Universidade Federal de Pernambuco

Centro de Cincias da Sade

Departamento de Enfermagem Introduo a Enfermagem

Erro Humano no Sistema de Sade

Recife PE 2011

Evelyn Maria Braga Quirino Isabel Cristina Oliveira Sobral Mariza Hirschle Tavares Cordeiro Tallita de Almeida Albuquerque Erro Humano no Sistema de Sade

Trabalho referente a disciplina de Introduo a Enfermagem I do 3 perodo do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Pernambuco. Solicitado pela professora Simone Maria Muniz da Silva Bezerra.

Recife PE 2011

SUMRIO
QUAL O PAPEL DO ENFERMEIRO FRENTE AOS ERROS MEDICAMENTOSOS E AS CONDUTAS A SEREM TOMADAS? ................. 4 CONCLUSO ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ...... 5 ANEXOS................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 6 REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ . 10

QUAL O PAPEL DO ENFERMEIRO FRENTE AOS ERROS MEDICAMENTOSOS E AS CONDUTAS A SEREM TOMADAS? Considerando todos os tipos de erros que podem ocorrer durante o atendimento sade, os erros de medicao so os mais comuns, sendo tambm a causa mais freqente de eventos adversos. Atualmente, os erros de medicao so uma lamentvel realidade na maioria das instituies de sade. Alguns fatores individuais desateno, fadiga, estresse (geralmente causado pela dupla jornada de trabalho) e falta de experincia e tambm falhas sistmicas (problemas relacionados ao ambiente), treinamento e falta de profissionais podem ser considerados causas desses erros. Porm pode ser evitado se houver mais cuidado em qualquer fase do processo de uso do medicamento (prescrio, preparo, administra e monitoramento). o A administrao de medicamentos tem responsabilidade atribuda equipe de enfermagem, por ser um processo complexo requer dos profissionais da sade cada vez mais responsabilidades, conhecimentos farmacolgicos, de anatomia e fisiologia e habilidades tcnicas, para que erros sejam prevenidos. Na ocorrncia de um erro, dever ser feita uma notificao relatando horrio, pessoal envolvido, turno, tipo de erro, a fim de corrigir e preveni-los, no atribuindo a culpa somente ao profissional envolvido. O enfermeiro deve ter conhecimento do seu papel com relao assistncia de enfermagem e principalmente na segurana do paci ente, pois so de sua responsabilidade os atos de erros cometidos pela sua equipe, desde assistncia mal prestad at o erro com a administrao de a medicamentos. Por essa e outras razes, seu papel executar, planejar e coordenar seu ambiente de trabalho, realizando e implementando aes que minimize os erros. Algumas estratgias so capazes de reduzir os erros de medicao relacionados prtica da enfermagem, tais como implementao de prescries informatizadas, dose unitria, identificao do paciente contendo nome e registro do pronturio, prescrio mdic com aprazamento, a contendo horrio, via, dose escrita de forma clara, entre outro. Portanto, o enfermeiro deve assumir que, nas atividades no existem tarefas menos importante mas menos complexas, e que dentro de uma s, equipe de trabalho os resultados devem ser seguidos colocando os esforos da equipe a frente de metas individuais.

CONCLUSO Neste trabalho pde ser visto que o erro no sistema de sade mais comum do que se pensa. Felizmente, nem todos os erros levam a morte ou causam danos ao paciente, porm o cuidado deve ser redobrado para que isso no ocorra. Dentre os erros existentes mereceu destaque o erro medicamentoso, que pode ser definido como qualquer circunstncia evitvel que, de fato ou potencialmente, conduz ao uso inadequado do medicamento. Sendo a administrao medicamentosa uma das atividades mais importantes da enfermagem, deve conhecer os tipos de erros e os fatores -se causais na ocorrncia de falha, j que imprescindvel para elaborao de medidas preventivas para reduo das mesmas. importante que os erros sejam interpretados como consequncias e no como causas.

Ano

Autor

Objetivos

Mtodos

Resultado

Concluso

2010- Acta Paulista de Enfermagem

Estudo descritivo, de Jnia Oliveira abordagem qualitativa, Santos; Identificar e analisar realizado com 23 Ana Elisa Bauer as condutas adotadas tcnicos de enfermagem de Camargo por tcnicos de de um hospital de Silva; enfermagem aps a ensino de Goinia-GO. Denize Bouttelet ocorrncia de erros Os dados foram Munari; de medicao. coletados atravs de Adriana Inocenti entrevistas semiMiasso estruturadas gravadas e analisadas segundo os pressupostos de Bardin.

Os resultados evidenciaram duas categorias: tomando Ressalta-se a necessidade de condutas relacionadas que as instituies de sade comunicao do erro (ao adotem uma cultura de mdico, enfermeira, transparncia em relao aos registrando no pronturio e no erros de medicao, com a comunicando o erro) criao de polticas e e adotando condutas padronizaes para notificao, direcionadas ao divulgao e fortalecimento de paciente (observao do medidas preventivas. paciente, monitorizao e minimizao das conseqncias).

Ano

Autor

Objetivos

Mtodos

Resultado
Foram analisadas 3.931 prescries, e foram identificados, ao todo, 362 erros de prescrio, os quais envolviam a equipe de sade como um todo. Os que ocorreram com maior frequncia foram: ausncia de informaes na prescrio, como dose, com 66 casos, e via de administrao, com 26; 45 transcries erradas; 30 prescries com item duplicado; dose acima da recomendada, com 24 eventos;

Concluso
A partir deste estudo, verificou-se que os erros de prescrio ocorreram em nmero considervel e em variveis importantes, e envolvem todos os profissionais de sade que atuam na ateno ao paciente. A maioria dos erros pode acarretar danos importantes ao paciente internado, evidenciando assim a necessidade de avaliao constante destas ocorrncias para a preveno das mesmas, garantindo-se assim maior segurana e sucesso na teraputica.

2009einstein

Aline Melo Santos Silva

Identificar e quantificar os tipos de erros de prescrio mais frequentes encontrados em prescries mdicas de pacientes hospitalizados

Foi realizado um levantamento dos erros de prescrio nas prescries mdicas de pacientes internados, no perodo de Julho de 2008 a Maio de 2009, durante oito horas por dia.

Ano

Autor

Objetivos

Mtodos

Resultado

Concluso

2010 Rita de Cssia Revista Latino Pires Coli; Americana de Marcio Fabri dos Enfermagem Anjos; Luciane Lucio Pereira.

Pesquisa descritiva, sob Analise da postura abordagem qualitativa, Os resultados evidenciados Este estudo propicia repensar a dos enfermeiros realizada com 14 foram: reconhecendo ser falvel, prtica de enfermagem pautada diante de ocorrncia enfermeiros de UTI. A reconhecendo e comunicando o na biotica, recorrendo anlise de erros em anlise dos resultados foi erro, e omitindo o erro. do erro focada nas relaes entre procedimentos de realizada segundo a os envolvidos. enfermagem na proposta de anlise de UTI. contedo de Bardin

Ano

Autor

Objetivos
Descrever a ocorrncia de comunicao do erro de medicao equipe e famlia em uma unidade de cuidados intensivos peditricos para atendimento de pacientes oncolgicos.

Mtodos
Estudo descritivo e exploratrio. Foi elaborada e implantada na unidade de cuidados intensivos peditricos uma ficha de notificao de erros de medicao. A ficha deveria ser preenchida pelos profissionais envolvidos no sistema de medicao da unidade no perodo definido para coleta de dados.

Resultado

Concluso

Aline Santa Cruz 2010 Revista Belela; Maria Brasileira de Anglica Sorgini Terapia Peterlini; Mavilde Intensiva. da Luz Gonalves Pedreira

A amostra foi composta por 71 fichas coletadas no perodo de Embora a literatura atual estudo. Aps a deteco do erro preconize a revelao do erro, tal de medicao, a ocorrncia no prtica no constitui atividade foi comunicada equipe em 34 freqente na unidade de (47,9%) situaes. Nos 37 cuidados intensivos peditricos casos nos quais os eventos estudada. foram comunicados, o mdico (48,7%) foi aquele que mais recebeu a informao. Em 95,8% dos relatos a ocorrncia no foi informada ao paciente e famlia.

Ano

Autor

Objetivos

Mtodos

Resultado
A verificao das causas, ndices e consequncias dos erros na administrao de medicamentos torna-se

Concluso
A administrao medicamentosa uma das atividades mais importantes da enfermagem e conhecer os tipos de erros e os fatores causais na ocorrncia de

2010 Juliana Nogueira Identificar os tipos de Tratou-se de uma Franco; erros e os fatores de pesquisa quantitativa, Revista Brasileira de Gabriele Ribeiro; risco que ocorrem descritiva e exploratria Maria durante o processo de realizada nas unidades Enfermagem

D'Innocenzo; Brcia Pompeo Amaral Barros

administrao de medicamentos.

assistenciais de um hospital privado de So Jos dos Campos.

necessria para todas as instituies hospitalares, pois atravs destes dados que o sistema poder tornar-se mais seguro.

falha na administrao de medicamentos imprescindvel para elaborao de medidas preventivas para reduo das mesmas.

Ano

Autor

Objetivos

Mtodos

Resultado
Dos 73 pronturios analisados, 40 (55%) apresentaram um ou mais erros. Um total de 365 dias de hospitalizao foi analisado, e 95 erros mdicos foram detectados. O erro mais freqente esteve associado com uso de medicamentos (84,2%). Uso de procedimentos teraputicos sem prescrio adequada no pronturio do paciente (erro de comisso) representou 7,4% dos erros, e a incidncia de erros de omisso foi de 8,4%..

Concluso
A incidncia de erros no cuidado de recm-nascidos de alto risco elevada. Deve-se incentivar estratgias para melhorar a educao de profissionais da sade envolvidos no cuidado e o desenvolvimento da cultura local, divulgando algoritmos claros e acessveis para orientar o comportamento quando h ocorrncia de erros

Renata Bandeira 2008- Jornal de Melo de Pediatria Escovedo Lerner; Manoel de Carvalho; Alan Arajo Vieira; Jose Maria de Andrade Lopes; Maria Elisabeth Lopes Moreira

Determinar a Foram revisados os incidncia e o tipo de pronturios mdicos, erros mdicos em uma durante os primeiros 7 unidade de terapia dias de hospitalizao, intensiva neonatal e a de todos os recmrelao entre o erro e nascidos de alto risco o estado clnico do admitidos por um paciente. perodo de 3 meses.

Ano
2010-Revista Portuguesa de Sade Pblica.

Autor
Divaldo Pereira de Lyra Jnior; Jullyana de Souza Siqueira; Daniel Tenrio da Silva; Luciana Bastos Almeida; Wellington

Objetivos
Dar uma panormica sobre a frequncia e as principais causas do erro medicamentoso nos cuidados de sade primrios e hospitalares e, abordar de forma

Mtodos
Anlise da literatura

Resultado
As intervenes para preveno dos erros de medicao e de EAM(eventos adversos medicamentosos) evitveis podem ter como enfoque os indivduos, os processos e os aspectos inerentes s organizaes de sade.

Concluso
A avaliao da sua efetividade crucial, particularmente se a interveno se revestir de carter complexo e/ou envolver custos significativos.

Barros da Silva; Paulo Sousa; Mara Pereira Guerreiro.

sucinta, algumas das estratgias de preveno deste tipo de evento adverso e discutir alguns aspectos da sua avaliao.

Ano

Autor

Objetivos

Mtodos

Resultado

Concluso

Identificar a 2010-Rev Cristiane Morais percepo do Estudo descritivo e A maioria dos 92% relataram terem pouca ou Enfermagem Borges Pereira; graduando de exploratrio, com discentes (68%) acredita ser nenhuma dvida UFPE on line. Orcidney Borges enfermagem acerca abordagem quantitativa, necessrio aprimorar o seu nos clculos que envolvem regra Pereira; do seu aprendizado na composta por conhecimento; 51% crem que de trs, 76% deles tem pouca ou Rosadlia disciplina de uma amostra de 113 os auxiliares de enfermagem e nenhuma dvida no clculo que Malheiros Carbon enfermagem graduandos do 8 mdicos prescritores so envolve porcentagem; em semiotcnica, semestre do Curso de responsveis pelo erro de quanto conduta do futuro especificamente no Enfermagem, da medicao. enfermeiro mediante o erro de contedo clculo de Universidade Nove de medicao, 75% faria orientao, medicao e conhecer Julho, So Paulo 13% encaminharia para a CEE a sua conduta e 7% optaram pela punio. mediante o erro de medicao.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Silva AM. Erros de prescrio mdica de pacientes hospitalizados. Acesso em: 14.Ago.2011]. Disponvel em: http://apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/1357-Einstein%20v7n3p290-4_port.pdf  Santos JO; Silva AEB; Munari DB; Miasso AI. Acta paul. enferm. vol.23 Condutas adotadas por tcnicos de enfermagem aps ocorrncia de erros de medicao. [acesso em: 14.Ago.2011] Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002010000300003&lang=pt&tlng=pt   Coli RCP, Anjos MF, Pereira LL. Postura dos enfermeiros de uma unidade de terapia intensiva frente ao erro: uma abordagem luz dos referenciais bioticos. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. mai-jun 2010 [acesso em: 14.Ago.2011]. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v18n3/pt_05.pdf  Belela ASC, Peterlini MAS, Pedreira MLG. Revelao da ocorrncia de erro de medicao em unidade de cuidados intensivos peditricos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva [Internet].jul-set 2010 [acesso em: 14.Ago.2011]. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103507X2010000300007&script=sci_arttext&tlng=pt  Pereira CMB, Pereira OB, Carboni RM. Conduta do futuro enfermeiro mediante o erro de medicao. Revista de Enfermagem UFPE online. Jan- Mar 2010 [acesso em: 15.Ago.2011]. Disponvel em: http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/view/536/pdf_301  Lyra DP, Siqueira JS, Silva DT, Almeida LB, Silva WB, Sousa P, Guerreiro MP. Erro medicamentoso em cuidados de sade primrios e secundrios: dimenso, causas e estratgias de preveno. Revista Portuguesa de Sade Pblica.[ Internet]. Vol Temat(10):40-46 2010. [acesso em: 15.Ago.2011]. Disponvel em: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/323/323vVol%20Temat(10)n00a13189857pdf001.pdf  Escovedo Lerner RBM; Carvalho M; Vieira AA; Lopes JMA; Moreira MEL. Erros medicamentosos em unidade de terapia intensiva neonatal. J. Pediatr. (Rio J.) vol.84 [acesso em: 14.Ago.2011]. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572008000200013&lang=pt  Franco JN; Ribeiro G; D'Innocenzo M; Barros BPA. Percepo da equipe de enfermagem sobre fatores causais de erros na administrao de medicamentos. Rev. bras. enferm. vol.63 [acesso em: 14.Ago.2011]. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003471672010000600009&lang=pt