Artigo Reduçao Felv

VETERINARY
A revista internacional para o Mdico Veterinrio de animais de companhia
Medicina felina
Leses reabsortivas odontoclsticas felinas: a compreenso a chave para um bom diagnstico Pancreatite felina Doena inflamatria intestinal idioptica felina Causas infecciosas de anemia em gatos Como tratar... Colangite felina RSS melhor indicador de dissoluo de estruvita que o pH urinrio
O conhecimento cientfico feito para ser partilhado

O grande objetivo dos pesquisadores que trabalham para a Royal Canin compartilhar nosso conhecimento com os nossos colegas da comunidade veterinria, atravs de variados artigos e livros.
Recebemos com agrado quaisquer artigos, idias e sugestes para tpicos e autores, os quais devem ser endereados ao editor. A Veterinary Focus est protegida por todos os direitos de autorais. Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida, copiada ou transmitida sob qualquer forma ou meio (incluindo meios grficos, electrnicos ou mecnicos) sem o consentimento escrito dos editores. Aniwa S.A.S. 2009. Os nomes comerciais (marcas registadas) no foram especialmente identificados. No entanto, a omisso de tal informao no significa que so nomes sem registo nem que podem ser usados livremente. Os editores no se responsabilizam pela informao fornecida sobre doses e mtodos de aplicao. Esse tipo de pormenor deve ser confirmado pelo prprio utilizador na literatura adequada. Embora os tradutores tenham feito todos os esforos para assegurar a exatido das suas tradues, no podem assumir qualquer responsabilidade pela veracidade dos ar tigos originais, e, por isso, no sero aceitas queixas de alegada negligncia profissional. As opinies expressas pelos autores ou colaboradores no refletem necessariamente as opinies dos editores, da redao ou dos consultores editoriais.
SUMRIO
VETERINARY
# 19.2
2009 - 10$/10
Jane Sykes
A revista internacional para o Mdico Veterinrio de animais de companhia
A Veterinary Focus publicada em ingls, francs, alemo, chins, italiano, polons, portugus, espanhol, japons, grego e russo.
Illustrao da capa: Citologia de um aspirado da medula ssea
Leses reabsortivas odontoclsticas felinas: a compreenso a chave para um bom diagnstico

Nicolas Girard
p. 02
Pancreatite felina
Panagiotis Xenoulis e Jrg Steiner
p. 11 p. 20 p. 31 p. 41 p. 47
Doena inflamatria intestinal idioptica felina

Dionne Ferguson e Frdric Gaschen
Causas infecciosas de anemia em gatos

Jane Sykes
Como tratar... Colangite felina

Allison German
RSS melhor indicador de dissoluo de estruvita que o pH urinrio

Ingrid van Hoek, Elise Malandain, Capucine Tournier, et al.
ALEMANHA ARGENTINA AUSTRLIA USTRIA BAHREIN BLGICA BRASIL CANAD CHINA CHIPRE COREIA CROCIA DINAMARCA EMIRADOS RABES UNIDOS ESLOVNIA ESPANHA ESTADOS UNIDOS DA AMRICA ESTNIA FILIPINAS FINLNDIA FRANA GRCIA HOLANDA HONG-KONG HUNGRIA IRLANDA ISLNDIA ISRAEL ITLIA JAPO LETNIA LITUNIA MALTA MXICO NORUEGA NOVA ZELNDIA POLNIA PORTO RICO PORTUGAL REINO UNIDO REPBLICA CHECA REPBLICA DA FRICA DO SUL REPBLICA ESLOVACA ROMNIA RSSIA SINGAPURA SUCIA SUIA TAILNDIA TAIWAN TURQUIA
AGRADECIMENTOS: A ROYAL CANIN DO BRASIL AGRADECE A PROFA. DRA. HELOSA JUSTEN PELA COLABORAO NA REVISO DESTA EDIO DA REVISTA VETERINARY FOCUS.
Descubra os volumes mais recentes da Veterinary Focus no site IVIS: www.ivis.org
Veterinary Focus, Vol 19 n 2 - 2009
Consultores Editoriais Dr Denise A. Elliott, BVSc(Hons), PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN Comunicaes Cientficas, Royal Canin, EUA Dr Philippe Marniquet, DVM, Diretor de Comunicaes Cientficas, Royal Canin, Frana Dr Pauline Devlin, BSc, PhD, DiretoraAssistente Veterinria, Royal Canin, RU Dr Franziska Conrad, DVM, Comunicaes Cientficas, Royal Canin, Alemanha Dr Julieta Asanovic, DVM, Dipl. FCV, UBA, Comunicaes Cientficas, Royal Canin, Argentina
Editor Dr. Richard Harvey, PhD, BVSc, DVD, FIBiol, MRCVS Secretrio Editorial Laurent Cathalan lcathalan@buena-media.fr Ellinor Gunnarsson Ilustrao Youri Xerri
Traduo para outras lnguas : Dr Imke Engelke, DVM (Alemo) Dr Mara Elena Fernndez, DVM (Espanhol) Dr Eva Ramalho, DVM (Portugus) Dr Giulio Giannotti, DVM (Italiano) Prof. Dr. R. Moraillon, DVM (Francs) Dr. Matthias Ma, DVM (Chins) Dr. Ben Albalas, DVM (Grego) Dr. Atsushi Yamamoto, et al., DVM (Japons) Dr. Boris Shulyak, PhD (Russo) Dr Luciana D. de Oliveira, DVM (Portugus) Dr Ana Gabriela Valrio, DVM (Portugus)
Publicado por: Buena Media Plus CEO: Bernardo Gallitelli Morada: 85, avenue Pierre Grenier 92100 Boulogne Frana Telefone: +33 (0) 1 72 44 62 00 Impresso na Unio Europeia ISSN 0965-4577 Circulao: 100,000 cpias Depsito legal: Junho 2009 Publicado por Aniwa S. A. S. Impressa no Brasil por: Intergraf
As autorizaes de comercializao dos agentes teraputicos para uso em animais de companhia variam muito a nvel mundial. Na ausncia de uma licena especfica, deve ser considerada a publicao de um aviso de preveno adequado, antes da administrao de tais frmacos.
Leses reabsortivas odontoclsticas felinas: a compreenso a chave para um bom diagnstico
Nicolas Girard, DVM

Veterinary Referral Clinic, La Gaude, Frana
O Dr. Nicolas Girard formado pela Escola Nacional Veterinria de Toulouse, em 1987. Exerceu clnica de pequenos animais durante 12 anos e atualmente dedica-se exclusivamente odontologia veterinria no Sudeste da Frana.
Introduo
A reabsoro dentria envolve a perda progressiva de substncia dentria. Durante muitos anos, estas leses eram referidas como "leses reabsortivas odontoclsticas felinas" de acordo com a observao da ao clstica de clulas multinucleadas (1,2,3). Atualmente, prefervel o termo simplificado "reabsoro dentria" (4). No entanto, no postula a possvel etiologia ou o processo patognico e apenas especifica a origem dentria do processo de reabsoro. As leses de reabsoro num nico dente so observadas tanto nos humanos como nos ces; contudo, raramente so observadas formas mltiplas que envolvam diversos dentes. Nos humanos, esto associadas a uma sequela inflamatria de periodontite ou ao estresse mecnico do ligamento periodontal (ex. tratamento ortodntico ou trauma dentrio). A prevalncia da reabsoro dentria foi descrita como sendo de 28 a 67% em diferentes populaes de gatos domsticos (5,6). Esta variao reflete as diferentes populaes escolhidas para o estudo (consultas odontolgicas de referncia, clientes de primeira
PONTOS-CHAVE
A reabsoro dentria muito frequente nos gatos
domsticos;
Este tipo de leso est frequentemente associada a dor
facial;
A etiologia destas leses permanece desconhecida; O tratamento suporte raramente suficiente; A maioria dos casos requer monitoramento radiogrfico
a longo prazo;
O tratamento de eleio continua sendo a extrao
cirrgica.
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consulta odontolgica ou populao saudvel) e os mtodos de diagnstico utilizados (exame clnico +/exame radiogrfico). Dois estudos recentes, utilizando os exames clnicos e radiogrficos de populaes felinas "saudveis", demonstraram uma prevalncia de 30% (7,8). Em gatos, a reabsoro dentria diagnosticada sob mltiplas formas e o nmero de dentes afetados influenciado pela idade do animal. Apesar do progresso indiscutvel quanto descrio da patognese e prevalncia desta condio, ainda no foi determinada a etiologia precisa, de modo a explicar a prevalncia excepcionalmente elevada da reabsoro dentria nos gatos.
atividade clstica das clulas multinucleadas (odontoclastos) observada localmente em volta da superfcie da raiz (1). O tecido dentrio reabsorvido depois gradualmente substitudo por cemento ou tecido sseo renovado. As leses reabsortivas odontoclsticas felinas comeam no cemento da raiz e desenvolvem-se, subsequentemente, atravs da dentina e/ou coroa do dente. O osso alveolar local e o ligamento periodontal adjacente esto igualmente envolvidos no processo reabsortivo (2,3). O canal radicular encontra-se envolvido apenas numa fase avanada do processo, sendo por isso sinnimo de leso reabsortiva externa e interna. A polpa , deste modo, raramente afetada por inflamao, apesar de nas fases mais avanadas do processo ter sido descrita uma fase degenerativa (2,13). O esmalte da coroa sofre reabsoro odontoclstica ao longo do tempo ou, mais frequentemente, debilitado pela perda da dentina subjacente e sofre fratura, formando cavidade dentria clinicamente aparente. A cavidade geralmente obscurecida por um tecido de granulao reativo, inflamatrio, de cor vermelho brilhante. Uma fratura por "fadiga" pode, eventualmente, resultar na perda da coroa, conduzindo exposio da gengiva (com graus variveis de inflamao) e dos restantes fragmentos da raiz que continua a sofrer reabsoro. O processo apenas termina verdadeiramente quando o tecido dentrio desaparece por completo. O exame histolgico revela processos alternados de reabsoro dentria e/ou aposio de cemento: fase aguda (reabsoro da superfcie); fase crnica (reabsoro da dentina e reparao por aposio de cemento ou tecido sseo novo); fase quiescente (reparao atravs de aposio de cemento ou tecido sseo novo). De um modo geral, as reabsores dentrias surgem na face bucal da coroa. Cerca de 70% das reabsores dentrias descritas esto associadas a um processo inflamatrio e 30% mostra sinais de reparao (3,5,13). As recomendaes veterinrias atuais (4) no propem a classificao das leses reabsortivas com base em um critrio em particular. No entanto, a avaliao radiogrfica foi proposta como sendo de boa ajuda no diagnstico e teraputica. De acordo com os autores, a classificao radiogrfica permite um tratamento cirrgico mais conservador no caso de leses de
Patognese
As reabsores dentrias desenvolvem-se a partir de origem interna (da polpa para o cemento), ou de origem externa (do cemento para a polpa). O estmulo das clulas odontoclsticas que participam no processo reabsortivo influenciado por condies que podem ou no estar relacionadas com a inflamao tecidual. As recomendaes na odontologia humana enfatizam a funo essencial do cemento radicular e do ligamento periodontal, o que foi confirmado em dois estudos histolgicos veterinrios recentes (9,10). Foram definidos trs grupos de leses reabsortivas dentrias (11,12): 1) relacionada leso mecnica no ligamento periodontal (infra-ocluso, trauma dentrio crnico), em que a causa considerada "noinflamatria": reabsoro da superfcie, anquilose dento-alveolar, reabsoro por substituio; 2) relacionada leso da polpa (pulpite), em que a origem considerada "inflamatria": periodontite apical, reabsores inflamatrias da raiz; 3) relacionada leso do ligamento periodontal devido a infeco (periodontite crnica), em que a origem considerada "inflamatria": reabsoro cervical da raiz. Atualmente, na odontologia veterinria, estas condies so todas agrupadas num s termo: "reabsoro dentria" (4). A maioria das leses de reabsoro felina so descritas como leses dentrias externas (3,13,14). A
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Figura 1.
a: Periodontite crnica, localizada e severa na raiz distal do molar mandibular. b: Reabsoro do Tipo 1, ostelise severa do osso alveolar.
reabsortivas de Tipo 2, sob a forma de amputao sub-gengival. Esta classificao baseada nos sinais radiogrficos (15): Tipo 1. Radiodensidade similar s razes dentrias subjacentes (Figura 1) e aparncia normal do espao do ligamento periodontal (lmina dura); Tipo 2. Ausncia do ligamento periodontal ou da lmina dura e a radiodensidade da raiz afetada semelhante do osso alveolar, ou radioluscente quando comparada com as razes adjacentes (remodelao ssea) (Figura 2).
dentria externa est associada a: processo inflamatrio crnico adjacente a um cisto ou a um tumor benigno ou maligno; eventuais consequncias de trauma dentrio (mecnico ou de ocluso) ou desvio dentrio ortodntico. As leses so descritas com base na presena ou ausncia de processo inflamatrio. As reabsores de superfcie, a anquilose dento-alveolar e as leses de substituio so consideradas como o resultado de trauma dentrio e so descritas como no-inflamatrias. Contrariamente, a reabsoro apical e a periodontite peri-radicular resultam de leses da polpa e so qualificadas como reabsores inflamatrias (reabsoro inflamatria da raiz). A reabsoro da raiz do colo do dente , com frequncia, confundida com a reabsoro inflamatria da raiz. Estas leses so consideradas inflamatrias porque esto associadas a leso inflamatria do ligamento epitelial (ex. na doena periodontal) (11,12). Alguns autores consideram que a elevada prevalncia das reabsores dentrias mltiplas no gato so indicador de uma eventual origem metablica, enquanto outros a encaram como um sinal de fatores dietticos ou biomecnicos e que esto insuficientemente estudados.
Etiologia
A etiologia exata da reabsoro dentria desconhecida e permanece objeto de debate e de pesquisa. A suspeita contribuio do estresse mecnico associado mastigao e da inflamao crnica associada doena periodontal foi evidenciada em vrios estudos histolgicos (9,10), radiogrficos (15) e em estudo clnico recente (8). Foi proposto o excesso de suplementao de vitamina D nos alimentos comerciais para gatos (16) como um cofator, no entanto permanece alvo de controvrsia (17,18). Devem ainda ser esclarecidas as funes exatas das estruturas dentrias histolgicas especficas do gato (vasodentina, osteodentina). Foi proposta a existncia de interaes entre as vias metablicas do clcio e as reabsores dentrias (2). Na odontologia humana, sabe-se que a reabsoro
O argumento biomecnico
Um estudo analisou uma populao de gatos alimentados exclusivamente com alimento seco. A prevalncia
LESES REABSORTIVAS ODONTOCLSTICAS FELINAS: A COMPREENSO A CHAVE PARA UM BOM DIAGNSTICO
Figura 2.
a e b: Ausncia do pr-molar mandibular direito. Notar a distoro gengival ("expanso alveolar ssea"). O exame radiogrfico (b) mostra a reabsoro dentria de Tipo 2 no terceiro pr-molar. A coroa sofreu fratura aps a perda de suporte mecnico. c e d: Terceiro pr-molar mandibular esquerdo do mesmo gato. Notar o tecido de granulao cobrindo a reabsoro na coroa. O exame radiogrfico (d) demonstra reabsoro dentria de Tipo 2.
dos diferentes tipos de reabsores dentrias divergiu significativamente de acordo com a sua localizao (8). Na populao de estudo de gatos domsticos, as leses de Tipo 1 foram mais frequentes ao redor do dente carniceiro, enquanto que as leses do Tipo 2 prevaleceram em volta do terceiro pr-molar. Na populao de gatos de raa, foi revelada uma diferena significativa nos incisivos (reabsoro dentria do Tipo 2) e nos dentes carniceiros inferiores (reabsores dentrias de Tipo 1). A distribuio das reabsores dentrias foi desigual e dependente do tipo radiogrfico. Estas evidncias corroboram a hiptese que existem, provavelmente, diversas etiologias diferentes de reabsoro dentria felina. Alm disso, uma anlise detalhada de 14 critrios clnicos e radiogrficos associados doena periodontal revelou a existncia de forte associao com as
reabsores dentrias (18). Estaticamente, as reabsores do Tipo1 e do Tipo 2 parecem ser dois fenmenos diferentes sem qualquer critrio associado. As reabsores dentrias de Tipo 1 foram associadas de modo significativo a oito das variveis periodontais estudadas e, por isso, fortemente associadas doena periodontal. As reabsores dentrias de Tipo 2 foram correlacionadas com apenas dois dos parmetros periodontais estudados e, por isso, fracamente associadas doena periodontal. A idade surgiu como um fator fortemente associado presena de reabsoro dentria do Tipo 2 e fracamente associado a reabsoro dentria de Tipo 1. Todas estas observaes sugerem que as reabsores dentrias de Tipo 1 so menos sensveis ao fator idade que sua suposta ligao com a progresso da doena periodontal (Figura 3).
Figura 3.
a e b: Exame radiogrfico do gato da Figura 2 apresentando uma anquilose radicular discreta e sinais precoces de reabsoro dentria observados no dente canino maxilar. c e d: Monitoramento radiogrfica do gato da Figura 2, 4 anos depois. O exame radiogrfico demonstra um processo reabsortivo aparente no terceiro pr-molar mandibular e nos terceiros incisivos e caninos maxilares.
Outro estudo avaliou amostras post mortem de uma populao de gatos selvagens com acesso exclusivo a uma dieta baseada em aves marinhas (gatos de Marion Island). A prevalncia da reabsoro dentria foi elevada (14,3%) apesar de se tratar de indivduos jovens (3 anos). A prevalncia calculada das leses moderadas e/ou avanadas associadas ao desenvolvimento de inflamao periodontal nesta populao foi de 62%. O autor analisou isto como uma consequncia do estresse mastigatrio especfico associado dieta destes gatos e sugeriu a hiptese da possvel associao entre a reabsoro dentria e as leses inflamatrias periodontais e/ou estresse mecnico especfico (19).
Os resultados de estudos recentes reforam as concluses de outros dois estudos conduzidos em servios odontolgicos especializados. A anlise das reabsores dentrias na populao de gatos tratados no departamento de odontologia da Universidade da Califrnia, Davis, EUA, revelou a existncia da associao entre a reabsoro dentria e a presena de perda ssea vertical localizada severa (20). Num estudo retrospectivo conduzido num centro de referncia odontolgico, as leses do Tipo 1 foram associadas inflamao de origem periodontal com uma frequncia oito vezes superior verificada para as leses do Tipo 2 (15).
Particularidades metablicas
Os gatos so incapazes de sintetizar vitamina D na pele e a maioria das suas necessidades fornecida pela dieta, atravs da absoro no sistema digestrio. Alguns autores sugerem que a suplementao com Vitamina D das dietas comerciais para gatos contribui para intoxicao crnica com efeitos nocivos, promovendo o desenvolvimento da reabsoro, enquanto altera o metabolismo do osso alveolar e a integridade histolgica do ligamento periodontal. No entanto, a vitamina D de difcil anlise e os valores encontrados devem ser interpretados com precauo. Alm disso, as informaes por parte da indstria de nutrio animal nem sempre esto disponveis, uma vez que a vitamina D no constitui anlise de rotina e, por isso, tanto os nveis de deficincia como os de excesso devem ser verificados (21). Um estudo com 182 gatos selecionados para tratamento dentrio especializado demonstrou a existncia de maior concentrao de vitamina D (112,4 +/- 41,1nmol/l) nos gatos com reabsoro dentria que nos gatos sem leses (89,8 +/33,4nmol/l). No foi encontrada nenhuma diferena nos seus nveis de PTH e de fT4 (tiroxina felina), no entanto, a densidade especfica urinria foi inferior e as concentraes de uria foram superiores nos gatos com leses reabsortivas. O autor reforou, tambm, que os nveis calculados de vitamina D estavam dentro do intervalo de limites normais (16). Contudo, dois outros estudos descreveram resultados contraditrios. Um estudo em 30 gatos, com e sem reabsoro dentria, demonstrou menores concentraes de vitamina D no grupo com reabsoro dentria (139 +/- 8,3nmol/l) que no grupo sem reabsoro dentria (157 +/- 8,9nmol/l). No foram en-contradas diferenas significativas para os nveis de Ca, P, PTH e Ca ionizado (17). Um estudo com 64 gatos alimentados exclusivamente com dieta contendo vitamina D num teor entre 1000 e 1500UI/kg demonstrou menor concentrao de vitamina D (164 +/- 78,8nmol/l) em gatos com, pelo menos, uma leso reabsortiva que nos gatos sem qualquer leso (226,8 +/- 88,2nmol/L) (22).
animais. A dor de origem facial e bucal, agrupada sob o termo nico de "dor facial", difcil de avaliar na prtica na rotina clnica. Os sintomas incluem alteraes comportamentais, astenia parcial e postura alterada da cabea e do pescoo, ligeira reduo do apetite e alterao da posio de decbito (preferem ficar enrolados). Em muitos casos, os clientes s percebem a dor facial do gato quando o tratamento dentrio provoca uma alterao significativa do comportamento do animal. A reabsoro dentria est frequentemente associada a dor facial, embora no em exclusivo; os sinais clnicos ou radiogrficos de inflamao do osso alveolar ou do tecido periodontal constituem outro fator determinante. Inicialmente, deve ser feita a distino entre a extenso supragengival e estritamente subgengival da leso. A dor originada por estimulao ttil sempre observada nos casos de reabsoro dentria supragengival. Est associada a inflamao periodontal e/ou formao de tecido de granulao inflamatrio sobre a leso (reabsoo dentria Tipo 1 e reabsoro dentria Tipo 2 com leso supragengival). Em contraste, o desenvolvimento de leses de reabsoro subgengival no est associado a inflamao periodontal e a presena de dor difcil de quantificar com exatido. Alm disso, a extenso do processo de reabsoro no canal radicular ocorre na fase avanada da doena e a resposta inflamatria da polpa foi descrita histologicamente apresentando-se mais como um fenmeno degenerativo que propriamente segundo um modelo de pulpite inflamatria. Deste modo, estas evidncias sugerem que a dor na presena de leses subgengivais um evento terminal. Mesmo assim, os sinais radiogrficos de leses reabsortivas extensas associados reabsoro interna inflamatria e/ou a uma resposta ssea perifrica inflamatria devem alertar o clnico para uma possvel componente de dor.
Diagnstico
A reabsoro dentria pode ser diagnosticada atravs de uma combinao de: exame clnico visual; exame odontolgico ttil, utilizando um explorador dentrio; exame radiogrfico. O exame clnico visual e o exame ttil identificam
Dor
Aspectos clnicos
A dor muito difcil de ser avaliada com rigor nos
leses num estado clnico avanado, como quando o processo invadiu a coroa e resultou na formao de cavidade. O exame radiogrfico revela leses que envolvem a superfcie do dente em contato com o osso alveolar e que podem passar despercebidas no exame clnico. A radiografia constitui o nico meio de avaliao das leses radiculares que so apresentadas em 80% dos casos (6,7,8,23). O exame radiogrfico complementa o diagnstico clnico em 55 a 85% dos casos, enquanto que o exame clnico apenas complementa o exame radiogrfico em 3 a 7% dos casos (8,20). A radiografia intra-oral , por isso, essencial para o diagnstico de reabsoro dentria felina. Justifica-se a recomendao de avaliao radiogrfica completa para cada gato levado para tratamento odontolgico e, sobretudo, para todos os gatos que apresentem leso de reabsoro dentria clinicamente aparente ou com sinais avanados de inflamao periodontal (Figura 4).
Tratamento
Atualmente, no existe tratamento odontolgico conservador satisfatrio para esta condio. Na verdade, a idia de que estas leses podem ser tratadas da mesma forma que uma crie dentria no foi ainda abandonada. Estudos retrospectivos sobre tratamentos conservadores demonstraram todos resultados bastante desencorajadores. A etiologia exata da reabsoro dentria felina ainda desconhecida. A maioria das leses desenvolve-se abaixo do nvel do cume alveolar, sendo assim inacessvel para a cirurgia. O tratamento proposto depende do diagnstico da leso, incluindo a avaliao do estado inflamatrio dos tecidos circundantes, tendo como objetivo o controle de qualquer dor facial. So propostos trs tipos de tratamentos odontolgicos: extrao dentria, amputao da coroa e tratamento conservador. A extrao dentria o tratamento eletivo na maioria dos casos por quatro razes: as leses dentrias reabsortivas so progressivas; a causa de reabsoro dentria desconhecida; a incidncia de dor , provavelmente, subestimada; difcil garantir o acompanhamento clnico do animal a mdio prazo. A extrao cirrgica um procedimento que deve ser bem planejado com avaliao radiogrfica pr-
cirrgica, de modo a esclarecer a natureza das leses e especialmente o risco de anquilose radicular. Embora se julgue necessria, a destruio excessiva de osso, como forma de atingir este objetivo no correta. A tcnica utilizada requer um bom domnio de todas as etapas, comum a todas as extraes cirrgicas, e deve ser o menos traumtico possvel. Permite a resoluo completa da dor e da infeco associada enquanto conserva os tecidos circundantes. A amputao da coroa uma alternativa possvel utilizada por veterinrios para leses do Tipo 2 associadas ao remodelamento sseo significativo. O seu objetivo evitar a indesejada destruio excessiva de tecido durante a cirurgia (15). No entanto, esta tcnica requer um monitoramento radiogrfico contnuo das leses, de modo a confirmar a ausncia de inflamao associada evoluo de um processo de reabsoro. Esta tcnica constitui alternativa cirrgica menos traumtica e mais rpida. A sutura gengival intencional dos remanescentes radiculares torna a cirurgia mais segura e evita complicaes futuras. importante que as indicaes para este tipo de cirurgia devam ser totalmente compreendidas, bem como a necessidade de monitoramento do paciente a mdio prazo deve ser aceita e respeitada. Estes dois pontos limitam inegavelmente a sua aplicao. Atualmente, os tratamentos conservadores so vistos segundo uma perspectiva diferente em relao aos tratamentos de restaurao realizados no passado. As leses eletivas a este tipo de tratamento so leses de reabsoro supragengivais precoces associadas a caractersticas radiogrficas de Tipo 2. Um exemplo de caso indicado seria uma leso discreta supragengival num dente canino, em que a avaliao radiogrfica dentria no revelasse qualquer extenso significativa para a raiz. Uma abordagem conservadora est igualmente recomendada para as leses de Tipo 2 sem qualquer envolvimento supragengival, em que a avaliao radiogrfica no revela qualquer inflamao ssea peri-radicular e em que no h sinais de dor ou alterao comportamental (desconforto). A abordagem conservadora implica na aceitao da avaliao radiogrfica sob anestesia geral, de modo a monitorar a progresso da reabsoro e a confirmar a ausncia de inflamao associada. Os materiais de eleio na restaurao das leses reabsortivas felinas so as resinas lquidas adesivas,
Figura 4.
a: Expanso do osso alveolar em torno do dente canino maxilar e colorao vermelha puntiforme do dente canino mandibular. b: Demonstrao da reabsoro dentria utilizando um explorador dentrio.
c: Radiografia maxilar que indica reabsoro dentria avanada de Tipo 2. d: Radiografia mandibular que indica reabsoro dentria avanada de Tipo 2. e: Extrao cirrgica do dente canino: elevao de um flap da mucosa para o acesso. f: Sutura livre de tenso do local de extrao cirrgico.
em detrimento dos vernizes dentrios (encobrimento indireto da polpa). Estas resinas tm vrias qualidades que as tornam particularmente eficazes no isolamento da parede da dentina, de modo a prevenir a inflamao da polpa: as suas propriedades isolantes, a sua flexibilidade e o fato de serem fceis de se trabalhar. A dentina inicialmente corroda com cido e depois a sua superfcie lavada. absolutamente imperativo que a superfcie da dentina permanea "mida". Uma vez aplicada a resina, inicia-se a polimerizao utilizando-se unidade de foto-ativao.
Uma teraputica alternativa envolve a aplicao de cementos de ionmeros de vidro na base da cavidade, de modo a se beneficiar de sua excelente compatibilidade mecnica com as paredes da dentina e a melhorar a elasticidade da restaurao (cemento de ionmero de vidro Tipo 3). Os compostos de resina so raramente adicionados a estes dois tipos de preparao da cavidade, uma vez que as cavidades tratadas so pequenas e este tipo de tratamento , geralmente, de curta durao.
Concluso
As leses reabsortivas felinas so comuns e a sua elevada prevalncia ainda objeto de numerosos estudos. Apesar de todos os verdadeiros progressos feitos na nossa compreenso acerca da patognese desta condio e as vrias anlises descritivas que foram publicadas, a etiologia da reabsoro dentria felina continua por ser elucidada. No possvel fazer a recomendao de quaisquer medidas preventivas e a progresso das leses parece inevitvel. O nmero de leses por gato frequentemente elevado e, via de
regra observada a dor como sinal clnico, sendo apenas evidente aps o tratamento cirrgico. O seu diagnstico requer a realizao de radiografias dentrias sistemticas, uma vez que a grande maioria das leses se localiza na raiz e a extenso da inflamao associada determinar o tipo de tratamento e indicar o papel das leses na gnese de qualquer grau de dor. A extrao cirrgica permanece atualmente como o tratamento de eleio.
REFERNCIAS
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Pancreatite felina
Panagiotis Xenoulis, DVM, Dr.med.vet.

Laboratrio Gastrintestinal, Departamento de Cincias Clnicas de Pequenos Animais, Colgio de Medicina Veterinria e Cincias Biomdicas, Universidade A&M do Texas, EUA
O Dr. Xenoulis formado pela Universidade de Thessaloniki, na Grcia, em 2003. Em 2004, integrou o Laboratrio Gastrintestinal da Universidade A&M do Texas como Pesquisador Assistente, onde trabalhou com pancreatite canina e a sua associao com a hiperlipidemia. Em 2008, completou a sua tese de doutorado em cooperao com a Universidade Ludwig-Maximilians, de Munique, Alemanha. Os principais interesses de pesquisa do Dr. Xenoulis incluem diferentes aspectos da gastroenterologia veterinria e comparativa, particularmente a pancreatite felina e canina, a microflora gastrintestinal e as doenas infecciosas e parasitrias do trato gastrintestinal de ces e de gatos.
Jrg Steiner, DVM, PhD, DACVIM, DECVIM-CA

Laboratrio Gastrintestinal, Departamento de Cincias Clnicas de Pequenos Animais, Colgio de Medicina Veterinria e Cincias Biomdicas, Universidade A&M do Texas, EUA
O Dr. Steiner Mdico Veterinrio formado pela Universidade Ludwig-Maximilians, em Munique, Alemanha. Completou internato na Universidade da Pensilvnia e residncia na Universidade de Purdue. Em 1996, obteve o certificado dos Colgios Americano e Europeu de Medicina Interna Veterinria. Em 2000, o Dr. Steiner finalizou o seu Doutorado na Universidade A&M do Texas onde atualmente Professor Associado de Medicina Interna de Pequenos Animais e Diretor do Laboratrio GI.
Introduo
Outrora considerada como rara, a pancreatite tem emergido recentemente como uma doena comum e clinicamente importante em gatos. , de longe, a doena do pncreas excrino mais frequente nos gatos, e acredita-se que conduza a morbidade e morta-
lidade significativas se no for abordada de modo apropriado (1). Apesar deste fato, pouco se conhece sobre a etiologia e a patofisiologia desta afeco, o seu diagnstico permanece frequentemente um desafio e o seu tratamento baseia-se principalmente em medidas de suporte.
PONTOS-CHAVE
A pancreatite uma doena frequente e clinicamente importante para gatos; Os sinais clnicos mais frequentes nos gatos com pancreatite so anorexia e letargia. A sintomatologia gastrintestinal, como vmito e diarria ocorre com menor frequncia. Os gatos com pancreatite severa podem apresentar-se criticamente doentes; O teste da imunorreatividade da lipase pancretica felina (fPLI feline pancreatic lipase immunoreactivity - agora mensurada atravs do teste Spec fPL - feline pancreasspecific lipase) parece ser, atualmente, o teste mais til para o diagnstico ante mortem da pancreatite felina; O diagnstico definitivo de pancreatite, bem como a diferenciao entre pancreatite aguda e crnica, s pode ser feito atravs de exame histopatolgico do pncreas; De modo ideal, o diagnstico da pancreatite felina deve ser feito com base numa combinao de mltiplos mtodos como a fPLI, a ultrassonografia abdominal, a citologia e/ou histopatologia; A abordagem da pancreatite felina baseada na identificao dos fatores de risco, das doenas secundrias e do tratamento sintomtico e de suporte que inclui, principalmente, fluidoterapia, manejo nutricional, analgsicos e anti-emticos.
Figura 1.
Aspecto histopatolgico do pncreas de um gato com pancreatite aguda. Verificam-se reas de infiltrao de clulas inflamatrias (seta) mas no existem sinais de fibrose ou de outras alteraes histolgicas permanentes. Colorao de hematoxilina e eosina; ampliao: 20X. (Cortesia do Dr. PF Porter, Universidade A&M do Texas).
Figura 2.
Aspecto histopatolgico do pncreas de um gato com pancreatite crnica. Observa-se fibrose extensa (seta). Existe igualmente infiltrao linfoctica do pncreas (seta tracejada). Colorao de hematoxilina e eosina; ampliao: 20X. (Cortesia do Dr. PF Porter, Universidade A&M do Texas).
Classificao e definies
A classificao da pancreatite felina no foi ainda universalmente padronizada. Como resultado existe, por vezes, alguma confuso no que diz respeito a classificao e terminologia utilizada para caracterizar esta doena. De um modo geral, a pancreatite felina apenas classificada em aguda ou crnica com base nos critrios histopatolgicos, dependendo da presena (crnica) ou ausncia (aguda) de alteraes histopatolgicas permanentes (1-3). A forma aguda basicamente caracterizada pela presena de necrose e/ou inflamao neutroflica (supurativa) e pela ausncia de alteraes histopatolgicas permanentes (Figura 1) (1-3). Alguns autores classificam ainda a pancreatite felina em duas formas distintas, pancreatite aguda necrosante e aguda supurativa, baseando-se na necrose ou na infiltrao neutroflica, respectivamente, como a caracterstica histopatolgica predominante (4). A pancreatite crnica caracterizada por alteraes histopatolgicas permanentes, como a fibrose e a atrofia. Alm disso, a pancreatite est frequentemente associada a inflamao linfoctica (Figura 2) (1-3,5). Deve-se atentar ao fato de que alguns gatos apresentam sinais histopatolgicos de pancreatite aguda e crnica (ex., necrose e fibrose concomitante). Alguns autores utilizam termos como pancreatite crnica ativa ou pancreatite aguda-em-crnica para descrever a combinao das alteraes histopatolgicas observadas tanto nas alteraes agudas como crnicas nos gatos com pancreatite (6).
Prevalncia
A prevalncia exata da pancreatite felina difcil de se determinar e varia substancialmente dependendo se a pancreatite foi diagnosticada ante ou post mortem. As evidncias clnicas sugerem que a prevalncia da pancreatite felina de cerca de 0,6%, enquanto que os estudos em necrpsias demonstraram uma prevalncia at 67% (3,5,7,8). possvel que os estudos clnicos subestimem a prevalncia real da pancreatite felina devido ao habitual nvel reduzido de suspeita clnica e s limitaes dos testes de diagnstico (5,7,8). Por outro lado, provavelmente os estudos em necrpsias superestimam a prevalncia da pancreatite felina que clinicamente relevante. Este fato evidenciado por um estudo recente em que 45% dos gatos aparentemente saudveis apresentavam sinais microscpicos de pancreatite (3). Embora a prevalncia real de pancreatite em gatos no tenha sido determinada de modo conclusivo, esta afeco foi considerada como uma doena comum e clinicamente importante nesta espcie. A pancreatite crnica mais frequente que a pancreatite aguda, representando cerca de 65% a 89% de todos os casos de pancreatite (1,3,6,8). A pancreatite aguda verifica-se em 9% a 33% dos casos, enquanto que a observao concomitante de ambas as formas de pancreatite aguda e crnica no mesmo rgo constitui 10% a 44% dos casos (1,3,6,8).
Etiologia
Ao contrrio dos humanos, em que a etiologia pode ser identificada em mais de 90% dos pacientes
PANCREATITE FELINA
diagnosticados com pancreatite, na vasta maioria dos gatos com pancreatite no pode ser identificada uma causa subjacente, sendo a pancreatite nestes pacientes considerada idioptica (1,4). Os fatores que foram associados pancreatite nos gatos esto resumidos na Tabela 1, mas no foi estabelecida relao causa-efeito para a maioria deles. Vrios estudos demonstraram nos gatos a existncia de associao entre a pancreatite, a doena inflamatria intestinal (IBD) e a doena do trato biliar (ex. colangite) (9). No entanto, continua desconhecida qual das doenas ocorre primeiro e se existem algumas relaes de causa-efeito entre estas condies. Foram demonstrados ou suspeitos como estando ocasionalmente associados pancreatite felina diversos agentes virais e parasitrios (Tabela 1), mas nenhum foi demonstrado como sendo causa importante e comum de pancreatite nos gatos (6,10-13). Outras causas evidenciadas ou suspeitadas de pancreatite felina, e que so igualmente identificadas num reduzido nmero de gatos com pancreatite, incluem o trauma abdominal (atropelamentos ou quedas - sndrome do gato para-quedista), a isquemia (ex. hipotenso), a hipercalcemia aguda, a intoxicao por organofosforados (fentio), as substncias farmacolgicas, os tumores pancreticos e a obstruo do ducto pancretico (ex. neoplasia). Existem tambm algumas descries pouco difundidas de que as dietas com elevado teor em gordura podem estar associadas pancreatite em gatos.
e tambm para a circulao sistmica, contribuindo potencialmente para os efeitos sistmicos. Os efeitos sistmicos da pancreatite, como a coagulao intravascular disseminada - CID, choque e sndrome de resposta inflamatria sistmica, so essencialmente devidos secreo de citocinas e de outros mediadores inflamatrios pelos neutrfilos e pelos macrfagos ativados que invadem o pncreas.
Etiologia
Diagnstico
A pancreatite pode desenvolver-se em gatos de qualquer idade, raa ou sexo, contudo em alguns casos foi descrito um maior nmero de gatos idosos (3,8,11). As raas Domstico de Plo Curto e Siams parecem estar mais predispostas (4,11,12).
Caractersticas clnicas
Os gatos com pancreatite aguda ou crnica podem apresentar-se com uma grande variedade de sinais clnicos e a severidade de um episdio de pancreatite pode variar desde clinicamente indetectvel a choque cardiovascular e falncia orgnica. No possvel diferenciar clinicamente as duas formas de pancreatite (5,12). Acredita-se que, com frequncia, os casos leves de pancreatite permaneam subclnicos ou que estejam apenas associados a sinais clnicos brandos (3). Quando os sinais clnicos esto presentes, so inespecficos e podem no ser sugestivos de doena gastrintestinal (5). Os sinais clnicos mais frequentemente relatados incluem anorexia e letargia. Outros sinais observados incluem vmito, perda de peso e diarria (4,8,11-14). A dor abdominal, o principal sinal clnico nos humanos, est presente em apenas alguns casos. No entanto, os gatos no expressam a dor abdominal da mesma forma evidente como os humanos e, por isso, os autores acreditam que deve-se assumir que todos os gatos com pancreatite possuam dor abdominal. Os sinais clnicos mais frequentes durante o exame fsico so desidratao, palidez e ictercia, seguidos de taquipnia e/ou dispnia, hipotermia ou febre, taquicardia, dor abdominal e presena de massa abdominal palpvel (4,8,11-14). Ocasionalmente, em gatos com pancreatite severa podem ser observadas complicaes sistmicas severas como a CID, tromboembolismo, choque cardiovascular e falncia orgnica.
Patognese e patofisiologia
Independentemente da etiologia, parece existir uma via patognica comum para a maioria dos casos de pancreatite. Os acontecimentos iniciais que conduzem pancreatite ocorrem na clula acinar e parecem estar relacionados com alteraes na concentrao do clcio ionizado livre no citosol ([Ca2+]i). Vrios estmulos ofensivos podem causar a disrupo do [Ca2+]i normal sinalizao dependente, que leva diminuio da secreo pancretica. Como consequncia, os grnulos de zimognio, que contm enzimas pancreticas inativadas, acumulam-se nos cinos e, por fim, fundem-se com os lisossomos. Isto provoca ativao prematura dos zimognios pelas enzimas lisossomais e baixo nvel de pH lisossmico. A ativao das enzimas pancreticas provoca a autodigesto da clula acinar e a liberao das enzimas ativadas para o tecido pancretico (causando efeitos locais como edema, necrose celular dos cinos, necrose da gordura peripancretica), para a cavidade peritoneal
Patologia clnica
Nos gatos com pancreatite, os resultados do hemograma e do perfil bioqumico, bem como do exame de
Tabela 1. Fatores de risco conhecidos ou suspeitos para a pancreatite felina*
Doenas concomitantes
Doena do trato biliar (colangite, obstruo biliar) Doena intestinal inflamatria (IBD) Obstruo do ducto pancretico (ex. neoplasia)
Outras condies
Isquemia (ex.hipotenso, anestesia) Hipercalcemia Hipertrigliceridemia
Trauma
Trauma severo (ex. atropelamento,queda) Trauma cirrgico
regenerativa ligeira ou no-regenerativa ou hemoconcentrao (6,10-12). As alteraes bioqumicas mais frequentes incluem o aumento da atividade das enzimas hepticas e hiperbilirrubinemia (que frequentemente, reflexo de uma doena heptica concomitante), azotemia (associada a desidratao ou, menos frequentemente, complicao da insuficincia renal), hipercolesterolemia, hipoalbuminemia e hiperglicemia (5,6,8,11,12). Com frequncia, so observadas alteraes eletrolticas, sendo a hipocalcemia e a hipocalemia as mais frequentes (4,6,12,15). Sobretudo a hipocalcemia deve sempre originar a suspeita de pancreatite nos gatos que apresentem sinais clnicos compatveis (15). Pode tambm observar-se a ocorrncia de hipocobalaminemia em alguns gatos com pancreatite, possivelmente devida a uma possvel doena intestinal concomitante.
Drogas/Toxinas
Organofosforados Clcio Outros
Imunorreatividade da lipase pancretica (PLI pancreatic lipase immunoreactivity)

A PLI felina (agora mensurada pelo ensaio Spec fPL feline pancreas-specific lipase, j comercialmente disponvel em alguns pases) um imunoensaio que se tornou disponvel h relativamente pouco tempo e se apresenta como o teste de maior utilidade para o diagnstico da pancreatite felina. Este ensaio determina de modo especfico a concentrao de lipase pancretica felina no soro e, por esta razo, especfico para a doena de pncreas excrino. Esta a maior vantagem deste ensaio face aos ensaios tradicionais e vastamente disponveis para a lipase, que determinam de modo indiscriminado a atividade das lipases de qualquer origem (ex., pancretica, gstrica, duodenal) e, assim, apresentam uma baixa especificidade para a doena pancretica. A especificidade do fPLI no diagnstico da pancreatite felina tem sido considerado como sendo superior ao da fTLI e da ultrassonografia abdominal (13). Os estudos conduzidos tanto na pancreatite felina espontnea, como na experimental, demonstraram que a fPLI igualmente sensvel para a pancreatite (13). Considerando-se a globalidade das sensibilidades da fPLI (67%), da fTLI (28% a 33%) e da ultrassonografia abdominal (11% a 67%), atualmente, a concentrao srica de fPLI parece ser o teste de maior sensibilidade para o diagnstico da pancreatite felina (10-14).
Marcadores sricos
Agentes infecciosos
Toxoplasma gondii Eurytrema procyonis (parasita pancretico) Amphimerus pseudofelineus (parasita heptico) Calicivrus felino (cepa virulenta) Vrus da peritonite infecciosa felina Panleucopenia Herpesvrus felino
Dieta
Dietas ricas em gordura
* importante ressaltar que para a maioria dos gatos com pancreatite no se consegue identificar um fator de risco.
urina, so inespecficos e, em muitos gatos com pancreatite branda, podem estar dentro dos limites normais. Embora as evidncias destes testes no possam confirmar ou excluir a pancreatite, so invariavelmente teis no diagnstico e excluso de outros diagnsticos diferenciais, e na avaliao do estado geral de sade do paciente. Os resultados possveis do hemograma de gatos com pancreatite incluem leucocitose ou leucopenia, anemia
PANCREATITE FELINA
Figura 3.
Radiografia abdominal de um gato com pancreatite aguda. Existe perda de detalhe do abdome cranial e evidncia de fluido abdominal. Embora estes sinais radiogrficos possam ser encontrados em alguns gatos com pancreatite, so considerados inespecficos e podem ocorrer numa grande variedade de outras doenas. (Cortesia do Dr. JR August, Universidade A&M do Texas).
pancreatite. H uma grande falta de sensibilidade das radiografias abdominais e na grande maioria dos casos de pancreatite as radiografias abdominais esto normais. Nos casos em que esto presentes sinais radiogrficos, estes so inespecficos e podem estar associados a uma variedade de outras doenas sistmicas ou de doenas de rgos abdominais. Deste modo, o diagnstico definitivo ou de excluso da pancreatite no possvel com base na radiografia abdominal por si s. Assim, nos gatos com suspeita de pancreatite, a radiografia deve ser seguida da realizao de testes mais sensveis e especficos (1,4,11,12,17). Os possveis sinais clnicos radiogrficos encontrados em gatos com pancreatite so a diminuio de detalhes anatmicos e do contraste no abdome cranial, dilatao do intestino delgado (devido presena de fludo/ou gs), hepatomegalia, bem como a presena de massa abdominal cranial (Figura 3) (4,11,12,14).
Ultrassonografia abdominal
Embora a ultrassonografia abdominal seja mais til que a radiografia, pode ser difcil realizar o diagnstico de pancreatite felina com base apenas num exame ultrassonogrfico. A sensibilidade descrita para a ultrassonografia abdominal no diagnstico da pancreatite felina geralmente baixa (11% a 35%), com apenas um estudo apresentando sensibilidade de 67% (10,12-14). Deste modo, um exame ultrassonogrfico normal no exclui a pancreatite (10,13). Alm disso, a utilidade da ultrassonografia abdominal no diagnstico da pancreatite felina depende, em grande escala, das capacidades tcnicas do Mdico Veterinrio, do equipamento utilizado e da severidade das leses (10,11,14). As alteraes mais significativas presentes na ultrassonografia abdominal sugestivas de pancreatite so as alteraes na ecogenicidade, incluindo hipoecogenicidade do pncreas e hiperecogenicidade da gordura peripancretica (Figura 4) (12,14,18). Ocasionalmente, podem ser identificadas reas hiperecognicas no pncreas, possivelmente indicando a presena de fibrose pancretica. Outros sinais ultrassonogrficos possveis em gatos com pancreatite incluem efuso abdominal, aumento do pncreas, hepatomegalia, leses cavitrias do pncreas (ex. pseudocisto) e calcificao do pncreas (10,12,14,18). necessrio salientar que determinadas condies patolgicas do pncreas (ex. neoplasia, ndulos hiperplsicos, edema devido a hipertenso portal e a hipoalbuminemia) podem estar associadas a sinais
Imunorreatividade tipo-tripsina (TLI - Trypsin-like immunoreactivity)

A TLI felina (fTLI) um imunoensaio que determina o tripsinognio e a tripsina sricos. Embora tanto a tripsina como o tripsinognio sejam exclusivamente de origem pancretica, a especificidade da fTLI para o diagnstico de pancreatite tem sido questionado devido presena de elevadas concentraes de fTLI em gatos sem doena pancretica, mas com outras afeces gastrintestinais (ex. IBD ou linfoma gastrintestinal) ou com insuficincia renal (10,16). Quando so considerados os valores limite para permitir uma especificidade adequada da fTLI (ex. 100g/L), a sua sensibilidade baixa no diagnstico de pancreatite em gatos (28% a 33%) (10,11,13). Atualmente, a TLI felina apresenta utilidade limitada no diagnstico da pancreatite em gatos.
Atividades da amilase e lipase

As atividades da amilase e lipase sricas no parecem ter demonstrado qualquer valor para o diagnstico da pancreatite felina (4,7).
Radiografia abdominal
Imagiologia diagnstica
A utilidade da radiografia abdominal no diagnstico da pancreatite felina limitada. A sua maior utilidade baseia-se na excluso de outros diagnsticos diferenciais nos pacientes com sinais clnicos semelhantes aos de
Figura 4.
Imagem ultrassonogrfica do pncreas num gato com pancreatite. O pncreas aparece aumentado e hipoecognico. Estes sinais ultrassonogrficos so altamente sugestivos de pancreatite. (Cortesia do Dr. K Ritchter, Hospital de Especialidade Veterinria de So Diego).
ultrassonogrficos semelhantes e, em muitos casos, estas condies podem ser difceis de diferenciar da pancreatite (18). A ultrassonografia abdominal igualmente til na pesquisa de doenas que causem sinais clnicos semelhantes aos de pancreatite. Adicionalmente, a aspirao por agulha fina guiada por ultrassonografia pode ser uma ferramenta muito til no diagnstico de pancreatite e algumas das suas complicaes (ex. pseudocisto e abcesso pancreticos). A aspirao por agulha fina guiada por ultrassonografia pode tambm ser til na abordagem de certas complicaes da pancreatite (ex. pseudocistos).
Patologia macroscpica e histopatolgica

A visualizao macroscpica do pncreas (ex. durante laparotomia exploratria, laparoscopia ou necrpsia) pode, em alguns casos, fornecer sinais de doena de pncreas excrino. Nem sempre esto presentes leses macroscpicas sugestivas de pancreatite, especialmente em pacientes com doena branda. Embora no estejam bem definidas nos gatos, este tipo de leso pode incluir necrose da gordura peripancretica, hemorragia, congesto pancretica e presena de superfcie capsular granular opacificada (Figura 5). O diagnstico definitivo, assim como a diferenciao entre a pancreatite aguda e crnica, apenas pode ser feito atravs do exame histopatolgico do tecido pancretico. No entanto, a histopatologia pancretica no realizada com frequncia na rotina clnica porque requer procedimentos invasivos, que so dispendiosos e potencialmente perigosos em gatos que
estejam hemodinamicamente instveis. Alm disso, as leses inflamatrias do pncreas so frequentemente localizadas, podendo ser facilmente perdidas na histopatologia, especialmente quando apenas uma seco foi submetida ao exame (3,4,14). Por fim, pode igualmente representar um desafio a determinao do significado clnico dos sinais histopatolgicos, uma vez que as leses histopatolgicas sugestivas de pancreatite foram encontradas em 45% de gatos saudveis (3). Uma vez que a pancreatite nos gatos ocorre frequentemente com doenas inflamatrias do fgado e/ou intestino, a realizao de bipsias hepticas e intestinais deve ser considerada nos gatos em que se suspeite de pancreatite.
Citologia
A citologia de aspirao por agulha fina do pncreas pode ser realizada tanto por via percutnea guiada por ultrassom ou durante laparotomia, e considerada relativamente segura. Embora nenhum estudo tenha ainda avaliado acurcia desta tcnica para o diagnstico da pancreatite felina, a presena de clulas inflamatrias considerada especfica. Contudo, semelhana do que sucede na histopatologia, as leses muito localizadas podem passar despercebidas. Deste modo, os resultados negativos no so suficientes para excluir a pancreatite. A citologia por aspirao por agulha fina pode tambm ser benfica na diferenciao entre a neoplasia pancretica e a pancreatite.
PANCREATITE FELINA
Figura 5.
Aspecto macroscpico do pncreas de um gato com pancreatite aguda durante a necrpsia. O pncreas (seta branca) aparece com coloraes diversas, com reas necrticas e edematosas. A inflamao parece estender-se ao duodeno, o qual surge igualmente edematoso e congestionado (seta tracejada), e ao mesentrio peripancretico (necrose da gordura peripancretica; seta preta). Estas alteraes macroscpicas so altamente sugestivas de pancreatite. (Cortesia do Dr. JR August, Universidade A&M do Texas).
Tratamento da causa
Apesar de na maioria dos casos de pancreatite felina a etiologia permanecer desconhecida, qualquer fator etiolgico ou de risco potencial deve ser investigado e, se possvel, controlado adequadamente (1) (Tabela 1).
Tratamento
devem sempre ser determinados e corrigidos de modo adequado.
Nutrio
Com base nos resultados de diversos estudos, tem sido recentemente questionada a prtica comum do jejum total de alimentos e de gua em humanos e animais com pancreatite (1,19). As pesquisas recentes conduzidas em humanos e em ces sugerem que os pacientes com pancreatite, na verdade, podem se beneficiar de um suporte nutricional antecipado, podendo o mesmo ser vlido para os gatos. De um modo geral, os gatos com pancreatite que no apresentem vmitos devem ser alimentados por via oral (20). No caso dos gatos que no apresentem vmitos mas que se encontrem anorticos por mais de 2 a 3 dias, deve ser considerada a colocao de uma sonda nasoesofgica, esofgica ou gstrica (20). No caso dos pacientes que apresentem vmito devem ser administrados anti-emticos e restringida a administrao de alimento e de gua, at se conseguir o controle efetivo do vmito. Quando indicada a restrio alimentar por mais de 2 a 3 dias (incluindo o perodo prvio de anorexia) devem ser iniciados mtodos alternativos de alimentao (ex. via suporte nutricional por sonda ou via parenteral) (20). Isto particularmente importante para prevenir o desenvolvimento ou o agravamento da lipidose heptica (5,17,20). Nos pacientes com vmito persistente, o mtodo preferido de nutrio enteral feito atravs de sonda via jejunostomia (20). Caso a colocao de uma sonda de jejunostomia no
Fluidoterapia e eletrlitos
Os gatos com pancreatite apresentam-se muitas vezes desidratados devido ocorrncia de vmito, diarria ou falta de ingesto de gua. Nos casos mais graves, a perda rpida e significativa de fludos pode conduzir a hipovolemia ou mesmo a choque hipovolmico. De modo a se manter a perfuso tecidual orgnica e a perfuso pancretica em particular, deve ser iniciada o mais rapidamente possvel a fluidoterapia intravenosa com fludos cristalides de substituio (normalmente Ringer Lactato ou soluo NaCl a 0,9%, dependendo das anomalias eletrolticas concomitantes). Nos pacientes com diminuio da presso onctica, as solues colides (ex. hetastarch) podem ser combinadas com cristalides. O plasma congelado e o sangue fresco total contm inibidores da protease (ex. 2-macroglobulina), albumina, fatores de coagulao e antitrombticos, e a sua utilizao pode ser indicada nos casos mais graves. As anomalias eletrolticas so geralmente observadas em gatos com formas mais severas de pancreatite e, mais frequentemente, incluem hipocalemia, hipocalcemia, hiponatremia e/ou hipocloremia. Deste modo, nos gatos com pancreatite os electrlitos
seja possvel devido necessidade de recorrer a anestesia, e por se tratar de um procedimento de carter invasivo, pode ser utilizada a nutrio parenteral (parcial ou total) (20).
Terapia analgsica
Alguns estudos sugerem que a dor abdominal esteja presente em cerca de 75% dos gatos com pancreatite (20). No entanto, nos gatos, a dor abdominal pode ser muito difcil de detectar clinicamente o que cria, com frequncia, a idia que os gatos com pancreatite no possuem dor abdominal. A dor abdominal deve ser considerada estando presente em todos os gatos com um episdio agudo de pancreatite, mesmo que no seja clinicamente detectada, devendo ser iniciada a terapia com analgsicos (5). Os opides injetveis so o elemento principal da abordagem da dor nos gatos com pancreatite. Os gatos com dor leve a moderada podem ser controlados de modo efetivo com buprenorfina (0,005 a 0,015mg/kg, IV ou IM, a cada 4 a 8h). Os gatos com dor severa podem ser controlados com fentanil (0,005-0,01mg/kg IV, IM, ou SC, a cada 2h; ou por infuso contnua, CRI constant rate infusion - 0,002 a 0,004mg/kg/h). Nos casos mais graves, pode-se tentar o tratamento multimodal como a CRI (ex. combinao de fentanil e quetamina) pois parece ser mais eficaz que um nico agente analgsico, e est associado a menos efeitos secundrios devido menor necessidade de dosagem de cada componente. Aps a analgesia ter sido conseguida atravs da utilizao de opiides injetveis, pode recorrer-se apresentao transdrmica do fentanil (1/2 ou 1 adesivo inteiro de 2,5g/h, a cada 3 a 4 dias) para fornecer analgesia a longo prazo. Os adesivos de fentanil podem tambm ser utilizados no manejo da dor dos pacientes aps a alta hospitalar. O butorfanol (0,5 a 1mg/kg, PO, TID ou QID) ou o tramadol (4mg/kg, PO, BID) podem tambm ser utilizados para o mesmo efeito.
adrenrgicos como a clorpromazina (0,2 a 0,5 mg/kg, IM ou SC, TID). O maropitant, um novo frmaco antiemtico que atua como um inibidor NK 1 tambm parece ser altamente eficaz nos gatos e pode ser administrado na dosagem de 0,5 a 1,0mg/kg, SID, SC. Os antagonistas dopaminrgicos (ex., metoclopramida, 0,2 a 0,5mg/kg, IV, IM, SC ou PO, TID ou QID; ou 0,3mg/kg/h IV em taxa de infuso contnua) so considerados menos eficazes nos gatos e podem afetar a circulao esplnica.
Antibioterapia
De um modo geral, a utilizao de antibiticos na rotina no acrescenta benefcio aos gatos com pancreatite, embora seja ainda alvo de controvrsias. Os antibiticos esto recomendados nos casos em que se verifica a presena de infeces secundrias (ex. abcesso pancretico e colangite neutroflica), ou quando h suspeita de infeco (ex. neutrfilos txicos, febre persistente, melena). A escolha dos antibiticos deve ser baseada em uma cultura bacteriolgica ou em um teste de sensibilidade, no entanto, a cefotaxima (20 a 80mg/kg, IV ou IM, QID), a enrofloxacina (5mg/kg, IM ou PO, BID), e a ampicilina sdica (10 a 20mg/kg, IV, IM ou SC, TID ou QID) constituem boas escolhas de antibiticos pois todas penetram no pncreas.
Outros tratamentos
Os gatos com pancreatite linfoctica crnica ou com IBD concomitante e/ou com colangite linfoctica podem se beneficiar da administrao de corticides (ex. prednisolona, 1,0 a 2,0mg/kg, PO, BID). Antes de se iniciar a corticoterapia, o gato deve ser avaliado cuidadosamente quanto a eventuais fatores de risco ou condies concomitantes que possam ser controladas. A corticoterapia deve ser efetuada sob vigilncia rigorosa e os autores sugerem a reavaliao da concentrao srica de fPLI 10 dias aps o incio da teraputica. O tratamento deve ento apenas ser continuado se houver melhoria clnica e/ou se a concentrao srica de fPLI diminuir. Os gatos com pancreatite e com baixa concentrao srica de cobalamina devem ser suplementados com cobalamina (250g/gato, SC, por semana durante 6 semanas, depois de 2 em 2 semanas durante 6 semanas, e por fim, uma dose um ms depois e reavaliao um ms
Terapia anti-emtica
O tratamento anti-emtico deve ser iniciado em todos os gatos com pancreatite que apresentem vmito. Podese utilizar os antagonistas 5-HT3 como o dolasetron (0,6mg/kg, IV, SC ou PO, BID) ou ondansetron (0,1 a 0,2mg/kg, IV lenta, QID ou BID), ou antagonistas 2-
PANCREATITE FELINA
aps a ltima dose). Os gatos infectados ou com suspeita de parasitose pancretica ou heptica devem ser tratados com fenbendazol (30mg/kg PO, SID, durante 6 dias consecutivos) ou praziquantel (40mg/kg PO, SID, durante 3 dias consecutivos). O tratamento cirrgico indicado nos casos em que a pancreatite complicada pela presena de abscessos pancreticos ou pseudocistos de grandes dimenses. Adicionalmente, o tratamento cirrgico deve ser considerado nos casos de obstruo completa do ducto biliar devido a pancreatite.
Prognstico
O prognstico geralmente bom nos casos em que ocorreu um nico episdio de pancreatite branda e no complicada. O prognstico sempre reservado nos gatos que apresentam doena grave, episdios agudos frequentes ou doenas secundrias. Os gatos com pancreatite aguda nos quais se verificou diminuio da concentrao do clcio ionizado (<1mmol/l) ou lipidose heptica concomitante apresentam prognstico pobre (15,17).
REFERNCIAS
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Doena inflamatria intestinal idioptica felina
Dionne Ferguson, DVM

Universidade de Medicina Veterinria do Estado de Louisiana, Baton Rouge, LA, EUA
A Dra Ferguson formada pela LSU (Louisiana State University) em 2007. Em seguida, completou internato de pequenos animais no Centro de Referncia Veterinria de Louisiana, uma clnica privada em Mandeville, LA. Atualmente, a Dra Dionne Ferguson residente de medicina interna de pequenos animais na LSU e completar o seu programa em 2011.
Frdric Gaschen, Dr.med.vet., Dr. habil.

DACVIM (SAIM), DECVIM-CA (IM)
Universidade de Medicina Veterinria do Estado de Louisiana, Baton Rouge, LA, EUA
O Dr. Gaschen formado pela Universidade de Berna, na Sua. Recebeu seu diploma da ACVIM em 1992 aps formao no Canad e na Flrida. Durante 13 anos lecionou em Berna. O Dr. Frdric Gaschen membro fundador do Colgio Veterinrio de Medicina Interna - Pequenos Animais. Atualmente, professor e chefe do Servio de Medicina de Pequenos Animais da Universidade do Estado de Louisiana. Atualmente suas pesquisas tem como foco as enteropatias crnicas de ces e gatos, bem como nas alteraes da motilidade gastrintestinal.
PONTOS-CHAVE
A patognese exata da IBD felina no conhecida,
contudo as interaes anormais do sistema imunolgico com a microbiota intestinal parecem desempenhar um papel importante;
O diagnstico de IBD implica a excluso de doenas de
origem extra gastrintestinal (GI) que possam causar vmito e diarria, assim como de outras causas de inflamao intestinal;
A distino entre a IBD e o linfoma alimentar pode ser
difcil, mesmo com a extensa utilizao de testes diagnstico;

O diagnstico definitivo de IBD implica em
histopatologia;
Os pilares da terapia da IBD baseiam-se na alterao
diettica, na modificao da microbiota intestinal e na imunossupresso.
doena inflamatria intestinal (IBD) atualmente se refere a um grupo de afeces gastrintestinais idiopticas. Este termo coletivo utilizado para descrever pacientes que so afetados por sinais clnicos gastrintestinais crnicos onde verifica-se a infiltrao de clulas inflamatrias na mucosa intestinal, sem ter sido demonstrada causa aparentemente conhecida (1). As clulas infiltradas so, com maior frequncia, linfcitos e clulas plasmticas, mas esporadicamente so observados eosinfilos e outros leuccitos. Os sinais clnicos associados so geralmente inespecficos e compatveis com uma grande variedade de outras doenas do trato gastrintestinal e de outros sistemas orgnicos. O diagnstico de IBD feito por excluso (1). Uma vez descartadas certas doenas, o diagnstico teraputico pode ainda ajudar a classificar a afeco (ex. enteropatia alimentar).
Patognese
A etiologia da IBD felina continua desconhecida. Vrios fatores de risco parecem estar implicados na patognese da inflamao intestinal, com base em estudos realizados em diversos modelos em roedores e humanos com IBD. Na ltima dcada, boa parte das pesquisas se concentraram nas interaes anormais entre a microbiota intestinal e as clulas do sistema imunolgico inato e adquirido da mucosa gastrintestinal. Existem alguns dados que apontam que a existncia de polimorfismos nos genes relacionados com a resposta imunolgica podem ser importantes na patognese da IBD em humanos (2). Em medicina humana, tm sido encontradas grandes diferenas entre duas doenas classificadas como IBD, a doena de Crohn e a colite ulcerativa. Classicamente, a doena de Crohn est associada a resposta imunolgica com clulas T helper (Th)1, enquanto que a inflamao na colite ulcerativa causada por resposta Th2. No organismo saudvel, os Th1 so responsveis pela ativao da imunidade celular, enquanto que a ativao dos Th2 conduz produo de anticorpos. A estimulao descontrolada das respostas Th1 e Th2 conduzem a cascatas de eventos tipo-especficas e padres de citocinas. Dois grupos de pesquisa independentes tentaram identificar as principais citocinas na mucosa intestinal dos gatos (3,4). Nos estudos publicados, ocorreu ativao concomitante das citocinas pr-inflamatrias e das citocinas imunomoduladoras, impossibilitando a classificao em Th1 ou em Th2 das reaes imunolgicas associadas IBD felina (3,4). Alm disso, foi documentado aumento na expresso do complexo principal de histocompatibilidade classe II (MHC Major Histocompatibility Complex) na mucosa de gatos com IBD, sugerindo o intenso processamento antignico e a apresentao por macrfagos e clulas epiteliais intestinais (5). Isto pode ser consequncia da quebra da funo de barreira da mucosa intestinal e/ou da resposta imunolgica inapropriada s bactrias comensais ou aos antgenos alimentares. Adicionalmente, verificou-se que os gatos com sinais clnicos gastrintestinais (GI) apresentam quantidade significativamente maior de Enterobacteriaceae na mucosa em relao aos animais saudveis (Figura 1). O aumento dos nmeros de E. coli e de Clostridium spp. esto correlacionados com anomalias histopatolgicas na mucosa, super-regulao de citocinas pr-inflamatrias e o nmero de sinais clnicos (4). Estas bactrias associadas mucosa podem desempenhar papel importante na patognese da IBD ou representar epifenmeno interessante de inflamao intestinal. Com base no nosso conhecimento atual, provvel que a IBD felina represente um grupo de doenas de diferentes
Figura 1.
Relao entre as bactrias da mucosa e a histopatologia duodenal, o mRNA das citocinas e a atividade da doena clnica em gatos com doena inflamatria intestinal (4). E. coli (bacilo cor-delaranja) visvel numa populao mista que ocupa o muco aderente, num gato com IBD. As bactrias so visualizadas atravs de hibridao com um teste para eubactria (verde) e um teste especfico para E. coli e Shigella (vermelho). Com a permisso de Janeczko S, Atwater D, Bogel E, et al.
etiologias resultando em inflamao crnica da mucosa intestinal.
Apresentao clnica
Normalmente, os gatos com IBD so animais de meia-idade a idosos, mas o intervalo de idade amplo e admite tambm animais muito jovens. No h documentao quanto existncia de predisposio racial ou ligada ao sexo, embora possam estar sujeitos a maior risco as raas de gatos Siams, Persa e Himalaia (6,7). Os sinais clnicos descritos em vrios estudos clnicos publicados esto resumidos na Tabela 1 (6-11). Os sinais clnicos mais frequentemente observados so vmito, diarria, perda de peso e anorexia (Figura 2). No entanto, alguns gatos podem apresentar apetite normal ou aumentado e muitos gatos, ao contrrio dos ces, no apresentam diarria na ocasio da consulta. Com frequncia, demonstram sinais alternados de melhoria e de recidiva, podendo os seus proprietrios procurar a ajuda do Mdico Veterinrio apenas na fase avanada da doena. A IBD pode ser classificada em GI inferior ou GI superior com base nos sinais clnicos. O vmito e a perda de peso sugerem doena GI superior, enquanto que a presena de hematoquezia, fezes com muco e sinais de urgncia so normalmente atribudos a doena GI inferior. Contudo, os sinais clnicos, por si s, no so suficientes para a localizao conclusiva da doena. Os gatos com doena do intestino delgado apresentam frequentemente inflamao secundria do clon. Um estudo demonstrou que 53% dos gatos com IBD (27/51) apresentava colite e que
Tabela 1. Resumo das informaes descritas na literatura sobre a sintomatologia, a anamnese e o exame fsico de 194 gatos com IBD. Os dados so apresentados por nmero de gatos (percentagem) dos grupos comunicados. Nem todos os parmetros estavam disponveis em cada estudo.
MSU(6) 1992 14 gatos Mdia de idade, em anos (intervalo) Vmito O: < uma vez por dia F: > uma vez por dia Diarria IG: intestino grosso ID: intestino delgado M: misto Inapetncia/anorexia Letargia Perda de peso ICC < 3/9 (magro ou caqutico) ICC > 4/9 Alas intestinais espessadas no exame fsico Linfonodos abdominais hipertrofiados no exame fsico ISU(7) 1992 26 gatos AMC(8) 1994 60 gatos CVH (Frana)(9) 1997 51 gatos 8,2 (0,6-15) 33 (65%) UPenn(10) 1999 33 gatos 7 (0,6-15) 24 (33%) AMC(11) 2006 10 gatos
6,8 (1-13) 10 (71%) O: 4 (28%) F: 6 (43%) 7 (50%) ID: 5 (36%) IG: 2 (14%)
6,9 (0,7-20) 11 (42%)
9,5 (0,5-19) 46 (77%) O: 36 (60%) F: 10 (17%) 21 (37%) ID: 12 (20%) IG: 7 (12%) M: 2 (3%) 24 (40%) 10 (17%) 38 (63%) 30 (50%)
9,7 (1,5-16) 4 (40%)
12 (46%) ID: 3 (11%) IG: 9 (35%)
45 (88%) IG: 9 (18%) ID: 36 (70%)
16 (48%)
3 (30%)
--6 (43%) 10 (71%) ---
11 (42%) --11 (42%) ---
----28 (55%) ---
6 (18%) 3 (9%) 18 (55%) ---
3 (30%) --6 (60%) 5 (50%)
--5 (36%)
-----
30 (50%) 31 (52%)
--29 (56%)
-----
5 (50%) 3 (30%) 1 (10%)
---
---
---
---
---
O = ocasional, F = frequente, --- = no comunicado. Abreviaturas supramencionadas: MSU Michigan State University ICC ndice de condiao corporal ISU Iowa State University AMC Animal Medical Center CVH Cerisioz Veterinary Hospital UPenn University of Pennsylvania
16 dos 27 apresentavam sinais histolgicos concomitantes de doena do intestino delgado (9). Deste modo, mais seguro assumir que a doena de carcter difuso quando se planeja o diagnstico e o tratamento. Alm disso, o clnico deve estar consciente que o tipo e a frequncia dos sinais clnicos no diferenciam gatos com IBD dos com outras doenas GI, como o linfoma alimentar (11). O exame fsico dos gatos com IBD, muitas vezes, normal. Os achados clnicos podem incluir perda da condio corporal, desidratao, espessamento das alas intestinais e dor abdominal. Mais uma vez, os sinais clnicos observados durante o exame fsico podem ser idnticos nos gatos com linfoma alimentar (11). Deve fazer parte de qualquer exame a palpao da tiride para pesquisa de eventuais ndulos e o exame oral para excluso de corpos estranhos lineares, especialmente em gatos com este conjunto de sinais clnicos.
Diagnstico
A abordagem diagnstica recomendada para gatos com suspeita de IBD est resumida na Tabela 2. Os sinais clnicos podem ser bastante inespecficos e o primeiro passo consiste sempre em excluir doenas que possam apresentar quadros clnicos semelhantes. Outras doenas gastrointestinais como reao adversa ao alimento, infeco parasitria, infeco bacteriana, infeco fngica e neoplasia intestinal podem apresentar todos os mesmos sinais clnicos. Outros diagnsticos diferenciais incluem as doenas com origem extra trato GI, como hipertiroidismo, Diabetes mellitus, doena renal crnica, doenas hepticas, pancreatite, infeco viral (coronavrus, retroviroses e panleucopenia) e dirofilariose.
Testes laboratoriais
As anlises laboratoriais iniciais devem incluir a anlise sangunea completa atravs do hemograma e do perfil
DOENA INFLAMATRIA INTESTINAL IDIOPTICA FELINA
bioqumico, anlise de urina, teste FeLV/FIV, concentrao srica de tiroxina, imunoreatividade da lipase pancretica felina (fPLI- feline Pancreatic Lipase Immunoreactivity) e anlise fecal. Os resultados laboratoriais podem variar significativamente nos gatos com IBD e podem no revelar qualquer alterao, como demonstrado na Tabela 3. As alteraes no hemograma podem incluir a presena de anemia, hemoconcentrao, leucocitose, leucopenia, eosinofilia, basofilia ou neutrofilia, com ou sem desvio. A eosinofilia pode ser encontrada em associao com a gastrenterocolite eosinoflica. O perfil bioqumico pode revelar alteraes nas concentraes de colesterol, potssio, protena e enzimas hepticas (68,10). A alterao bioqumica mais comum foi, numa srie de casos, a hipocolesterolemia, podendo esta ser devida a m-absoro (10). A hipocalemia pode ocorrer secundariamente diarria (6). A hiperproteinemia pode ser observada simultaneamente com a desidratao ou a inflamao crnica. A hipoproteinemia pode ocorrer como consequncia de anorexia, mabsoro ou perda de protena no trato GI, no entanto, muito menos frequente nos gatos que nos ces (9). O aumento da atividade das enzimas sricas alanina aminotransferase (ALT) e fosfatase alcalina (ALP), pode ocorrer devido ao aumento da permeabilidade intestinal associada inflamao e presena de microrganismos, mediadores inflamatrios e/ou endotoxinas no sangue portal. O aumento da ALT mais frequente em gatos com linfoma alimentar que com IBD (11). Concomitantemente com a IBD felina, pode estar presente a colangiohepatite e/ou pancreatite. O termo trade foi introduzido h 10 anos atrs, mas no ganhou ainda aceitao universal devido carncia de evidncias na literatura. Quando possvel, devem ainda ser realizados exames de flotao e esfregaos de fezes frescas. Mesmo com resultados negativos, recomendada a utilizao de antiparasitrios de amplo espectro (ex. fenbendazol 50mg/kg, SID, PO 3 a 5 dias) antes de continuar os testes de diagnstico ou tratamentos adicionais, devendo-se eliminar a maioria dos helmintos e dos protozorios. Recomenda-se a realizao de testes para Trichomonas, especialmente no caso de gatos mais jovens, bem como de animais provenientes de gatis ou abrigos. A presena destes parasitas pode ser detectada em esfregao fecal, mas importante notar que os trofozotos so, muitas vezes, confundidos com cistos de Giardia spp. O teste de PCR fecal para Trichomonas altamente sensvel e especfico (12). Os diagnsticos adicionais podem incluir testes para a dirofilariose e infeco por Histoplasma, dependo das caractersticas parasitrias da regio.
Figura 2.
Gato de 11 anos de idade, de raa Domstico de Plo Longo, apresentado vmito crnico com 2 meses de durao. Nota-se o mau estado da pelagem e a fraca condio corporal (o ndice de condio corporal foi de 3/9 no exame fsico).
Diagnstico por Imagem

As radiografias abdominais esto indicadas caso se suspeite de obstruo crnica parcial ou de uma massa intra-abdominal. Classicamente, as radiografias abdominais no so muito sensveis na excluso de condies como a doena renal crnica, doenas hepticas ou pancreatite, sendo prefervel a realizao de ultrassonografia abdominal (Figura 3). Em estudo retrospectivo foram realizadas ultrassonografias abdominais de 17 gatos com IBD, verificando-se alteraes em 13 casos. Estas alteraes consistiam na fraca estratificao da parede intestinal, no espessamento focal, e na presena de linfonodos mesentricos hipoecognicos e/ou hipertrofiados (10). Infelizmente, os sinais ultrassonogrficos nos gatos com IBD e nos gatos com linfoma alimentar podem ser indistinguveis (10). Contudo, a hipertrofia dos linfonodos pode significar a oportunidade de diagnosticar um linfoma atravs da aspirao por agulha fina guiada por ultrassom, antes de se adotarem outras tcnicas de diagnstico invasivas. Adicionalmente, a ultassonografia pode ajudar a decidir qual a prxima etapa do diagnstico, uma vez que as alteraes difusas podem ser mais facilmente acessveis atravs de endoscopia que as leses focais e/ou obstrutivas para as quais, normalmente, a cirurgia mais adequada.
Teste alimentar
Na Nova Zelndia, 16 (29%) de 55 gatos que apresentavam sinais clnicos gastrintestinais similares aos
Tabela 2. Organograma simplificado para a abordagem diagnstica e teraputica de gatos com sinais clnicos crnicos compatveis com IBD.
Excluso de doenas subjacentes com origem extra trato GI:

Hemograma, Bioqumicos, EA, Anlise Fecal, FIV/FeLV, T4, PLI (+/- cobalamina, folato, TLI), Radiografia abdominal (+/- Ultrassonografia abdominal)
Excluso de doenas infecciosas ou parasitrias enquanto se aguardam os resultados dos testes:

Tratamento com fenbendazol
Tratar as doenas subjacentes quando presentes:

DM, hipertiroidismo, doena renal, doena heptica, IPE, etc.
Excluso de doenas alimentares caso no exista nenhuma condio subjacente:

Dieta de eliminao por 10 dias
Ausncia de resposta ao teste alimentar:

Endoscopia/ celiotomia exploratria com bipsia Tratamento de presumvel IBD caso no seja uma opo vlida por motivos financeiros ou mdicos
IBD
Linfoma alimentar:
Tratar com quimioterapia
Glossrio
Tratamento:
EA, exame de urina PLI, imunoreatividade da lipase pancretica TLI, imunoreatividade tipo tripsina DM, Diabetes mellitus IPE, insuficincia pancretica excrina IBD, doena inflamatria intestinal Continuar com a dieta de eliminao Se branda, pode se tentar o uso de antibiticos. A maioria requer imunossupresso com corticides
Casos graves ou refratrios:

Suplementao com vitamina B12 Frmacos imunossupressores adicionais Reconsiderar o linfoma alimentar
Tabela 3. Resumo dos resultados clnico-patolgicos de 133 gatos com IBD felina descritos na literatura
MSU(6) 1992, 14 gatos ISU(7) 1992, 26 gatos AMC(8) 1994, 60 gatos UPenn(10) 1999 33 gatos 0 6 (18%) 3 (9%) 4 (12%) 5 (15%) 0 5 (15%) 0 4 (12%) 0 0 0 10 (30%) 8 (24%) 4 (12%) 5 (15%) 0 0 0 0 0 5 (15%) --1 (3%) 4 (12%) 0 1 (3%) 10 (30%) ----------5 (15%)
Hematcrito aumentado Anemia Leucopenia Leucocitose Neutrofilia Neutropenia Segmentados Linfocitose Linfopenia Monocitose Basofilia Eosinofilia Hiperproteinemia Hipoproteinemia Hiperalbuminemia Hipoalbuminemia Hiperglobulinemia Hipoglobulinemia BUN reduzida BUN aumentada Creatinina aumentada ALT aumentada AST aumentada ALP aumentada Hiperglicemia Hipoglicemia Hipercolesterolemia Hipocolesterolemia Hipocalcemia Hipernatremia Hiponatremia Hipocalemia Hipercloremia Hipocloremia
0 0 0 3 (21%) 5 (35%) 0 0 0 4 (28%) 2 (14%) 2 (14%) 1 (7%) 0 3 (21%) 0 0 0 4 (28%) 2 (14%) 1 (7%) 1 (7%) 8 (57%) 1 (7%) 0 0 ----0 1 (7%) 0 8 (57%) 1 (7%) 0
0 0 0 3 (12%) 5 (19%) 0 0 0 7 (27%) 0 0 8 (31%) 5 (19%) 0 0 6 (24%) 0 0 0 0 0 3 (12%) 0 10 (38%) 0 --5 (19%) 0 0 0 4 (15%) 0 0
30 (50%) 0 ----14 (23%) 1 (2%) 5 (8%) 1 (2%) 31 (50%) 0 0 0 ----11 (18%) 3 (5%) 14 (23%) 0 0 9 (15%) 14 (23%) 22 (36%) 18 (30%) 11 (30%) 9 (15%) 1 (2%) 5 (8%) 3 (5%) 6 (10%) 3 (5%) 1 (2%) 0 0 2 (3%)
Informaes apresentadas como nmeros de gatos (percentagem) dos grupos comunicados. Nem todos os parmetros estavam disponveis em cada estudo. BUN (Blood Urea Nitrogen) uria e nitrognio sanguneos.
descritos na Tabela 1 foram diagnosticados como apresentando sensibilidade alimentar (13). Esta concluso foi baseada na constatao da melhoria ou resoluo dos sinais clnicos aps ter sido administrada dieta com protena selecionada e da recorrncia dos sinais aps exposio dieta original. Um grupo adicional de 11 gatos (20%) apresentou melhoria dos sinais clnicos que no recidivaram aps a administrao da sua dieta normal (13). Assim, recomenda-se fortemente iniciar um teste alimentar de eliminao, utilizando para isso uma dieta com uma protena selecionada ou com protena hidrolisada, antes de se considerarem tcnicas de diagnstico mais invasivas. No estudo da Nova Zelndia, os
sinais clnicos resolveram-se ao fim de 4 dias (13). Deste modo, se o paciente no apresentar melhoria clnica ao fim de 5 a 7 dias, devem ser considerados diagnsticos ou tratamentos adicionais. A colaborao do proprietrio um importante fator limitante nos testes alimentares, devendo ser adotados todos os passos necessrios de modo a garantir que o teste feito com bom nvel de confiana.
Bipsia endoscpica ou cirrgica

Uma vez sistematicamente excludas a infeco parasitria, a infeco fngica, a reao adversa ao alimento e a doena extra gastrintestinal, permanecem duas doenas na lista dos diagnsticos diferenciais: a IBD e o linfoma
Figura 3.
Imagem ultrassonogrfica do intestino delgado de uma gata de 3 anos de idade, esterilizada e com vmito crnico. A parede do jejuno apresenta-se muito espessada (5,1mm). Notar o aumento da camada muscular hipoecognica localizada sob a serosa. A mucosa apresenta-se hiperecognica e relativamente mais fina que a camada muscular. Os linfonodos jejunais estavam ligeiramente hipertrofiados (no ilustrado). Estas alteraes so compatveis com uma infiltrao inflamatria (IBD) ou neoplsica (linfoma). O diagnstico da gata foi enterite eosinoflica (Figura 6a-6c). Cortesia do Dr. L. Gaschen, Universidade do Estado de Louisiana.
Figura 4.
Imagem de uma colonoscopia realizada num gato, macho, de 6 anos de idade e de raa Domstico de Plo Curto levado consulta com hematoquezia. So visveis mltiplas leses erosivas/ ulcerativas e, por vezes, coalescentes na mucosa do clon (setas). A histopatologia revelou a presena de uma colite linfoctica plasmocitria moderada.
gastrintestinal. Um estudo recente demonstrou que os gatos afetados por estas duas doenas partilham apresentaes clnicas muito similares (11). Os gatos com linfoma GI tendem a ser mais velhos, com uma mdia de idades de 12,5 anos (com um intervalo de 10 a 15 anos), quando comparada com os gatos com IBD (com uma mdia de 9,7 anos de idade, intervalo de 1,5 a 16). No entanto, os sinais clnicos e as alteraes laboratoriais foram semelhantes em ambos os grupos no momento da consulta. Mesmo as alteraes ultrassonogrficas no foram significativamente diferentes (11). Assim, a obteno de bipsias de boa qualidade da mucosa crucial para o diagnstico de qualquer uma das doenas. Nesse estudo, a endoscopia foi considerada apropriada para a obteno de bipsias gstricas representativas para o diagnstico do linfoma intestinal. No entanto, as bipsias endoscpicas revelaram um menor nvel de confiana no diagnstico do linfoma intestinal quando comparadas com as bipsias tradicionais de camada inteira recolhidas durante a laparotomia exploratria (11). Embora de grande utilidade em inmeras situaes, o exame endoscpico do trato GI felino apresenta diversas lacunas. Primeiro, os endoscpios apenas permitem o acesso ao estmago, ao duodeno (possivelmente ao jejuno proximal) e ao clon. Apesar da bipsia do leo poder ser realizada com o endoscpio colocado no clon proximal, a maior parte do jejuno no pode ser
explorada. Segundo, as leses observadas macroscopicamente durante a endoscopia no esto bem correlacionadas com os sinais histopatolgicos (10). E, por fim, as bipsias da mucosa colhidas por endoscopia so superficiais e apenas incluem a camada mucosa e parte da submucosa. Alm disso, podem evidenciar artefatos por esmagamento, caso os instrumentos e a tcnica no sejam perfeitos. Assim, todas as reas acessveis devem ser sujeitas a amostragem, independentemente do seu aspecto macroscpico, devendo ser colhidas mltiplas amostras de cada rea ( aconselhvel de 8 a 12 amostras teciduais). Em gatos com sinais clnicos de doena do intestino grosso, para se obterem bipsias do clon prefervel a realizao de endoscopia (Figura 4). No entanto, prefervel a realizao de uma celiotomia exploratria caso se pretendam obter bipsias de camada inteira do intestino, do fgado e/ou do pncreas. Esta abordagem no permite, contudo, o exame direto das superfcies da mucosa de modo a selecionar os locais de bipsia. Alm disso, a celiotomia mais invasiva e menos adaptada no caso de pacientes severamente debilitados, ou no caso dos que necessitam de tratamento esteride imunossupressivo imediato, uma vez que podem ocorrer atrasos na cicatrizao.
Histopatologia
Mesmo quando so obtidas amostras de boa qualidade, claramente difcil para os patologistas diferenciar a infiltrao linfoplasmocitria da mucosa intestinal de uma mucosa normal, com base em amostras de bipsia
endoscpica (14,15). Para complicar, alguns linfomas de clulas pequenas podem apresentar um aspecto histolgico muito semelhante ao da infiltrao linfoplasmocitria (Figura 5). Em um estudo revelador, um grupo de patologistas certificados obtiveram interpretaes divergentes quando lhes foi pedido para observarem as mesmas amostras de bipsia (16). , por isso, muito importante que clnicos e patologistas discutam em conjunto os casos difceis. Ambas as partes podem ganhar informao significativa a partir deste tipo de discusso, sendo o paciente beneficiado em ltima instncia. Se um paciente falhar na resposta a um tratamento apropriado, esto indicadas a realizao de bipsias de camada inteira ou imunohistoqumica, de forma a prosseguir com o diagnstico de linfoma. Foi sugerido que a IBD felina grave pode progredir para linfoma, uma vez que o mesmo pode ocorrer em humanos, mas atualmente no existem provas substanciais (8). Um estudo que avaliou a imunohistoqumica do linfoma alimentar e da inflamao intestinal severa sugeriu que este mtodo pode ser muito til na diferenciao destas duas doenas (17). Dos 32 gatos diagnosticados com linfoma, e utilizando uma colorao tradicional, foi descoberto que 46,9% eram linfomas linfoblsticos B, 25% eram do tipo clulas T e que 12,5% eram de fentipo misto. Adicionalmente, verificou-se que 15,6% eram mais consistentes com inflamao, que com o diagnstico original de linfoma. Como fator adicional de diferenciao, este estudo tambm encontrou uma carncia da expresso de MHC classe II pelos entercitos em gatos com linfoma, ao contrrio do que observado na IBD (17). Apesar da IBD felina estar mais frequentemente associada a enterite linfoctica-plasmocitria e/ou colite com infiltrao superficial, foi ocasionalmente comunicada a presena de enterite/ colite eosinoflica (Figura 6). Raramente so observadas as formas supurativa ou granulomatosa que podem, de fato, sugerir etiologia infecciosa.
Figura 5.
Fotomicrografia da mucosa do jejuno de uma gata de 13 anos de idade, de raa Siams e com histria de vmito crnico e perda de peso. A gata foi diagnosticada tendo linfoma alimentar. Existe uma infiltrao severa com linfcitos na parte distal da mucosa. Notar que esta infiltrao se estende submucosa, uma caracterstica tpica do linfoma e que no ocorre nas condies inflamatrias. A muscularis mucosa est localizada entre os 2 X e separa a mucosa (em cima esquerda) da submucosa (em baixo direita). Foi realizada a imunohistoqumica utilizando um anticorpo CD3 que revelou a presena de uma populao monomrfica de clulas T (no ilustrado). Colorao HE, ampliao 20x. Cortesia do Dr. L. McLaughlin, Universidade do Estado de Louisiana.
tornar esta doena muito difcil ou mesmo impossvel de controlar.
Dieta
De forma ideal, prefervel uma dieta hiperdigestvel, protena selecionada ou dieta com protenas hidrolisadas. A melhoria da absoro resulta em melhoria da nutrio, diminuio do substrato disponvel para as bactrias intestinais e diminuio do potencial osmtico. A utilizao de dietas de teor elevado em fibra controversa em gatos com IBD, mas pode ser indicada caso estejam predominantemente presentes sinais clnicos intestinais. No se sabe se so de maior utilidade as fibras de baixa ou de elevada solubilidade. Acredita-se que as fibras de baixa solubilidade, como a celulose, permitem aumentar o volume e captar o fludo no absorvido, ajudando na regulao da motilidade. As fibras de elevada solubilidade, como a polpa de beterraba, so fermentadas pelas bactrias intestinais e resultam na produo de cidos graxos de cadeia curta. Estes permitem nutrir o clon e inibem o
Terapia
O tratamento melhor institudo uma vez feito o diagnstico de IBD. Pode ser considerado o tratamento emprico em gatos com sinais clnicos compatveis com IBD, que por motivos financeiros ou mdicos no possam continuar um processo diagnstico at o fim (Tabela 2). Com ou sem diagnstico histolgico, o cliente deve estar informado desde o incio do tratamento que no existe cura para a IBD, bem como a necessidade de ajustes no manejo e no tratamento para o resto da vida do gato. Um proprietrio dedicado e cuidadoso pode exercer um efeito positivo na resoluo final do caso. Alternativamente, uma fraca colaborao e/ou monitoramento pode
Figura 6.
A) Fotomicrografia de baixa ampliao de uma bipsia de camada inteira do jejuno da gata descrita na Figura 3. Notar a presena da camada muscular muito espessada (os A evidenciam a inter-face submucosa-muscular) e que confirma os sinais ultrassonogrficos. Esta alterao est muitas vezes associada a enterite eosinoflica. B) Maior ampliao que mostra a mucosa e a submucosa na mesma poro de bipsia. Observar a arquitetura anormal das vilo-sidades com fuso e friabilidade das vilosidades, bem como infiltrao celular da mucosa. Estas alteraes so observadas com frequncia em todos os tipos de infiltrados inflamatrios intestinais. C) Fotomicrografia de elevada ampliao que evidencia a infiltrao moderada a severa da mucosa com clulas inflamatrias, consistindo majoritariamente em grandes quantidades de eosinfilos. O gato foi diagnosticado com enterite eosinoflica moderada a severa (setas apontam para eosinfilos). Colorao H&E, cortesia do Dr. L. McLaughlin, Universidade do Estado de Louisiana.
Frmacos imunossupressores/ anti-inflamatrios

Apesar do tratamento diettico com dietas com protenas selecionadas ou hidrolisadas, a base do tratamento da IBD a imunossupresso. Geralmente, prefervel a prednisolona em relao prednisona, pois possui maior biodisponibilidade em gatos, sendo administrada na dosagem de 4mg/kg, PO (SID ou dividida em duas administraes dirias), durante 10 dias. Em seguida, a dose reduzida pela metade todos os 10 a 14 dias (Tabela 4). O objetivo final manter o gato na menor dose eficaz possvel ou mesmo considerar a descontinuao do tratamento corticide. Se o proprietrio no conseguir administrar comprimidos ao gato, pode ento ser utilizado o acetato de metilprednisolona, na dosagem de 10mg/kg, SC, a cada 2 a 4 semanas, sendo diminudo progressivamente durante 4 a 8 semanas embora, na opinio do autor, os corticides de ao lenta no paream ser muito bemsucedidos e poderem originar mais efeitos secundrios. Outros frmacos imunossupressores utilizados nos casos refratrios incluem o clorambucil e a ciclosporina. O clorambucil, um derivado de mostarda nitrogenada,
crescimento das bactrias patognicas. Algumas dietas so suplementadas com cidos graxos mega 3 com o objetivo de diminuir o substrato para as prostaglandinas e os leucotrienos inflamatrios. A adio de probiticos pode ser uma opo de tratamento para os gatos com IBD. Embora os probiticos possam influenciar a microbiota intestinal, no existe atualmente nenhuma informao objetiva que suporte este benefcio clnico nos gatos.
geralmente utilizado de modo isolado ou em combinao com a prednisolona na dosagem de 2mg/gato, PO, a cada dois dias (em gatos > 4kg de peso corporal), ou a cada 3 dias (em gatos com < 4kg de peso corporal), e depois descontinuado at menor dose possvel. Deve ser realizado hemograma a cada 2 a 4 semanas para monitorar eventuais sinais de mielossupresso. Embora no existam relatos publicados da utilizao da ciclosporina em gatos com IBD, a dose geralmente recomendada aproximadamente de 5mg/kg, SID (25mg/ gato). Da mesma forma, antes da utilizao de agentes imunossupressores se recomenda a pesquisa de doenas infecciosas subjacentes como a toxoplasmose, FIV e FeLV.
Tabela 4. Proposta de um esquema prtico de descontinuao da prednisolona na IBD felina*

Dose de prednisolona 4mg/kg/dia 2mg/kg/dia 1mg/kg/dia 1mg/kg de dois em dois dias 0,5mg/kg de dois em dois dias Tempo 7-10 dias 10-14 dias 10-14 dias 10-14 dias 10-14 dias Exemplo: 5kg gato 10mg PO, BID 10mg PO, SID 5mg PO, SID 5mg PO de dois em dias 2,5mg PO de dois em dias
Imunomoduladores/Antimicrobianos
Os antimicrobianos (Tabela 5) podem ser teis no tratamento de patgenos no diagnosticados, ou na diminuio de antgenos bacterianos que possam influenciar o desencadeamento da inflamao patognica. O agente antimicrobiano mais frequentemente utilizado na IBD felina o metronidazol, o qual inibe tambm a imunidade de mediao celular. A dosagem recomendada de 10 a15mg/kg, PO, BID. Esta uma dosagem menor do que a utilizada no tratamento da giardase. Uma vez que a Giardia pode desenvolver resistncia a uma dose baixa de metronidazol, esta teraputica no deve ser instituda sem excluir primeiro este tipo de infeco. Nos gatos, a janela teraputica do metronidazol estreita, devendo por isso precaver-se durante a administrao prolongada deste frmaco. Os efeitos secundrios observados so majoritariamente neurolgicos. A tilosina tambm tem sido utilizada em gatos na abordagem da IBD do clon, na dose de 40 a 80mg/ kg/dia, PO, dividida em duas doses. semelhana do metronidazol, foi sugerido que a tilosina possa apresentar o benefcio adicional dos efeitos anti-inflamatrios. Nos pacientes com doena branda, um ensaio antimicrobiano de 3 a 4 semanas pode ser institudo antes de se iniciar terapia imunossupressora. Suspeita-se que as interaes patolgicas entre a microbiota intestinal e o sistema imunolgico inato ou adquirido possam desempenhar um papel importante na patognese da IBD em vrias espcies. Nos ces, a colite granulomatosa foi demonstrada estar associada E. coli (18) e ser responsiva antibioterapia com fluoroquinolona. Em gatos com IBD, a E. coli e os Clostridia associados mucosa parecem correlacionar-se com a atividade da doena clnica (4). Embora estejam indicados estudos adicionais para clarificar a relao entre as bactrias da mucosa e a IBD felina, os autores observaram um gato com IBD responder de modo dramtico a um ensaio com fluoroquinolonas, em que haviam
*O objetivo administrar a menor dose possvel para controlar os sinais clnicos. Alguns gatos no so dependentes da corticoterapia e a prednisolona pode ser descontinuada. Outros gatos podem necessitar serem mantidos com uma dose mnima de, por exemplo, trs em trs dias.
Tabela 5. Doses habituais de frmacos utilizados com frequncia na IBD felina

Frmaco Prednisolona Dose Ver Tabela 4 Utilizao Imunossupresso Imunossupresso
Metilprednisolona 10mg/kg, SC, durante 2-4 semanas, acetato descontinuado durante 4-8 semanas Clorambucil
2mg/gato, PO, EOD Imunossupresso, (> 4kg) ou durante 3 caso refratrio dias (<4kg) 5mg/kg (25mg/gato), Imunossupresso, caso refratrio PO, SID 10-15mg/kg PO BID Antimicrobiano, imunomodulador Antimicrobiano, imunomodulador Suplemento, de acordo com os teores de cobalamina Suplemento, de acordo com o tempo de protrombina (PT)
Ciclosporina
Metronidazol
Tilosina
20-40mg/kg PO BID
Cobalamina (B12)
250g SC, durante 6 semanas, em seguida, de duas em duas semanas durante 6 semanas e, por fim, mensalmente 1-5mg/kg/dia, SC
Vitamina K1
falhado a prednisona, o metronidazol e a dieta. Os antimicrobianos podem representar uma modalidade de tratamento possvel de ser considerado antes de se optar pela imunossupresso mais agressiva com frmacos que apresentem o risco de efeitos secundrios mais substanciais.
K1 pode ser benfica em gatos com IBD severa e com funo de absoro anormal (1 a 5mg/kg, SC, SID).
Prognstico
Num estudo, 37 gatos (80%) dentre 47 animais tratados com dieta e prednisona apresentaram uma resposta positiva ao tratamento. A maioria dos proprietrios ficou satisfeita, embora os sinais clnicos no tenham sido completamente resolvidos (8). Os gatos com leses histolgicas severas ou inflamao eosinoflica podem ser mais difceis de controlar (20). Adicionalmente, a falha de resposta ao tratamento pode indicar a presena de uma IBD refratria ou de um linfoma. Novamente ressalta-se que os proprietrios devem compreender que a IBD felina uma doena que controlada mas no tem cura. Alguns proprietrios podem no querer ou poder medicar regularmente os seus gatos a longo prazo. Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer aos seguintes colegas da Universidade do Estado do Louisiana: Dr. K. Ryan por ler o manuscrito e fornecer comentrios construtivos, Drs. L. McLaughlin e L. Gaschen pela sua assistncia nas ilustraes, e ao Dr. K. Simpson da Universidade de Cornell por fornecer o material da Figura 1.
Suplementao vitamnica
Foi demonstrado que a deficincia de cobalamina (vitamina B12 ) pode ser uma consequncia da doena gastrintestinal, devido diminuio da sua absoro no leo (19). Isto pode ser facilmente confirmado pela avaliao da concentrao srica de cobalamina. A vitamina B12 est envolvida em diversas vias importantes do metabolismo intermedirio, como por exemplo o processo de converso de nutrientes em componentes celulares. Os gatos com dficit de vitamina B12 podem apresentar uma recuperao tardia ou uma falha de tratamento aps uma teraputica imunossupressora. Nestes pacientes, a cobalamina deve ser administrada por via parenteral na dosagem de 250g/gato, SC. As administraes so feitas semanalmente durante 6 semanas; em seguida, a cada duas semanas durante 6 semanas e, finalmente, a intervalos mensais. Foi, igualmente, sugerido que a suplementao com vitamina
Leitura adicional:
Dossin O. How I treat Chronic diarrhea in cats. Veterinary Focus 2009; 19.1: 2-9.
REFERNCIAS
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Causas infecciosas de anemia em gatos
Jane Sykes, BVSc (Hons), PhD,

Dipl. DACVIM
Universidade da Califrnia, Davis, EUA
A Dra Sykes atualmente professora associada de Medicina Interna de Pequenos Animais da Universidade da Califrnia, Davis, e possui interesse especial em doenas infecciosas e hematologia de pequenos animais. Completou a sua graduao em Medicina Veterinria na Universidade de Melbourne, Austrlia, em 1993. Possui doutorado na rea das doenas felinas do trato respiratrio superior e no diagnstico molecular de doenas infecciosas. Em 2001, completou residncia em Medicina Interna de Pequenos Animais na Universidade do Minnesota e Diplomada pelo Colgio Americano de Medicina Interna Veterinria.
anemia atravs da induo de resposta inflamatria, e do desenvolvimento de anemia devido a doena inflamatria, embora esta tenda a ser leve a moderada e no seja usualmente o motivo primrio da consulta. O foco central deste artigo a abordagem dos microrganismos patognicos passveis de causar anemia como anomalia clnica primria e que constitui motivo da consulta veterinria (Tabela 1).
Abordagem diagnstica da anemia

Pode suspeitar-se da existncia de anemia quando o gato apresenta letargia, reduo de apetite e mucosas plidas ou brancas. A ingesto de areia da liteira ou de terra tambm podem fazer parte da anamnese. Os sinais clnicos no exame fsico podem incluir taquicardia, taquipnia ou sopro cardaco sistlico como resultado da diminuio da viscosidade sangunea. O diagnstico definitivo de anemia depende da confirmao de hematcrito, hemoglobina ou reduo da contagem total de glbulos vermelhos. De forma a no se negligenciar as vrias causas de anemia, estas podem ser agrupadas em anemias que resultam na diminuio da produo de glbulos vermelhos, anemias decorrentes de hemorragia e anemias que resultam do aumento da destruio dos glbulos vermelhos (Tabela 2). A anemia que resulta da reduo da produo de eritrcitos sempre noregenerativa. A perda de sangue e o aumento da destruio de glbulos vermelhos so, geralmente, observados na sequncia de uma resposta regenerativa de 3 a 5 dias depois do episdio, embora a perda de sangue por via gastrintestinal possa se tornar
Introduo
A anemia um problema observado com frequncia nos gatos e, embora as doenas infecciosas estejam muitas vezes na base da anemia nos gatos, existem inmeras outras causas subjacentes. O principal objetivo deste artigo fazer uma reviso das causas infecciosas mais comuns de anemia nos gatos. Teoricamente, todos os agentes patognicos tm a capacidade de causar
Tabela 1. Doenas infecciosas que podem causar anemia nos gatos

Organismo Vrus da leucemia felina Vrus da imunodeficincia felina Vrus da peritonite infecciosa felina Distribuio geogrfica Mundial Mundial Mundial
Micoplasmas hemotrpicos, essencial- Mundial mente Mycoplasma haemofelis Cytauxzoon felis Zonas central sul, sudoeste e costa Atlntica dos Estados Unidos Zona costeira da frica do Sul Mundial Mundial
Babesia felis Ctenocephalides felis Ancylostoma spp.
Tabela 2. Diagnstico diferencial da anemia patolgica em gatos

Mecanismo Causa subjacente
Reduo da produo de glbulos vermelhos
Doena renal Mielotsica Carncia de ferro Anemia de doena inflamatria Doena infecciosa (principalmente infeco por FeLV) Doena imunomediada dos precursores dos RBC Toxinas e frmacos Hereditrias e perturbaes plaquetrias Coagulopatias adquiridas e perturbaes plaquetrias Neoplasia Gastrenterite eosinoflica Trauma Doena idioptica do trato urinrio inferior felino Infestao por pulgas Infestao por tnias Anemia hemoltica imunomediada primria Anemia hemoltica imunomediada secundria a frmacos, neoplasia ou doena infecciosa Defeitos hereditrios nos RBC (aumento da fragilidade osmtica, deficincia na piruvato cinase) Hipofosfatemia Toxinas oxidativas (ex. cebola, alho, anestsicos locais, propofol, acetaminofeno, zinco) Microangiopatia
no-regenerativa devido deficincia em ferro. A presena de uma resposta regenerativa sugerida pela presena de policromasia, pontos basoflicos, normoblastocitose (presena de glbulos vermelhos nucleados), anisocitose, aumento do nmero de corpos de Howell-Jolly na sequncia da avaliao microscpica de esfregaos sanguneos (Figura 1). A reticulose evidente aps a realizao da colorao de azul-de-metileno dos esfregaos sanguneos ou atravs da contagem automtica utilizando mtodos citomtricos. Podem ser identificados dois tipos de reticulcitos atravs da utilizao de mtodos visuais e na sequncia de resposta regenerativa em gatos: reticulcitos agregados e ponteados. Os reticulcitos agregados so a forma mais imatura deste tipo de clulas. A presena de > 1% destes reticulcitos no sangue perifrico indica a presena de regenerao ativa. Os laboratrios que apenas apresentam uma nica contagem de reticulcitos para gatos referem-se, geralmente, contagem de reticulcitos agregados. Os reticulcitos ponteados so mais maturos e, quando em maior nmero (> 10%), sugerem a existncia de resposta regenerativa prvia e que, geralmente, ocorreu nas ltimas 1 a 2 semanas. A reticulose agregada felina pode nem sempre ser muito pronunciada, mesmo ocorrendo a regenerao (Tabela 3). A produo deficiente de glbulos vermelhos reflete, normalmente, a alterao da funo da medula ssea. As causas em gatos incluem: a) Doena renal: o que resulta em anemia normoctica e normocrmica, devido diminuio da secreo de eritropoietina; b) Mielotsica: a anemia mielotsica resulta da substituio da medula ssea por clulas neoplsicas ou fibrose. Normalmente deficincias em outras linhagens celulares esto presentes concomitantemente; c) Deficincia de ferro: a anemia por deficincia de ferro classicamente microctica e hipocrmica mas, ocasionalmente, pode se desenvolver anemia normoctica e normocrmica. A existncia conjunta de concentrao srica de ferro reduzida, concentrao de ferritina reduzida e capacidade de ligao do ferro total aumentada podem ser utilizadas para diagnstico de deficincia em ferro. No entanto, uma vez que a ferritina srica uma protena reativa na fase aguda, a sua concentrao pode aumentar na presena
Perda de glbulos vermelhos
Aumento da destruio de glbulos vermelhos
CAUSAS INFECCIOSAS DE ANEMIA EM GATOS
de doena inflamatria, muitas vezes impossibilitando, o diagnstico concomitante de anemia por deficincia de ferro. Nos ces e nos humanos, a falta de pigmentao do ferro na medula ssea pode ser utilizada neste tipo de situaes como auxiliar no diagnstico de anemia por deficincia de ferro. Como consequncia, este tipo de anemia pode ser difcil de confirmar em alguns gatos. Uma das causas mais frequentes de anemia por deficincia de ferro nos gatos a hemorragia gastrintestinal crnica; d) Anemia devido a doena inflamatria: geralmente uma anemia leve a moderada, normoctica e normocrmica. O hematcrito raramente inferior a 14-15% (1). A anemia por doena inflamatria sugerida pela presena da concentrao de ferro diminuda a normal, capacidade de ligao do ferro total aumentada e concentrao de ferritina normal a elevada; e) Infecciosa: a principal causa de produo reduzida de glbulos vermelhos nos gatos a infeco por FeLV (ver em baixo); f) Doena auto-imune afetando os precursores celulares dos glbulos vermelhos; g) Toxinas: semelhana da doena mielotsica, as causas txicas de anemia atuam na medula ssea e causam normalmente outras deficincias nas outras linhagens celulares. Exemplos incluem o cloranfenicol e os frmacos quimioterpicos. A perda de glbulos vermelhos pode ser consequente hemorragia do trato GI, do trato urinrio ou hemorragia interna, tal como ruptura esplnica ou hemotrax. A hemorragia gastrintestinal crnica pode estar associada a trombocitose e a razo uria/creatinina (BUN/CREA) elevada. As causas de hemorragia incluem: a) Coagulopatias e perturbaes plaquetrias hereditrias; b) Coagulopatias e perturbaes plaquetrias adquiridas, incluindo toxicidade por rodenticida anticoagulante, trombocitopenia imunomediada e hepatopatias; c) Neoplasias, incluindo o hemangiossarcoma, linfossarcoma intestinal e adenocarcinoma intestinal; d) Gastrenterite ulcerativa grave, tal como a gastrenterite eosinoflica; e) Trauma; f) Doena idioptica do trato urinrio inferior felino; g) Infeces parasitrias, em particular, infestaes intensas de pulgas e de tnias.
Figura 1.
Esfregao sanguneo de um gato com resposta fortemente regenerativa, com presena de glbulo vermelho nucleado (seta de tamanho mdio), policromasia e anisocitose (setas estreitas) e um corpo de Howell-Jolly (seta larga).
Tabela 3.
Orientaes de quando se deve considerar o diagnstico diferencial de FeLV e FIV para gatos(7)
Gatos doentes, mesmo com resultados negativos nos testes no passado; Todos os gatos adultos e filhotes na ocasio da aquisio, seguido de um segundo teste, no mnimo, 60 dias depois;
Na sequncia de exposio a um gato positivo para retrovrus, ou de mordedura por um gato, seguido de um segundo teste 60 dias depois (pelo menos 30 dias se a exposio foi ao vrus FeLV); Anualmente para os gatos positivos para retrovrus, ou para os gatos que tenham acesso ao exterior; Antes da primeira vacinao para FeLV ou FIV; Os doadores de sangue devem ter resultados negativos atravs de ELISA e, quando disponvel, PCR em tempo real, para FeLV e FIV; A repetio do teste de modo intermitente dos gatos negativos apenas recomendada se existir oportunidade de exposio a gatos infectados ou se os gatos ficarem doentes.
de Heinz (Figura 2). Os eritrcitos felinos so mais sensveis a estas leses oxidativas que os eritrcitos caninos, devido ao maior nmero de grupos sulfidrilo na hemoglobina felina quando comparada com a hemoglobina canina. Exemplos de toxinas oxidativas incluem o acetaminofeno, o zinco, a cebola, o alho e os anestsicos locais; f) Leso microangioptica dos eritrcitos: a leso de pequenos vasos do endotlio resulta na deposio de fibrina e na agregao plaquetria. Os glbulos vermelhos sofrem fragmentao medida que atravessam os vasos lesados, resultando em hemlise intravascular, por vezes evidenciada pela presena de esquiscitos nos esfregaos sanguneos. Os sinais clnicos indicadores de hemlise incluem esplenomegalia, ictercia, hemoglobinemia e hemoglobinria. Em comparao com os RBCs caninos, os RBCs felinos so menores e no apresentam palidez central, assim os esfercitos no so normalmente identificveis nos gatos. Existem diversos microrganismos patognios passveis de causar anemia nos gatos, sendo os mais comuns os vrus que esto na origem de doenas infecciosas como a leucemia e a imunodeficincia felina, as infeces pelo micoplasma hemotrpico felino e o vrus da peritonite infecciosa felina. A abordagem diagnstica destas infeces, bem como os mecanismos atravs dos quais estas causam anemia, esto evidenciados abaixo. Outras causas infecciosas de anemia felina que apresentam uma distribuio geogrfica mais restrita incluem os parasitas protozorios transmitidos por vetores, tais como o Cytauxzoon felis e a Babesia felis. O Cytauxzoon felis ocorre nas regies central sul e sudoeste dos Estados Unidos e foi recentemente detectado num gato na Frana (4). A Babesia felis infecta gatos nas regies costeiras da frica do Sul (5,6). Foram identificadas outras espcies de Babesia em gatos na Europa, na ndia e em outras regies de frica e em Israel.
Figura 2.
Esfregao sanguneo de um gato evidenciando grandes quantidades de corpos de Heinz (setas).
Os sinais clnicos de perda de sangue incluem a existncia de petquias, equimoses, epistaxis, hematemese, melena, hematomas e hemartrose. A hemorragia interna pode manifestar-se sob a forma de distenso abdominal ou de taquipnia. O aumento da destruio dos RBC pode ser resultado de: a) Doena auto-imune primria: menos comum em gatos que em ces; b) Doena auto-imune secundria a infeco, neoplasia ou frmacos: as causas secundrias mais comuns de anemia hemoltica imunomediada nos gatos so infecciosas (ver em baixo); c) Defeitos adquiridos nos RBC: defeitos como a fragilidade osmtica e a deficincia na enzima piruvato quinase tm sido particularmente observadas em gatos das raas Somali e Abissnio, cujos diagnsticos podem ocasionalmente ser confundidos com a anemia hemoltica imunomediada (2,3); d) Hipofosfatemia: a hemlise aguda seguida de hipofosfatemia pode ocorrer na sequncia de realimentao, aps um longo perodo de anorexia, ou na sequncia de insulinoterapia no caso de cetoacidose diabtica; e) Causas txicas que resultam em leso oxidativa nos glbulos vermelhos incluindo a formao de corpos
Vrus da Leucemia felina e da Imunodeficincia felina

O vrus da leucemia felina (FeLV) e o vrus da imunodeficincia felina (FIV) so retrovrus que continuam a constituir causas importantes de sndromes de imunodeficincia, anemia, sinais clnicos neurolgicos e neoplasia nos gatos em todo o mundo. O diagnstico inicial da infeco por FeLV baseia-se na deteco do antgeno viral no sangue perifrico. De forma diferente, o diagnstico da infeco por FIV com frequncia feito
na sequncia da deteco de anticorpos anti-FIV circulantes. Com exceo dos filhotes com anticorpos maternos e dos gatos vacinados contra a FIV, um ttulo positivo de anticorpos est correlacionado com a infeco ativa, porque a infeco por FIV persiste ao longo de toda a vida do gato. Os ensaios comercialmente disponveis para efeitos de pesquisa utilizam a tecnologia do imunoensaio enzimtico (ELISA enzyme-linked immunosorbent assay) e incluem dispositivos de fluxo lateral (tal como o SNAP FIV Antibody/FeLV Antigen Combo Test, Laboratrios IDEXX), que tm sido comercializados como testes rpidos, ou POCT (point-of-care test), e como ensaios em placas de microtitulao Microwell. Para ambas as infeces virais, podem ocorrer resultados falsos negativos na fase precoce da infeco. Assim, os gatos que obtiverem testes negativos devem ser retestados aps > 30 dias para uma possvel exposio ao FeLV, e aps > 60 dias para o FIV (7). A maioria dos ensaios para a infeco por FeLV so altamente sensveis e especficos (8,9), e os falsos negativos parecem ser raros nos gatos com doena relacionada com FeLV. Os gatos podem apresentar regresso da infeco por FeLV, na qual o DNA viral se integra no genoma hospedeiro mas controlado pelo sistema imunolgico e no continua, por isso, a causar doena. Como resultado, necessria a confirmao da progresso da doena atravs da utilizao de testes de imunofluorescncia de anticorpos no sangue ou na medula ssea, ou ainda da utilizao repetida de testes ELISA com intervalos de 3 a 4 meses. Os gatos cujos resultados foram positivos com estes ltimos mtodos apresentam maior susceptibilidade de desenvolverem uma doena relacionada com o FeLV. Atualmente, recomendada a utilizao de outro ensaio ELISA ou do Western immunoblotting para confirmar a infeco por FIV. O teste Western immunoblotting detecta anticorpos para uma gama de antgenos FIV que tenham sido isolados e transferidos para uma membrana de nitrocelulose, mas pode ser menos sensvel que o ELISA. Podem tambm ocorrer resultados falsos negativos no caso de infeco por FIV em gatos com doena avanada que sejam incapazes de sintetizar anticorpos suficientes para a deteco atravs da metodologia de ELISA ou do Western immunoblotting. Estes gatos podem apresentar resultados positivos em ensaios desenvolvidos para detectar o cido nuclico do retrovrus (ensaios de reao em cadeia da polimerase). Infelizmente, pode ser problemtico garantir a qualidade de alguns laboratrios que oferecem ensaios de reao em cadeia da polimerase para os patgenos veterinrios e,
alm disso, estes ensaios no se encontram facilmente disponveis em alguns pases. Recentemente, foram publicadas orientaes extensivas para o teste, preveno, tratamento e abordagem dos retrovrus (7). As orientaes para os testes esto resumidas na Tabela 3. Um estudo Norte-Americano que incluiu mais de 18000 gatos estimou a prevalncia total das infeces por FeLV e FIV como sendo de cerca de 2,3% e 2,5%, respectivamente (2). A transmisso de FIV ocorre inicialmente atravs de mordedura e, como tal, os gatos machos de vida livre que despendem mais tempo no exterior apresentam um risco aumentado para a infeco. Da mesma forma, a prevalncia da infeco de 18,2% foi documentada em gatos doentes selvagens de vida livre, enquanto que a prevalncia dos gatos saudveis com modo de vida domiciliada foi de apenas 0,7%. A transmisso do FeLV ocorre predominante atravs do contato prximo com secrees salivares de gatos infectados. A mordedura, em si, pode ser um meio menos importante de transmisso. Foi descrita recentemente a excreo fecal e urinria do FeLV, podendo tambm desempenhar um papel importante na transmisso (10,11). A infeco progressiva com FeLV est associada a uma variedade de manifestaes clnicas, incluindo neoplasia, especialmente o linfoma e a leucemia, alteraes neurolgicas, anemia e imunodeficincia com ocorrncia de infeces oportunistas (Tabela 4). A anemia pode resultar da multiplicidade de diferentes mecanismos, incluindo a diminuio da produo de RBC e o aumento da sua destruio. Aproximadamente 90% das anemias associadas leucemia felina so no-regenerativas, normalmente como consequncia da diminuio da produo de glbulos vermelhos (Tabela 5). A diminuio da produo de glbulos vermelhos pode resultar de uma variedade de distrbios da medula ssea. A infeco com o subtipo C do FeLV resulta em aplasia verdadeira dos glbulos vermelhos, e anemia noregenerativa severa associada depleo de precursores eritrides na medula ssea. Isto foi demonstrado recentemente como sendo resultante da ligao e interferncia com uma protena exportadora do heme, e subsequente toxicose do heme, ao eritrcito em desenvolvimento (12). Os gatos infectados com FeLV podem desenvolver macrocitose eritrocitria e anemia no-regenerativa. O FeLV foi associado ao desenvolvimento de anemia aplstica em alguns gatos, tratando-se de uma deficincia em todas as linhagens celulares (plaquetria,
Tabela 4.
Possveis manifestaes clnicas da infeco com os vrus da leucemia felina e da imunodeficincia felina
Vrus da leucemia felina Vrus da imunodeficincia felina
Imunossupresso que conduz a Imunossupresso que conduz a infeces infeces oportunistas ou oportunistas ou severas, severas, tais como estomatite tais como estomatite Linfoma, especialmente Neoplasia, especialmente mediastnico, multicntrico, linfoma e carcinoma das renal, e linfoma epidural clulas escamosas, mas Leucemia tambm doena Falha reprodutiva e sndrome mieloproliferativa do definhamento ou ''kitten Fraqueza crnica fading syndrome'' Sinais neurolgicos Fibrossarcomas (com vrus do Enterite sarcoma felino) Neuroblastomas olfativos Mltiplos osteocondromas Cornos cutneos Aplasia verdadeira dos glbulos vermelhos Mielodisplasia Mielofibrose Anemia aplstica Doena neurolgica, incluindo midrase e incontinncia urinria Doena imunomediada Enterite
mielide e eritride) na medula ssea, em que o espao medular substitudo por tecido adiposo. A disfuno da medula ssea pode tambm ser resultado de mieloptise secundria a leucemia, displasia mielide e eritride (maturao alterada dos precursores medulares) e mielofibrose (Figura 3). A anemia nos gatos com infeco por FeLV pode, tambm, resultar de anemia por doena inflamatria, a qual pode ser secundria prpria infeco com FeLV, a infeces oportunistas ou a doena neoplsica. A destruio aumentada de glbulos vermelhos pode ocorrer em alguns gatos infectados com FIV como resultado de anemia hemoltica imunomediada ou co-infeco com outros agentes patognicos hemolticos, especialmente hemoplasmas (microplasma hemotrfico). Finalmente, a anemia pode ser o reflexo de hemorragia como consequncia de trombocitopenia. Embora, as anemias severas sejam menos comuns nos gatos FIV positivos, quando comparados com os gatos FeLV positivos, pode existir anemia leve a moderada no-regenerativa, a partir de doena inflamatria e da diminuio da funo da medula ssea secundria a infeco viral per se, apesar do mecanismo ainda no ser claro (13). Muitos gatos FIV positivos so geritricos e a presena da doena renal crnica concomitante pode igualmente contribuir para a anemia. As infeces concomitantes por hemoplasmas podem, tambm, constituir uma causa de anemia em gatos FIV positivos. Como em qualquer gato doente, os gatos anmicos devem ser testados quanto s infeces por FIV e FeLV. Uma vez estabelecida uma infeco por um retrovrus, deve proceder-se a uma tentativa de identificao da causa subjacente de anemia. Isto implica a avaliao rigorosa do hemograma, com especial ateno ao ndice e morfologia dos eritrcitos, e observao cuidadosa do esfregao sanguneo. Quando possvel, deve tambm ser realizado o teste para a co-infeco com micoplasmas hemotrpicos atravs da tcnica de reao em cadeia da polimerase (ver abaixo). Est indicada a avaliao da medula ssea, incluindo aspirao e bipsia de tecidos quando existe pancitopenia ou anemia no-regenerativa inexplicadas. O tratamento da anemia severa em gatos positivos para retrovrus requer transfuso sangunea, aps prova de compatibilidade cruzada e tipologia sangunea, bem como o tratamento de qualquer causa subjacente, quando evidente. A utilizao de eritropoietina recombinante, em conjunto com a suplementao de ferro, pode ser benfica em gatos
Tabela 5. Mecanismos de anemia em gatos infectados com FeLV

Categoria
Diminuio da produo de glbulos vermelhos
Mecanismo subjacente
Aplasia verdadeira dos glbulos vermelhos (FeLV-C) Anemia aplstica Leucemia Mielofibrose Anemia de doena inflamatria
Perda de glbulos vermelhos Trombocitopenia secundria a doena imunomediada ou doena medular Aumento da destruio de glbulos vermelhos Anemia hemoltica imunomediada associada a FeLV Co-infeco com hemoplasmas
com anemia no-regenerativa severa. Em alguns casos, pode verificar-se uma resposta favorvel a doses imunossupressoras de prednisolona (1 a 2mg/kg, PO, BID). Uma vez que os glicocorticides podem prejudicar a resposta imunolgica e implicar em aumento do risco de infeco, a prednisolona deve apenas ser utilizada caso haja forte suspeita de patognese imunomediada subjacente e aps a excluso da existncia de co-infeco com outros agentes patognicos. Isto conseguido atravs de trabalho diagnstico extenso que inclui idealmente exame fsico rigoroso, anlises sanguneas, anlise de urina, urocultura, radiografias torcicas e ultrassonografia abdominal.
Micoplasmas hemotrpicos
Os micoplasmas hemotrpicos, tambm conhecidos como hemoplasmas e atualmente reconhecidos por causarem infeco nos gatos so: o Mycoplasma haemofelis (Mhf), o Candidatus Mycoplasma haemominutum (Mhm) e o Mycoplasma turicensis (Mtc). Anteriormente designados por Haemobartonella felis, estes microrganismos so bactrias pequenas, gram negativas que aderem superfcie dos eritrcitos, tendo sido identificadas em todo o mundo. Recentemente, o Mycoplasma suis, um hemoplasma suno, foi descrito como sendo capaz de invadir os eritrcitos e o mesmo provavelmente verdade no caso dos hemoplasmas felinos, embora sejam necessrios estudos adicionais para confirmar esta afirmao (14). O modo de transmisso destes organismos ainda precisa ser esclarecido. Foram sugeridos como possveis vetores os artrpodes, especialmente as pulgas e, mais recentemente, foram detectados na saliva o Mhm e o Mtc, sugerindo a possibilidade da transmisso atravs da mordedura (15,16). Os gatos machos com um modo de vida predominantemente exterior apresentam maior probabilidade de serem positivos para os hemoplasmas, confirmando a possvel contribuio das mordeduras na transmisso. So necessrios estudos de transmisso utilizando saliva infectada para determinar se este tipo de transmisso pode ou no ocorrer. A patogenicidade de cada uma das trs espcies de hemoplasma parece variar. A Mhf a espcie mais patognica, causando anemia hemoltica severa, reticulose marcada, normoblastose e, por vezes, leucopenia e trombocitopenia, podendo ser acompanhada de febre e ictercia, mesmo nos gatos imunocompetentes. Os gatos jovens parecem estar mais predispostos a desenvolverem a doena severa. Os gatos saudveis, no anmicos,
Figura 3.
Citologia de um aspirado da medula ssea evidenciado leucemia, aplasia eritride, displasia granuloctica e aumento da eosinofilopoiese em gato anmico suspeito de infeco por FeLV (cortesia do Dr. Amir Kol).
raramente esto infectados com a espcie Mhf. Pelo contrrio, e de um modo geral a Mhm considerada no patognica ou apenas ligeiramente patognica em gatos imunocompetentes. A Mhm infecta aproximadamente 15 a 25% da totalidade dos gatos, e porque a Mhm com frequncia encontrada tanto em gatos no anmicos como gatos anmicos, devem ser procuradas outras possveis causas de anemia em gatos anmicos com teste positivo para a Mhm, uma vez que a sua presena pode ser mera coincidncia. Pode ser observada uma anemia severa nos gatos imunodeprimidos que so infectados com a estirpe Mhm, tal como sucede com os gatos infectados concomitantemente com FeLV. A verdadeira patogenicidade da Mtc no foi ainda bem estabelecida, embora parea tambm ser muito menos patognica que a Mhf nos gatos infectados naturalmente (17). menos prevalente do que a Mhm e, na maioria dos estudos, de prevalncia semelhante da espcie Mhf (Tabela 6). Em alguns gatos podem ocorrer co-infeces com mltiplas espcies de hemoplasmas (17-21). O diagnstico da hemoplasmose feito com base no exame citolgico de esfregaos sanguneos e PCR, ou ambos. Utilizando o microscpio ptico, a Mhm muito pequena (0,3m) e difcil de identificar. A Mhf
Figura 4.
Esfregao sanguneo de um gato anmico evidenciando os organismos Mycoplasma haemofelis (setas).
surge como pequenos corpos cocides basoflicos (0,30,6m) na superfcie dos eritrcitos, formando por vezes curtas cadeias de organismos, embora nem sempre ser possvel diferenciar a Mhm e a Mhf com base na avaliao de esfregaos sanguneos, atravs do
microscpio ptico (Figura 4). A Mtc foi recentemente descoberta na Sua e h estudos que sugerem que apresenta uma distribuio mundial. Os nveis de bacteremia com a Mtc so muito inferiores aos descritos para as espcies Mhm e Mhf, e a espcie Mtc nunca foi identificada em esfregaos sanguneos, mesmo em estudos envolvendo infeces experimentais. A sensibilidade da avaliao citolgica dos esfregaos sanguneos para o diagnstico da hemoplasmose reduzida, cerca de 30%, uma vez que os organismos corados podem estar ausentes nos esfregaos sanguneos, mesmo no caso de gatos severamente anmicos. O precipitado de corante e os artefatos resultantes da secagem podem ser confundidos com hemoplasmas, resultando em baixa especificidade. Os testes PCR para a deteco de DNA de hemoplasmas em amostras sanguneas variam na sua capacidade de deteco e identificao de diferentes espcies, por isso, melhor o clnico consultar o laboratrio com que normalmente trabalha de forma a determinar as espcies identificadas. A deteco de Mhf tem maior relevncia num gato anmico que a deteco de Mhm. Os ensaios de PCR em tempo real foram desenvolvidos por uma srie de pesquisadores para detectarem especificamente a Mhm, Mtc ou Mhf, e esto disponveis em determinados laboratrios de diagnstico na Europa e nos Estados Unidos. Estes ensaios so tambm capazes de uma quantificao aproximada da infeco num gato em particular, o que contribuiu para uma maior compreenso da patognese destas
Tabela 6. Prevalncia mundial das espcies de hemoplasma que infectam os gatos, determinado atravs da utilizao da metodologia de PCR em tempo real (17-21).
Prevalncia (%) Localizao geogrfica Amostragem da populao Mycoplasma haemofelis 2,8 1,6 14,5 4,8 1,5 5,9 0,5 4,8 Mycoplasma turicensis 1,7 2,3 26,1 10,2 1,3 1,3 0,5 6,1 Candidatus Mycoplasma haemominutum 11,2 17,1 37,7 23,8 10,0 17,3 16,0 23,5
Reino Unido Reino Unido frica do Sul Austrlia Sua
1585 gatos doentes 426 gatos doentes e saudveis 69 gatos suspeitos de apresentar hemoplasmose 147 majoritariamente gatos doentes 713 gatos doentes e saudveis
Norte da Itlia 307 gatos anmicos e no anmicos Reino Unido Reino Unido 263 gatos doentes 310 gatos com possvel hemoplasmose
Figura 5.
Leses piogranulomatosas no rim de um gato com PIF (cortesia da Dra. Megan Jones).
infeces nos gatos. O tratamento da hemoplasmose envolve a utilizao de doxiciclina (10mg/kg, PO, SID), durante pelo menos 2 semanas. Os gatos que no toleram a doxiciclina devem ser tratados com enrofloxacina como alternativa. As transfuses sanguneas tambm podem ser necessrias. O tratamento concomitante com prednisona, para tratar a anemia hemoltica imunomediada secundria, controversa e deve ser evitada se possvel, uma vez que os glicocorticides apresentam o potencial de reativar infeces latentes por hemoplasmas. Embora a anemia se resolva em gatos tratados, a maioria dos gatos permanece infectado de forma latente e a doena pode reaparecer aps imunossupresso ou doena concomitante. Os antimicrobianos parecem ser menos eficazes na reduo da carga dos organismos em gatos infectados com Mhm (22). Recentemente, a Mhf foi identificada no Brasil atravs de PCR num paciente HIV-positivo com anemia e que estava tambm coinfectado com Bartonella (23). Deste modo, estes organismos parecem apresentar o potencial de infectar humanos. A extenso e relevncia da infeco humana com hemoplasmas ainda no foi determinada.
Infeco viral por peritonite infecciosa felina (PIF)

O vrus da peritonite infecciosa felina causa vasculite progressiva piogranulomatosa sistmica, que mais
frequentemente infecta gatos jovens e de raa (Figura 5). O coronavrus entrico felino relativamente avirulento considerado capaz de adquirir mutaes que lhe permitem infectar e replicar nos macrfagos, o que em gatos geneticamente susceptveis pode conduzir a superproduo de citocinas prinflamatrias e desenvolvimento de peritonite infecciosa felina. Nos gatos com PIF pode se desenvolver anemia leve a moderada. Mais frequentemente os gatos apresentam anemia leve no-regenerativa provavelmente relacionada com doena inflamatria. Uma anemia mais severa pode resultar da hemorragia secundria a coagulopatias, que por sua vez so resultantes de falha heptica e/ou de trombocitopenia. Pode ocorrer anemia hemoltica imunomediada secundria, como resultado de alterao da regulao imunolgica induzida pelo vrus, ou aumento da destruio de eritrcitos, resultado de leso microangioptica dos eritrcitos, como consequncia da vasculite generalizada. O diagnstico de PIF permanece um desafio, uma vez que no existe nenhuma mutao que diferencie o coronavrus entrico felino avirulento da forma virulenta do vrus da peritonite infecciosa felina. A resposta sorolgica infeco similar para cada organismo. Pode ser utilizada a tcnica de PCR para detectar o coronavrus felino em tecidos, mas o coronavrus entrico felino pode ser encontrado em tecidos no entricos e no sangue de gatos saudveis. Assim, os resultados positivos de PCR no se correlacionam
necessariamente com a existncia de PIF. Embora um novo ensaio de PCR para a deteco do mRNA do coronavrus felino no sangue perifrico tenha sido inicialmente considerado como sendo sensvel e especfico para o diagnstico de PIF (24), uma publicao recente proveniente da Turquia, utilizando ensaio semelhante, descreveu resultados positivos no sangue de 14 de 25 gatos saudveis, sugerindo que tais ensaios podem no ser especficos para o diagnstico de PIF (25). Atualmente, o diagnstico depende de
uma combinao de alteraes clnicas, da excluso de outras causas possveis e, idealmente, da demonstrao de caractersticas histopatolgicas em tecidos, na sequncia de bipsia ou de necrpsia. Presentemente, a base do tratamento implica a realizao de cuidados paliativos e de terapia glicocorticide. Continuam as investigaes de forma a identificar outros antivirais e/ou imunomoduladores que possam apresentar eficcia para o tratamento desta doena progressiva e fatal.
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COMO TRATAR...
Colangite felina
1. Colangite neutroflica (previamente designada por colangite/colangiohepatite supurativa ou exsudativa); 2. Colangite linfoctica (anteriormente designada por colangiohepatite linfoctica, hepatite portal linfoctica ou colangite no-supurativa); 3. Colangite crnica associada a parasitas hepticos (Opisthorchiidae).
Allison German, BVSc, MSc, PhD, MRCVS

Universidade de Liverpool, Hospital Universitrio de Pequenos Animais, RU
A Dra German formou-se em 1997 na Universidade de Bristol. Desde ento tem trabalhado em clnicas particulares. Completou o mestrado em Sade de Animais Selvagens, obteve o seu doutorado em retrovrus felinos e trabalhou como cientista psdoutorada em doenas infecciosas zoonticas tropicais. Nos ltimos 3 anos, trabalha como oradora para a Proteco dos Gatos em Medicina Felina da Universidade de Liverpool.
colangite felina uma doena relativamente frequente em gatos e muito diferente das doenas hepticas que se observam nos ces. O tratamento pode ser um pouco confuso, especialmente se no se tiver a certeza de qual exatamente a causa subjacente da doena. Este artigo pretende fazer uma reviso geral da classificao da colangite, considerar os sinais clnicos e as opes de diagnstico disponveis, e olhar para a abordagem prtica do tratamento de gatos com colangite.
Alm de doena heptica, os gatos com colangite podem tambm apresentar pancreatite e distrbios gastrintestinais concomitantes, consistentes com trade felina. Um estudo Americano em 1996 demonstrou que 80% dos gatos com doena heptica apresentavam doena inflamatria intestinal concomitante e que 50% evidenciava sinais de pancreatite. Para efeito do presente artigo, iremos considerar a colangite como uma condio isolada. No entanto, o clnico deve ter em mente o envolvimento frequente destes outros rgos e consultar os artigos relevantes para o tratamento adequado.
Colangite neutroflica
Acredita-se que a colangite neutroflica possa constituir uma infeco ascendente do trato gastrintestinal podendo, por isso, estar mais frequentemente associada a pancreatite. mais comum em gatos idosos. Histologicamente, so observados neutrfilos no lmen biliar e/ou epitlio biliar. As reas portais podem tambm estar afetadas por edema e inflamao neutroflica. A doena pode difundir-se de modo agudo para o parnquima e causar abscedao; na sua vertente crnica, pode ser observado um infiltrado inflamatrio misto nas reas portais, ocasionalmente com fibrose e proliferao do ducto biliar. A doena pode estar, por vezes, associada a estase biliar (causando ictercia) devido a inflamao e no tanto a obstruo.
Definio e classificao histopatolgica

A colangiohepatite felina foi recentemente designada por colangite felina e subclassificada em trs condies histopatolgicas pelo Grupo de Padronizao Heptica do WSAVA.
COMO TRATAR...
Figura 1.
Gato com mucosas ictricas e com sonda nasoesofgica. A ictercia observada na superfcie interna do pavilho auricular e na conjuntiva.
Enquanto se aguardam os resultados da cultura e do teste de sensibilidade, a amoxicilina combinada com o cido clavulnico so uma boa escolha inicial. Alternativamente, podem ser utilizadas cefalosporinas ou fluoroquinolonas combinadas com metronidazol. O tratamento deve ser continuado durante 4 a 6 semanas, no mnimo. O ideal repetir a cultura biliar, aps a antibiticoterapia, de modo a garantir a resoluo da infeco. Contudo, raramente feito na prtica clnica, devido necessidade de sedao ou anestesia geral. Alm disso, o risco de derrame biliar, como complicao potencial da aspirao, ultrapassa os benefcios deste procedimento, a menos que haja indicao e que a infeco seja refratria ao tratamento. De modo ocasional, nos casos refratrios ou recorrentes, a durao do tratamento antibitico pode necessitar ser prolongada. Geralmente, estes casos apresentam bom prognstico, particularmente se o tratamento for iniciado de forma precoce. Os casos mais severos podem desenvolver fibrose. Nos casos com estase biliar, apesar do tratamento antibitico, devido a inflamao acentuada, pode ser indicada uma dose baixa de prednisolona de 1mg/kg, SID. Nos casos de obstruo biliar, pode ser indicada a colecistoduodenostomia, caso o tratamento mdico no resolva a condio. No entanto, este procedimento est associado a fraca recuperao e deve apenas ser considerado como ltimo recurso. O prognstico dos casos no complicados razoavelmente favorvel, tendo um estudo apresentado tempo mdio de sobrevivncia de 29 meses. A existncia concomitante de pancreatite ou de doena inflamatria intestinal pode tornar a escolha do tratamento mais complexa, sendo o prognstico menos favorvel nestes casos. Os casos que envolvam a interveno cirrgica apresentam, obviamente, prognstico reservado.
Os sinais clnicos incluem letargia, pirexia, anorexia e ictercia (varivel) (Figura 1). Ocasionalmente, os gatos podem demonstrar dor abdominal. Os indicadores de diagnstico incluem a elevao da fosfatase alcalina, da alanina transferase e da gama glutamil transferase; hiperbilirrubinemia e elevao dos cidos biliares sricos. Em alguns casos, pode observar-se uma neutrofilia com desvio esquerda. O exame ultrassonogrfico pode revelar o espessamento da vescula biliar e a existncia de lama biliar, mas por vezes no existe nenhuma alterao ultrassonogrfica, sendo considerado normal (Figura 2). Ocasionalmente, o fgado pode apresentarse hiperecognico. Se existir estase biliar, o ducto comum pode encontrar-se proeminente ou distendido. Simultaneamente, pode ocorrer colelitase, como causa ou consequncia de obstruo biliar. O diagnstico deve ser baseado na aspirao biliar (guiada por ultrassonografia) e na cultura. Uma bipsia heptica ajuda a confirmar o diagnstico. Geralmente, esto envolvidas bactrias de origem gastrintestinal na colangite neutroflica, ex. E. coli, Pseudomonas spp. ou Enterococcus spp. A cultura do tecido heptico raramente fornece um resultado positivo. Como o organismo infectante provavelmente ascendeu do trato gastrintestinal, deve ser utilizado um bom frmaco de largo espectro, que tenha um efeito bactericida e que seja eficaz contra organismos anaerbios. Os antibiticos devem ser preferencialmente excretados pela bile e possuir um metabolismo heptico mnimo.
Colangite linfoctica
A colangite linfoctica caracterizada por perfil histopatolgico crnico, que progride ao longo de meses a anos, e que pode ter um incio clinicamente silencioso. mais comum em gatos jovens e nos Persas. A patofisiologia subjacente desconhecida, embora se suspeite de um processo imunomediado. Alternativamente, pode ocorrer associada a infeces, como a infeco causada por espcies do tipo Helicobacter. Histologicamente so observados pequenos linfcitos nas zonas portais. Podem tambm estar presentes fibrose portal e proliferao do ducto biliar com infiltrao
COLANGITE FELINA
de clulas plasmticas e eosinoflicas; a fibrose pode ser extensa. Devido o trato biliar encontrar-se inflamado e anormal, h uma maior susceptibilidade para adquirir infeces secundrias de origem gastrintestinal, fato que pode conferir um perfil inflamatrio celular misto (Figura 3).
ES
Sinais clnicos
Os sinais clnicos podem incluir letargia, inapetncia, vmito, perda de peso, distenso abdominal devido a efuso abdominal, presena de margens hepticas palpveis e ictercia (varivel). No entanto, o gato pode estar pouco debilitado face ao seu perfil diagnstico e pode apresentar polifagia. Os principais diagnsticos diferenciais so o linfoma de pequenas clulas de fraca definio, obstruo extra-heptica do ducto biliar e peritonite infecciosa felina.
GBW
Figura 2.
Imagem ultrassonogrfica da vescula biliar de um gato com colangite. A parede da vescula biliar (GBW) apresenta-se espessada e verifica-se a existncia de lama ecognica (ES) na bile.
Indicadores de diagnstico
Os indicadores de diagnstico incluem hipergamaglobulinemia, aumento das enzimas hepticas, hiperbilirrubinemia, aumento dos cidos biliares sricos, linfopenia e, por vezes, neutrofilia ligeira e anemia. A ultrassonografia demonstra a presena de hepatomegalia com aumento difuso da ecodensidade e distenso dos ductos biliares intra e extra-hepticos (dependendo de cada caso em individual e da sua cronicidade). Uma bipsia heptica permite determinar o diagnstico.
tria e a aliviar a obstruo biliar. Este frmaco foi utilizado como tratamento primrio nico (na sequncia de um estudo na Universidade de Utrecht, o qual demonstrou a ausncia de benefcio da administrao de corticides na sua populao de estudo) ou como tratamento adjuvante. Foi descrito um tempo mdio de sobrevivncia de 37 meses para gatos com colangite linfoctica.
Tratamento
A administrao de corticosterides tem sido tradicionalmente considerada como sendo o tratamento primrio, tanto na reduo da inflamao e, por consequncia, da leso imunomediada do fgado, como na proteo contra o desenvolvimento de fibrose. Os gatos no desenvolvem fibrose no mesmo grau de extenso que os ces, mas continua a ser uma possvel e indesejada complicao da doena crnica ou severa. As doses de prednisolona de 1 a 2mg/kg BID, devem ser descontinuadas lentamente, durante um perodo de 6 a 12 semanas, de acordo com a severidade do caso. Se existir pancrea-tite concomitante, a autora prefere a utilizao da menor dose do intervalo de dosagem. Foram indicados outros frmacos imunossupressores e antifibrticos, mas a sua utilizao no difundida em todo o mundo e existe pouca informao que sustente a sua eficcia. aconselhada a administrao de antibiticos durante as primeiras quatro semanas, utilizando amoxicilina potencializada como tratamento de precauo para infeces secundrias. O cido ursodesoxiclico na dose de 10 a 15mg/kg, PO, SID ou dividido BID, ajuda a suprimir a resposta inflama-
Colangite crnica associada a parasitas hepticos

A colangite crnica associada a parasitas hepticos foi descrita em gatos em reas endmicas (Europa, Amricas, sia, Sibria). O Metorchis albidus foi observado no Norte da Europa e o Opisthorchis felineus por toda a Europa. De um modo geral, no existe esta condio no Reino Unido, no entanto, a possibilidade de colangite crnica associada a parasitas deve constar como diagnstico diferencial no caso de gatos que tenham viajado atravs de zona endmica. A doena adquirida atravs da ingesto de caracis, lagartos ou peixe cru (hospedeiros intermedirios). As principais observaes histolgicas so a existncia de ductos biliares dilatados com projees papilares, bem como fibrose periductal e portal. Os parasitas e os ovos de parasitas hepticos nem sempre so observveis. A condio pode progredir para carcinoma colangiocelular. O diagnstico realizado atravs da demonstrao de existncia de ovos de parasitas nas fezes e por bipsia heptica. Um exemplo de tratamento o praziquantel na dose de 20mg/kg, PO ou SC, SID durante trs dias (fora das recomendaes de referncia).
COMO TRATAR...
BA
MCI
culatura heptica. A utilizao de dispositivos automticos de bipsia deve ser evitada devido elevada taxa de mortalidade observada em gatos, resultante do intenso tnus vagal e choque. prefervel o sistema de agulha semi-automtica. De modo a minimizar o risco de hemorragia ps-bipsia, deve ser realizado um perfil de coagulao e uma administrao de vitamina K durante trs dias, como medida preventiva (ver abaixo). HCV
Bipsia cirrgica
A bipsia cirrgica o mtodo definitivo para a avaliao da histopatologia do fgado, o que permite igualmente o exame direto do fgado e da rvore biliar. Alm disso, como comum a ocorrncia concomitante de pancreatite e/ou doena gastrintestinal, tambm permite a realizao de mltiplas bipsias de rgos potencialmente afetados. O ducto biliar pode tambm ser abordado para desobstruo, atravs de ligeira presso da vescula biliar. Um problema que se coloca a realizao desta tcnica em paciente debilitado, com cicatrizao reduzida e potencial coagulopatia. No perodo ps-operatrio, devem ser monitoradas as protenas sricas, pois a presena de hipoproteinemia pode complicar a cicatrizao, bem como o peso corporal e a distenso abdominal, devido ao risco de desenvolvimento de peritonite.
Figura 3.
Histologia de bipsia heptica obtida por cirurgia de um gato com trade felina. Verifica-se a existncia de hiperemia ligeira, vacuolizao hepatocelular moderada (HVC) (consistente com um nvel leve a moderado de lipidose heptica) e um pequeno acmulo de bilirrubina (BA), bem como rolhes biliares dispersos (indicando estase biliar). Observa-se infiltrao celular mista (MCI) moderada portal (linfoctica e neutroflica) e colangite.
Aspiraes por agulha fina guiadas por ultrassom

Estes aspirados so de valor diagnstico limitado na colangite, uma vez que no possvel avaliar a arquitetura heptica. No entanto, nos casos de suspeita de colangite neutroflica, pode ser de valor inestimvel realizar a aspirao de bile para proceder a cultura. Tambm, podem ser interessantes para o diagnstico por permitir a diferenciao de lipidose heptica. Existe sempre o risco de hemorragia. Assim, como precauo, devem ser realizados os perfis de coagulao e a administrao de vitamina K (ver abaixo). Caso ocorra derrame a partir do local de aspirao, o risco de peritonite com bile reduzido. Algumas sugestes para reduzir ainda mais este risco incluem a aspirao da vescula biliar a partir do tecido heptico que, deste modo, ajuda a selar e a drenar por completo a vescula biliar.
Amostragem heptica
Bipsia assistida por laparoscopia

menos invasiva que a celiotomia exploratria e permite exame direto do fgado e do trato biliar. No entanto, a bipsia de mltiplos rgos por esta tcnica pode ser difcil, necessitando de veterinrio com experincia em equipamento de laparoscopia.
Outras doenas hepticas em gatos a serem consideradas como diagnsticos diferenciais

Lipidose heptica, hepatopatia txica aguda, peritonite infecciosa felina, hipertiroidismo, toxoplasmose, bartonelose, hepatite reativa inespecfica, amiloidose, shunt porto-sistmico, displasia microvascular, obstruo biliar extra-heptica, neoplasia (carcinoma do ducto biliar, carcinoma hepatocelular, linfoma), cistadenoma biliar e neoplasia metasttica.
Bipsia por agulha grossa ou Tru-cut guiadas por ultrassom

Estas bipsias so muito teis em animais doentes ou geritricos e quando uma celiotomia exploratria envolve maior precauo. No entanto, deve ter-se bastante cuidado ao interpretar um diagnstico, uma vez que as amostras so relativamente pequenas e pode falhar o diagnstico correto. Recomenda-se conduo cuidadosa atravs de ultassonografia de forma a evitar a vas44 / / Veterinary Focus / / Vol 19 No 2 / / 2009
Suporte heptico geral

Alm dos tratamentos evidenciados acima, o gato pode beneficiar dos seguintes tratamentos de suporte ou adjuvantes.
Fluidoterapia endovenosa e suplementao de eletrlitos
COLANGITE FELINA
A escolha dos fludos e dos suplementos deve ser feita com base nos perfis de eletrlitos. Devem ser utilizados cristalides para a reidratao e suporte durante o perodo inicial. Se o gato apresentar disfuno heptica mais avanada ou se desenvolver cirrose, pode ocorrer hipoproteinemia. Nestes casos (que so normalmente ascticos) recomendado o tratamento com colides em doses at 20ml/kg, SID.
protena de elevada qualidade, exceto se o gato apresentar sinais de encefalopatia heptica. Esta ltima raramente ocorre com a colangite, entretanto, em casos crnicos severos, deva ser considerado como diagnstico diferencial em gatos que apresentem sinais neurolgicos. Dieta especfica para as afeces hepticas NO est indicada, a menos que o gato se encontre numa fase final da doena heptica.
Vitamina K
O fgado responsvel pela produo de fatores de coagulao; quando a sua funo se encontra comprometida, existe o risco de coagulopatia. Quando h colestase, a absoro de vitamina K intestinal encontrase comprometida, o que agrava ainda mais o problema. A vitamina K pode ser administrada como medida de preveno quando o tempo de protrombina se encontra prolongado ou antes de aspirao ou bipsia hepticas. A dose recomendada de 0,5mg/kg, BID, durante 3 dias via SC. A eficcia do tratamento deve ser monitorada atravs da realizao de perfis de coagulao repetidos.
Colocao de tubos de alimentao

Pode ser necessria a colocao de sonda nasoesofgica ou de esofagostomia caso exista anorexia prolongada. Se o gato se encontrar anortico durante mais de trs dias, devem ser adotados procedimentos ativos quanto suplementao nutricional. Se o gato apresentar nuseas, os estimulantes do apetite no so eficazes. prefervel realizar o suporte nutricional do gato durante o tempo de resoluo da doena e depois ento utilizar estimulantes de apetite antes da remoo da sonda de alimentao.
Anti-emticos
Os anti-emticos esto indicados em caso de nuseas ou vmito nos gatos. Atualmente foi testado em gatos o maropitant, tendo sido recomendada uma dose de 1mg/kg, SID, SC. No entanto, pode ser aconselhvel metade da dose, uma vez que o frmaco metabolizado no fgado e, por isso, provvel que apresente um tempo de semi-vida prolongado em pacientes com colangite. Tambm, pode ser benfica a infuso com metoclopramida na dose de 1 a 2mg/kg, SID. Alm disso, esta ainda pr-cintica, o que benfico se o paciente apresentar leo paraltico. Toda a infuso de metoclopramida deve ser protegida da luz. Mais recentemente, foi sugerido o uso do mirtazapine, um antidepressivo adrenrgico e serotonrgico, pelos seus efeitos anti-emtico e estimulante do apetite. A dose de 3,75mg por gato, PO, a cada 72h. Existe uma forma solvel que mais fcil de utilizar nos casos em que colocada sonda para suporte nutricional. A dose deve ser reduzida em 30% nos gatos com comprometimento renal ou heptico. Deve ser monitorada a presso arterial, uma vez que o mirtazapine pode causar hipertenso. Nenhum destes frmacos se encontra licenciado como anti-emtico nos gatos, devendo seu uso ser cuidadoso de modo a respeitar o efeito em cascata e avisar o proprietrio que os frmacos sero utilizados para efeitos no prescritos em bula. Recomenda-se que o proprietrio assine um termo garantindo consentimento e compreenso do caso.
S-adenosil metionina (sAMe)

A sAMe um nutracutico conhecido por repor os nveis de glutationa, ajudando a reduzir a leso oxidativa. Alm disso, aumenta os nveis de cistina e de taurina, aminocidos que auxiliam na conjugao dos cidos biliares e so citoprotetores. Os gatos devem receber entre 50mg (< 5kg) a 100mg (> 5kg), SID.
Silimarina
A silimarina uma substncia ativa extrada do Silybum marianum. Exerce um efeito hepatoprotetor, atravs do aumento dos nveis intracelulares da superxido dismutase e, assim, ajuda na neutralizao dos radicais livres. A silamarina pode ser obtida em preparaes conjuntas com sAMe.
Colerticos
Os colerticos esto indicados se existir estase biliar sem evidncia de obstruo extra-heptica do ducto biliar. O cido ursodesoxiclico reduz a proporo de cidos biliares hidrofbicos no conjunto total de cidos biliares, o que, por sua vez, reduz os efeitos txicos sobre os hepatcitos e reduz a viscosidade da bile, ajudando assim no fluxo biliar. A dose recomendada de 10 a 15mg/kg, PO, SID, ou dividida BID.
Dieta
aconselhvel a administrao de dieta equilibrada, com
COLANGITE FELINA
Estimulantes do apetite
Os estimulantes do apetite devem ser apenas utilizados quando o gato se apresentar estabilizado. A ciproheptadina um anti-histamnico com efeitos anti-serotonina, sendo recomendada a dose de 0,1 a 0,5mg/kg, PO, TID-BID, demorando cerca de trs dias para atingir um nvel teraputico. Alguns proprietrios descrevem que os gatos apresentam anorexia quando a dose descontinuada de modo repentino, assim, deve ser respeitado um perodo de descontinuao do tratamento. Os efeitos secundrios descritos incluem letargia ou agitao. O mirtazipine (ver acima) pode ser utilizado na dose de 3,75mg, por gato, a cada 72h.
que utilizado com precauo. No entanto, raro que seja necessrio adicionar um diurtico no protocolo de tratamento e mais provvel que acabe por causar ainda mais desidratao e desequilbrio eletroltico que propriamente resultar benefcio.
Sumrio
A colangite felina um distrbio relativamente comum nos gatos e existe grande variedade de opes de tratamento. A escolha da melhor opo depende da obteno de diagnstico rigoroso. O diagnstico conseguido atravs da combinao dos sinais clnicos e dos testes de diagnstico, sendo o mtodo definitivo a bipsia heptica. Quando diagnosticado precocemente, o prognstico geralmente favorvel, podendo mesmo existir exemplos de casos recompensadores para se tratar. A possibilidade de doena pancretica ou gastrintestinal concomitante deve ser sempre pesquisada devido sua elevada frequncia no gato.
Diurticos
Se nos casos de colangite linfoctica avanada o nvel de ascite causar complicaes como desconforto, anorexia, constipao ou alteraes na presso sangunea (devido a efeitos de presso), deve ser considerado um diurtico poupador de potssio, como a espironolactona. Alternativamente, pode tambm recorrer-se administrao de um diurtico de ala como a furosemida, desde
LEITURA
ADICIONAL
van den Ingh TSGAM, Cullen JM, Twedt DC, et al. Morphological classification of biliary disorders of the canine and feline liver. WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Disease: WSAVA Liver Standardization Group. W.L.S. London, Saunders Elsevier 2006, pp. 61-76. Webster C. History, clinical signs and physical findings in hepatobiliary disease. In Ettinger SJ and Feldman EC (Eds), Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the dog and cat. 6th ed., Elsevier Saunders, Missouri. 2005, pp. 1422-1434. Boomkens SY, Kusters JG, Hoffmann G, et al. Detection of Helicobacter pylori in bile of cats. FEMS Immunol Med Microbiol 2004; 42: 307-311.
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RSS melhor indicador de dissoluo de estruvita que o pH urinrio

Ingrid van Hoek, Elise Malandain, Capucine Tournier, et al.
Royal Canin, Centro de Investigao, Aimargues, Frana
Introduo
A Supersaturao Relativa, RSS (Relative Super Saturation), um mtodo que avalia o risco de formao de cristais urinrios com base no nvel de saturao de sais de fraca solubilidade, tais como o oxalato de clcio e a estruvita. o mtodo mais utilizado em humanos e foi validado para a urina de ces e de gatos (1). Trabalhos recentes no nosso laboratrio, bem como no Centro WALTHAM de Nutrio Animal, sugerem que o pH urinrio, por si s, no permite avaliar o risco de formao de cristais no trato urinrio dos ces e dos gatos. No nosso centro de pesquisa foi desenvolvido um mtodo in vitro (2) para determinar o potencial de dissoluo da estruvita na urina dos gatos (Figura 1). O protocolo realizado inicialmente comparou diversas amostras de urina com diferentes valores de RSS e de pH. O objetivo deste estudo subsequente foi o de comparar diretamente os efeitos do pH e da RSS no potencial de dissoluo da urina.
Materiais e mtodos
No total, foram obtidas quatro amostras de urina com diferentes valores de RSS e de pH de gatos alimentados com dietas comerciais secas e completas, formuladas para a dissoluo da estruvita. Para cada amostra de urina foram determinados o volume urinrio, o pH, a densidade especfica e as concentraes de 10 solutos (Ca, Mg, Na, K, NH4+, fosfato, citrato, sulfato, oxalato, cido rico). Com base nestes dados, foi calculada a supersaturao relativa urinria (RSS) para a estruvita (fosfato amnio magnesiano) utilizando o software SUPER SATTM. Foram selecionados quatro grupos de clculos urinrios, de modo a garantir a homogeneidade do peso e da forma, para se proceder comparao da urina A e B (comparao da RSS) e comparao da urina C e D (comparao do pH) (Tabela 1).
Resultados
Quando se comparam as dietas que induzem o mesmo pH urinrio, quanto mais baixa for a RSS para a
Escala da RSS para a estruvita Zona de supersaturao instvel cristalizao espontnea rpida formao de cristais
Dia 0 D4 D6 D12 D20 D24
7,30 Dieta 1 (pH 7,4) 2,5
Zona de supersaturao metastvel ausncia de cristalizao formao de cristais com ncleo 1

Dia 0 D4 D6 D12 D20 D24
Zona sub-saturada ausncia de cristalizao dissoluo de cristais
0,45 Dieta 2 (pH 6,27) 0,19 Dieta 3 (pH 6,18)
Figura 1.
A dissoluo in vitro de clculos de estruvita demonstrou a existncia de diferentes cinticas de dissoluo de acordo com o pH e a RSS urinrios.
RSS MELHOR INDICADOR DE DISSOLUO DE ESTRUVITA QUE O PH URINRIO
estruvita, mais rpida a taxa de dissoluo. Com a dieta B, o processo de dissoluo completo demorou 50% mais tempo, quando comparado com a dieta A (Figura 2). As cinticas da dissoluo das urinas C e D foram idnticas, apesar das diferenas no pH urinrio (6,3 para a urina C e 6,5 para a urina D) (Figura 3).
Figura 2.
Perda de peso cumulativa dos clculos urinrios obtida durante o processo de dissoluo in vitro a partir de urina obtida com as dietas A e B. Perda cumulativa de peso dos clculos (%)
Concluso
Perda de peso cumulativa (%)
Quando a RSS <1 (zona sub-saturada), a urina dissolve os clculos de estruvita de modo eficiente e quanto mais baixa for a RSS mais rapidamente ocorre a cintica da dissoluo. Alm disso, os resultados deste estudo demonstraram que o pH isoladamente no permite um boa predio da cintica de dissoluo da urina e que a RSS claramente um melhor indicador.
Dieta B pH 6,1 RSS=0,4 Dieta A pH 6,1 RSS=0,20
Nmero de dias
Tabela 1.
Caractersticas das urinas A, B, C e D e os respectivos clculos urinrios de estruvita
Aspecto macrosPeso dos RSS pH cpico dos clculos clculos de urinrio para de estruvita estruvita (mg) estruvita selecionados Urina A Ver A na fotografia Urina B Ver B na fotografia Urina C Ver C na fotografia Urina D Ver D na fotografia 230,4 230,2 103,4 100,3 6,1 6,1 6,3 6,5 0,2 0,4
Figura 3.
Perda de peso cumulativa dos clculos urinrios obtido durante o processo de dissoluo in vitro com a urina C e D.
Perda de peso cumulativa dos clculos (%)
0,45
Perda de peso cumulativa (%)
0,45
RSS= 0,45 pH= 6,3 pH= 6,5
Nmero de dias
REFERNCIAS
1. Robertson WG, et al., J Nutr 2002; 132: 1637-1641. 2. Tournier C, et al., Abstract European Veterinary Conference Voorjaarsdagen 2007, pp. 253.
AMOSTRAGEM MICROCAPILAR
realizada uma ligeira conteno com o animal numa posio natural e confortvel. colocada uma mo na horizontal sob o pescoo de modo a controlar os movimentos da cabea, enquanto a outra mo segura o cotovelo: com o polegar a exercer presso sobre a veia e os outros dedos a ajudar na conteno do animal.
Um algodo bem embebido em lcool a 70 aplicado no local destinado puno venosa. O plo tosquiado de modo a se individualizar bem a veia.
A veia ceflica torna-se facilmente visvel sob a pele atravs do efeito combinado da compresso e do procedimento de preparao anteriormente descrito.
As articulaes do cotovelo e do carpo do membro anterior preparado so mantidas em posio horizontal. A veia ceflica puncionada com uma agulha hipodrmica de dimetro reduzido (0.5 x 16mm; 25G x 5/8: cor-de-laranja). O sangue venoso surge na ampola da agulha.
A extremidade livre do tubo capilar colocada em contacto com o sangue existente na ampola da agulha. O tubo capilar comea a encher-se. O eixo longitudinal do tubo deve ficar praticamente horizontal.
O tubo continua a encher-se. A taxa de enchimento controlada pela inclinao do tubo. Quanto maior o ngulo, mais depressa o tubo se enche. A inclinao do tubo deve ser a apropriada de modo a evitar o enchimento demasiado rpido (bolhas de ar dentro do tubo) ou o enchimento demasiado lento (o sangue falha o tubo).
A parte superior do dispositivo composta pelo primeiro travo e pelo tubo capilar integrado removida. O volume de sangue contido no recipiente de armazenamento efectivamente de 200l.
O dispositivo retirado no momento exacto em que o sangue atinge a extremidade do tubo capilar. Em condies normais so necessrios apenas alguns segundos para encher o tubo capilar. A agulha removida. O assistente exerce uma ligeira compresso sobre a veia, utilizando para o efeito um pouco de algodo sob o dedo polegar durante cerca de 3 minutos, e enquanto continua a conter o animal.
O dispositivo colocado direito sobre uma superfcie plana, o sangue contido no tubo capilar migra por gravidade para o recipiente de armazenamento.
O segundo travo anexado ao topo do recipiente de armazenamento, que apropriadamente marcado e depois analisado ou enviado para um laboratrio de anlise.
Fotgrafo: Jean-Claude Meauxsoone (+ agradecimentos aos Drs. B. Reynolds, Benjamin Maitre e Marie Segalen: ENVT, medicina interna).
A revista Veterinary Focus publicada por Royal Canin e est disponvel em IVIS, www.ivis.org em 7 lnguas diferentes. Veterinary Focus disponibiliza informao State-of-the-Art em medicina canina e felina.
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Nicolas Girard, DVM

2 / / Veterinary Focus / / Vol 19 No 2 / / 2009

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LESES REABSORTIVAS ODONTOCLSTICAS FELINAS: A COMPREENSO A CHAVE PARA UM BOM DIAGNSTICO

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LESES REABSORTIVAS ODONTOCLSTICAS FELINAS: A COMPREENSO A CHAVE PARA UM BOM DIAGNSTICO

A dor muito difcil de ser avaliada com rigor nos

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LESES REABSORTIVAS ODONTOCLSTICAS FELINAS: A COMPREENSO A CHAVE PARA UM BOM DIAGNSTICO

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Panagiotis Xenoulis, DVM, Dr.med.vet.

Jrg Steiner, DVM, PhD, DACVIM, DECVIM-CA

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Tabela 1. Fatores de risco conhecidos ou suspeitos para a pancreatite felina*

Isquemia (ex.hipotenso, anestesia) Hipercalcemia Hipertrigliceridemia

Trauma severo (ex. atropelamento,queda) Trauma cirrgico

Organofosforados Clcio Outros

Imunorreatividade da lipase pancretica (PLI pancreatic lipase immunoreactivity)

Dietas ricas em gordura

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Imunorreatividade tipo-tripsina (TLI - Trypsin-like immunoreactivity)

Atividades da amilase e lipase

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Patologia macroscpica e histopatolgica

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devem sempre ser determinados e corrigidos de modo adequado.

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Doena inflamatria intestinal idioptica felina

Dionne Ferguson, DVM

Frdric Gaschen, Dr.med.vet., Dr. habil.

difcil, mesmo com a extensa utilizao de testes diagnstico;

diettica, na modificao da microbiota intestinal e na imunossupresso.

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etiologias resultando em inflamao crnica da mucosa intestinal.

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6,9 (0,7-20) 11 (42%)

9,7 (1,5-16) 4 (40%)

12 (46%) ID: 3 (11%) IG: 9 (35%)

45 (88%) IG: 9 (18%) ID: 36 (70%)

--6 (43%) 10 (71%) ---

11 (42%) --11 (42%) ---

----28 (55%) ---