TOMADA DE POSIO SOBRE SEGURANA DO CLIENTE1

Decorrente da preparao e da realizao do 2 Ciclo de Debates, sob a temtica Cuidados Seguros, entende o Conselho Jurisdicional relevante propor um ENUNCIADO DE
POSIO RELATIVO PERSPECTIVA TICA E DEONTOLGICA DA SEGURANA DOS CLIENTES.

1. FUNDAMENTAO Consideraremos o enquadramento internacional das preocupaes na rea da segurana, o princpio de responsabilidade ligada preveno e precauo, os fundamentos ticos e deontolgicos. 1. 1. ENQUADRAMENTO INTERNACIONAL A Organizao Mundial de Sade2 considera que a incidncia de efeitos adversos um desafio para a qualidade dos cuidados, causa importante de sofrimento humano, que poderia ser evitvel, e instrumento de perda financeira e custos dos servios de sade, relevando-se que um incremento importante do desempenho dos sistemas de sade pode decorrer da preveno de eventos adversos, em particular, e do desenvolvimento da segurana dos clientes e da qualidade dos cuidados em geral. No sentido de operacionalizar intervenes dos prestadores de cuidados, relativamente segurana dos clientes, o European Forum of National Nursing and Midwifery Associations e a

Documento elaborado pelo Conselho Jurisdicional da OE e aprovado na reunio do Conselho Directivo de 8 de Junho de 2006
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Cf. WHA55.18 Quality of care: patient safety, 18 de Maio 2002

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OMS3 emanaram uma posio conjunta, que aponta reas de interveno dos enfermeiros, reconhecendo o seu papel crucial na segurana das pessoas. Foram apontados alguns factores como a falta de cultura de responsabilizao, a ausncia de relato de erros cometidos e de problemas encontrados, os riscos de infeco nosocomial ou a falta de recursos humanos. Alguns programas j tiveram incio a nvel internacional como o Safety without Borders (SIMPATIE Safety IMprovement for PATIents in Europe, Abril 2005), da responsabilidade da Comisso Europeia, ou o Global patient safety challenge: Clean care is safer care (Outubro 2005), OMS.

A posio conjunta4 do International Council of Nurses (ICN), International Pharmaceutical Federation (FIP) e World Medical Association (WMA) coloca a segurana dos clientes como prioritria nas intervenes dos cuidados de sade, realizadas em benefcio das pessoas mas numa combinatria complexa de processos, tecnologia e interaces humanas sendo inevitvel o risco de ocorrncia de eventos adversos. Neste enunciado define-se evento adverso como dano ou prejuzo causado pela gesto da doena ou condio de um cliente por profissionais de sade. Existe, desde o Relatrio do Institute of Medicine (To Err is Human: Building a Safer Health System, 1999) e dos estudos de Needleman (2002) e Kovner (2002), uma evidncia crescente da relao entre a dotao de enfermeiros e a ocorrncia de eventos adversos, tais como, quedas das camas, erros de teraputica, infeces nosocomiais e readmisses.

Sobre este assunto, releva-se ainda a posio da Agency for Healthcare Research and Quality (2003), que define erros, em cuidados de sade, como enganos realizados no processo de cuidados e que resultam ou tm o potencial para resultar em dano para o doente5, e considera que estes erros podem ser de comisso (fazer uma coisa errada), erros de omisso (no fazer uma coisa certa) e erros de execuo (fazer uma coisa certa incorrectamente). No sentido global, esta Agncia considera o agrupamento dos erros em 4 categorias: erros de diagnstico, de tratamento, de cuidados preventivos e envolvendo falhas (do sistema de comunicao, dos equipamentos, do sistema de cuidados de sade).

1.2. RESPONSABILIDADE, PREVENO E PRECAUO

World Health Organisation Regional Office for Europe Seventh Annual Meeting of the European Forum of National Nursing and Midwifery Associations and WHO, pg. 11, 12 Maro 2003 4 http://www.whpa.org/factptsafety.htm 5 healthcare errors as mistakes made in the process of care that result in or have the potential to result in harm to patients (AHRQ, 2003).

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Os riscos existem de facto, sejam inerentes ou adquiridos, e, por influncia da economia e da estatstica, o risco esteve precocemente associado a uma probabilidade objectiva, fundada sobre a ocorrncia de eventos aleatrios numa certa realidade. Por isso se distingue entre riscos provveis, previsveis ou possveis e se diferenciam os potenciais, os incertos, que se ligam ignorncia cientfica sobre o assunto. Neste entendimento, pode usar-se claramente a frmula que liga a preveno ao conhecimento sobre o risco e a precauo incerteza. O princpio de precauo surgiu em filiao directa ao princpio da responsabilidade de Hans Jonas, sendo paradigmtica a sua admoestao a agir de modo que os efeitos da tua aco no sejam destruidores da possibilidade da vida humana na terra6. As possibilidades a que a cincia conferiu hoje uma fora insuspeita, reclamam uma tica alargada, da responsabilidade humana face ao ambiente, em que se delimitem entraves", ou melhor, limites livremente consentidos. Acrescenta-se, por via da relao entre a responsabilidade e o perigo para a humanidade por-vir, um trao de distino com a imputabilidade considera-se responsvel, sente-se efectivamente responsvel, aquele a quem confiada a guarda de algo perecvel7. Note-se que, primeiro, esta responsabilidade resulta de um dever para com a essncia da humanidade, a possibilidade de existncia, de criao de condies para as geraes futuras. Se quisermos, uma responsabilidade de cuidado para com o futuro, a desenvolver tanto a nvel individual como colectivo. A preveno relativa gesto do risco tal como a precauo relativa gesto de informao sobre a potencialidade de risco. Todas as polticas de preveno decidem hoje com os conhecimentos de hoje; as polticas de precauo reenviam para a absteno da deciso arriscada e definitiva e para a escolha de uma deciso prudente e provisria8. A questo que se coloca extravasa a mera aceitabilidade social de um nvel de risco ou a escolha de um investimento razovel na preveno deste ou daquele risco. Alis, a preveno refere-se a uma deciso adaptada natureza, gravidade e probabilidade de um risco conhecido e identificvel portanto, um conjunto de aces destinadas a evitar um evento danoso ou a advertir (informar, formar) eventuais vtimas. Estamos perante uma periculosidade estabelecida. Note-se que o dever de precauo se distingue porque responde ao hipottico, ao impondervel num contexto de (maior ou menor) incerteza. Do ponto de vista geral, apela a acautelar um risco antes de, ou seja, quando a periculosidade incerta, potencial. A abordagem

JONAS, Hans Le Principe Responsabilit. Une thique pour la civilisation technologique. 3 ed. (Das Prinzip Verantwortung, 1979).Traduit de lallemand par Jean Greisch. Paris : Flammarion, 1995. 7 RICUR, Paul Leituras 2. A regio dos filsofos. p. 230. 8 Cf. TREICH, Nicolas - Dcision squentielle et Principe de Prcaution, Cahiers dconomie et sociologie rurales, 2000, n 55-56.

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da precauo foi referida nos quadros da preocupao ambiental9, que constitui uma das actuais inquietaes da humanidade, alargada progressivamente a outros domnios do saber e da praxis, incluindo a proteco da sade pblica. A precauo insta a agir, fazendo da incerteza a pedra de toque da proteco devida a todas as pessoas. Por isso, importante a vigilncia e uma pedagogia do risco. A tomada de conscincia da falibilidade das fontes cientficas do conhecimento pode ser vista, no como capitulao mas como condio de abertura, de questionamento. Seria, ainda, relevante ligar virtude da prudncia, sobre a qual se ergue a excelncia da aco pois implica deliberar bem. Na deliberao consideram-se as alternativas, esboam-se os cenrios possveis, pesando os prs e os contras; s se delibera acerca dos meios, do que se cr capaz de fazer, do futuro e do contingente. No se delibera sobre o passado, o submetido a leis ou verdades eternas nem sobre o que depende do acaso. A prudncia ocupa-se da escolha dos meios; assim, no reporta ao que escolhido mas regra da escolha, trata, se quisermos, da qualidade do critrio. Assim, preciso ter uma ideia prvia dos riscos e das possveis ou provveis consequncias que lhe possam ser atribudas - a prudncia supe a existncia de risco, de incerteza, de acaso, do desconhecido e tem em conta o que pode acontecer, quer se venha a provar real ou no. Sendo toda a deliberao uma indagao, segue-se a escolha e depois cabe agir de acordo com a deciso tomada, relevando-se a sabedoria para e na aco.

1.3. FUNDAMENTOS TICOS E DEONTOLGICOS A profisso de enfermagem tem como objectivo prestar cuidados de enfermagem ao ser humano, ao longo do ciclo vital, tomando como foco de ateno a promoo dos projectos de sade que cada pessoa vive e persegue10. O enfermeiro tem o dever de exercer a profisso com os adequados conhecimentos cientficos e tcnicos, adoptando todas as medidas que visem melhorar a qualidade dos cuidados e servios de enfermagem11. Numa abordagem do Cdigo Deontolgico, encontramos mltiplas referncias segurana das pessoas. Sendo valores universais a liberdade responsvel, com a capacidade de escolha, tendo em ateno o bem comum assim como a competncia e o aperfeioamento profissional (Artigo 78, 2, alneas b e c), o enfermeiro orienta a sua actividade pela responsabilidade inerente ao papel assumido perante a sociedade, o respeito pelos direitos humanos na relao com os
9 Destaque para a Charte des Nations Unies pour la Nature (1982), para a Rio Declaration on Environment and Development (1992) e para o prembulo do Cartagena Protocol on Biosafety (2003). 10 Cf. Padres de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem Enquadramento conceptual. Conselho de Enfermagem OE, Dezembro de 2001

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clientes e a excelncia do exerccio na profisso em geral e na relao com outros profissionais (Artigo 78, 3). Assumindo cumprir as normas deontolgicas e as leis que regem a profisso (Artigo 79, a), o enfermeiro responsabiliza-se pelas decises que toma e pelos actos que pratica ou delega (alnea b) assim como a proteco e defesa da pessoa das prticas que contrariem a lei, a tica ou o bem comum (alnea c). A solidariedade, como valor, operacionaliza-se em ser solidrio com a comunidade, de modo especial em caso de crise ou catstrofe, actuando sempre de acordo com a sua rea de competncia (Artigo 79, d). Sendo responsvel para com a comunidade na promoo da sade e na resposta adequada s necessidades em cuidados de enfermagem, o enfermeiro conhece as necessidades, participa na busca de solues para os problemas de sade detectados e colabora com outros profissionais em programas que respondam s necessidades da comunidade (Artigo 80). O enfermeiro respeita a integridade bio-psicossocial, cultural e espiritual da pessoa (Artigo 82, b) e recusa a participao em qualquer forma de tortura, tratamento cruel, desumano ou degradante (alnea d). Sendo certo que a segurana e os cuidados seguros podem ser perspectivados em sentido holstico, nas dimenses fsica, qumica, biolgica, psicolgica, social, cultural e espiritual, o enfermeiro co-responsabiliza-se pelo atendimento do indivduo em tempo til, de forma a no haver atrasos no diagnstico da doena e respectivo tratamento (Artigo 83, alnea a), orientando para outro profissional mais bem colocado para responder ao problema (alnea b), assegurando a continuidade dos cuidados(alnea c). Tendo o dever de respeitar e possibilitar ao indivduo a liberdade de opo de ser cuidado por outro enfermeiro, tal se realiza quando a opo seja vivel e no ponha em risco a sua sade (Artigo 83, alnea c), devendo atender com responsabilidade e cuidado todo o pedido de informao ou explicao feito pelo indivduo em matria de cuidados de enfermagem (Artigo 84, alnea c). Assegurando-se de que a sua ausncia no interfere com a continuidade de cuidados (Artigo 83, alnea e), o enfermeiro garante a qualidade e assegura a continuidade dos cuidados das actividades que delega, assumindo a responsabilidade pelos mesmos (Artigo 88, alnea e). Cabe ao enfermeiro informar no que respeita aos cuidados de enfermagem (Artigo 84, alnea a) e respeitar, defender e promover o direito da pessoa ao consentimento informado (alnea b) - a informao sobre os riscos e sobre a proteco e a segurana da sade encontra-se inclusa, no que se refere aos cuidados de enfermagem.

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Cf. ponto 1, art. 76, DL n. 104/98 de 21 de Abril Estatuto da OE

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Sendo confidencial toda a informao, note-se que a partilha pertinente aos implicados no plano teraputico, tem de atender aos critrios orientadores do bem-estar, da segurana fsica, emocional e social assim como aos direitos das pessoas (Artigo 85, b). O enfermeiro respeita a intimidade da pessoa, protege-a de ingerncia e salvaguarda sempre a privacidade e a intimidade da pessoa (Artigo 86), Na procura da excelncia, analisa regularmente o trabalho efectuado e reconhece eventuais falhas que meream mudana de atitude (Artigo 88, alnea a), procura adequar as normas de qualidade dos cuidados s necessidades concretas da pessoa (alnea b) e mantm a actualizao contnua (alnea c), assegurando, por todos os meios ao seu alcance, as condies de trabalho que permitam exercer a profisso com dignidade e autonomia, comunicando, atravs das vias competentes, as deficincias que prejudiquem a qualidade de cuidados (alnea d). Neste mesmo enquadramento, se entende a absteno de exercer funes sob influncia de substncias susceptveis de produzir perturbao das faculdades fsicas ou mentais (Artigo 88, alnea f). A responsabilidade pela humanizao dos cuidados, concretiza-se com o dever de contribuir para criar o ambiente propcio ao desenvolvimento das potencialidades da pessoa (Artigo 89, alnea b). Trabalhando em articulao e complementaridade (Artigo 90, alnea b), o enfermeiro actua responsavelmente na sua rea de competncia e reconhece a especificidade das outras profisses de sade, respeitando os limites impostos pela rea de competncia de cada uma (alnea a) e integrando a equipa de sade, em qualquer servio em que trabalhe, colaborando, com a responsabilidade que lhe prpria, nas decises sobre a promoo da sade, a preveno da doena, o tratamento e recuperao, promovendo a qualidade dos servios (alnea c). Inclusivamente quando o enfermeiro exerce o seu direito objeco de conscincia, declara-o, atempadamente, para que sejam assegurados, no mnimo indispensvel, os cuidados a prestar (Artigo 92, alnea b). A assuno fundamental, na prtica de enfermagem, que a profisso tem obrigaes ticas para com a sociedade e para com os clientes em ordem a prestar cuidados de elevada qualidade. Controlar o risco na prtica promove a prestao de cuidados de qualidade - e isso corresponde a realizar plenamente a obrigao para com a sociedade.

1.4. DA PRTICA PROFISSIONAL Em pleno acordo com o ICN, a segurana essencial qualidade na sade e nos cuidados de enfermagem. O desenvolvimento da segurana envolve um conjunto de medidas, com largo espectro de aco, como o recrutamento, a integrao e a fixao dos profissionais, a melhoria do

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desempenho, as medidas de segurana ambiental e a gesto de risco (o que inclui o controle de infeco, uma prtica clnica segura, segurana dos equipamentos, a manuteno de um ambiente de cuidados seguro) e isto juntando um corpo de conhecimento cientfico focado na segurana da pessoa e nas infra-estruturas necessrias para o garantir. Os cuidados prestados s pessoas requerem segurana - e isto inclui a informao sobre os riscos e a reduo do risco. Enquanto que, por um lado, as intervenes so realizadas com a preocupao de beneficiar o pblico, as pessoas, por outro lado, h um elemento de risco decorrente dos eventos adversos e dos erros, numa complexa combinao de processos, tecnologias e factores humanos relacionados com os cuidados de sade. Por exemplo, se definirmos um evento adverso como um mal ou um dano causado pela gesto da condio ou da situao clnica de uma pessoa, por profissionais, a maior parte das ameaas pode advir de erros de teraputica, infeces nosocomiais, exposio a doses elevadas de radiao ou a medicamentos de contrafaco. Ainda de acordo com o ICN, existe uma evidncia crescente de que os nveis inadequados de staff esto correlacionados com eventos adversos, tais como, quedas das camas, lceras de presso, erros de teraputica, infeces nosocomiais e readmisses. A escassez de recursos e um desempenho pobre do pessoal pela baixa motivao ou por insuficientes habilidades tcnicas tambm so importantes para determinar a segurana das pessoas. Os erros e os near-misses (erros evitados) so uma fonte comum de risco reconhecido ainda que insuficientemente relatado. Acredita-se que a situao de sub-informao se deve ao receio de punio seja em forma de sanes, pelo receio de perda de emprego ou desaprovao dos colegas. Como resultado de uma sub-informao, no existem indicadores fiveis para os erros e a severidade dos problemas de erro ou seja, o no relato dos erros reduz a capacidade de levar a cabo um processo de reduo de erros e, de certa forma, obscurece os riscos que deveriam ter-se em conta ao assumir o controle do risco da prtica individual. Todos os passos na interveno de enfermagem junto de um cliente envolvem a possibilidade de erro e um certo nvel de risco segurana deste. Uma clara identificao dos factores que levam ao aparecimento de erros passo primeiro para os prevenir12, considerando a amplitude necessria ao escopo de aco do enfermeiro, desde a comunicao e a relao interpessoal em que os cuidados de enfermagem se fundam, aos aspectos processuais e tcnicos do seu exerccio. 1.5. DO CICLO DE DEBATES SOBRE CUIDADOS SEGUROS

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Adaptado de A enfermagem conta, trad. de Nursing Matters Medication errors, International Council of Nurses

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Tendo levado a cabo o 2 Ciclo de debates, nas cinco seces regionais, os aspectos debatidos impem-se como parte do fundamento da posio do CJ. Reala-se que se trata de uma sntese, procurando os elementos comuns aos cinco debates. Os problemas em torno das condies para o exerccio e a sua ligao segurana dos cuidados de enfermagem, foram abordados em todos os debates. Comeou-se quase sempre das condies de exerccio enquanto responsabilidade de cada organizao de sade, para a responsabilidade individual de cada enfermeiro, luz do CDE. Foi introduzido na discusso o lema do ICN para o Dia Internacional do Enfermeiro deste ano Dotaes seguras, salvam vidas, enquadrado na tripla perspectiva da qualidade, excelncia e segurana dos cuidados de enfermagem. Emergiram questes relacionadas com as dotaes, a mobilidade e a integrao dos profissionais, assim como os estilos de liderana e o enquadramento da gesto (tanto dos cuidados como dos recursos). As questes relativas transmisso da informao clnica pelos enfermeiros aos seus clientes e familiares e a sua relao com a segurana dos cuidados, foram tambm debatidas em todos os locais. Foi realizada uma abordagem tica, deontolgica e jurdica, no sentido da clarificao do estabelecido, encontrando pistas de resoluo para os problemas identificados. Os aspectos da complementaridade do papel do enfermeiro face aos outros profissionais da equipa de sade foram particularmente presentes, tendo-se colocado o enfoque nas reais necessidades da pessoa cuidada como elemento mediador na tomada de deciso sobre a informao a fornecer em cada caso concreto. Outra questo abordada em praticamente todos os debates foi a da segurana psicolgica das pessoas doentes, nomeadamente das internadas em organizaes de sade. Vincou-se a importncia da relao enfermeiro-pessoa cuidada no respeito pelos seus direitos e no cumprimento dos deveres profissionais, quer na prestao de cuidados, quer na gesto, enquanto instrumento fundamental na promoo da segurana. Os problemas ligados ao erro na prestao de cuidados foram outro elemento comum. Realaram-se os erros com a administrao de teraputica, tambm pelos estudos sobre a sua relevncia e pelo facto de serem apontados como o tipo de erro mais frequente foi veiculada a necessidade de uma cultura positiva sobre a anlise do erro e a pedagogia do risco, em que os benefcios com o conhecimento da realidade tendo em vista a melhoria dos processos devero predominar sobre a ideia de punio.

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Ligada a esta problemtica do erro, discutiu-se o risco, como elemento presente na actividade profissional do enfermeiro, com a inevitabilidade da sua discusso entre ns, como forma de melhorar a segurana. Designadamente, na anlise de casos e no desenvolvimento de linhas de investigao que permitam sustentar as aces e as eventuais necessidades de mudana. Outro aspecto debatido em alguns locais, foi relativo aos meios para garantir a segurana dos cuidados, partilhados em equipa, nomeadamente os Protocolos de unidade. Discutiu-se sobretudo o papel do enfermeiro nas tomadas de deciso na elaborao e execuo dos protocolos, entendidos como prescrio diferida no tempo e competindo ao enfermeiro ajuizar da sua aplicao em cada caso concreto. Interligado com este aspecto, analisaram-se aspectos da responsabilidade do enfermeiro na execuo das intervenes interdependentes, verificando-se algumas dvidas neste domnio, debatidas no plano tico, deontolgico e jurdico. 2. ENUNCIADO DE POSIO Face ao exposto e atendendo ao desgnio fundamental da Ordem dos Enfermeiros, promover a defesa da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados populao13, enuncia-se: 1. Os clientes e famlias tm direito a cuidados seguros; 2. A segurana deve ser uma preocupao fundamental dos profissionais e das organizaes de sade; 3. O exerccio de cuidados seguros requer o cumprimento das regras profissionais, tcnicas e tico-deontolgicas (legis artis), aplicveis independentemente do contexto da prestao de cuidados e da relao jurdica existente; 4. Os enfermeiros tm o dever de excelncia e, consequentemente, de assegurar cuidados em segurana e promover um ambiente seguro; a excelncia uma exigncia tica, no direito ao melhor cuidado em que a confiana, a competncia e a equidade se reforam. Controlar os riscos que ameaam a capacidade profissional promove a qualidade dos cuidados, o que corresponde a realizar plenamente a obrigao profissional; 5. Os enfermeiros agem de acordo com as orientaes e os referenciais de prticas recomendadas, participando activamente na identificao, anlise e controle de potenciais riscos num contexto de prtica circunscrita, tendo particular ateno proteco dos grupos de maior vulnerabilidade;

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6. Os enfermeiros tm um papel crucial na identificao de situaes de risco bem como na anlise, proposta e aplicao de solues para os problemas encontrados; 7. A responsabilidade do enfermeiro associa a capacidade de responder pelas decises que toma e pelos actos que pratica ou delega, e o sentido projectivo, por antecipao, acautelando no sentido de prevenir prejuzos futuros, num duplo imperativo de proteger a pessoa e garantir a excelncia do exerccio; 8. As organizaes tm a obrigao tica de proteger a segurana dos clientes, na persecuo da sua responsabilidade institucional, e de desenvolver uma cultura de responsabilizao e no-punitiva, valorizando a dimenso formativa; 9. As organizaes, os servios e os profissionais tm a responsabilidade tica de promover e salvaguardar a segurana dos clientes, reduzindo os riscos e prevenindo os eventos adversos; 10. Devem ser desenvolvidos programas organizacionais que comuniquem claramente a importncia da segurana, incluindo gesto e desenvolvimento dos profissionais assim como sistemas e processos que promovam a segurana; 11. Deve promover-se um envolvimento activo em investigao, integrando evidncias em recomendaes para a prtica clnica. Foi redactora Luclia Nunes. Apresentado ao Plenrio de 2 de Maio de 2006.

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Cf. n. 1 do Art. 3. Atribuies, do Estatuto da Ordem dos Enfermeiros, in DL 104/98 de 21 de Abril

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