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I DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRES ..........................................
EDAD.FECHA DE NACIMIENTO...
LUGAR DE NACIMIENTO..GRADO DE ESTUDIO..
COLEGIO AL QUE ASISTE..TURNO..
MENSUALIDAD QUE APORTA PARA SUS ESTUDIOS.
DOMICILIO
FECHA DE LA ENTREVISTA..
DATOS DEL PADRE
APELLIDOS Y NOMBRES...
EDADLUGAR DE NACIMIENTO
INSTRUCCIN.OCUPACION.
CARCTER DEL PADRE.................................................
.
ENFERMEDADES.
.....
DATOS DE LA MADRE
APELLIDOS Y NOMBRES...
EDADLUGAR DE NACIMIENTO...
INSTRUCCIN.OCUPACION.
CARCTER DE LA MADRE
.
ENFERMEDADES.
.
ESTADO CIVIL DE LOS PADRES...
II HISTORIA PERSONAL
1.- EMBARAZO:
1.Fue deseado por la madre ?............................................... Por
el
padre?
Pens
en
abortar?.................
Lo
intento?.................................................
2.Ha tenido algn aborto? (averiguar causas si espontneo o
provocado)...........
3.(Si la respuesta anterior es positiva) Entre que hijos se
produjeron?..................................................................................................
Fsicas
.-1 Tuvo vmitos ?..................... En que mes ?.........................................
.-2 Tuvo nauseas ?.. En que mes ?............................................
.-3 Padeci de alguna enfermedad o accidente durante el embarazo ?....
...............................................................................................................
4.- Tuvo que guardar reposo?
5.- Present adems (hinchazn) de manos y piernas ?............................
3.- PARTO:
1.- Fue preparada acerca del parto ? ( conoca el proceso ) ..
2.- En los momentos preliminares al parto estaba sla o acompaada ? ..
..
3.- Dnde se llev a cabo el parto? ..
4.- El nio naci a trmino o prematuro?.......................................................
Si fue prematuro, necesit de incubadora?
Cunto tiempo? .
5.- El parto fue inducido? . Hubo anestesia? ..
Desde.
Hasta.
5.A qu edad fue el destete? Fue sustituido
por.
Reaccin
del
nio..
6.A
qu
edad
empez
a
tener
alimentos
no
lcteos ?....................................
7.A qu edad empez a darle alimentos slidos?
..
8.Qu tipo de alimentos le daba (papilla, cereales, etc.)
.........................................................................................
9.Cul
era
el
horario
de
sus
comidas?
.....
10.- Cmo se los daba?....
11.- Tardaba en comer?...
12.- Hubo rechazo de los mismos? ( anotar la
reaccin de la madre frente a este rechazo ).
ALIMENTACION ACTUAL
13.- El nio se alimenta solo ?.......................................................................
14.- Cul es el horario de sus comidas?........................................................
15.- Qu le prepara frecuentemente para el desayuno ?.................................
Almuerzo?..................................... Cena?.............................................
16.- El nio recibe todos los alimentos que le prepara o tiene
preferencias? ............................................................................................
....................
17.- Es difcil para alimentarse?