A Construo dos Pronturios como Expresso da Prtica dos Profissionais de Sade

The Construction of Medical Records as the Expression of Health Professionals Practice

Ana Maria Otoni Mesquita
Doutora em Cincias. Psicloga Clnica na Maternidade do Hospital Estadual Pedro II. Endereo: Rua Jos Linhares, 57/301, CEP 22430-220, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: otoni.ana@gmail.com

Resumo
O artigo aborda a temtica da construo dos pronturios a partir de anlise documental no sentido de entender as prticas dos profissionais de sade que integram equipes de pr-natal de adolescentes em dois ambulatrios da rede pblica de ateno bsica de sade estadual e municipal. Partindo da definio contempornea de pronturio, que entende que, para alm da misso de ser um instrumento jurdico de registro de propriedade do paciente, ele tambm atua como mediador da comunicao intraequipe de sade e da comunicao dessa equipe com o usurio, fazemos um resgate histrico e crtico, baseado na anlise de Michel Foucault sobre a origem do registro como tecnologia disciplinar que caracterizou o nascimento da instituio hospitalar e da clnica moderna. Identificamos que o aspecto comunicativo, segundo conceito do agir comunicativo de Jrgen Habermas, vem sendo negligenciado pelas equipes pesquisadas, fruto de uma viso profissional focada no sigilo e no individual em detrimento da construo de saberes coletivos. Palavras-chave: Pronturio; Cdigo de tica; Profissionais de Sade; Sigilo Profissional; Agir Comunicativo.

Suely Ferreira Deslandes

Pesquisadora Titular do Instituto Fernandes Figueira da Fundao Oswaldo Cruz/ Ministrio da Sade. Endereo: Av. Rui Barbosa, 716, 2 andar, Flamengo, CEP 22250-020, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: desland@iff.fiocruz.br

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Abstract
The focus of the paper is the construction of medical records by health professionals in two public health assistance services for pregnant teenagers. The medical record, beyond its judicial character, must be understood nowadays as a tool for promoting communication between the staff members, as well as between staff and patients, an instrument that mediates communication actions. Based on Michel Foucaults historical approach to registration as part of a disciplinary technology that emerges together with the modern hospital and clinical view, it was identified that health professionals neglect the communicative aspect, according to the concept of communicative acting developed by Jrgen Habermas, of the registration action, and show a conception of clinical procedures based on secrecy rather than a social construction of new knowledge. Keywords: Medical Records; Ethical Professional Code; Health Professionals; Professional Secrecy; Communicative Acting.

Introduo
Este artigo deriva de uma pesquisa sobre a gravidez na adolescncia sob a tica dos profissionais de sade, em que os pronturios contriburam como um dos instrumentos de anlise do discurso da equipe multidisciplinar. A anlise dos pronturios comparece como fonte de informao, ferramenta de produo de dados em inmeras pesquisas da rea da sade. Utilizando os descritores pronturio, pronturios e/ou registros mdicos em 26/11/2008, trs artigos que tratam o pronturio como objeto de investigao foram identificados (www.scielo. com.br). Silva e Tavares-Neto (2007), considerando a qualidade do pronturio mdico em 77 hospitais universitrios brasileiros e o emprego de novas tecnologias de informao, verificaram que o tipo predominante de pronturio ainda em suporte de papel, nenhum em suporte eletrnico. Alertam para o fato de que o pronturio, alm de ser do paciente e do mdico, um elemento fundamental: no gerenciamento hospitalar, para o bom atendimento e como um instrumento de educao permanente e de pesquisa. Os autores verificaram que, na prtica, suas possibilidades esto muito aqum do desejvel. Vale ressaltar que, dos 77 hospitais investigados, em 27,3% identificou-se a falta de formulrio da enfermagem; em 80,5% no constavam relatrio do servio social; em 94,8% no havia impresso de psicologia, e em 97,4% a inexistncia era de ficha de terapia ocupacional, alm de 81,8 de ausncia de ficha de fisioterapia. Ochoa-Vigo e colaboradores (2003) consideram o pronturio de enfermagem um elemento fundamental na manuteno do Processo de Enfermagem (PE) fornecendo s suas aes um fundamento cientfico atravs de um registro sistemtico. Esses registros constituem, tambm, um meio de comunicao importante para a equipe de sade envolvida com o paciente, facilitando a coordenao e continuidade do planejamento de sade (Smeltzer, 1998). A comunicao escrita no pronturio documenta, de modo permanente, as informaes relevantes sobre os cuidados prestados ao paciente, cabendo ao enfermeiro a responsabilidade de mant-lo atualizado contribuindo para a melhor qualidade da ateno (Iyer, 1993).

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Santos e colaboradores (2003) realizaram estudo sobre a percepo do enfermeiro quanto ao sistema de informao manual, ou seja, anotaes e registros em pronturios hospitalares. Os autores concluram que os sujeitos pesquisados encontravam-se insatisfeitos com o sistema vigente. Os profissionais sugeriram o desenvolvimento de sistemas que permitam maior envolvimento com a assistncia de enfermagem e diminuam o tempo gasto com anotaes. Propem ainda a mudana de uma abordagem individualizada para uma abordagem participativa, centralizada no relacionamento social, no conhecimento, na competncia, na interao interpessoal e na experincia vivenciada pela prtica do trabalho com o usurio. Ao identificar resistncia dos profissionais quanto ao registro de ocorrncias, Deslandes (2002), tratando de registros nas emergncias hospitalares, especficas para casos de violncia, revela que toda equipe tem seu repertrio de registros e no registros, de acordo com a categoria profissional. Nesses casos, ressalta o temor do profissional diante da perspectiva de ser envolvido com a polcia, depoimentos e ameaas por parte dos pacientes e de familiares. Nosso entendimento que o pronturio uma construo coletiva, que implica mltiplas aes de registro especializado em um universo de linguagens e de relaes complexas entre os saberes e as prticas dos profissionais que integram as equipes de sade, no sentido de dar transparncia aos procedimentos realizados na assistncia aos usurios dos servios, melhorando a qualidade e a eficcia da ateno ao paciente. parte constituinte do que Habermas (1996) define como agir comunicativo, ou seja, a linguagem na sua dimenso teleolgica, como fonte de integrao social que valoriza a fora consensual dos processos lingusticos de se obter entendimento. Em contrapartida, a ao por ele referida como estratgica trata a linguagem apenas como meio de transmisso de informao. Processos de cooperao so construdos entre agentes participantes do agir comunicativo, o que no implica ausncia de regras, responsabilidades e deveres de informar fidedignamente quando o objetivo o de promover integrao.

O Cdigo de tica Mdica, (1988) no cap. V, art. 69, preceitua que vedado ao mdico deixar de elaborar pronturio mdico para cada paciente, reiterando o valor de informar e dar transparncia ao instrumento. O pronturio rene documentos padronizados de registro de todas as informaes produzidas pela equipe de sade sobre o paciente, tais como anamnese, exame clnico, prescries teraputicas, relatos de enfermagem e de outros servios, tornando-se um instrumento fundamental de comunicao entre os protagonistas envolvidos nos cuidados de sade. Vale ressaltar tambm que a resoluo 41/92 do Conselho Regional de Medicina de So Paulo tornou obrigatria a Comisso de Reviso de Pronturios nas instituies de sade. Ressalta-se que o pronturio um instrumento do paciente, integrando um sistema de registro que deve conter dados de identificao e relativos histria do indivduo na interface entre processo de adoecimento e situao social de forma compreensvel. Para a equipe de sade, o registro material sigiloso, cujo acesso facultado apenas aos profissionais envolvidos no atendimento e aos usurios a que se referem. Esses preceitos reforam o valor documental, tico e comunicativo dessa ferramenta, tornando-se um acervo para anlise dos discursos dos profissionais da sade e fonte de acesso s prticas, aos conhecimentos, jarges, expresses das categorias profissionais. A proposta deste artigo utilizar o pronturio como um objeto de estudo. Nosso objetivo identificar os usos deste instrumento como expresso da prtica profissional e da comunicao no interior da equipe de profissionais de sade de duas unidades ambulatoriais situadas no municpio do Rio de Janeiro. A pesquisa parte integrante da tese de doutorado (Otoni Mesquita, 2008) e sua publicao para fins cientficos foi autorizada pelos Comits de tica em Pesquisa (CEPs) da Escola de Sade Pblica Srgio Arouca da Fiocruz e da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro. Como a Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro no havia constitudo CEP poca, a pesquisa foi autorizada pela chefia do servio.

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Material e Mtodos
Foi realizada uma pesquisa exploratria, de base qualitativa, baseada na tcnica de anlise documental dos pronturios selecionados em dois campos de investigao especializados em pr-natal de adolescentes. O nome dos servios ser mantido em sigilo por cuidados ticos. Os critrios de seleo dos registros foram: idade das gestantes adolescentes entre 10 e 19 anos e a presena de formulrios preenchidos por, pelo menos, trs profissionais que integram a equipe multidisciplinar de sade no perodo da pesquisa, delimitado no primeiro semestre de 2005. No primeiro servio, situado na zona oeste do municpio do Rio de Janeiro, foram selecionados 40 pronturios, dos 862 encontrados, referentes ao primeiro semestre de 2005. Aos 40 (quarenta) pronturios analisados, atingiu-se o ponto de saturao. No segundo servio, localizado no centro da cidade do Rio de Janeiro, o acesso aos pronturios foi um obstculo encontrado, em virtude da existncia dos pronturios nicos, cujo acesso era possvel apenas atravs dos registros de Atestado de Internao Hospitalar (AIH). Essa dificuldade foi enfrentada atravs do contato com a chefia do servio de sade mental que acumulava a chefia do pr-natal de adolescentes e que disponibilizou as agendas dos profissionais para que fossem selecionados os pronturios de acordo com os critrios elencados. A partir das agendas selecionamos 19 pronturios das gestantes que preenchiam os critrios mnimos selecionados. Os dirios com anotaes de outros profissionais haviam sido eliminados. A leitura dos pronturios foi realizada a partir das categorias de anlise sigilo profissional versus transparncia da comunicao, inferidos atravs do cdigo de tica das profisses identificadas e dos modos de produo dos pronturios.

Na totalidade dos pronturios, o profissional cujas anotaes esto presentes em todos os casos o mdico, sendo a maioria do sexo feminino, com especialidade em ginecologia e obstetrcia.

Resultados Comentados
A anlise desses pronturios possibilita uma leitura crtica sobre as prticas que os profissionais internalizam e reproduzem a partir de sua formao, assim como sobre as condies e circunstncias operacionais que lhe so apresentadas e s quais, por inmeras razes, acabam por se submeter.

Sobre os pronturios e as prticas dos profissionais do primeiro servio Dos 40 pronturios analisados, em todos constam formulrios do Servio Social preenchidos; em 38 constam formulrios mdicos preenchidos; nos 2 restantes, na ausncia do mdico, o atendimento foi interrompido; em 32 constam de enfermagem; em 30 da Nutrio e em 16 da Psicologia. Isso indica, por um lado, a centralidade do trabalho na figura do mdico e a importncia atribuda ao trabalho do assistente social na equipe, que se manifesta pelo maior nmero de profissionais e de horas trabalhadas. Por outro lado, explica tambm o fato de haver uma demanda maior dos usurios pela ao desses profissionais. O profissional de enfermagem tem papel de destaque no preenchimento dos pronturios, pesando ainda sobre ele ou seu auxiliar preencher o carto de gestante. No caso desse servio, identificamos algumas dificuldades muito especficas, como falta de funcionrio administrativo para organizar a burocracia do servio, que impe aos profissionais, especialmente de enfermagem, um sistema de sobreposio de papis na dinmica do atendimento. V-se reforado o papel, que muitas vezes lhe atribudo pela equipe, de assistente do mdico e auxiliar na administrao dos servios. Na leitura dos pronturios, identificamos que aqueles que mais ofereceram material informativo sobre a gestante tm formato de entrevista fechada, como os do Servio Social e da Enfermagem. Essa constatao ratifica o dado anterior, de que alm desses profissionais mais preencherem os pronturios, tambm so aqueles que mais se preocupam com a organizao da informao. Os formulrios desses profissionais oferecem dados bastante relevantes sobre esses sujeitos, sua relao com a famlia, com a escola, sua vida sexual, seus medos, sonhos e expectativas de vida futura. J os pronturios mdicos so abertos e se caracterizaram por apresentar roteiro inicial com itens como Anamnese Sucinta acrescida de indicadores

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como altura, peso, presso arterial, temperatura e pulso, mais um espao para resultados de exames solicitados. As consultas de evoluo so igualmente abertas e observa-se que seguem um roteiro estabelecido pelo prprio profissional. Assim, o formulrio mdico sugere liberdade na aparncia de espaos em branco, permitindo a descrio livre das observaes do profissional. Contudo, o discurso mdico revela-se em cdigos, por vezes incompreensveis aos prprios pares. O uso intenso de siglas tambm impede a compreenso pelo leigo, em especial pelo usurio, que, por definio, deveria ser o interlocutor primordial do mdico e de todos os profissionais da equipe de sade. Tais prticas no denotam preocupao com a transparncia da informao e com a valorizao dos dados trazidos pelas gestantes como sujeitos dessa interlocuo, apesar dos preceitos nesse sentido, identificados no cdigo de tica mdica. O esoterismo da linguagem utilizada sugere, entre outras hipteses, o fortalecimento do status profissional (Freidson, 1998). Reiteramos que a centralidade na figura do mdico reforada pelo fato de que sem o formulrio de acompanhamento mdico, o pronturio no existe. Pode at ser aberto, mas no dada continuidade ao atendimento. Dessa maneira, encontramos em ambos os servios uma clara expectativa pela consulta mdica que, por um lado, sobrecarrega o profissional com grande demanda de consultas dirias e, por outro, pode explicar certa dificuldade da equipe em protagonizar aes mais amplas de sade englobando educao e preveno. Enquanto os formulrios de psicologia sugerem uma abordagem semiaberta, suas anotaes apontam para uma resistncia a se adaptar a qualquer sugesto de formulao fechada (Bleger, 1991), que permita a sistematizao dos dados colhidos na entrevista. No entanto, recorrendo ao Cdigo de tica dos Psiclogos (2005) no identificamos qualquer referncia especfica quanto ao preenchimento de pronturios. Contudo, podemos inferir procedimentos no art. 12, quando se l: nos documentos que embasam as atividades em equipe multiprofissional, o psiclogo registrar apenas informaes necessrias para o

cumprimento dos objetivos do trabalho; e a preocupao em preservar o sigilo, quando na relao com outros profissionais no psiclogos, quando se l no art. 6, item b, compartilhar somente informaes relevantes para qualificar o servio prestado, resguardando o carter confidencial das comunicaes, assinalando a responsabilidade, de quem as recebe, de preservar o sigilo. Tal constatao pode estar sustentada pela perspectiva de que o psiclogo tem acesso dimenso privada da vida do usurio. E essa informao dita em particular refora a dimenso do sigilo. Outro aspecto que diferencia o registro do profissional de psicologia dos outros profissionais o fato de que suas anotaes aparecem em apenas 16 dos pronturios pesquisados. Isso pode ter origem na prpria concepo que as equipes de profissionais de sade tm desse profissional, entendendo que o psiclogo deve priorizar os sujeitos com disfunes psquicas que possam prejudicar o processo de gestao e indiquem risco de evoluir para depresso ps-parto. Lima (2005), ao entrevistar psiclogos trabalhando na rede bsica de sade em Salvador (BA), identificou trs modalidades de trajetrias: a) de conflito, que tende ociosidade do profissional; b) de reproduo, que conduz ao isolamento tpico da assistncia ambulatorial; c) de construo, que demonstra certa abertura para a busca de atuao fora da clnica tradicional. A autora sugere que a trajetria de construo, denominada atuao psicolgica coletiva (APC), a mais apropriada para as demandas do SUS, e que consiste em instaurar um processo contextual de identificao de demandas, de planejamento e de execuo de necessidades de atendimento psicolgico, social, econmica e culturalmente orientado. Sem dvida, prticas que estariam contemplando a interatividade e promovendo o agir comunicativo. O formulrio da Nutrio oferece dados de identificao e tabela de refeies dirias com grfico de ndice de Massa Corporal (IMC), com anotaes sobre peso adequado, acima ou abaixo do peso esperado para o perodo da gestao.

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Sobre os pronturios e as prticas dos profissionais do segundo servio Ao analisarmos os pronturios do ambulatrio de pr-natal do segundo servio, conclumos que o prprio formato do pronturio revela que a prtica do atendimento obedece a uma sistemtica organizativa bastante distinta daquela do primeiro servio. Enquanto o primeiro servio tem uma dinmica ambulatorial separada espacial e administrativamente do hospital e mantm um sistema de registro independente do pronturio hospitalar, o ambulatrio de pr-natal do segundo servio integrado maternidade, prevalecendo a lgica do pronturio nico, que serve aos procedimentos de internao e ambulatoriais, como apontado anteriormente. Apesar de as anotaes referentes a peso, altura e presso arterial serem da responsabilidade da enfermagem ou da auxiliar de enfermagem, podemos afirmar a invisibilidade da enfermagem nos pronturios analisados, no que refere ao acompanhamento pr-natal. H anotaes de enfermagem somente nos perodos de internao durante a gestao ou para procedimento de parto e puerprio. Entretanto, ao analisarmos o Cdigo de tica do profissional de Enfermagem (1993), no Captulo I, Art. 25 sobre Responsabilidades e Deveres, l-se: Registrar no Pronturio do Paciente as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar, significando que dentre os cdigos de tica pesquisados foi o nico, alm do cdigo de tica mdica, que destacou a importncia do preenchimento do pronturio. O segundo profissional identificado, atravs de formulrio especfico, a nutricionista, cujo formulrio no estava presente em todos os pronturios pesquisados, o que significa que nem todas as gestantes do pr-natal so atendidas pela nutricionista. Chama a ateno a ausncia de formulrio especfico para os outros profissionais que compem a equipe de sade, como assistente social, psiclogo e, no pr-natal, a prpria enfermagem. H um formulrio sob o ttulo Anamnese e Exame Fsico, que includo no pronturio, mas no preenchido. O formulrio intitulado Controle Prnatal , geralmente, preenchido pelo mdico e versa sobre resultados de exames, medicaes prescritas, taxas e ndices. Observa-se uma forte presena de

anotaes sobre resultados de exames de sorologia para Hepatite B, Toxoplasmose e Anti-HIV. H, tambm, resultado de hemograma, com avaliao dos nveis de glicose e grupo sanguneo especificados. Outras anotaes e observaes, quando encontradas, so de difcil compreenso, denotando, como no primeiro servio, uma no valorizao do pronturio como instrumento de comunicao intraequipe e, tampouco, com os usurios da instituio. As avaliaes nutricionais so igualmente centradas no clculo do IMC. Entretanto, em casos extremos de baixo-peso ou sobrepeso, encontramos anotaes recorrentes sobre o acompanhamento realizado, com comentrios sobre os procedimentos adotados. Entretanto, ao folhear o pronturio geral e nico sobre a evoluo das internaes, pudemos identificar anotaes esparsas e sucintas de assistentes sociais, de psiquiatra e psicloga, esses identificados como equipe da sade mental, em resposta a pareceres quando solicitados pela equipe da enfermaria. Identificou-se tambm nesses pronturios nicos que as anotaes da psicologia e da psiquiatria registram distrbio de comportamento ou de humor, indicando alguma problemtica mental. A partir do estranhamento causado pela ausncia de anotaes dos diversos componentes da equipe de sade nos pronturios, descobrimos que cada categoria profissional mantinha anotaes em cadernos de registro e agendas, prprios de cada rea e mantidos em sigilo nas respectivas salas desses profissionais. Subentende-se que a equipe no se comunicava atravs de pronturios, fruto de uma prtica que, particularmente, no contribui para o desenvolvimento de aes interdisciplinares. Em consulta ao Cdigo de tica dos Assistentes Sociais (1993), no h referncias especficas ao preenchimento de pronturios, mas identificao profissional no ttulo II, art. 3, item b: utilizar seu nmero de registro no Conselho Regional no exerccio da profisso, e no captulo III, art.10, item d, referncia ao trabalho em equipe: incentivar, sempre que possvel, a prtica profissional interdisciplinar. Quanto aos deveres do nutricionista, l-se no Captulo III, art. 5-II do Cdigo de tica especfico: identificar-se, informando sua profisso, nmero de
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inscrio no Conselho Regional de Nutricionistas e respectiva jurisdio, quando no exerccio profissional. Aparentemente, semelhana do Cdigo de tica dos Psiclogos, vigora a lgica da cautela. Entendemos que guardar informaes que poderiam contribuir para melhoria do trabalho das equipes, aprimorando o debate sobre as questes relativas aos cuidados dos usurios, desqualifica o trabalho em equipe e refora a lgica da informao privilegiada e as relaes de poder hierarquizadas dentro da equipe de sade. Refora tambm o carter de registro privilegiado apontado por Michel Foucault (1997), com contribuies relevantes sobre o papel do registro no processo de nascimento do hospital moderno, concomitantemente ao nascimento da clnica. A necessidade de se organizar um sistema de registro permanente e exaustivo aparece com as mudanas que ocorrem na concepo de doena, de clnica e de hospital como espao teraputico. Na reorganizao do hospital como espao de cura, so promovidas mudanas no papel do mdico e na concepo de clnica. Foucault explica que isso acontece, predominantemente, em funo de uma tecnologia poltica, a disciplina em especial. A disciplina como tecnologia foi empregada para reorganizar o espao hospitalar, o exrcito e a escola. A disciplina que implica um registro contnuo (grifo nosso), anotao do indivduo e transferncia de informao de modo que nenhum detalhe, ou elemento disciplinar, escape a esse saber, que vai deixar sua marca nas mudanas institucionais ocorridas naquela poca (Foucault, 1997). Mudanas significativas aconteceram na prtica da clnica. Entrou em curso a elaborao de uma nova linguagem de sintomas e signos. Tratou-se de transformar a medicina numa prtica baseada no olhar e, no mais, na imaginao (Foucault, 2004). A clnica nasce de uma articulao entre olhar e linguagem, por um lado, olhar caracterstico da histria natural que v, isola traos, reconhece os idnticos e os diferentes, reagrupa em espcies e famlias, que seriam os sintomas. Esse novo sistema de prticas, que envolvia uma linguagem racional sobre o sujeito, configurou estratgias disciplinares de carter espacial, corporal, gestual, administrativo e lingustico que,

na contemporaneidade, ainda exercem forte influncia sobre as prticas de atendimento em sade. E, nesse sentido, o pronturio, alm de consolidar uma linguagem racional, hermtica sobre o sujeito, deixa de cumprir sua misso comunicativa.

Resultados e Discusso
Comparando o registro das prticas ambulatoriais de cada categoria profissional que integra a equipe de sade no primeiro servio, observamos que cada profissional informa sobre o atendimento s gestantes adolescentes de maneira diversa e valoriza aspectos que permitem identificar a origem da formao cientfica que receberam. Isso sugere perfis que mantm o carter de especialistas reafirmando sua identidade a cada pronturio analisado. Nesse universo, a prtica de cada profissional segue as regras convencionais de sua formao, aparentemente sem colocar em questo o carter comunicativo e coletivo dos registros. Na prtica, observa-se uma forte delimitao do que entendido como o papel profissional de cada especialista. Apesar de crticas esparsas formuladas verbalmente sobre os pronturios, incluindo comentrios sobre a desnecessria repetio de algumas perguntas em todos eles, o que se percebe uma inrcia propositiva no sentido de coletivizao da experincia. Pode parecer bvio, mas vale ressaltar que o assistente social vai destacar os aspectos sociais da vida da adolescente; a enfermagem, os aspectos relativos aos cuidados pessoais e amamentao; a nutrio recolhe os dados relativos ao estado nutricional da gestante; o psiclogo, os aspectos emocionais; e o mdico centra sua ateno nos indcios de patologia. Na maioria dos pronturios do primeiro servio, onde h espaos livres para anotaes, esses no foram utilizados ou receberam anotaes muito abreviadas e cifradas, cuja leitura frequentemente prejudicada pela incompreensibilidade das siglas e/ou da escrita. Nessa medida, identificamos que quanto mais diretivo o formulrio, melhor preenchido ele , o que oferece mais informaes registradas sobre as gestantes. Quanto mais abertos, menos anotaes. Outro aspecto observado mais intensamente no primeiro servio a ausncia de identificao

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do profissional que realizou a entrevista com a gestante. Com exceo do mdico, que faz uso do carimbo, os outros profissionais no fizeram uso de carimbo e, frequentemente, no assinaram os formulrios preenchidos, dando a entender que no o compreendem como documento de carter tambm jurdico. Essas prticas sugerem que a maneira como esse profissional interpreta a funo do pronturio no servio ambulatorial diverge da definio de pronturio como instrumento de registro de informaes, de carter obrigatrio, que funciona como mediador da comunicao entre profissionais e usurias, preservando a relao tica entre os sujeitos envolvidos. Essa viso acaba por ofuscar as possibilidades de inovar na organizao espacial, administrativas e gerenciais, inviabilizando alternativas para ampliar o potencial informativo e interativo da equipe de sade. Faltam informaes sobre a subjetividade das jovens, seus interesses, contexto familiar, projetos para o futuro, questes essas suscitadas nas perguntas do formulrio. Nenhuma anotao reproduziu textualmente alguma fala da gestante, ou fragmentos de seu discurso, o que sugere que isso no seja valorizado como referncia para se construir um trabalho pautado na promoo do protagonismo desses sujeitos, numa viso no hierarquizada, de compartilhamento de dados, inclusive de saberes, interrompendo a viso fragmentada e binria do especialista. Quanto ao comportamento dos profissionais do ambulatrio de pr-natal do segundo servio, observa-se que a relao ainda mais distanciada do pronturio e de sua misso de comunicar, informar e considerar o registro de valor jurdico. Envolvidos em uma lgica organizacional muito diversa, que pode ser identificada pela maneira como constroem o pronturio, ou seja, o profissional do ambulatrio o mesmo que atende s gestantes na internao, prevalece o pronturio hospitalar nico na forma de apresentao, sob a hegemonia da linguagem biomdica. Nas anotaes referentes ao acompanhamento ambulatorial, refora-se a invisibilidade da enfermagem e preservam-se os grficos da nutrio. Esse carter de anotaes sucintas, baseadas em sinais protocolares da observao clnica,

acaba por estabelecer uma hegemonia que valoriza o sintoma em detrimento do sujeito. Entretanto, pergunta-se: o que explica o fato de as anotaes dos profissionais de sade serem realizadas parte, no isolamento de cada especialidade? No estamos afirmando que no h contato ou dilogo entre esses profissionais. Contudo, podemos dizer que esse dilogo no se d atravs do pronturio. E que o pronturio no cumpre a misso que estabelecer essa relao entre sujeitos, sejam eles profissionais ou usurios/clientes, referindo-nos clnica enquanto processo coletivo, que permita a construo do indito a cada ao. Segundo a proposta do Humaniza SUS (Brasil, 2004), o pronturio transdisciplinar na sade estimula e fortalece o trabalho em equipe e o dilogo entre profissionais, favorecendo a troca de conhecimentos, inclusive com os doentes e familiares. Uma afirmativa aparentemente simples, mas que no desdobramento cotidiano das prticas institudas nos servios ambulatoriais aqui analisados trata-se de um processo a ser iniciado. O que observamos que, sob a riqueza dos dados, subjaz uma viso fragmentada da prtica clnica, simplificada, reduzida muitas vezes a siglas, taxas e grficos. No nosso entender esses so apenas exemplos da ausncia de uma prtica ambulatorial integrada, transversal, que se revela na anlise dos pronturios das duas instituies.

Concluses
O pronturio, apesar de ser considerado uma ferra menta importante de registro, um elemento fundamental ao bom atendimento de sade e um instrumento de educao e de pesquisa, entre outras finalidades de contribuio para o gerenciamento hospitalar, na prtica revela-se um instrumento destitudo de uma vocao para a construo coletiva que implica mltiplas aes comunicativas entre equipe de sade e paciente, no sentido habermasiano do entendimento. No primeiro servio observou-se que, apesar do grande acervo de informaes encontradas especialmente nos registros da enfermagem e do servio social, esse no tem estimulado o debate sobre

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alternativas inovadoras das prticas da equipe. No segundo servio, ao manter as agendas parte dos pronturios que acompanham as pacientes, esses profissionais privilegiam o sigilo, justificado para preservar a individualidade, o direito do usurio, mas tambm parece reforar o poder do conhecimento, do domnio sobre a informao e status profissional. Ressaltamos que os pronturios, enquanto relato de prticas dos profissionais de sade, podem estar indicando o esgotamento de um modelo de prtica de assistncia modelada pela clnica convencional, assim como o esgotamento de um sistema de registros, cujos objetivos escapam lgica da humanizao proposta pela sade pblica e pelo SUS. Observa-se que, para os profissionais, o futuro dessa prtica precisa levar em considerao um amplo debate sobre sigilo profissional versus a concepo de sade como construo coletiva, baseada no protagonismo dos sujeitos e na transparncia da informao, favorecendo a integrao das aes das equipes de sade e o princpio da integralidade do SUS, lembrando que nesse processo as novas tecnologias da informao tm muito a contribuir. Entendemos que h divergncias propositivas entre os cdigos de tica dos profissionais analisados. Entretanto, a lgica do sigilo prevalece em relao aos pronturios nas prticas de quase todos, seja pela ausncia de anotaes, pelo uso de linguagem incompreensvel no apenas aos seus pares, mas especialmente ao leitor leigo. Nesse processo de renovao, os usurios deveriam estar includos no debate de direitos e deveres, sendo informados e solicitados a assinar termo de consentimento sobre o trnsito de informao entre os profissionais da equipe de sade no sentido de aprimorar os cuidados, procedimento que j funciona, ainda que precariamente, na rede hospitalar e que poderia estar sendo implantado na totalidade da rede pblica.

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Recebido em: 20/01/2009 Reapresentado em: 23/09/2009 Aprovado em: 29/09/2009

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