Patología 2007;45(3):113-8

Revista latinoamericana
Artículo original

Estudio histopatológico del ganglio centinela en cáncer de mama

Isabel Alvarado Cabrero*

RESUMEN

Cortar en dos mitades el ganglio linfático centinela o el resto de los ganglios axilares en cáncer de mama y luego examinar cada una de
ellas con hematoxilina y eosina es inadecuado. El examen de múltiples secciones seriadas de dichos ganglios incrementa de manera
importante el porcentaje de detección de metástasis.
El examen intraoperatorio del ganglio linfático centinela es de gran utilidad. Cuando es positivo, en el mismo acto quirúrgico se efectúa a
la paciente una disección axilar completa.
Las dos técnicas utilizadas para el examen intraoperatorio de los ganglios linfáticos centinela son: la impronta citológica y el corte por
congelación. Recientemente, Renshaw y sus colaboradores reportaron una nueva técnica citológica en la que las células se extienden en
un área de 1 cm2. Estos autores tuvieron mayor sensibilidad con esta técnica que con la rutinaria de impronta citológica por aposición.
El examen histopatológico estándar del ganglio centinela varía entre las diferentes instituciones. El número de cortes realizados y el tipo
de tinción utilizado varían entre las diferentes series reportadas en la literatura. En el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional
Siglo XXI, IMSS, los ganglios linfáticos menores de 10 mm de diámetro se dividen en dos mitades y los mayores de 10 mm se cortan en
diferentes niveles con rebanadas de 5 mm de espesor. Enseguida se realizan improntas por aposición de todas las superficies de corte
realizadas y se tiñen con hematoxilina y eosina. Por último, todos los fragmentos se fijan en formol al 10% para ser embebidos en bloques
de parafina y manejados de acuerdo con los procedimientos rutinarios.
Algunos investigadores han demostrado un incremento en el porcentaje de detección de las metástasis al utilizar anticuerpos como la
citoqueratina para la búsqueda de células malignas.
Palabras clave: impronta citológica, corte congelado, ganglio centinela.

ABSTRACT

Bisecting the lymph node and examing each face with hematoxylin and eosin stain is inadequate for consistent detection of axillary metas-
tases in breast cancer patients. Examination of serial sections taken systematically through the entire lymph node increase the detection
rate of metastases.
Examination of sentinel lymph nodes(SLN) for breast carcinoma in the frozen section room at the time of surgery is useful, and if positive,
can result in completion axillary dissection at that time. The two techniques in current use for rapid diagnosis are imprint cytology with touch
preparations of the SLN cut surface and frozen section(FS) examination. Recently, Renshaw et al reported a new technique in which cells
are spread in an area of 1 cm2, they found this new technique as sensitive as routine direct smears for sampling SLN.
Standard histopathologic examination of the SLN varies among institutions. Sectioning and staining of the SLN vary significantly from study
to study. In our Hospital (Oncology Hospital, National Medical Center) lymph nodes(LN) less than 10mm in diameter are halve and LN more
than 10mm in diameter are lamelated in pieces of 5 mm in size; imprints of all cut surfa ces are made and stained with H&E, subsequently,
all lymph node pieces are fixed in folmaldehyde and processed to paraffin blocks according to standard procedures.
Investigators have consistently shown an increased metastatic tumor detection rate with the addition of cytokeratin immunohistochemical
stain to the histopathologic evaluation of the sentinel lymph node.
Key words: Sentinel lymph node, cytology, frozen section, breast cancer.

* Jefa del Departamento de Patología del Hospital de Oncología
del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Correspondencia: Dra. Isabel Alvarado Cabrero. Hospital de Onco-
logía del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Av. Cuahtémoc
330, esquina con Baja California, colonia Doctores. México 06750,
DF. E-mail: isa98@prodigy.net.mx
Recibido: enero, 2007. Aceptado: julio, 2007.
La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
S
aphir y Amromin1 fueron los primeros (1948)
en sugerir que la evaluación estándar de un
ganglio linfático (corte en dos mitades y exa-
men de cada de una de ellas) con hematoxilina
y eosina, era inadecuada para la detección de las
metástasis axilares del cáncer de mama. Estos autores
sustentaron la hipótesis de que el examen de los cortes
seriados del ganglio incrementaba el porcentaje de

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Alvarado Cabrero I
detección del carcinoma metastático en comparación
con los cortes evaluados al azar. Así, examinaron
un promedio de 332 cortes por bloque y detectaron
metástasis ocultas en 33% de los ganglios linfáticos
axilares. Concluyeron que un solo corte de los mismos
era inadecuado para determinar la existencia o no de
metástasis. Numerosos estudios subsecuentes han
corroborado este concepto.
Aún cuando en la actualidad no existe una defini-
ción homogénea que determine el número de secciones
que deben realizarse en el manejo del ganglio linfático
centinela en cáncer de mama, gran variedad de proto-
colos comprueban el hecho de que el incremento en el
número de cortes aumenta en 7 a 33% la posibilidad
de detección de metástasis, en comparación con el
análisis de una sección única.2-4
CONSULTA INTRAOPERATORIA Y GANGLIO
LINFÁTICO CENTINELA
La consulta intraoperatoria del ganglio centinela para
la etapificación del cáncer de mama es de gran impor-
tancia debido a que a las pacientes con metástasis en
dicho ganglio (aproximadamente 25-30%) puede ha-
cérseles linfadenectomía en el mismo acto quirúrgico
y con ello se evita otra intervención quirúrgica.5
Las dos técnicas empleadas para evaluar el ganglio
centinela durante la consulta intraoperatoria son la
impronta citológica y el corte congelado.6,7
La preferencia por alguno de estos dos métodos
varía según cada centro hospitalario. De acuerdo con
lo reportado en la literatura, con la impronta citológica
se alcanza un porcentaje de sensibilidad del 91% con
10% de falsos negativos. Con la técnica de congela-
ción se reportan cifras similares a las obtenidas con
el estudio citológico; por ejemplo, en el Instituto de
Cáncer John Wayne con el método de congelación se
reporta una sensibilidad del 93% y un porcentaje de
falsos negativos del 8%.5
Para entender y evaluar los resultados de estas
técnicas es necesario analizar con detalle los cortes
de parafina en el estudio definitivo, ya que se com-
pararán con el material obtenido durante la consulta
intraoperatoria.
Como casi todas las técnicas, las dos anteriores
tienen ventajas y desventajas cuando se utilizan:
114
Impronta citológica
Ventajas
Excelente detalle citológico
Rapidez
Preservación del tejido
Desventajas
Puede incluir menos células para analizar
Mayor probabilidad de resultados inciertos
Corte por congelación
Ventajas
Apreciación de la arquitectura del ganglio linfático
(por ejemplo: células en el espacio subcapsular, distor-
sión de la arquitectura)
Desventajas
Artefactos creados por el corte congelado
Pérdida de tejido
Mayor tiempo consumido (aproximadamente de 5 a
10 minutos)
Artefactos creados en los cortes definitivos
Algunos autores proponen utilizar tinciones de
inmunohistoquímica rápidas durante la consulta
intraoperatoria, como la citoqueratina, para facilitar
la detección de micrometástasis y reducir la tasa de
falsos negativos. Viale y col.8 describieron un pro-
cedimiento en el que se realizan cortes a mitades
apareadas del ganglio centinela en intervalos de 50
micras. Esto dio como resultado aproximadamente 30
cortes por cada mitad de ganglio linfático. Después
se tiñó un corte de cada par con hematoxilina y eosi-
na y si esas preparaciones no mostraban carcinoma
metastático, el resto de los cortes se teñía con citoque-
ratina rápida. Con este método se obtuvieron tasas de
falsos negativos de 5.5% En otra serie previa con 192
pacientes, hecha por los mismos investigadores, sin
inmunohistoquímica, obtuvieron una tasa de falsos
negativos de 32.1%.
El problema de este método es su costo y el tiempo
que implica realizarlo; estos factores hacen que en
nuestro medio sea poco práctico.
Con base en la revisión de la literatura, los dos
métodos (impronta y corte congelado) son válidos
para el análisis intraoperatorio del ganglio centine-
la.9 En el Departamento de Patología del Hospital de
Oncología se utiliza el método de impronta citológica
Patología Revista latinoamericana  Volumen 45, núm. 3, julio-septiembre, 2007

con excelentes resultados; se han obtenido cifras de
sensibilidad similares a las reportadas en la literatu-
ra.10
MANEJO INTRAOPERATORIO DEL GANGLIO CENTI-
NELA
Impronta citológica
Técnica
Los ganglios linfáticos menores de 10 mm se seccionan
en mitades y los mayores de 10 mm de diámetro se
seccionan en varias rebanadas, de aproximadamente
5 mm de espesor. A cada una de estas rebanadas se
le hace una impronta por oposición o por raspado y
se tiñen con hematoxilina y eosina. En otros centros
hospitalarios se utiliza la tinción de Diffquick (figura
1).11,12
Figura 1. Carcinoma tubular de la mama, ganglio centinela y múl-
tiples secciones del mismo.
En el Hospital de Oncología se realiza impronta
citológica de cada sección a tres niveles; de cada re-
banada se obtienen tres muestras de la superficie en
cuestión y las laminillas se tiñen con hematoxilina y
eosina. El azul de toluidina no se recomienda porque
es una tinción monocromática y en un fondo muy ce-
lular, constituido por los linfocitos, resulta muy difícil
detectar una micrometástasis, porque las característi-
cas tintoriales son similares entre las células linfoides
y las epiteliales. En un estudio de 80 casos realizado
en esta misma institución y utilizando durante la
consulta intraoperatoria la técnica descrita se obtuvo
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Estudio histopatológico del ganglio centinela en cáncer de mama
una sensibilidad de 79% y especificidad de 98%, con
cifras similares a las reportadas en la literatura inter-
nacional (figura 2).10
Figura 2. Micrometástasis detectada por impronta citológica y
demostrada en el corte definitivo del ganglio linfático.
Renshaw y sus colaboradores13 idearon una nueva
técnica de impronta citológica en la que “concentran”
en una sola área el material obtenido por raspado de
la superficie ganglionar Con el borde de la laminilla se
hace un raspado del ganglio y el material obtenido se
deposita en un solo extremo de una segunda laminilla.
Así, el material se distribuye en un área no mayor de
1 cm2. Con este método los autores obtuvieron una
sensibilidad de 60% en comparación con la de 39%
obtenida con el método rutinario de improntas.
GANGLIO CENTINELA, CONSULTA INTRAOPERATO-
RIA Y CORTE CONGELADO14
Si el ganglio linfático recibido mide menos de 5 mm no
se secciona y se congela íntegro. Cuando el ganglio es
de mayor tamaño se hacen rebanadas de 2 a 3 mm de
espesor y se eligen al azar algunas rebanadas para ser
cortadas, luego se tiñen con hematoxilina y eosina.
Otros autores recomiendan, dependiendo del tama-
ño del ganglio linfático, seccionar el mismo en cortes
de 2-3 mm de espesor, tomar una rebanada para corte
congelado, enviar otra porción al laboratorio de Bio-
logía Molecular y, finalmente, el resto del tejido para
estudio definitivo. Por lo general, la técnica de corte
congelado tiene mejores resultados cuando el ganglio
115
Alvarado Cabrero I
muestra macrometástasis (mayores de 2 mm), y alcan-
zó una sensibilidad de 92%, misma que de acuerdo con
algunos autores disminuye a 23% cuando se trata de
micrometástasis (< 2 mm).
EXAMEN HISTOPATOLÓGICO DE LOS GANGLIOS
CENTINELA
El cáncer metastásico, si tiene macrometástasis, pue-
de detectarse fácilmente en un solo corte de rutina
teñido con hematosilina y eosina. Los procedimientos
adicionales, como la obtención de cortes múltiples o
empleo de anticuerpos de inmunohistoquímica, como
la citoqueratina, contribuyen al hallazgo de microme-
tástasis en los ganglios centinela que por histología
parecen ser negativos en un corte de rutina teñido con
hematoxilina y eosina.15,16
El diagnóstico transoperatorio se confirma a partir
del corte congelado incluido en parafina, con cortes
teñidos con hematoxilina y eosina, complementado
con estudios de inmunohistoquímica, si es necesario.
Si el examen intraoperatorio es negativo se indican
estudios más profundos del ganglio centinela. En un
número considerable de casos el carcinoma metastáti-
co se descubre con uno o más cortes con hematoxilina
y eosina de rutina, sin la necesidad de utilizar inmu-
nohistoquímica. Para examinar un ganglio centinela
se han usado varios protocolos que combinan cortes
múltiples y citoqueratina. Se carece de un consenso
que permita establecer cuál resulta mejor. Cuando se
recurre a la inmunohistoquímica el estudio es mucho
más costoso (figura 3).
Figura 3. Micrometástasis de carcinoma ductal detectadas con
citoqueratinas.
HISTOPATOLOGÍA DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS
CENTINELA
La presencia de carcinoma metastásico en un ganglio
linfático se describe como micrometástasis si mide
116
2 mm o menos en su diámetro mayor y como ma-
crometástasis si tiene más de 2 mm (figura 4). En el
ganglio linfático centilena es posible encontrar focos
múltiples de micrometástasis, pero no se suman sus
diámetros, si no que se toman en consideración las
dimensiones del depósito con mayor diámetro.
Figura 4. Micrometástasis subcapsular de carcinoma ductal.
Las micrometástasis se localizan, por lo general, en
los sinusoides subcapsulares y las células tumorales
aisladas. Las que carecen de pleomorfismo son difíciles
de distinguir de los histiocitos que normalmente se
encuentran en los sinusoides. Algunas células neoplá-
sicas pueden sufrir cambios degenerativos, como
picnosis y aumento de la eosinofilia citoplasmática,
y adquirir una morfología muy similar a la de un
histiocito. Si resulta muy difícil la evaluación de las
células mencionadas pueden utilizarse citoqueratinas
para diferenciarlas de los histiocitos.18
Las micrometástasis de carcinoma lobulillar son las
más difíciles de reconocer debido a la poca cohesivi-
dad existente entre las células. Éstas se presentan en
forma aislada y se confunden con histiocitos (figura
5).12 También puede haber micrometástasis en el es-
troma linfoide del ganglio linfático, mismas que son
difíciles de apreciar en los cortes con hematoxilina y
eosina y, por lo general, se detectan cuando se marcan
con citoqueratinas. Las micrometástasis tienden a
manifestarse en forma intraparenquimatosa.
Es importante conocer las características morfoló-
gicas del tumor primario en la mama porque, por lo
Patología Revista latinoamericana  Volumen 45, núm. 3, julio-septiembre, 2007

Figura 5. Metástasis de carcinoma lobulillar de predominio en
sinusoides.
general, las micrometástasis tienen una morfología
similar; la disparidad histológica entre estos dos sitios
sugiere que en la mama hay otro foco no evidente de
carcinoma.
GANGLIO CENTINELA, MICROMETÁSTASIS Y
ESTUDIOS MOLECULARES
La RT-PCR es un método muy sensible para detectar
ARNm asociado con marcadores específicos a nive-
les de expresión extremadamente bajos. La técnica
es capaz de detectar una célula positiva al antígeno
carcinoma embrionario positiva entre 1 x 106 célu-
las mononucleares o una célula de carcinoma entre
1 x 106 linfocitos.19,20
La falta de detección de marcadores ARNm en los
ganglios linfáticos positivos se debe, quizá, a error en
la toma de la muestra.
GANGLIO LINFÁTICO CENTINELA Y FALSOS
POSITIVOS21
Glándulas heterotópicas
En ocasiones, en los ganglios linfáticos pueden en-
contrarse inclusiones epiteliales no metastásicas que
es posible confundir con metástasis.
Células névicas
Estas células pueden encontrarse en la cápsula del
ganglio linfático; rara vez se extienden al parénquima
ganglionar. Son negativas a las citoqueratinas.
Patología Revista latinoamericana  Volumen 45, núm. 3, julio-septiembre, 2007
Estudio histopatológico del ganglio centinela en cáncer de mama
Células en el ganglio linfático positivas a las
citoqueratinas
Las células dendríticas o células del retículo inters-
ticial pueden ser positivas a las citoqueratinas. Este
fenómeno debe recordarse porque no todas las células
positivas a la citoqueratina en el ganglio linfático son
de origen metastásico.
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XXVI
Congreso Latinoamericano de Patología

Punta del Este, Uruguay

26 al 30 de septiembre de 2007

Informes:

Dra. Mariella Rondán

mrondan@adinet.com.uy

118 Patología Revista latinoamericana  Volumen 45, núm. 3, julio-septiembre, 2007