Pediatria

Professor Enfermeiro Ricardo Segantin Gomes

2011

INTRODUO
No mbito da Perinatologia moderna necessria a abordagem mais ampla possvel do recm-nascido (RN), compreendendo desde os aspectos fsicos at os psicolgicos e sociais. Sem dvida o recm-nascido pr-termo (RNPT), o grupo mais vulnervel a ocorrncia de problemas e deficincias em todos aspectos. O RNPT, dependendo da maturidade ao nascimento e do tipo e da intensidade dos fatores que atuaram durante sua vida intra-uterina, poder apresentar um maior risco de distrbios durante o perodo neonatal, eventualmente responsvel por maiores ndices de mortalidade, alm de ocasionar seqelas que podero comprometer sua evoluo . A complexidade de todos esses problemas caracteriza o RNPT como um RN de alto risco e, para tal, a Neonatologia tem procurado atuar na preveno de sua ocorrncia, por meio de um melhor conhecimento e controle efetivo dos fatores predisponentes a essa entidade. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS-1961) considerado prematura, ou pr-termo, a criana com idade gestacional menor que 37 semanas. Hoje classificaram os recm-nascidos (RN) segundo o peso e a idade gestacional colocando este limite em 38 semanas. O recm-nascido, principalmente o prematuro, homeotrmico imperfeito, superaquecendo-se e esfriando-se com facilidade. Sabe-se que o resfriamento de prematuros se acompanha de aumento da mortalidade. Ao nascimento, a temperatura da criana idntica a materna, havendo a seguir uma diminuio de 1C a 3 C, logo a seguir, volta a subir, atingindo cerca de 37 C em 6 a 8 horas, se os cuidados forem adequados. As perdas de calor so maiores no RNPT, por ele ter rea corprea proporcionalmente maior em relao ao peso e menor isolamento trmico (menos tecido subcutneo). A perda calrica se faz principalmente por irradiao ao ambiente exterior e, em menor parte, por evaporao, atravs dos pulmes, da pele e por meio da eliminao de fezes e urina. Os centros encarregados do controle da temperatura so imperfeitos na 1 fase da vida, predominando o mecanismo humoral. Por esse mecanismo, o
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resfriamento libera noradrenalina, que promove queima do tipo especial de gordura (gordura marrom), liberando calor. Tal gordura localiza-se principalmente na regio occipital. Esse gasto de energia a que submetido o RN exposto ao frio pode causar diminuio da vitalidade, resistncia e piora da acidose, tendo sido causa de morte em prematuros. Existe uma temperatura ambiente, chamada de neutralidade trmica, na qual mnimo o gasto de energia para manter a temperatura corprea, e que para os prematuros se situa entre 32 C e 35 C., com 50% de umidade, a qual permite manter a temperatura corprea do prematuro entre 36 C a 36,5 C. Todos os esforos devem ser feitos, para um bom cuidado no sentido de se manter no ambiente a temperatura de neutralidade trmica . A termorregulao ineficaz uma preocupao constante dos enfermeiros que trabalham com bebs internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). A escolha do tema se d a partir do pouco conhecimento profissional referente as melhores prticas de enfermagem relativas s oscilaes de temperatura que acarretam complicaes e leses at mesmo irreversvel ao recm-nascido prematuro. A conscientizao da importncia da assistncia de enfermagem no cuidado e preveno dos aspectos que influenciam negativamente na disfuno trmica do recm-nascido fundamental, esperando-se, que a aplicao do conhecimento cientifico e a sistematizao da assistncia, baseada nas vrias prticas encontradas, possam contribuir para melhorar a qualidade de vida sobrevida dos prematuros

Os animais podem ser divididos em duas categorias quanto ao controle da sua temperatura interna: aqueles que no controlam sua temperatura so denominados pecilotrmicos, e aqueles que controlam sua temperatura so denominados

homeotermos(seres

humanos). Est capacidade dos animais

homeotermos de manter sua temperatura corporal praticamente constante em detrimento da temperatura ambiental tem estimulando a curiosidade dos homens ao longo do tempo. O entendimento dos mecanismos bsicos de produo de calor (termognese) e sua dissipao (termlise) so essenciais para o
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desenvolvimento de tcnicas e protocolos de sade onde o controle e a manuteno da temperatura dos indivduos essencial para a manuteno da vida.As primeiras observaes experimentais mostraram que a termognese dependia das reaes envolvidas com o metabolismo e que a manuteno da homeostase exigia a oferta adequada de oxignio para os tecidos. De acordo com as idias, Lavoisier (1993), props que o consumo de oxignio seria pequeno quando o homem, em jejum, estivesse mantido em ambiente com temperatura confortvel. Todavia, a demanda de oxignio aumentaria durante o exerccio e aps a ingesto de alimentos ou em temperatura ambiente baixa.O homem mantm, a despeito das variaes da temperatura ambiente, a sua temperatura interna entre 36,7 e 37C, quando medida da boca, ou entre 37,3 e 37,6C para medies retais utilizada desde 1973. Isso deve a existncia de mecanismos reguladores que controlam eficientemente a produo de calor corporal. Em ambientes frios, o calor gerado no interior do corpo deve ser conservado, enquanto nos ambientes quentes deve ser dissipado para o meio. A temperatura interna do corpo depende, assim, desse balano.

1.1. Termognese
Em 1876, Claude Bernard demonstrou que pessoas expostas ao frio produziam calor a partir de contraes musculares nos tremores do calafrio (termognese mecnica) e reaes bioqumicas exotrmicas (termognese qumica).O homem, quando submetido a um ambiente que se esfria vagarosamente, pode compensar a sua demanda de calor, aumentando o seu metabolismo interno, sem recorrer termognese mecnica.A termognese qumica, apesar de mais lenta do que a termognese mecnica, o meio mais importante para a manuteno da temperatura corporal. O calor produzido no corpo humano pelas reaes exotrmicas que ocorre no metabolismo das gorduras, dos aucares e das protenas . As gorduras so uma fonte muito importante de energia trmica, sobretudo aquelas localizadas no tecido adiposo marrom. As clulas desse tecido convertem com facilidade a energia dos seus estoques .

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1.2. O Tecido Adiposo Marrom

O tecido adiposo marrom como elemento termognico, a sua importncia para a gerao de calor no organismo homeotermos, a gordura marrom o principal substrato para a termognese qumica. Esse tecido encontrado por todo o corpo, mas, principalmente nas regies escapulares, subescapulares e axilares. Suas clulas so inervadas pelo simptico e possuem grande quantidade de mitocndrias. O tecido adiposo constitudo basicamente por dois tipos celulares: o tecido adiposo unilocular constitudo por adipcitos brancos ("white adipocytes"), e o tecido adiposo multilocular ou gordura marrom constitudo por adipcitos pardos ("brown/adipocytes. No homem, sabe-se que a gordura marrom tem importncia significativa nos primeiros meses de vida, nos quais a quantidade deste tecido grande e responsvel pela produo de calor, protegendo o recm-nato do frio excessivo. Presente em maior quantidade nas reas do pescoo, tecido peri-renal e glndulas supra-renais, reduz-se a quantidades mnimas no adulto . Este tecido quando estimulado pelo sistema nervoso simptico presente nas terminaes nervosas em torno das clulas, oxida-se facilmente. As clulas do tecido multinocular geram energia em forma de calor, muito mais do que em forma de ATP tm investigado o papel desta gordura na termorregulao .

2. Fisiologia da Regulao da Temperatura Corporal Humana

A temperatura do corpo regulada quase totalmente por mecanismos de controle nervoso por feedback, com quase todos eles operando atravs de um centro termorregulador localizado no hipotlamo. Porm, para que estes mecanismos de feedback possam atuar, tambm necessria presena de detectores de temperatura para determinar quando a temperatura corporal se torna excessivamente quente ou fria [GUYTON & HALL, 1998].
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3. O Recm-Nascido Prematuro
Diferentes associaes apresentam conceitos um pouco variados sobre a prematuridade. Para a Academia Americana de Pediatria define-se prematuro sendo todo recm-nascido (RN) com idade gestacional de at 37 semanas completas (37 semanas e 6 dias) a partir do primeiro dia do ltimo perodo menstrual materno, j a Organizao Mundial de Sade (OMS) define como prematuro toda criana nascida antes de 37 semanas de gestao, portanto, pode-se considerar prematura toda criana que nascer com idade gestacional inferior a 38 semanas. O nascimento prematuro constitui-se em agresso ao feto, uma vez que, em sua ltima etapa intra-uterina, ele apresenta rgos em fase de desenvolvimento, com imaturidade morfolgica e funcional. O parto prematuro um dos problemas mais importantes da moderna Perinatologia, sendo responsvel por mais de 50% da mortalidade e da morbidade entre recm-nascidos sem anomalias congnitas . A melhora nos cuidados propiciados a gestante e aos recm-nascidos de alto risco reduziu em muito a mortalidade de RNPT em praticamente todos os servios do mundo. Assim, a sobrevida de prematuros, com pesos entre 1.250 e 1.500g est em redor de 90%. Observou-se aumento importante de sobrevida no grupo entre 750 e 1.000g, de aproximadamente 60%. Entretanto, o grupo com pesos abaixo de 750g ou 25 semanas de gestao, apresenta baixa sobrevida, de aproximadamente 20%. A mortalidade nesse grupo de difcil reduo, apesar das modernas tcnicas empregadas em unidades de cuidados intensivos neonatais. Considera-se que a possibilidade de sobrevida muito baixa se a gestao for inferior a 24 semanas e o peso de nascimento, menor do que 600g . Entretanto, h que se considerar que os limites da viabilidade fetal mudaram nesta dcada, em 1992 foram publicados casos de prematuros que sobreviveram com pesos de nascimento de 390 a 280g na Califrnia [ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE, 1993].
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4. Regulao Trmica do Recm-nascido Prematuro

A ateno dos neonatologistas est voltada, para os cuidados com prematuros de muito baixo peso. Este grupo foi o que mais se beneficiou com as modernas tcnicas de cuidados intensivos, e melhor conhecimento da fisiopatologia do RN. No somente houve aumento da sobrevida, como diminuiu a incidncia de seqelas graves, resultantes da prematuridade. Em virtude de inmeros problemas apresentados pelos prematuros no perodo neonatal, ser abordado um dos aspectos mais freqentes em prematuros de muito baixo peso: Termorregulao Ineficaz.

4.1. Produo de Calor do Recm-nascido Prematuro como Resposta ao Frio

Quando o RN submetido ao ambiente frio, responde com vasoconstrio das arterolas da camada profunda da derme, reduzindo o fluxo sangneo aquecido das partes profundas para as partes perifricas. Essa resposta, embora no seja de primeira linha, est presente em prematuros. O mecanismo mais importante a termognese qumica sem tremor, atravs da metabolizao da gordura marrom. Os prematuros tm pouca gordura marrom e podem no aumentar seu nvel metablico alm de 25%. Em conseqncia h aumento do consumo de oxignio, sendo esse aumento menos eficiente no prematuro, que tem menor capacidade de mobilizar oxignio, em virtude da asfixia e problemas respiratrios serem freqentemente observados nesses recm-nascidos. Conseqentemente, o prematuro encontra-se no limite de sua capacidade de regulao trmica .

4.2. Excitao Qumica Simptica da Produo de Calor

A estimulao simptica ou a epinefrina, e, em pequeno grau, a norepinefrina circulantes no sangue, pode provocar aumento imediato do metabolismo celular. Esse efeito denominado termognese qumica. Todavia, raro no adulto, que a termognese qumica aumente a produo de calor em mais de 10 a 15%. Em lactentes, porm, a termognese qumica pode aumentar a VII

produo de calor em at 100%, constituindo provavelmente fator muito importante na manuteno da temperatura corporal do recm-nascido.

4.3. Vias de Perda de Calor

No prematuro, a perda de calor elevada em virtude da maior relao superfcie / massa corporal o que acarreta em maior perda de calor pela evaporao. Uma vez que o RN possui pele fina, circulao perifrica mais superficial e tecido subcutneo escasso, este possui reduzida capacidade de isolamento trmico, perdendo calor por no ser capaz de flexionar extremidades sobre o tronco para evitar perda de calor, permanecendo em extenso e expondo maior parte de sua superfcie corporal. A perda de calor grande atravs da superfcie da cabea que corresponde a um quarto da superfcie corporal. Adicionalmente, o prematuro tambm perde calor pelas constantes manipulaes, especialmente pela abertura das incubadoras.

4.4. Temperatura Ambiente e Faixa de Termoneutralidade

Considera-se que para o prematuro a faixa de termoneutralidade, isto , a faixa de temperatura ambiente que propicia nvel metablico mnimo e, portanto, menor consumo de oxignio mais estreita e situa-se entre 34 e 35C no perodo de 12-24 horas de vida ps-natal, permanecendo elevada nas duas semanas seguintes .

4.5. Termorregulao Ineficaz

Todos os RN correm o risco da termorregulao ineficaz, acarretando particularmente em hipotermia. Contudo, o risco maior no neonato prematuro, que tem um centro termorregulador imaturo, alta relao superfcie / massa corporal e gordura subcutnea reduzida, incapacidade de tremer ou suar e reservas metablicas inadequadas . A hipotermia ou a hipertermia, podem causar alteraes graves nos sinais vitais (incluindo taquicardia ou bradicardia, taquipnia e apnia) e aumento do consumo de energia. A hipotermia aumenta o consumo de oxignio, predispondo
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o neonato a hipxia. Quando a hipotermia comea, a temperatura da pele diminui primeiro, no havendo interveno, a temperatura central cai e pode resultar em hipotermia irreversvel, levando o RN ao bito. Durante a hipotermia, o corpo tenta compensar aumentando a taxa de metabolismo basal. Se esta taxa aumenta acima do nvel basal normal, os suprimentos de energia podem se esgotar, levando a acidose. Isso, por sua vez, causa alteraes no tecido subcutneo, diminuindo a perfuso perifrica podendo levar a uma leso tissular e necrose nas faces e nas ndegas, cessao da motilidade gastrintestinal e hemorragia. Pode ocorrer tambm hipoglicemia medida que a glicose metabolizada em um esforo de atender s demandas celulares de energia. Menos comumente a hipotermia causa alteraes de coagulao. Outras alteraes que podem resultar da hipotermia incluem

vasoconstrio pulmonar, diminuio da produo de surfactante, exacerbao da sndrome do desconforto respiratrio e comprometimento do ganho ponderal .

5.0 Fisiologia e Metabolismo da Temperatura Corporal do Recmnascido

Em relao ao peso corporal, o metabolismo normal do RN aproximadamente o dobro do metabolismo do adulto, o que tambm explica o fato do dbito cardaco e o volume-minuto respiratrio serem duas vezes maiores no recm-nascido, entretanto, como a rea da superfcie corporal muito grande em relao massa corporal, o corpo facilmente perde calor. Como conseqncia, a temperatura corporal dos recm-nascidos, em especial a dos prematuros, cai com facilidade. Frente a uma temperatura ambiente baixa, a temperatura corporal at mesmo de bebs normais cai vrios graus durante as primeiras horas aps o nascimento, retornando ao normal entre sete e oito horas. Ainda assim, os mecanismos reguladores da temperatura corporal permanecem precrios durante os primeiros dias de vida, possibilitando de inicio acentuadas variaes de temperatura, como mostrado na figura 1.
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37,2 36,7 36,1 35,6 35,0 34,4 33,9

Nascimento

0 2 4 6 8 10 12h 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Horas aps o nascimento Dias aps o nascimento

Figura 1. Queda da temperatura corporal do beb imediatamente aps o nascimento e instabilidade da temperatura corporal durante os primeiros dias de vida.

5.1. Caractersticas Trmicas do Recm-nascido Pr Termo (RNPT)

O RN possui todas as propriedades de um animal homeotrmico, no entanto, a faixa de variao de temperatura que ele suporta pequena em relao ao adulto. Comparando o RN com o adulto, verifica-se que este apresenta uma serie de desvantagens: a grande superfcie corporal que favorece perdas de calor para o meio ambiente, a menor quantidade de tecido subcutneo reduzindo o isolamento trmico e a massa muscular de tamanho reduzido que atua como reservatrio de calor. O controle da temperatura do neonato pode, ainda, ser comprometido por condies adversas e especiais como hipxia, estresse, intoxicao por drogas, dentre outras.

A transferncia de calor da superfcie corporal do RN para o meio ambiente se faz por quatro mecanismos de perda (Figura 2):

a) Evaporao depende da velocidade e umidade relativa do ar; representa

uma frao pequena de perda calrica em um RN vestido, de modo usual, ou colocado em uma incubadora aquecida e com umidade moderada. Constitui via de dissipao de calor relevante quando o ambiente mostra-se muito quente ou de baixa umidade relativa e a pele encontra-se mida, porm sem suor [MARCONDES, 2002].

b) Conduo a perda de calor pelo contato direto com o meio ambiente.

Depende da condutibilidade trmica do material que est em contato com o corpo; o colcho neonatal de baixa condutibilidade [GARCIA, 2002].

c) Conveco depende da temperatura ambiente (proporo inversa) e da

velocidade do ar. Correntes de ar aumentam as perdas de calor por evaporao e conveco [GARCIA, 2002]. d) Radiao quando o calor da superfcie corporal se transfere para outras superfcies mais frias, sem contato real; depende da rea cutnea exposta e da temperatura das superfcies que circundam o RN].

Radiao

Conveco

Evaporao

Conduo

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Figura 2. Os quatro tipos de perda de calor do RN. As perdas calricas para o meio ambiente so particularmente importante para o recm-nascido pr-termo devido as suas caractersticas antomofisiolgicas. A labilidade trmica dessas crianas deve-se a sua grande superfcie corporal, pequena massa muscular, escassez de tecido adiposo, mnima distncia entre o centro corporal e a superfcie, bem como a reduzida atividade muscular voluntria]. Alm disso, pelas suas condies clnicas, muitos necessitam de cuidados intensivos que implicam no manuseio excessivo, em especial os prematuros extremos, o que dificulta ainda mais a estabilidade da sua temperatura corporal. Como resposta ao desequilbrio trmico, o RN submetido ao resfriamento apresenta mudana postural (flexo), agitao, vasoconstrio perifrica e termognese qumica, com o aumento do metabolismo celular e queima da gordura marrom, a qual tem finalidade de gerar calor em situao de estresse pelo frio. No adulto, o calafrio o mais importante mecanismo involuntrio de regulao da produo de calor, enquanto que no RN predomina a termognese sem calafrio. Nessas crianas a gordura marrom representa cerca de 2 a 6% do peso total, sendo encontrada na regio cervical posterior, entre as escpulas, no mediastino, ao redor dos rins e glndulas supra-renais . A hipertermia pode ocorrer quando h uma temperatura ambiente elevada, infeco, desidratao e alteraes nos mecanismos centrais termorreguladores associadas a tocotraumatismo cerebral, malformaes ou a drogas. A elevao da temperatura corporal tambm pode causar apnia e aumento do consumo de oxignio, vale a pena ressaltar que quando o RNPT estiver sob calor radiante h sensvel perda de gua. Estes fatores relativos s caractersticas biolgicas e termognese, bem como a manipulao excessiva, justificam a necessidade de se dispensarem cuidados e recursos especiais ao RNPT visando a manuteno de sua temperatura corporal, j que ele no suporta grandes variaes da temperatura ambiente. Cada RNPT necessita de um ambiente trmico favorvel, o qual deve
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estar em consonncia com o seu peso, idade gestacional, ps-natal e condies clnicas.

5.2. Cuidados para Manuteno da Temperatura Corporal do RNPT

O ambiente termo-neutro constitui uma faixa de temperatura ambiental que permite ao RNPT apresentar taxa metablica mnima para permanecer com a sua temperatura corporal normal, mantida apenas por controle vasomotor, transpirao e postura. A manuteno e o controle de um ambiente termo-neutro de responsabilidade da enfermagem, procurando-se manter a temperatura axilar do prematuro entre 36,5C e 37e a cutnea abdominal entre 36,2C e 36,8C Para orientar essas intervenes, sugere-se a utilizao do quadro de temperaturas termo-neutras de Scopes & Ahmed (1966), conforme a tabela 1. Tabela 1. Zonas de Temperatura Neutra nas Primeiras Semanas de Vida, de Acordo com o Peso e o Nmero de Dias. Idade e Peso
0-seis horas abaixo de 1200g 1.200-1500g 1.1501-2.500g acima de 2.500g (>36 semanas; 6-12 horas abaixo de 1.200g 1.200-1.500g 1501-2500g de 2,500 ( e 36 sem.) 12-24 horas de 1.200 1,200-1,500 1,501-2,500 de 2,500g (e 36 sem) 24-36 horas de 1,200g 1,200-1,500 1,501-2,500 de 2,500 (36 sem.) 36-48 horas de 1,200g 1,200-1,500g 1,501-2,500g de 2,500g ( e 36 sem.) 48-72 horas de 1,200g 1,200-1,500g

Temperatura Inicial (C)

35,0 34,1 33,4 32,9 35,0 34,0 32,8 32,4 34,0 33,8 32,8 32,4 34,0 33,6 32,6 32,1 34,0 33,5 32,5 31,9 34,0 33,5

Limites de Temperatura (C)

34,0-35,4 33,9-34,4 32,8-33,8 32,0-33,8 34,0-35,4 33,5-34,4 32,2-33,8 31,4-33,8 34,0-35,4 33,3-34,3 31,8-33,8 31,0-33,7 34,0-35,0 33,1-34,2 31,6-33,6 30,7-33,5 34,0-35,0 33,0-34,0 31,4-33,5 30,5-33,3 34,0-35,0 33,0-34,0

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1,501-2,500g de 2,500 (e 36 sem.) 72-96 horas de 1,200g 1,200-1,500g 1,501-2,500 de 2,500g ( e 36 sem.) 4-12 dias de 1,500g 1,501-2,500 de 2,500g ( e 36 sem.) 4-5 dias 5-6 dias 6-8 dias 8-10 dias 10-12 dias

32,3 31,7 34,0 33,5 32,2 31,3 33,5 32,1 31,0 30,9 30,6 30,3 30,1

31,2-33,4 30,1-33,2 34,0-35,0 33,0-34,0 31,1-33,2 29,8-32,8 33,0-34,0 31,0-33,2 29,5-32,6 29,4-32,3 29,0-32,2 29,0-31,8 29,0-31,4

importante destacar que as crianas mais imaturas e de menor peso necessitam de temperatura ambientais mais elevadas e que o ambiente trmico, depende da temperatura ambiente do ar e da temperatura dos objetos adjacentes. Embora existam diretrizes para orientar os limites da temperatura de um ambiente termo-neutro, a enfermagem deve determinar o mais adequado para cada prematuro, atravs de rigorosa monitorao de sua temperatura corporal, pois cada criana nica e como tal deve ter seu prprio ambiente trmico. A freqncia com que a temperatura deve ser medida depende da condio de estabilidade trmica e dos meios utilizados para esse fim. No caso do dispositivo eltrico, este apresenta um registro continuo podendo a temperatura ser lida toda vez que se desejar, porm se a medio da temperatura apresentase intermitente deve-se evitar o manuseio freqente e desnecessrio do RNPT .Em recm-nascidos, a verificao da temperatura axilar mais freqentemente utilizada que a retal, em decorrncia do alto custo do termmetro retal e do risco de perfurao intestinal, que essa prtica pode ocasionar. Alguns autores tm demonstrado no haver diferena significativa entre as duas medidas e recomendam o uso do termmetro axilar. Naqueles prematuros que necessitam de oxigenioterapia, h necessidade de aquecer e umidificar os gases para prevenir o resfriamento. Um outro meio de manter a temperatura corporal das crianas prematuras atravs do colcho de gua aquecida. Comparado o uso de colcho de gua aquecida ao da incubadora convencional, em crianas prematuras, verificaram que o calor oferecido pelo colcho de gua aquecida
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equivalente ao da incubadora convencional, no havendo diferena significativa entre os dois grupos quanto temperatura mdia corporal, ganho ponderal semanal e consumo de oxignio. Como se observa, esse um mtodo simples, barato e efetivo para ser utilizado com bebs que no esto recebendo cuidados intensivos, tambm, porque, as mes tm facilidade para manuse-los. Quando no se fizer necessria uma observao restrita e contnua, a criana deve ser envolvida em vestimentas, minimizando, assim, os efeitos da flutuao da temperatura do ambiente da incubadora sobre sua temperatura corporal, mantendo-a mais constante . Em situaes em que o aquecimento por calor radiante ou por conveco for dispensvel, o RN deve ser agasalhado com o vesturio adequado e colocado em um bero. As rotinas de cuidado em uma unidade de internao neonatal podem representar um risco para o prematuro, com oscilaes da temperatura corporal, dentre elas destaca-se a realizao do exame fsico, banho, transporte, procedimentos diagnsticos e teraputicos, merecendo ateno especial e monitoramento contnuo de sua funes vitais, durante a realizao desses cuidados [SCOCHI, 2001].

5.3. O Cuidado com a Pele do RNPT

Atualmente vrios trabalhos tm buscado investigar os cuidados especficos com a pele do recm-nascido. Entre estes estudos destaca-se a pesquisa realizada pela Associao de Enfermeiros da Sade da Mulher, Obsttricos e Neonatais dos EUA (Association of Womens Health Obstetric and Neonatal Nurses AWHONN A preservao da integridade da pele um aspecto importante do cuidado de enfermagem durante o perodo neonatal. Especialmente no caso do RNPT, quanto menor a idade gestacional do beb maior a imaturidade de seus rgos, sendo a pele um rgo extremamente vulnervel Doenas infecciosas e prematuridade juntamente com asfixia ao nascer, so a maior causa de bito neonatal no mundo e, em paises em desenvolvimento a prevalncia de septicemia em recm-nascido pr-termo encontra-se entre 30% a 60% e a taxa de mortalidade de 40% a 70%. A metade destes bitos ocorre na primeira
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semana de vida, quando a funo da barreira epidrmica se encontra altamente comprometida. A descontinuidade na integridade cutnea altera a flora normal da pele favorecendo as infeces que, no inicio, so aparentemente simples, mas no decorrer de sua evoluo podem resultar em infeces locais graves ou mesmo septicemia. No RNPT, o risco de infeco severa maior, visto ser a pele fina e uma vez lesada facilita a passagem de bactrias. Alm de favorecer a infeco, a leso aumenta a perda de gua atravs da pele, que chega a ser 40 vezes maior quando o estrato crneo removido. Est perda exagerada de gua atravs da pele dificulta o balano de fluidos assim como, a estabilidade da temperatura corporal do neonato Pode-se depreender, portanto, que a necessidade de atender neonatos prematuros trouxe concomitantemente novos desafios nos cuidados de enfermagem, um deles se refere aos problemas decorrentes da pele fina e extremamente suscetvel s leses e ao desequilbrio trmico (Figura 3).

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Figura 3. Leses na pele de prematuro extremo. Na literatura de enfermagem ainda h pouca informao acerca dos cuidados com a pele do RNPT. necessrio realizar pesquisas para suprir est lacuna, uma vez que a pele o maior rgo do corpo, realizando importantes funes para a sobrevida do neonato. O RNPT possui poucas camadas de estrato crneo, o que dificulta sua reteno de calor e gua. Com isso ocorre um desequilbrio orgnico levando a srias conseqncias, inclusive risco para infeco e labilidade trmicas. Algumas prticas que reduzem esses riscos so: utilizao de gua morna esterilizada para o banho (HCFMRP-USP), utilizao de emoliente a base de petrolato (Aquaphor ungento) muito comum nos EUA, e que no causam queimaduras (Figura 4) [NOPPER, 1996], utilizao de gorros para evitar as perdas de calor por conveco e radiao [LEONE e col., 1994], cobertura da pele com manta plstica ou envoltrios de plstico apoiados em suportes e colocados sobre o neonato [POIAN e cols. 1986], uma segunda placa acrlica interposta entre a criana e a cpula da incubadora parede - dupla [SCOPES, 1984]; utilizao de dispositivo de servo-controle [WAECHTER, 1979], uso de papel filme fixado nas laterais do bero de calor radiante, conforme rotina de cuidados intensivos neonatais do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de so Paulo (HCFMRP-USP), utilizao de produtos que formem barreira semi-permevel entre a pele e o adesivo para fixao de tubos e cateteres [HAHN, 2001] e o mtodo canguru [MORAN, 2000]. Todos esses cuidados quando aplicados criteriosamente estabilizaro o RN reduzindo suas variaes trmicas, potencial para infeco, e conseqentemente, tempo de internao.

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Figura 4. Aplicao de leos emolientes aps banho.

6. Assistncia e Cuidados na Manuteno da Temperatura Corporal 6.1. Assistncia ao Banho

No banho do prematuro em incubadora ou bero aquecido, deve-se evitar perdas calricas por evaporao, e aqueles que apresentam instabilidade trmica, essa tcnica executada com bolas de algodo, conforme descrito por Scochi (1997), somente quando a sua temperatura cutnea ou axilar estiver acima de 36,1C e 36,5C, respectivamente. Verificando as rotinas e protocolos, acerca da higiene corporal dos prematuros, no HCFMRP-USP, implantado h mais de cinco anos, estabelece o seguinte critrio ponderal [SCOCHI, 1997]; a) Menor de 1.000g Higiene corporal com compressa pequena ou fralda umedecida e sabonete neutro, substituindo a bola de algodo, uma vez por semana;
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b) Menor que 1.000g 1.500g Higiene corporal como a anterior ou banho de imerso, em bacia de uso individual e esterilizada, duas vezes por semana; c) De 1.501g 1.700g Banho de imerso em dias alternados; d) Acima de 1.700g Banho de imerso dirio; Estudo realizado por Varda & Behnke [2000] em recm-nascidos com idade gestacional inferior a 38 semanas, porm peso adequado e ndice de Apgar no quinto minuto maior que 7, concluiu que o RN pode ser banhado quando estiver com temperatura axilar igual ou maior que 36,8C (Figura 5). Em pesquisa realizada por Henningsson e cols (1981) constatou-se que o banho de imerso melhor do que o banho no leito (asperso), pois acalma e conforta o beb, causa menor perda de calor e no aumenta o ndice de infeco. Hahn (2001), afirma aps estudos, que nos bebs com barreira epidrmica no comprometida, pode-se usar uma soluo aquosa de clorexidina a 0,25%, sendo aps seguida de enxge. Porm, em pr-termo nascido com idade gestacional inferior a 32 semanas, recomenda-se a utilizao de gua esterilizada morna para remoo de fluidos corporais, pois a gua esterilizada no altera a flora da pele. Mudanas na tcnica e periodicidade dependem da condio clinica do prematuro. Por ocasio da limpeza terminal da incubadora ou bero aquecido, o prematuro pequeno deve ser colocado em outro aparelho previamente aquecido [KENNER, 2001].

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Figura 5. Banho de RNPT de 34 semanas gestacional, 1550kg, 16 dias de hospitalizao.

6.2. Mtodo Canguru

Estudos realizados com recm-nascidos de 32 a 36 semanas de idade gestacional, com 4,5 h de vida extra-uterina por Moran, (2000) em UTIN nos Estados Unidos, com o mtodo canguru mostraram as vantagens e possibilidades do mtodo nas UTIN, tanto para os pais quanto para os recm-nascidos. Concluiu com seu trabalho, que os bebs apresenta melhora no ganho de peso, aceitando bem a dieta, mantendo sua temperatura corporal dentro da normalidade, ficando tranqilos e recebendo alta mais precocemente. O mtodo canguru foi identificado como uma melhor prtica local, uma vez que amplamente utilizado nos EUA e em outros paises desenvolvidos. E estudo mostra que o incio precoce deste mtodo melhora as condies clinicas do RN, principalmente a estabilizao da temperatura corporal, substituindo as incubadoras e unidades de calor radiante. Alm disto, favorece a participao da famlia na interao com o seu filho, identificao de suas reaes e necessidades, e no reconhecimento de como este mtodo to simples, tem resultados significativos.

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Figura 6. Mtodo Me Canguru.

6.3. Posicionamento Ventral

Rocha, (2003), em um estudo de carter experimental, avaliando alguns parmetros fisiolgicos em recm-nascidos prematuros em posicionamento ventral, com 20 RNs e abordagem quantitativa sobre o posicionamento, avaliou os parmetros fisiolgicos antes, durante e aps este posicionamento. Concluiu que o posicionamento ventral em todas as etapas um cuidado bastante relevante na estabilizao dos parmetros fisiolgicos.

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Figura 7. RNPT em posicionamento ventral. O RNPT vulnervel as oscilaes de temperatura e o enfermeiro exerce um papel fundamental no controle trmico atravs da sua assistncia. Considerando que o posicionamento ventral como uma boa prtica por manter os parmetros fisiolgicos dentro da normalidade, e ainda, possibilitar o alinhamento do corpo com menor gasto energtico. O uso de fraldas, travesseiros, cueiros ou cobertores em forma de rolo descendo pelas costas e apoiando os ps acalmam o RN e o ajudam a conter seus movimentos promovendo melhor autoorganizao. A utilizao de boas prticas, como o posicionamento ventral, reflete positivamente na qualidade de vida do RN e tambm na reduo de intercorrncias, to comuns no cenrio das UTIs. Isto polpa um pouco a enfermagem de outras atividades num local onde muito comum grande carga de trabalho. Sintetizando, as aes da enfermagem relativas termorregulao dos prematuros tm como objetivos controlar a temperatura corporal e do ambiente, evitar as perdas trmicas e observar a presena de sinais de alarme, decorrentes de episdios de hipo ou hipertermia, visando reduo da morbi-mortalidade dessas crianas.
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H necessidade de que as enfermeiras que trabalham em unidades neonatais estabeleam rotinas assistenciais acerca da termorregulao dos bebs prematuros, privilegiando as caractersticas desse grupo de crianas e fundamentando o cuidado e conhecimento tcnico-cientfico. recomendado ainda o treinamento e a educao continuada de toda a equipe de enfermagem, tendo como meta otimizao da assistncia e a qualidade de vida desses bebs.

6.4 Cobertura de Plstico de Polietileno

Um estudo publicado na Clinical Perinatolology em 1995, mostra que a perda de gua em prematuros de muito baixo peso em um ambiente com 85% a 95% de umidade de apenas 10% da que ele perderia se estivesse em um ambiente umidificado a 50% e de apenas 5% da que ele perderia em um ambiente com 20% de umidade, mostrando a importncia do uso do umidificador na preveno da perda de gua e da perda de calor [HAHN, 2001]. Recm-nascidos prematuros quando comparados com recm-nascidos de termo apresentam uma perda de gua transepidrmica duas vezes maior, podendo significar uma perda de peso de ate 30% do seu peso de nascimento, aumentando significativamente a morbidade destes prematuros em virtude de desidratao, hipotenso, da ocorrncia de distrbios hidroeletrolticos, especialmente hipernatremia, instabilidade trmica e aumento das demandas calricas decorrentes das perdas evaporativas. Estudos mostram que a perda de calor maior quando o prematuro encontra-se sob calor radiante do que em incubadora, mesmo quando h proteo contra perda de calor [HAHN, 2001]. O uso de uma cobertura de plstico de polietileno sobre o beb, reduz o consumo de oxignio e a perda de gua. Uma cobertura plstica sobre o trax e sobre as extremidades parece ser til imediatamente aps o nascimento, ainda na sala de parto, para preservar o calor, aumentando a sobrevida de RN nascidos com menos de 28 semanas de gestao.

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Um estudo sobre os efeitos do uso do plstico de polietileno envolvendo o RN imediatamente aps o nascimento, foi realizado por Vohra e col., (1999). O plstico foi envolvido no RN aps o parto, e apenas a cabea no era envolta. A temperatura retal foi mensurada com um termmetro digital antes e uma hora aps o uso do plstico. Concluiu-se que o uso do plstico aumentou a temperatura corporal em 1,54C, e essa diferena foi significativa. No ocorreu nenhum efeito adverso como hipertermia, infeco ou macerao da pele pelo seu uso. Conclui-se que o uso do plstico de polietileno imediatamente aps o nascimento de prematuros abaixo de 32 semanas reduz a perda de calor significativamente, sendo este mtodo barato, pratico e fcil de ser realizado no interferindo no manejo do RN nem nas manobras de ressuscitao, prevenindo assim a morte por hipotermia neonatal [HAHN, 2001].

Figura 8. Prematuro coberto por plstico polietileno.

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7. A Evoluo dos Berrios 7.1. Novas Tecnologias na Assistncia ao Recm-Nascido

No final da dcada de 20, com o aprofundamento dos estudos da fisiologia do recm-nascido, passou-se a relacionar o controle da temperatura corporal com as implicaes no metabolismo geral. Desta forma, iniciou-se a valorizao dos mecanismos de manuteno da temperatura corprea, evitando a hipertermia, bem como, mantendo o prematuro em ambiente aquecido, para melhor vencer o esfriamento posterior ao nascimento, e para que mais facilmente ocorresse a estabilizao da temperatura corporal em nveis normais. Esses conceitos foram introduzidos na rotina de atendimento do recm-nascido normal ou a que apresentasse alguma patologia [PACHECO, 2001]. Inicialmente, a temperatura era mantida atravs de cobertores, bolsas ou botijas de gua quente, como tambm tijolos quentes, que eram utilizados nos meios pobres, com ateno para serem evitadas queimaduras, sempre perigosas, s quais a pele do prematuro, por ser muito delgada, extremamente suscetvel [CUNHA, 2004]. Alm desses recursos, existiam ainda os beros aquecidos com lmpadas de carvo e aquecedores de ambiente para manter a temperatura corporal do recm-nato, posteriormente passando-se a fazer uso de tendas ou incubadoras [ROCHA, 1999]. Atualmente os equipamentos mais empregados para o aquecimento do RNPT so a incubadora (aquecimento por conveco) e o bero aquecido (calor radiante), os quais tambm permutam calor com o meio ambiente, no devendo, portanto, serem colocados prximos a ventiladores, condicionadores de ar e janelas, e distante de parede externa do ambiente fsico, pois estas apresentam maiores variaes trmicas. Todavia, esses cuidados no so suficientes para os prematuros extremos, que necessitam de acessrios complementares para evitar as perdas de calor por conveco e radiao [LEONE, 2001].

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Com o fim de reduzir outras interferncias nas mensuraes da temperatura cutnea, a enfermagem deve dispensar alguns cuidados aos sensores, como coloc-lo na regio abdominal ou dorsal, evitando que o neonato se deite sobre ele, o que resultaria em maior aquecimento do local e superestimao da temperatura; fix-lo com fita adesiva especial, antialrgica e porosa na pele do RN, para prevenir alteraes dermatlogicas, devendo ficar atenta superfcie de contato com a pele do beb, e mant-lo seco [GORDON,
1984].

Os pequenos prematuros merecem ateno especial pelo fato de sua pele fina permitir evaporao intensa, embora seu suor no seja ativo. Com o sensor fixado na pele com fita adesiva, o local monitorado no est sujeito grande perda de calor por evaporao e, assim, deixa de representar a temperatura global da pele e em conseqncia disso, capta uma temperatura maior do que a da pele adjacente, no ativando o aquecedor do servo-controle; da a importncia de manter estes neonatos em uma unidade ambiente alta [ GLASSER, 1944], a qual propiciada atravs do uso de incubadoras tecnologicamente mais sofisticadas e modernas. Na unidade de cuidado intensivo neonatal do Hospital das Clinicas da Faculdade Medicina de Ribeiro Preto-USP, se RNPT est em bero de calor radiante, utiliza-se frasco plstico de soro fisiolgico, cortado em uma de suas laterais e colocado sobre o colchonete, como uma estratgia para aumentar a umidade ambiente, cuja eficcia merece ser mais comprovada [SCOCHI, 2001].

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Figura 9. Uso de plstico para proteo da perda de calor.

Figura 10. Incubadora de dupla parede

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7.3 Recomendaes para Berrios e Incubadoras

A manuteno da criana em um meio ambiente termoneutro reduz ao mnimo a produo de calor, o consumo de oxignio e as necessidades nutricionais para o crescimento [SCOCHI, 2002]. Segundo publicao do Instituto de Sade da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo, contendo recomendaes bsicas para instalao e funcionamento de berrios, a temperatura do berrio deve permanecer estvel em torno de 24C e a umidade em torno de 60%. No caso de uso de ar condicionado, este deve estar em perfeitas condies, funcionando ininterruptamente durante 24 horas, mantendo a temperatura ambiente entre 26 e 27 e a umidade em 50% [ANTUNES, 1991]. A temperatura do ar nos berrios, segundo as recomendaes da Academia Americana de Pediatria, deve ser mantida entre 24 a 29,5C, com uma umidade relativa entre 40 e 60%. Esses limites de temperatura e umidade evitam perda ou ganho excessivos de calor pelo beb e asseguram conforto aos profissionais que ali prestam servios. O atendimento a estas recomendaes necessrio para se manter a temperatura do beb vestido e coberto em um bero, num ambiente livre de correntes de ar [TORREIRA, 1976]. Incubadoras aquecidas por conveco so os equipamentos mais comuns disponveis para se criar um microclima no qual se pode cuidar dos bebs individualmente. Todas oferecem uma cmara de parede plstica com uma camada simples (Figura 9) ou dupla (Figura 10), dentro da qual o beb colocado sobre um colcho isolante. As paredes de acrlico da cmara tm portinholas em vrios locais para oferecer acesso manual at o recm-nascido. Todas as incubadoras aquecidas por conveco usam ventoinhas para forar a filtrao do ar da sala a varias taxas de fluxo sobre aquecedores relativamente grandes e que podem ser controlados atravs de um termostato cuja referncia a temperatura dentro ou sob a base da cmara da incubadora [SILVERMAN, 1979]. Diferentes marcas de incubadoras usam diferentes tcnicas e limites trmicos para evitarem o calor excessivo dentro da cmara.
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Figura 11. RNPT em incubadora convencional simples. O uso de incubadora servocontrolada minimiza as flutuaes na temperatura corporal, pois seu sistema de aquecimento funciona sob o comando do recm-nascido, ou seja, da temperatura cutnea programada para o beb. Nesse modelo, a temperatura controlada por um termostato cutneo comumente fixado sobre o abdmen, o qual registra a temperatura da pele abdominal. Caso haja febre, o mecanismo de aquecimento da incubadora interrompido, produzindo resfriamento do equipamento, para que a temperatura do beb tambm caia. Por esta razo, a temperatura do ar da incubadora deve ser cuidadosamente controlada [FANAROFF, 1992]. Se a temperatura externa da sala no se mantiver controlada, ocorrer resfriamento das paredes da cpula da incubadora e, conseqentemente, perda de calor radiante do RN, para as paredes do equipamento [SILVERMAN, 1979]. Se a temperatura do berrio for baixa (23,8 a 15,6C), ou se a incubadora for colocada prximo de janela ou de parede fria, ser difcil atingir-se e manter-se o meio ambiente termoneutro. O recm-nascido ir perder calor para a parede fria da incubadora e aumentar desnecessariamente o consumo de oxignio e calorias em um esforo de permanecer aquecido [KLAUS, 1995].
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A nica forma de se certificar de que um beb com temperatura corporal normal est em um ambiente termoneutro, controlando continuamente sua taxa metablica. Isso comumente feito medindo-se o consumo de oxignio pelo beb, o que requer tcnicas incompatveis com a assistncia clnica atualmente disponvel. Para se estimar o estado metablico de um beb, necessrio manter as medies da temperatura da incubadora e da pele do beb, utilizando-se parmetros sugeridos por Scopes & Ahmed para diferentes pesos e idades de recm-nascido (tabela 1). A temperatura ambiental real em uma incubadora aquecida por conveco provavelmente 1 a 2C mais baixa do que a do ar. As perdas por evaporao devem ser minimizadas aumentando-se a umidade da incubadora. As perdas radiantes devem ser reduzidas ao mnimo protegendo-se as paredes da incubadora do excessivo resfriamento ou com o uso de paredes duplas ou protetor de calor [FANAROFF, 1992]. Com o uso de beros ou incubadoras, possvel calcular a temperatura do ar que fornece a cada beb o aquecimento adequado e, simultaneamente, limita o consumo calrico. A Tabela de Scopes e Ahmed apresenta as recomendaes revistas pela Academia Americana de Pediatria das diretrizes para este aspecto freqentemente negligenciado no cuidado ao recm-nascido.

8.0. Viso do enfermeiro nas Unidades de Neonatologia

A incorporao de tecnologia aplicada assistncia sade nas organizaes hospitalares tem ocorrido tradicionalmente de tal forma que equipamentos so previstos, adquiridos e colocados ao uso sem que os profissionais usurios sejam treinados para oper-los de maneira segura e eficiente, com os conhecimentos necessrios explorao de todo o seu potencial, evitando quebras, utilizao simplista e reduo da vida til desses equipamentos. A enfermagem tem se desenvolvido especialmente ao lado da medicina e, medida que esta atinge novos avanos, novas responsabilidades devem ser XXX

assumidas pelo enfermeiro, principalmente em reas especializadas, dando nfase ao aperfeioamento e validao de mtodos e tcnicas, com a finalidade de atingir o seu objetivo primordial: o bem-estar do paciente e sua reabilitao no mais breve tempo possvel. Portanto, o enfermeiro deve estar muito bem preparado tecnicamente, ser competente e ter poder decisrio na observao e ao junto aos pacientes e no treinamento e superviso de pessoal auxiliar. Assim, as funes assistenciais, administrativas e de ensino e pesquisa devem estar entrelaadas e merecem de sua parte, uma ateno e um desempenho apreciveis. Por outro lado, sabemos tambm que da competncia do enfermeiro prestar uma assistncia isenta de riscos aos clientes, sendo-lhe privativa a direo do rgo da enfermagem integrante da estrutura bsica da instituio de sade, bem como, da chefia de servio, cabendo-lhe o planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao dos servios de assistncia de enfermagem (de acordo com a Lei n. 7498, de 25 de junho de 1986, que dispe sobre a regulamentao do exerccio da enfermagem).

A assistncia neonatal necessita da ao de uma equipe mutiprofissional integrada e, dentro da equipe, o enfermeiro desempenha papel fundamental, visto que lidera o maior grupo de profissionais envolvidos na assistncia direta e ininterrupta ao recm-nascido nas 24 horas. Essa assistncia exige pessoal e equipamentos especializados. As habilidades necessrias incluem no s o uso do equipamento, mas sua regulagem, reconhecimento de defeitos no funcionamento, emprego de tcnicas adequadas para desinfeco, bem como a busca de uma qualidade cada vez mais apurada na assistncia prestada ao paciente, visando no s melhorar a relao custo-eficincia-benefcio do trabalho implementado, mas principalmente preocupando-se com a sobrevivncia e especialmente com a qualidade da sobrevida dos recm-nascidos [WITT, 1977 e WAECHTER, 1979].
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9.0.CONSIDERAES FINAIS

Aps reviso de todo referencial terico, conclui-se que a termorregulao ineficaz pode ser influenciada pelas caractersticas antomo-fisiolgicas do recm-nascido, pelo ambiente e pelos cuidados inadequados, principalmente com a pele, segundo Cunha (2002) potencializadas pela sobrecarga de trabalho e pelo desconhecimento dos riscos que algumas prticas e as condies do ambiente em UTIN podem acarretar no RN. Fato comprovado por Scochi, (2001), devido m adaptao do RN ao ambiente sensorial. A enfermagem tem grande responsabilidade na manuteno do ambiente termoneutro e deve estar atenta s prticas adotadas na UTIN, ajudando a reduzir a morbi-mortalidade dos recmnascidos principalmente os prematuros. A complexidade desta clientela torna necessria utilizao de vrios equipamentos, inclusive incubadoras que de XXXII

acordo com Rocha (1999) e Oliveira (2001), se manuseados sem conhecimento e cuidado expem os recm-nascidos a estresse e variaes de temperatura indesejveis. Pelo exposto, foi citados trs objetivos que pode tornar as prticas para a preveno da termorregulao ineficaz, mais fundamentadas e com resultados eficientes: 1. Elaborar e implementar treinamentos em servio para os profissionais de enfermagem. Para Scochi (1997), o treinamento e a educao continuada da equipe tm por meta a otimizao da assistncia e a qualidade de vida desta clientela. 2. Definir protocolos de trabalho e planos de cuidados individualizados para organizao das atividades. Para Oliveira (2001), a sistematizao dos cuidados e o planejamento individual so de vital importncia para a assistncia aos recm-nascidos.

3. Adotar boas prticas como o mtodo canguru, nas UTIN. Para Moran (2000), O mtodo a canguru considerado uma forma de termorregulao similar as incubadoras. Outra prtica utilizada o posicionamento ventral. De acordo com Rocha (2003), uma prtica simples como est possibilita a estabilizao dos sinais vitais e alinhamento do corpo. Entende-se que com a aplicao de boas prticas na preveno dos mecanismos termorreguladores, depende do conhecimento cientfico dos profissionais sobre estes mecanismos, condies de trabalho (relao clientes x equipe de enfermagem), integrao multidisciplinar, participao da famlia, quantidade e qualidade dos recursos materiais, a fim de sistematizar a assistncia prestada aos recm-nascidos sem danos. A enfermagem tem como teraputica fazendo, refazendo, construindo e reconstruindo o cuidado, no qual o RN se comporta no como objeto, mas como
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sujeito ativo e receptivo, percebendo e interagindo com o cuidador. Assim, acredito que o cuidado a ser implementado na UTIN necessita ser exercido e vivenciado em sua totalidade, na tentativa de reduzir manuseios excessivos que possam comprometer o bem-estar do beb, provocando nele manifestaes de estresse, dor, alteraes fisiolgicas e comportamentais. O interesse profissional o de modificar a ateno ao RN prematuro, em um ambiente onde a tecnologia to importante que se sobrepe s situaes humanas e no qual o beb vivencia a necessidade de lutar pela vida pela sobrevivncia. O avano tecnolgico e a criatividade humana tm contribudo para a cura e o tratamento de muitas patologias que acometem bebs. Em UTIN, onde se fazem prioridades a tcnica, a especializao, uma equipe de profissionais qualificados e competentes no uso de equipamentos e materiais ali utilizados, a tecnologia deve ser utilizada como meio para o cuidado e no como o seu fim. O cuidado aqui relatado tem aes humanizadas de enfermagem, quando o RN assistido individualmente com respeito. Os caminhos a serem percorridos pela enfermeira para atingir os objetivos assistenciais so os que preservem aspectos humanos, tcnicos e ticos. Cabe a enfermagem humanizar esta tecnologia, tirar dela toda frieza, impessoalidade, torn-la aliada na busca de uma vivencia menos dolorosa e menos estressante neste ambiente cheio de surpreendentes casos e insubstituveis pessoas. Ao termino do trabalho, fica clara, a necessidade de pesquisas referentes ao nvel de conhecimento dos enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, sobre a relao entre as prticas e possveis iatrognias, e o reconhecimento dos sinais de alarme decorrente do prejuzo da instabilidade trmica. Necessitamos ampliar nossa produo cientifica e conscientizar os enfermeiros de que suas publicaes sobre o tema podem melhorar a assistncia, evitar iatrognias, reduzir custos hospitalares e tempo de internao, sugerir novas prticas preveno da termorregulao ineficaz, retornar o RN sua famlia e engrandecer a nossa profisso a cada novo dia.
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