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SEÇÃO DE ENSINO E TREINAMENTO 22 ANOS SALVANDO VIDAS GSE Grupamento Grupamento de de Socorro

SEÇÃO DE ENSINO E TREINAMENTO

22 ANOS SALVANDO VIDAS

GSE

GrupamentoGrupamento dede SocorroSocorro dede EmergênciaEmergência

GSE/SETGSE/SET

22 ANOS SALVANDO VIDAS GSE Grupamento Grupamento de de Socorro Socorro de de Emergência Emergência GSE/SET

ASSISTÊNCIAASSISTÊNCIA AA GESTANTEGESTANTE APHAPH

ASSISTÊNCIA ASSISTÊNCIA A A GESTANTE GESTANTE APH APH

Trauma na Gestação

É a principal causa não obstétrica de óbito durante a gravidez 6 – 7% das gestação se complicam por trauma.

< 1% necessita internação.

A mortalidade fetal no trauma fica em torno de 65% (Morte Materna, DPP, Trauma fetal direto, morte inespecífica, CIVD).

A mortalidade fetal no trauma fica em torno de 65% ( Morte Materna , DPP, Trauma

Trauma na gestação

Trauma na gestação • MulheresMulheres vítimasvítimas dede trauma,trauma, gestantesgestantes ouou não,não, sãosão

• MulheresMulheres vítimasvítimas dede trauma,trauma, gestantesgestantes ouou não,não, sãosão atendidasatendidas dada mesmamesma forma,forma, asas prioridadesprioridades nãonão mudam.mudam.

• AtençãoAtenção perguntarperguntar aa todatoda mulhermulher vítimavítima dede traumatrauma emem idadeidade reprodutivareprodutiva sese elaela podepode estarestar grávida.grávida.

• OO melhormelhor tratamentotratamento parapara oo feto,feto, éé oo tratamentotratamento maternomaterno adequado.adequado.

AA prioridadeprioridade éé aa mãemãe

CRESCIMENTOCRESCIMENTO UTERINOUTERINO RelaçõesRelações anatômicasanatômicas

UTERINO Relações Relações anatômicas anatômicas • O feto se forma nos primeiros 3 m. • Após

O feto se forma nos primeiros 3 m.

Após o 3o mês o feto já formado e o útero crescem rapidamente.

5o mês, útero na cicatriz umbilical.

7o mês, útero no epigástrio.

Feto viável a partir das 24sem.

> 28 semanas• 7o mês, útero no epigástrio. • Feto viável a partir das 24sem. 2020 semanassemanas 1212

2020 semanassemanas

1212 semanassemanasumbilical. • 7o mês, útero no epigástrio. • Feto viável a partir das 24sem. > 28

útero no epigástrio. • Feto viável a partir das 24sem. > 28 semanas 2020 semanassemanas 1212

RELAÇÕESRELAÇÕES

MATERNO/FETAISMATERNO/FETAIS

ÚTERO:

1 o trimestre

Feto Intrapélvico e protegido

2 o trimestre

Coxim pelo LA

DPP

TPP

3 o trimestre

Vísceras maternas protegidas

Feto vulnerável

DPP

• 2 o trimestre Coxim pelo LA DPP TPP • 3 o trimestre Vísceras maternas protegidas

MECANISMOMECANISMO DADA LESÃOLESÃO

Aberto => PAF e arma branca

Fechado => AVM, Quedas, Violência doméstica, Queimaduras.

O líquido amniótico é protetor fetal

Trauma fechado direto à parede abdominal causam:

Traumatismos diretos na mãe

Traumatismos diretos e indiretos no feto

fechado direto à parede abdominal causam: • Traumatismos diretos na mãe • Traumatismos diretos e indiretos

MECANISMOMECANISMO DADA LESÃOLESÃO

Tipos de cinto de segurança e avaliação materno-fetal.

Air Bag

MECANISMO MECANISMO DA DA LESÃO LESÃO • Tipos de cinto de segurança e avaliação materno-fetal. •
MECANISMO MECANISMO DA DA LESÃO LESÃO • Tipos de cinto de segurança e avaliação materno-fetal. •

TraumaTrauma fetalfetal

Trauma fetal:

trauma direto (-comum)

Mais comum no final da gravidez.

Fratura do crânio e hemorragia intracraniana – muito associada a fratura pélvica materna.

Desacelerações súbitas em AVM.

Lesão uterina (lesão uterina com feto viável = cesariana).

trauma indireto

Hipovolemia materna

Hipoferfusão placentária

uterina com feto viável = cesariana). – trauma indireto • Hipovolemia materna • Hipoferfusão placentária

AlteraçõesAlterações fisiológicasfisiológicas 11

PA sist./diast./média

RVS 10 - 15%

FC

DC em 30 - 50% (6 – 7l/min)

Vol plasmático 30 - 40%

em 10 - 15 bpm

Chega até a 1,5l a mais

Vol eritrocitário 20 - 30%

Anemia dilucional

P. oncótica

Leucócitos

ECG = > inversão de T em DIII, V1 e V2. Ondas Q em DIII e aVF

Fibrinogênio

Fatores I,II,V,VII,X,XII

T. protrombina 20%

T. tromboplastina parcial

20%

Fluxo sanguíneo renal e filtração glomerular 60%

Uréia

Cratinina

Bicarbonato

Hidronefrose > à dir.

EstadoEstado hipervolêmicohipervolêmico ,, hiperdinâmicohiperdinâmico ee dede hipercoagulabilidadehipercoagulabilidade

EstadoEstado hipervolêmicohipervolêmico ,, hiperdinâmicohiperdinâmico ee dede hipercoagulabilidadehipercoagulabilidade

AlteraçõesAlterações fisiológicasfisiológicas 22

VAS vol sanguíneo => edema da mucosa (larínge, farínge e taquéia)

Diafragma 4 cm

Diâmetro torácico ant./ post.

FR discreto

Consumo de O2 15-20%

PCO2 N = > 27 - 32 mmhg

PO2 N = > 100 - 108 mmhg

Vol min. 40%

Capac. func. residual 25%

(diafragma eleva-se 4cm)

Órgãos intra abdominais => compartimentação e deslocamento para cima

TGI do esvaziamento

gástrico, relaxamento do

esfícter esôfago/ gástrico,

diminuição da motilidade e

risco de broncoaspiração.

Sistema musculoesquelético

da sensibilidade para irritação

peritonial / separação da

sínfise púbica e dos ossos

sacro ilíacos

▼ da sensibilidade para irritação peritonial / separação da sínfise púbica e dos ossos sacro ilíacos

ATENÇÃOATENÇÃO 11

HipovolemiaHipovolemia maternamaterna

Para que a gestante apresente sinais de choque hipovolêmico, ela

precisa perder de volume entre 1,5 - 2,0 l.

A estabilidade hemodinâmica materna rapidamente se deteriora

quando há perda sanguínea > 2,5 l.

1,5 - 2,0 l. • A estabilidade hemodinâmica materna rapidamente se deteriora quando há perda sanguínea

ATENÇÃOATENÇÃO 22

SÍNDROMESÍNDROME DADA HIPOTENSÃOHIPOTENSÃO SUPINASUPINA

O aumento uterino leva a compressão da veia cava inferior e da aorta.

Já a partir da 20ª sem de gestação.

Reduzindo o retorno venoso e o Débito cardíaco em 30%.

Levando a:

Hipotensão/ Síncope /Bradicardia fetal

A prmeira manisfestação da perda sanguínea materna é o sofrimento fetal e este você não vê.

GESTANTE SEMPRE EM DLE

(Decúbito lateral esquerdo)

perda sanguínea materna é o sofrimento fetal e este você não vê. GESTANTE SEMPRE EM DLE

REPERCUSSÕESREPERCUSSÕES CLÍNICASCLÍNICAS DaDa hipovolemiahipovolemia maternamaterna ee síndromesíndrome dada hipotensãohipotensão supinasupina

HIPOTENSHIPOTENSÃOÃO

HIPÓXIAHIPÓXIA

supina supina HIPOTENSHIPOTENSÃOÃO HIPÓXIAHIPÓXIA ACIDOSACIDOSEE ATIVAÇÃOATIVAÇÃO DEDE

ACIDOSACIDOSEE

HIPOTENSHIPOTENSÃOÃO HIPÓXIAHIPÓXIA ACIDOSACIDOSEE ATIVAÇÃOATIVAÇÃO DEDE RECEPTORESRECEPTORES

ATIVAÇÃOATIVAÇÃO DEDE RECEPTORESRECEPTORES ADRENÉRGICOSADRENÉRGICOS

GestanteGestante sempresempre emem DLEDLE

HIPOPERFUSHIPOPERFUSÃOÃO

PLACENTÁRIAPLACENTÁRIAsempre sempre em em DLE DLE HIPOPERFUSHIPOPERFUSÃOÃO PRESPRESERVAÇÃOERVAÇÃO DOSDOS

DLE DLE HIPOPERFUSHIPOPERFUSÃOÃO PLACENTÁRIAPLACENTÁRIA PRESPRESERVAÇÃOERVAÇÃO DOSDOS

PRESPRESERVAÇÃOERVAÇÃO

DOSDOS

ÓRGÃOSÓRGÃOSVITAISVITAIS

MATERNOSMATERNOS

SSOFRIMENTOOFRIMENTO S S OFRIMENTO

FETALFETAL

AUMENTOAUMENTO DADA RESRESISISTÊNCIATÊNCIA VASVASCULARCULAR UTERINAUTERINA

AusênciaAusência dede sinaissinais clínicosclínicos dede hipovolemiahipovolemia

sinais clínicos clínicos de de hipovolemia hipovolemia Os Os BCF BCF são são considerados considerados o
sinais clínicos clínicos de de hipovolemia hipovolemia Os Os BCF BCF são são considerados considerados o

OsOs BCFBCF sãosão consideradosconsiderados oo 5o5o sinalsinal vitalvital maternomaterno

Procedimentos básicos na cena

Gestante em DLE:

Coloque a paciente na prancha longa

Incline a prancha 20 – 30 ° para esquerda.

Eleve o quadril direito 10 – 15 cm colocando coxim sob a crista ilíaca posterior direita ou desviando manualmente o útero para a esquerda.

10 – 15 cm colocando coxim sob a crista ilíaca posterior direita ou desviando manualmente o

- O2 suplementar 15l/min sob máscara com reservatório - 2 acessos venosos calibrosos, repor com cristalóide 2l bolus -Considerar TOT precoce e SNG,

Tratar como não grávida

< 20sem

TOT precoce e SNG, Tratar como não grávida < 20sem - EXANME INICIAL - ABC /A.V.D.I.

- EXANME INICIAL

- ABC /A.V.D.I. /Ex. incial

- ESTABILIZAÇÃO

- O2

- Reposição volêmica -- Oxímetro no transporte

> 20 sem

volêmica - - Oxímetro no transporte > 20 sem Deslocar o útero para esquerda DLE PCR

Deslocar o útero para esquerda DLE

PCR RCP
PCR
RCP
> 20 sem Deslocar o útero para esquerda DLE PCR RCP Instável Evitar vasopressores Cesariana Perimortem

Instável> 20 sem Deslocar o útero para esquerda DLE PCR RCP Evitar vasopressores Cesariana Perimortem pós

Evitar

vasopressores

para esquerda DLE PCR RCP Instável Evitar vasopressores Cesariana Perimortem pós 4 min com parto no

Cesariana Perimortem pós 4 min com parto no máximo no 5o min pós parada Manter a RCP

min com parto no máximo no 5o min pós parada Manter a RCP Altura uterina Estimativa

Altura uterina Estimativa da IG

Estável
Estável

- Trate as lesões maternas

- Avalie a necessidade de indução do parto ou de internação da gestante (DPP/CIVD)

indução do parto ou de internação da gestante (DPP/CIVD) Exame detalhado - História - Ex obstétrico:
indução do parto ou de internação da gestante (DPP/CIVD) Exame detalhado - História - Ex obstétrico:

Exame detalhado

- História

- Ex obstétrico: AFU / Palpação uterina / Atividade uterina / Dor/ Tônus uterino / BCF/ Toque (avaliar apagamento e dilatação)/ ex especular (avaliar perda de líquido)
- USG específica no trauma (avaliar lesão não obstétrica/ hemorragia intraabdominal

- USG fetal/ Doppler
- Teste de KB => se não disponível e mãe RH neg. anti-D indicado (acompanhar com COOMBS)

- Rx,ex. de imagem e laboratório => Todos os necessários.

- Sangramento vaginal

- Amniorrexe espontânea

- Alteração fetal

- Atuvidade uterina + nas últimas 4h

- Mec da lesão de alta energia

- Tônus uterino aumentado

- Dor abdominal

- Anestesia materna

NÃONÃO
NÃONÃO

- CTG contínua/ 24h

- Observação armada

- Intervir em caso de indicação materna ou fetal.

- Intervir em caso de indicação materna ou fetal. sim sim Alterações Presentes SIMSIM - Internar

simsim

- Intervir em caso de indicação materna ou fetal. sim sim Alterações Presentes SIMSIM - Internar

Alterações Presentes

SIMSIM

-Internar - Realizar as intervenções indicadas

Neg.Neg. BCF Pos.Pos. CTG/CTG/ 4h
Neg.Neg.
BCF
Pos.Pos.
CTG/CTG/ 4h
indicadas Neg.Neg. BCF Pos.Pos. CTG/CTG/ 4h NÃO NÃO Alta com instrução de retorno em caso de:

NÃONÃO

Alta com instrução de retorno em caso de:

- Dor abdominal

- Contração uterina

- Perda de sangue ou líquido via vaginal

- Rigidez uterina

- Diminuição da movimentação fetal

uterina - Perda de sangue ou líquido via vaginal - Rigidez uterina - Diminuição da movimentação

MORTALIDADEMORTALIDADE

Mortalidade em lesões graves:

Materna alta principalmente por

Choque hipovolêmico, TCE, lesão hepática/ esplênica, hemorragia retroperitonial (principalmente por fratura de bacia), embolia amniótica e CIVD.

Morbidade materna

Risco de aborto, amniorrexe prematura, parto prematuro, DPP, ruptura uterina e hemorragia feto materna.

Fetal alta principalmente se associada à:

Hipovolemia (80%) e óbito materno

Demais: Trabalho de parto prematuro(TPP), DPP (50-70%), sofrimento fetal e ruptura uterina (100%).

e óbito materno • Demais: Trabalho de parto prematuro(TPP), DPP (50-70%), sofrimento fetal e ruptura uterina

Hipertensão na Gravidez

PAS ≥ 140 mmHg PAD ≥ 90 mmHg

Hipertensão na Gravidez PAS ≥ 140 mmHg PAD ≥ 90 mmHg

Classificação

Hipertensão Crônica (HAC):

HA identificada antes da 20ª semana.

Hipertensão Gestacional (HG):

HA isolada após a 20ª semana.

Pré-Eclâmpsia (PE):

HA identificada após a 20ª semana com proteinúria. Normalização do quadro 3 meses após o parto.

Eclâmpsia:

Convulsões em gestantes com Pré-Eclâmpsia não atribuídas a outras causas.

Síndrome HELLP (Hemolysis; Elevated Liver enzimes; Low Platelets) :

Complicações da Eclâmpsia e Pré-Eclâmpsia. Hemólise – Trombocitopenia – Disfunção Hepática

Low Platelets) : Complicações da Eclâmpsia e Pré-Eclâmpsia. Hemólise – Trombocitopenia – Disfunção Hepática

Alterações Fisiológicas X Patológicas

Fisiológicas:

PA sist./ diast. média

RVS

Volume plasmático

DC

Patológicas:

PA

RVS

Volume plasmático

Proteína

média ▼ RVS ▼ Volume plasmático ▲ DC ▲ Patológicas: PA ▲ RVS ▲ Volume plasmático

Diagnóstico

Pré-Eclâmpsia:

pressão arterial elevada (PAD ≥ 90 mmHg)

aumento súbito de peso (1 kg/semana ou 3

kg/mês)

proteinúria

cefaléia + dor em hipocôndrio direito + distúrbios visuais

=>

Eclâmpsia:

Durante a gestação (mais frequente)

parto

puerpério.

convulsões (tônico-clônico) e/ou coma

– Durante a gestação (mais frequente) – parto – puerpério. convulsões (tônico-clônico) e/ou coma

Tratamento PAD ≥ 110 mmHg

Hipertensão Crônica:

Metildopa 750mg-2g /dia

Crise Hipertensiva: PAM ≥ 130 mmHg após

30min de decúbito lateral esquerdo. Hidralazina EV 5 mg lento, repetido a cada 20 min (máx: 25 mg). Nifedipina SL 5 mg, repetido a cada 30 min (máx: 20 mg) cuidado com o uso pela hipotensão materna. Captopril 25 – 50 mg VO SOS. Não pode ser usado continuadamente pelos seus efeitos sobre o feto

hipotensão materna. Captopril 25 – 50 mg VO SOS. Não pode ser usado continuadamente pelos seus

Prevenindo e tratando as convulsões

Sulfato de Magnésio

5 ampolas de 10 ml a 50% - 5g;

Ataque - 5g EV;

Manutenção – 2ampolas - 1g/hora EV;

Não exceder 20g em 24h;

OBSOBS continuada:continuada:

Presença do reflexo patelar FR mínima de 12ipm Diurese min de 25ml/h Em caso de intoxicação gluconato de cálcio EV em bolus

Fenitoína

8 ampolas de 5 ml – 250mg, só pode ser diluído em solução salina;

Ataque – 1000mg EV;

Manutenção – 200mg/6h EV;

Não exceder 1800mg em

24h;

em solução salina; – Ataque – 1000mg EV; – Manutenção – 200mg/6h EV; – Não exceder

ConsideraçõesConsiderações especiaisespeciais 11

TCE/ Uso do manitol:

Apesar dos conhecidos efeitos benéficos maternos ele causa diminuição do volume sanguíneo fetal, cianose e bradicardia, logo se a gestação for seguir adiante o único tratamento elegível para o aumento da PIC materna é a craniotomia.

TRM/ Uso da Metilpredinisolona:

Seu uso está indicado dentro das 8h iniciais da lesão e continuado/ 24h, associado a O2 sob máscara e reposição volêmica para evitar a lesão secundária.

da lesão e continuado/ 24h, associado a O2 sob máscara e reposição volêmica para evitar a

Considerações especiais 2

Cesariana de Urgência:

- PCR materna/ Manter RCP contínua Iniciar o procedimento dentro dos 4 min de RCP para terminar o nascimento fetal no 5º minuto após a parada do coração materno. # Considere:

Idade gestacional > que 20 sem

Viabilidade fetal => IG > 24 - 25 sem

Condições favoráveis de reanimação fetal.

> que 20 sem – Viabilidade fetal => IG > 24 - 25 sem – Condições

Cesariana Perimortem

Técnica:

1) Incisão mediana 4cm abaixo do apêndice xifóide => 3cm acima do púbis. 2) Separar os músculos retoabdominais e abrir o peritônio com incisão também mediana. 3) Fazer incisão mediana sobre o útero até a inserção aparentemente opaca da bexiga. 4) Remova o feto 5) Feche o útero usando pontos largos 6) Feche o resto da parede

aparentemente opaca da bexiga. 4) Remova o feto 5) Feche o útero usando pontos largos 6)
OBRIGADO OBRIGADO

OBRIGADOOBRIGADO

OBRIGADO OBRIGADO
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