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Diretrizes de Cirurgia nas Valvopatias

Editores Pablo Maria Pomerantzeff, Gilberto Venossi Barbosa,

Membros Baslio Serrano de Sousa Filho Carlos Manuel de Almeida Brando Edison Jos Ribeiro Francisco Diniz Affonso Costa Francisco Gregori Junior Jayro Thadeu Paiva de Vasconcelos Jos Carlos Haertel Luiz Carlos Schimin Luiz Daniel da Fraga Torres Marcelo Gentil Almeida Guedes Marcos Ramos Carvalho Max Grinberg Raul Correa Rabelo Renato Abdala Karam Kalil Ricardo Eloy Pereira Waldemiro Carvalho Junior

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes Jorge Ilha Guimares

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Arq Bras Cardiol volume 82, (suplemento V), 2004

Diretrizes de cirurgia nas valvopatias

Apresentao
O desenvolvimento da diretriz sobre cirurgia nas valvopatias, seus tipos, indicaes, estratificao de risco, avaliao e cuidados no pr, trans, e ps-operatrio, constitui uma extensa tarefa, uma vez que, em cada tipo de leso valvar, ocorrem peculiaridades especficas, quanto etiologia, histria natural, parmetros teis para o diagnstico, momento oportuno para a indicao dos procedimentos, tipos de procedimentos e o risco especfico de cada um deles, preparao pr-operatria adequada, cuidados durante e aps a cirurgia, no intuito de obter uma evoluo favorvel para os pacientes. A estratgia que escolhemos foi a de buscar o que vem sendo utilizado nos pases com grande produo em pesquisa e com estudos bem conduzidos, envolvendo grande nmero de pacientes e apoiados em publicaes provenientes de slidas universidades e experientes servios. O que ser recomendado no tem o carter opinativo individual, mas, luz da vasta experincia de cada membro na sua rea de domnio, construiu-se idia coletiva para a conduta mais adequada a cada paciente. Os Editores

Introduo
Durante as ltimas duas dcadas, grandes avanos ocorreram nas tcnicas de diagnstico, no entendimento da histria natural, nos procedimentos da cardiologia intervencionista e da cirurgia nas leses valvares. Houve uma expanso das informaes, que permitiu a tomada de condutas clnicas mais adequadas e publicaes explicitando pontos ainda controversos ou incertos. Ao contrrio do que ocorre em outras formas de doenas cardiovasculares, existem poucos estudos multicntricos, com grande casustica, sobre o diagnstico e o tratamento das doenas valvares, que apresentem concluses definitivas, e a literatura representa, primariamente, a experincia de instituies isoladas e com nmero relativamente pequeno de pacientes. Esta comisso designada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia recebeu a tarefa de revisar a literatura, organizar os contedos e informaes no sentido de formar uma base slida de dados coletados dentro dos princpios de medicina baseada em evidncias, com o intuito de formular recomendaes para os testes diagnsticos, tratamento e nvel de atividade fsica para estes pacientes. Estas recomendaes seguem o formato estabelecido pelo American College of Cardiology e a American Heart Association que formularam uma classificao para as indicaes de procedimentos de diagnstico e de teraputica.

Classe I (Excelente) Classe II (Aceitvel) IIa: (Evidncia muito boa) IIb: (Evidncia razovel) Classe III: (Inaceitvel)

Condies em que h evidncias e/ou concordncia geral de que um dado procedimento ou tratamento til e eficaz. Condies em que h evidncia conflitante e/ou divergncia de opinio acerca da utilidade e eficcia do procedimento ou tratamento. O peso da evidncia e da opinio est a favor da utilidade e eficcia. A utilidade e a eficcia esto bem menos estabelecidas pela evidncia e opinio. Condies em que h evidncias e/ou concordncia geral de que o procedimento ou tratamento no til e, em alguns casos, pode ser danoso.

Esto descritos a seguir, de forma sinttica, a avaliao dos pacientes, o uso de testes para o diagnstico, incluindo exames por imagem, com a finalidade de selecionar o tratamento adequado. Muitos fatos influem na escolha da conduta apropriada para um determinado paciente de uma determinada coletividade, entre os quais se encontram: 1) disponibilidade de equipamentos especiais para diagnstico; 2) especialistas com boa qualidade tcnica para interpretar de forma correta os exames; 3) cardiologistas intervencionistas e cirurgies com treinamento adequado; 4) pacientes bem informados sobre os procedimentos e resultados. Estas normas foram escritas com a assertiva de que os testes de diagnstico sero realizados e interpretados com alta proficincia por profissionais cujo treinamento obedeceu aos ditames controlados pelas suas respectivas sociedades de especialidade, cumprindo os seus programas aprovados e qualificados, a partir de padres de segurana conhecidos e exigidos aos profissionais. Alm disso, os recursos necessrios execuo destes procedimentos diagnsticos e teraputicos, bem como os cuidados oferecidos aos pacientes devero estar disponveis. Nas prximas tabelas encontram-se, de forma condensada, as diretrizes propostas para a avaliao diagnstica e teraputica das leses das valvas cardacas, oportunizando fcil consulta para um processo decisrio. A no descrio de todas as variveis num texto longo facilita a sua impresso em revista especializada e, tambm, mantm o nosso foco nos dados extrados de trabalhos de medicina baseados em evidncias.

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1. Recomendaes para ecocardiograma em pacientes valvares assintomticos com sopro cardaco Indicao 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sopro diastlico ou contnuo Sopro holossistlico ou sistlico tardio Sopro mesossistlico grau 3 ou maior Sopro associado a achados fsicos anormais na palpao ou ausculta cardaca Sopro associado a resultado anormal no ECG ou radiografia de trax Sopro mesossistlico de grau 2 ou menor, identificado como inocente ou funcional por observador experiente Deteco de insuficincia artica silenciosa ou insuficincia mitral em paciente sem sopro cardaco; para o que se recomenda profilaxia da endocardite 2. Recomendaes para ecocardiograma em pacientes sintomticos com sopro cardaco Indicaes 1. 2. 3. 4. Sintomas e sinais de insuficincia cardaca congestiva, isquemia do miocrdio ou sncope Sintomas ou sinais consistentes com endocardite infecciosa ou tromboembolismo Sintomas ou sinais provavelmente causados por doena no cardaca Sintomas ou sinais de doena no cardaca com um sopro mesossistlico isolado, inocente. 3. Recomendaes para ecocardiograma na insuficincia artica (IA) Indicao 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Confirmao da presena e gravidade da IA aguda Diagnstico de IA crnica em pacientes com achados clnicos ambguos Avaliao da etiologia da insuficincia (incluindo a morfologia da valva e morfologia e tamanho da raiz artica) Avaliao da hipertrofia, dimenso (ou volume) e funo sistlica do ventrculo esquerdo Estimativa semiquantitativa da gravidade da IA Reavaliao de pacientes com insuficincia leve, moderada ou grave, com sintomas novos ou alterados Reavaliao do tamanho e funo do ventrculo esquerdo em pacientes assintomticos com insuficincia grave Reavaliao de pacientes assintomticos com insuficincia leve, moderada ou grave e raiz da aorta aumentada Reavaliao anual de pacientes assintomticos com insuficincia leve moderada e sinais fsicos estveis ou com tamanho normal da cmara do ventrculo esquerdo 4. Recomendaes para teste de esforo na insuficincia artica crnica Indicao 1. 2. 3. 4. 5. 6. Avaliao da capacidade funcional e resposta sintomtica em pacientes com uma histria de sintomas ambguos Avaliao de sintomas e capacidade funcional antes de participao em atividades atlticas Avaliao prognstica antes da substituio de valva artica em pacientes com disfuno do ventrculo esquerdo Medidas hemodinmicas em esforo, para determinar o efeito da insuficincia artica na funo do ventrculo esquerdo Angiografia com radioistopos em esforo, para avaliar a funo do ventrculo esquerdo, em pacientes sintomticos e assintomticos Ecocardiograma de esforo ou ecocardiograma de estresse com dobutamina, para avaliar a funo do ventrculo esquerda, em pacientes sintomticos e assintomticos 5. Recomendaes para angiografia com radioistopos na insuficincia artica Indicao 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Avaliao inicial e srie do volume e funo do ventrculo esquerdo em repouso em pacientes que apresentam ecocardiograma com alteraes discretas ou ecocardiograma inconcludente Avaliao em srie de volume e funo do ventrculo esquerdo em repouso, quando o ecocardiograma seriado no utilizado Avaliao do volume e funo do ventrculo esquerdo em pacientes assintomticos, com insuficincia moderada grave, quando a evidncia ecocardiogrfica de funo reduzida do ventrculo esquerdo sugerida, porm no definitiva Confirmao da frao de ejeo do ventrculo esquerdo, antes de recomendao de cirurgia em pacientes assintomticos com evidncia ecocardiogrfica de disfuno do ventrculo esquerdo no limite da normalidade Avaliao do volume e funo do ventrculo esquerdo em pacientes com insuficincia moderada grave, quando h divergncia entre a avaliao clnica e os dados ecocardiogrficos* Avaliao de rotina da frao de ejeo em esforo Quantificao da insuficincia artica em pacientes com ecocardiogramas insatisfatrios Quantificao da insuficincia artica em paciente com ecocardiograma satisfatrio Avaliao inicial e em srie do volume e funo do ventrculo esquerdo em repouso, alm do ecocardiograma Classe I I I I I IIb IIb III III Classe I IIa IIa IIb IIb III Classe I I I I I I I I III Classe I I II a III Classe I I I II a II a III III

* Em centros que possuem ressonncia magntica cardaca, este exame pode ser utilizado em substituio ao estudo angiogrfico com radioistopos.

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6. Recomendaes para a terapia com vasodilatadores na insuficincia artica crnica (IAo) Indicao 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Terapia crnica em pacientes com insuficincia grave e sintomas e/ou disfuno do ventrculo esquerdo, quando a cirurgia no recomendada devido a fatores adicionais, cardacos ou no Terapia, em longo prazo, em pacientes assintomticos com insuficincia grave e dilatao do ventrculo esquerdo, mas funo sistlica normal. Terapia, em longo prazo, em pacientes assintomticos com hipertenso e qualquer grau de insuficincia Terapia com inibidor da enzima de converso da angiotensina em pacientes com disfuno sistlica persistente do ventrculo esquerdo, depois de substituio da valva artica Terapia, em curto prazo, para aperfeioar o perfil hemodinmico de pacientes com sintomas graves de insuficincia cardaca avanada e disfuno grave do ventrculo esquerdo, antes da substituio da valva artica Terapia, em longo prazo, em pacientes assintomticos, com IAo leve a moderada e funo sistlica normal do ventrculo esquerdo Terapia, em longo prazo, em pacientes assintomticos com disfuno sistlica do ventrculo esquerdo, os quais, de outro modo, seriam candidatos substituio da valva Terapia, em longo prazo, em pacientes sintomticos com funo normal do ventrculo esquerdo ou disfuno sistlica leve a moderada do ventrculo esquerdo, os quais, de outro modo, seriam candidatos substituio da valva 7. Recomendaes para cateterismo cardaco na insuficincia artica crnica (IAo) Indicao 1. 2. 3. 4. 5. Angiografia coronariana antes da substituio de valva artica, em pacientes com risco de doena arterial coronariana Avaliao da gravidade da insuficincia quando testes no invasivos so inconcludentes, ou h discrepncia nos achados clnicos quanto gravidade da insuficincia ou necessidade de cirurgia Avaliao da funo do ventrculo esquerdo, quando testes no invasivos so inconcludentes ou h discrepncia com os achados clnicos quanto disfuno do ventrculo esquerdo e necessidade de cirurgia em pacientes com regurgitao artica grave Avaliao da funo do ventrculo esquerdo e da gravidade da insuficincia antes da substituio da valva artica. Quando testes no invasivos so esclarecedores e esto de acordo com os achados clnicos, a angiografia coronariana desnecessria Avaliao da funo do ventrculo esquerdo e da gravidade da insuficincia em pacientes assintomticos, quando testes no invasivos so compatveis com a normalidade 8. Recomendaes para substituio da valva artica na insuficincia crnica artica grave e crnica Indicao Pacientes com sintomas de classe funcional III ou IV da NYHA e funo sistlica preservada do ventrculo esquerdo, definida como frao de ejeo normal em repouso (frao de ejeo 50) 2. Pacientes com sintomas de classe funcional II na NYHA e funo sistlica preservada do ventrculo esquerdo (frao de ejeo 0.50 em repouso), mas com dilatao progressiva do ventrculo esquerdo ou menor tolerncia a esforo no teste de esforo. 3. Pacientes com classe funcional II da CHA (Canadian Heart Association) ou com angina maior, com ou sem doena arterial coronariana 4. Pacientes sintomticos ou assintomticos com disfuno leve a moderada do ventrculo esquerdo em repouso (frao de ejeo de 0.25 a 0.49) 5. Pacientes com indicao de cirurgia de revascularizao do miocrdio, ou cirurgia da aorta, ou de outras valvas do corao 6. Pacientes com sintomas de classe funcional II da NYHA e funo sistlica preservada do ventrculo esquerdo (frao de ejeo 0.50em repouso), com funo sistlica e tamanho normal do ventrculo esquerdo em exames sucessivos e tolerncia estvel a esforos 7. Pacientes assintomticos com funo sistlica normal do ventrculo esquerdo (frao de ejeo > 0.50em repouso), mas com dilatao grave do ventrculo esquerdo (dimetro diastlico final > 75mm ou dimetro sistlico final > 55mm)* 8. Pacientes com disfuno grave do ventrculo esquerdo (frao de ejeo < 0.25) 9. Pacientes assintomticos com funo sistlica normal em repouso (frao de ejeo > 0.50) e dilatao progressiva do ventrculo esquerdo, quando o grau de dilatao moderadamente grave (dimetro diastlico de 70 a 75 mm, dimetro sistlico final de 50 a 55mm) 10. Pacientes assintomticos com funo sistlica normal em repouso (frao de ejeo >0.50), mas com reduo da frao de ejeo durante: - angiografia com radioistopos com esforo - ecocardiograma de estresse 11. Pacientes assintomticos com funo sistlica normal em repouso (frao de ejeo >0.50) e dilatao do ventrculo esquerdo, quando o grau da dilatao no grave (dimetro diastlico final < 70mm, dimetro sistlico < 50mm) 9. Recomendaes para ecocardiograma na estenose mitral (EM) Indicao 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Diagnstico de EM com avaliao da gravidade hemodinmica (gradiente mdio, rea valvar mitral, presso arterial pulmonar) e avaliao do tamanho e funo do ventrculo direito Avaliao da morfologia da valva para determinar a adequao de valvotomia mitral percutnea com balo Diagnstico e avaliao de leses concomitantes nas valvas Reavaliao de pacientes com EM conhecida e sinais e sintomas alterados Avaliao da resposta hemodinmica de gradiente mdio e presso arterial pulmonar, atravs de ecodopplercardiograma com esforo, quando h discrepncia ente hemodinmica em repouso e os achados clnicos Reavaliao dos pacientes assintomticos com EM moderada a grave para avaliar a presso arterial pulmonar. Reavaliao de rotina de pacientes assintomticos com EM leve e achados clnicos estveis Classe I I I I IIa IIb III 1. Classe I I I I I IIa IIa IIb IIb III IIb III III Classe I I I IIb III Classe I I I I I III III III

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10. Recomendaes para ecocardiograma transesofgico na estenose mitral (EM) Indicao 1. 2. 3. Avaliao da presena ou ausncia de trombo no trio esquerdo, em pacientes considerados para valvotomia mitral percutnea com balo ou cardioverso. Avaliao da morfologia e hemodinmica da valva mitral, quando o ecocardiograma transtorcico apresenta dados subtimos. Avaliao de rotina da morfologia e hemodinmica da valva mitral, quando dados completos do ecocardiograma transtorcico so satisfatrios 11. Recomendaes para cateterismo cardaco na estenose mitral (EM) Indicao 1. 2. 3. 4. 5. Realizao de valvoplastia percutnea com balo em pacientes adequadamente selecionados Avaliao da gravidade em EM, em pacientes considerados para valvotomia mitral percutnea com balo, quando os dados clnicos e ecocardiogrficos so divergentes Avaliao da presso arterial pulmonar, presso do trio esquerdo, e presso diastlica do ventrculo esquerdo quando os sintomas e/ou a presso artria pulmonar estimada so divergentes com a gravidade da EM avaliada atravs da ecodopplercardiografia bidimensional Avaliao da resposta hemodinmica da presso arterial pulmonar e presso do trio esquerdo ao estresse, quando os sintomas clnicos e a hemodinmica em repouso so divergentes Avaliao da hemodinmica da valva mitral, quando os dados da ecodopplercardiografia bidimensional so incompatveis com os achados clnicos 12. Recomendaes para a valvoplastia por cateter balo Indicao 1. 2. Pacientes sintomticos em classe funcional II-III-IV da NYHA, com EM moderada ou grave (rea da valva mitral 1,5 cm) e morfologia valvar favorvel valvotomia por cateter balo, na ausncia de trombo no trio esquerdo ou insuficincia mitral (IM)moderada a severa. Pacientes assintomticos com EM moderada ou grave (rea valva mitral 1,5 cm) e morfologia da valva favorvel valvoplastia por cateter balo, que apresentam hipertenso pulmonar (presso sistlica da artria pulmonar 60 mm Hg em repouso ou 60mmHg aps esforo), na ausncia de trombo atrial esquerdo ou IM de moderada a grave. 3. 4. 5. 6. Pacientes com sintomas de classe funcional III-IV da NYHA, EM moderada ou grave (rea da valva mitral 1,5cm), com valva calcificada no flexvel, que apresentam alto risco para a cirurgia, na ausncia de trombo atrial esquerdo ou IM de moderada a grave. Pacientes assintomticos com EM moderada ou grave (rea da valva mitral 1,5 cm) e morfologia da valva favorvel valvoplastia por cateter balo, que apresentam novo incio de sintoma de fibrilao atrial, na ausncia de trombo atrial esquerdo ou IM de moderada a grave Pacientes na classe funcional III-IV da NYHA, com EM moderada ou grave (rea da valva mitral 1,5 cm), com valva calcificada no flexvel, que so candidatos de baixo risco para cirurgia Pacientes com EM leve III IIb IIb IIa IIa Classe I III IIa IIa Classe I IIa IIa III Classe IIa

*Como h variabilidade na medida da rea valvar, necessrio levar em considerao os outros parmetros descritos. 13. Recomendaes para reconstruo (plastia) da valva estenose mitral Indicao 1. 2. 3. 4. 5. Pacientes sintomticos de classe funcional III-IV da NYHA, estenose mitral moderada ou grave (rea valvar mitral 1,5 cm) e morfologia da valva favorvel correo, se no houver disponibilidade de valvoplastia por cateter balo Pacientes com sintomas em classe funcional III-IV da NYHA, estenose mitral moderada ou grave (rea valvar mitral 1,5 cm) e morfologia da valva favorvel correo, na presena de trom atrial esquerdo, apesar do uso de anticoagulantes Pacientes com sintomas de classe funcional III-IV, da NYHA, estenose mitral moderada ou grave (rea de valva mitral 1,5 cm) e valva fibrosa ou calcificada, com a deciso de submeter-se comissurotomia ou substituio no ato operatrio. Pacientes com sintomas de classe funcional I da NYHA, estenose mitral moderada ou grave (rea valvar mitral 1,5 cm), morfologia valvar favorvel comissurotomia, que apresentam episdios recorrentes de eventos emblicos, na vigncia de anticoagulao adequada. Pacientes com sintomas em classe funcional III-IV da NYHA e estenose mitral moderada. 14. Recomendaes para substituio da valva na estenose mitral (EM) Indicao 1. 2. Pacientes com EM moderada ou grave (rea valvar mitral 1,5 cm), com sintomas na classe funcional III-IV da NYHA, que no so considerados candidatos para a valvoplastia por cateter balo ou comissurotomia mitral Pacientes com EM grave (rea valvar mitral 1 cm), com hipertenso grave da artria pulmonar (presso sistlica da artria pulmonar 60-80 mmHg) e com sintomas de classe funcional I-II da NYHA, que no so considerados candidatos para a valvoplastia por cateter balo ou comissurotomia da valva mitral IIa Classe I III IIb I I Classe I

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15. Recomendaes para ecocardiograma no prolapso da valva mitral (PVM) Indicao Diagnstico, avaliao da gravidade hemodinmica da RM, morfologia da cspide e compensao ventricular, em pacientes com sinais fsicos de PVM. Excluso da possibilidade de PVM em pacientes que tenham recebido este diagnstico, quando no h evidncia clnica que o sustente Excluso da possibilidade de PVM em pacientes que tenham parentes em primeiro grau com doena da valva mixomatosa conhecida. Estratificao de risco em pacientes com sinais fsicos de PVM ou com PVM conhecido. Excluso da possibilidade de PVM em pacientes sem achados fsicos sugestivos de PVM ou que tenham histria familiar positiva. Repetio de rotina de ecocardiograma em pacientes com PVM que apresentam insuficincia leve ou que no apresentam insuficincia ou alteraes nos sinais ou sintomas clnicos. 16. Recomendaes para profilaxia antibitica da endocardite para pacientes com prolapso da valva mitral (PVM) submetidos a procedimentos associados com bacteremia Indicao 1. 2. 3. 4. Pacientes com complexo estalido-sopro sistlico caracterstico Pacientes com estalido sistlico isolado e evidncia ecocardiogrfica de PVM e IM. Pacientes com estalido sistlico isolado e evidncia ecocardiogrfica de alto risco de PVM. Pacientes com estalido sistlico isolado e com evidncia equivocada ou sem evidncia de PVM. 17. Recomendaes para administrao de aspirina e anticoagulantes orais no prolapso da valva mitral Indicao 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Terapia com aspirina para ataques isqumicos cerebrais transitrios. Terapia com dicumarnicos para pacientes com idade superior a 65 anos, portadores de fibrilao atrial e hipertensos, com sopro sistlico em rea mitral ou histria de insuficincia cardaca. Terapia com aspirina para pacientes com idade inferior a 65 anos, com fibrilao atrial, que no tenham histria de IM, hipertenso ou insuficincia cardaca. Terapia com dicumarnicos para pacientes ps-AVC Terapia com dicumarnicos para ataques isqumicos transitrios apesar da terapia com aspirina. Terapia com aspirina para pacientes ps-AVC com contra-indicaes a anticoagulantes. Terapia com aspirina para pacientes em ritmo sinusal com evidncia ecocardiogrfica de alto risco de PVM. 18. Recomendaes para ecocardiograma transtorcico na insuficincia mitral (IM) Indicao 1. 2. 3. 4. 5. 6. Avaliao comparativa e quantificao do grau da IM e da funo ventricular esquerda em pacientes com suspeita de IM. Para delinear o mecanismo da IM. Para observao anual ou semestral da funo ventricular esquerda (estimada por frao de ejeo e dimenso sistlica final) em pacientes assintomticos com IM grave. Para determinar o estado cardaco aps alterao dos sintomas. Para avaliao aps substituio da valva mitral ou plstica mitral, para estabelecer o estado basal. Avaliao de acompanhamento de rotina de pacientes com IM leve e tamanho do ventrculo esquerdo e funo sistlica normais. 19. Recomendaes para ecocardiograma transesofgico na insuficincia mitral (IM) Indicao Ecocardiograma transesofgico intra-operatrio para estabelecer a base anatmica da IM e orientar a correo. Avaliao de pacientes com IM, nos quais o ecocardiograma transtorcico fornece imagens no-diagnsticas quanto gravidade da IM, ao mecanismo da IM e/ou ao estado da funo ventricular esquerda. Acompanhamento ou observao de rotina de pacientes com IM congnita da valva. 20. Recomendaes para angiografia coronariana na insuficincia mitral (IM) Indicao 1. 2. 3. 4. 5. Cirurgia da valva mitral realizada em pacientes com angina ou infarto miocrdico anterior. Cirurgia da valva mitral realizada em pacientes com fator de risco para doena arterial coronariana. Suspeita de isquemia como fator etiolgico da IM. Confirmao de testes no invasivos em pacientes sem suspeita de doena arterial coronariana. Cirurgia da valva mitral realizada em pacientes com idade inferior a 35 anos, sem suspeita clnica de doena arterial coronariana. Classe I I I IIb III III Classe I I I I III Classe I I I I IIa IIa IIb I Classe I I Classe I I IIa III I IIa IIa III III Classe I

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21. Recomendaes para ventriculografia esquerda e medidas hemodinmicas na insuficincia mitral Indicao 1. 2. 3. Presena de testes no invasivos inconcludentes quanto gravidade da IM, funo ventricular esquerda, ou necessidade de cirurgia. Discrepncias entre achados clnicos e no invasivos quanto gravidade da IM. Pacientes para os quais no se vislumbra a possibilidade de cirurgia da valva. 22. Recomendaes para cirurgia da valva mitral na insuficincia mitral (IM) grave no isqumica Indicao 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. IM sintomtica aguda quando a plstica provvel. Pacientes com sintomas em classe funcional II, III ou IV da NYHA, com funo ventricular esquerda normal ,definida como frao de ejeo > 0,60 e dimetro sistlico final < 45 mm. Pacientes sintomticos ou assintomticos, com leve disfuno ventricular esquerda, frao de ejeo 0,50 a 0,60 e dimetro sistlico final de 45 a 50 mm. Pacientes sintomticos ou assintomticos, com disfuno ventricular esquerda moderada, frao de ejeo 0,30 a 0,50 e/ou dimetro sistlico final de 50 a 55 mm. Pacientes assintomticos, com funo ventricular esquerda preservada e fibrilao atrial. Pacientes assintomticos, com funo ventricular esquerda preservada e hipertenso pulmonar (presso sistlica da artria pulmonar > 50 mmhg em repouso ou > 60 mm Hg ao exerccio). Pacientes assintomticos, com frao de ejeo 0,50 a 0,60 e dimetro sistlico final < 45 mm e pacientes assintomticos com frao de ejeo > 0,60 e dimetro sistlico final de 45 a 55 mm. Pacientes com grave disfuno ventricular esquerda (frao de ejeo < 0,30 e/ou dimetro sistlico final > 55mm), nos quais h grande probabilidade de preservao de cordas tendneas na correo valvar. (plstica valvar ou substituio valvar com preservao de cordas tendneas).. 9. Pacientes assintomticos com IM crnica, com funo ventricular esquerda preservada, nos quais a plstica da valva mitral altamente provvel 10. Pacientes com PVM e funo ventricular esquerda preservada, que apresentam arritmias ventriculares recorrentes, apesar da terapia mdica. 11. Pacientes assintomticos, com funo ventricular esquerda preservada, nos quais existe grande dvida sobre a possibilidade de plstica mitral. 23. Recomendaes para indicao cirrgica na insuficincia tricspide (IT) Indicao 1. 2. 3. 4. 5. Anuloplastia para IT grave, em pacientes com doena da valva mitral com hipertenso pulmonar que necessitam de cirurgia da valva mitral. Substituio da valva para IT grave, secundria a cspides da valva tricspide anormais/ doentes, no tratveis por anuloplastia ou correo. Substituio da valva ou anuloplastia para IT grave, com presso mdia da artria pulmonar < 60 mm Hg em pacientes sintomticos. Anuloplastia para IT leve em pacientes com hipertenso pulmonar secundria doena da valva mitral, com indicao cirrgica da valva mitral. Substituio da valva ou anuloplastia para IT com presso sistlica da artria pulmonar < 60 mm Hg, na presena de valva mitral normal, em pacientes assintomticos, ou em pacientes sintomticos que no tenham recebido terapia diurtica. 24. Recomendaes para pacientes que usaram drogas anorticas (*) Indicao 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Suspenso da(s) droga(s) anortica(s). Exame fsico cardaco. Ecocardiograma em pacientes com sintomas, sopros cardacos ou achados fsicos associadas. Ecodopplercardiograma em pacientes em que a ausculta cardaca no pode ser realizada adequadamente, devido constituio corporal. Repetio do exame fsico em 6 a 8 meses para os que no apresentam sopros. Ecocardiograma em todos os pacientes, antes de procedimentos dentrios na ausncia de sintomas, sopros cardacos, ou achados fsicos associados. Ecocardiograma em todos os pacientes sem sopros cardacos. Classe I I I IIa IIb III Classe I IIa IIa IIb III IIb IIb III Classe I I I I IIa IIa IIa IIa Classe I I III

*Fenfluramina ou dexfenfluramina ou a combinao de fenfluramina-fentermina ou dexfenfluramina-fentermina. 25. Recomendaes para ecocardiograma na endocardite infecciosa: valvas nativas Indicao 1. 2. 3. 4. 5. Investigao e caracterizao das leses valvulares, sua gravidade hemodinmica e/ou avaliao da funo ventricular *. Investigao de vegetaes e caracterizao de leses em pacientes com doenas cardacas congnitas, nos quais se suspeita de endocardite infecciosa. Investigao de anormalidades associadas (como em abscessos e shunts). Estudos de reavaliao em endocardites complexas (organismo virulento, leso hemodinmica grave, envolvimento da valva artica, febre persistente ou bacteremia, alteraes clnicas ou piora dos sintomas). Avaliao de pacientes com grande suspeita clnica de endocardite com cultura negativa. Classe I I I I I

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25. Continuao 6. 7. 8. 9. Avaliao de bacteremia sem causa conhecida. Estratificao de risco em endocardite estabelecida. Reavaliao de rotina em endocardite no complicada durante terapia com antibitico. Avaliao de febre e sopro no patolgico, sem evidncia de bacteremia. IIa IIa IIb III

* O ecocardiograma transesofgico pode acrescentar informaes, destacando se a sua acurcia no abscesso de anel artico. 26. Recomendaes para ecocardiograma na endocardite infecciosa de prteses valvares Indicao 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Investigao e caracterizao das leses valvares, sua gravidade hemodinmica e/ou avaliao da funo ventricular. Investigao das leses associadas (como abscessos e shunts ). Reavaliao em endocardites complexas (organismo virulento, leso hemodinmica grave, envolvimento da valva artica, febre persistente ou bacteremia, alteraes clnicas ou piora dos sintomas). Avaliao de suspeita de endocardite em pacientes com hemoculturas negativas. Avaliao de bacteremia sem causa conhecida Avaliao de febre persistente, sem evidncia de bacteremia ou novo sopro. Reavaliao de rotina em endocardite no complicada, durante terapia com antibitico. Avaliao de febre passageira, sem evidncia de bacteremia ou novo sopro. I I I IIa IIb III Classe I I

* O ecocardiograma transesofgico pode acrescentar informaes, destacandose a sua acurcia no abscesso de anel artico. 27. Recomendaes cirrgicas para endocardite de valva nativa Indicao 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Insuficincia artica aguda ou insuficincia mitral aguda, associadas insuficincia cardaca. Insuficincia artica aguda ,com taquicardia e fechamento prematuro da valva mitral. Endocardite fngica. Evidncia de abscesso anular ou artico, aneurisma do seio de Valsalva verdadeiro ou pseudo-aneurisma Evidncia de disfuno da valva e infeco persistente, aps perodo prolongado (7 a 10 dias) de terapia antibitica apropriada, indicada devido presena de febre, leucocitose e bacteremia, desde que no haja causas no-cardacas para a infeco. mbolos recorrentes aps terapia antibitica apropriada. Infeco com organismos gram-negativos ou organismos com baixa resposta a antibiticos, em pacientes com evidncia de disfuno valvular. Vegetaes mveis > 10mm. Infeces da valva mitral em fase inicial, que podem, provavelmente, ser corrigidas por cirurgias conservadoras. IIa IIa IIb III III Classe I I I I I

10. Febre persistente e leucocitose com culturas sangneas negativas. 28. Recomendaes cirrgicas para endocardite em prteses valvares cardacas. Indicao 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Endocardite prematura de valva prottica (primeiros 2 meses ou menos aps a cirurgia). Insuficincia cardaca com disfuno da valva prottica. Endocardite fngica. Endocardite estafiloccica que no responde terapia antibitica. Evidncia de vazamento paravalvular, abscesso artico ou anular, aneurisma do seio de Valsalva, verdadeiro ou pseudo-aneurisma, formao de fstula ou reincio de distrbios de conduo. Infeco por organismos gram-negativos ou organismos com baixa resposta a antibiticos. Bacteremia persistente, aps um perodo prolongado (7 a 10 dias) de terapia antibitica apropriada, sem causas no-cardacas para bacteremia. mbolo perifrico recorrente apesar da terapia. Vegetao de qualquer tamanho sobre ou prxima prtese. 29. Recomendaes para terapia antitrombtica em pacientes com valvas cardacas protticas (bioprteses e mecnicas) Indicao 1. 2. Primeiros 3 meses aps substituio da valva: Dicumarnico, INR: 2,5 a 3,4 3 meses aps a substituio da valva: A. Prtese mecnica SVA e sem fator de risco * Prteses de duplo folheto: Dicumarnico, INR 2 a 3

Classe I I I I I I IIa IIa IIb

Classe I ou II

I I

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29. Recomendaes para terapia antitrombtica em pacientes com valvas cardacas protticas (bioprteses e mecnicas) Outras prteses de disco ou de bola (Starr-Edwards): Dicumarnico, INR 2,5 a 3,5 SVA mais fator de risco *: Dicumarnico, INR 2,5 a 3,5 SVM: Dicumarnico, INR 2,5 a 3,5 B. Bioprteses SVA sem fator de risco *: aspirina, 80-100 mg/d SVA mais fator de risco *: Dicumarnico, INR 2 a 3 SVM sem fator de risco*: aspirina, 80-100 mg/d SVM mais fator de risco *: Dicumarnico, INR 2,5 a 3,5 3. 4. 5. 6. 7. 8. Complementao de aspirina, 80 a 100 mg, uma vez ao dia, nos pacientes que no esto recebendo aspirina Dicumarnico, INR 3,5 a 4,5, em pacientes de alto risco, quando a aspirina no puder ser utilizada. Dicumarnico, INR 2,0 a 3,0, em pacientes com SVA bola (Starr-Edwards) e sem fator de risco Valva mecnica, sem terapia com dicumarnico Valva mecnica, apenas com terapia com aspirina. Bioprtese, sem terapia com dicumarnico e sem terapia com aspirina. IIa IIa IIb III III III I I I I I I I

Fatores de risco: fibrilao atrial, disfuno VE, tromboembolismo anterior e hipercoagulao, SVA: substituio de valva artica, SVM: substituio de valva mitral. 30. Recomendaes para a estratgia de acompanhamento dos pacientes com valvas cardacas protticas (biolgicas e mecnicas). Indicao 1. 2. 3. 4. Histria, exame fsico, ECG, raio-X torcico, ecocardiograma, hemograma completo, bioqumica, e INR (se for indicado), na primeira avaliao ps-cirrgica aps a alta hospitalar. * Angiografia radioisotpica ou ressonncia magntica para avaliar a funo VE, se o resultado do ecocardiograma for insatisfatrio. Visitas de acompanhamento de rotina, nos intervalos anuais, com re-avaliaes mais precoces para verificar alteraes no estado clnico Ecocardiogramas seriados de rotina, no momento da visita de acompanhamento anual, quando no houver alterao do estado clnico. I I IIb Classe I

* Esta avaliao deve ser feita 3 a 4 semanas aps a alta hospitalar. Em alguns locais, pode ser difcil realizar ecocardiograma ambulatorial; nesse caso, o ecocardiograma pode ser realizado antes da alta hospitalar. 31. Recomendaes para a substituio da valva com prtese mecnica. Indicao 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pacientes com longa expectativa de vida Pacientes com insuficincia renal, em hemodilise, ou com hipercalcemia. Pacientes que necessitam de tratamento com dicumarnico, devido a fatores de risco* para tromboembolismo. Pacientes = 65 anos de idade para SVA e = 70 anos para SVM Substituio de bioprtese com trombose. Pacientes que no podem ou no aceitam o tratamento com dicumarnico. Classe I II IIa IIa IIb II

* Fatores de risco: fibrilao atrial, disfuno grave do VE, tromboembolismo anterior e hipercoagulao. 32. Recomendaes para substituio da valva por uma bioprtese Indicao 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pacientes que no podem ou no aceitam o tratamento com dicumarnico. Pacientes = 65 anos que necessitam de SVA e no tm fatores de risco para tromboembolismo.+ Pacientes considerados como tendo possveis problemas de aderncia ao tratamento com dicumarnico. Pacientes > 70 anos que necessitam de SVM, sem fatores de risco para tromboembolismo.+ Substituio da valva devido prtese mecnica com trombose. Pacientes < 65 anos. Pacientes com insuficincia renal, hemodilise ou hipercalcemia. Pacientes adolescentes em fase de crescimento Classe I I IIa IIa IIb IIb III III

* A idade considerada para colocao de valvas bioprotticas baseada na grande reduo da taxa de deteriorao estrutural da valva aps 65 anos de idade e o maior risco de sangramento nesta faixa etria. + Fatores de risco: fibrilao atrial, disfuno grave do VE, tromboembolismo anterior e hipercoagulao.

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33. Recomendaes para angiografia coronariana em pacientes com doena cardaca valvar Indicao 1. Antes da cirurgia da valva (incluindo endocardite infecciosa) ou comissutoromia mitral por balo nos pacientes com: - dor torcica; - outra evidncia objetiva de isquemia; - reduo da funo sistlica VE; - histria de CAD; 2. - fatores de risco da coronria * (incluindo idade avanada)+ Pacientes com doena cardaca valvular, aparentemente leve a moderada, mas com: - angina progressiva (classe II ou mais); - evidncia objetiva de isquemia; - reduo da funo sistlica VE; - evidncia de insuficincia cardaca congestiva 3. 4. 5. 6. Pacientes que faro cateterismo para confirmar a gravidade das leses da valva antes de cirurgia da valva, sem evidncia pr-existente de DAC, fatores de risco coronarianos mltiplos ou idade avanada +. Pacientes jovens sem indicao imediata de cirurgia, quando avaliao hemodinmica complementar no mais considerada necessria e no h fatores de risco coronarianos e no h histria de DAC, nem evidncia de isquemia. Pacientes assintomticos, com doena cardaca valvular, quando a cirurgia de valva ou comissurotomia por balo no est sendo considerada. Pacientes com cirurgia de valva de emergncia decorrente de insuficincia aguda de valva, doena da raiz da aorta ou endocardite infecciosa, quando no houver fatores de risco coronarianos, angina, evidncia objetiva de isquemia, evidncia de embolia coronariana, disfuno sistlica do VE, ou idade < 35 anos. * Pacientes que realizarem valvotomia mitral por balo no precisam fazer angiografia coronariana com base apenas nos fatores de risco coronarianos. + A idade em que a angiografia coronariana deve ser realizada antes da cirurgia difcil de ser definida. Recomenda- se a angiocoronariografia em homens = 35 anos de idade, mulheres pr-menopausa = 35 anos de idade com fatores de risco coronarianos e mulheres ps-menopausa. 34. Recomendaes para substituio da valva artica em pacientes que realizarem cirurgia de revascularizao do miocrdio Indicao 1. 2. 3. Pacientes que fizeram revascularizao da artria coronariana, tiveram EA e preenchem os critrios para substituio da valva . Pacientes que fizeram revascularizao da artria coronariana e tiveram EA moderada (gradiente mdio 30 a 50 mmHg ou velocidade de Doppler de 3 a 4 m/s). Pacientes que fizeram revascularizao da artria coronariana e tiveram EA leve (gradiente mdio < 30 mmHg). Classe I IIa IIb I IIb III III III I Classe

Fatores de Risco em Cirurgia Valvar


Nas ltimas dcadas, os cirurgies cardiovasculares se depararam com novos desafios. Ocorreu, na verdade, uma mudana de perfil dos pacientes, pois, gradativamente, foram aceitos para a cirurgia pacientes mais idosos, com graus de doena mais avanada ou portadores de doenas crnicas associadas. Outros desafios vieram da presso para a diminuio do perodo de internao hospitalar e dos custos dos procedimentos e da utilizao de tcnicas menos invasivas. Todos estes fatores implicam a necessidade de uma avaliao cada vez mais aprimorada dos pacientes, tanto nos perodos pr como no intra- operatrio. Esta avaliao est ligada diretamente s anlises de fatores de risco. Em 1986, o Departamento de Sade dos Estados Unidos da Amrica (Department of Health and Human Services Health Care Financing Administration) publicou uma lista com os hospitais que apresentaram taxas de mortalidade, excedendo os ndices preditos, o que desencadeou uma resposta da Society of Thoracic Surgeons (STS), que considerou inadequada a anlise das taxas de mortalidade publicada e formou um Comit de Anlise de Fatores de Risco em Cirurgia de Revascularizao do Miocrdio.

Este comit organizou o banco de dados do STS que, posteriormente, incluiu tambm as cirurgias valvares. Na dcada de 90, vrios simpsios e congressos mdicos sobre fatores de risco e prtica mdica foram realizados, gerando uma srie de publicaes sobre o assunto. Blackstone , em editorial de 1994, descreve o grande desenvolvimento das anlises de fatores de risco nos ltimos 20 anos, com mtodos sofisticados, que utilizam o conhecimento mdico adquirido ao longo dos anos sobre fatores de risco, modelos matemticos biomdicos, de bioestatstica e de epidemiologia. Segundo esse autor, dentre as diversas especialidades mdicas, a Cirurgia Cardiovascular tem sido uma das mais preocupadas com a anlise quantitativa de seus resultados. A anlise qualitativa da cirurgia valvar s pode ser realizada pelas relaes entre os fatores de risco pr- operatrios e a mortalidade hospitalar. Para uma anlise adequada desses fatores, fundamental a obteno de um banco de dados preciso, que deve ser prospectivo, multicntrico e, as variveis analisadas, objetivas. A mortalidade operatria em cirurgia valvar varia de 1 a 15%, dependendo da posio, troca valvar mltipla, reoperaes e presena de operaes associadas, dentre outras variveis. Vrias anlises de risco foram realizadas, 31

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identificando preditores para morbidade e mortalidade hospitalares em cirurgias valvares. Jamieson e cols., em estudo multicntrico do Database Committee of the Society of Thoracic Surgeons, que incluiu 86.580 pacientes submetidos cirurgia valvar entre 1986 e 1995, analisaram 51 variveis pr- operatrias, identificando como fatores de risco independentes o carter de emergncia ou salvamento da operao, insuficincia renal, reoperao e classe funcional IV (NYHA). Esse estudo de grande importncia, pois trata-se de uma grande srie multiinstitucional, portanto capaz de sugerir consenso na indicao e nas condutas operatrias pela sua representatividade. Outro estudo importante pela sua representatividade o do Veterans Affairs , que incluiu 50 centros mdicos dos Estados Unidos da Amrica e que, desde 1972, analisa a qualidade dos procedimentos realizados nesses centros mdicos. Foram identificadas como fatores de risco as variveis idade, creatinina, frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE), presso de artria pulmonar, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), hipertenso, endocardite, reoperao, classe funcional IV e operao de emergncia. A partir das experincias citadas, outros centros passaram a realizar anlises de fatores de risco. Na Europa, foi criado, em 1995, o European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE), que incluiu, inicialmente, 132 centros mdicos de 8 pases. Foram analisadas 68 variveis pr- operatrias e 29 operatrias em 19.030 pacientes. As variveis idade, sexo feminino, creatinina, DPOC, reoperao, FEVE, hipertenso pulmonar, endocardite e urgncia foram identificadas como preditivas de mortalidade

hospitalar. No ltimo ano, foi publicada a validao do EuroSCORE nos Estados Unidos da Amrica Ficou demonstrado que, apesar de diferenas demogrficas, como a idade significativamente maior e a maior prevalncia da cirurgia de revascularizao do miocrdio houve uma congruncia entre o EuroSCORE e o banco de dados do STS, permitindo a sua utilizao como sistema de estratificao de risco em ambos os continentes. Atualmente, vrias estratificaes de risco so apresentadas na literatura, com maior ou menor poder preditivo, como o New York State Database, o Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland (SCTS) Database e outros. Na literatura nacional, encontram-se algumas anlises univariadas de fatores de risco , que os identificam, como idade, emergncia, tempo de circulao extracorprea (CEC) e tempo de pinamento artico, dentre outros. No Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, foi realizada anlise multivariada de fatores de risco em reoperaes valvares e identificadas, como preditivas independentes, as variveis pr-operatrias, classe funcional IV e creatinina srica 1,5 mg/dl e, a varivel intra-operatria, tempo de CEC 120 minutos 21. Em suma, a importncia das anlises de risco em cirurgia valvar se deve possibilidade de avaliar a qualidade dos procedimentos, orientar os pacientes e familiares, auxiliar na programao das operaes dentro de uma instituio hospitalar e auxiliar nas decises mdicas, incluindo-se na Medicina Baseada em Evidncias.

Bibliografia Consultada
Tarasoutchi F, Grinberg M, Spina GS et al. Ten- year clinical laboratory follow- up after application of a sympton- based therapeutic strategy to patients with severe chronic aortic regurgitation of predominant rheumatic etiology. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1316- 24. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF et aI. ACC/ AHA guidelines for the clinical application of echocardiography: A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography), developed in collaboration with the American Society of Echocardiography. Circulation 1997; 95: 1686-744. Grinberg M, Arnoni AS, Santos DV et al. Consenso sobre Conduta em Valvopatia. Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 1996; 6: 378- 90. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W et aI. Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations by the American Heart Association. Circulation 1997; 96: 358-66. Bonow RO, Carabello B, DeLeon AC et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Executive summary. Circulation 1998; 98: 1949-84. Bonow RO, Kikas D, Eleftteriades J. Valve replacement for regurgitation lesions of the aortic or mitral in advanced left ventricular dysfunction. Cardiol Clin 1995; 13: 73- 83. Dujardin KS, Enriques- Sarano M, Schaff HV, Bailey KR, Seward JB, Tajik J. Mortality and morbidity of aortic regurgitation in clinical practice: a long- term follow- up study. Circulation 1999; 99: 1851- 7. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS et aI. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to rstreptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK microorganisms: American Heart Association. JAMA 1995; 274: 1706-13. Issa VS, Fabri Jr J, Pomerantzeff PMA, Grinberg M, Pereira-Barreto AC, Mansur AJ. Duration of symptoms in patients with infective endocarditis. Int J Cardiol 2003; 89: 63- 70. Barbosa GV, Saadi J, Wender OCB, Saadi EK, Dussin LH, Silva RK. Plastia na Insuficincia Mitral Reumtica. Arq Bras Cardiol 1997; 69(supl. I): 180 BarbosaGV, Saadi J, Wender OCB et al. Long-Term Follow-up in Surgery for Repair of Rheumatic mitral valve incompetence (15 years) In: 11th world congress International Society of Cardio-Thoracic Surgeons; 2001 aug 12-15 . Proceedings. So Paulo ICTS; 2001; 38. Kalil RK, Lucchese FA, Prates PR. Late outcome of unsupported annuloplaty for Rheumatic mitral regurgitation. J Am coll cardiol 1993; 22: 1951-20 Gregori Jr F, Silva SS, Hayashi SS, Aquino W, Cordeiro C, Silva L. Mitral valvuloplasty with a new prothetic ring. Analysis of the first 105 cases. Eur J Cardio-Thorac Surg 1994; 8: 168-72. Gregori Jr F, Silva SS, Hayashi SS et al. Cox Maze Operation }Without Cryoablation for the Treatment of Chronic Atrial Fibrillation. Ann Thorac Surg 1995; 60: 361 Naunheim KS, Fiore AC, Wadley JJ et al. The changing profile of the patient undergoing coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol 1988; 11: 494- 8. Clark RE. The STS National Database. Ann Thorac Surg 1991; 52: 1-5. Jamieson WRE, Edwards FH, Schwartz M, Bero JW, Clark RE, Grover FL. Risk stratification for cardiac valve replacement. National cardiac surgery database. Ann Thorac Surg 1999; 67: 943-51. Daley J. Criteria by which to evaluate risk- adjusted outcomes programs in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1994; 58: 1827- 35.

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Arq Bras Cardiol volume 82, (suplemento V), 2004

Diretrizes de cirurgia nas valvopatias

Shroyer ALW, Dauber I, Jones RH, Daley J, Grover FL, Hammermeister KE. Provider perceptions in using outcomes data to improve clinical practice. Ann Thorac Surg 1994; 58: 1877- 80. Jencks SF. Medicare analysis and use of outcome- based data. Ann Thorac Surg 1996; 62: S12- 3. Nugent WC, Schults WC. Playing by the numbers: how collecting outcomes data changed my life. Ann Thorac Surg 1994; 58: 1866- 70. Blackstone EH. Current state of risk factor analysis. J Heart Valve Dis 1994; 3: 45- 8. Cohn LH, Allred EN, DiSesa VJ, Sawtelle K, Shemin RJ, Collins JJ. Early and late risk of aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 695- 705. Cohn LH, Allred EN, Cohn LA et al. Early and late risk of mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: 872- 81. Cosgrove DM. Evaluation of perioperative risk factors. J Cardiac Surg 1990; 5: S227- 30. Jones JM, OKane H, Gladstone DJ et al. Repeat heart valve surgery: risk factors for operative mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 913- 8. Grover FL, Hammermeister KE, Burchfiel C. Initial report of the Veterans Administration preoperative risk assesment study for cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1990; 50: 12- 28. Roques F, Nashef SAM, Michel P et al. Risk factors and outcome in european

cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardio-thorac Surg 1999; 15: 816- 23. Nashef SAM, Roques F, Hammill BG et al. Validation of european system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE) in north american cardiac surgery. Eur J Cardio-thorac Surg 2002; 22: 101- 5. Hannan EL, Racz MJ, Jones RH et al. Predictors of mortality for patients undergoing cardiac valve replacements in New York State. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1212- 8. Fine LG, Keogh BE, Cretin S, Orlando M, Gould MM. How to evaluate and improve the quality and credibility of an outcomes database: validation and feedback study on the UK Cardiac Surgery Experience. BMJ 2003; 326: 25- 8. Geissler HJ, Hlzl P, Marohl S et al. Risk stratification in heart surgery: comparison of six score systems. Eur J Cardio-thorac Surg 2000; 17: 400- 6. Bueno RM, Neto VA, Melo RFA. Fatores de risco em operaes valvares: anlise de 412 casos. Rev Bras Cir Cardiovascular 1997; 12: 348- 58. Pomerantzeff PMA, Yochitomi Y, Fabri HA et al. Reoperaes valvares: experincia do InCor-FMUSP. Rev Bras Cir Cardiovascular 1991; 6: 182- 9. Brando CMA, Pomerantzeff PMA, Souza LR et al. Multivariate analysis of risk factors for hospital mortality in valvular reoperations for prosthetic valve dysfunction. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 922- 6.

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