Jorge Mauricio Palu

Tratamiento antibitico en nios con neumona adquirida en la comunidad

T r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o e n n i o c o n n e u m o n a a d q u i r i d a e n l a c o m u n i d a d

Jorge Mauricio Palu C.

Pediatra infectlogo Profesor asociado de la Universidad Nacional de Colombia - Bogot Pediatra infectlogo de la Clnica Colsubsidio Bogot

El tratamiento antibitico en nios con neumona adquirida en la comunidad (NAC) plantea muchas dificultades. Los numerosos cambios acerca de las causas de la NAC determinados por la utilizacin de vacunas eficientes en el control de los agentes causales habituales con demostrada reduccin de las infecciones invasoras producidas por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Streptococcus pneumoniae crean incertidumbre sobre la significacin de estos agentes microbianos como causales de neumona en nuestro medio en el momento actual. Adems, como elemento adicional de incertidumbre est el creciente reporte de resistencia de Streptococcus pneumoniae y Hib a diferentes antimicrobianos. Un tercer elemento digno de tener en cuenta es el de las mltiples publicaciones de guas de tratamiento, centradas la mayora en poblacin adulta, dado que los altos niveles de cobertura vacunal en los nios contra los agentes habituales (Streptococcus pneumoniae y Hib) rompen la diferencia existente entre el comportamiento de la neumona en nios y adultos. A lo anterior se suma la implicacin de nuevos agentes como causales de NAC (Mycoplasma pneumoniae y Moraxella catarrhalis), todo lo cual hace que las

recomendaciones teraputicas no siempre sean aplicables en nuestro pas, que an no tiene niveles eficientes de vacunacin contra Hib y Streptococcus pneumoniae en nios. A los mencionados factores de confusin se agrega otro: la estrategia de Atencin Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) de OMS/OPS, propuesta como programa operativo para reducir la mortalidad por las enfermedades ms frecuentes en nios, determina una distribucin de los pacientes segn las manifestaciones clnicas, gravedad de los sntomas y morbimortalidad en tres categoras: no neumona, solo resfriado; neumona no grave y neumona grave. Segn la misma OMS, los niveles de atencin de cada categora pueden ser diferentes y define dicha atencin as: No neumona: grupo de pacientes que idealmente buscar ser atendido en la comunidad por la madre, el voluntario de salud, el promotor de salud y, en la medida de las posibilidades, por el personal de enfermera. Su tratamiento es ambulatorio Neumona: el paciente ser atendido por el personal de enfermera y, en condiciones ideales, por el mdico. Su tratamiento es ambulatorio con vigilancia estrecha
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Neumona grave: el paciente ser atendido siempre por personal mdico. Su tratamiento es hospitalario

Esta clasificacin operativa debe ser considerada solo como una herramienta y un lenguaje comn para personal no mdico y mdicos, que busca simplificar el tratamiento y la intervencin que se puede hacer en niveles de atencin primaria por personal no mdico, pero nunca reemplazar el ejercicio clnico que ante cada paciente debe hacerse en los servicios de salud con atencin de mdico. Se debe llegar siempre a un diagnstico sindromtico y, de ser posible, a un diagnstico clnico y causal de la enfermedad responsable de las manifestaciones clnicas del paciente.

intersticial). Produce grados variables de alteracin en la ventilacin o en la difusin alveolar, o en ambas, situaciones que sumadas ponen en riesgo la vida del paciente. La diferenciacin sindromtica es una forma conceptual de aproximacin a la infeccin respiratoria aguda baja, teniendo claro que la diferenciacin neta de cada una no es posible y al hacer el diagnstico se est indicando cul es la principal localizacin del proceso inflamatorio. En bronquiolitis hay afeccin principalmente de bronquiolos; en neumona, de alvolos y en neumonitis, del tejido intersticial, pero en todos los casos hay afeccin de todas las reas de la unidad de intercambio gaseoso. Se denomina NAC a la que ocurre en nios que no han estado hospitalizados en los ltimos siete das o que aparece en las primeras 48 horas despus de ser hospitalizados. Esta definicin excluye a los nios con alguna inmunodeficiencia o enfermedades crnicas o graves que los predisponen a ser vulnerables a patgenos excepcionales. Tambin se excluyen los nios con tuberculosis pulmonar o neumona neonatal. Desde el punto de vista causal, la afeccin bronquiolar e intersticial es ms frecuentemente producida por virus: virus respiratorio sincicial (VRS), Adenovirus, Parainfluenza e Influenza, entre otros. Tambin puede ser producida por agentes bacterianos de menor capacidad inflamatoria aguda, como Mycoplasma pneumoniae. A su vez, la afeccin alveolar es compartida por virus y bacterias en proporciones variables, teniendo como factores de predominio de unas u otras las condiciones inmunolgicas (respuesta a vacunas y competencia inmunolgica), tisulares locales (estado anatmico y funcional del pulmn) y los aspectos epidemiolgicos (cobertura de vacunacin, resistencia a antimicrobianos y factores de riesgo). Es concepto tradicional que son ms frecuentes las neumonas producidas por bacterias, aunque cada vez los datos de estudios reflejan que tanto virus como bacterias de alta capacidad inflamatoria pueden compartir la causa de la neumona. La identificacin de los agentes causales de cualquier episodio de neumona es difcil, pues

Aspectos epidemiolgicos
En Colombia anualmente hay 120.000 consultas con diagnstico de neumona y cerca de 50.000 egresos hospitalarios en menores de cinco aos. En 90% de todos estos casos no se conoce organismo causal especfico y de los conocidos se estima que 50% son producidos por Streptococcus pneumoniae (5% del total). La tasa de mortalidad por neumona en menores de cinco aos en el pas es alta (25-50/100.000 menores de cinco aos), siendo muy alta (> 50/100.000) en Bogot, Huila y Caquet. Los factores de riesgo de infeccin invasora por neumococo reconocidos en nios menores de cinco aos son: edad menor de dos aos, ausencia de alimentacin materna, asistencia a guarderas, hacinamiento, enfermedad subyacente y utilizacin previa de antibiticos. Se ha podido, adems, determinar los factores de riesgo de infeccin invasora por neumococo resistente: asistencia a guarderas, utilizacin de antibiticos previos y otitis media aguda reciente o frecuente.

Definicin y clasificacin de la neumona adquirida en la comunidad

La neumona es una enfermedad inflamatoria, generalmente de causa infecciosa, que afecta la unidad de intercambio gaseoso (bronquiolos terminales y respiratorios, alvolos y tejido

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el mismo agente puede producir cuadros clnicos o radiolgicos similares; sin embargo, existen algunas caractersticas ms o menos definidas de manifestaciones clinicorradiolgicas que pueden orientar hacia algn agente causal. La neumona intersticial o neumonitis o bronquiolitis es de causa viral en la mayora de casos (> 90%); la neumona lobar o segmentaria ms frecuentemente es producida por Streptococcus pneumoniae, pero tambin la puede producir con menor frecuencia Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae y la neumona lobulillar o bronconeumona puede ser producida por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae. El Staphylococcus aureus es un agente significativo en nuestro medio, en especial en nios desnutridos o con otra inmunodeficiencia, y por tanto no es de tanta significacin en NAC. El comportamiento clnico y radiolgico es ms complejo que estas tres categoras, debido a complicaciones que originan cuadros clnicos y radiolgicos diferentes. Estas complicaciones pueden ocurrir ms frecuentemente en neumona lobar o segmentaria y neumona lobulillar o bronconeumona, y son: Neumona de focos mltiples: indica diseminacin por va hemtica por agente causal muy agresivo. La producen frecuentemente Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae y con menor frecuencia Klebsiella pneumoniae y, rara vez, Haemophilus influenzae Neumona con empiema: indica proceso exudativo extenso con irritacin o invasin pleural. La produce ms frecuentemente Staphylococcus aureus (60-70%) o Haemophilus influenzae (30-35%). Puede producirla Klebsiella pneumoniae y Streptococcus pneumoniae en fases avanzadas de la enfermedad no tratada, inicindose frecuentemente con derrames subpulmonares o cisurales y luego generalizados Neumona con neumatoceles con pioneumotrax o sin l: el principal y ms precoz productor de neumatoceles o bulas es Staphylococcus aureus. En forma tarda pueden producirla Klebsiella pneumoniae y Haemophilus influenzae. La presencia de neumatoceles en el caso de Streptococcus

pneumoniae indica enfermedad de larga

evolucin (ms de una semana) Neumona abscedada: es una complicacin de neumona por aspiracin en la mayora de los casos. Los agentes causales son anaerobios: Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides y Clostridium. Rara vez se produce por Staphylococcus aureus o Klebsiella pneumoniae Otro parmetro ampliamente utilizado por los clnicos como predictor de la causa de NAC es la edad del paciente. Los patgenos ms frecuentemente implicados segn los grupos de edad son: De 3 a 4 semanas hasta 3 meses: VRS: infecciones en brotes epidmicos en pocas de invierno en nios primordialmente de 2 a 8 meses de edad con patrn bronquiolar o intersticial asociado con cuadro de infeccin respiratoria alta con predominio de clnica broncoobstructiva Parainfluenza: cuadro clnico similar al de VRS, pero sin claro comportamiento epidmico en pocas de invierno y con patrn bronquiolar o intersticial Streptococcus pneumoniae: agente bacteriano ms frecuente en este grupo de edad, con patrn de neumona lobar o bronconeumona en formas invasivas por va hemtica Chlamydia trachomatis: puede originar infeccin durante el paso por el canal de parto. Produce neumona con patrn intersticial, subaguda, bilateral y difusa que cursa sin fiebre Adenovirus: cuadro clnico de afeccin conjuntival y respiratoria alta previas al desarrollo de lesin pulmonar con patrn intersticial o bronquiolar similar al de VRS Haemophilus influenzae no tipificable y en menor frecuencia tipificable (tipo b): segundo agente bacteriano en este grupo de edad. Cursa con patrn de neumona lobar o bronconeumona en las formas de diseminacin por va hemtica Staphylococcus aureus: poco frecuente, pero cursa con cuadros clnicos de gravedad, con patrn de neumona y frecuentes complicaciones Bordetella pertussis: en formas graves puede cursar como neumona

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De 4 meses a 5 aos: VRS, Parainfluenza, Adenovirus, Influenza: son la causa ms frecuente de neumona en los lactantes, con mayor incidencia en menores de un ao Streptococcus pneumoniae: agente causal ms comn en neumona lobar o segmentaria Haemophilus influenzae (especialmente no tipificable): comportamiento muy similar al

La causa vara con la edad, exceptuando

Streptococcus pneumoniae que es agente causal

de neumona sin grandes diferencias en todos los grupos de edad. Los virus se encuentran ms frecuentemente en los nios menores de dos aos, causando 30-80% de las neumonas en este grupo de edad, y 6-37% en mayores de cinco aos. En los nios mayores de nueve aos de edad, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae son causa de 14-51% de las neumonas mientras que la frecuencia es de 2,9 a 5,8% en menores de cinco aos. Un elemento adicional, no siempre aceptado como de importancia real, es el de las infecciones mixtas, reportadas como de 8,9-30% en estudios recientes. La asociacin ms frecuente es la de VRS y Streptococcus pneumoniae. No se tienen estudios poblacionales amplios que permitan determinar la causa en nuestro medio. En el Hospital Universitario La Misericordia (Bogot), de un total de 1224 casos de probable neumona bacteriana en el perodo 1994-2002, se logr determinar el germen causal solo en 11,1% de los casos, siendo Streptococcus pneumoniae responsable de 42%, seguido por Haemophilus en 22% y en 16%, Staphylococcus aureus. El restante 20% fue causado por otros grmenes.

Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae: responsable cada vez ms frecuente en este grupo de edad en pases con adecuada cobertura de inmunizacin contra Hib y Streptococcus pneumoniae

De 5 hasta 15 aos: Streptococcus pneumoniae: primer agente causal en este grupo de edad, relegado a segundo plano en pases con vacunacin adecuada Mycoplasma pneumoniae: la primera causa de neumona en pases con vacunacin adecuada contra neumococo Chlamydia pneumoniae: agente causal controvertido, pero detectado en adolescentes con neumona Estudios recientes efectuados en poblacin infantil permiten una aproximacin al diagnstico causal en NAC. En dichos estudios dirigidos a determinar la causa, solo se puede definir el agente por mltiples pruebas diagnsticas en 43-55% de los casos, lo que probablemente es reflejo de la carencia de mtodos diagnsticos suficientemente sensibles y especficos, sobre todo para infecciones bacterianas. Los virus se encuentran como agentes causales en 20-62% de las NAC, siendo el VRS el ms frecuente (42-84% de las neumonas virales) y, en grado menor, Adenovirus, Influenza, Parainfluenza y Coronavirus. Las bacterias como agentes causales de NAC se han encontrado en 14-53% de las neumonas, siendo Streptococcus pneumoniae responsable de 24-32% de todas las neumonas, Mycoplasma pneumoniae, de 7-22% y de 4-14%, Chlamydia pneumoniae. Haemophilus influenzae es causa de 1-10% de los casos y en menos de 5%: Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus y Streptococcus beta hemoltico del grupo A.

Fisiopatologa de la neumona
Un microorganismo puede ingresar al parnquima pulmonar por varias vas: Va descendente a partir de nasofaringe, hecho asociado frecuentemente con condiciones favorables de invasin, como cuadro viral previo. Ocurre frecuentemente en infecciones por Streptococcus pneumoniae o

Haemophilus influenzae
Va hemtica a partir de focos aparentes o inaparentes, como ocurre frecuentemente en infecciones por Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae. Es menos frecuente en infecciones por Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae Por aspiracin, asociada con alteracin de los mecanismos de deglucin, reflujo gastroesofgico, anestesia, convulsiones o fstulas traqueoesofgicas. Los grmenes causantes son flora de orofaringe y de boca

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Por alteraciones anatmicas, funcionales o inmunolgicas del rbol traqueobronquial, como ocurre en bronquiectasias, fibrosis qustica, quimioterapia esteroidea o antitumoral y cuerpo extrao. En estos casos, gramnegativos entricos, Staphylococcus aureus y Pneumocystis carinii, al igual que virus de inclusin citomeglica son probables organismos causales. Como ya se seal, estas alteraciones no son consideradas en la definicin de NAC

unilateral y desviacin de trquea y mediastino al lado contrario y abolicin del murmullo vesicular o de otros ruidos

Manifestaciones extrapulmonares: sndrome de sepsis, insuficiencia cardaca congestiva, desequilibrio acidobsico e leo paraltico

Diagnstico de neumona
El examen clnico adecuado permite determinar la presencia de manifestaciones clnicas de los sndromes clnicos, as como estimar la gravedad de la situacin. Los estudios diseados para definir si algn signo o sntoma, o alguna combinacin de ellos podran tener suficiente sensibilidad y especificidad para precisar cul paciente sufre de neumona solo han llegado hasta plantear algunos hechos concretos: La auscultacin aislada es poco precisa para detectar la presencia de neumona, recomendndose la combinacin de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin El signo clnico tomado en forma individual: taquipnea y trabajo respiratorio aumentado (aleteo nasal, quejido, tiraje o retraccin intercostal o subcostal) es el mejor indicador de la posibilidad de que un nio tenga neumona. La ausencia de los signos fsicos mencionados hace improbable que el nio tenga neumona y por tal motivo el estudio radiolgico en un paciente de estos no est indicado La pulsooximetra es una prueba que aumenta la sensibilidad para detectar a los nios con neumona, pero no es estrictamente necesaria porque la evaluacin clnica adecuada puede detectar hipoxia moderada La aproximacin al diagnstico causal es el paso siguiente una vez que se tenga la presuncin o la demostracin de neumona. Una forma clsica y simple es la divisin en tres categoras: viral, bacteriana atpica (ejemplo: por Mycoplasma pneumoniae) y bacteriana tpica. Cada una de ellas tiene un conjunto de datos clnicos, epidemiolgicos, radiolgicos y de laboratorio, que se resumen en la tabla 1. No siempre es fcil clasificar de forma clara el caso estudiado. Es en estos casos cuando los exmenes paraclnicos tienen su utilidad: Cuadro hemtico y eritrosedimentacin: en la forma bacteriana tpica se observa freCCAP Ao 3 Mdulo 2

Manifestaciones clnicas de neumona

El comportamiento clnico de la neumona se enmarca en diferentes sndromes o manifestaciones clnicas comunes: Sndrome infeccioso: fiebre, diaforesis, anorexia, mal estado general, dolor abdominal y vmito. Generalmente hay tos seca en fase inicial, que se convierte en hmeda, con grados variables de expectoracin Sndrome de dificultad respiratoria: incremento de la frecuencia respiratoria como reflejo de disfuncin alveolocapilar. En fases avanzadas llega a producir aleteo nasal, tiraje intercostal o xifoideo y cianosis Sndromes pulmonares de:
Consolidacin pulmonar: presente en la neumona lobar o segmentaria (disminucin de la expansin torcica del lado afectado; vibracin vocal aumentada; matidez a la percusin; hipoventilacin o murmullo vesicular disminuido; soplo tubrico o estertores crepitantes localizados) Atrapamiento de aire: presente en neumonitis intersticial o bronquiolitis (reduccin de la expansin pulmonar bilateral con sobredistensin torcica por aumento del dimetro anteroposterior; timpanismo; vibracin vocal disminuida y ruidos respiratorios disminuidos o con sibilancias o crpitos) Bronconeumona: estertores crepitantes diseminados

Manifestaciones de complicaciones como:

Derrame pleural, con reduccin de la expansin torcica del lado afectado; desviacin de trquea y mediastino al lado contrario del afectado en fase avanzada; vibracin vocal disminuida; matidez a la percusin e hipoventilacin o abolicin del murmullo vesicular Atelectasia, que es similar clnicamente a la consolidacin, asociada en forma avanzada con desplazamiento de trquea y mediastino hacia el lado afectado Neumotrax secundario a neumatocele roto, con disminucin de la expansin torcica; hipertimpanismo

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cuentemente leucocitosis con predominio de neutrfilos y eritrosedimentacin elevada. En el caso de neumona atpica por infeccin por Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae y virus puede haber leucocitosis con linfocitosis y eritrosedimentacin levemente aumentada o normal Radiografa posteroanterior y lateral de trax: corroboran los hallazgos clnicos y ayudan a orientar la posible causa, aunque no hay imgenes radiolgicas diagnsticas. Pueden observarse patrones diferentes:

Neumona lobar o segmentaria: zona radioopaca, homognea, bien definida, que afecta un segmento o lbulo. Puede haber o no broncograma areo. Ms frecuentemente producida por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae Neumona intersticial o bronquiolitis: sobredistensin de caja torcica, con aumento de los espacios intercostales y retroesternal o retrocardaco; horizontalizacin de arcos costales; abatimiento de los diafragmas e hiperclaridad pulmonar con infiltrado fino lineal. Este patrn es ms frecuente en infecciones virales y en algunos casos de infeccin por Mycoplasma pneumoniae Neumona lobulillar o bronconeumona: infiltrados nodulares intersticiales y alveolar (moteado), que se

Parmetro

Neumona viral

Neumona bacteriana atpica (por Mycoplasma pneumoniae) 5 a 15 aos Todas las condiciones Insidioso Poca afectacin Baja o ausente Rara Seca paroxstica Faringitis Mialgias Cefalea

Neumona bacteriana

Edad Condicin climtica Comienzo Estado general Fiebre Taquipnea Tos Otros hallazgos

< 3 aos Invierno Gradual variable (1-3 das) Variable Toxicidad escasa Variable alta Muy comn Improductiva paroxstica Afectacin de vas respiratorias altas Exantema Mialgias Conjuntivitis Afeccin oral Raro Variable (sibilancias o sndrome broncoobstructivo) Raro o inexistente Variable (predomina linfocitosis) Variables (no uniformemente altas) Infiltrado intersticial difuso bilateral Atropamiento areo Consolidacin segmentaria Excepcional Frecuente en brotes

Todas las edades Invierno Sbito (horas o un da) Variable Toxicidad presente Alta o muy alta Comn Improductiva inicialmente, luego productiva Dolor abdominal

Dolor costal Examen fsico

Raro o infrecuente Estertores crepitantes difusos y sibilancias Raro Rara Altas Variable con disociacin clinicorradiolgica 10-20% de los casos Brotes

Frecuente e intenso Signos de consolidacin con estertores crepitantes o soplo tubrico Frecuente Frecuente con desviacin a la izquierda Condensacin neumnica segmentaria o lobar o focos mltiples Frecuente Casos espordicos

Derrame pleural Leucocitosis VSG y PCR Radiografa

Derrame pleural Nocin de contagio y condicin epidemiolgica

Tabla 1. Parmetros clnicos, epidemiolgicos y radiolgicos segn causa en neumona adquirida en la comunidad

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manifiestan por pequeos velamientos diseminados de predominio hiliar con tendencia a confluir formando manchas de bordes mal definidos. Este patrn lo puede presentar cualquiera de los agentes bacterianos y se observa en infecciones virales graves Neumona complicada con derrame: segn el tiempo de evolucin e intensidad del derrame hay borramiento de ngulos costofrnico y cardiofrnico; sombra triangular de borde interno cncavo; lnea pleural visible; lnea cisural visible; densidad homognea que ocupa parte o todo el hemitrax, con desplazamiento del mediastino o sin l. Si su evolucin es rpida (en horas) es muy sugestivo de infeccin por Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae, pero si ocurre despus del segundo da de evolucin, desarrollndose en das, cualquier agente podra ser responsable. En igual sentido se debe analizar la formacin de neumatoceles Neumona complicada con neumatocele: imagen hiperlcida redondeada y de paredes finas Neumona abscedada o absceso pulmonar: opacidad de paredes gruesas redondeada completa o con rea central radiotransparente con nivel lquido

en la prctica, ante las limitaciones de los mtodos diagnsticos que pocas veces aportan informacin con la suficiente rapidez para servir de apoyo real en la toma de la determinacin, a tener que asumir una decisin a partir de datos clnicos, radiolgicos y epidemiolgicos para indicar o no un tratamiento emprico. Es comn la prctica de siempre incluir antibiticos en el tratamiento de pacientes con NAC. Este modelo de accin es inadecuado, pero lamentablemente los argumentos en que se basa son difciles de refutar: Los datos clnicos, radiolgicos y epidemiolgicos no siempre permiten predecir con seguridad la causa de la neumona La frecuente superposicin en lactantes de agentes virales y bacterianos La posibilidad de coinfeccin viral y bacteriana El riesgo de evolucin hacia la gravedad cuando una neumona bacteriana no es tratada adecuadamente con antibiticos adecuados No obstante, es ms recomendable hacer una seleccin de aquellos pacientes con alta probabilidad de tener una NAC de causa viral, que podran beneficiarse de un tratamiento inicial sin antibiticos. Estos nios pueden ser claramente seleccionados si se tienen en cuenta los siguientes criterios: eran previamente sanos; sin criterios de gravedad; con un entorno familiar bien informado y colaborador; con posibilidad de acceso a los recursos sanitarios y sometidos a un control riguroso, tanto en tratamiento ambulatorio como hospitalario, que permita la toma de determinaciones ms racionales ante la necesidad eventual de iniciar terapia antibitica. La eleccin antibitica se basa en la causa ms probable en funcin de edad y, en nuestro medio, del estado nutricional (dado que Staphylococcus aureus es ms frecuente en desnutridos que en eutrficos), adems de los datos disponibles de cobertura vacunal y sensibilidad de las bacterias a los antimicrobianos segn reportes locales disponibles. Adicionalmente, es necesario recordar que la neumona lobar usualmente es producida por bacterias, en especial Streptococcus pneumoniae, aunque virus y Mycoplasma pneumoniae pueden
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Hemocultivos: cuando el paciente no ha recibido tratamiento antibitico puede reportar el agente en 30-50% de los casos. Con antibiticos previos solo se detecta germen en 10-20% de los casos Coaglutinacin en orina para Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae: tiles en fase inicial cuando hay historia de consumo de antibiticos previos en neumonas sin infeccin respiratoria previa (diseminacin por va hemtica) Citoqumico, directo y cultivo de lquido pleural: permite definir con el citoqumico si es exudado (empiema) o transudado (derrame), lo que determina drenaje con tubo a trax en el primer caso. El directo y cultivo aportan en la identificacin causal y tratamiento definitivo Crioaglutininas y prueba de fijacin de complemento en secrecin farngea en caso de posibilidad de infeccin por My-

coplasma pneumoniae

Tratamiento antibitico de pacientes con neumona adquirida en comunidad

La dificultad para distinguir la neumona bacteriana, que requerira tratamiento con antibiticos, de aquellas no bacterianas, que no se beneficiaran del tratamiento antibitico, lleva

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producir consolidacin neumnica. As mismo, la neumona intersticial puede ser causada por virus y Mycoplasma pneumoniae principalmente. La bronconeumona con focos mltiples es frecuentemente de diseminacin por va hemtica y grave; suele ser causada por cualquiera de los agentes bacterianos, pero principalmente por Staphylococcus aureus y en menor frecuencia Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Las neumonas asociadas con derrame pleural, en su mayora, tienen causa bacteriana, en especial Staphylococcus aureus.

previamente sanos, con poca afectacin clnica, con entorno familiar informado y colaborador y con acceso a los recursos sanitarios, como ya se plante previamente. En estos lactantes muy pequeos es recomendado evaluar el tratamiento hospitalario y si la sospecha es de infeccin bacteriana asociado con cuadro febril sin afeccin sistmica ni patrn lobulillar (bronconeumona) ni derrame se puede tratar con ampicilina en dosis alta (150-200 mg/ kg/da en cuatro dosis) para continuar al egreso con amoxicilina en dosis alta (60-80 mg/kg/da en cuatro dosis). Si el cuadro clnico es grave (bronconeumona o neumona de focos mltiples o neumona redonda o derrame) el tratamiento debe incluir cobertura contra Staphylococcus aureus, en especial en el nio desnutrido, aconsejndose administrar oxacilina 200 mg/kg/da IV, en cuatro dosis, combinada con cefotaxima en dosis de 100 mg/kg/da en tres dosis. En estos pacientes el tiempo de tratamiento mnimo ser de 7-10 das y si los hemocultivos son positivos se prolongar el tratamiento segn el germen recuperado. Una tercera categora es la del lactante muy pequeo que cursa con neumona afebril con conjuntivitis y menor afeccin sistmica. En estos casos la sospecha de infeccin es por Chlamydia y el tratamiento se debe iniciar con claritromicina IV en dosis de 15 mg/kg/da, continuando con el mismo medicamento por va oral hasta completar catorce das. En los lactantes a partir de cuatro meses y nios preescolares hasta cuatro aos los agentes causales bacterianos de la neumona febril ms frecuentes son Haemophilus influenzae no tipificable o del grupo b (poca frecuencia), Streptococcus pneumoniae y, con muy baja frecuencia, Staphylococcus aureus. En estos nios es posible la utilizacin de tratamiento ambulatorio, que debe ser con vigilancia estrecha, en especial en menores de seis meses de edad. El tratamiento ambulatorio recomendado es amoxicilina en dosis alta o cefuroxima acetil en dosis de 30-50 mg/kg/da en tres dosis. Como alternativa para los casos de neumona afebril o en pacientes vacunados con-

Categora edad para instaurar tratamiento antibitico

En los neonatos la neumona no es clasificable en la NAC, y en general su tratamiento es el de sepsis neonatal temprana o tarda, administrando sobre todo antibiticos que sirvan para enterobacterias. Se logra un buen cubrimiento en estos pacientes administrando ampicilina ms amikacina y su tratamiento es obligadamente hospitalario. Se administra ampicilina en la primera semana de vida de 50-75 mg/kg/ da IV, dividida en dos dosis y de una a cuatro semanas de 75-100 mg/kg/da IV, dividida en tres a cuatro dosis y amikacina 15 mg/kg/da IM, dividida en dos dosis. Los nios de tres semanas a tres meses de edad son los que tienen mayor dificultad diagnstica, reflejndose en mayor imposibilidad de definir el mejor tratamiento. Es conocido que los agentes virales causales de bronquiolitis tienen su mayor prevalencia en este grupo de edad, y a su vez el grado de inmunodeficiencia los hace susceptibles a infeccin por Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, aun en pases con coberturas amplias de vacunacin. Cuanto ms pequeos los nios, ms probable es la causa viral, pero el riesgo de mala evolucin ante la posibilidad de coinfeccin bacteriana o el postergamiento del tratamiento en caso de neumona bacteriana puede justificar una actitud de mayor prudencia con intervenciones ms intensas, dejando la posicin expectante para nios mayores de cuatro meses,

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tra Hib y Streptococcus pneumoniae se puede utilizar macrlidos como claritromicina en dosis de 15 mg/kg/da en tres dosis o eritromicina en dosis de 30-50 mg/kg/da en cuatro dosis. Cuando los nios de este grupo de edad requieren tratamiento hospitalario y se considera que la causa ms probable de la neumona es bacteriana con neumona lobar se pueden tratar con ampicilina en dosis de 200 mg/kg/da IV, en cuatro dosis diarias o penicilina G cristalina en dosis de 150.000 a 200.000 UI/kg/da IV, en seis dosis. Se puede utilizar tambin cefuroxima, que es efectiva para Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y menos contra Staphylococcus aureus. La cefuroxima se usa en dosis de 75-100 mg/kg/da IV, en tres o cuatro dosis. En pacientes graves (bronconeumona, neumona multilobar o derrame pleural) el tratamiento puede ser con dosis altas de ampicilina o penicilina cristalina, pero ante la sospecha de

afeccin sistmica o gravedad es recomendable la combinacin de oxacilina ms cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona). En pases con altos niveles de vacunacin contra Hib y neumococo se recomienda utilizar cefalosporina de tercera generacin combinada con macrlido IV. En los mayores de cinco aos hay que proteger principalmente contra Streptococcus pneumoniae y en los casos de inmunizacin completa contra este agente puede considerarse la infeccin por Mycoplasma pneumoniae. El tratamiento ambulatorio se puede iniciar con amoxicilina en dosis alta, teniendo como alternativa en pacientes afebriles el uso de macrlido. Cuando se hospitaliza el paciente, el tratamiento se debe iniciar con penicilina G cristalina en dosis altas (200.000 U/kg/da en seis dosis) o la combinacin de ampicilina en dosis alta (200 mg/kg/da en cuatro dosis), ms macrlido IV.

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Agudelo CI, Sanabria OM, Ovalle MV et al. Grupo Colombiano de trabajo en Streptococcus pneumoniae. Vigilancia por el laboratorio de Streptococcus pneumoniae aislado de procesos invasores en nios menores de 5 aos: actualizacin de los datos 1994-2000. Inf Quinc Epidemiol Nal 2001; 7(6): 97-112. Antibiotic Selection for Community-Acquired Pneumonia (ASCAP) Panel. Community-Acquired Pneumonia (CAP), year 2002 antibiotic selection and management update. Hospital Medicine Consensus Reports 2002. Disponible en (mayo 3 de 2004): http://www.ahcpub.com/ahc_root_html/hot/archive/ascap2002.html Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica. Neumona Drummond P, Clark J, Wheeler J et al. Community acquired pneumonia: a prospective UK study. Arch Dis Child 2000; 83(5): 408-412. Gendrel D, Raymond J, Moulin F et al. Etiology and response to antibiotics therapy of community-acquired pneumonia in french children. Eur J Clin Microb Infect Dis 1997; 16(5): 388-391. Grupo de Microbiologa INS. Informe actualizado de resistencia bacteriana. Inf Quinc Epidemiol Nal 2002; 7(12): 177-192. Grupo de Trabajo de la Asociacin Latinoamericana del Trax (ALAT). Recomendaciones ALAT sobre la Neumona Adquirida en Comunidad. Arch Bronconeumol 2001; 37: 340-348. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C et al. Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study. Pediatr Infect Dis J 1998; 17(11): 986-991. Juven T, Mertsola J, Waris M et al. Etiology of communityacquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19(4): 293-8. Mandell L, Marrie T, Grossman R et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Disease Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31(2): 383-421. McCracken G. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19(9): 924-8.

Adquirida en la Comunidad en nios de 1 mes a 17 aos. Gua de tratamiento basada en la evidencia. Medelln: Artes
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Tratamiento antibitico en nios con neumona adquirida en la comunidad

McIntosh K. Community-Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med 2002; 346(6): 429-437. McKean M. Evidence Based Medicine: Review of BTS Guidelines for management of Community-Acquired Pneumonia in adults. J Infect 2002; 45(4): 213-218 Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al (American Thoracic Society). Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754.

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Jorge Mauricio Palu

examen consultado

16.

El diagnstico de neumona adquirida en comunidad es aplicable en una de las siguientes situaciones:

A. Paciente de quince das de nacido con neumona que viene de su casa B. Paciente de tres meses de edad portador de VIH C. Paciente de ocho meses de edad con neumona lobar recientemente ingresada a una guardera D. Paciente de quince meses de edad con neuropata crnica que presenta recada despus de cinco das de egresar del hospital E. Paciente de ocho aos de edad con sndrome nefrtico y aparicin de neumona con dolor abdominal

17.

El aislamiento de algn germen en pacientes con neumona adquirida en comunidad en pases desarrollados es en el mejor de los casos:

A. De 15-24% B. De 25-34% C. De 35-44% D. De 45-54% E. De 55-65% A. Claritromicina en dosis de 15 mg/kg/da en dos o tres tomas por da B. Fenoximetilpenicilina en dosis de 50 mg/kg/ da en dos o tres tomas por da C. Amoxicilina en dosis de 80 mg/kg/da en tres o cuatro tomas por da D. Dicloxacilina en dosis de 100 mg/kg/da en tres o cuatro tomas por da E. Penicilina procanica en dosis de 20.00050.000 UI/kg/da en una dosis diaria

18.

El tratamiento ambulatorio de primera eleccin en un nio de tres aos con neumona lobar que tiene fiebre, pero sin afeccin de su estado general y sin requerimiento de terapia adicional con oxgeno es:

19.

El tratamiento ambulatorio recomendado en un nio de once aos de edad con neumona afebril, asociada con posible infeccin por Mycoplasma pneumoniae es:

A. Claritromicina en dosis de 15 mg/kg/da en dos o tres tomas por da B. Fenoximetilpenicilina en dosis de 50 mg/kg/ da en dos o tres tomas por da C. Amoxicilina en dosis de 80 mg/kg/da en tres o cuatro tomas por da D. Dicloxacilina en dosis de 100 mg/kg/da tres o cuatro tomas por da E. Penicilina procanica en dosis de 20.00050.000 UI/kg/da en una dosis diaria

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Tratamiento antibitico en nios con neumona adquirida en la comunidad

examen consultado

20. Cul de los siguientes factores de riesgo de infeccin invasora por Streptococcus pneumoniae se relaciona con infeccin por el mismo germen resistente?:

A. Edad menor de dos aos B. Ausencia alimentacin materna C. Hacinamiento D. Enfermedad subyacente E. Utilizacin previa de antibiticos

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