Tratamentul complex al coxartrozei

Soldul este cea mai mare articulatie a corpului, care sustine intreaga greutate a corpului. Articulatia este structurata atat pentru stabilitate, cat si pentru mobilitate. Notiunea de stabilitate defineste mentinerea starii de echilibru in jurul vectorului de gravitatie a corpului. [1] Biomecanica soldului Articulatia coxofemurala face parte din grupa diartrozelor si anume a celor sferoide (enartroze), care realizeaza miscarea reciproca a celor doua capete osoase (cotilul si capul femoral), adica jocul articular, dupa regula articulatiilor ovoide in care caz rularea capetelor se face intotdeauna in aceeasi directie cu miscarea oscilatorie a segmentului, respectiv cu directia de angulare. In ortostatism bipodal, presiunea care se exercita pe capul femoral este egala cu jumatatea din greutatea corpului minus greutatea membrului inferior, respectiv, in statiunea unipodala presiunile sunt mult mai mari, caci intervine forta structurii periarticulare. In bipedism se poate realiza o statica fara sa intervina vreo contractie musculara stabilizatoare a soldului (caderea in spate este blocata de ligamentul BertinBigelow), dar cu aceasta situatie ne intalnim doar in stari patologice. Un rol constant is stabilirea bipodala il are actiunea antagonista a abductorilor si adductorilor. Cea mai buna presiune intraarticulara si in statica si in mers este pozitia soldului de extensie-rotatie interna si abductie , cand inregistram si o foarte buna congruenta. Ca o regula generala in artrokinetica, pozitia cea mai stabila a unei articulatii este aceea in care ligamentele si capsula sunt cele mai intinse. Pozitia vicioasa cea mai frecventa in care se fixeaza soldul este tocmai cea inversa: de flexie, adductive si rotatie externa. La realizarea stabilitatii soldului participa: Factori ososi - care asigura stabilitatea verticala: coaptarea aproape perfecta a suprafetelor articulare, si oblicitatea axului colului femural, care are rolul unui parghii; Factori ligamentari care asigura stabilitatea anterioara prin ligamentul iliofemural (Bertin-Bigelow), prevenind caderea posterioara a trunchiului; Factori musculari care asigura stabilitatea posterioara si cea laterala. Pelvitrohanterienii , cu directive orizontala, fixeaza capul femural in cotil, in timp ce musculatura longitudinal (adductorii) are tendinta de a luxa capul femural.[2]

Mobilitatea soldului este realizata in toate directiile, amplitudinea fiind marita de miscarea coloanei lombare [1]. In biomecanica coxofemurala rolul muschilor este

extreme de important. Soldul este bine reprezentat de musculare.

mase putarnice

Psoasiliacul este flexor al coapsei, dar si un lordozant al coloanei lombare. Iliacul participa mai ales la flexia executat din decubit dorsal. Psoasul are un rol important in mentinerea posturii ortostatice, si este important flexor al coapsei. Fesierul mare este un extensor si rotator extern al coapsei, dar si abductor, cand coapsa este flectata, precum si adductor, cand coapsa este in abductie. Fesierul mijlociu si mic sunt Trendelenburg, si rotatori interni. abductori, prevenind aparitia semnului

Tensorul fasciei lata este activ in rotatia interna, abductia si flexia coapsei, dar are si un important rol in pedalajul pe bicicleta. Dreptul intern (gracilis) actioneaza ca flexor, cand genunchiul este extins, dar este si un adductor si rotator intern. Croitorul este un flexor al soldului, si este intotdeauna activat in miscarile membrului inferior. Dreptul anterior este activat in flexia soldului cand genunchiul este extins. Bicepsul femural este un rotator extern sigur al soldului in extensie si adductive, dar executa si rotatia externa a genunchiului. Semimembranosul si semitendinosul sunt extensori si adductori ai soldului abdus. [3] Cea mai comuna cauza a afectiunii soldului este degenerarea cartilajului, numita coxartroza, si reprezinta o problema medico-sociala in toate tarile lumii. [4] Coxartroza este o afectiune cronica degenerativa a articulatiei soldului, cu evolutie mai mult sau mai putin rapida, caracterizata prin leziuni degenerative cartilaginoase, diminuarea cantitativa si calitativa a lichidului sinovial, deformarea epifizelor articulare cu modificarea arhitecturii lor osoase si osteofitoza. Este consecinta dezechilibrului intre solicitarile mecanice exercitate asupra soldului si mechanismele de rezistenta a tesutului cartilaginos si osos.[6] Incepe la varsta adultului si marcheaza o crestere exponentiala odata cu inaintarea varstei. Clasificare Artroza de sold este impartita in doua grupuri: Primara: intalnita la femei intre 40-60 ani, cu tendinta de a afecta mai frecvent soldul drept. Intre cozartroze primare distingem: polara superioara, mediana si concentrica. Secundara: malalinierea soldului, artrite, osteonecroza aseptica a capului femoral, luxatia sau subluxatia congenitala a soldului,etc. [4]

Etiologie

In cele mai multe cazuri motivul degenerarii este cunoscuta. Totusi exista si cazuri idiopatice, numite si coxartroze primitive. Coxartroza primitiva (primara, esentiala sau idiopatica) evolueaza in absenta unei cauze decelabile, incadrandu-se intr-un proces artrozic degenerativ general, localizat la articulatia soldului concomitent cu alte localizari articulare. Ea reprezinta 45% din cazurile de coxartroza si initial nu atrage dupa sine deficite functionale sesizabile de pacient, lasa o mobilitate peste unghiurile utile ale soldului, iar radiografia nu arata distructii sau pensari importante ale spatiului articular. Totusi, dupa o evolutie lenta, aceste probleme o sa apare: atat impotenta functionala importanta, cat si modificari radiologice. [5] Au fost identificati numerosi factori favorizanti de aparitie a bolii (coxartroze secundare), care au fost impartiti in doua categorii: 1. Factori care determina o predispozitie generala pentru boala: ereditatea, varsta, sexul, obezitatea, densitatea osoasa, hipermobilitatea si alte boli (diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala, hiperuricemia) 2. Factori care determina anomalii biomecanice locale: a) Solicitarea anormala a unor tesuturi normale: stresul mecanic (suprasolicitari repetate, obezitatea, anomalii de statica), traumatisme (subluxatii, luxatii, fracturi) b) Solicitarea normala a unor tesuturi anormale: boli congenitale (luxatia congenitala de sold, displazia de acetabul), alterari secundare ale cartilajului articular (boli infectioase, boli inflamatorii, boli metabolice, boli endocrine, boli neurologice). [7]

Coxartrozele secundare (55% din cazuri) se dezvolt pe fondul unei cauze locale preexistente care modific anatomia articular, afecteaz circulaia capului femural sau creaz distructii locale. Aceste coxartroze sunt de obicei unilaterale iar cnd sunt bilaterale nu au simetrie perfect n aspectul radiologic, sau n simptomatologie clinic. a) Frecvena coxartrozei este destul de mare i ea crete o data cu naintarea n vrst. Lawrence arat c la subiecii ntre 15 i 24 de ani leziunile radiologice de artroze sunt prezente la 10% din cazuri n vreme ce aceleai leziuni radiologice le ntlnete la 80% dintre cazuri ce au trecut de 55 de ani. b) Rasa, climatul, modul de via nu par s influeneze frecvena coxartrozei, totui de exemplu, coxartroza apare rar n China. c) Multe din cazurile cu leziuni radiologice de artroz rmn clinic mute. Kellgren i Lawrenc arat c numai 25% dintre minorii cu leziuni radiologice de artroz la old prezentau semne clinice de suferin. (paragraful asta am gasit la o lucrare pusa pe internet) Epidemiologie si costuri economico-sociale Artroza este cea mai fercventa suferinta reumatologica. Analizand frecventa distributiei artrozelor, artroza soldului se afla pe pozitia a doua, cu 25%, imediat dupa gonartroza, care apare la 27% dintre pacientii afectati de aceasta boala.

Incidenta coxartrozei creste odata cu varsta, fiind maxima intre 55-75 ani. Coxartroza primara are incidenta aproximativa de 40-50%, iar cozartroza secundara de 55-60% . Artroza impune costuri medicale si sociale ridicate: absenteism profesional, pensionare prematura, cea mai frecventa cauza de artroplastie si costuri care depasesc 2% din produsul intern brut in SUA. [4] Fiziopatologia Fiziopatologia coxartrozei trebuie interpretata in cadrul balantei Pauwels. Dupa teoria acestuia dat fiind parghia de forte la nivel pelvin, pe capul femural in sprijin unipodal se exercita de patru ori greutatea corpului. Configuratia normala a articulatiei face ca suprafata de sprijin sa fie limitata, si in consecinta incarcarea pe unitatea de suprafata foarte mare. Orice abatere de la relatiile unei morfologii normale sau alte cauze produc cresterea presiunii pe unitatea de suprafata, conduc la aparitia proceselor degenerative la nivelul cartilajului si deci a artrozei. [8] Tablou clinic Debutul bolii este insidios, cu dureri si stare de oboseala a articulatiei coxofemurale. In 10% din cazuri, primele dureri apar la genunchi, antrenand erori de diagnostic. Ulterior durerea se intensifica, se localizeaza trohanterian , fesier sau inghinal, este ritmata de solicitarea articulara si iradiaza nesistematizat in membrul inferior, se insoteste de dezruginirea articulatiei la inceputul miscarii. [8] Artroza se manifesta pe plan subiectiv prin patru simptome, dintre care principalul este durerea. Langa durere, apare redoare de inactivitate, limitarea mobilitatii si senzatia de instabilitate. Initial durerea apare dupa solicitari mecanice marcate, pozitii monotone prelungite in picioare. Are un caracter progresiv, incepe sa insoteasca pacientul in cursul zilei; perioadele indolore sunt din ce in ce mai reduse peste zi. Coxalgia este de tip mecanic sau inflamator, si este determinata de modificarile articulare si periarticulare, cu iradiere inginala, peritrohanteriana, in fesa si pe fata anterioara a coapsei, pana in genunchi. Durerea se calmeaza dupa repausul nocturn. Dupa o perioada de repaus sau imobilizare sunt prezente dificultati la reluarea miscarii, totusi redoarea dupa imobilizarea de repaus dispare rapid. Durerea este un factor perturbativ in desfasurarea mersului, inducand mersul protectiv pentru soldul afectat, cu pas scurt si balans pentru a incarca cat mai putin capul femural. Acest mers initiat prin durere declanseaza treptat un lant de decompensari, ajungandu-se la restrangerea marcata a ariei de mers. La redoarea articulara soldul prezinta o limitare articulara progresiva cu tendinta de dezvoltare a unor pozitii vicioase (flexum de sold in rotatie externa). Initial limitarea mobilitatii articulare este data de raspunsul articular antalgic prin apararea musculara periarticulara la mobilizarea si incarcarea dureroasa. Progresiv, se dezvolta flexumul care scade presiunea articulara, dar modifica solicitarea musculara tendinoasa si ligamentara. Aceasta situatie fiziopatologica

dezvolta progresiv scleroza si retractile capsulo-tendinoase si ligamentare, cu organizarea pozitiei vicioase flexum ireductibil cu adductie si rotatie externa. Hipotonia, urmata de atrofia grupelor musculare fesiere si cvadricipitale apar relativ precoce. Semnul pantofului (Duverney) este pozitiv atunci cand bolnavul nu poate efectua flexia-rotatia necesara sprijinirii piciorului pe coapsa opusa,pentru a incalta pantoful. Bolnavul, de asemenea, nu poate adopta pozitia picior peste picior (pe partea coxartrozei). Examinarea semnului cifrei 4 se efectueaza in decubit dorsal, cu bazinul fixat, cu coapsa tinuta in abductie, genunchiul flectat si calcaiul sprijinit pe genunchiul opus; se masoara distanta dintre genunchi si planul mesei, care normal este sub 20 cm. Testul este pozitiv pentru coxartroza in cazul in care distanta masurata este peste 20-30 cm. [9] Testul lui Patrick, evidentieaza durerea si limitarea mobilitatii pasive a soldului: bolnavul se afla in decubit dorsal, cu bazinul fixat prin presiune asupra spinei iliace din partea opusa, si calcaiul plasat pe genunchiul opus, examinatorul apasa pe genunchiul de partea afectata. Bolnavul acuza durere in sold si in plica inguinala, iar miscarea este limitata inainte ca sa se atinga planul patului. [4] Datele clinice sunt cele pe care se bazeaza in principal evaluarea unui bolnav cu artroza. Exista mai multe sisteme coerente de evaluare, care permit calcularea unui scor, care este suma notelor acordate criteriilor individuale. Una dintre cele mai folosite scari este indexul WOMAC (Western Ontario and Mc Master Universities). WOMAC este un sistem de gradare a manifestarilor clinice, atat pentru durere, cat si pentru redoarea articulara. Un alt test larg folosit este indexul functional al lui Lequesne. [4] Explorare paraclinica Analizele de laborator sunt in general nespecifice pentru boala artrozica. Totusi, sunt cateva semne care ne poate indica prezenta bolii, prin: VSH poate fi usor crescut in puseurile de activare (30-35mm/h) lichidul sinovial este de tip mecanic: vscozitate crescut, celularitatea uor crescut, eventual cristale de hidroxiapatit sau pirofosfat de calciu [7]

Testele de inflamatie sunt negative. Uneori sunt modificate valorile metabolismului glucidic si lipidic. Examenul radiologic ne stabileste diagnosticul. Semnele radiologice sunt urmatoarele: ngustarea spaiului articular semn al pierderii de cartilaj, scleroza subcondrala, osteofite marginale, chiste subcondrale si dezaxari sau subluxatii. [8] Diagnostic Criteriile ACR sunt valabile si pentru coxartroza: bolnavul trebuie sa prezinte coxalgie si inca celputin doua dintre urmatoarele criterii: VSH mai mic decat 20 mm/h, prezenta ostofitelor si ingustarea spatiului articular. Diagnostic diferential a) daca interlinia articulara este ingustata, facem diagnosticul diferential cu:

- o coxita reumatismala cu limitarea globala a miscarilor, iar durerea este de tip inflamator. Ingustarea interliniei articulare este globala, cu demineralizare epifizara si cu un sindrom biologic inflamator. - o coxopatie pagetica determinate de asemenea o ingustare a interliniei articulare, dar modificarile structurale caracteristice usureaza diagnosticul. b) daca exista o coxopatie fara ingustarea interliniei articulare, trebuie sa facem diagnosticul diferential cu: - osteonecroza aseptica a capului femural - osteocondromatoza sinoviala: aspect clinicoradiologic de coxartroza cu prezenta caracteristica de corpi straini intraarticular. Inainte de calcificarea acestora, corpii straini pot fi evidentiati numai prin artrografie; forma de coxartroza distructiva rapida impune diagnosticul diferentiat cu o coxita reumatismala izolata si cu evolutie distructiva. (radiografie: pensare globalana interliniei si demineralizarea) - algosdistrofia soldului poate fi diferentiata prin evidentierea demineralizari difuze a capului si colului femural si a cotilului. unei

- sinovita vilonodularaa soldului poate fi diagnosticata prin evidentierea unor geode voluminoase, multiple, in afara zonelor de presiune si comunicand cu cavitatea articulara. c) Periartropatia coxofemurala: pacientul se plange de dureri in plica inghinala, la nivelul marelui trohanter sau la nivelul spinei iliace posterosuperioare, exacerbate la miscari sau la miscari active rezistive. Limitarea mobilitatii nu este globala, iar radiografia nu evidentiaza modificari. d) Diagnosticul diferential mai trebuie sa excluda o afectiune osoasa de vecinatate. [9]

Evolutia Evolutia artrozei coxofemurale este lent progresiva, cu o istorie de mai multi ani; impotenta functionala se accentueaza treptat pana la limitarea totala a capacitatii de mers. [8] Tabloul clinico-evolutiv Se disting trei stadii ale coxartrozei: In stadiul initial intalnim dureri intermitente, cu caracter mecanic, accentuate la ortostatism si mers prelungit; uneori mersul este usor modificat, cu reducerea moderata a ariei de mers. Stadiul mediu-evolutiv apare cu dureri cvasipermanente, redoare articulara cu reducerea moderata a unghiurilor functionale coxo-femurale,

dezvoltarea unor atitudini vicioase (dar inca cu posibilitati de corectie) si aparitia ruperii balantei agonisti-antagonisti. Stadiul final se caracterizeaza prin dureri de tip hiperalgic si modificari disfunctionale severe date de prezenta unor pozitii vicioase ireductibile, limitarea marcata a mobilitatii cu tendinta de anchiloza, hipotrofii si contracturi musculare importante. [10]

Recuperarea functionala se stabileste in functie de tipul de coxartroza (operata sau neoperata), iar in cazul soldului operat in functie de tipul de interventie si sechele postoperatorii. Recuperarea functionala in coxartroza nu are contraindicatii, dar adaptand-o pacientului in cadrul programului de kinetoterapie se va tine cont de fundalul patologic. Tratament Tratamentul general este obligatoriu in toate cazurile, si consta din interventii destinate modificarii stilului de viata al pacientului. Aceste modificari sunt compuse din informarea si educarea bolnavului, elaborarea unui program de autoingrijire, asigurarea ajutorului personalizat, scaderea in greutate, beneficierea de un program de kinetoterapie, adaptarea incaltamintei, utilizarea protectiei articulare (orteze) si a mijloacelor ajutatoare pentru mers. [4] Tratamentul coxartrozei are o serie de obiective: Intreruperea lantului patogenetic al evolutiei artrozei; Ameliorarea durerii si contracturii musculare; Mentinerea si/sau castigarea unghiurilor articulare si a tonusului muscular. Regenarea cartilajului prin condroprotectoare

Schemele terapeutice vor urmari indoloritatea , stabilitatea si mobilitatea articulara. [8] a) Tratamentul igienic: Informarea pacientului Indepartarea solicitarilor articulare (mers, ortostatism prelungit, urcat sau coborat scari); Scadere ponderala; Descarcarea articulara (baston, bicicleta); Corectarea leziunilor membrelor inferioare; Repaus prelungit in pozitii functionale, urmarundu-se mentinerea abductiei si extensiei. [4]

b) Tratamentul medicamentos: -inflamatia si durerea se combat cu AINS si antialgice, dar durerea nu trebuie sa fie suprimata, pentru ca bolnavul isi reia activitatea intretinand mecanismul patogenic al artrozei. Studiile in vitro au aratat ca unele antiinflamatoare au efect condrolitic (ex. aspirina, indometacina, ibuprofenul), altele nu interfereaza metabolismul condrocitar si, in sfarsit, altele chiar stimuleaza sinteza componentelor cartilajului (ex. oxicamii, acidul tiaprofenic). Se utilizeaza simptomatice cu efect rapid si cu efect lent (SYSADOA) -medicatia condroprotectoare se adreseaza cartilajului articular, si este indicata in fazele de inceput ale bolii. [8] - oxicamii stimuleaz sinteza componentelor cartilajului - infiltraii intraarticulare sau periarticulare cu glucocorticoizi in puseurile de activare - tratamentul nonfarmacologic scade durerea si fenomenele depresive la 15% dintre artrozici si reduce numarul vizitelor anuale cu 40%. Simptomatice cu efect rapid sunt antialgice, antiinflamatoare nestroidene, preferabil coxibi, si glucocorticoizi intraarticular. Simptomatice cu efect lent sunt saruri de glucozamina (sulfat, clorhidrat), sulfat de condroitina, S-adenilmetionina, diacereina, tetraciclina, extras nesaponificabil de avocet si soia, hialuronan si hylan intraarticular (viscusuplimentare). In cazurile deosebite se poate administra structuromodulator sau anatomic. [4] simptomatice cu efect

c) Tratament fizical: Obiectivele principale ale recuperarii sunt: Ameliorarea sindromului dureros Asigurarea stabilitatii soldului Ameliorarea mobilitatii articulare, prevenind sau combatand instalarea atitudinilor vicioase si evitarea incarcarii articulatiilor supra- si subiacente. [10]

Mijloacele de recuperare folosite: - urmaresc profunde. obtinerea analgeziei, relaxarii musculare si vasodilatatiei

- pentru efectul antialgic: masajul clasic (tehnici de tip sedativ si de tip tonizant), masaj de drenaj limfatic, electroterapie (curent galvanic, curenti

interferentiali, ultrasunet cu actiune antialgica, antiinflamatoare, fibrolitica), aplicatii termice calde locale sau crioterapie, hidrotermoterapie (baia cu bule, dusul subacval) - pentru obtinerea stabilitatii si a mobilitatii articulare se vor folosi programele de kinetoterapie, adaptandu-le tabloului functional: se vor corecta pozitiile vicioase prin posturari, asociind aplicatii calde locale (parafina, ultrasunet) sau crioterapie, tractiuni repetate si intinderi musculare. In cazul exercitiilor de mobilitate scopul este mentinerea sau recastigarea ungiurilor utile pentru mers. - se folosesc exercitii fizice pentru cresterea mobilitatii articulare si refacerea fortei musculare periarticulare la nivelul soldului, urmarind corectarea contracturilor si hipotrofiilor si ameliorarea balantei agonisti-antagonisti. [6] Programul de kinetologie recuperatorie va cuprinde: a) Posturarile: preventive pentru stadiul initial (SI), corectare pentru stadiul evoluat (SE), dar deja inutile pentru stadiul final. Se evita in special fexumul si rotatia externa, ca cele mai frecvente devieri, adductia fiind mai rara. In SI, dar si in SE, are un rol important tractiunile intermitente in ax, care au efect antialgic decontracturant, dar cresc si mobilitatea si refac alinierea. b) Tonifierea musculaturii: vizeaza muschii abductori, rotator (mai ales cei interni), extensori ai articulatiei coxofemurale, extensori ai genunchiului, apoi felxorii si rotatorii externi ai articulatiei coxofemurale toniefera se face in special in stadiul initial si evoluat. c) Relaxarea decontracturarea pentru adductorii coxofemurale in stadiul evoluat si final, ca si pentru flexori, mai ales in stadiul final (efecte antialgice si mobilizatoare). d) Mobilizarile articulare pentru a mentine sau a ameliora amplitudinile. Se va pune accentul pe flexie-extensie, rotatia interna si abductie, utilizanduse toate tehnicile (tractiunile, mobilizarile pasive, active, scripetoterapie). e) Refacerea stabilitatii atat prin exercitiile analitice de tonifiere musculara, cat si prin exercitii in lant kinetic inchis (mai ales is stadiul evolutiv, dar si pentru stadiul final). Aceste exercitii se vor adresa cu deosebire abductorilor si pelvitrohanterienilor. f) Recastigarea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare si echilibru), fie la nivelul fiziologic, fie la nivelul patologic, dar cu compensare cat mai buna, incat sa fie evitat mersul schiopatat. g) Corectarea pozitiei bazinului, mentinerea unei functionalitati cat mai perfecte a coloanei lombare, a genunchiului homolateral, si a intregului membru inferior homolateral. h) Respectarea regurilor de profilaxie secundara

i) Terapia ocupationala in coxartroza va utiliza doar acele forme, care se executa din sezand sau decubit, bazate pe pedalaj, giroplane sau alunecari pe planseta cu rotile. [10] O forma atractiva si mobilizatoare pentru bolnav este solicitarea la bicicleta, care are avantajul descarcarii de greutate, cresterea fortei si rezistentei musculare. Dintre celelalte sporturi mai sunt indicate calaritul, schiful si natatia, care indeplinesc aceeasi avantaje. [6] O formula particulara de kinetoterapie este hidrokinetoterapia, care are efect usor sedativ, miorelaxant (temperatura apei 36-36,5C), facilitand miscarile prin descarcarea de greutate. -Balneo- si hidroterapia au un rol important in obtinerea miorelaxarii si vasodilatatiei , favorizand si miscarea in conditii de reducere a incarcarii articulare. [8] - kinetoterapia trebuie sa fie introdusa deja de la inceput la programul zilnic de recuperare pentru mentinerea sau castigarea functiei articulare.

d) Tratament chirurgical - reprezinta atitudinea considerata radicala. Se aplica precoce (in dismorfii articulare) dar si in formele avansate. Tratamentul ortopedicochirurgical consta in osteotomie, debridare artroscopica, artrodeza si artroplastie. In zilele noastre, chirurgia a dezvoltat tehnici biologice (grefa osreocondrala, sau inginerie tisulara- prin transplant de condrocite autologe sau de celule mezenchimale nediferentiate), destinate abordarii patogenice in fazele mai precoce ale degenerarii cartilajului articular. [4] Tratamentul chirurgical trebuie precedat si succedat de o terapie functionala etapizata si perseverenta. In absenta ei proteza poate ramane nefunctionala. [8].

[1] Roxana Popescu, Mihaela Florea: Recuperarea in ortopedie note de curs, ed. Medicala universitara, Craiova, 2008 [2] prof.dr.Tudor Sbenghe: Recuparearea medicala posttraumatice ale membrelor, ed. Medicala, 1998 a sechelelor

[3] prof. dr. tudor sbenghe: kinesiologie stiinta miscarii, ed. Medicala, bucuresti, 2005 [4] Claudio Cervini, Rino C. Fichera: 10 teme alese de reumatologie, ed. Medicala Uiversitara ,,Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca, 2003 [5] conf.dr. Rodica Chiriac: Reumatlogie si recuperare medicala curs, Iasi, 1995

[6] Adriana Sarah Nica: Compendice de medicina fizica si recuperare, ed. Universitara Carol Davila, Bucuresti, 2003 [7] Andra Balanescu: Esentialul in reumatlogie, ed. Medicala Amaltea, Bucuresti [8] dr. Ion Stroescu: Recuperarea functionala in practica reumatologica, ed. Medicala, Bucuresti, 1979 [9] prof. Radu Paun: Tratat de medicina interna reumatologie, vol.2, ed. Medicala, Bucuresti, 1999 [10] prof.dr.Tudor Sbenghe: Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, ed. Medicala, Bucuresti, 1987

In partea spaciala m-am gandit sa scriu cate un program de recuperare pentru coxartroza neoperata si pentru cea operata. Ar fi bine sa pot prezenta ameliorarea pacientilor dupa recupare. M-am gandit si la statistici, cum ar fi: in ce grad este afectat sexul masculin si feminin, care este varsta medie a pacientilor, care sunt cele mai frecvente factori favorizanti de aparitie a bolii.