ARTIGO PROGRAMA SADE DA FAMLIA NO BRASIL: UM ENFOQUE SOBRE SEUS PRESSUPOSTOS BSICOS, OPERACIONALIZAO E VANTAGENS

Milena Lopes Santana* Maria Isabel Carmagnani**

RESUMO: De sua concepo at o momento atual, so muitas as anlises a respeito do Programa Sade da Famlia (PSF) no Brasil. Embora ainda em nmero reduzido, integrantes das unidades de sade da famlia, secretrios municipais de sade, prefeitos, elementos do Ministrio da Sade, bem como docentes de universidades e pesquisadores renomados da sade pblica e outras reas afins, tm se disposto a discutir e a refletir sobre tal estratgia. Dessa forma, tornou-se pertinente fazer uma reviso da literatura sobre o PSF, a qual foi abordada em temas: retrospectiva histrica do perodo que antecedeu o PSF; seus pressupostos bsicos; estratgias de operacionalizao: a famlia como foco de assistncia, o princpio da vigilncia sade, a atuao da equipe multidisciplinar; os diferentes modelos de implantao no Brasil; aspectos facilitadores ou no dessa implantao, bem como as vantagens e desvantagens do PSF no sistema de sade brasileiro. PALAVRAS-CHAVES: programa sade da famlia; modelo assistencial, ateno bsica sade.

* Enfermeira graduada pela Universidade de So Paulo - USP, Especialista em Gerenciamento de Servios de Enfermagem pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP. ** Enfermeira, Professora Adjunto da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, Doutora em Distrbios da Comunicao Humana.

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INTRODUO

O Programa Sade da Famlia (PSF) desponta como uma das mais recentes estratgias assumidas pelo Ministrio da Sade (MS): reorganizar o modelo assistencial brasileiro. Sobre este, NEGRI (2000) comenta que durante dcadas, no Brasil, no se deu a necessria prioridade assistncia bsica de sade da populao. Pontua que o resultado dessa poltica equivocada a realidade que ainda vivemos: pessoas portadoras de doenas que poderiam ter sido evitadas formando filas desumanas diante de hospitais, onde nem sempre encontram o atendimento necessrio. A outra conseqncia perversa desse modelo que ele pressiona o governo a gastar mais e mais dinheiro com o tratamento das doenas que se multiplicam devido falta de preveno, em detrimento da promoo da sade, gerando um crculo vicioso. Implementando a citao acima, FRANCO; MERHY, (2000) referem que o atual modelo de assistncia sade se caracteriza como produtor de procedimentos, visto que os servios se do a partir da clnica exercida pelo mdico, o qual utiliza principalmente as tecnologias duras/leveduras. Publicado em 1994, o documento BRASIL (1994) revela que a implantao do PSF tem como objetivo geral melhorar o estado de sade da populao, mediante a construo de um modelo assistencial de ateno baseado na promoo, proteo, diagnstico precoce, tratamento e recuperao da sade em conformidade com os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade - SUS e dirigidos aos indivduos, famlia e comunidade. Tratase de reorganizar a prtica da ateno sade em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a sade para mais perto da famlia e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros. RODRIGUES (1998), relendo a publicao do MS mencionada, entende que o PSF possa contribuir para o desenvolvimento dos sistemas locais de sade, promovendo a ateno primria de boa qualidade e a participao da comunidade na construo do setor, apontando para um novo paradigma de ateno sade. MISOCZKY (1994), no entanto, escreve um artigo em que codifica o PSF como uma possibilidade de ressuscitar uma proposta de organizao da ateno sade supostamente superada pela histria e pelas formulaes da Reforma Sanitria no Brasil.

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De sua concepo at o momento atual, so muitas as anlises a respeito do PSF no Brasil. Embora ainda em nmero reduzido, integrantes das Unidades de Sade da Famlia (USFs), secretrios municipais de sade, prefeitos, elementos do MS, bem como docentes de Universidades e pesquisadores renomados da Sade Pblica e outras reas afins, tm se disposto a discutir e refletir sobre o PSF. Tais avaliaes, que muito me intrigaram, bem como minha condio de enfermeira de uma Unidade de Sade da Famlia (USF), no municpio de So Paulo, motivaram-me a elaborar tal estudo. A realidade concreta da ao o fundamento para a crtica e a transformao refere a tambm enfermeira Maria Josefina Leuba SALUM (2000). Dessa forma, tornou-se pertinente fazer uma reviso da literatura sobre o Programa Sade da Famlia, enfatizando seus pressupostos bsicos, operacionalizao e vantagens, o que vem a ser nosso objetivo.

METODOLOGIA O presente trabalho trata-se de uma reviso bibliogrfica sobre o Programa Sade da Famlia no Brasil - PSF. O levantamento bibliogrfico foi realizado a partir das seguintes fontes: banco de dados LILACS, sites de busca disponveis na Internet (www.dedalus.usp.br; www.datasus.gov.br; www.sade.gov.br; www.altavista.com) e atravs dos resumos publicados no Livro Resumos da 1 Mostra Nacional de Produo em Sade da Famlia. Abrangeu ainda documentos especficos do PSF publicados pelo Ministrio da Sade, bem como artigos cientficos de pesquisadores renomados na rea de Sade Pblica. O assunto foi abordado em sub-temas para facilitar seu entendimento e atender o objetivo proposto: 1. 2. Retrospectiva histrica do perodo que antecedeu o PSF; Pressupostos bsicos do PSF;

3. Estratgias para a operacionalizao do PSF: a famlia como foco de assistncia, o princpio da vigilncia sade, a atuao da equipe multiprofissional;

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4. 5. 6.

Os diferentes modelos de implantao do PSF no Brasil; Aspectos facilitadores e dificultadores da implantao do PSF; Vantagens e desvantagens do PSF no sistema de sade brasileiro.

DISCUSSO SEGUNDO A LITERATURA Retrospectiva Histrica do Perodo que Antecedeu o PSF Desde o final dos anos 40 j era evidente uma inverso dos gastos pblicos, favorecendo a assistncia mdica em relao sade pblica. Nos anos 60, a dicotomia assistncia mdica - sade pblica reforava um modelo assistencial que mostrava aes pontuais e desordenadas, incapazes de conter a misria e as pssimas condies de sade da populao brasileira. Nesse perodo, propunha-se um padro tecnolgico mais racional, de menor custo, integrado em seus vrios campos de atuao e sem a influncia das leis de mercado, subordinando a assistncia mdica lgica da sade pblica (MERHY; QUEIROZ, 1993). A derrota destas propostas, em 1964, estimulou uma reforma sanitria que, adequada aos limites financeiros impostos pela crise econmica, efetivamente pudesse oferecer melhores condies de sade maioria da populao (MERHY; QUEIROZ, 1993). A partir dos anos 70, duas posies poltico-ideolgicas organizaram-se em torno da disputa por um novo modelo de poltica social de sade: a conservadora e a reformadora. A posio conservadora defendia uma lgica de mercado para a organizao dos servios de sade cujo eixo tecnolgico principal era a assistncia mdica baseada no produtor privado. Neste modelo, a interveno estatal s se justificaria para cuidar ou dos que ficavam fora do sistema, por no terem capacidade social de se integrarem ao mercado, ou das questes que no interessavam nem ao produtor privado nem ao seu modelo tecnoassistencial. J a posio reformadora preconizava a constituio de uma rede bsica de servios pblicos de sade descentralizada e universalizada, ou seja, que atendesse a populao coberta ou no pela previdncia social. A Reforma Sanitria significou uma derrota definitiva da proposta conservadora (MERHY; QUEIROZ, 1993). Com a estruturao do Sistema Unificado Descentralizado de Sade (SUDS), na dcada de 80, e com a formao do Sistema nico de Sade (SUS), ocorreu um

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deslocamento das responsabilidades de gesto dos servios de sade para o nvel estadual, por parte do primeiro, permitindo uma efetiva descentralizao administrativa (MERHY; QUEIROZ, 1993). Com a implementao do segundo, atravs da Constituio Federal de 1988, foram definidos o princpio do universalismo para as aes de sade, a descentralizao municipalizante e um novo formato organizativo para os servios, sob a lgica da integralidade, da regionalizao e da hierarquizao. Alm disso, as aes preventivas e curativas passaram a ser responsabilidade dos gestores pblicos (VIANA; DAL POZ, 1998). Paralelamente, o pas atravessava um perodo de incerteza em sua poltica econmica: desajustes em suas finanas pblicas, gasto pblico na rea de sade decrescente, declnio do crescimento populacional e taxas crescentes para o grupo de terceira idade, que exige aes sabidamente de maiores custos (VIANA; DAL POZ, 1998). alta a prevalncia de mortalidade por doenas infecciosas e o predomnio das doenas crnicodegenerativas, aumentando a morbidade (PATARRA, 1995 apud VIANA; DAL POZ, 1998). Tais mudanas alteraram significativamente a demanda por servios de sade, e exigiram e exigem - a adoo de novos tipos de aes, equipamentos e intervenes. Esse contexto, formado por mltiplos problemas, de diferentes ordens, incidiu de forma bastante aguda na demanda e na oferta de sade, e passou a ser denominado, nos anos 90, de crise da sade (VIANA; DAL POZ, 1998).

Os pressupostos bsicos do PSF A histria do PSF tem incio quando o MS formula o PACS, em 1991. A partir da comeouse a enfocar a famlia como unidade de ao programtica de sade e no mais (to somente) o indivduo (VIANA; DAL POZ, 1998). Por volta de 1993, o MS (gesto Henrique Santillo) iniciou a implementao do PSF no Brasil, atravs da Portaria n. 692. A referida portaria veio como resposta e normalizao ao documento elaborado pelo MS, no qual se observa: o Programa Sade da Famlia - PSF tem como propsito colaborar decisivamente na organizao do Sistema nico de Sade e na municipalizao da integralidade e participao da comunidade. Atender prioritariamente os 32 milhes de brasileiros includos no Mapa da Fome do IPEA, expostos a maior risco de adoecer e morrer e, na sua maioria, sem acesso permanente ao servios de sade (VASCONCELLOS, 1998).

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Em janeiro de 1994, formaram-se as primeiras equipes de Sade da Famlia, incorporando e ampliando a atuao dos ACS (BRASIL, 2000-b). Tal processo se consolidou em maro de 1994, quando o mecanismo de financiamento do PACS se inseriu no pagamento por procedimentos operado pelo SUS, ou seja, a tabela do Sistema de Informao Ambulatorial (SIA/SUS). Cabe assinalar que o xito do PACS impulsionou a formao do PSF, levando ao primeiro documento do programa, com a data de setembro de 1994 (BRASIL, 1994) (VIANA; DAL POZ, 1998). CAMPOS (1989), ao descrever o SUS, aponta que nesta alternativa de modelo assistencial, o mercado no seria o principal critrio para organizar e distribuir servios, mas o planejamento, realizado no a partir do poder aquisitivo das pessoas mas de suas necessidades de sade. O atendimento seria universal todos poderiam utilizar o sistema -, gratuito e organizado; hierarquizado segundo a complexidade da ateno e regionalizado conforme a distribuio populacional e do quadro de morbimortalidade das comunidades. O MS em BRASIL (2000-a) ressalta que o PSF incorpora e reafirma os princpios acima, e estrutura a Unidade de Sade da Famlia (USF) da seguinte forma: Carter substitutivo: o PSF no significa a criao de novas estruturas de servios, exceto em reas desprovidas de qualquer tipo de servio. Implant-lo significa substituir as prticas tradicionais de assistncia, com foco nas doenas, por um novo processo de trabalho comprometido com a soluo dos problemas de sade, a preveno de doenas e a promoo da qualidade de vida da populao. Integralidade e hierarquizao: a USF est inserida no primeiro nvel de aes e servios do sistema local de assistncia, denominado ateno bsica. Deve estar vinculada rede de servios, de forma que se garanta ateno integral aos indivduos e famlias, de modo que sejam asseguradas a referncia e contra-referncia para clnicas e servios de maior complexidade, sempre que o estado de sade da pessoa assim exigir. Territorializao e cadastramento da clientela: a USF trabalha com territrio de abrangncia definido e responsvel pelo cadastramento e acompanhamento da populao vinculada (adstrita) a esta rea. Recomenda-se que uma equipe seja responsvel por, no mximo, 4.500 pessoas. Equipe multiprofissional: cada equipe do PSF composta, no mnimo, por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis ACS. Outros profissionais

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a exemplo de dentistas, assistentes sociais e psiclogos- podero ser incorporados s equipes ou formar equipes de apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. A USF pode atuar com uma ou mais equipes, dependendo da concentrao de famlias no territrio sob sua responsabilidade.

As Estratgias para a Operacionalizao do PSF Segundo o MS (BRASIL, 1997), a operacionalizao do PSF deve ser adequada s diferentes realidades locais, desde que mantidos os seus princpios e diretrizes fundamentais. Para tanto, o impacto favorvel nas condies de sade da populao adscrita deve ser a preocupao bsica dessa estratgia. dessa forma que o PSF constitui-se em uma estratgia que prioriza as aes de promoo, proteo e recuperao da sade dos indivduos e da famlia, do recm nascido ao idoso, sadios ou doentes, de forma integral e contnua. Seu objetivo a reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios, em substituio ao modelo tradicional de assistncia, orientado para a cura de doenas e no hospital. A ateno est centrada na famlia, entendida e percebida a partir do seu ambiente fsico e social, o que vem possibilitando s equipes de sade uma compreenso ampliada do processo sade/doena e da necessidade de intervenes que vo alm de prticas curativas (BRASIL, 2000-c). Conhecer a realidade das famlias pelas quais responsvel, atravs do cadastramento destas e do diagnstico de suas caractersticas sociais, demogrficas e epidemiolgicas; identificar os problemas de sade prevalentes e situaes de risco aos quais a populao est exposta; elaborar, com a participao da comunidade, um plano local para o enfrentamento dos determinantes de processo sade/doena; prestar assistncia integral, respondendo de forma contnua e racionalizada demanda organizada ou espontnea, na USF, na comunidade, no domiclio e no acompanhamento ao atendimento nos servios de referncia ambulatorial ou hospitalar, desenvolver aes educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas de sade identificados, so aes para as quais as equipes devem estar preparadas (BRASIL, 2000-c). a) Ateno centrada na Famlia Quanto escolha da famlia como espao estratgico de atuao, FRANCO, psiclogo sanitarista, e MERHY, Professor Doutor e mdico sanitarista, afirmam ser positivo

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apontar o foco de ateno de uma equipe de sade para um indivduo em relao em oposio ao indivduo biolgico. De acordo com eles, onde houver famlias na forma tradicional, a compreenso da dinmica deste ncleo, atravs da presena da equipe no domiclio, potencialmente enriquecedora ao trabalho em sade. Colocam, porm, que nem sempre este ncleo est presente ou o espao da relao predominante, e at mesmo o lugar de sntese das determinaes do modo de andar a vida das pessoas em foco (FRANCO; MERHY, 2000). Em Reflexes sobre a sade da famlia, VASCONCELLOS (1998) pontua que a famlia de que se fala deve ser compreendida historicamente, na especificidade de cada poca e dependendo dos grupos sociais aos quais pertencem. H famlias com laos afetivos e estabilidade econmica definidos, famlias sem recursos assistenciais ou direitos sociais, famlias nucleares ou famlias por convenincia ou sobrevivncia. Reflete que em sociedades to desiguais como a que vivemos devemos, primeiramente, esforarmo-nos para incorporar, nas anlises e propostas de trabalho, como essas relaes vm se transformando e ganhando novas significaes. Essa perspectiva faz com que, a famlia passe a ser o objeto de ateno, entendida a partir do ambiente onde vive. Segundo o MS, mais que uma delimitao geogrfica, nesse espao que se constrem as relaes intra e extra-familiares e onde se desenvolve a luta pela melhora das condies de vida permitindo, ainda, uma compreenso ampliada do processo sade/doena e, portanto, da necessidade de intervenes de maior impacto e significao social. As aes sobre esse espao representam desafios a um olhar tcnico e poltico mais ousado, que rompam os muros das unidades de sade e se enrazem para o meio onde as pessoas vivem, trabalham e se relacionam (BRASIL, 1997). SALUM (2000), Professora Doutora da Universidade de So Paulo - USP, afirma, no entanto, que o PSF se dirige a famlias que representam risco social. Refere que o projeto no se destina exatamente a recuperar o corpo familiar para o trabalho, mas a controlar as unidades celulares da sociedade de grupos que podem amea-la pela doena e pela revolta. TRAD, do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia, e BASTOS, do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas, tambm da mesma Escola, comentam que os programas envolvendo famlia dirigem-se, em geral, para seus membros individuais, mesmo quando se reconhece uma especificidade de objetivos para diferentes membros ou as diferenas quanto a direitos e obrigaes entre os familiares.

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Citam diversos autores que identificaram problemas para a formulao de polticas pblicas centradas na famlia. O primeiro deles, formulado por SARACENO (1990) apud TRAD; BASTOS (1998), questiona a possibilidade de falar da famlia como um sujeito implicado em sua prpria intencionalidade, em seus prprios interesses, racionalidade e necessidades, distintos daqueles de seus membros individuais. O segundo problema, enfatizado por diversos autores (HAREVEN, 1986; SARACENO, 1990; MONTERO, 1991 apud TRAD; BASTOS, 1998), diz respeito a uma viso excludente implcita numa definio restrita e universal de famlia, que repercute no plano das polticas pblicas. Assim, excluem-se ou incluem-se pessoas, privilegiam-se alguns e outros so abandonados. Instaura-se um processo ideologizador que, nas palavras de MONTERO (1991) apud TRAD; BASTOS (1998), introduz um mecanismo de fragmentao, de atomizao da realidade, que de maneira alienada produza normas, regulamentos e leis que regem a conduta dos indivduos na famlia, circunscrevendo o mbito familiar no nvel do privado, como se a no se produzissem relaes cujas conseqncias afetam o coletivo. HAREVEN, (1986) apud TRAD; BASTOS (1998) j dizia que a famlia um agente ativo de mudana social.

b) Vigilncia Sade De acordo com o documento publicado pelo MS em 1997, o PSF se prope a trabalhar com o princpio da vigilncia sade, apresentando uma caracterstica de atuao inter e multidisciplinar e responsabilidade integral sobre a populao que reside na rea de abrangncia de suas unidades de sade. O MS acrescenta ainda que a partir da anlise da situao de sade local e de seus determinantes, os profissionais e gestores possuiro os dados iniciais necessrios para o efetivo planejamento das aes a serem desenvolvidas. Atravs das visitas aos domiclios sero identificados os componentes familiares, a morbidade referida, as condies de moradia, saneamento e condies ambientais das reas onde essas famlias esto inseridas. Essa etapa inicia o vnculo da unidade de sade/equipe com a comunidade, a qual informada da oferta de servios disponveis e dos locais, dentro do sistema de sade, que prioritariamente devero ser a sua referncia (BRASIL, 1997). MISOCZKY (1994), mdica sanitarista, Mestre em planejamento e professora do Departamento de Medicina Social da UFRGS, aponta que, nas formulaes que envolvem a concretizao dos Distritos Sanitrios e os preceitos do planejamento estratgico, utilizase o enfoque por problemas (e no mais por programas) como elemento articulador dos modos de interveno. MENDES (1992) apud MISOCZKY (1994) ressalta que o enfoque

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por problemas parte do reconhecimento de um territrio para, sem posies apriorsticas, identificar, descrever e explicar os macro-problemas de sade ali contidos, referidos por grupos portadores de um dado projeto de sade, para depois articular, atravs de prticas sanitrias as diferentes disciplinas e setores. Comentando sobre o PSF, SALUM (2000) ressalta que, mesmo que do ponto de vista da clnica, o PSF colha produtos bastante avanados (reduzem-se quadros mrbidos primrios, expandem-se as aes sobre as doenas transmissveis, etc.), do ponto de vista da complementaridade com o modelo epidemiolgico, entendido na sua plenitude, ele resumido. FRANCO; MERHY (2000) opinam sobre o fato dos mentores do PSF acreditarem que o projeto possa organizar e estruturar a demanda de servios das USFs, a partir exclusivamente de usurios referenciados pelas equipes do PSF: essa questo elimina a possibilidade de atendimento demanda espontnea, sendo um erro estratgico na implantao do PSF, o que enfraquece em demasia sua proposio, visto que a populao acaba por forar a organizao de servios com modelagens mais comprometidas com os projetos mdico-hegemnicos, para responderem as suas necessidades imediatas. Segundo COSTA; AUGUSTO (1995) apud VASCONCELLOS (1998), a concepo que acaba prevalecendo aquela que reduz o direito sade ao acesso a servios que, por suas prprias caractersticas tecnolgicas, embora aliviem a dor e o sofrimento dos doentes, no necessariamente reduzem os riscos de que voltem a adoecer freqentemente ou venham a morrer precocemente.

c) Equipe Multiprofissional CAMPOS (1992), reforando a proposta do MS, prope a estruturao de equipes multiprofissionais, s quais se adscrevem um dado nmero de usurios. Segundo ele, esta organizao justifica-se em dois sentidos: o de quebrar a costumeira diviso do processo de trabalho em sade segundo recortes verticais, compondo segmentos estanques por categorias profissionais, responsabilizar cada uma dessas equipes por um conjunto de problemas muito bem delimitados e pelo planejamento e execuo de aes capazes de resolv-los, o que ocorreria por meio da vinculao de cada equipe a um certo nmero de pacientes previamente inscritos, do atendimento de uma certa parcela da demanda que

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espontaneamente procura a unidade, bem como pela responsabilidade em relao aos problemas coletivos. Sobre a organizao e forma de trabalho da equipe, expe que, embora o trabalho esteja direcionado para prticas multiprofissionais, nada garante nas estratgias do PSF que haver ruptura com a dinmica medicocentrada, do modelo hegemnico atual. No h dispositivos potentes para isso, porque o programa posta em uma mudana centrada na estrutura, ou seja, o desenho sob o qual opera o servio, mas no opera de modo amplo nos microprocessos do trabalho em sade, nos fazeres do cotidiano de cada profissional, que em ltima instncia o que define o perfil da assistncia (FRANCO; MERHY, 2000). PAIM (1986) esclarece que a reorganizao e a redefinio do setor sade no Brasil no parece demandar por mdicos de famlia. De acordo com ele, a priorizao da ateno primria e o reconhecimento da sade como direito do cidado e dever do Estado exigem opes mais criativas e realistas, e a busca de alternativas passa, portanto, por novos caminhos. Nesse sentido, o perfil de recursos humanos deve alterar-se, comenta CAMPOS (1989): ao invs de mdico-generalista seriam necessrios o pediatra, o clnico e o ginecologista. Generalistas ficariam reservados para as regies isoladas e fracamente povoadas. A verdadeira discusso diz respeito ao fato dos profissionais de sade, no apenas os mdicos, nem apenas os que trabalham inseridos diretamente na assistncia, mas todos os que labutam na produo de servios de sade, reaprenderem o trabalho a partir de dinmicas relacionais, somando entre si os diversos conhecimentos. Vincula-se inclusive a determinao de uma relao nova, que foge ao padro tradicional onde um sujeito no processo e o outro, objeto sobre o qual h uma interveno para melhora da sua sade. A nova relao tem que se d a entender sujeitos, onde tanto o profissional quanto o usurio podem ser produtores de sade (FRANCO; MERHY, 2000). Enfermeira, SALUM (2000) acrescenta discusso seu ponto de vista sobre o trabalhador de enfermagem no que diz respeito ao PSF: hoje, pelo menos em So Paulo, duas linhagens de enfermeiros de Sade Pblica esto aflorando na rede bsica: aqueles que esto no PSF e os que h mais de 20 anos vm sendo os bravos batalhadores pelo atendimento em sade. Estamos re-editando o atendente de enfermagem, romanticamente de ACS e que, explorado na sua solidariedade social, ganha mal, para sob o comando da

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enfermeira, realizar o trabalho manual to prprio da fora de trabalho que se vende para o projeto de acumulao do capital; reedita-se assim a dicotomia entre o trabalho intelectual e manual. Estamos re-editando, em conseqncia, projetos de qualificao profissional que seriam desnecessrios, recursos que poderiam ser investidos na qualificao dos trabalhadores que j esto na rede.

Os Diferentes Modelos de Implantao do PSF No artigo A reforma do sistema de sade no Brasil e o Programa de Sade da Famlia, VIANA; DAL POZ (1998), ambos pesquisadores do Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva (CEPESC/IMS), exibem os resultados de uma avaliao do processo de implementao do programa, no sentido de estabelecer a relao existente entre atividades desenvolvidas pelo PSF e os resultados encontrados, ressaltando as condies de desenvolvimento do programa em seus aspectos institucionais. Segundo eles, no Modelo Regional de implantao do PSF (como o caso dos Municpios do Nordeste Baturit/CE, Trindade/PE e Olinda/PE), o programa possui uma forte presena na produo ambulatorial total do municpio (o programa tende a absorver quase metade do total de procedimentos ambulatoriais) e expressiva a atividade do agente comunitrio. Isso mostra como importante a participao das outras instncias de governo (principalmente da instncia regional) e do desenvolvimento conjunto de outros programas inovadores. Assim explica-se porque os indicadores de produo so superiores queles encontrados em outras regies. O apoio e a participao da comunidade intenso, o que incentivado pelo executivo local. Isso pode ser visualizado pelo nmero de atividades do ACS frente ao total de procedimentos do PSF. Ressalte-se, ainda, a forte presena dos Secretrios Municipais de Sade nas formulaes de polticas estaduais e no desenvolvimento de iniciativas pioneiras na rea de ateno bsica. O Modelo Singular, por sua vez, como o caso dos municpios de Niteri/RJ, Cocal do Sul/SC e Projeto Qualis no municpio de So Paulo, revela que possvel desenvolver o programa quando h alguma estrutura ou instituio que possa liderar o processo de implantao, independentemente das situaes do entorno. possvel desenvolver o programa, tendo em vista que em reas populosas ele representar entre 10 e 20% do total de procedimentos ambulatoriais, isto , ele necessariamente ir conviver com outros modelos de sade.

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J o Modelo Principiante (caso de Cotia/SP e Barbacena/MG) indica que quando no h essa instituio gerente e o apoio de outras instncias alm da participao da comunidade quase impossvel o desenvolvimento de um programa do tipo do PSF, mesmo com uma rede fsica adequada.

Os Facilitadores e Dificultadores da Implantao do PSF VIANA; DAL POZ (1998) evidenciaram um novo tipo de aliana na poltica de sade: de gestores locais (secretrios municipais e tcnicos do sistema local), com tcnicos externos rea da sade (como os tcnicos do Comunidade Solidria e de organismos internacionais, como o UNICEF, e de pases que desenvolvem prticas de sade da famlia, como Canad e Cuba), e com as associaes da comunidade. Concluram que essa associao foi suficientemente forte para amenizar os elementos dificultadores da expanso do programa: o aparelho formador de recursos humanos, isto , as faculdades de medicina, resistentes em explorar o campo da Sade Coletiva e incrementar a formao de mdicos generalistas; o Conselho Federal de Medicina que no favorvel formao de mdicos generalistas, incentivando a formao de especialidades; os sindicatos mdicos, contrrios a qualquer tipo de contratao que no seja pela forma de trabalho assalariado; os Conselhos e Associao Brasileira de Enfermagem, que impe s atividades dos agentes as mesmas restries antes impostas s do atendente de enfermagem; a Pastoral da Sade as comunidades eclesiais desenvolviam programas de agentes comunitrios e se opuseram ao cadastramento das famlias pelas unidades de sade do programa; e alguns gestores estaduais (VIANA; DAL POZ, 1998). Pontuam que em relao ao mecanismo de financiamento, o convnio firmado entre MS, estados e municpios, obedece aos seguintes fatores: interesse da comunidade, necessidades locais de sade, oferta de servios, estudo da demanda, existncia de apoio diagnstico teraputico e disposio da administrao municipal. Para a assinatura do convnio exige-se que o Conselho Municipal de Sade esteja em funcionamento, assim como o Fundo Municipal de Sade. Entretanto, opinio destes autores que o mecanismo convencional bastante limitado, burocrtico e pouco flexvel, e se choca com os propsitos descentralizantes do prprio sistema de sade, dificultando tambm a implantao do PSF (VIANA; DAL POZ, 1998).

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As comunidades organizadas, por sua vez, exerceram, em muitos locais, presso direta em favor da continuidade do programa, pois muitas vezes este abandonado quando tem incio uma nova gesto (estadual ou municipal) (VIANA; DAL POZ, 1998). So favorecidas pela Lei n. 8142/90, a qual define alguns fruns prprios para o exerccio do controle social as conferncias e os conselhos de sade a serem efetivados nas trs esferas de governo, atravs de outras instncias como Cmara de Vereadores e Associao de Moradores (BRASIL, 1997). A NOB-96, que aprofunda o carter inovador do PSF, explicita uma nova frmula de cooperao para a operao da poltica de sade, envolvendo municpios, plos, secretarias estaduais e o nvel central do MS. Esses so elementos facilitadores da implementao do PSF segundo VIANA; DAL POZ (1998).

Vantagens (e desvantagens) do PSF Apesar das dificuldades expostas, VASCONCELLOS (1998) entende que o PSF vem responder a uma tendncia mundial de reduo de custos em seus procedimentos com pessoal, hospitalizaes e tecnologias. Da mesma opinio, VIANA; DAL POZ (1998) comentam que o quadro de crise das finanas pblicas e de adoo de polticas de ajuste no , por si s, um limitador da reforma e sim um impulsionador de novas modalidades de gesto, economizadoras de custos. MISOCZKY (1994), no entanto, justifica a reduo de custos por um modelo de ateno que voltado para populaes que no podem contribuir financeiramente, um modelo pelo qual as aes de sade, para ser mantidas pelo estado, necessitariam de menos investimento em equipamentos e em profissionais. Menciona ainda o seu barateamento pela participao da comunidade. O Ministrio da Sade aponta como equvoco a identificao do PSF como um sistema de sade pobre para os pobres, com utilizao de baixa tecnologia. O programa, segundo consta, deve ser entendido como modelo substitutivo da rede bsica tradicional de cobertura universal, porm assumindo o desafio do princpio da equidade - e reconhecido como uma prtica que requer alta complexidade tecnolgica nos campos do conhecimento e do desenvolvimento de habilidades e de mudanas de atitudes (BRASIL, 1997).

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VIANA e DAL POZ (1998) explicitam que, como o programa prope toda uma reformulao da assistncia bsica, de se esperar que o nmero de internaes diminua e que os equipamentos mais sofisticados como os hospitais tercirios e quaternrios possam se dedicar ao atendimento de suas especialidades, o que pode influir em diminuio do gasto de internao hospitalar. Entretanto, como a resolutividade da assistncia bsica aumenta os nveis de cobertura do sistema de sade, pode-se ter um aumento da demanda por internaes mais complexas, encarecendo o custo da assistncia. Quanto a sua resolutividade, o MS afirma que, funcionando adequadamente, as USF so capazes de resolver 85% dos problemas de sade em sua comunidade, prestando um atendimento de bom nvel, prevenindo doenas, evitando internaes desnecessrias e melhorando a qualidade de vida da populao (BRASIL, 2000-b). O mais importante progresso alcanado, segundo NEGRI (2000), SecretrioExecutivo do Ministrio da Sade, foi a reduo da mortalidade de menores de um ano. Entre 1989 e 1998, essa mortalidade caiu de 50,9 para 36,1 por 1000 nascidos vivos, ou seja: uma queda de 29,1% em 9 anos. Foram 230 mil vidas salvas nesse perodo. Esse progresso resulta da prioridade que se deu, nos ltimos quatro anos, ao combate s doenas diarreicas, s doenas imunoprevenveis, s pneumonias e desnutrio. Em novembro de 1999, o governo federal promoveu o 1 Concurso em Experincias de Sade da Famlia, reunindo 100 cases de todo o Brasil (BRASIL, 2000-d). Do total, 30 foram selecionados e cinco receberam pontuao mxima. Seguem os principais resultados apontados por estes municpios: Mau (SP): reduo de 40% na taxa de mortalidade infantil; cobertura vacinal de 100% e 44% das mes orientadas sobre procedimentos de sade bucal no beb; Sobral (CE): cobertura pr-natal de 100% e excelente cobertura vacinal;

Camaragibe (PE): cobertura pr-natal de 92% e 59% do aleitamento materno exclusivo entre as crianas menores de 4 meses; Ibi (MG): cobertura vacinal de 95%, cobertura pr-natal de 90% e acompanhamento de 87% dos diabticos e 80% dos hipertensos; Mandaguari (PR): soluo em mais de 80% dos problemas de sade encontrados na comunidade e reduo da taxa de mortalidade infantil de 30,3 por mil, em 1996, para 11,86 por mil em 1998.

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NEGRI (2000) refere que promover a sade, prevenindo a doena, a melhor maneira de reduzir a demanda por hospitais. Os nmeros e a melhor qualidade de vida da populao assistida esto demonstrando o acerto dessa estratgia CAPISTRANO (2000), mdico e ex-coordenador do PSF/QUALIS Fundao Zerbine de So Paulo, apresenta o seguinte depoimento: as vantagens desse programa, tanto para mdicos como para pacientes, so evidentes. Surge ento a possibilidade de construo do vnculo entre famlia (e paciente) e mdico, desaparecendo as razes que levam impessoalidade, descontinuidade e desresponsabilizao da relao profissional de sade - usurio do servio. Contando com o fcil retorno do usurio, o mdico no precisa limitar-se ao tratamento sintomtico e pode usar o tempo para perseguir o diagnstico de certeza e a prescrio mais adequada ao seu paciente, agora efetivamente compreendido nas dimenses biolgica, psquica e social. Pela primeira vez nas ltimas dcadas o mdico tem acesso s reais condies de vida daqueles que atende, tanto indiretamente (pelos relatos dos ACS e enfermeira) como atravs de uma visita domiciliar. A integralidade dos cuidados da promoo de sade reabilitao, deixa de ser um mero slogan, passa a ser operacional. Por outro lado, segundo SALUM (2000), o PSF tem considerado apenas a esfera de determinao no momento do consumo, no dando conta de avanar na interveno no momento da produo, que hoje, cada vez mais se evidencia como processo de mxima vulnerabilidade na expresso do fortalecimento e do desgaste bio-psiquico. BRANDO (1995) apud VASCONCELLOS (1998), no entanto, ressalta que, principalmente hoje em dia, as sociedades ocidentais acostumaram-se a medir diferenas culturais como desempenhos scio-econmicos. Aos poucos, deixaram de pensar em termos de modos de vida e falam em nvel de vida, em qualidade de vida. Certos indicadores, como padres de sade, nveis de educao, qualidade de transporte, etc. medem realizaes sociais que podem ser comparadas e ajudam a estabelecer a distncia matemtica que separa, por exemplo, o primeiro mundo do terceiro mundo segundo taxas, cifras e propores. Falam de ossos e corpos e esquecem as almas. O PSF e a medicina comunitria nos levam a esta outra dimenso que o autor menciona: mais benefcios sociais e menos cifras, mais solidariedade e menos as clssicas mensuraes.

CONSIDERAES FINAIS Reorganizar o modelo assistencial vigente no pas no tarefa fcil. Ainda mais quando se trata de mudar o comportamento dos usurios perante os recursos de sade,

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bem como o do prprio segmento produtor de servios nessa rea. Para substituir as prticas tradicionais de assistncia, o compromisso e a responsabilidade devem ser de todos: desde os governos federal, estadual e municipal, seus respectivos gestores, as equipes multiprofissionais, at a sociedade civil, atravs de comunidades organizadas em prol de cada famlia, de cada cidado. O PSF, nesse sentido, favorece o estabelecimento de novas relaes, em que cada parte atuante sujeito do processo. A tendncia que com o tempo, o paciente deixe de ser objeto de ao, enquanto que o profissional, de qualquer instncia, passe a compreendlo enquanto ser poltico-social, psico-biolgico, cultural e contextualizado no ambiente em que vive. Tal feito carece de um olhar tcnico diferenciado e ousado, para que os muros sejam rompidos, sejam os das Secretarias Municipais de Sade, das Unidades de Sade da Famlia ou do prprio conhecimento das pessoas envolvidas, a fim de que a barreira entre o saber cientfico e o saber popular se mesclem e produzam aes que possam agir efetivamente nos determinantes do processo sade doena. VIANA; DAL POZ (1998) acreditam que o PSF tenha papel fundamental na reestruturao do sistema pblico de sade, primeiramente, porque evidencia as fragilidades e limitaes do modelo tradicional. Segundo eles, o programa foi uma alavanca para a organizao dos sistemas locais de sade, medida que imps uma srie de pr-requisitos para a assinatura dos convnios (funcionamento do fundo e do conselho municipal de sade); funcionou tambm como mecanismo de presso no processo de descentralizao, atravs da exigncia de enquadramento na NOB-93, com vistas ao recebimento dos recursos; atuou ainda sobre a mudana dos critrios de pagamento do sistema, resultando na institucionalizao, atravs da NOB-96 (sobre transferncia per capita). O papel do programa no avano das formas organizativas da populao evidente: incentiva mais organizao e institucionalidade dos mecanismos de representao da comunidade, aumentando, portanto, as possibilidades de participao e controle desta sobre as aes pblicas. Sob outros aspectos, FRANCO; MERHY (2000) comentam que o problema apresentado na organizao do PSF diz respeito ao alto grau de normatividade na sua implementao. De acordo com eles, o formato da equipe, as funes de cada profissional, a estrutura, o cadastro das famlias, o levantamento dos problemas de sade existentes no territrio e os diversos modos de fazer o programa so regulamentados centralmente pelo Ministrio da Sade, o que pode levar ao aborto da construo de modelos alternativos, mesmo que similares proposta do PSF, engessando-o diante das realidades distintas vividas em diferentes comunidades em todo territrio nacional. Pontuam ainda que o carter

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prescritivo do programa (locais de atendimento definidos - unidade bsica para pacientes vulnerveis, visitas domiciliares para outros atendimentos e grupos na comunidade -, bem como relao das atividades a serem realizadas pela equipe) no muito diferente do modelo atual que infere que consultas e exames so equivalentes a solues para os problemas de sade. Concluem, dessa forma, que o PSF no tenha poder para reverter a configurao do modelo mdico hegemnico. Como profissional que vivenciou o PSF, acredito que seja precoce adjetivarmos o programa como potente ou impotente para alterar toda uma estrutura consolidada de servios produtores de sade (ou doena). Mesmo com as 10.025 equipes de sade da famlia em 3.059 municpios dos estados brasileiros so apenas seis anos desde a sua implantao (BRASIL, 2000-e). Como toda proposta, existem os pontos favorveis ou desfavorveis. Se, por um lado, o territrio de abrangncia definido facilita as aes de vigilncia epidemiolgica, d condies realizao de um diagnstico situacional, tornando propcio um planejamento efetivo baseado na realidade existente; por outro, limita as atividades s famlias cadastradas. imperativo a sensibilizao da populao e dos gestores locais de sade no apenas para a construo de mais unidades de atendimento primrio, umas prximas s outras, de modo que no se configure um processo de incluso ou excluso de pessoas ao sistema, mas a busca incessante do fortalecimento do mecanismo de referncia e contra-referncia e um controle social genuno a fim de que o PSF se caracterize como uma estratgia de implementao do Sistema nico de Sade. Com base nos aspectos citados, acreditamos que o prximo passo seja avaliar o impacto do PSF com base na investigao de mudanas comportamentais e culturais em torno do processo sade-doena e nas formas de enfrentamento dos problemas de sade dos integrantes de cada comunidade.

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FAMILY HEALTH PROGRAM IN BRAZIL: A FOCUS ON ITS BASIC ASSUMPTIONS, PERFORMANCE AND ADVANTAGES

SUMMARY: Since its conception up to the moment, many have been the analysis concerning the Family Health Program in Brazil (FHP). Although still in a small number, members of the Family Health Units, Health Municipal Secretaries, Mayors, members of health Ministry, as well as Universities teaching staff and renowned researchers of public health and other similar branches, they have disposed themselves towards discussing and considering such strategy. Thus, it became appropriate to carry out a review on the literature about The FHP, which was approached in topics: historic retrospective of the period that preceded The FHP; its basic assumptions; performance strategies; the family as the center of assistance, the principle of health vigilance, the performance of the multidisciplinarian staff, the different patterns of implantation in Brazil, the facilitating aspects or not of this launching in Brazil, as well as the advantages and disadvantages of The FHP in Brazilian Health System. KEY WORDS: Family Health Program, Assistance Patterns, Basic Health Care.

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