GUIA CLINICA PARA EL MANEJO DE LA FARINGITIS Y AMIGDALITIS EN EL PACIENTE PEDIATRICO INTRODUCCION LA FARINGITIS ES UNO DE LOS DIAGNSTICOS MS COMUNES EN LA PRCTICA

A PEDITRICA, slo superada por la otitis media y las infecciones virales del tracto areo superior. A DEMS ES EL DIAGNOSTICO MAS COMN QUE REQUIERE TRATAMIENTO ANTIBITICO DEL NIO EN EDAD ESCOLAR. DEFINICIONES FARINGITIS: INFLAMACIN DE LA FARINGE (GARGANTA) CON O SIN LA PRESENCIA DE EXUDADO. FARINGOAMIGDALITIS: ES UNA FARINGITIS EN LA CUAL HAY COMPROMISO DE LAS AMGDALAS. ETIOLOGIA LA ETIOLOGA VIRAL ES LA MS FRECUENTE EN LOS CASOS DE FARINGITIS O FARINGOAMIGDALITIS. Lo importante en este cuadro es establecer si la faringitis tiene como etiologa al ESTREPTOCOCO BETAHEMOLTICO A, ya que la presencia de este germen es indicacin de antibitico dentro de los 9 primeros das desde el inicio del cuadro para erradicar la bacteria y prevenir sus complicaciones. En menores de 3 aos, el Estreptococo Beta-Hemoltico A se presenta como etiologa en menos del 3% de los casos. Se estima que entre el 15 al 20% de todos los casos son causados por Estreptococo Beta-Hemoltico A. Muchos otros agentes son capaces de causar faringoamigdalitis, los principales se muestran a continuacin.
BACTERIAS Streptococcus pyogenes Corynebacterium diphtheriae Arcanobacterium haemolyticum Neisseria gonorrhoeae Group C streptococci Group G streptococci Chlamydia pneumoniae Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumoniae Yersinia enterocolitica Francisella tularensis Coxiella burnetii VIRUS Epstein-Barr Adenovirus Enterovirus Herpes simples Influenza Parainfluenza Rhinovirus Coronavirus Respiratorio sincicial

Tambin puede ser asociada con otras enfermedades inflamatorias de las mucosas como por ejemplo: VIRUS Aunque muchos de los sntomas de la faringitis se tienden a asociar a origen bacteriano, LOS VIRUS DESEMPEAN UN PAPEL IMPORTANTE EN LA CAUSA DE ESTA ENFERMEDAD Y SON SU CAUSA MAS FRECUENTE. ADEMS, CUANDO LA FARINGITIS SE ASOCIA CON SNTOMAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR, TALES COMO CONJUNTIVITIS, CONGESTIN NASAL Y RINORREA, ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLTICO A Y OTROS AGENTES BACTERIANOS NO SON CAUSA PROBABLE. Adenovirus: Representa hasta un 23% de los casos, en algunos informes. Estos virus causan una faringitis y faringoamigdalitis que puede ser exudativa. Mencin aparte merece la entidad clnica denominada fiebre faringoconjuntival causada por un adenovirus tipo 3, la cual se puede presenta con tos, mialgias y conjuntivitis (esta puede ser tpicamente hemorrgica) Enterovirus: Dos miembros de la clase de virus de los enterovirus, Coxsackie A y ECHO, han demostrado causar faringitis, a menudo acompaada de sntomas respiratorios, generalmente a finales del verano o principios del otoo. Herpangina es una entidad especfica causada por varias cepas de virus Coxsackie A y B, que se caracteriza por faringitis asociada con pequeas y poco profundas reas de ulceracin en el paladar blando y la zona periamigdalina. Epstein-Barr: AGENTE ETIOLGICO DE LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA. Con frecuencia causa de una faringitis exudativa con una membrana blanca caracterstica en las amgdalas palatinas y petequias. En los nios mayores, la infeccin por VEB es acompaada por fiebre, adenopatas, malestar general, hinchazn de los prpados, y hepatoesplenomegalia. EL VEB ES UN COPATGENO DE ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLTICO A EN 5% A 10% DE LOS CASOS. Herpes Simplex: Aunque la mayora de las veces la colonizacin y la infeccin oral por herpes simplex Gingivoestomatitis por herpes Herpangina Sndrome de Steven-Johnson Enfermedad de Kawasaki

tipo 1 es asintomtica, este virus puede causar gingivoestomatitis dolorosa y faringitis en aproximadamente 1% de los nios infectados. BACTERIAS ES FUNDAMENTAL EN LA EVALUACIN DEL NIO CON FARINGITIS Y FARINGOAMIGDALITIS DETERMINAR SI EL ORIGEN DE LA INFECCIN ES BACTERIANO YA QUE REQUIERE TRATAMIENTO ANTIBITICO ESPECFICO. LA PRINCIPAL CAUSA BACTERIANA DE FARINGOAMIGDALITIS ES EL ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLTICO A.

Estreptococo Beta-Hemoltico A:
Caractersticamente se presenta despus de un PERIODO DE 2 A 5 DAS DE INCUBACIN, GENERALMENTE DESPUS DE LA EXPOSICIN A OTRO INDIVIDUO CON INFECCIN. Se cree que el contagio ocurre a travs de las secreciones respiratorias. La ingestin de alimentos contaminados con Estreptococo Beta-Hemoltico A tambin ha dado lugar a brotes de faringitis. La enfermedad se manifiesta por la aparicin repentina de fiebre, dolor de garganta, disfagia y, a menudo, asociada a dolor de cabeza y dolor abdominal y sin sntomas catarrales. El examen de la garganta revela una faringe y zona amigdalina eritematosa, a menudo con exudado presente. Se pueden observar pequeas petequias en la vula y el paladar blando. Los ganglios linfticos cervicales sensible. generalmente estn aumentados de tamao y

ERITEMA ESCARLATIFORME (APROXIMADAMENTE EN EL 20% DE LOS CASOS) Estos sntomas pueden durar de 4 a 5 das, y van desapareciendo aunque no se instaure tratamiento antibitico. EL TRATAMIENTO CON PENICILINA ACORTA LA DURACIN DE LA FIEBRE Y EL DOLOR DE GARGANTA Y SI SE ADMINISTRA DENTRO DE LOS 9 DAS DESDE INICIADA LA SINTOMATOLOGA SE PREVIENE LA FIEBRE REUMTICA. Neisseria gonorrhoeae: Causa de faringitis en adolescentes sexualmente activos o nios victima de abusos sexuales. La faringoamigdalitis exudativa rara vez se ve en faringitis causada por Neisseria gonorrhoeae. Haemophilus influenzae tipo B: La evidencia sugiere que puede contribuir a la infeccin en algunos nios, especialmente aquellos con amigdalitis recurrente. Sin embargo, con la vacunacin

contra Hib este organismo desempea un papel menos importante en la patognesis de la faringitis y faringoamigdalitis. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TODOS LOS NIOS MAYORES DE 3 AOS CON DOLOR DE GARGANTA DEBEN SER EXAMINADOS PARA DESCARTAR ESTREPTOCOCO BETAHEMOLTICO A COMO LA CAUSA. MLTIPLES ESTUDIOS HAN DEMOSTRADO QUE LA FARINGITIS ESTREPTOCCICA NO PUEDE DISTINGUIRSE NICAMENTE CON CRITERIOS CLNICOS. LAS INFECCIONES ESTREPTOCCICAS SE DEBE CONSIDERAR EN NIOS MAYORES DE 3 AOS QUE TIENE UNA FARINGITIS, AUNQUE NO ESTE PRESENTE EL EXUDADO. SIN EMBARGO, EN LAS FARINGITIS ASOCIADAS CON MOLESTIAS NASALES, O SNTOMAS DE RESFRIADO LA ETIOLOGA VIRAL ES MUCHO MAS PROBABLE. En las faringitis atpicas, ya sea en su duracin o su gravedad, se debe sospechar mononucleosis infecciosa o una de las causas bacterianas menos frecuentes, incluyendo aquellas que se transmiten sexualmente. Un absceso periamigdalino o celulitis tambin puede causar dolor de garganta, pero el examen completo revelar la inflamacin se extiende hacia el paladar blando, con una desviacin de la vula y un cambio en la calidad tonal de la voz. Las alergias pueden causar inflamacin crnica de las membranas mucosas, que pueden incluir la faringe, pero sera poco frecuentes como una manifestacin nica. COMPLICACIONES Absceso periamigdaliano Se inicia con los sntomas y signos tpicos de la faringoamigdalitis. Generalmente se presenta en nios mayores con historia de faringoamigdalitis recurrentes. Tempranamente aparecen sntomas sistmicos como malestar general, falta de apetito, escalofros y puede haber deshidratacin leve. Hay una progresin rpida a sntomas de compromiso farngeo mas graves como disfagia y dificultad para hablar. El nio tiene un aspecto txico y el trismos esta presente casi siempre. LA TRIADA CLSICA ESTA COMPUESTA POR CAMBIOS EN EL TONO DE LA VOZ, TRISMOS Y LEUCOCITOSIS IMPORTANTE. LA TERAPIA ANTIBITICA INICIAL ES CLINDAMICINA MS UNA

CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACIN, CEFTRIAXONA, CEFOTAXIMA O CEFTAZIDIMA.

COMO

LA

LA ENTIDAD CLINICA QUE NO SE PUEDE PERDER COMO DIAGNOSTICO DIFERNECIAL ES LA EPIGLOTITIS YA QUE ESTA PUEDE SER MORTAL. SE PRESENTA CON DOLOR DE GARGANTA SEVERO, RAPIDO COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL, ASPECTO SEPTICO Y DIFICULTAD RESPIRATORIA ACOMPAADA DE ESTRIDOR O UNA TOS ROCA. OTRAS COMPLICACIONES Adenitis cervical Otitis media aguda Sinusitis Neumona Diseminacin hematgena Fiebre reumtica Glomerulonefritis postestreptococica Trastorno neurosiquiatrico auntoinmune estreptococos del grupo A (PANDAS) EXAMENES
LABORATORIO

asociado

la

infeccin

por

Prueba rpida de estreptococos y cultivos: LAS DIFERENTES PRUEBAS RPIDAS PARA EL DIAGNSTICO DE ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLTICO A TIENEN UNA ALTA ESPECIFICIDAD (95% A 98%) PERO UNA BAJA SENSIBILIDAD (70% A 85%). UN RESULTADO POSITIVO EN UNA DE ESTAS PRUEBAS ES INDICACIN DE INICIAR EL TRATAMIENTO. UN RESULTADO NEGATIVO PERO CON CLNICA SUGERENTE DE INFECCIN POR ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLTICO A ES INDICACIN DE CULTIVO. Si la clnica es sugerente de infeccin viral, no se deben realizar cultivos. EXISTEN PACIENTES PORTADORES ASINTOMTICOS DE ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLTICO A, POR LO CUAL AQUELLOS PACIENTES CON CULTIVOS POSITIVOS PARA ESTREPTOCOCO BETAHEMOLTICO A, PERO SIN CLNICA DE INFECCIN POR ESTE ORGANISMO, NO DEBEN SER TRATADOS. Recuento de glbulos blancos:

EL NICO VALOR REAL DE REALIZAR UN RECUENTO DE GLBULOS BLANCOS ES SI SE SOSPECHA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA. TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS Las faringitis virales se deben tratar solo con manejo sintomtico. En las faringitis por Estreptococo Beta-Hemoltico A esta indicado el tratamiento antibitico principalmente para prevenir el desarrollo posterior de fiebre reumtica. LA TERAPIA ANTIBITICA RECOMENDADA ES AMOXICILINA POR VA ORAL POR 10 DAS O PENICILINA BENZATINA INTRAMUSCULAR (INYECCIN NICA) COMO ALTERNATIVA. EN CASO DE ALERGIA SE PUEDE USAR ERITROMICINA O ALGUNA CEFALOSPORINA DURANTE 10 DAS; AZITROMICINA DURANTE 5 DAS. DEBIDO A QUE LA FIEBRE REUMTICA PUEDE PREVENIRSE, INCLUSO SI EL TRATAMIENTO SE COMIENZA TAN TARDE COMO EL DA 9 DE INICIADO LOS SNTOMAS, LA DECISIN DE INICIAR EL TRATAMIENTO ANTE LA SOSPECHA CLNICA DE INFECCIN POR ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLTICO A SIN EL RESULTADO DE CULTIVOS NI TEST RPIDOS RECAE EN EL MDICO Y EN CADA CIRCUNSTANCIA PARTICULAR. EL TRATAMIENTO TEMPRANO CON ANTIBITICOS ACORTA LA DURACIN Y SEVERIDAD DE LOS SNTOMAS DE 24 A 36 HORAS. Los pacientes slo deben mantenerse fuera de la escuela y evitar el contacto estrecho con familiares y amigos durante 24 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico. Las cefalosporinas de primera generacin (Ej. Cefadroxilo) han demostrado ser superior a la penicilina en la erradicacin de Estreptococo Beta-Hemoltico A de la faringe. En los casos de faringitis gonoccica, se recomienda una inyeccin intramuscular de ceftriaxona. ESTEROIDES Su uso en nios no es recomendable, excepto en situaciones poco comunes, tales como la infeccin por mononucleosis infecciosa, con obstruccin de va area inminente. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Sepsis Absceso periamigdaliano Absceso retrofarngeo Fiebre reumtica aguda

 CRITERIOS DE DERIVACION AL ESPECIALISTA Sospecha de absceso periamigdaliano Sospecha de absceso retrofarngeo Faringitis por Estreptococo Beta-Hemoltico A recurrente (5 en 1 ao)

GUIA CLINICA PARA EL MANEJO DE LA OTITIS MEDIA Y EXTERNA EN EL PACIENTE PEDIATRICO INTRODUCCION La otitis media es la razn ms comn de uso de antibiticos en el paciente peditrico. Ms del 90% del uso de antibiticos en los 2 primeros aos de vida son atribuibles al tratamiento de la otitis media. A los 7 aos, entre 65% y 95% de los nios han sido tratados de al menos un episodio de otitis media. Debido a que es una condicin prevalente, es de gran importancia conocer su manejo y sus consecuencias. Raras complicaciones supurativas, como el absceso intracraneal, pueden ser graves. La prdida de audicin conductiva resultante de la efusin crnica en el odo medio asociada con la otitis media puede contribuir al retraso del habla y el lenguaje en algunos lactantes menor. El uso excesivo de antibiticos puede contribuir a la aparicin de grmenes resistentes a antibiticos. DEFINICIONES OTITIS MEDIA AGUDA: Presencia de lquido inflamatorio en el espacio del odo medio acompaado por la aparicin brusca sintomatologa local, tales como dolor de odo, otorrea, o la distorsin de la membrana timpnica (por ejemplo, prominencias, eritema, opacidad, limitacion o falta de movilidad). Manifestaciones sistmicas como fiebre y la irritabilidad tambin pueden estar presentes. OTITIS MEDIA CON EFUSION O SEROSA: Presencia de lquido inflamatorio en el espacio del odo medio en un nio asintomtico o en un nio con sntomas leves del tracto respiratorio superior. OTITIS MEDIA RECURRENTE: Presencia de 3 o mas episodios de OMA en 6 meses o 4 episodios en 1 ao.

OTITIS CRONICA: La que dura ms de 3 meses o la que no responde al tratamiento antibitico inicial. OTITIS EXTERNA: Proceso inflamatorio que involucra a las estructuras del odo externo, especficamente el conducto auditivo externo. OTITIS EXTERNA MALIGNA: Es una forma complicada de la OE que se pueden desarrollar en los nios inmunodeprimidos o con desnutricin severa, Es una infeccin necrotizante del conducto auditivo externo. EPIDEMIOLOGIA Al ao de vida, el 62% de los nios han experimentado al menos 1 episodio de OMA. Es ms comn en nios de bajo nivel socioeconmico. Similar incidencia en nios blancos y negros. Varios factores ambientales aumentan el riesgo de desarrollar otitis media, incluyendo la exposicin al humo de tabaco, el uso de un chupete, y la asistencia a centros de cuidado infantil. La lactancia materna exclusiva a principios de la vida tiene un efecto protector. Los nios con alto riesgo de desarrollar AOM incluyen aquellos con anomalas craneofaciales (por ejemplo, paladar hendido) que alteran la normalidad del flujo de aire y la dinmica de fluidos del espacio del odo medio, las personas con inmunodeficiencias. Al perecer existe una leve predisposicin hereditaria. PATOGENIA Es un proceso inflamatorio de las vas respiratorias superiores y por lo general el resultado de una infeccin viral. Cuando los virus infectan la mucosa respiratoria, se produce edema de la mucosa respiratoria que puede conducir a la disfuncin de la trompa de Eustaquio. Los lquidos inflamatorios y bacterias patgenas respiratorias no drenan normalmente del odo medio. Este proceso conduce efectivamente a la formacin de un absceso en el odo medio. La otitis media es generalmente autolimitada, cuando se resuelve la enfermedad viral, se restaura la funcin de la trompa de Eustaquio, y el espacio del odo medio drena normalmente. Aunque los sntomas agudos generalmente se resuelven espontneamente en pocos das, la efusin en el odo puede persistir durante semanas despus de un episodio de OMA.

60% de las efusiones en el odo medio se resuelven espontneamente dentro de 3 meses, 85% en un plazo de 6 meses. La persistencia de efusin en el odo medio (otitis media con derrame) despus de un episodio de OMA ha suscitado preocupacin por la prdida de audicin conductiva que acompaa a estos derrames y su impacto en el desarrollo lingstico, especialmente en el lactante menor. Estos derrames son estriles y en ausencia de otros signos y sntomas agudos no requieren tratamiento antibitico. Los patgenos ms frecuentemente identificados en las punciones timpnicas son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Menos frecuentes son Streptococcus -hemoltico grupo A y Staphylococcus aureus (incluyendo cepas resistentes a meticilina). En raras ocasiones, Mycoplasma pneumoniae se detecta pero no lo suficiente para afectar a la seleccin emprica de un antibitico para el tratamiento de la OMA. Virus respiratorios como el VRS, influenza y parainfluenza tambin se han encontrado en aspirados timpanitos, ya sea en presencia de bacterias o en forma aislada. El VRS, en particular, tiene una tendencia a infectar la mucosa del odo medio y probablemente contribuye sustancialmente al desarrollo de la otitis media en nios. DIAGNOSTICO Se basa en el reconocimiento del contexto clnico caracterstico y los hallazgos fsicos en el examen otoscpico neumtico. En clsico caso de OMA es un lactante menor con historia de una infeccin reciente del tracto respiratorio superior que de repente desarrolla la aparicin brusca de fiebre y molestias en el odo. En los nios con edad suficiente para localizar el dolor en el odo afectado, el diagnstico suele ser evidente. En los nios ms pequeos, el malestar puede ser ms generalizado, y se puede presentar llanto inexplicable o irritabilidad. El examen puede revelar otros signos de infeccin del tracto respiratorio superior como rinorrea, tos, o la inyeccin conjuntival. El diagnstico de la OMA se confirma mediante otoscopia neumtica. Para realizar esta tcnica, el nio debe cooperar, o bien ser contenido en una posicin cmoda que le permite al examinador manipular el pabelln auricular e introducir el otoscopio en el conducto auditivo externo sin dificultad. Se debe limpiar el conducto auditivo externo para liberarlo de obstculos a fin de visualizar la membrana timpnica; cerumen o cuerpos extraos deben ser eliminados con una cuchara de cerumen o el riego suave con agua tibia. OMA est presente cuando la distorsin (por lo general abultamiento) de la membrana timpnica se observa en la visualizacin directa y cuando hay restriccin de movimientos de la membrana timpnica, indicativos de lquido en el odo medio, se

observa con una suave insuflacin y exuflacin de aire con una pera de hule adjunta al otoscopio. El eritema de la membrana timpnica por s sola no es suficiente para hacer el diagnstico de OMA y puede ser el resultado incidental de la fiebre o el llanto.

En algunos casos de AOM la membrana timpnica puede estar retrada ms que abultada. De vez en cuando un nio con OMA experimenta la ruptura espontnea de la membrana timpnica. Este evento lleva a una mejora notable en el dolor de odo y presencia de otorrea en el examen. Otitis media con efusin puede ser un hallazgo incidental en un examen fsico y se caracteriza por la disminucin de la movilidad de la membrana timpnica, sin signos de inflamacin aguda atribuidos a OMA. Hacer un diagnstico bacteriolgico especfico mediante la obtencin de lquido del odo para la cultivo no es necesario para el diagnstico de rutina de la OMA, pero es til en situaciones clnicas especficas en que la identificacin de un organismo para orientar las decisiones teraputicas es una alta prioridad. Estas situaciones incluyen: Episodios de OMA que no responden al tratamiento antibitico emprico.

El nio que experimenta recidivas frecuentes de la OMA a pesar de lo que parece ser el tratamiento apropiado. En lactantes menores cursando con sepsis.

Cultivos de otras zonas del tracto respiratorio superior no prestan ayuda en el enfrentamiento de la OMA. TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA Los modestos beneficios de la terapia con antibiticos en la OMA deben ser sopesados con los efectos negativos del uso generalizado de antibiticos y su efecto en la produccin de especies resistentes a antibiticos.

Varios principios deben evaluarse para iniciar un tratamiento antibitico en un paciente con OMA. En primer lugar, el diagnstico de OMA debe ser claro. La presencia de fiebre, sntomas respiratorios superiores, o un derrame del odo medio puede ser compatible con OMA, pero sin hallazgos objetivos a la otoscopia neumtica, no es suficiente y no debe conducir a la prescripcin de antibiticos. En segundo lugar, los pacientes ms jvenes pueden beneficiarse ms del tratamiento antibitico emprico que los nios mayores. Los efectos positivos de la administracin de antibiticos han sido ms frecuentes en nios menores de 2 aos. Esta circunstancia se debe, quizs, a su respuesta inmunitaria ms limitada. En tercer lugar, aquellos pacientes mayor riesgo de desarrollar complicaciones o tener un curso prolongado de la enfermedad, como portadores de inmunodeficiencias o aquellos con anomalas craneofaciales tendran un umbral mas bajo en la indicacin de iniciar tratamiento antibitico. La observacin de un paciente sin terapia con antibiticos durante 48 a 72 horas se considera una opcin de manejo aceptable en pacientes de bajo riesgo y de ms de 6 meses con OMA. Si los sntomas no se han resuelto de forma espontnea a las 48 a 72 horas, y en un nuevo examen persisten los hallazgos objetivos de OMA, esta indicada la terapia antibitica. Amoxicilina es barata, tiene un buen espectro de actividad contra los organismos mas frecuentemente aislados en OMA, incluidas las cepas de S. pneumoniae con resistencia intermedia a la penicilina, y se recomienda como eleccin de primera lnea. Los estudios de tratamiento de amoxicilina en OMA muestran tasas de curacin del 85% al 94% sobre la base de criterios clnicos, una cifra aceptable, dada la alta tasa de resolucin espontnea. El tratamiento debe ser administrado durante 10 das, pero esquemas ms cortos de 5 a 7 das pueden ser aceptables en pacientes de bajo riesgo, como los nios mayores con historias sencillas. Si la fiebre, dolor de odo, y signos objetivos de OMA persisten a pesar de al menos 72 horas de tratamiento, entonces un cambio de antibitico puede ser justificado. Los agentes de segunda lnea como cefalosporinas de segunda o tercera generacin, o amoxicilina ms cido clavulnico pueden utilizarse para ampliar el espectro antimicrobiano para cubrir cepas de H. influenzae y M. catarrhalis productoras de lactamasas, as como S. pneumoniae penicilina-resistentes. Clindamicina slo proporciona cobertura para gram-positivos resistentes y puede ser utilizado como un agente alternativo si se ha demostrado que la otitis es secundaria a una cepa resistente de S. pneumoniae.

Para los pacientes alrgicos a los -lactmicos, la azitromicina puede ser utilizada para el tratamiento, sin embargo, este medicamento disminuido su eficacia frente a cepas resistentes a penicilina de S. pneumoniae y de cepas de H. influenzae productores de lactamasas. No se ha demostrado ningn beneficio con el uso de antihistamnicos o descongestionantes nasales, esteroides o AINES.

 SEGUIMIENTO DESPUES DEL TRATAMIENTO La mayora de los nios que responden satisfactoriamente al tratamiento de un episodio de OMA no requieren de un seguimiento especfico. La nica razn para realizar un seguimiento es un nio asintomtico es documentar la resolucin del derrame en el odo medio, ya que esto puede contribuir a la perdida de la audicin conductiva. Slo el 50% de los derrames del odo medio se resuelven 6 semanas despus de la presentacin inicial. Por lo tanto, el seguimiento de los nios sanos y asintomticos, no se debe realizar antes de las 6 semanas post diagnstico. Un derrame que persistente a las 6 semanas, no tiene indicacin de una intervencin especfica, solo se debe hacer un control de resolucin espontnea en 6 semanas mas. Si aun persiste el derrame pasado este periodo tiene indicacin de manejo especfico. TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA CON EFUSION El objetivo del tratamiento de este trastorno es disminuir la posibilidad a largo plazo de presentar deterioros en el desarrollo del lenguaje que puede ser causado por la perdida de la audicin conductiva secundaria a una otitis media con efusin. Se han encontrado asociaciones entre la otitis media y la expresin anormal del desarrollo del lenguaje en nios menores de 4 aos y problemas de atencin y retraso en el lenguaje expresivo en nios mayores.

Si a los tres meses desde el diagnstico de una otitis media persiste el derrame, se debe derivar al nio para que se le realizan pruebas audiolgicas. Si su audicin es normal se debe observar cuidadosamente hasta lograr una resolucin espontnea. Si por el contrario hay una perdida de la audicin conductiva en un umbral de 20 dB o mayor, se deben realizar acciones especficas como timpanostoma o miringotoma por lser (resolucin por especialista). La adenoidectoma se utiliza en el tratamiento de pacientes con otitis media con efusin y puede ser eficaz en un grupo selecto de nios. Las adenoides infectadas crnicamente se piensa que podran servir como un reservorio de organismos patgenos que conduce a edema y a mal funcionamiento de trompas, que clnicamente puede producir persistentes otitis medias con efusin. La eliminacin de las adenoides ha demostrado mejorar la resolucin de la efusin. TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA RECURRENTE El tratamiento de la otitis media recurrente es controvertido. El uso profilctico de antibiticos no se recomienda para el manejo de la otitis media crnica. El control de los factores de riesgo ambientales como la exposicin al humo de tabaco y la asistencia a guarderas con muchos nios ha mostrado ms beneficios que le uso profilctico de antibiticos. Procedimientos especficos como timpanostoma o miringotoma por lser se pueden considerar en aquellos pacientes con otitis media recurrente que se complican con otitis media con efusin y se acompaan de perdida de la audicin. COMPLICACIONES La otitis media tiene efectos sobre el habla y el desarrollo del lenguaje. Las complicaciones de la otitis media supurativa incluyen la mastoiditis, la extensin intracraneal de la infeccin y trombosis del seno lateral. Estas complicaciones son raras. Es importante reconocer los primeros signos y sntomas asociados con las complicaciones supurativas de la otitis media para instaurar inmediatamente el tratamiento mdico o quirrgico. Estos signos y sntomas incluyen dolor a nivel de la mastoides, fiebre persistente crnica asociada con perforacin de la membrana timpnica, persistentes y severos dolores de cabeza, otalgia intensa, dolor retroocular, vrtigo, alteraciones del estado mental, y el nistagmo. Otros signos neurolgicos focales, tales como la parlisis facial, meningismo, edema de papila, tambin pueden indicar la extensin intracraneal de la otitis media supurativa.

 OTITIS EXTERNA La otitis externa (OE) es un proceso inflamatorio que involucra a las estructuras del odo externo, especficamente el conducto auditivo externo, y es un hallazgo frecuente en los nios, especialmente durante los meses clidos del ao. El sitio de la inflamacin es diferente de la otitis media, y los signos y sntomas asociados con la OE reflejan esta condicin. Su etiologa multifactorial e implica una interaccin entre el husped y los factores ambientales. Algunos de estos factores incluyen un traumatismo en el conducto auditivo externo, la presencia de un cuerpo extrao, limpieza repetidas del odo, la exposicin prolongada al agua estancada en un canal o piscina, lo que ocurre despus de nadar o baarse (odo de nadador), alta temperatura ambiental y humedad, aumento de sudoracin, alergias y estrs. La inflamacin puede ser focal, en el sitio de un traumatismo o un folculo de cabello infectado, o difuso, como es el caso de la otitis externa. Cuando la inflamacin es focal y el organismo asociado es a menudo S. aureus, que puede conducir a la formacin de fornculo en el sitio de la inflamacin. El microorganismo ms comn asociado con la inflamacin difusa es la Pseudomonas aeruginosa. La infeccin suele ser polimicrobiana. Bacilos entricos y hongos son causas menos comunes de la OE. Los nios con OE se quejan de dolor de odo y tambin se quejan de dolor con la masticacin (debido a la proximidad de la articulacin temporomandibular con el conducto auditivo externo) y dificultad para or (como resultado de la inflamacin en el conducto auditivo externo y la prdida de audicin conductiva). El examen revela sensibilidad con la manipulacin del pabelln de la oreja o la presin en el trago. La insercin de un otoscopio en el conducto auditivo externo puede ser dolorosa y debe realizarse con sumo cuidado. Edema y la presencia de restos inflamatorios puede evitar la visualizacin completa de la membrana timpnica. La membrana timpnica debe aparecer normal en los casos de OE, a excepcin de que coexista una otitis media. TRATAMIENTO DE LA OTITIS EXTERNA Cuando la OE est acompaada por la formacin de un fornculo, la incisin y drenaje puede ser necesaria.

OE difusa generalmente responde a la aplicacin 4 veces al da de una solucin tpica tica que contienen neomicina, polimixina B, hidrocortisona. Con el paciente acostado sobre el lado sano, se administran 5 gotas de esta solucin en el odo afectado. El paciente debe permanecer en esta posicin durante 5 a 10 minutos despus de la aplicacin para garantizar que el medicamento permanezca en contacto con la piel afectada. La insercin de una trula de algodn puede prolongar este contacto. La OE se puede prevenir manteniendo el conducto auditivo externo seco y evitando la limpieza vigorosa del canal lo que puede conducir a un traumatismo superficial. OTITIS EXTERNA MALIGNA Es una forma complicada de la OE que se pueden desarrollar en los nios inmunodeprimidos o con desnutricin severa. Es una infeccin necrotizante del conducto auditivo externo, que a menudo empieza como un traumatismo menor en el canal, generalmente causada por P. aeruginosa, que se propaga rpidamente por los tejidos blandos, cartlagos, nervios y el hueso temporal, dando lugar a osteomielitis de la base del crneo. El dolor es intenso, y la descarga del conducto externo es abundante. Los pacientes pueden desarrollar parlisis facial, que es un signo de mal pronstico. El tratamiento requiere la administracin de antibiticos por va intravenosa y, en ocasiones, la intervencin quirrgica. Las complicaciones de la OE maligna son la estenosis del conducto auditivo externo, deformidad del cartlago auricular, necrosis de la membrana timpnica y prdida de audicin neurosensorial CRITERIOS DE DERIVACION Las complicaciones de la otitis media supurativa. Episodios de otitis media recurrentes o crnica que no responden a la terapia estndar. Los pacientes con microorganismos resistentes a la terapia antibitica inusual aislados en punciones de lquido del odo medio. Los pacientes con otitis media con efusin que no responden al tratamiento habitual. Los pacientes con otitis externa maligna. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Paciente sptico Otitis externa maligna Complicaciones supurativas

GUIA CLINICA PARA EL MANEJO DE LA SINUSITIS EN EL PACIENTE PEDIATRICO INTRODUCCION La infeccin de los senos paranasales se produce con frecuencia en los nios. Se estima que el 5% al 13% de los nios con infecciones virales de la va area superior, se complican con sinusitis bacteriana aguda. En promedio los nios desarrollan 5 a 10 episodios de infecciones de la va area superior cada ao. La distincin entre infecciones virales y bacterianas en la sinusitis aguda se basa en la persistencia y gravedad de los sntomas respiratorios superiores (por ejemplo rinorrea y descarga purulenta posterior por ms de 10 das en el curso de una ira alta) FISIOPATOLOGIA Al momento del nacimiento solo estn presentes los senos maxilares y etmoidales. Los senos paranasales se continan desarrollando hasta la edad adula y este desarrollo puede ser asimtrico. Algunos individuos carecen de 1 o mas senos paranasales. El revestimiento de la mucosa de los senos paranasales es similar a la de la nasofaringe, con epitelio pseudoestratificado, ciliado, columnar con clulas caliciformes intercaladas y glndulas submucosas. Los cilios se mueven hacia el orificio del seno para expulsar el moco y las partculas en la nasofaringe. Los orificios de los senos maxilares estn situados en la parte superior de la cmara donde los cilios deben luchar contra la gravedad para eliminar las secreciones. Esta circunstancia probablemente contribuye a la alta frecuencia de infeccin en los senos paranasales. Alteraciones como la oclusin de los orificios, alteracin de la motilidad ciliar, o alteraciones en la consistencia de las secreciones mucosas pueden por si solo o en combinacin predisponer a la infeccin de los senos. ETIOLOGIA La sinusitis bacteriana se presenta con mayor frecuencia despus de una infeccin viral del tracto respiratorio superior o como resultado de la alergia nasal (recordar que siempre que hay sinusitis viral en el curso de una rinofaringitis aguda y por lo tanto en este caso no amerita tratamiento antibitico.)

La inflamacin y el edema de la mucosa respiratoria pueden conducir a la obstruccin del orificio. Los cambios de presin en el seno que resultan de la oclusin o de espirar o inspirar a travs de la nariz permiten que las bacterias invadan la cavidad del seno normalmente estril. Los virus respiratorios como adenovirus, virus de la influenza, parainfluenza, rinovirus pueden contribuir al desarrollo de la sinusitis. Los patgenos bacterianos ms comunes asociados con la sinusitis aguda son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Staphylococcus aureus y anaerobios son frecuentes en la sinusitis crnica y Streptococcus pyogenes (Streptococcus del grupo A) puede estar asociada con la enfermedad aguda y crnica. OTROS TRASTORNOS ASOCIADOS CON LA SINUSITIS 1. 2. 3. Anatmicos Malformaciones nasales Trauma nasal Tumores y plipos Fisura palatina Cuerpos extraos Infeccin dental Cardiopata congnita ciantica Barotrauma fisiolgico Anomalas de los mecanismos locales de defensa Alergias Fibrosis qustica Sndrome de cilios inmviles o sndrome de Kartagener 4. Anomalas de los mecanismos sistmicos de defensa Inmunosupresin primaria o secundaria PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO El diagnstico es principalmente clnico. Diferenciar entre infecciones de las vas areas, rinitis alrgica y sinusitis aguda puede ser difcil en el paciente peditrico. Un gran porcentaje de las infecciones no complicadas del tracto respiratorio superior (que tambin incluyen los senos paranasales) mejorar despus de 5 a 7 das. Aquellas que persisten sin una mejora de ms de 10 pero menos de 30 das sugieren una sobreinfeccin bacteriana, y se puede pensar en el diagnstico de sinusitis. LA TOS Y SECRECIN NASAL SON LAS MANIFESTACIONES CLNICAS MS COMUNES DE LA SINUSITIS AGUDA. La tos se produce durante el da y suele empeorar por la noche o cuando el nio est en posicin supina. La secrecin nasal puede ser transparente o purulenta.

Los padres de nios pequeos pueden informar de aliento ftido. Dolor de cabeza y dolor facial son manifestaciones de la sinusitis aguda que son comunes en los nios mayores. Inflamacin indolora periorbital sin eritema, generalmente en la maana, es una manifestacin ocasional de la sinusitis que puede hacer confundir al clnico con el diagnstico de celulitis en su fase inicial. Un tipo menos comn de la sinusitis aguda es una inusualmente grave infeccin de las vas respiratorias. En la mayora de los casos de infeccin viral del tracto respiratorio superior, la fiebre precede a la aparicin de secrecin nasal acuosa y se asocia con sntomas generales. El espesamiento de las secreciones nasales es comn y progresivo antes de la resolucin de una infeccin viral comn de las vas respiratorias superiores. Una fiebre alta y secrecin nasal purulenta, que conviven durante 3 das o ms sugiere el diagnstico de sinusitis aguda. Tos y secrecin nasal persistente durante ms de 30 das se produce con la sinusitis, tanto subaguda o crnica. En la exploracin fsica, la mucosa nasal suele estar eritematosa e inflamada, pero puede estar plida y pantanosa. El material mucopurulento, a veces se puede ver en la nariz o en los orificios que desembocan en la nasofaringe. La presencia de un cuerpo extrao en la nariz debe ser descartada (en este caso la sinologa es solo del lado afectado). La palpacin o percusin de los senos puede provocar dolor. Cuando los signos y sntomas clnicos sugieren sinusitis aguda y radiografas del seno maxilar muestran niveles hidroareos, opacidad completa, o engrosamiento de la mucosa de al menos 4 a 5 mm, las bacterias estn presentes en un seno aspirado el 75% de las veces. El uso rutinario de radiografas para confirmar el diagnstico de la sinusitis no complicada no se recomienda en nios y menos aun si son lactantes y preescolares. Radiografas de los senos paranasales son ms especficas y por lo tanto ms til en nios mayores de 6 aos de edad. Quistes y plipos tambin pueden verse en las radiografas de los senos paranasales y esto no significa sinusitis bacteriana y es un error indicar antibiticos en estos casos. La tomografa computarizada (TC) de los senos deber reservarse para pacientes que tienen recadas frecuentes o sntomas persistentes que no mejoran, los que presentan complicaciones orbitarias o intracraneales de la sinusitis, y aquellos en los que se contempla ciruga de los senos paranasales.

La aspiracin transnasal aspiracin de los senos maxilares puede ser realizada por un otorrinolaringlogo para fines de diagnstico en situaciones especficas. Los resultados de cultivos nasofarngeos no se relacionan habitualmente con cultivos de los senos paranasales. La aspiracin de los senos y el lavado slo se indican en los nios que no responden al tratamiento antibitico convencional, en pacientes inmunodeprimidos, y en aquellos cuya enfermedad es grave o mortal. COMPLICACIONES Las complicaciones de la sinusitis son en mayor frecuencia debido a la extensin local de la infeccin. La celulitis orbitaria es la complicacin grave ms comn de la sinusitis. El seno etmoidal est separado de la rbita por la delgada lmina papircea delgada. La erosin de este hueso conduce a la invasin de la rbita por parte de los patgenos bacterianos. Los prpados se aprecian intensamente inflamados en el examen fsico. Fiebre, malestar general, y un aumento del recuento de glbulos blancos estn presentes. Dolor orbital, ptosis y limitacin de movimiento del ojo (oftalmopleja) ayudan a distinguir esta condicin de la celulitis periorbital, aunque una TAC puede ser necesaria para diferenciar las 2 condiciones. El tratamiento de la celulitis orbitaria incluye antibiticos parenterales, el paciente debe ser evaluado por un oftalmlogo y un otorrinolaringlogo para determinar si el drenaje quirrgico est indicado. Esta complicacin se ha reportado con mayor frecuencia en los adolescentes varones que, en muchos casos, carecen de los sntomas comunes de la sinusitis. Sin embargo, los informes ms recientes han mostrado un cambio en la aparicin de la celulitis orbitaria hacia una poblacin ms joven, incluyendo los nios. La infeccin intracraneal, empiema subdural con ms frecuencia, es la segunda complicacin grave ms frecuente de la sinusitis. La infeccin puede ocurrir por extensin directa a travs del hueso necrtico o por la propagacin de bacterias a travs del sistema venoso. Debido a que los senos frontales estn involucrados con ms frecuencia, la edad pico de incidencia de esta complicacin es de entre 10 y 20 aos, aunque se puede desarrollar en los nios ms pequeos. Los pacientes tienen fiebre, malestar y cefalea frontal, vomitos y disminucin del nivel de conciencia aparece cuando la enfermedad progresa. Si se sospecha de un absceso intracraneal, se debe realizar un TAC con

La PL se debe evitar hasta poder descartar la presencia de un efecto de masas. Otras complicaciones menos comunes de la sinusitis en los nios incluyen la meningitis, osteomielitis del hueso frontal (tumor hinchado de Pott), absceso epidural, y trombosis del seno cavernoso. TRATAMIENTO El tratamiento de la sinusitis bacteriana en nios consiste en antibiticos, medidas de alivio sintomtico y drenaje si es necesario. Amoxicilina es la eleccin para la sinusitis no complicada. Amoxicilina mas acido clavulnico, macrlidos, cefalosporinas de 3 generacin o carbapenem deben ser considerados en pacientes alrgicos o que no responden a amoxicilina. Estas alternativas tambin deben ser consideradas en pacientes que han recibido recientemente tratamiento con amoxicilina, aquellos con sinusitis frontal, sinusitis esfenoidal, sinusitis esfenoidal complicada o pacientes con sntomas prolongados. La mejora clnica se debe esperar un plazo de 48 horas. El tratamiento se debe mantener por 10 das, si los sntomas no desaparecen al cabo de completar el tratamiento antibitico, se deben completar 7 das mas de tratamiento antibitico. Los descongestionantes, antihistamnicos, y las gotas nasales de solucin salina han se recomienda para ayudar a drenar los senos paranasales, pero no existe ninguna prueba de la eficacia de estos agentes. En casos excepcionalmente graves, la hospitalizacin y el tratamiento antibitico parenteral pueden ser necesarios y se indica derivacin al otorrinolaringlogo. No esta recomendada la terapia antibitica profilctica para pacientes con sinusitis recurrentes.

GUIA CLINICA PARA EL MANEJO DEL RESFRIO COMUN EN EL PACIENTE PEDIATRICO Tambin conocido como rinofaringitis aguda, es la infeccin ms frecuente en los nios y se caracteriza principalmente por rinorrea, obstruccin nasal y estornudos. Su etiologa es predominantemente viral, encontrndose ocasionalmente agentes bacterianos, en forma secundaria, en casos de complicacin. Los agentes ms importantes son el rinovirus, con ms de 100 serotipos distintos, el coronavirus y el VRS. Los nios presentan en promedio 5 a 8 infecciones al ao, con una incidencia mxima en el menor de dos aos. La distribucin de esta enfermedad es universal, adultos y nios de todas las etnias son susceptibles. Resfros son ms comunes en el nio preescolar, promediando 6-8 resfros por ao, nmero que es aproximadamente 4 veces mayor que en adultos. Nios que asisten a centros de cuidados de nios o que estn expuestos a otros nios escolares tienden a poseer ms resfros que nios que pasan la mayora del tiempo en casa. DEFINICIONES RESFRIO: Son infecciones virales de las vas respiratorias superiores y sus superficies mucosas recubiertas con epitelio respiratorio. As, las fosas nasales, los senos paranasales, las trompas de Eustaquio, los espacios del odo medio, la conjuntiva y la nasofaringe estn potencialmente afectados. EPIDEMIOLOGIA Es ms frecuentemente durante los meses fros en climas templados. El ambiente frio no causa el resfri o disminucin de la inmunidad. Infecciones comienzan comnmente despus de la autoinoculacin de un virus en la propia nariz o mucosa conjuntival. Ellos se pueden extender fcilmente por medio de los dedos y manos con los objetos que se llevan a la boca como tambin la ropa o superficies del entorno. La inhalacin de virus contenidos en aerosoles es tambin un medio efectivo para la adquisicin del virus. Resfros son desarrollados despus de la inoculacin del rinovirus en personas que estn bajo estrs crnico. ETIOLOGA

100 diferentes agentes infecciosos pueden causar los sntomas del resfro, siendo el rinovirus y RNA virus de la familia picornavirus son los ms frecuentemente implicados. Virus respiratorio sincitial y parainfluenza causan comnmente tos y bronquiolitis en lactantes, ellos pueden causar un resfro en nios mayor y adultos. Adenovirus y enterovirus tienden a causar otros sntomas adicionales a los del resfro, incluyendo faringitis y problemas gastrointestinales Agentes causantes de resfro
Agente Rhinovirus Coronavirus Influenza virus Parainfluenza virus Enterovirus Metapneumovirus Importancia relativa Ms frecuente causa Frecuente causa Estacin peak Otoo Invierno

Menos frecuente causa Invierno Menos frecuente causa Otoo y primavera Causa ocasional Desconocida Todas las estaciones Todas las estaciones Otoo e invierno

Virus respiratorio sincitial Menos frecuente causa Invierno

Mycoplasma pneumoniae Causa ocasional

FISIOPATOLOGA El agente etiolgico ingresa en las vas respiratorias, produce una infeccin local usualmente comienza despus de un tiempo de incubacin especifico para cada agente, no todos los pacientes que tienen una infeccin de las vas respiratorias desarrolla sntomas de un resfri. Los sntomas del resfri estn relacionados primariamente con la produccin por parte del husped de interlekina-8 y otros pptidos vasoactivos en respuesta a la infeccin viral, provocando un aumento en la permeabilidad vascular e hipersecrecin de moco. PRESENTACION CLINICA Lactantes pueden comenzar la enfermedad con fiebre, nios mayores generalmente estn afebriles, con congestin nasal y coriza, das despus aparece los estornudos. Sntomas generalizados como cefaleas, malestar y mialgias son poco comunes en resfros por rinovirus, se ven en adenovirus y otros virus. Lactantes tienden a estar irritable, tienen cambios en los patrones de alimentacin y sueo, a veces desarrollan diarrea. 3 o 4 da de la enfermedad, una tos seca puede aparecer y la descarga nasal generalmente se hace ms purulenta La purulencia ha sido interpretada en el pasado como un proceso bacteriano secundario (ej. Sinusitis), poca evidencia est disponible para apoyar esto.

Adultos que tienen resfros y anormalidades sinusales en el scanner, solo el 2% desarrolla sinusitis bacteriana, los exmenes de las secreciones purulentas no han mostrado aumento de bacterias aerobias o descamacin del epitelio nasal, la biopsia en voluntario demostr solo perdida de cilios y clulas ciliadas. Generalmente los sntomas de un resfri dura aproximadamente una semana, sin embargo un nio puede ocasionalmente presentar una leve rinorrea y tos seca por 2-3 semanas El tiempo necesario para restablecer la funcin normal del epitelio respiratorio ciliado son 3 semanas. Cuando los sntomas de un resfri son prolongados, una infeccin secundaria puede estar presente, especialmente si persiste fiebre o es alta, aparece otalgia o tos productiva. Es esencial el examen pulmonar y odo. LABORATORIO No existen exmenes de rutina para el diagnstico. TRATAMIENTO El manejo del resfro comn consiste principalmente en el tratamiento sintomtico. TRATAMIENTO ANTIVIRAL La terapia antiviral especfica no est disponible actualmente para las infecciones por rinovirus. La ribavirina, que es aprobado para el tratamiento de las infecciones por VRS, no tiene ningn papel en el tratamiento del resfriado comn. Los inhibidores de la neuraminidasa oseltamivir y el zanamivir tienen un efecto modesto en la duracin de los sntomas asociados con las infecciones vricas de la gripe en los nios. El oseltamivir tambin reduce la frecuencia de la gripe asociada a la otitis media. La dificultad de distinguir la gripe de otros agentes patgenos del resfro comn y la necesidad de que el tratamiento se inicie precozmente (a menos de 48 horas de aparicin de los sntomas) para ser beneficiosas son las limitaciones prcticas a la utilizacin de estos agentes para los casos leves infecciones de las vas respiratorias superiores. Otros agentes antivirales como pleconaril para el tratamiento de las infecciones por rinovirus se estn desarrollando, aunque el papel de estos agentes en el tratamiento habitual del resfro comn sigue sin determinarse. Tratamiento antibacteriano no es beneficioso en el tratamiento del resfro comn. TRATAMIENTO SINTOMTICO El uso de terapias sintomticas en los nios es controvertido, aunque algunos de estos medicamentos son efectivos en adultos, no hay estudios han demostrado un efecto significativo en los nios. Los estudios de estos tratamientos en los nios generalmente

se han basado en observaciones de los padres. La decisin de utilizar estos medicamentos en los nios debe ser equilibrada contra los posibles efectos adversos de cada medicamento. Los sntomas ms predominantes o molestos de los resfros varan en el transcurso de la enfermedad y, por lo tanto, si se utilizan los tratamientos sintomticos, es razonable para elegir la terapia especfica de sntomas molestos. Si se recomiendan los tratamientos sintomticos, se debe tener cuidado para garantizar que los cuidadores comprendan el efecto deseado y puede determinar la dosis adecuada de los medicamentos. FIEBRE. La fiebre no se asocia frecuentemente con el resfro no complicado y los antipirticos comunes generalmente no estn indicados. OBSTRUCCIN NASAL Los agentes adrenrgicos tpicos u orales pueden ser utilizados como descongestionantes nasales. Eficaces agentes tpicos adrenrgicos como xilometazolina, oximetazolina, fenilefrina estn disponibles ya sea en gotas o aerosoles intranasales. Formulaciones menos potentes de estos medicamentos estn disponibles para su uso en nios pequeos, aunque no estn aprobados para su uso en nios <2 aos de edad. La absorcin sistmica de la imidazolinas (oximetazolina, xilometazolina) muy rara vez se ha asociado con bradicardia, hipotensin, y coma. El uso prolongado de los agentes adrenrgicos tpicos debe evitarse para prevenir el desarrollo de rinitis medicamentosa, un efecto de rebote de manifiesto que causa la sensacin de obstruccin nasal cuando se interrumpe el medicamento. Los agentes adrenrgicos orales son menos eficaces que los preparados tpicos y en ocasiones se asocia con efectos sistmicos tales como la estimulacin del sistema nervioso central, hipertensin arterial y palpitaciones. RINORREA La primera generacin de antihistamnicos reduce la rinorrea en un 25-30%. El efecto de los antihistamnicos sobre la rinorrea parece estar relacionado por un mecanismo anticolinrgico ms que las propiedades de estos medicamentos antihistamnicos y por lo tanto la segunda generacin o "no sedantes" antihistamnicos no tienen efecto sobre los sntomas del resfro comn. El principal efecto adverso asociado con el uso de los antihistamnicos es la sedacin, aunque hay algunas pruebas de que este efecto adverso es menos molesto en nios que en adultos. Rinorrea tambin pueden ser tratados con bromuro de ipratropio, un agente anticolinrgico de actualidad. Esta droga produce un efecto comparable al de los antihistamnicos, pero no est asociado con la sedacin. Los efectos secundarios ms comunes de ipratropio son irritacin nasal y sangrado. DOLOR DE GARGANTA El dolor de garganta asociado con los resfros generalmente no es grave, pero el

tratamiento con analgsicos suaves de vez en cuando est indicado, sobre todo si se asocia mialgia o cefalea. El uso de paracetamol durante la infeccin por rinovirus se ha asociado con la supresin de la respuesta de anticuerpos neutralizantes, pero esta observacin no tiene relevancia clnica aparente. La aspirina no debe administrarse a nios con infecciones respiratorias a causa del riesgo de sndrome de Reye. TOS La supresin de la tos no suele ser necesaria en pacientes con resfro. La tos en algunos pacientes parece ser debido a la irritacin del tracto respiratorio superior asociada con el goteo retronasal. La tos en estos pacientes es ms importante durante el tiempo de mayor sintomatologa, y el tratamiento con un antihistamnico de primera generacin puede ser til. Gotas que contengan azcar pueden ser efectivas temporalmente. En otros pacientes, la tos puede ser el resultado de la hiperreactividad de la va area inducida por el virus. Estos pacientes pueden tener tos que persiste durante das o semanas despus de la enfermedad aguda y pueden beneficiarse de la terapia de esteroides inhalados y broncodilatador. Codena o dextrometorfano bromhidrato no tiene ningn efecto sobre la tos de los resfros. Agentes antitusivos expectorantes como la guaifenesina no son eficaces. TRATAMIENTOS INEFICACES La vitamina C, la guaifenesina, y la inhalacin de aire clido y humidificado no son ms efectivos que el placebo para el tratamiento sintomtico de los resfros. El Zinc, dado como comprimidos orales, ha sido evaluado en varios estudios como tratamiento para los sntomas del resfriado comn. La funcin de la proteasa del rinovirus 3C, una enzima esencial para la replicacin de rinovirus, es inhibida por el zinc, pero no ha habido ninguna evidencia de un efecto antiviral del zinc en vivo. El efecto del zinc en los sntomas ha sido irregular. Una sntesis de estos resultados dispares es difcil, pero parece poco probable que el zinc tiene un impacto clnicamente significativo sobre los sntomas del resfro comn en los nios. Echinacea es un tratamiento a base de hierbas populares para el resfro comn. Aunque los extractos de Equincea se ha demostrado que tienen efectos biolgicos, la Equincea no es eficaz como tratamiento de resfro comn en los nios. La falta de normativas de los productos comerciales que contienen Equincea tambin presenta un formidable obstculo para la evaluacin racional o uso de esta terapia. COMPLICACIONES La mayora de los resfros son autolimitados, cuando la fiebre se mantiene hasta el 4 da de comenzados los sntomas o los sntomas se mantienen ms tiempo de lo comn, se debe sospechar otitis media o neumona. El resfri contribuye a la disfuncin de la trompa de Eustaquio especialmente en nios menores, siendo la otitis media es la complicacin ms comn de un resfro, que se

encuentra en 5-30%, El tratamiento sintomtico no tiene ningn efecto sobre el desarrollo de otitis media aguda, pero el tratamiento con oseltamivir puede reducir la incidencia de otitis media en los pacientes con gripe. Fiebre, cefaleas y descarga nasal purulenta puede corresponder a sinusitis. El rol del rinovirus como agente desencadenante de hiperreactividad bronquial est documentado.

GUIA CLINICA PARA EL MANEJO DE LA BRONQUITIS AGUDA EN EL PACIENTE PEDIATRICO Es un diagnstico comn en la prctica peditrica, aunque existe poca unanimidad entre mdicos en relacin con su cuadro clnico exacto, y el sentido patolgico verdadero. Probablemente nunca ocurra como una entidad aislada, y seria parte evolutiva esperada en una infeccin generalmente viral de la via area superior. DEFINICIONES BRONQUITIS AGUDA: Enfermedad febril acompaada de tos, ronquera y ruidos respiratorios asociados. Afecta principalmente bronquios mayores, extrapulmonares, incluyendo trquea. BRONQUITIS ASMATICA: Similar a la bronquitis aguda pero asociada a sibilancias y distress espiratorio. EPIDEMIOLOGA La inflamacin aguda de las vas areas es ms frecuente en la infancia y en la vejez. En la primera, porque el rbol bronquial es relativamente corto y permite una rpida entrada de microorganismos; esta inmadurez anatmica se asocia a una funcional, ya que los mecanismos defensivos no estn completamente desarrollados. Por ejemplo, las glndulas mucosas bronquiales se extienden slo hasta la cuarta generacin bronquial, lo cual hace que la cantidad de mucus como respuesta a una inflamacin sea escasa. Adems, la inmunidad humoral (IgA), que es considerada la respuesta local ms efectiva, slo comienza a reforzarse despus del primer ao de vida. Chapman y colaboradores public los resultados de un estudio de la bronquitis aguda en un solo grupo privado de la prctica peditrica en Chapel Hill, Carolina del Norte. El estudio se hizo durante un perodo de 104 meses, durante los cuales se produjeron 5489 casos enfermedades respiratorias bajas. De estas enfermedades, el 40,1% fueron bronquitis aguda. La tasa de crisis bronquiales fue mayor en los nios en el segundo ao de vida (6,71%), y luego disminuy gradualmente a aproximadamente 2% en los adolescentes. En contraste con la edad especfica para crisis bronquiales, las tasas de ataque especfico, la proporcin de casos de bronquitis a todos los casos de enfermedad respiratoria baja aumenta con la edad. En el primer ao de vida, la relacin fue de 0,29, en nios de 12 aos de edad o ms, que fue de 0,69. Durante los primeros 6 aos de vida, el virus sincitial respiratorio y virus parainfluenza

tipo 3 fueron los agentes etiolgicos ms comunmente detectados en el estudio de Chapel Hill. Durante los 2 primeros aos de vida, el adenovirus tambin se asocio comnmente con la bronquitis. En los pacientes mayores de 6 aos, M. pneumoniae y los virus de la influenza A y B fueron los agentes etiolgicos ms comunes. EN CHILE LAS CAUSAS MS FRECUENTES DE BRONQUITIS AGUDA SON LAS INFECCIONES VIRALES. LOS VIRUS SON LA CAUSA EN MS DEL 90% DE LOS CASOS DE BRONQUITIS AGUDA. Se identifican entre los ms frecuentes: Myxovirus (gripe, parainfluenza, respiratorio sincicial, sarampin), Adenovirus (adenoideo-faringo-conjuntival), Rinovirus (catarro), Micoplasma y virus de la ornitosis (psitacosis). Se observa compromiso bronquial secundario en las infecciones por virus Coxsackie y Echovirus , en la poliomielitis, infeccin por Citomegalovirus , Herpes y varicela. Los agentes bacterianos ms importantes, en orden de frecuencia, son: Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae , Streptococcus pyogenes , Staphylococcus aureus , Escherichia coli y otros. La incidencia de bronquitis aguda tiene peaks en los meses de invierno, disminuye a mediados de verano, y aumenta de nuevo para caer nuevamente en el otoo. Las tasas en general son ms altas en nios que en nias. Esta diferencia es ms importante en los primeros 6 meses. ETIOLOGA Agentes infecciosos asociados con Bronquitis Aguda
Agente Virus Adenovirus types 1-7, 12 Enterovirus Coxsackieviruses B Echoviruses 8, 12, 14 Polioviruses Herpes simplex Influenza virus A B C Measles +++ + + + + + +++ ++ ++ + + 1, 2, 5, 1012, 14, 23, 27, 28, 35, 36, 42, 54, 59, 62, 65, 66, 70 30, 35, 36, 59 12 63 27, 63 27, 59, 63 1, 6, 8, 1013, 14, 23, 28, 30, 61, 63 6, 10, 12, 13, 30, 35, 36, 61, 63 10, 12, 13, 30, 35 1 14, 25, 52 Importancia como causante Referencias

Agente Mumps Parainfluenza 1 2 3 4 Respiratory syncytial virus

Importancia como causante + +++ ++ ++ +++ +

Referencias 63 1, 6, 1013, 14, 2730, 33, 35, 42, 59, 61, 63, 66 1013, 23, 30, 33 6, 1012, 30, 33 1, 2, 6, 1013, 23, 30, 33, 36, 61 29 13, 8, 1013, 14, 23, 27, 28, 30, 3436, 38, 45, 55, 59, 60, 62, 63, 66 57 37 4, 17, 26 12, 14, 27, 28, 30, 35, 36, 51, 58, 59

+++ Human metapneumovirus Human bocavirus Human coronavirus Rhinovirus Bacteria Bordetella pertussis Bordetella parapertussis Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Other Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
*

+ + + ++

25, 46

42, 67 21, 31 42 42, 50, 59

+ + +++

10 32 1013, 14, 23, 30, 35, 41, 53, 68

+++, very common; ++, common; +, rare; , of questionable etiologic significance.

De los adenovirus el tipo 7 ha sido asociado ms comnmente con bronquitis aguda en nios. Infeccin por el virus de la influenza A es causa comn de bronquitis aguda severa, particularmente en pandemias. La bronquitis aguda causada por el virus de la influenza A tambin es frecuente entre las pandemias en individuos susceptibles (nios pequeos) en la poblacin. El virus de la influenza B tambin es una causa importante de bronquitis. Todos los casos de sarampin involucran los bronquios, pero el sarampin ha sido una causa poco frecuente desde el advenimiento del uso generalizado de vacunas. De los virus parainfluenza, el tipo 3 se asocia ms frecuentemente con la bronquitis aguda. El virus sincicial respiratorio es una causa comn de la bronquitis aguda, especialmente en

nios muy pequeos. El metapneumovirus humano, ms recientemente identificado es otra causa de la bronquitis aguda. De los agentes bacterianos, slo Haemophilus influenzae puede ser claramente incriminado. La infeccin por Bordetella pertussis involucra la trquea y los bronquios, pero la fiebre es poco comn, y la enfermedad est fuera de la definicin de bronquitis aguda. Cuando se busca, M. pneumoniae es una causa comn de la bronquitis. Se ha encontrado que la Chlamydia pneumoniae como causa de la bronquitis en los adolescentes y los adultos jvenes. FISIOPATOLOGA Y PATOLOGA Puesto que la bronquitis aguda es una enfermedad clnicamente caracterstica y no se asocia generalmente con la muerte, el conocimiento de su fisiopatologa y patologa es escaso. En casi todos los casos de bronquitis aguda, la evidencia de infeccin viral respiratoria alta (faringitis, rinitis) tambin est presente. La infeccin traqueal y bronquial aparentemente es el resultado de la propagacin distal. En la bronquitis, el resultado clnico caracterstico del dao en el epitelio ciliado de la trquea, los bronquios de tamao grande y medianos. Aunque la citopatologa de los agentes infecciosos es diferente, la consecuente obstruccin de las vas respiratorias da lugar a sntomas similares. La duracin de los sntomas depende en cierta medida de un agente especfico inicial y, en caso de enfermedad prolongada, de la infeccin bacteriana secundaria. En la bronquitis aguda, la laringe y la trquea subgltica no estn predominantemente comprometidas. Por el contrario, hoy en da, el compromiso bronquial se ve slo ocasionalmente en el CRUP. PRESENTACIN CLNICA Las manifestaciones iniciales de la bronquitis aguda son naturalmente de las vas areas altas, dependiendo del agente etiolgico, son predominantemente nasales, como en el resfro comn, o se muestra evidencia adicional objetiva de faringitis, como en la nasofaringitis. La fiebre por lo general est presente, y las temperaturas varan de 37,8 C a 39 C en la mayora de las ocasiones. Tos siempre est presente, y su inicio puede ser insidioso o abrupto. Inicialmente, la tos es seca e intensa y, a menudo estridente en los nios pequeos. A medida que la enfermedad progresa, la tos se vuelve ms flexible. En los nios mayores, las secreciones purulentas, ascienden y se expectoran. En los nios ms pequeos, la ingestin de esputo a menudo tenaz conduce con frecuencia a nuseas y vmitos. Los nios mayores pueden quejarse de dolor en el pecho como consecuencia de la tos. En el examen fsico inicial, un grado variable de la rinitis generalmente est presente, muchos pacientes tienen un eritema farngeo difuso. A medida que la enfermedad progresa, los signos de la va area superior en general, disminuyen. El examen del pecho revela roncus y aparecen ruidos respiratorios secundarios, estertores se observan con frecuencia. En el caso habitual de la bronquitis aguda, la enfermedad se puede dividir en tres fases:

1. De 1-2 das el perodo prodrmico cuando la fiebre y sntomas respiratorios altos predominan. 2. De 4-6 das de claros sintomas traqueobronquiales con fiebre leve y malestar general. 3. Un perodo de recuperacin que puede durar 1 2 semanas y se caracteriza por la tos y la expectoracin. En ocasiones, el perodo de recuperacin es particularmente preocupante, y se asocia con una fiebre de bajo grado, lo que sugiere una infeccin bacteriana secundaria. La bronquitis causada por C. pneumoniae es a menudo de comienzo insidioso y frecuentemente asociados con o precedida de faringitis. La enfermedad persiste durante varias semanas, pero responde a tratamiento antibitico adecuado. Estudio de laboratorio en la bronquitis aguda es de uso limitado. El recuento de glbulos blancos generalmente es mayor de 10.000 clulas / mm 3, y aproximadamente un tercio de los casos tienen un predominio de los neutrfilos. La radiografa de trax es normal, a menos que exista compromiso pulmonar. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Puesto que la bronquitis aguda es una entidad clnica causada por mltiples agentes etiolgicos, el aspecto diferencial ms difcil del diagnstico es la seleccin de la causa infecciosa especfica. Una historia epidemiolgica con frecuencia puede ayudar en la asignacin de un virus en particular, M. pneumoniae, C. pneumoniae o B. pertussis, como el agente etiolgico de presuncin. Si est ocurriendo una epidemia de bronquiolitis en la comunidad, el virus respiratorio sincitial sera una causa probable. Del mismo modo, las predicciones de la etiologa por el virus influenza, el virus de la parainfluenza, adenovirus, M. pneumoniae, C. pneumoniae o B. pertussis pueden hacerse a travs de observaciones clnicas epidemiolgicas. El diagnstico etiolgico especfico puede establecerse mediante el aislamiento de un organismo o su identificacin mediante una prueba de antgeno directo de las secreciones de la nasofaringe. Estudio serolgico de sueros pareados pueden ser tiles para el diagnstico de M. pneumoniae, C. pneumoniae, y B. pertussis. Los nios con enfermedades prolongadas o exacerbaciones febriles deben ser examinados con cultivos, la radiografa, y quizs an ms estudios de imagen para la infeccin bacteriana secundaria del rbol traqueobronquial o en los pulmones o ambos.

Los nios con enfermedades crnicas recurrentes se deben evaluar para la fibrosis qustica, enfermedades alrgicas y problemas anatmicos, como el reflujo gastroesofgico y la fstula traqueoesofgica. TRATAMIENTO No hay tratamiento especfico para la bronquitis aguda. La enfermedad es autolimitada, y antibiticos, aunque son frecuentemente prescritos, no demuestran mejora. Cambios frecuentes en la posicin puede facilitar el drenaje pulmonar en los nios. Los nios mayores suelen estar ms cmodos con la humedad, pero esto no acorta el curso de la enfermedad. Los antitusgenos pueden producir alivio sintomtico, pero tambin puede aumentar el riesgo de supuracin y secreciones espesas y, por tanto, debe usarse juiciosamente. Los antihistamnicos secan secreciones y no son tiles; expectorantes tampoco estn indicados. Para los nios que presentan un estado general muy comprometido durante las fases iniciales de la bronquitis aguda, el tratamiento analgsico puede ser til. El analgsico a utilizar es el paracetamol en lugar de aspirina. La dosis por administracin nica de paracetamol por ao de edad es la siguiente: menores de 1 ao, 60 mg, 1 a 3 aos, 60 a 120 mg, 3 a 6 aos, 120 mg; 6 a 12 aos, 150 a 300 mg ; mayores de 12 aos, 325 a 650 mg. La administracin puede repetirse tres o cuatro veces al da en nios pequeos y cada 4 horas en nios mayores. El acetaminofeno rara vez se debe dar a los bebs menores de 6 meses de edad. Una prctica comn de las personas con bronquitis aguda es utilizar una serie de remedios para el resfro, que contienen diversas combinaciones de antihistamnicos, descongestionantes y antitusgenos. Ninguno ha demostrado ser til en la bronquitis aguda, y en ciertas etapas de la enfermedad, pueden agravar el proceso de recuperacin. La ingesta de lquidos debe estar orientada a prevenir la deshidratacin y para disminuir la viscosidad de las nuevas secreciones. En los casos graves de bronquitis aguda, el tratamiento con agentes antivirales especficos deben ser considerados. Cuando un virus de la influenza es el agente etiolgico probable, amantadina, rimantadina, zanamivir, oseltamivir pueden ser beneficiosos. La mayora de los casos de bronquitis aguda son causados por virus, por lo tanto el tratamiento con antibiticos no estara indicado.

En los casos en que vuelve la fiebre o no existe tendencia hacia la recuperacin ya en el sptimo da de la enfermedad, la posibilidad de una infeccin bacteriana secundaria debe ser considerada. La asociacin de sinusitis o de un cultivo de faringe con un crecimiento predominante de un patgeno respiratorio (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, H. influenzae) es una indicacin para la terapia antibiotica. La infeccin por M. pneumoniae, tambin debe ser tratada, pero en contraste con el tratamiento de la neumona, generalmente no muestran una respuesta impresionante. La bronquitis causada por C. pneumoniae deben ser tratados con eritromicina (50 mg / kg / da en dosis divididas cada 6 horas) por 10 a 14 das. PRONSTICO El pronstico de la bronquitis aguda por lo general es excelente. Aunque la duracin de la tos puede ser perturbadora para los padres y el nio, la regla es la recuperacin completa. Varios estudios sugieren que la enfermedad de las vas respiratorias bajas en los primeros aos de vida puede estar asociado con sntomas respiratorios persistentes y con alteraciones en la funcin pulmonar en la vida posterior. Aunque ninguna de estas ha realizado seguimientos de los nios con bronquitis aguda, especficamente, los resultados en otras enfermedades (bronquiolitis y CRUP) indican la necesidad de observar a los nios con episodios de bronquitis aguda con particular atencin.

GUIA CLINICA PARA EL MANEJO DE LA LARINGITIS EN EL PACIENTE PEDIATRICO INTRODUCCION La resistencia de la va area es inversamente proporcional a la 4 potencia de su radio, por lo tanto, las reducciones de su dimetro debido a edema de la mucosa u otro tipo de proceso inflamatorio provocan un aumento exponencial de la resistencia de las vas respiratorias y un aumento significativo en el trabajo respiratorio. DEFINICIONES LARINGITIS: Inflamacin de las cuerdas vocales y las estructuras inferiores a stas, se caracteriza por estridor larngeo, tos perruna y disfona. ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA Los agentes virales dan cuenta de la mayora de los casos. El virus de la parainfluenza (tipos 1, 2 y 3) representa alrededor del 75% de los casos. Otros virus asociados son: Influenza A y B Adenovirus Virus respiratorio sincicial VRS Sarampin

Los casos producidos por el virus Influenza A se han asociado con mayor gravedad. Mycoplasma pneumoniae, rara vez ha sido aislado. La mayora de los pacientes estn entre las edades de 3 meses y 5 aos, con el pico en el 2 ao de vida. La incidencia es mayor en los hombres, y se produce con ms frecuencia en el otoo y el invierno, pero puede ocurrir durante todo el ao. Las recidivas son frecuentes los entre los 3-6 aos de edad y disminuyen con el crecimiento de las vas respiratorias El 31% de los pacientes requiere hospitalizacin y el 1,7% requiere de intubacin. PRESENTACION CLINICA

El inicio se caracteriza generalmente por una infeccin del tracto respiratorio superior durante la cual aparece el dolor de garganta, tos, ronquera. El sntoma mas caracterstico es el ESTRIDOR LARINGEO. La enfermedad es generalmente leve, la dificultad respiratoria es inusual, excepto en los lactantes. Ronquera y prdida de la voz puede ser desproporcionada en relacin con los signos y sntomas sistmicos. El examen fsico no suele ser notable a excepcin de la evidencia de inflamacin faringea. Puede haber edema inflamatorio de las cuerdas vocales y el tejido subgltico lo que puede ser visto con laringoscopia. El sitio principal de la obstruccin es generalmente el rea subgltica. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Traqueitis bacteriana Aspiracin de cuerpo extrao Abscesos retrofarngeos o periamigdalinos

CLASIFICACIN Y MANEJO SCORE DE WESTLEY Estridor

0 = Ausente 1 = En reposos, audible con estetoscopio 2 = En reposos, audible sin estetoscopio Retraccin

0 = Ausente 1 = Retraccin leve 2 = Retraccin moderada 3 = Retraccin severa Nivel de conciencia

0 = Normal 5 = Desorientado Entrada de aire

0 = Normal 1 = Disminuida pero audible

2 = Muy disminuida, poco audible

Cianosis

0 = Ausente 4 = Con la agitacin 5 = En reposo Puntaje de 0 1 Puntaje de 2 7 Puntaje > 7 LEVE MODERADA SEVERA LARINGITIS

Leve

Moderada

Severa

Dexametasona o betametasona va oral 0,15 mg/Kg

-Dexametasona o betametasona va oral 0,3 mg/Kg. -Nebulizacin con adrenalina comn 5 ml (sin diluir) o adrenalina rasmica 0,5 cc + 3,5 cc de SF.

Tranquilizar a los padres. Educar a los padres sobre cuando volver a consultar. Enviar a domicilio. Tranquilizar a los padres. Educar a los padres sobre cuando volver a consultar. Enviar a domicilio. Hospitalizar en unidad de intermedio o UCI. Mejora No mejora

-Nebulizacin con adrenalina comn 5 ml (sin diluir) o adrenalina rasmica 0,5 cc + 3,5 cc de SF. -Dexametasona va oral 0,6 mg/Kg X 1 vez. -Ventilacin con bolsa mascarilla segn necesidad. -Intubacin si no mejora.

Hospitalizar en unidad de intermedio o UCI.

 INDICACIONES DE HOSPITALIZACION ABSOLUTAS: Persistencia o recurrencia de los sntomas respiratorios 2 horas despus de la terapia con adrenalina y corticoide sistmico. Laringitis grave al ingreso

RELATIVAS: Paciente que viva muy lejos del centro asistencial o no tenga medio de transpote para dirigirse a este con facilidad. Imposibilidad de hacer seguimiento clnico. Gran ansiedad de los padres. Visitas repetidas al servicio de urgencias de las ltimas 24 horas.

COMPLICACIONES Intubacin endotraqueal. Traquetis bacteriana. Paro cardio-respiratorio. Neumona (Poco frecuente).