia alternativa

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

127

Progetto Mondiale ASMA 2010

IMMUNOTERAPIA SPECIFICA

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

128

Immunoterapia specifica: punti chiave


Progetto Mondiale ASMA 2010

LITS riduce linfiammazione allergene-specifica dellorgano bersaglio. Lentit di tale effetto in rapporto alla dose di allergene somministrata ed alla dose di allergene a cui il paziente esposto. d ll i i t t Leffetto clinico dellITS duplice: riduzione li id i limpatto clinico ( tt li i (es.attenuazione d i sintomi e d l consumo tt i dei i t i del dei farmaci) sia nel corso del trattamento sia per alcuni anni dopo la sua sospensione interferenza sulla storia naturale dellallergopatia respiratoria riducendo dell allergopatia nei pazienti rinitici il rischio di evoluzione ad asma. Lefficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dellasma stata confermata anche da studi di metanalisi. Le prove di efficacia pi consistenti sono per lITS sottocutanea utilizzata per singoli allergeni (in particolare acari, pollini e derivati allergizzanti di animali). Non ancora disponibile un indicatore predittivo di efficacia dellITS dell ITS. LITS e il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi.

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

129

Indicazioni allimmunoterapia specifica nellasma


Progetto Mondiale ASMA 2010

LITS pu essere indicata nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato, p p g specie se associato a rinite, in cui sia evidente una relazione tra sintomatologia ed esposizione allallergene, verso cui presente sensibilizzazione. LITS non trova i di i indicazione d ll dellasma severa persistente, i cui il ruolo i in i l dellallergene appaia marginale e lo scarso controllo dei sintomi pu favorire linsorgenza di effetti indesiderati. LITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi. i Vari studi clinici indicano che gli effetti dellimmunoterapia iniettiva (SCIT) possono essere ottenuti con la via di somministrazione sublinguale (SLIT) ma lentit delleffetto clinico nellasma bronchiale e la capacit di indurre modificazioni nella storia naturale della allergopatia respiratoria sono, al momento, momento meno consistenti
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

130

Progetto Mondiale ASMA 2010

LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

131

Definizione di riacutizzazione
Progetto Mondiale ASMA 2010

Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dellostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso allospedalizzazione e/o a steroidi sistemici Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una durata di almeno due giorni Le riacutizzazioni dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dellasma dell asma
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

132

Fenotipo asmatico e riacutizzazioni


Progetto Mondiale ASMA 2010

Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in pazienti con qualsiasi livello di gravit dellasma dell asma I generale, le riacutizzazioni sono pi frequenti nei In l l i ti i i i f ti i soggetti con asma pi grave, e in particolare Nel sesso femminile Nei pazienti con ostruzione non completamente reversibile Nei soggetti con rino-sinusite cronica Nei pazienti con intolleranza ai FANS Nei pazienti con disturbi psichici

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

133

Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche


Progetto Mondiale ASMA 2010

Infezioni delle vie respiratorie Virus (rinovirus virus respiratorio sinciziale, (rinovirus,virus sinciziale metapneumovirus) Germi atipici (Micoplasma pn Clamidia pn ) pn., pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo ecc ) ed esterni (fumo, ecc..) (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti Variazioni ormonali Stress psico-fisico
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

134

Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori


Progetto Mondiale ASMA 2010

Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche I soggetti asmatici sono pi suscettibili allinfezione da rinovirus dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nellindurre le riacutizzazioni e nell indurre nel determinare la gravit delle riacutizzazioni

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

135

Importanza delle riacutizzazioni asmatiche nella storia naturale dellasma


Progetto Mondiale ASMA 2010

Sono un fattore prognostico indipendente per successive riacutizzazioni, riacutizzazioni specie se gravi Di tutti i markers di controllo dellasma, solo le riacutizzazioni gravi sono correlate con il grado di reattivit bronchiale Sono associate ad un pi rapido declino della funzione polmonare Rappresentano una alta q pp quota dei costi diretti legati g allasma Hanno un impatto rilevante sulla qualit della vita

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

136

Livelli di severit delle riacutizzazioni asmatiche


Progetto Mondiale ASMA 2010

A rischio di morte i hi PEF < 33% SpO2 < 92% Torace silente Cianosi Bradicardia/aritmie Ipotensione Sensorio obnubilato S i b bil Sfinimento

G Grave PEF 33 - 50% FR 25 apm FC 110 bpm Incapacit a completare una frase nellarco di un respiro

Lieve-Moderata Peggioramento d i sintomi P i dei i i PEF 50 - 75%

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

137

Il trattamento delle riacutizzazioni lievimoderate


Progetto Mondiale ASMA 2010

Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. I cardini del ambulatoriamente trattamento sono: Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per nebulizzazione, associati ad ,p , anticolinergici a rapida azione Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dellefficacia, non vi necessit di riduzione graduale della dose. Devono considerare l id lopportunit di una rivalutazione i i l i del controllo e quindi di una variazione della terapia di base
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

138

Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate


Progetto Mondiale ASMA 2010

Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che luso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessit di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os. Luso dei CSI ad alta dose pu essere una valida alternativa alluso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A)

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

139

Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate


Progetto Mondiale ASMA 2010

Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF

g 2 agonisti a breve durata dazione (da 2 a 4 puffs ogni 3 4 ore) p g 3-4 Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi

Trattamento iniziale

Risposta buona

Risposta incompleta o scarsa

Asma severo o a rischio di morte

Terapia domiciliare (controllo a breve)

Invio in Ospedale
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

140

Il trattamento delle riacutizzazioni gravi


Progetto Mondiale ASMA 2010

Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi potenzialmente fatali Lassistenza deve essere immediata ed il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente in Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, p per motivi di sicurezza Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche se sono pi probabili in soggetti con asma moderatograve E essenziale una attenta valutazione della gravit d ll i l l i d ll i della singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie nelle prime ore
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

141

Il trattamento delle riacutizzazioni gravi


Progetto Mondiale ASMA 2010

Somministrazione ripetuta di 2-agonisti a rapida insorgenza dazione con dosaggio in relazione alla d azione gravit, eventualmente associati ad anticolinergici a rapida azione Nei casi pi gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia ( p g p (SpO2 < 9 ) 92%) La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di teofillina non raccomandata, in quanto non ha effetti migliori dei 2-agonisti inalatori Nei casi gravi, pu essere utile aggiungere solfato di magnesio per via venosa i i Necessario frequente monitoraggio, con valutazione della f d ll funzione respiratoria e d ll saturazione arteriosa i i t i della t i t i e/o dellemogasanalisi
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

142

Il trattamento delle riacutizzazioni gravi


Progetto Mondiale ASMA 2010

Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Trattamento iniziale Broncodilatatori cortisonici sistemici, O se necessario ; 2 Buona risposta Osservazione per almeno 1 ora Risposta incompleta/cattiva Consulenza specialistica pneumologica Buona risposta Se stabile, dimissione con consiglio di controllo t ll specialistico entro 20gg Dimissione Cattiva risposta Ricovero
Ricovero in Pneumologia UTIR o Unit di Terapia Intensiva

Insufficienza respiratoria

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

143

La prevenzione delle riacutizzazioni


Progetto Mondiale ASMA 2010

La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia p punti: di intervento articolata in pi p Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo Step-up tempestivo della perdita di controllo Terapia al bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo dei pazienti gi in terapia combinata (strategia SMART) O li Omalizumab nei casi che ne prevedono li di i b i i h d lindicazione Terapia di mantenimento aggiustata sugli indicatori di infiammazione bronchiale Programma educazionale personalizzato Vaccinazione anti-influenzale Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di riacutizzazioni Calo ponderale in caso di obesit F ll Follow-up i ambito specialistico per l riacutizzazioni gravi in bit i li ti le i ti i i i
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

144

Pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche


Progetto Mondiale ASMA 2010

Pregresso episodio a rischio di morte Ricovero ospedaliero o visita i PS nellanno precedente Ri d li i i in ll d Terapia con tre o pi farmaci antiasmatici Utilizzo eccessivo d agonisti l di 2 Difficolt a mantenere il controllo dellasma Scarsa aderenza alla terapia Patologie psichiatriche Abuso di alcoolici o droghe Obesit Gravi problematiche sociali o familiari

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

145

Follow-up delle riacutizzazioni


Progetto Mondiale ASMA 2010

Programma educazionale personalizzato P d i l li Piano di cura scritto Calo ponderale in caso d obesit l d l di b Invio dallo specialistico per i pazienti con riacutizzazioni gravi o con f tt i di rischio per riacutizzazioni gravi i fattori i hi i ti i i i

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

146

Progetto Mondiale ASMA 2010

ASMA IN PEDIATRIA

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

147

Fenotipi epidemiologici di wheezing in et pediatrica e relativa prevalenza


Progetto Mondiale ASMA 2010

Wheezer precoci transienti i i Prevalen nza di wheez zing

Wheezer non-atopici

Wheezer/asm a IgE-associati IgE associati

3 6 anni 3-6
>6 anni

<3 anni

Martinez: Pediatrics 2002;109:362

Et (anni)
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

148

WHEEZING IN ETA PRESCOLARE


Fenotipi basati sul pattern dei sintomi
Progetto Mondiale ASMA 2010
Brand Eur Resp J 2008

Wheezing episodico i di virale

Possibile passaggio da un fenotipo allaltro

Wheezing da fattori multipli


g presente anche Wheezing p nei periodi intercritici Fattori scatenanti: virus, fumo, allergeni, sforzo fisico
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

Bambini con wheezing intermittente, asintomatici fra gli episodi Fattori scatenanti: virus

149

Fattori di rischio per asma in bambini di et prescolare


Progetto Mondiale ASMA 2010

> 3 episodi di wheezing nellultimo anno pi 1 criterio maggiore it i i un genitore con asma dermatite atopica sensibiliz. aeroallergeni oppure 2 criteri minori it i i i sensibiliz. sensibiliz alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%)

Guilbert JACI 2004; 114:1282


2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

150

Il rimodellamento in et pediatrica
Progetto Mondiale ASMA 2010

Il rimodellamento delle vie aeree: presente nei bambini asmatici gi dallet di 3-4 anni i non stato evidenziato in bambini di et inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

151

Diagnosi differenziale nei bambini con Wheezing ricorrente nei primi anni di vita
Progetto Mondiale ASMA 2010

Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo broncomalacia (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Reflusso gastroesofageo Fibrosi cistica P Prematurit, Di l i b t it Displasia broncopolmonare l TBC Discinesia ciliare primaria Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiectasie

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

152

Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalit respiratoria


Progetto Mondiale ASMA 2010

Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT T t di reversibilit (i Test ibilit (incremento FEV1 12% rispetto al t i tt l basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma Il test da sforzo facilmente applicabile in et pediatrica (pi specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina)

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

153

Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in et pediatrica*


Progetto Mondiale ASMA 2010

Farmaco Beclometasone Budesonide Ciclesonide** Flunisolide Fluticasone Mometasone

Dose bassa 100 - 200 100 - 200 80 - 160 500 - 750 100 - 200 100 - 200

Dose media > 200 - 400 4 > 200 - 400 > 160 - 320 > 750 - 1250 > 200 - 400 > 200 - 400

Dose alta > 400 4 > 400 > 320 > 1250 > 400 > 400

I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI. ** Autorizzato dallet di 12 anni

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

154

RID E DUZIONE

Progetto Mondiale ASMA 2010

LIVELLO DI CONTROLLO

TRATTAMENTO DAZIONE trovare e mantenere il pi basso step di controllo considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo

controllato parzialmente controllato

AUMENT TO

non controllato riacutizzazione

mantenere lo step fino al controllo t ll trattare come riacutizzazione

RIDUZIONE

AUMENTO

STEP DI TRATTAMENTO
STEP STEP STEP STEP STEP

5
155

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

Bambini >12 anni


Progetto Mondiale ASMA 2010
RIDUZIONE STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 Educazione allasma Controllo ambientale Somministrazione 2-agonisti a rapida insorgenza dazione Somministrazione 2-agonisti a rapida insorgenza dazione Scegliere uno Bassa dose di CSI* Opzi ioni di contr rollo Scegliere uno Bassa dose di CSI* pi 2-agonisti a lunga azione Media o alta dose di CSI Aggiungere uno o pi Media o alta dose di CSI pi 2-agonisti a lunga azione Antileucotrienico Aggiungere uno o entrambi Glucocordicoster iodi orali STEP 4 STEP 5 AUMENTO

Antileucotrienico

Trattamento con anti Ig-E

Bassa dose di CSI pi antileucotrienico Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di CSI pi rilascio sostenuto di teofillina

*glucocorticosteroidi inalatori
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

156

Bambini <12 anni


Progetto Mondiale ASMA 2010
RIDUZIONE STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 AUMENTO

Educazione allasma Controllo C t ll ambientale bi t l Somministrazione 2-agonisti a rapida insorgenza dazione Somministrazione 2-agonisti a rapida insorgenza dazione l Scegliere uno Bassa dose di CSI* Opzioni di controllo Scegliere uno l Media o alta dose di CSI Aggiungere uno o pi Media o alta dose di CSI pi 2-agonisti a lunga azione antileucotrienico Aggiungere uno o entrambi Glucocordicoster iodi orali

antileucotrienico

Bassa dose di CSI+LABA

Trattamento con anti Ig-E **

Bassa dose di ICS pi antileucotrienico Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS pi rilascio sostenuto di t filli teofillina

*glucocorticosteroidi inalatori ** nei bambini 6-12 anni

Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni


2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

157

Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino


Progetto Mondiale ASMA 2010

Et < 4 anni 4 - 6 anni

Dispositivo da preferire MDI* con camera di espansione e maschera facciale MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere

Dispositivo alternativo Nebulizzatore con maschera o boccaglio Nebulizzatore con maschera o boccaglio Nebulizzatore con boccaglio

> 6 anni

* MDI: aerosol in bombolette pressurizzate


- Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori - Verificare la tecnica di inalazione con regolarit

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

158

Wheezing virus-indotto in et prescolare


Progetto Mondiale ASMA 2010

La maggior parte degli episodi di wheezing in et prescolare di origine virale e non evolve in asma asma. Per l P la prevenzione d ll riacutizzazioni i questi b bi i i delle i ti i i in ti bambini: non consigliato uso continuativo degli ICS possibile i ibil impiego del montelukast su base i di id l i d l t l k t b individuale Per P il trattamento d ll riacutizzazioni delle i i i i confermato lutilizzo dei beta2-agonisti per via inalatoria non raccomandato luso dello steroide orale. Tale trattamento va considerato in ospedale per pazienti gravi.
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

159

Altre strategie per la terapia dellasma nel bambino


Progetto Mondiale ASMA 2010

Ci sono recenti evidenze che:

luso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione di riacutizzazioni, i aggiunta al t tt i i ti i i in i t l trattamento t regolare, comporta significativi benefici in bambini con asma di grado moderato l uso luso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

160

Progetto Mondiale ASMA 2010

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

161

Educazione del paziente


Progetto Mondiale ASMA 2010

Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilit sia nei bambini sia negli adulti (A) La formazione del paziente basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con f i i i frequenti revisioni e i i i i rafforzamenti L obiettivo Lobiettivo lautogestione guidata - dare al paziente la l autogestione capacit di tenere sotto controllo la propria asma p , g pp , Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con luso di strumenti cartacei, video, informatici e pratici Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti pazienti t tti I pa ienti con asma ed inte enti pi app ofonditi e interventi approfonditi personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

162

Educazione del paziente: informazioni rilevanti


Progetto Mondiale ASMA 2010

Informazioni sulla natura della malattia Informazioni sulle possibilit di prevenzione e sui fattori di rischio di aggravamento Informazioni sulle opzioni terapeutiche Informazioni sui farmaci (fondamentali le corrette modalit di utilizzo degli inalatori ed i possibili effetti collaterali di tutti i f ll li i farmaci) i) Informazioni sulla prognosi ed il possibile decorso della malattia
Riferimento slide n. 10 11 96 98 105 169 n 10,11, 96-98,105,

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

163

Educazione del paziente: informazioni rilevanti


Progetto Mondiale ASMA 2010

Informazioni su condizioni ed eventi particolari (interventi chirurgici, gravidanza, menopausa, comorbilit, obesit, hi i i id bilit b it tabagismo) e sui fattori di rischio ambientali (inquinanti, irritanti, allergeni, condizioni climatiche) Riconoscimento dei sintomi Monitoraggio con PEF e sue registrazioni (utilizzo diario giornaliero) Gestione dellattacco d asma dell attacco dasma Come e quando richiedere lintervento medico Piano di gestione scritto il pi semplice e chiaro possibile Visite mediche periodiche programmate e verifica delle modalit di assunzione delle terapie p
Riferimento slide n. 36-47,64,79-80,139-144
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

Fattori di rischio per non aderenza alla terapia farmacologica e comportamentale


Progetto Mondiale ASMA 2010

Legati ai farmaci
Difficolt nellutilizzo del nell utilizzo dispositivo inalatorio Regime terapeutico complicato Effetti collaterali Diffidenza/paura dei farmaci

Non legati ai farmaci


Rifiuto della malattia Sfiducia nella Medicina Tradizionale Non comprensione delle i d ll informazioni fornite Mancanza di adeguate g informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche Impossibilit e/o difficolt a sottrarsi ai fattori di rischio ambientali (lavoro, scuola, domicilio) d i ili ) e comportamentali li (tabagismo)
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

Riferimento slide n. 126-127, 169-170

165

Educazione del paziente : nuovi argomenti importanti


Progetto Mondiale ASMA 2010

Gestione dellasma in gravidanza Maggior rischio nella interruzione della terapia che gg p nel mantenimento delle dosi minime efficaci di farmaci (sia per ci che riguarda i farmaci sia per l ITS questultima lITS se quest ultima non ha dato problemi) Effetti del fumo di tabacco nellasma Il fumo determina una maggiore gravit dellasma e dell asma una minore risposta alla terapia farmacologica Lesposizione al fumo durante la gravidanza espone il nascituro a maggior rischio di wheezing, allergia ed asma Obesit ed asma Un elevato BMI si associa a maggiore gravit dell asma dellasma e a un maggior rischio di gravi riacutizzazioni
Riferimento slide n. 41-44,182
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

166

Educazione del paziente : nuovi argomenti importanti


Progetto Mondiale ASMA 2010

Gestione dellasma dopo una riacutizzazione grave Si conferma scarsa compliance alla terapia regolare, f li ll i l particolarmente nei pazienti a rischio N Necessit di educazione al momento d ll di i i i it d i l t delle dimissioni o della visita di controllo Possibilit di utilizzare come educatori anche personale non sanitario, purch addestrato, in particolare nei confronti dei bambini/adolescenti in et scolare / Vantaggi: persone conosciute nella comunit e riduzione dei costi

Riferimento slide n. 133,168


2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

167

SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE non farmacologiche


Progetto Mondiale ASMA 2010

Favorire il supporto psicologico Favorire lattivit sportiva (in condizioni ambientali non sfavorevoli) specie nei b bi i e nei giovani f li) i i bambini i i i F Favorire l tti it fisica giornaliera (i condizioni i lattivit fi i i li (in di i i ambientali non sfavorevoli) Favorire la riabilitazione respiratoria (ove necessario)

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

168

SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dellinalatore


Progetto Mondiale ASMA 2010

Fattori da considerare nella scelta dellinalatore Q d clinico e caratteristiche d l paziente Quadro li i i i h del i La capacit del paziente di utilizzare correttamente linalatore li l t Lesperienza e la capacit del paziente di utilizzare un particolare inalatore La disponibilit della combinazione farmaco/device Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per monitorarne luso appropriato La possibilit di utilizzare un unico tipo di device Il costo della terapia
Melani et al, AAAI 2004
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

169

SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dellinalatore


Progetto Mondiale ASMA 2010

In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i 2agonisti a breve durata dazione g Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due modalit di somministrazione si sono dimostrate equivalenti Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs), MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i 22 agonisti a breve durata dazione sia per i CSI
Riferimento diapo n. 141-143
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

170

Progetto Mondiale ASMA 2010

ASMA GRAVE DI DIFFICILE CONTROLLO

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

171

Asma Grave di Difficile Controllo Definizione ATS 2000


Progetto Mondiale ASMA 2010

Criteri maggiori (uno o entrambi) trattamento con corticosteroidi sistemici per 50% dellanno trattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria Criteri minori (almeno due) assunzione di b i broncodilatatore a l dil t t lunga d t d i durata dazione in aggiunta ai corticosteroidi inalatori sintomi che richiedono lassunzione di broncodilatatori a breve durata dazione quasi tutti i giorni d azione broncoostruzione persistente (FEV1<80%pred; variabilit del PEF >20%) accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno) pregresso episodio di asma quasi fatale assunzione di corticosteroidi sistemici per almeno 3 cicli allanno i ti t idi i t i i l i li ll rapido peggioramento dopo riduzione 25% della terapia corticosteroidea inalatoria o sistemica
Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

173

Asma Grave di Difficile Controllo Anatomia Patologica


Progetto Mondiale ASMA 2010

Gli studi mostrano almeno 3 tipi infiammatori: neutrofilici, eosinofilici e pauci-granulocitici In un sottogruppo, stata dimostrata nelle vie aeree una predominanza di neutrofili rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti), e un profilo citochinico con aumentata espressione di IL-8 e IFN- e ridotta espressione di IL-4 Nellasma grave stato di ll dimostrato un chiaro i hi incremento della massa di muscolo liscio e della membrana basale reticolare a differenza dellasma moderato e della BPCO dell asma

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

174

Asma Grave di difficile controllo Presentazioni cliniche


Progetto Mondiale ASMA 2010

La definizione individua uno spettro di quadri clinici diversi per g p gravit e caratteristiche - brittleasma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico - asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva - asma steroido-dipendente: necessit di glucocorticoidi sistemici per mantenere il controllo d ll malattia i t i i t t ll della l tti - asma steroido-resistente Lasma con ostruzione persistente: funzione non o a ata o osta te u a te ap a ottimale normalizzata nonostante una terapia ott a e
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

175

Algoritmo per linquadramento dellAsma di Difficile controllo


Progetto Mondiale ASMA 2010

Holgate ST, Polosa R. , Lancet. 2006


2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

176

Asma Grave di difficile controllo Diagnosi


Progetto Mondiale ASMA 2010

Patologie che entrano in diagnosi differenziale BPCO Fibrosi Cistica Disfunzione d ll corde vocali f delle d l Sindrome delle apnee nel sonno (pu esservi associazione) i i ) Sindrome di Churg-Strauss (pu esservi associazione) Bronchiectasie ( B hi i (quando non siano l conseguenza di d i la asma) Aspergillosi broncopolmonare allergica Insufficienza cardiaca congestizia

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

178

Asma Grave di difficile controllo Trattamento


Progetto Mondiale ASMA 2010

La terapia di questi pazienti quella dello step 5 E inoltre necessario t tt i lt i trattare i f tt i che riacutizzano fattori h i ti lasma o ne riducono la risposta alla terapia Rinite e Sinusite Esofagite da reflusso U di aspirina, FANS, b bl Uso i i FANS b-bloccanti, ACE inibitori ed ti i ibit i d estrogeni Sindrome delle apnee del sonno Ciclo mestruale e menopausa Obesit Malattie psichiatriche Fattori ambientali (fumo; esposi ione ad allergeni esposizione allergeni, agenti occupazionali ed inquinanti)
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

179

Asma Grave di difficile controllo Monitoraggio


Progetto Mondiale ASMA 2010

I controlli clinico-funzionali presso centri specialistici devono essere regolari e pi frequenti E fortemente raccomandabile consegnare al paziente un piano per la gestione delle riacutizzazioni E fondamentale: 1. ricorrere a tutte le indagini aggiuntive per individuare, trattare e monitorare le comorbilit 2. escludere le patologie che entrano in diagnosi differenziale p 3. verificare periodicamente laderenza al trattamento
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

180

Progetto Mondiale ASMA 2010

ASPETTI PARTICOLARI

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

181

Considerazioni Particolari Particolare attenzione nella terapia dellasma in caso di:


Progetto Mondiale ASMA 2010

Gravidanza Interventi chirurgici I i hi i i Attivit sportiva Rinite, sinusite e polipi nasali l l Asma professionale Infezioni respiratorie Reflusso gastroesofageo Asma indotto da aspirina Latice Anafilassi

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

182

Asma professionale
Progetto Mondiale ASMA 2010

Unorigine professionale riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchiale L possibilit di unorigine professionale va sempre La ibilit i i f i l ricercata in caso di asma insorta in et adulta La diagnosi di asma professionale si basa su un anamnesi unanamnesi suggestiva e su esami strumentali Liter diagnostico prevede in prima istanza la L iter dimostrazione dellesistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attivit lavorativa e sintomi
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

183

Asma professionale
Progetto Mondiale ASMA 2010

Il test di provocazione specifica considerato il gold standard standard per la diagnosi Il t tt trattamento d ll t dellasma professionale prevede i primis f i l d in i i lallontanamento dallagente causale Il trattamento farmacologico simile agli altri casi di asma La diagnosi di asma professionale ha implicazioni medico-legali e socioeconomiche

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

184

Asma e Rinite
Progetto Mondiale ASMA 2010

Nel 70-80% dei pazienti con asma presente rinite E Entrambe l patologie sono sostenute d un comune b le l i da processo infiammatorio delle vie aeree Q Quando coesistono l d patologie necessaria una d i t le due t l i i strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica lITS intrapresa precocemente pu l ITS prevenire lasma

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

185

Asma e Poliposi Nasale


Progetto Mondiale ASMA 2010

Poliposi nasale presente nel 7 - 15% dei pazienti con asma Il t tt trattamento d ll poliposi pu i fl i sul controllo t della li i influire l t ll dellasma Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

186

Lasma nellanziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato (I)


Progetto Mondiale ASMA 2010

La prevalenza dellasma dopo i 64 di circa il 5% (causa importante di dispnea e limitazione funzionale nellanziano). Circa il 40% dei casi di asma in et geriatrica g esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo). La storia di allergia si riscontra nella met dei casi ad esordio precoce ma solo in uno su 5 nelle forme precoce, ad esordio tardivo. I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO. La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la l consapevolezza d l problema respiratorio l del bl i i

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

187

Presentazione clinica dellasma dellanziano in funzione dellet (II)


Progetto Mondiale ASMA 2010

Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica. Il forte incremento dei disturbi del sonno nellanziano in g generale e nel p pneumopatico in p p particolare riduce comunque la specificit dei sintomi notturni. Lasmatico anziano ha una minore percezione della gravit dellostruzione bronchiale. Ci pu ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi gravi. Alcuni studi orientano verso una maggiore gravit dell asma dellasma ad esordio tardivo indipendentemente tardivo, dal livello di percezione dellostruzione.
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

188

Terapia dellasma nellanziano (III)


Progetto Mondiale ASMA 2010

Non ha elementi di specificit farmacologica, ma condizionata da: Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche M Maggiore i id i incidenza di eventi avversi, anche ti i h per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti Difficolt di uso degli MDI Scarsa compliance Fondamentale una prescrizione semplice, chiara, motivata e sp egata pe iscritto. E pu e necessaria u a ot ata spiegata per sc tto. pure ecessa a una periodica verifica della compliance.

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

189

Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC)
Progetto Mondiale ASMA 2010

Prevalenza broncospasmo (BS): da AG > 1.7- 16 %


Anaesthesiol Scand 2009)

(Fisher, Acta

Nel 19 % dei casi il BS insorge in corso di anafilassi (Rase


Anesthesia Science 2006)

Nel 4.5 % dei casi il BS costituisce lunico sintomo (Rase Anesthesia Science 2006) da MC > 0.18- 4 % (Mortele AJR 2005, Dillman AJR 2007) Fattori di rischio per BS da AG: scarso controllo asma, intubazione endotracheale, sito intervento, obesit, stress, stress ridotta funzione diaframmatica Complicanze indotte da Bs in corso di AG : atelettasia, ipossiemia, ipossiemia prolungata intubazione danno cerebrale intubazione, (anche irreversibile), possibile decesso

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

190

Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC).
Progetto Mondiale ASMA 2010

Valutazione preliminare pneumologica


Informazioni anamnestiche:
C t ll sintomi ( eventuale ACT Controllo i t i t l score) Uso di farmaci al bisogno (2 agonisti) Uso steroidi orali / parenterali Recenti riacutizzazioni dellasma o infezioni respiratorie Precedenti episodi di BS da AG / MC

Esame clinico sa e c co
Esame strumentale: p spirometria

Trattamento farmacologico dellasmatico prima di AG e MC: 2 agonisti (short / long acting),


Steroidi orali / parenterali, Steroidi ad uso inalatorio Agenti anti-H1/ H2 in caso di concomitante rischio di anafilassi ( Liccardi JIACI 2008)

Un buon controllo dellasma nella real life un fattore di sicurezza in caso di uso in emergenza di AG/ MC

La terapia va adattata al singolo paziente in base alla valutazione anamnestica, clinica e strumentale del controllo dellasma ( Liccardi CMRO 2009).

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

191

Progetto Mondiale ASMA 2010

RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E RAPPORTI CON LO SPECIALISTA

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

192

Ruolo della medicina generale (I)


Progetto Mondiale ASMA 2010

Identificazione dei soggetti sospetti per asma Invio a centro specialistico per leffettuazione l effettuazione delle prove funzionali per la diagnosi di asma In alternativa: Office spirometry Scelta ed impostazione della terapia Verifica del corretto utilizzo del/degli inalatore/i da parte del paziente e pi in generale dell aderenza alla terapia delladerenza Valutazione periodica del controllo dellasma con strumenti semplici, quali lACT Richiesta periodica dei controlli funzionali Almeno una volta allanno, nei pazienti in buon controllo Pi spesso in pazienti con frequenti riacutizzazioni o scarso i i ti f ti i ti i i controllo Rapido adattamento della terapia in caso di riacutizzazione e p p valutazione della necessit di ricovero
2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

193

Ruolo della medicina generale (II)


Progetto Mondiale ASMA 2010

Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti lasma come la patologia ORL o il l asma reflusso gastro-esofageo) Identificazione dei soggetti con forme di asma digg difficile-controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidit Educazione sanitaria

2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

194

Grazie per lattenzione