SECCIN CLNICA

Arco recto de baja friccin: sistema Synergy (1. parte)

Straight wire low friction: Synergy system
D. SUREZ-QUINTANILLA Santiago de Compostela

D. Surez-Quintanilla

RESUMEN: La straight wire low friction (SWLF), representa la ltima generacin de las tcnicas de arco recto y se basa en el concepto de control selectivo de la friccin (CSF), tratando de superar los problemas derivados de la friccin esttica y dinmica que acontecen en las tcnicas de SW con brackets tradicionales. La SWLF es una actualizacin diagnstica y teraputica acorde con los ltimos avances tecnolgicos en nuestra especialidad y combina el empleo de brackets de baja friccin Synergy (RMO), alambres superelsticos y termoelsticos de ltima generacin, alambres de terminacin de beta III-titanio, postes y mdulos elsticos para el cierre de espacios y microimplantes como fuente de anclaje seo. El diseo especial del Synergy, la nueva prescripcin SWLF y los alambres de ltima generacin facilitan el alineamiento, permiten la temprana insercin de alambres rectangulares y una mejor interaccin alambre-ranura. Los nuevos alambres con su amplio rango de accin nos permiten espaciar las visitas y acordar la duracin del tratamiento con aparatos fijos. El control selectivo de la friccin se establece en funcin de la seleccin del alambre, la ligadura (composicin, tipo y diseo) y la colocacin y manejo de los postes (crimpable-hooks) que se pueden chocar en cualquier arco mediante unos alicates especiales. La tcnica tiene una serie de protocolos diagnsticos y teraputicos e incluye una clara seleccin de arcos de alambre. La filosofa general de la tcnica es estandarizar nuestros tratamientos, simplificando la biomecnica y optimizando la biologa del movimiento dentario al aplicar fuerzas ligeras, constantes y de larga duracin. La SWLF pretende hacer una ortodoncia acorde con las demandas de nuestros pacientes, haciendo tratamientos ms cortos rpidos y ergonmicos.
PALABRAS Arcos.
CLAVE:

ABSTRACT: Straight wire low friction (SWLF) represent the latest generation of straight wire technique and it is based on the concept of selective friction control (CSF) which tries to overcome the problems arising from the static and kinetic friction which occurs in the SW techniques using with traditional brackets. The SWLF is a diagnostic and therapeutic upgrade in accordance with the latest technological advances in our specialty (orthodontic practice), and combines the use of Synergy low friction brackets (RMO), superelastics and thermoelastics latest generation wires, beta IIItitanium finishing wires, hooks and elastic modules to close spaces and microscrews as a means ob bone anchorage. The special design of the Synergy bracket, the new prescription SWLF and the latest generation wires facilitate easier alignment, allows the rapid rectangular arch wire fit and better wire-slot interaction. The new arch wires with their wide range of action allow us to space out patient appointments and reduce the treatment time which uses fixed apparatus. Selective friction control (CSF) is established according to the following criteria: wire selection, ligature (composition, type and design) and the placement and control hooks (crimpablehook) which may be placement in any arch with special pliers. The technique has a series of diagnostic and therapeutic protocols and includes a clear archwires selection policy. The general philosophy of the technique is to standardize our treatments, simplifying biomechanical aspects and optimizing the biological tooth movement by appling continius and long lasting light forces. The SWLF is an attempt to bring orthodontic practice in line with the demands of patients, making shorter, faster and ergonomic treatment possible.
KEY WORDS: Low friction. Stright wire. Brackets. Wires.

Baja friccin. Arco recto. Brackets.

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POR QU UNA NUEVA TCNICA?

Nuestro presente y futuro ejercicio profesional est determinado por 3 tipos de cambios: conceptuales, tecnolgicos y socioeconmicos. Conceptualmente, la denominada ortodoncia basada en la evidencia (OBE) determina que nuestros diagnsticos, tratamientos y actuacin clnica estn basados en estudios cientficos contrastados y no en opiniones subjetivas, la experiencia individual o las apreciaciones personales sesgadas. La OBE nos marca el camino clnico a seguir y representa el futuro de la especialidad. Los avances, aunque limitados, en el conocimiento de la biologa del movimiento dentario nos apuntan a que han de ser las fuerzas muy ligeras, constantes y prolongadas las que han de presidir nuestros tratamientos, y que la interrelacin aparato-fuerza sobre la corona y su distribucin periodontal as como su accin directa sobre el hueso alveolar determinan el tipo y cantidad del movimiento ortodncico. La OBE tambin nos muestra aspectos desoladores de nuestros tratamientos, como su gran tendencia a la recidiva y su imposibilidad para prevenirla o mitigarla. Uno de los grandes estudiosos del problema de la recidiva, el Prof. Little, apunta el desesperanzador dato que sin retencin se producen recidivas inaceptables, especialmente en el alineamiento incisivo, en casi dos tercios de todos los pacientes tratados de ortodoncia y que, hoy por hoy, la nica manera de asegurar un resultado ortodncico estable a largo plazo es mediante la retencin fija de por vida. Nuestros esfuerzos por mantener la forma de arcada del paciente o de preservar la inviolable anchura intercanina inferior parecen tener hoy menos valor que nunca. ste, sin duda, es un problema importante que nos debe hacer reflexionar1-2. La idea de que todo tratamiento, en especial el que tiene fines ortopdicos, tiene ms posibilidades de xito si se inicia en la denticin mixta temprana y que nuestro tratamiento precoz puede evitar tratamientos futuros ms largos y complejos e incluso evitar la ciruga ortogntica, tambin parece derrumbarse, por lo menos en lo que respecta a la clase II. El reciente trabajo del equipo del Prof. Proffit es demoledor al mostrar la ausencia de ventajas del tratamiento precoz de la clase II. Es un magnfico estudio sobre el que debiramos todos de reflexionar a la hora de establecer protocolos clnicos sobre el inicio del tratamiento3. Sin duda, el reto de la futura ortodoncia ha de centrarse en conocer mejor las bases clnicas del movimiento dentario ortodncico, y en objetivizar y

Figura 1. Kit de introduccin de la tcnica straight wire low friction con el mueble dispensador de brackets, alambres, alicates, crimpable-hooks, ligaduras y elastmeros y dems aditamentos. La seccin correspondiente a los arcos viene dividida segn las fases del tratamiento. En la base del dispensador existe una ranura con diferentes paneles explicativos sobre la tcnica (secuencia de arcos, mtodo de ligar, etc.).

cuantificar una serie de factores (la dinmica lingual, la presin del orbicular de los labios y los bucinadores, la dinmica postural, la musculatura, etc.) que todos sabemos que influyen en la gnesis y tratamiento de la maloclusin. Los cambios tecnolgicos que presiden la ortodoncia actual y son motivo del desarrollo de la tcnica straight wire low friction (SWLF), son los alambres superelsticos y los alambres de titanio-molibdeno de ltima generacin, los brackets de baja friccin y los microtornillos ortodncicos4 (fig. 1). Hoy estamos asistiendo al nacimiento de una nueva manera de enfocar los tratamientos que tiene sus bases en los nuevos alambres y el diseo de brackets diferentes a los clsicos, ms acordes con los nuevos requerimientos metalrgicos y biomecnicos. Cada 10 aos el mundo de la ortodoncia necesita reflexionar sobre sus contenidos esenciales (el movimiento dentario y sus efectos deletreos, la reabsorcin radicular inflamatoria, la biomecnica, el crecimiento, etc.) y hacer una actualizacin tecnolgica ms acorde con los nuevos materiales. No se trata en ningn modo de descartar lo anterior por antiguo u obsoleto, sino en adecuar las nuevas tecnologas a nuestro ejercicio clnico5-7 (figs. 2 y 3). Muchas de la tcnicas ms conocidas y difundidas de la ortodoncia fueron pensadas y desarrolladas cuando no exista ninguno de los avances de la ortodoncia actual y los alambres con memoria de forma, los primeros NiTi, tenan unas propiedades y un comportamiento que distan mucho de la alta efectividad y superelasticidad de las actuales aleaciones. Incluso aceptando un cambio en la mentalidad y una
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Figura 2. El movimiento dentario ortodncico es el resultado de complejos mecanismos biomecnicos, biofsicos y bioqumicos. El aparato de ortodoncia ha de trasmitir de manera efectiva al periodonto las fuerzas generadas por los alambres y materiales elsticos para favorecen la accin de los osteoclstos y fibroblastos, principales responsables del movimiento dentario ortodncico. A pesar del avance experimentado en la investigacin de la gnesis y modulacin del movimiento dentario ortodncico an hoy se nos escapan preguntas bsicas sobre cmo hemos de aplicar las fuerzas para hacer tratamientos ms rpidos y efectivos.

Figura 4. Las fuerzas ligeras y constantes producidas por los alambres superelsticos estimulan la formacin del hueso alveolar reduciendo la necesidad de extracciones incluso en casos de grave apiamiento inicial.

Figura 3. La inflamacin periodontal est en la base del movimiento ortodncico. Los alambres superelsticos y las fuerzas ligeras optimizan el movimiento dentario ortodncico (MDO) y nos ayudan a acortar el nmero de visitas y su duracin total.

puesta al da en el conocimiento y manejo de los nuevos alambres por parte de algunos profesionales, si el motor que representan las actuales fuerzas superelsticas ha cambiado, por qu continuar con un diseo de brackets de hace ms de 50 aos que nos est limitando la efectividad de los nuevos materiales? Los nuevos superalambres han modificado los conceptos de la ortodoncia clsica simplificando su biomecnica, disminuyendo el nmero de arcos y visitas, y en definitiva haciendo los tratamientos ms sencillos y rpidos. Los nuevos superalambres, a diferencia de los alambres de nquel-titanio convencionales, no siguen las leyes de la fsica clsica, y defor-

macin y carga y/o fuerza generada por el alambre son independientes. As, podemos utilizar alambres rectangulares, incluso de elevados calibres, como 0,017 25 o 0,019 25, capaces de generar fuerzas moderadas, del orden de 75 g y lo que es ms sorprendente, constantes. Es decir, la fuerza que van a producir estos superalambres se va a caracterizar clnicamente por8-11: Venir predeterminada de fbrica y ser, sensu stricto, siempre la misma sea cual fuere la deformacin aplicada al arco al introducirlo en los dientes con el objeto de alinearlos (fig. 4). La predeterminacin y constancia de las fuerzas, en especial cuando stas estn incluidas en el margen de rango ligero-medio (entre 50 y 100 g), potencia el efecto del movimiento dentario en los niveles de fuerza fisiolgicos e impide la gnesis de fuerzas intensas en casos de arcadas con marcada irregularidad. Un efecto prctico es que podemos producir grandes deflexiones en el arco, por ejemplo para alinear caninos de situacin alta vestibular, sin generar las fuerzas excesivas, amn de iatrognicas, que antes producamos con el NiTi clsico, que cumpla la ley de Hook y al ser deformado produca
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enormes fuerzas con el riesgo de anquilosis del canino y prdida de anclaje y estabilidad de los dientes vecinos. Como su nombre indica, el arco de canto, del que deriva nuestra tcnica, tiene en los alambres rectangulares de acero su principal arma teraputica y, por tanto, nuestro objetivo es alinear y nivelar lo antes posible las arcadas para llegar cuanto antes a estos arcos, empleando para ello el nmero menor de alambres. Los nuevos superalambres rectangulares al tener de fbrica diferentes niveles de fuerza, nos permiten clnicamente disminuir el nmero de arcos redondos previos (nosotros no entendemos la necesidad de tener que usar arcos cuadrados), de forma que en la mayora de nuestros tratamientos alcanzamos los arcos de 0,017 25 en ranura de 0,022, despus de emplear 1 o 2 arcos redondos previos. Los nuevos alambres tienen una vida media de activacin ms larga que los resortes o los arcos de NiTi clsico. Adems de funcionar mejor, funcionan durante ms tiempo. Por tanto, hemos de modificar nuestra filosofa de citar mensualmente a los pacientes para cambiar arcos y ligaduras, dejando actuar y expresarse a los alambres de 8 a 10 semanas.

Los alambres termoelsticos modifican sus propiedades en funcin de la temperatura de transformacin de fase austentica a martenstica y dado que la temperatura intraoral es constante, de unos 36,5 C, la industria metalrgica investiga en nuevos alambres capaces de ajustar con precisin su cambio de fase a esta temperatura constante de trabajo. El tratamiento calrico diferencial tambin permite que un nico alambre de calibre uniforme sea capaz de tener diferentes valores de elasticidad/rigidez en la zona anterior-incisiva, media-premolar y posteriormolar acercndonos cada vez ms al sueo de E.H. Angle de un nico alambre para todo el tratamiento. Es crucial que la ortodoncia contine investigando para conocer ms sobre el movimiento dentario ortodncico y las fuerzas que lo determinan. Que podamos contestar con rigor cientfico a preguntas como: cul es la fuerza ideal?, cmo se distribuye el estrs por el periodonto?, son tan efectivas las fuerzas intermitentes y de baja intensidad como las continuas?, cunto tiempo han de actuar la fuerzas y a qu ritmo?, cmo evitar la recidiva? (figs. 5-8). Como clnicos que tratamos pacientes, hemos de ser conscientes de nuestras limitaciones y saber que la fuerza que producimos con nuestros aparatos no es

Figura 5. El respeto de la anchura intercanina inferior siempre ha sido uno de los paradigmas cartesianos de la ortodoncia clsica. El problema es saber si respetando esa anchura se hace innecesaria la retencin permanente. Quin no pone retencin permanente?, cundo retiramos la retencin fija intercanina inferior?, quin le pone el cascabel al gato de la recidiva?

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Figura 6. La cara del caso anterior, antes y despus del tratamiento, nos debe hacer reflexionar. No es fcil decidir entre una sonrisa armnica y llena de dientes, con buen desarrollo del proceso alveolar, pero con retencin permanente y las extracciones. Me garantiza la estabilidad y el respeto de la anchura intercanina inferior?

Figura 7. La distraccin osteognica y los microimplantes y microtornillos representan un gran avance para el control de anclaje y el tratamiento en el adulto y abre un nuevo horizonte en nuestra especialidad. En nuestra tcnica de straight wire low friction los utilizamos con excelentes resultados para la intrusin y extrusin de molares posteriores y la traccin de dientes incluidos.

algo inocuo, sino que, muy al contrario, puede producir graves e irreversibles lesiones radiculares que comprometan la futura salud y estabilidad de los dientes, generando un conflicto importante con el paciente que puede acabar en los tribunales de justicia6. A pesar del gran avance clnico que ha representado los nuevos alambres y polmeros (ligaduras, cadenetas, mdulos, etc.), llama la atencin que los brackets, el otro vrtice del tringulo que conforma los elementos del aparato de arco recto, continen utilizndose con un diseo clsico que no aporta ninguna ventaja, cuando no desventaja, al entrar en interaccin con los otros 2 vrtices del tringulo. Para los nuevos alambres y polmeros, para los nuevos biomateriales de ortodoncia y, en definitiva, para los nuevos tiempos de la ortodoncia se necesitan nuevos brackets que ejerzan un verdadero sinergismo con los nuevos alambres y elastmeros, y una biomecnica ms simple y racional, capaz de sacar todo el partido a los nuevos materiales12-16 (figs. 9-11). Con este artculo pretendo exponer nociones bsicas de cmo hoy se puede mejorar la efectividad teraputica, simplificar la biomecnica, acortar la duracin del tratamiento y as disponer de ms tiempo para hablar con los pacientes y los padres o iniciar ms tratamientos por ao, sin renunciar a la calidad de resultados. Desde hace aos, llevamos investigando en la tcnica de baja friccin y en colaboracin con los laboratorios de la Rocky Mountain Orthodontics Company de Denver, a la que queremos agradecer desde estas pginas su confianza y apoyo, hemos desarrollado para el mercado internacional la tcnica que hemos denominado straight wire low friction: Sy-

Figura 8. Microtornillos para intruir y mesializar primeros premolares. La colocacin de microtornillos es una intervencin sencilla y segura que debemos realizar nosotros, los ortodoncistas.

Figura 9. A diferencia de los arcos de NiTinol clsicos, los nuevos alambres superelsticos ejercen la misma fuerza sea cual sea la deformacin producida al introducirlos en los brackets. La superelasticidad nos permite seleccionar la fuerza ejercida en los dientes por los alambres con independencia de su seccin y calibre. La transformacin de fase, garantizada en el termal NiTi-SWLF por la temperatura intraoral, produce fuerzas ptimas para amplios movimientos dentarios.

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nergy system/arco recto de baja friccin: sistema Synergy 12-16. No es nicamente una tcnica alrededor de un bracket, sino que he tratado de incorporar en ella todos los avances tecnolgicos de la ms reciente ortodoncia para despus establecer una biomecnica y un protocolo teraputico de gran simplicidad. Con el arco

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Figura 10. La combinacin de brackets de baja friccin y superalambres (verde) nos permite espaciar las visitas y acortar la duracin del tratamiento al lograr un movimiento ms efectivo que con brackets y alambres clsicos. Los nuevos superalambres ejercen una fuerza constante independiente de su deformacin o flexin, produciendo espectaculares movimientos durante el alineamiento inicial.

recto tradicional comparte la preinscripcin y estandarizacin de los brackets y el deslizamiento, pero no comparte la friccin en las fases iniciales y de cierre de espacios ni la gran demanda de extracciones; con la tcnica bioprogresiva de RM Ricketts comparte la filosofa funcionalista y de tratamiento en denticin mixta; con el arco de canto estndar, la necesidad de individualizar un 20% de casos y el detallado final de la oclusin y la esttica dental, y por ltimo, con la escuela funcionalista, su teraputica biodinmica. Nuestra filosofa se centra en mnimo tiempo de tratamiento con mxima efectividad clnica, lo que incluye la mnima necesidad de cooperacin de los pacientes. La SWLF presenta todas las ventajas del arco recto clsico eliminando uno de sus principales problemas: la friccin esttica y dinmica12,16. Si bien la friccin nos garantiza la estabilidad oclusal y el control tridimensional de la raz en las ltimas fases del tratamiento, no es menos cierto que es el principal freno para el alineamiento y la nivelacin dentaria, reduciendo la efectividad de los alambres superelsticos, frenando el potencial movimiento dentario que se podra conseguir con stos y, en definitiva, complicando y prolongando nuestros tratamientos (figs. 12 y 13). La SWLF: synergy system es una tcnica tecnolgicamente avanzada pero biomecnicamente senci-

Figura 11. Efecto sinrgico entre los brackets de baja friccin y los nuevos supealambres de nquel-titanio austentico.

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Figura 12. La friccin que se genera en los brackets clsicos depende en gran medida de la conformacin, calibre y composicin del alambre, siendo mxima en los rectangulares trenzados (TRZ) y de beta-titanio (TMA), las ligaduras (LG), como puede observarse en las 2 macrofotografas de microscopia electrnica de barrido; el diseo, las dimensiones y composicin superficial de la ranura y el ngulo de friccin dinmica (AFD) formado por el eje mayor de alambre y ranura que tiene gran importancia en la friccin dinmica y el alineamiento inicial.

Figura 13. La friccin esttica es diferente a la dinmica. La primera se produce cuando el arco est recto (fase de cierre de espacios) y la segunda cuando existe una marcada angulacin entre alambre y eje mayor de la ranura (ngulo de friccin dinmica). Cuando comparamos el Synergy con un bracket clsico (en este caso un bracket de un 13 de MBT3M-) vemos que en el bracket clsico la ligadura toca el alambre y frena el movimiento dentario, mientras en el Synergy, al ligarlo en las aletas centrales, el deslizamiento es mximo ya que la ligadura no puede contactar con el alambre.

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lla, que reduce drsticamente el tiempo de silln, el nmero de visitas y la duracin total del tratamiento, haciendo nuestra clnica ms ergonmica y permitiendo al ortodoncista aumentar el nmero de pacientes o su tiempo de ocio (fig. 1).

COMPONENTES BSICOS DE LA TCNICA

Bracket Synergy El bracket Synergy (figs. 14 y 15) tiene las ventajas y la facilidad de manejo de un bracket de arco recto gemelo convencional (el profesional que ha estado usando otros brackets al cambiar a Synergy no necesita acostumbrarse a un bracket diferente), pero aade algunas ingeniosas novedades de diseo que mejoran 3 aspectos clnicos fundamentales al permitir13,16: 1. Mximo deslizamiento en las fases iniciales del tratamiento con alambres superelsticos. El Synergy presenta 3 pares de aletas en lugar de 2. Las aletas centrales tienen sus lados sobreelevados, de manera que cuando aplicamos la ligadura slo en el centro, en las aletas centrales el contacto alambre-ligadura es mnimo o inexistente reduciendo casi a 0 la friccin y optimizando la accin de los alambres superelsticos. Numerosos trabajos demuestran que el alineamiento con arcos superelsticos de un caso con marcada irregularidad es mucho ms rpido y efectivo con brackets de baja friccin, como el Sy-

nergy, que con brackets simples o gemelos convencionales. 2. Temprana insercin de arcos rectangulares. Uno de los problemas que plantea el uso de brackets tradicionales, cuyas ranuras finalizan en los extremos en ngulos de 90, es la dificultad biomecnica para insertar al inicio del tratamiento arcos rectangulares y la necesidad de emplear retroligaduras para el movimiento distal de caninos (el empleo de retroligaduras, por ejemplo en la tcnica MBT, viene determinado por las limitaciones del diseo de los brackets, no por las limitaciones de la biologa del movimiento dentario ortodncico). El Synergy dispone de una respuesta ingeniosa a estos problemas al presentar el extremo de sus ranuras redondeadas, lo que favorece la rpida insercin de alambres rectangulares superelsticos y convierte en obsoleto el empleo de retroligaduras. Las ranuras redondeadas, tanto en su piso como en sus extremos, evitan los 2 efectos adversos de la temprana insercin de arcos rectangulares: los pares de fuerzas inadecuados y el movimiento inicial excesivo de las races, permitiendo alcanzar rpidamente los arcos gruesos de acero para el cierre de espacios y la torsin. Como vemos, el Synergy presenta sencillas, pero muy ingeniosas, novedades de diseo que mejoran la efectividad biomecnica de los alambres, acortan y simplifican el tratamiento al necesitar de menos arcos, menor tiempo de silln y menos visitas (fig. 15). Tambin existen otros brackets de baja friccin con autocierre con caractersticas similares al Sy-

Figura 14. El Synergy es un bracket de diseo inteligente y manejo sencillo y cmodo, no produce ms urgencias por despegado o rotura que un bracket convencional y tiene un precio similar a cualquier bracket metlico. Presenta 3 aletas con la central (flecha) sobreelevada para impedir el contacto alambre-ligadura y la ranura redondeada en sus extremos para facilitar la insercin de los arcos rectangulares.

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Figura 15. Con el peculiar diseo del Synergy podemos insertar de manera temprana arcos rectangulares superelsticos desde las primeras fases del tratamiento, sin miedo a producir nocivos pares de fuerzas gracias al diseo redondeado de los extremos de la ranura que suaviza el ngulo de la friccin dinmica (AFD).

nergy, pero en mis manos resultan difciles de pegar y manejar, son excesivamente voluminosos, necesitan de alicates y llaves especiales para su manejo, en ocasiones la tapa se puede romper, no es posible colocar las ligaduras de colores que tanto gustan a los ms pequeos sin que pierdan parte de su efectividad biomecnica y lo que es muy importante para nuestra economa, cuesta 4 veces ms y el paciente, a diferencia de lo que ocurre con los estticos, no lo sabe apreciar. En cambio el Synergy, un bracket de coste similar a otros brackets estndares, es capaz de reducir nuestros gastos en material y hacer ms rentable nuestra clnica. 3. Control individual diente a diente del movimiento dentario y el anclaje. El Synergy presenta la ventaja frente a otros brackets de baja friccin, estndares o de autoligado, de poder controlar el movimiento dentario y el anclaje diente a diente. Bsicamente podemos ligarlo de 3 maneras12-16 (figs. 16-21): En el centro C. Para conseguir el mximo deslizamiento y el mximo movimiento dentario. Ligamos as cuando queremos mximo desplazamiento: en fases iniciales de alineamiento con alambres redondos o rectangulares superelsticos, distalando caninos o sectores laterales, etc.

Estndar O. Ligamos las aletas de los extremos como un bracket gemelo convencional y as tenemos un mximo control de rotaciones y un deslizamiento medio. El rozamiento originado por el contacto ligadura-alambre nos va a condicionar el grado de movimiento dentario. En 8. En este caso producimos un ntimo contacto alambre-ligadura-ranura y obtenemos as la total expresin del alambre sobre el bracket y el mximo control de la raz. Ligamos as los dientes donde queremos tener un perfecto control en los 3 planos del espacio, donde necesitamos mantener o recuperar torsin y/o queremos obtener, gracias al rozamiento, anclaje dentario. Concepto de control selectivo de la friccin (CSF). Hoy se han puesto de moda los brackets de baja friccin y todas las compaas de ortodoncia se han lanzado a una carrera para mejorar el deslizamiento arco-bracket. Gran parte de la industria se ha decantado por brackets de baja friccin convencionales (como el Shoulder de GAC), de autocierre (Damon II y III de Ormco, In-Ovation de GAC, Speed, etc.) o mixtos (SmartClip de 3M). Desde hace aos, RMO ha apostado por la lnea de baja friccin con su bracket Synergy. Cuando hace ms de 8 aos comen000

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Figura 16. El bracket Synergy presenta la gran novedad de que se puede controlar selectivamente el movimiento dentario y el anclaje diente por diente segn la forma y composicin de la ligadura. Centro C: la ligadura elstica no contacta, no frena, el movimiento de los alambres superelsticos; mximo deslizamiento y movimiento dentario, mnimo control tridimensional y radicular. Tiende a producir movimiento de inclinacin controlado e incontrolado. Para las primeras fases del tratamiento (alineamiento coronal), la retraccin y el cierre de espacios por deslizamiento. Estndar 0: control mesiodistal y de las rotaciones, deslizamiento limitado; podemos modificar la resistencia al deslizamiento utilizando ligaduras de baja friccin (RMOSWLF). Torsin 8 con ligaduras elsticas o metlicas convencionales: mxima friccin y mnimo deslizamiento, control de la raz, para movimientos en masa y de torsin, tambin se usa, con alambres de beta III-titanio (RMO) y elsticos cortos y fuertes para acabado.

Figura 17. Segn las necesidades biomecnicas de cada diente, procedemos a ligar el arco a cada bracket en forma de C para mximo deslizamiento distal de caninos y premolares superiores, en 8 para lograr la mxima expresin del arco sobre las races incisivas y mantener o recuperar torsin o de manera convencional en 0 para control mesiodistal de las rotaciones.

Figura 18. Valor diferencial del anclaje con el empleo del Synergy: concepto de control selectivo de la friccin (CSF). Podemos aumentar o disminuir el valor del anclaje radicular nicamente cambiando la forma y composicin de las ligaduras.

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c a utilizar el Synergy, pronto me di cuenta que no era slo un bracket de baja friccin, sino tambin era un bracket con las posibilidades de uno convencional y que nicamente modificando la ligadura (su composicin y forma) poda controlar la friccin o su opuesto, el deslizamiento diente a diente. A diferencia de los brackets de autocierre de baja friccin, excelentes durante el alineamiento pero limitados en el control dentario en las fases de torsin y terminacin, el Synergy nos permita obtener friccin (ligando con elstica o metlica y en forma convencional o de figura en 8) cuando el tratamiento requera un excelente control radicular16. Es evidente que el Synergy y su combinacin con los nuevos superalambres no es an la panacea ni una gran revolucin en la ortodoncia, pero s nos permite hacer tratamientos ms efectivos y eficientes con unos costes similares a los brackets y alambres convencionales (figs. 22-24).

PRESCRIPCIN
Es evidente que la introduccin de la informacin de las compensaciones de primer, segundo y tercer orden en los brackets y su individualizacin por parte del Dr. L. Andrews supuso un gran avance en el campo de la ortodoncia y marc el inicio de las tcnicas de straight wire o arco recto. Con la perspectiva his-

Figura 19. Mtodos de ligar el Synergy en la SWLF.

Figura 20. Concepto de control selectivo de la friccin.

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Figura 21. Estudios realizados en colaboracin con el Departamento de Matemtica Aplicada de la Universidad de Santiago y el Centro de Supercomputacin de Galicia demuestran la mejor distribucin de tensiones del Synergy frente a un bracket de arco recto convencional (tipo Roth/MBT) cuando insertamos un arco rectangular superelstico de 0,019 25. Las flechas indican las zonas de mxima friccin y tensin (en los extremos de la ranura en el bracket convencional y dentro de la ranura en el Synergy).

Figura 22. La alta efectividad de la combinacin de brackets de baja friccin y alambres superelsticos se ve reflejada en casos con gran discrepancia oseodentaria tratados sin extracciones gracias al estmulo de formacin del hueso alveolar.

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Figura 23. Caso clnico tratado sin extracciones con alambres superelsticos y brackets de baja fricin (Synergy-SWLF).

Figura 24. La SWLF permite reducir drsticamente el tiempo del tratamiento.

trica que da el tiempo transcurrido desde la prescripcin inicial de Andrews, hoy somos conscientes de que muchas de las nuevas tcnicas posteriores slo tenan de novedad pequeas variaciones en las cifras de angulacin y/o torsin de trascendencia clnica insignificante. La tcnica SWLF no merecera ser tenida en cuenta si slo aportara como novedad una ms de las tantas prescripciones existentes. Si bien creemos que los brackets preajustados ayudan a simplificar el tratamiento, no nos parece que pequeas variaciones en las cifras medias de inout, inclinacin y torsin sean determinantes para escoger una u otra tcnica. La literatura cientfica consultada sobre la diferencia entre prescripciones confirma nuestras ideas y pone en evidencia el marketing que acompaa a muchas de ellas. Pequeas modificaciones en unos grados, mxime cuando la mayora de clnicos utilizamos como alambres de mayor calibre aquellos que an permiten una marcada holgura en el interior del slot (0,017 25 en ranura de 0,018, y 0,019 25 en ranura de 0,022),

no tienen ninguna repercusin clnica evidente al final del tratamiento. El marcado componente comercial de las prescripciones (su uso para diferenciar unos brackets de un autor de otros) la puede poner el clnico en evidencia analizando el juego del torque o torquinplay entre un alambre grueso un 0,019 0.025 en un slot de 0,022. El grado de libertad de movimiento (lo que es capaz de girar el alambre sobre s mismo dentro del bracket) supera los 15. Es tan importante una variacin de unos pocos grados en un incisivo?, no es gran parte de la guerra de las prescripciones una cuestin de marketing y no cientfica?, existe tanta variacin en el acabado de los casos con una u otra prescripcin?, qu influye ms en el resultado, unos grados de torsin o la anatoma dentaria y la individualidad de cada paciente y cada maloclusin? Con estas ideas sencillas pero claras hemos desarrollado una prescripcin buscando los valores medios de las prescripciones ms populares (Bench Tri000

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morphic, Roth, MBT, etc.) y dejando con valores estndar los caninos e incisivos inferiores. Consideramos importante sobrecorregir la torsin de incisivos centrales superiores (17) por la tendencia que presentan a perderla durante su retraccin con arcos rectangulares gruesos (figs. 25 y 26). Damos 9 a la inclinacin del lateral superior, al objeto de mejorar su esttica y crear unos puntos de contacto adecuados que garanticen un normal desarrollo de la papila gingival en aquellos laterales pequeos y muy triangulares. Disminuimos la inclinacin del canino superior hasta 8 en relacin con otras prescripciones de arco recto, donde al utilizar brackets de tipo convencional es ms difcil que con la SWLF el movimiento distal en masa del canino. Creemos que la torsin estndar de 0 en caninos superiores e inferiores simplifica la eleccin de brackets y la biomecnica de deslizamiento y no creemos que pequeas variaciones de unos pocos grados en la torsin de estos dientes tengan repercusin clnica significativa, mxime cuando nuestro arco principal de trabajo, como en la mayora de las tcnicas, no rellena por completo la ranura. La misma filosofa nos ha llevado a decidirnos por la prescripcin estndar en los incisivos inferiores, donde una torsin radicular negativa de unos pocos grados puede producir un indeseable contacto de las finas races de los incisivos con la gruesa cortical vestibular, pudiendo generar en pacientes susceptibles, con escasa enca insertada o con biotipo periodontal desfavorable, reabsorcin radicular y/o recesin gingival. La modificacin de la torsin incisiva inferior es muchas veces ms un deseo del ortodoncista que una realidad clnica que a menudo se encuentra con las limitaciones impuestas por la enca y/o las corticales. Uno de los aspectos ms apasionantes de la ortodoncia es que no hay 2 pacientes ni 2 bocas iguales. La maloclusin es producto de mltiples variables y por ello es muy difcil la estandarizacin de las prescripciones sin tener en cuenta la maloclusin, el biotipo facial, la posicin dentaria previa, la biomecnica a utilizar, la necesidad individual de sobrecorreccin, etc. Los clnicos somos conscientes de que los valores de las diferentes prescripciones no son ms que aproximaciones medias a la prescripcin ideal e individual de cada uno de nuestros pacientes, lo que implica que en las fases de terminacin y detallado final de la oclusin tenemos que individualizar nuestra prescripcin con algunas dobleces de primer, segundo y tercer orden en el arco. Para ello recomendaos el empleo de arcos finales de beta III-titanio, desarrollados especialmente para la tcnica SWLF, de alta cali-

Figura 25. Prescripcin SWLF-Dr. Surez.

Figura 26. En nuestra prescripcin hemos combinado elementos de otras prescripciones, mejorando algunos aspectos (como la excesiva inclinacin del canino superior del Dr. Roth o la excesiva sobrecorreccin molar-premolar).

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dad y efectividad y manejo muy sencillo. El beta IIItitanio nos permite realizar dobleces en boca sin retirar el arco, para hacer ms precisa y personal nuestra prescripcin.

ALAMBRES Y SU SELECCIN
Entendemos que nuestro objetivo general se centra en la correccin de los problemas esquelticos con aparatos de reducida cooperacin (biela tipo Herbst, pndulo, Wilson, etc.), alinear y nivelar lo antes posible, que el lmite nos lo imponga la biologa del movimiento dentario y el crecimiento craneofacial y no nuestros alambres y brackets, llegar lo antes posible a arcos rectangulares gruesos de acero (ste es uno de los motivos por los que preferimos ranura de 0,022), estabilizar los resultados obtenidos y acabar cuanto antes con los aparatos fijos. Dice un proverbio chino que si quieres que tu hijo no pase hambre no le regales un pez sino ensale a pescar. Cuando los profesionales de los cursos ensean una determinada tcnica a los asistentes, muchas veces regalan peces y pocas ensean a pescar. Esto lleva al cursillista a seleccionar los alambres como un remedo de receta de cocina lo que le produce una gran desazn al no tener criterios para cambiar a nuevos alambres y no poder evolucionar clnicamente. Nuestro criterio de seleccin de alambres es sencillo y abierto a las prximas novedades que sin duda nos va a ofrecer la industria ortodncica. El equipo de ingenieros de RMO-Denver ha desarrollado para la tcnica SWLF nuevos arcos de alambre de alta tecnologa, especialmente para las fases de alineamiento (alambres termosuperelsticos) y la fase de cierre de espacios (alambres de beta-III titanio). Para la fase de cierre de espacios recurrimos al clsico acero inoxidable RMO y para la nivelacin a los arcos de NiTi con curva de Spee. Tambin hemos introducido nuevos calibres de 0,013, 0,015 y 0,017, ms acordes con los requerimientos de alineamiento, tanto para ranura de 0,018 como de 0,022. El nuevo Thermal NITI SWLF se caracteriza por su alta elasticidad y por generar fuerzas muy ligeras independientemente del grado de deformacin del arco. La temperatura intraoral del paciente favorece el cambio de fase (de martenstica a austentica y viceversa). Este nuevo Thermal NITI SWLF produce fuerzas ligeras, constantes y prolongadas, optimiza el movimiento dentario durante el alineamiento inicial y deja expresarse la mejor forma de arcada del paciente gracias al estmulo para la formacin de hueso alveolar.

El beta-III titanio SWLF es un alambre de titanio-molibdeno, con las mejores propiedades elsticas de los alambres de nquel-titanio y la capacidad de conformacin del acero. Es el alambre ideal para el detallado final de la oclusin y es de alta efectividad, combinado con el empleo de elsticos cortos y fuertes y del alicate de steps-SWLF (para 0,5 y 1,0 mm), para la correccin intraoral de pequeos defectos en las compensaciones de primer, segundo y tercer orden cuando estamos acabando el tratamiento. Una de las claves para lograr una alta efectividad clnica en ortodoncia, esto es, tratamientos rpidos, con pocas visitas y de corta duracin, es la correcta seleccin y manejo de los alambres. Hemos de utilizar pocos alambres pero de alta calidad, capaces de generar fuerzas ligeras y constantes durante largos perodos. Las nuevas aleaciones nos permiten reducir el nmero de alambres a emplear en las diferentes fases del tratamiento. Nosotros adaptamos los nuevos alambres SWLF a los requerimientos biomecnicos de cada fase12-16: Fase de alineamiento. Queremos alambres superelsticos con excelente memoria de forma y gran elasticidad capaces de generar, incluso en arcos rectangulares, fuerzas ligeras, constantes y prolongadas. Estos alambres han de ser los ptimos para producir, en palabras del Prof. Jos A. Canut, el despertar periodontal que ponga en marcha las reacciones celulares y los mecanismos histoqumicos que van a conducir al movimiento dentario ortodncico y a la formacin del hueso alveolar. Hemos de dejar que los nuevos alambres se deslicen suave y libremente por los brackets dejando expresar la mejor forma de arcada de cada paciente. Durante aos esta fase inicial del tratamiento fue infravalorada, pero hoy la consideramos determinante del resto del tratamiento. En los casos donde dudamos entre expansin o extracciones esperamos al final de esta fase para tomar nuestra determinacin final. Fase de nivelacin. Utilizamos la filosofa de los arcos utilitarios de RMO Ricketts en denticin mixta o como auxiliar a la intrusin en denticin permanente y empleamos arcos de nquel-titanio preformados con curva de Spee en el resto de los pacientes en los que necesitamos nivelar por un exceso o efecto de sobremordida. Controlamos la biomecnica de estos alambres con la disposicin simple de los elsticos intermaxilares: posteriores, cuando queremos una mayor intrusin anterior, caso de sobremordidas por extrusin o exceso de crecimiento dentoalveolar anterior, y anteriores, cuando queremos una intrusin posterior, caso de mordidas abiertas.
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Fase de cierre de espacios. Hemos de combinar el deslizamiento y el movimiento en masa de los caninos y premolares con la friccin y el mantenimiento de la torsin en los incisivos. Como alambres de eleccin utilizamos el yellow elgiloy o el acero inoxidable rectangular por combinar rigidez para conseguir y mantener la torsin radicular, con una excelente superficie para el deslizamiento. La fase de cierre de espacios ha sido uno de los problemas no resueltos satisfactoriamente por las tcnicas de arco recto clsicas. La friccin generada por los brackets gemelos convencionales durante el deslizamiento, con su consiguiente bloqueo del movimiento y prdida de anclaje, hicieron que las diferentes variantes de la tcnica original de Andrews optaran por los arcos preformados y el desplazamiento alambre-bracket, reduciendo la efectividad biomecnica de los alambres y dems elementos elsticos. Los problemas biomecnicos quedan patentes por el alto ndice de extracciones a los que se ven abocados los ortodoncistas que emplean el arco recto (SW) con brackets clsicos. El cierre de espacio en nuestra tcnica se ve muy favorecido con el empleo del Synergy, prescripcin SWLF, por su carcter polivalente a la

hora de seleccionar selectivamente, diente por diente, la cantidad de deslizamiento deseada. Como uno de nuestros objetivos al desarrollar la tcnica SWLF fue la mxima versatilidad y sencillez, optamos por la colocacin en boca de hooks para el cierre de espacios. La RMO ha desarrollado para esta tcnica nuevos hooks de tamao adecuado y superficie redondeada y un nuevo alicate para su sencilla y rpida colocacin en el arco. El hecho de optar por esta solucin presenta innumerables ventajas: permite convertir un arco rectangular convencional en un arco de cierre selectivo; podemos escoger el lugar donde vamos a producir el cierre y si ste es uni o bilateral, simtrico o asimtrico; se puede combinar con otros aditamentos, como elsticos intermaxilares o muelles, para distalar y evita el tener un amplio stock de arcos preformados con ganchos (crimpable-hooks) (figs. 27-31). La sencillez y simplicidad del cierre de espacios en la tcnica SWLF permite espaciar las visitas de control y activacin y reducir el tiempo de silln. El bracket Synergy nos garantiza un excelente deslizamiento del arco en los sectores laterales y un mantenimiento del torque durante la retraccin incisiva.

Figura 27. Cierre de espacios. Resulta extremadamente sencillo, prctico y econmico el convertir un arco estndar de acero de 19 25 en un excelente arco de cierre gracias a la colocacin intraoral de postes para traccin elstica intra o intermaxilar. Durante aos hemos estado utilizando arcos de cierre hechos a mano y/o preformados pero nos hemos dado cuenta de las grandes ventajas de los postes para la efectividad y economa clnicas (ni es necesario doblar alambres ni comprar un amplio surtido de arcos preformados). La maniobra de colocar los postes en los arcos de 0,019 25 es tan sencilla que la realizamos en boca con un alicate especial.

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Figura 28. Los crimpable-hooks se aplican con gran sencillez, son prcticos, funcionales y econmicos y sirven para realizar mecanismos de control y distalamiento molar.

Fase de terminacin. Nuestro objetivo es asentar la oclusin, mantener la torsin y corregir las pequeas irregularidades finales. Es una fase muy importante en la que nosotros optamos como alambre de primera eleccin por el beta III-titanio, un nuevo alambre de titanio-molibdeno desarrollado especficamente para la tcnica SWLF, cuya principal ventaja es un perfecto equilibrio entre elasticidad, resiliencia y capacidad de conformacin. El nuevo beta III-titanio nos permite hacer dobleces intraorales con un alicate estndar sin necesidad de retirar el arco de los brackets, lo que ahorra tiempo de silln y nmero de visitas en una fase donde el paciente est ya impaciente por finalizar el tratamiento. Cuando no necesitamos gran detallado oclusal, por los resultados ya conseguidos o las caractersticas biolgicas del paciente y/o su maloclusin y no tenemos problema con el mantenimiento de la torsin, utilizamos el acero trenzado, arcos rectangulares del braided SS. Criterios de seleccin de los arcos La seleccin de arcos ha de ser prctica y verstil y no puede limitarse a ser una receta de cocina que pase a ser obsoleta con la aparicin de nuevas y mejores aleaciones. Por otro lado, no resulta fcil ni realista

Figura 29. Los crimpable-hooks SWLF tambin se pueden aplicar con microimplantes en los arcos de cierre.

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Figura 30. Otra de las funciones de los crimpable-hooks es colocarlos en los arcos de curva de Spee para aplicar elsticos y cerrar mordidas abiertas.

programar desde el inicio todos y cada uno de los arcos de un determinado tratamiento. Nosotros hemos optado en la SWLF por seleccionar los arcos de alambre preformados de cada fase del tratamiento de manera independiente, atendiendo a criterios claros pero abiertos a la pericia diagnstica de cada profesional. Despus de elaborar nuestro plan de tratamiento y antes de cada fase de ste (alineamiento, nivelacin, cierre de espacios y terminacin), hemos de preguntarnos qu objetivos queremos lograr y qu biomecnica es la ms adecuada. Al finalizar cada fase, y antes de iniciar la siguiente, evaluaremos los resultados obtenidos y, muy importante, nos preguntaremos si no podemos lograr ms y mejores resultados con los arcos que el paciente tiene en ese momento en boca. No tengamos prisa en cambiar arcos, hemos de ser capaces de sacar todo el jugo a los nuevos superalambres de la tcnica. Recordar que en la SWLF la disposicin de las ligaduras (en el centro, convencional, en forma de 8, etc.) ofrece nuevas posibilidades en comparacin con otras tcnicas. No siempre es necesario cumplimentar todas las fases y en ocasiones la maloclusin puede no requerir nivelar (cuando la sobremordida y la curva de

Spee de las arcadas son normales) o cerrar espacios. Con la tcnica SWLF no es infrecuente realizar muchos tratamientos con un par de arcos por arcada (figs. 32-34).

ALINEAMIENTO
Objetivos Despertar periodontal inicial con fuerzas ligeras. Alineamiento y enderezamiento coronales. Control de rotaciones. Expansin y desarrollo dentoalveolar. Expresin de la mejor forma de arcada para ese paciente. Criterios de seleccin ndice de irregularidad. Suma de las distancias entre puntos de contacto anatmicos adyacentes. Cuanto mayor es este ndice (irregularidad alta), ms elstico y de menor calibre ha de ser el arco de alineamiento inicial. Cuando la irregularidad es baja y gracias al especial diseo del slot del Synergy con
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Figura 31. Cierre de una grave mordida abierta esqueltica con el uso de los crimpable-hooks y los arcos de la imagen anterior.

sus extremos redondeados, podemos iniciar el tratamiento, con la ligadura en el centro y con alambres rectangulares. Valorar si la irregularidad es localizada o generalizada. Discrepancia oseodentaria (DOD) o apiamiento. Alambres Necesitamos alambres superelsticos que generen fuerzas ligeras, constantes y de larga duracin. Para esta fase la RMO ha desarrollado el THERMAL NITI, un nquel-titanio termoelstico con memoria de forma y que sufre un proceso reversible de cambio de fase (f. austentica) (f. martenstica) por la temperatura intraoral del paciente. El THERMAL NITI presenta novedosos calibres (0,013, 0,015 y

0,017). Seleccionaremos su calibre en funcin de nuestro slot (0,018 o 0,022), el ndice de irregularidad y la DOD (ver tablas). Detalles clnicos Cmo ligar. En general ligaremos al principio todos los dientes en el centro para evitar la friccin y garantizar el mejor deslizamiento. En los dientes ms alejados de la arcada se recomienda emplear ligaduras metlicas. Al ser un alambre termoelstico podemos aplicar fro local, con un bastoncillo de algodn mojado en agua fra o hielo, para facilitar su insercin. Asegurarse que el alambre quede libre, que se puede deslizar suavemente cuando tiramos de l por detrs del tubo de terminacin. Si fuera necesario y en una segunda visita recomendamos, con el mis000

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Figura 32. Secuencia de arcos estndar SWLF para ranura de 0,018. En los nuevos alambres termal NiTi-SWLF se han introducido nuevos calibres de 0,013, 0,015 y 0,017.

Figura 33. Secuencia de arcos estndar SWLF para ranura de 0,022.

Figura 34. Forma recomendable de ligar cada bracket en cada fase de tratamiento.

mo arco reactivado, ligar en forma convencional para controlar las rotaciones. Cundo ligar en distal. En general, cuando no queremos un marcado incremento de la longitud de arcada recomendamos ligar el alambre en distal (bien

quemndolo en sus extremos o doblndolo con un alicate especial). Generalmente, ligamos en distal superior e inferior en las clases I con biprotrusin, slo en distal superior en las clases II-1. y slo en distal inferior en las clases III.
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Dejar expresarse al alambre. El THERMAL NITI es un excelente alambre y necesita tiempo para actuar. Dejarlo actuar de 6 a 8 semanas antes de evaluar sus efectos. El THERMAL NITI se puede reactivar retirndolo de boca y expandindolo, al objeto de facilitar su transformacin extraoral de fase (figs. 35-37).

Correccin de la sobremordida aumentada o disminuida en funcin del biotipo facial y de la tendencia de crecimiento. Criterios de seleccin Sobremordida y biotipo facial En pacientes con sobremordida aumentada (> 2/3) hemos de valorar la exposicin dental-gingival en sonrisa posada, el biotipo facial y la altura facial inferior. En general utilizamos arcos de NiTi de curva de Spee al objeto de intruir incisivos y extruir molares. Utilizamos elsticos posteriores para incrementar la extrusin posterior en pacientes con escasa exposicin gingival, braquifaciales y con el tercio inferior dismunido.

NIVELACIN
Objetivos Correccin de los problemas verticales. Correccin de la curva de Spee de cada arcada.

Figura 35. Esta secuencia refleja las grandes ventajas de combinar alambres superelsticos y brackets de baja friccin Synergy. A: Inicio con clase II molar y premolar y evidente falta de espacio para el 13. B: Arcos iniciales de Thermaloy 018 con los caninos y premolares superiores ligados en el centro para mayor deslizamiento y ms rpido alineamiento. C: Arcos de acero de 17 25 y 19 25 con los incisivos centrales ligados en 8 para recuperar torsin. D: Fin del tratamiento con correcta oclusin. Visitas: 8; tiempo: 14 meses.

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Figura 37. Caso clnico.

Figura 36. Concepto de control selectivo de la friccin: mientras los incisivos superiores los ligamos en forma de 8, para conseguir mayor control radicular y ms torsin, los caninos y premolares se ligan en las aletas centrales para un mayor deslizamiento.

extrusin incisiva e intrusin molar con el empleo diferencial de elsticos. Detalles clnicos

En pacientes con mordida abierta (< 1/3) y con el objeto de simplificar la biomecnica, utilizamos los mismos arcos pero con elsticos anteriores (fuertes y cortos) durante 14 h al da. Con esto conseguimos un vector de intrusin posterior que potencie la accin de otros mecanismos de intrusin (barra palatina, traccin de tiro alto, etc.). Alambres En denticin mixta utilizamos los arcos utilitarios de elgiloy clsicos de RM Ricketts. En denticin permanente empleamos arcos preformados con curva de Spee de nquel-titanio. Diferenciamos la biomecnica de intrusin incisiva y extrusin molar de la de

Recomendamos tomar despus del alineamiento inicial la decisin de qu alambre y biomecnica vamos a emplear en la nivelacin, ya que el alineamiento y la expansin inicial modifica sensiblemente la sobremordida y las relaciones verticales. El empleo de aparatos para distalar molares (3D Maxillary Bimetric Distalizing Arch de Wilson, Spring-Gear o Pendulum modificado) mejora la relacin incisal en pacientes con sobremordida aumentada. Es crucial determinar el origen de la sobremordida o la mordida abierta y sus componentes (intrusin/extrusin excesiva anterior o intrusin/extrusin excesiva posterior). El grado de exposicin dentogingival, el biotipo facial y la tendencia de crecimiento son 3 elementos a tener muy presentes.
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Figura 38. Arcos de intrusin superelsticos utilizados en la tcnica.

La mordida abierta suele requerir un diagnstico diferencial ms preciso que la sobremordida y en ocasiones requiere una biomecnica ms compleja que excede el mbito de este contexto (fig. 38).

CIERRE DE ESPACIOS
Objetivos Cierre de los diastemas generados por la expansin, los procedimientos de distalamiento o las extracciones en la forma y secuencia mejores para los objetivos finales del caso. Lograr unos ptimos puntos de contacto interdentarios con adecuado paralelismo radicular y buena salud periodontal. Criterios de seleccin Uno de los objetivos de la tcnica SWLF es favorecer el desarrollo de la forma de arcada potencial del paciente y evitar en lo posible las extracciones. Nosotros, al igual que en otras tcnicas de baja friccin, como el sistema del Dr. Damon, creemos en la osteognesis del hueso alveolar con fuerzas ligeras, constantes y prolongadas. La efectividad del Thermal NiTi para la expansin inicial combinado con el

empleo de aparatologa funcional, aparatologa para el control y distalamiento molar y el orthostriping reducen drsticamente en la tcnica SWLF el nmero de extracciones. Muchos de los espacios que tenemos que cerrar son los previamente logrados por las tcnicas para distalar molares. La combinacin del Synergy con arcos rectangulares de elgiloy o acero y ganchos (hooks) desde donde traccionar con cadenetas, mdulos o muelles da resultados sorprendentes en el cierre de espacios. Alambres Arcos rectangulares de elgiloy o acero en los que colocamos en boca, mediante un alicate especial, ganchos (hooks) especialmente diseados para la tcnica SWLF. Detalles clnicos Uno de los problemas clsicos del SW es la dificultad biomecnica para cerrar espacios con tcnicas de deslizamiento. La SWLF da una respuesta a este problema al mejorar el sistema de deslizamiento de los brackets por el arco y viceversa. La colocacin intraoral de hooks es ms verstil y sencilla que la compra de un alto stock de arcos con
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hooks presoldados. En la SWLF, el clnico puede colocar los pines segn la localizacin y cantidad de espacios a cerrar y el manejo deseable del anclaje. En ciertos casos puede colocarlos asimtricamente (p. ej., para la correccin de problemas de lnea media) o utilizarlos como stops del arco. Sobre los pines podemos ajustar elementos elsticos intramaxilares e intermaxilares. Este sistema, ampliamente documentado en la literatura ortodncica, es de sencillo manejo, muy ergonmico y de alta efectividad clnica. Es importante conocer cmo ligar cada uno de los brackets en esta fase: normalmente en forma de 8 en los incisivos y en el centro a nivel de caninos y premolares. La colocacin del hook ms frecuente es en distal de los laterales.

Arcos de acero trenzados de 8 espiras, como alternativa a los anteriores. Detalles clnicos El detallado final y la terminacin de un caso es lo que diferencia a un ortodoncista de otro. Los errores en esta fase no perdonan y se hacen evidentes a los ojos del paciente o de otros profesionales. Parte del tiempo que hemos ganado con la SWLF en el alineamiento, y el cierre de espacios lo tenemos que invertir en el detallado final. Es necesario evaluar si el paciente o la maloclusin tiende o no a la natural intercuspidacin para decidir el tipo de arco a utilizar (trenzado cuando la respuesta es s y beta III-titanio cuando la respuesta es no y an hay mucho trabajo por hacer). Hemos de combinar el detallado intraoral con una profusa utilizacin de elsticos cortos y fuertes que ayuden a asentar la oclusin. Si fuera necesario, y los requerimientos del grupo anterior y posterior fueran muy distintos, podemos cortar el arco superior en 3 segmentos y aplicar de manera diferencial los elsticos (fig. 39). El asentamiento oclusal posterior final, ltimos 2 meses de tratamiento, lo recomendamos con el alambre libre, esto es, ligado en el centro en los brackets de premolares y caninos (figs. 40-47).

TERMINACIN
Objetivos Consolidacin de los resultados obtenidos en las fases teraputicas previas. Cierre completo de los espacios, paralelizacin y control de la torsin radicular. Correccin de todas la anomalas dentarias de posicin y establecimiento de puntos de contacto definitivos. Detallado e intercuspidacin final lo ms cercanos posible a la oclusin ideal. Criterios de seleccin Sin duda, el arco de eleccin para el detallado final de la oclusin es el beta III-titanio, un alambre de ltima generacin, que combina las mejores propiedades del nquel-titanio y el acero. Es un alambre que permite hacer dobleces y correcciones de compensacin final sin retirar el alambre de los brackets y algo sorprendente, sin producir molestias al paciente. Si bien podemos utilizarlo de rutina en esta fase, nosotros lo empleamos cuando necesitamos un amplio detallado final (correccin de in-set y off-set, inclinaciones y problemas verticales) o el mantenimiento de la torsin y cuando la biologa del paciente no nos facilita el acabado (pacientes periodontales, tratamientos combinados, etc). Como segunda eleccin, y en casos muy favorables, empleamos los arcos trenzados de acero inoxidable de 8 espiras. Alambres Arcos de beta III-titanio, un titanio-molibdeno de alta calidad creado para la tcnica SWLF.

Figura 39. Arcos y alicate de terminacin para dar dobleces intraorales de compensacin.

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Figura 40. En la fase de alineamiento inicial, el comportamiento del Synergy ligado en el centro y del Damon II es muy similar. La paciente lleva en el primer cuadrante brackets Synergy y en el segundo brackets Damon II. En fases posteriores, donde se requiere mayor control radicular, tanto el Synergy como los brackets convencionales muestran un mejor comportamiento a la hora de controlar la torsin y los detalles finales de oclusin.

Figura 41. Caso clnico. Clase I con apiamiento y compresin maxilar.

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Figura 42. Caso clnico. Clase II-1.a tratada con aparatologa funcional, TEX y SWLF.

Figura 43. Caso clnico. Tratamiento de una mordida abierta completa.

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Figura 44. Caso clnico. Tratamiento con arcos superelsticos de cierre y brackets Synergy de una clase II-1..

Figura 45. Caso clnico. Tratamiento con una combinacin de Bimler, TEX y SWLF de una grave clase II-1. sin extracciones.

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Figura 46. La alta efectividad del SWLF se puede apreciar en este caso grave de clase II-2. con marcada sobremordida y apiamiento, tratada sin extracciones segn el protocolo expuesto.

LIGADURAS DE BAJA FRICCIN

Las ligaduras, cadenetas y mdulos elsticos juegan un papel muy importante en la tcnica y parte de ellas, al igual que el nuevo sistema de crimpable-hooks y alicates, han sido desarrollados especficamente entre RMO-USA, RMO-Europa y RMO-Japn. Cuando ligamos el bracket Synergy de la manera convencional, para controlar las rotaciones, es aconsejable utilizar ligaduras especiales de baja friccin. La RMO ha desarrollado unas excelentes ligaduras de baja friccin recubiertas por una capa polimrica que en contacto con la saliva aumentan su deslizamiento en relacin a las convencionales. Empleamos las Energy Chain de RMO para el cierre de espacios adyacentes y los nuevos mdulos elsticos SWLF para traccionar a distancia, por ejemplo desde los caninos o los postes en los arcos de cierre de 0,019 25. Creemos que los mdulos son ms higinicos y

efectivos y con ellos podemos controlar mejor la fuerza aplicada. En estos momentos estamos diseando un nuevo sistema de traccin para el cierre de espacios convencional o combinados con microtornillos, basado en mdulos elsticos, muelles superelsticos y nuevos postes (crimpable-hooks). En definitiva, nuestra tcnica SWLF: Synergy system no es simplemente un bracket, sino que comprende unas bases conceptuales basadas en la evidencia cientfica, un sistema claro y sencillo de diagnstico centrado en un nuevo anlisis del desarrollo oclusal y el crecimiento facial, el detallado estudio de la esttica de la sonrisa y de la cara, la funcin oclusal dinmica y su relacin con la patologa disfuncional craneomandibular y de la articulacin temporomandibular (ATM), la delimitacin secuencial y clara de objetivos y soluciones teraputicas, y la protocolizacin de las diferentes alternativas de tratamiento. Desde el punto de vista
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Figura 47.

Figura 48. Sonrisa del caso anterior: antes y despus del tratamiento.

de la tcnica hemos simplificado la biomecnica haciendo el aprendizaje de la tcnica sencillo y racional. Quiero agradecer a la Rocky Mountain Orthodontics, y en especial a su presidente D. Martin Bruss, una leyenda viva de la historia de la ortodoncia, su amistad, confianza y apoyo constante en el desarrollo de la tcnica SWLF.

BIBLIOGRAFA
1. Surez Quintanilla D. Tratamiento basado en la evidencia: paradigma de la ortodoncia del futuro. Ortodoncia Clnica. 2000;3:118-22.

2. Little R. Treatment outcome/complications. Presented at AAO.104th Annual Session, Orlando, Florida, April. Tape from AAO, no. 19/2004:29a, 2004. 3. Tulloch CJF, Proffit W, Phillips C. Outcomes in a 2-phase randomized clinical trial of early Class II treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;125:657-67. 4. Surez-Quintanilla D. Miniorthodontic Screws. Miniscrews for you and me. Magazine Convention News. Meeting in San Francisco of the American Association of Orthodontists. Denver: Rocky Mountain Orthodontics Co.; 2005. p. 3-14. 5. Rossouw E. Seminars in Orthodontics. No 9. En: Sadowsky PL, editor. WB Saunders; 2003. p. 4. 6. Surez-Quintanilla D, Canut JA. Eine experimentelle Studie der kieferorthopdischen Wurzelresorption an menschlichen Schneidezhnen. Inform aus Orthod Kieferorthop. 1997;1:23-34. 7. Surez-Quintanilla D, Abeleira MT, Rodrguez MA. Problemos tribolgicos en el diseo de brackets. Rev Esp Ortodoncia. 1995;25:29-45. 8. Surez-Quintanilla D, Kounta K, Mndez C, Abeleira MT. Estudio experimental comparativo de tres novos brackets de baixa friao. Stoma. 1995;3:41-54. 9. Surez-Quintanilla D, Prez JC, Abeleira MT. Nuevas aleaciones en Ortodoncia. Propiedades metalrgicas, comportamiento biomecnico y manejo clnico. Rev Odont Estom. 1996;4:26577. 10. Surez Quintanilla D. Nuevos alambres en Ortodoncia. En: Bascones A, editor. Tratado de Odontologa. Tomo II. Madrid: SmithKline Beecham S.A.; 1998. 11. Surez Quintanilla D. Nuevos brackets y aleaciones en Ortodoncia. En Canut JA: Ortodoncia clnica y teraputica. Barcelona: Masson; 2000. 12. Surez D, Suqua M, Abeleira M, Da Torre P. Arco recto de baja friccin: sistema Synergy. Punto de Encuentro (Revista ofi-

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cial de los Ilustres Colegios Oficiales de Odontlogos y Estomatlogos de Galicia). 2003;9:22-30. 13. Surez-Quintanilla D. Straight Wire Low Friction: Synergy System. Magazine Convention News. Meeting in Honolulu of the American Association of Orthodontists. No 1. Denver: Rocky Mountain Orthodontics Co.; 2003. p. 2-4. 14. Surez-Quintanilla D, y cols. Straight-Wire Low Friction: Clinical and numerical experiment with the Finite Elements Method [pster]. Praga: 79 Congress of the European Orthodontic Society; 2003. 15. Surez-Quintanilla D. Straight Wire Low Friction: Synergy System. Gerencia Dental. 2004;5:31-43.

16. Surez-Quintanilla D. Clinica e tecnologia dello Straight-Wire a bassa frizione: il Sistema Synergy. Ortodonzia Clinica. Quintessenza Edizioni. 2004;3:37-58.

Correspondencia: D. SUREZ-QUINTANILLA Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. A Corua. Espaa. E-mail: david@ortodonciasq.net y dsq@ortodonciasq.net

Ortod Esp 2005;45(2):83-112

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