Parto pre-termino (Dra Wilches) Parto pretrmino es el nacimiento de un feto vivo o muerto que se debe dar despus de las

20 semanas y antes de la semana 37 para poder hablar de pre-termino. Si no tenemos una edad gestacional definida como decir por medio del peso, y es que pese ms de 500 gr pero menos de 2500 gr. La fisio-patogenia del parto pre-termino es tan compleja que en una definicin completa se ha querido definir lo que es el parto pre-termino Diferentes procesos patolgicos que conllevan a iniciar proceso de trabajo de parto entre las 20 semanas y las 36.6 semanas Debido a la dificultad de la patogenia varios estudios y autores han llegado a la conclusin de que esto se trata de un sndrome de parto pretrmino y se refiere a que el PP es la repuesta a un estimulo inflamatorio crnico de origen infeccioso o isqumico y que es influido por la respuesta materno fetal. Con base a esta conclusin se basan en decir que es sndrome de parto pretrmino. El PP se la clasificado segn la causa en un PP espontneo y un PP inducido, siendo el espontneo ms frecuente aproximadamente en un 75% y el inducido en un 20-30% de los casos. El PP espontneo se caracteriza por un feto que hasta cierto momento va bien, su crecimiento y su bienestar fetal es normal hasta el momento en que aparece algo que interrumpe e impide ese buen trmino, como en los casos de amenaza de parto pretrmino, corioamnionitis, crvix incompetente, fumadores, nivel socioeconmico bajo o cuando hay sangrado en el I o II trimestre es decir en la evolucin o curso de la gestacin. El PP inducido se refiere al momento en el que nosotros los mdicos decidimos que debe interrumpirse la gestacin, debido a que hay una situacin que nos est induciendo a tomar esa decisin porque nos est indicando que as le va a ir mejor al feto y a la mam en comparacin a si sigue con el embarazo, y el caso de las HTA complicadas llmese Preeclampsia, eclampsia o una crnica que se nos desestabilice, la diabetes gestacional, la placenta previa, los desprendimientos de placenta normo-inserta, la restriccin de crecimiento intrauterino pero cuando se descompensa en decir que estn alteradas las pruebas de bienestar fetal y en los casos de oligohidramnios. Segn edad gestacional tambin hay una clasificacin y se clasifica en precoz y tardo. Precoz cuando el parto se da antes de la semana 32 y tardo cuando se da despus de la semana 32 pero antes de las 37, en esas mujeres despus de 32 haces repentinamente actividad uterina, la dinmica uterina se estimula y parece deberse a que el eje hipotlamo-hipfisis suprarrenal fetal se estimula, tal vez por un distrs respiratorio, que induce a la formacin de estrgenos como el estriol y ellos estimula la actividad uterina que es una de las teoras para explicar porque cuando un embarazo llega a termino de repente comienza el trabajo de parto, entonces es como si eso que debe suceder al termino se adelantara. Segn la recurrencia tambin existe una clasificacin, entonces estn los no recurrentes y los recurrentes. Los recurrentes generalmente sucede en las gestantes que han tenido antecedentes

de partos pretrmino espontneos (partos previos antes de32 semanas), como ya tuvieron una vez un parto espontaneo en la segunda vez reincide. Otras causas pueden ser la raza afroamericana, infecciones del tracto genito-urinario, longitud cervical (cervicometria) que est por debajo del percentil 10 es decir < a 2.5 mm y la presencia de fibronectina en las secreciones cervico-vaginales. El no recurrente se asocia a sangrado en primer y segundo trimestre, anomalas en el lquido amnitico, gestaciones mltiples, drogodependencia y traumatismo. En los estudios que se han realizado se ha llegado a una conclusin que hay que tener en cuenta y es que entre menor edad gestacional haya tenido el parto pretrmino anterior ms riesgo de recurrencia tiene en los siguientes embarazos y tambin la morbilidad a largo plazo va a ser mayor. El peso del feto es importante ya que nos dice que producto vamos a tener en el momento del parto, entonces tenemos que dependiendo del peso del producto as va a ser su pronstico y su capacidad de salir adelante y por eso el parto pretrmino en la medida que se pueda es mejor evitarlo porque la morbi-mortalidad para los recin nacidos es muy alta. Entonces los de bajo peso al nacer cuando tienen menos de 2500 gr, muy bajo peso al nacer, menos de 1500 gr y extremadamente bajo peso al nacer menos de 1000 gr y estos son a los que peos les va, porque son los que hacen parlisis cerebral, retraso del crecimiento, dao psicomotor, problemas neurolgicos y convulsiones ms adelante. EPIDEMIOLOGA: Las variables que se han identificado tienen que ver con que este sndrome de parto pretrmino se d o no se d. En los factores demogrficos y socioculturales la raza negra est relacionada el doble con PP en comparacin con otras razas adems la desnutricin y tabaquismo. En factores fetales y ovulares como la gestacin mltiple, malformaciones fetales, restriccin del crecimiento, ruptura prematura de membranas, corioamnionitis, polihidramnios y oligohidramnios. En factores maternos, edades extremas de la edad reproductiva (entre ms joven o mas se est acercando a la menopausia est la paciente mas se asocia a complicaciones del embarazo) ocupaciones laborales extenuantes, el estrs, antecedentes de miomatosis y conizacin adems de antecedentes de aborto inducido. Enfermedades maternas, todas, como HTA, diabetes, placenta previa, desprendimiento de placenta normo-inserta, infecciones especialmente anaerobios etc. (mirar diapositiva 8). Importancia por esto el control prenatal, para identificar y tratar a tiempo las afecciones, sobre todo la infecciones, porque al final no se sabe si sirve o no sirve tratarlas, pero hay que hacerlo. ETIOLOGA: Hay varias variables identificadas que nos pueden llevar a un PP. 1. Distrs fetal: Est asociado al PP espontaneo, es decir de repente la paciente comienza a hacer actividad uterina, est en la etapa pretrmino, los exmenes son normales y no se sabe que lo indujo. Entonces por alguna circunstancia se da el distrs fetal y en la placenta y las membranas hay produccin de la hormona de liberacin de corticotropinas y a la final de la cadena hay elevacin de los prostanoides y ellos nos van a llevar a estimular la actividad uterina.

2. Sangrado en el I y II trimestre, de los cual por eso debemos estar pendiente por eso cuando se hace el control prenatal, y cuando la paciente nos refiere, estuve en la urgencias porque tena sangrado esto nos puede explicar o nos puede llevar a pensar el porqu hizo un PP o porque es probable que lo haga. Entonces sangrados en el primer trimestre, Anomalas del Liquido Amnitico, gestaciones mltiples, Drogodependencia y Traumatismos nos pueden llevar a una isquemia que nos lleva a que haya una disrupcin de la unin entre la decidua y el corion y esta disrupcin va a llevar a un sangrado de la decidua, y va a llevar a la liberacin de la trombina y de proteasas. Por el lado de la trombina ella es capaz de estimular a nivel celular la produccin de prostaglandinas y de interleuquinas lo que me explica que ella finalmente me pueda llegar a estimular las contracciones y me lleve a una amenaza de parto pretrmino y si lo dejamos evolucionar finalmente a un PP. Por el lado de las proteasas son enzimas que debilitan la membrana debido a que debilitan las uniones del colgeno y favorecen la ruptura prematura de membranas y si ocurre esto en la etapa pre-termino la conducta es desembarazar. ruptura prematura de membranas siempre es igual a desembarazar, lo que hay que definir es que momento la desembarazo, de acuerdo a la edad gestacional, entre mas pre-termino est y no haya compromiso materno-fetal yo la llevo ms das hasta que logre una maduracin pulmonar fetal y luego si desembarazo, si ya comprob maduracin pulmonar fetal puedo desembarazar y si es a termino desembarazo de una (pero all ya no sera PP). Desembarazar no es igual a cesrea, una cosa es interrumpir el embarazo, eso es una decisin grande, porque despus debo pensar porque va le conviene a la paciente ser desembarazada y al feto y entonces evalu, edad gestacional, pelvis, bienestar materno, bienestar fetal, peso y tamao fetal y presentacin del feto para saber si debo interrumpir embarazo por va vaginal o por va cesrea. 3. Volumen uterino excesivo en el caso de polihidramnio, embarazo mltiple. En ellos se tiene claro que ha aumento de las uniones comunicantes, unin GAP que se refiere a la capacidad de interconectarse las diferentes clulas entre s para poder trasmitirse la informacin. Entonces como hay ms reas hay ms receptores de oxitocina y tambin conlleva a la formacin de prostaglandinas, colagenasas y citoquinas. Todo eso favorece las contracciones y el inicio de la actividad uterina. 4. Con respecto a la raza negra los estudios concluyen que se presenta en doble en esta raza en comparacin con otras, adems de que en la raza negra hay mayor incidencia de vaginosis bacteriana y por ende menos longitud cervical o sea la cervicometra. Tambin hay que recordar que las proteasas adems de debilitar la membrana y llevar a RPM, tambin maduran espontneamente el crvix y entonces tambin facilita el PP. En las razas no negras est asociada a la desnutricin, cuando el IMC ES <19, esa paciente tiene alta probabilidad de hacer PP. 5. Las infecciones: A menor edad gestacional mayor infeccin va a haber, tambin entre las 21 y 24 semanas los mecanismo de inflamacin se activan ms fcilmente y el proceso se hace ms agudo. En los menores de 30 semanas tambin se han encontrado que los cultivos de LA son ms frecuentes que sean positivos, y eso explica porque a veces se hace tratamiento a la paciente y la

dinmica uterina parece refractaria y aunque se est haciendo todo lo que dice el protocolo no hay una respuesta positiva. Cuando eso sucede se vuelve una paciente reincidente. Entonces cuando una paciente se hace refractaria a el tratamiento hay que pensar en una corioamnionitis subclnica, y lo sabemos con puncin, amniocentesis, y se manda un gran, una glucosa y cultivo a ver si hay presencia de bacterias en ese LA. Despus de todos los estudios realizados se ha concluido que el tratamiento no ha disminuido la tasa de PP aunque se haya demostrado que ellas si tienen una elevada asociacin con el PP y si la tratamos porque hay que evitar complicaciones de la infeccin, pero no nos baja la incidencia. La ltima pregunta que se hizo en un estudio fue si la colonizacin del endometrio era pre-concepcional, es decir antes de que quedara embarazada ya el endometrio estaba infectado, entonces cuando se embaraza y ocurre todos esos procesos inflamatorio fisiolgicos del embarazo puede llevar a un PP, sin embargo esto an es una hiptesis. 6. Corioamnionitis: Se ha encontrado relacin entre esta y el PP. Entonces cuando hay corioamnionitis a nivel del feto hay una respuesta tisular y hay produccin de hormona liberadora de corticotropina, esto aumenta el cortisol, activa la suprarrenal y termina produciendo estradiol estimula la actividad endometrial. Por otra parte esto favorece a la formacin de prostaglandinas. De igual manera esta infeccin a nivel de la decidua, del corion y del amnios estimula la liberacin de fibronectina que est a nivel de esas celulas y esta tambin lleva a la liberacin de prostaglandinas me estimula contracciones y otra va por la cual hay estimulacin de actividad uterina. Y a nivel materno en la decidua se libera citoquinas como FNT IL1 IL6 llegan tambin a las prostaglandinas y las quimioquinas llevan a una infiltracin neutroflica que eleva las metaloproteasas y me debilitan las membranas y me llevan a RPM, a maduracin cervical y me aceleran un PP. 7. Longitud cervical est altamente asociada con el pronstico de cuando se va a dar un PP. A menor longitud cervical mayor PP entre los 18 y 28 semanas. Tiene una alta correlacin si la amenaza parto se da antes de las 32 semanas, si la cervicometra nos da < de 2.5, esa paciente, con AU presente tiene riesgo de un parto pretrmino en los prximos 7 das. Entre ms precoz sea el PP, ms corto ser el crvix en el siguiente embarazo. Por eso es importante preguntarlo en las pacientes gestantes, porque esos antecedentes le dan riesgo de reincidir. Por ejemplo si la paciente hizo PP a las 28-30 semanas, en este embarazo se nos va a acortar el cuello mucho ms rpido. 8. Fibronectina: Es una protena que une membranas fetales con la decidua materna, normalmente se haya ella en las secreciones cervico-vaginales antes de la semanas 22 y despus de la semanas 37. Es normal que los resultados antes o despus de esas semanas la fibronectina nos salga positiva, pero en el intervalo entre las 22 y 37 semanas no debe haber, hablando de normalidad. Por eso ha sido til y si la encontramos entre este intervalo hay una alta asociacin con el PP. Dentro de los mejores predictores de PP tenemos a la Fibronectina, cervicometra, a el antecedente de parto pretrmino y a la presencia de vaginosis bacteriana. Tienen un alto valor predictivo para parto pretrmino. La presencia de Fibronectina en las secreciones cervicovaginales

se asocia a vaginosis bacterianas, corioamnionitis, endometritis y sepsis neonatal. Est en los libros pero aqu no la hacemos. Responde una pregunta con respecto a la fibronectica y responde que todo se debe analizar en conjunto no aislado y que siempre se debe descartar los falsos positivos y negativos. Diagnstico Con una muy buena historia clnica, debemos encontrar ciertas cosas que nos hagan pensar en un PP como bajo peso materno, antecedente de PP en gestaciones anteriores, dolor abdominal, lumbar, contracciones, sangrado en algn trimestre del embarazo, salida de liquido (hidrorrea), antecedentes de RPM o de bajo peso al nacer, gestacin mltiple. Cuando hacemos la exploracin cervical, si tiene contracciones uterinas presentes, sin cambios del crvix decimos que tiene una amenaza de parto pretrmino y si tiene cambios cervicales decimos que est en trabajo de parto pretrmino. Si est por debajo de 4 cm decimos que est en trabajo de parto latente, y si est por encima decimos que est en trabajo de parto en fase activa. Si en la ecografa trans-vaginal reporta que tiene un crvix corto, con una longitud inferior a 2.5 y que hay una forma de embudo a nivel de orificio cervical interno es altamente predictivo de que en pocos das se puede dar ese parto pretrmino. Marcadores bioqumicos No se deben analizar solos, debe hacerse anlisis de todo para acercase a la posibilidad del diagnostico. Entonces se ha identificado que antes de las 32 semanas los ms asociados son la alfa feto protena, la fosfatasa alcalina y el factor estimulante de granulocitos. Y los que tienen ms de 32 semanas los que tienen IL6. La presencia de Fibronectina entre las semanas 22 y 37, especialmente si la paciente est sintomtica, porque si la paciente la tiene positiva pero no tiene ms nada que me haga pensar en PP yo debo buscar otra causa. El Valor Predictivo y la Sensibilidad aumentan al combinarse. Tienen una alta asociacin biolgica, pero no se ha demostrado disminucin de la tasa de prematuridad con el uso individual Cuando yo tengo un diagnstico la conducta es tratar de identificar la causa, entonces mando los exmenes, los que dicen nuestro protocolo, el parcial de orina, el frotis vaginal, el hemograma, PCR (sensible pero no especifica), por lo que el hemograma es mas fidedigno. Pacientes con dilatacin menos de 2 cm y borramiento menos de 80% se les pide la cervicometra y la Fibronectina. El dx de PP est altamente influido por la subjetividad, debido a que la paciente puede llegar a urgencias dicindome que tiene dolor tipo contracciones, como clico de menstruacin, pero al monitoreo no se encuentra actividad uterina, no hay cambios cervicales, igual yo debo pensar en una APP. Y si ella me dice que tiene dolor supuestamente, si tiene una APP y la literatura lo abala. En estas pacientes se debe evaluar el bienestar fetal, porque de ese resulta nos va a ayudar a tomar una conducta. Y buscar y tratar la causa que en algo nos va a ayudar a disminuir un PP.

Tratamiento 1. Identificar y tratar la causa si se puede, no olviden que casi un 50% queda como idioptico. 2. Hacer la tocolisis si hay bienestar materno-fetal, porque no puedo uteroinhibir una paciente con oligohidramnio ni una paciente con sufrimiento fetal 3. Maduracin pulmonar fetal Fisiologa de la contraccin Para entender la tocolisis y como los uteroinhibidores ejercen su accin. Como todos sabemos la activar el complejo actina-miosina es la que me lleva a que haya contraccin, debido a la fosforilizacin de la cadena ligera de miosina que esta estimulada por la encima quinasa de la cadena ligera de miosina y ella a su vez est estimulada por las prostaglandinas y el calcio. Algo conlleva a que haya liberacin de prostaglandinas y hacen que este mecanismo se active. Para que haya contraccin se necesita tambin del calcio y es muy importante ya que el calcio tiene q entrar a la clula para que funcione el complejo actina-miosina. El calcio entra a la clula por canales voltaje dependiente, canales voltaje independientes lo hacen a travs de la enzima Ca-Mg ATPasa que se activa o inactiva para permitir o evitar la entrada del calcio. A travs de los canales voltaje dependientes actan los bloqueadores de calcio, los calcio-antagonistas. El papel de la progesterona y del AMPcclico es que ellas tambin promueven el almacenamiento del calcio, lo controlan, en cambio la oxitocina y la prostaglandina F2alfa estimula su liberacin. AMPcclico inhibe a la quinasa de la cadena ligera de miosina y el AMPcclico es estimulado por la adenilciclasa y all actan los betamimticos, por eso los betamimticos son utilizados como uteroinhibidores. El sulfato de magnesio compite con el calcio y acta en la enzima encargada de los canales voltaje independiente para que no entre calcio. Cuando gestacin mltiple, polihidramnios, dijimos que estaban aumentadas las uniones comunicantes y es la interconexin entre las clulas miometriales lisas y capacidad de comunicarse con las clulas adyacentes. De ello depende que sean efectivas las contracciones. Esto est regulado por los estrgenos y progesterona, de igual manera, regulan los receptores de oxitocina. Y de ellos depende de que la actividad uterinas y las contracciones sean adecuadas, que sean sincrnicas. Agentes tocoliticos Esta el sulfato de magnesio, los betamimticos, los bloqueadores de canales de calcio y la indometacina o antagonista de las prostaglandinas. Sulfato de magnesio: Compite con el calcio a nivel de la placa motora, por lo que disminuye el flujo hacia la clula. La dosis de impregnacin es de 4-6 gr diluido IV lento durante 30 minutos, luego lo hago 1 gr hora, de acuerdo a la respuesta, la uteroinhibicin o tocolisis se hace dosis respuesta, es decir yo coloco la dosis y evalu si fue suficiente hasta que logro conseguir la dosis que me controla con las contracciones de la paciente. Voy aumentando 1gr hora sin pasarme de 5gr. Cuando llegue al tope de 5 gr all me detengo, lo haya logrado o no. El sulfato de magnesio me

puede producir depresin respiratoria, alteracin cardiaca, leve hipotensin, se alteran los reflejos. Por lo que debo tener a la mano el gluconato de calcio que es el antdoto, debo mantener una perfusin adecuada y una funcin renal y respiratoria adecuada etc. Para evitar que se complique la paciente. Los efectos secundarios son nauseas, vmitos, depresin respiratoria, edema pulmonar. En el feto causa letrgia, hipotona y depresin respiratoria. Las contraindicaciones absolutas son Miastenia gravis, Insuficiencia renal aguda y S.D.R

Indometacina: Inhibe la cox2, por eso inhibe las prostaglandinas, sobre todo las que tienen relacin con la actividad uterina. Dosis de ataque 50 mg y continuar con 25-50 mg cada 6 horas durante 48 a 72 horas. Est indicada antes de las 32 semanas de gestacin, debido a que despus de las 32 me puede causar cierre precoz del ductus y tambin disminuye el LA pero eso lo puedes tener a cualquier edad gestacional si te pasas de esas dosis que ya estn establecidas. 100 mg/12h por 3 das es otro manera de usarlo. Efectos secundarios son en el feto cierre precoz del ductus (despus de 32 semanas), oligohidramnios, enterocolitis, regurgitacin tricspide, hipertensin pulmonar y hemorragia inter-ventricular. Todo esto es ms probable si se usa despus de la semana 32, por eso solo est indicado hasta esa edad gestacional. Y en la madre causa trastornos de la coagulacin y hemorragias gastrointestinales. Contraindicaciones en la madre: si sufre de enfermedad renal o heptica, ulcera pptica, HTA, asma y trastornos de la coagulacin. Contraindicaciones en el feto: Oligohidramnios, edad gestacional >32 semanas, sndrome de transfusin gemelo-gemelo, anomalas renales, corioamnionitis, defectos cardiacos.

Betamimticos: Los B1 tienen efecto cardiaco y los B2 a nivel del musculo liso produciendo una mio-relajacin, adems de glucgenos en el hgado y liberacin de insulina en los islotes pancreticos. Si lo vamos a usar IV la dosis es 2.5 ug/min y se pasan durante 20 minutos y le aumentamos cada 20 minutos y lo mximo a lo que puedo llegar es a 20 ug/min. Tambin est la va subcutnea que algunos autores dicen que es mejor que la IV porque produce menos taquicardia y la dosis es 0.25 ug cada 3-4 horas. Los de eleccin ahora son los bloqueadores de canales de calcio, los Betamimticos se usan ms que todo a corto plazo, como cuando tenga que trasladar a una embarazada de una institucin a otra. Efectos secundarios en la madre, taquicardia, arritmias, edema pulmonar, hiperglucemia, hiperinsulinemia, nauseas, vmitos. En el feto causa arritmias, hipocalemia, hemorragias interventriculares, hiperglicemia, hiperinsulinismo. Contraindicaciones: Madre cardipata, hipertensa, hemorragia, diabetes mellitus e hipertiroidismo

Bloqueadores de canales de calcio: inhiben los canales de voltaje por los cuales el calcio ingresa a la clula, al hacerlo disminuye en calcio intracelular y la liberacin del calcio en los depsitos y a travs de todo esto bloquean e impiden la contraccin uterina. Tiene una absorcin rpida, a 15-

30 minutos ya hay niveles en sangre y su vida media mxima es de 80 minutos. Nuestro protocolo dice 20 mg de impregnacin y despus 10 mg cada 6-8 horas y voy aumentando la dosis hasta que consiga el control de las contracciones sin pasarme de 120 mg en 24 horas. Si yo llev hasta el tope mximo las dosis de estos tocoliticos y no se consegu la uteroinhibicin, digo que fue una uteroinhibicin fallida y ya no puedo hacer nada, si va a nacer va a nacer. Efectos secundarios en la madre: hipertensin, cefalea, vrtigo, nauseas y vomitos adems de un rash que les da y se ponen rojas y en el feto no hay evidencia hasta ahora de que complicaciones pueda darse en ellos.

MADURACIN PULMONAR Se puede dar desde la semana 26, hasta las 33.6 semanas estoy autorizada para hacer maduracin fetal. Todo feto que tenga riesgo de que se le interrumpa el embarazo en esa etapa gestacional, cualquiera que sea el diagnostico que me induzca a pensar en que lo debo desembarazar antes del trmino le debo hacer maduracin pulmonar. El uso de corticoides, que es lo que se utiliza para maduracin pulmonar nos puede alterar el perfil biofsico, es decir se altera la frecuencia cardiaca fetal, los movimientos respiratorios y el tono, pero puede ser no se da en todos los casos. Y esto se revierte al 4to da espontneamente. Es decir despus de darle betametasona a la paciente y dentro de los 4 das posteriores encontramos esto no hay que asustarnos tanto. Betametasona dosis: 12 mg IM cada 24 horas por 2 das. Se hospitaliza a la paciente con contracciones regulares, cambios cervicales (T de parto), cervicometra <2.5 mm y alteracin de pruebas de bienestar fetal. Inicialmente se deja la paciente en observacin si llega con amenaza de PP, para pedirle los exmenes, el hemograma, la PCR, el examen de orina, el frotis vaginal (que no se hace en la urgencia) y la ecografa con su cervicometra si lo amerita, ya que la primera cervicometra que se hace es con el tacto, si yo ya no siento un cuello firme, posterior, largo, que se ha modificado, que tiene un ndice de bishop favorable le pido una cervicometra, porque al final son sinnimos (ndice de bishop con cervicometra). Y toda cervicometra con menos de 2.5 mm hay un gran riesgo que se d un PP en el transcurso de 7 das. Contraindicaciones de la tocolisis: HTA, Preeclampsia, eclampsia, hemorragia ante-parto, enfermedd cardiaca, patologa materno-fetal que contraindique prolongar el embarazo, EG <o = a 37 semanas, trabajo de parto activo, malformacin fetal letal, corioamnionitis, sufrimiento fetal agudo-sufrimiento fetal crnico que lleva a RCIU.

Es importante tratar el parto pretrmino si est indicado hacerlo, por la alta morbi-mortalidad que esto presenta.

Y otra cantidad de cosas como alteracin en el ncleo familiar de un pretrmino, problemas de pareja porque necesita mucha ms atencin, problemas a nivel familiar, maltrato infantil.

Ins De La PeA