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Hiperplasia benigna de prstata

Sntomas, diagnstico y estrategia teraputica
La hiperplasia benigna de prstata es el tumor benigno ms habitual en los varones. Con una prevalencia histolgica que va del 8% con 40 aos al 90% a partir de los 80, causa la muerte de 30 de cada 100.000 varones en los pases desarrollados y es una de las enfermedades que origina un mayor gasto sanitario. El presente artculo pretende desarrollar el conocimiento de esta enfermedad, principalmente en el campo del diagnstico y el tratamiento.

a hiperplasia benigna de prstata (HBP) se define histolgicamente como un aumento de la glndula prosttica. El tamao de la glndula prosttica aumenta y determina una obstruccin al flujo urinario que origina unos sntomas en el tracto urinario inferior.

MARA RAFAELA ROSAS

LICENCIADA EN FARMACIA Y EN CIENCIA Y TECNOLOGA DE LOS ALIMENTOS.

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Etiologa
La causa de esta hipertrofia no est bien definida. Diversos estudios la relacionan a una proliferacin de las clulas prostticas que deriva de una disminucin, con la edad, de la proporcin testosterona/estrgenos. Se produce un aumento en la tasa de conversin de testosterona a dihidrotestosterona por la 5-alfarreductasa y la acumulacin de dehidrotestosterona produce la proliferacin de las clulas y, por ltimo, la hipertrofia de la glndula. El aumento de la prstata puede ocupar total o parcialmente la luz de la uretra y obstruir el cuello vesical, con lo que se originan los sntomas obstructivos mecnicos. Por otro lado, el estmulo de los neurorreceptores alfa, de concentracin elevada en el tejido prosttico, provoca un incremento de la presin en el interior de la uretra y origina los sntomas funcionales. Segn los diferentes estudios, no hay una relacin clara entre el tamao de la prstata y la frecuencia o gravedad de los sntomas. Los factores de riesgo ms importantes son la edad y la presencia de testculos funcionantes. Otros factores de riesgo son la raza (ms frecuentes en negros americanos y menos en razas orientales), historia familiar de HBP y factores dietticos (determinados vegetales tienen funcin protectora frente a la HBP por su contenido en fitoestrgenos, que tienen efectos antiandrognicos en la prstata).

Diagnstico
La definicin de cualquier enfermedad es determinante en su reconocimiento. La HBP no ha podido definirse hasta ahora de una manera concreta. Los pacientes refieren una gran diversidad de sntomas, que suelen englobarse con el trmino prostatismo. La solicitud de tratamiento se produce cuando las molestias afectan a la calidad de vida y es por esto que el enfoque diagnstico del paciente debe hacerse desde un planteamiento de coste y eficacia que obvie pruebas innecesarias y ahorre gastos sanitarios. Segn las recomendaciones aceptadas internacionalmente, la evaluacin de todos los pacientes con HPB debe incluir las pruebas (tabla 1) que nos llevarn a un diagnstico ms seguro. A continuacin se desarrollan con ms detenimiento las pautas diagnsticas ms relevantes.
Historia clnica y cuantificacin de los sntomas

Sintomatologa
La HBP se caracteriza clnicamente por un aumento de las ganas de orinar, principalmente de noche. El paciente refiere grandes esfuerzos a la hora de iniciar la miccin y salida de orina con poca fuerza. Los sntomas se clasifican en obstructivos e irritativos.
Sntomas obstructivos

La historia clnica en esta, como en cualquier enfermedad, es fundamental. Es bsico establecer el diagnstico diferencial con otras enfermedades urinarias o extraurinarias, que nos va a permitir descartarlas. Una detallada anamnesis es determinante y para ello es necesaria una cuantificacin de los sntomas del tracto urinario inferior. Con el objetivo de unificar criterios en la evaluacin, se ha elaborado una serie de cuestionarios, de los que el ms utilizado y recomendado por la OMS es el International Prostate Symptoms Score (IPSS) (tabla 2). Se utiliza tanto en la visita inicial como para evaluar posteriormente la respuesta al tratamiento.

Retraso en el inicio de la miccin. Disminucin del calibre y fuerza del chorro. Miccin intermitente o prolongada. Goteo posmiccional. Retencin urinaria. Incontinencia por rebosamiento.
Sntomas irritativos

Tabla 1. Pruebas diagnsticas en la HBP

Pruebas recomendadas en la evaluacin inicial Historia clnica Cuantificacin de los sntomas prostticos (I-PSS) y valoracin de la calidad de vida Exploracin fsica y tacto rectal Anlisis de orina Pruebas recomendadas posteriores Valoracin de la funcin renal Antgeno prosttico especfico (APE) Registro del ndice de flujo Residuo posmiccional Diario miccional (grfica frecuencia-volumen) Pruebas opcionales Estudios presin-flujo Valoracin de la imagen de la prstata mediante ecografa transabdominal o transrrectal Estudios de imagen de la va urinaria superior por ecografa o urografa intravenosa Endoscopia del tramo urinario inferior

Polaquiuria. Nicturia. Miccin imperiosa. Incontinencia por urgencia. Dolor suprapbico. La falta de tratamiento puede originar complicaciones, como la retencin aguda de orina, infecciones urinarias, litiasis vesical o nefropata obstructiva con insuficiencia renal.

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Se trata de un cuestionario que incluye 7 preguntas sobre las dificultades miccionales, cuantificadas desde 0 (ninguna) hasta 5 (casi siempre). La puntuacin final va de 0 puntos (asintomtico) a 35 (con muchos sntomas). Esto permite clasificar a los pacientes en tres grupos: levemente sintomticos (0-7), moderadamente sintomticos (8-19) y gravemente sintomticos (20-35).
Tabla 2. International Prostate Symptoms Score (IPSS)
A. SNTOMAS URINARIOS (CRITERIOS PARA CLASIFICACIN DE SNTOMAS) 1. Vaciamiento incompleto Durante el mes pasado, cuntas veces tuvo la sensacin de no poder vaciar la vejiga por completo despus de terminar de orinar? NUNCA MENOS DE 1 POR CADA CINCO VECES 1

La octava pregunta del cuestionario valora el impacto general de la enfermedad sobre la calidad de vida (en una escala del 0 al 6), que nos puede informar sobre cmo vive el paciente sus molestias y cmo valora sus mejoras. Es importante, en el cuestionario, conocer si hay antecedentes de otras enfermedades que pudieran tener relacin con los sntomas urinarios de las vas bajas, co-

MENOS DE LA MITAD ALREDEDOR DE LA DE LAS VECES MITAD DE LAS VECES 2 3

MS DE LA MITAD DE LAS VECES 4

CASI SIEMPRE

2. Frecuencia 0 Durante el ltimo mes, cuntas veces ha tenido que orinar de nuevo en menos de 2 horas despus de la miccin anterior? 3. Intermitencia Durante el ltimo mes, cuntas veces le pareci que acababa la miccin y volva a empezar varias veces? 4. Urgencia Durante el ltimo mes, cuntas veces le ha sido difcil posponer la miccin? 5. Chorro dbil Durante el ltimo mes, cuntas veces ha sentido disminucin en el chorro de la orina? 6. Esfuerzo Durante el ltimo mes, cuntas veces ha tenido que esforzarse o empujar para iniciar la miccin? 7. Nicturia Durante el ltimo mes, cuntas veces va habitualmente al bao entre que se acuesta y se levanta? 0

Para nada 1 vez 0 1

2 veces 2

3 veces 3

4 veces 4

5 o ms veces 5

Puntuacin total del I-PSS,S. Estimacin de la calidad de vida producida por los sntomas urinarios AGRADABLE Si tuviera que pasar el resto de su vida con los problemas urinarios que ahora tiene, cmo se sentira? 0 PLACENTERO 1 ACEPTABLE 2 ENTRE ACEPTABLE
E INACEPTABLE

INACEPTABLE 4

DESGRACIADO 5

TERRIBLE 6

ndice de calidad de vida,L.

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mo la diabetes mellitus, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, insuficiencia cardaca congestiva, antecedentes de ciruga del tracto urinario, sondeo previo o uretritis. Hay que tener en cuenta la posibilidad de ingesta de frmacos que pudieran determinar estos sntomas urinarios, como son los anticolinrgicos y antagonistas del calcio, que disminuyen la contraccin vesical, los agonistas adrenrgicos y los antidepresivos tricclicos, que aumentan el tono uretral y el cuello vesical.
Exploracin fsica y tacto rectal

tracin srica de creatinina. La creatinemia es uno de los indicativos elementales que puede denotar una insuficiencia renal presente en ms del 10% de los casos avanzados. La determinacin del antgeno prosttico especfico (APE) se recomienda en la mayora de las pautas internacionales. El APE es el marcador tumoral ms til para el diagnstico del cncer de prstata, y sobre todo para el seguimiento posquirrgico. El valor determinante de esta glucoprotena es que se encuentra exclusivamente en el tejido prosttico, bien sea normal, hiperplsico o maligno. Los valores de APE estn aumentados en el cncer prosttico, en la HBP y en la prostatitis, entre otros. La tabla 3 muestra la interpretacin diagnstica de los diferentes tramos de valores del antgeno.
Estudios urodinmicos

El tacto rectal es una exploracin bsica en todo paciente del que se sospeche una HBP. El urlogo comienza analizando el tono del esfnter para descartar una posible enfermedad neurolgica y prosigue con una palpacin de las paredes rectales para detectar posible lesin ocupante del espacio. Por ltimo, se valorara la glndula prosttica con un anlisis del tamao, la forma, la sensibilidad, consistencia y superficie. Esto nos puede servir para descartar otras enfermedades, fundamentalmente el cncer de prstata o procesos infecciosos. Tambin es interesante una exploracin del abdomen inferior y de los genitales externos. En un nivel sistmico, se debe realizar una exploracin neurolgica bsica que incluya reflejos cremastricos, anal superficial y bulbocavernosos para descartar enfermedad neurolgica.
Pruebas analticas

Se recomienda incluir en la evaluacin de los pacientes estudios urodinmicos, como la flujometra aislada y la medicin del residuo vesical posmiccional. Estos dos elementos nos permiten certificar la presencia de obstruccin o slo de sntomas irritativos. Los flujos menores a los 15 cm3/s indican la presencia de problemas. Flujos menores de 10 cm3/s indican la presencia de obstruccin en el 90% de los casos. La presencia de residuos mayores a los 60-70 cm3 hacen pensar en obstruccin si no hay otras causas.

La prueba bsica analtica recomendada por la OMS es la analtica de orina con examen del sedimento y urocultivo, que permitira descartar infecciones, piuria, hematuria y proteinuria. Otra prueba aconsejable sera la valoracin de la funcin renal mediante la determinacin de la concen
Tabla 3. Determinacin de APE
VALORES DE APE 0-4 ng/ml > 10 ng/ml DIAGNSTICO Valor normal No hay enfermedad Hay enfermedad Es indicativo en un 50% de cncer de prstata 4-10 ng/ml Gran solapamiento entre pacientes con HBP y cncer prosttico Diferenciacin mediante el cociente APEL/APET y la velocidad del APE < 0,15-0,25

Estrategia teraputica
La Asociacin Espaola de Urologa predice un cambio en el abordaje de esta enfermedad. Se prev un incremento en la demanda de tratamiento mdico debido al aumento de esperanza de vida y tambin al incremento de expectativas de xito que proporcionan los

COCIENTE PSAL/PSAT

VELOCIDAD DE APE (INCREMENTO EN RELACIN AL TIEMPO)

DIAGNSTICO

> 0,75 ng/ml en un ao

Sospecha de cncer de prstata

APE: antgeno prosttico especfico; APEL: antgeno prosttico libre; APET: antgeno prosttico total.

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Tabla 4. Estrategias teraputicas

SNTOMAS LEVES (0-7 PUNTOS), TACTO RECTAL Y APE NORMAL Y AUSENCIA DE COMPLICACIONES Con molestias bien toleradas Con molestias mal toleradas Conducta expectante Iniciar con fitoterapia: Serenoa repens Pigeum africanum Pigeum equinacea SNTOMAS MODERADOS (8-19 PUNTOS), TACTO RECTAL Y APE NORMAL Y AUSENCIA
DE COMPLICACIONES

SNTOMAS GRAVES (20-35 PUNTOS)

Bloqueadores alfa Inhibidores de la 5-alfarreductasa

Derivacin al urlogo (posible intervencin quirrgica)

APE: antgeno prosttico especfico.

nuevos avances. Se reducir la ciruga tradicional para dar paso a los tratamientos farmacolgicos y otras tcnicas. El primer consejo para un paciente con HBP es la adopcin de una serie de medidas higinicas que disminuirn la congestin pelviana, como evitar el sedentarismo, regular el trnsito intestinal, evitar comidas copiosas, el consumo de alcohol, estimulantes, los anticolinrgicos o neurolpticos. Las estrategias teraputicas dependern de la gravedad de sntomas del paciente (tabla 4).

desde la luz uretral. Suele emplearse en prstatas de menos de 60 g y es una de las intervenciones quirrgicas ms utilizadas en el sexo masculino. Para glndulas de escaso volumen y mucho componente obstructivo, se puede realizar la incisin transuretral de prstata o miocapsulotoma, que consiste en efectuar un corte en profundidad de la glndula con el fin de aumentar el espacio en la uretra prosttica y mejorar la dinmica.
CONSEJOS DESDE LA FARMACIA

Tratamiento quirrgico
La intervencin quirrgica era la forma de tratamiento ms extendida y aceptada, sobre todo en los noventa, previa a la aparicin del tratamiento farmacolgico. El objetivo era la extirpacin completa del tejido hiperplsico, para alivio de los sntomas y reversin de las posibles complicaciones. Actualmente se recomienda la intervencin quirrgica, sobre todo en casos de numerosas recidivas en infeccin, retencin urinaria recurrente, desarrollo de uropata obstructiva del tracto urinario superior y en hematuria grave. Dependiendo del volumen de la glndula hiperplsica se han empleado y se emplean tcnicas abiertas (en la actualidad con menos frecuencia) o endoscpicas.
Ciruga abierta

Pautas en el tratamiento
Ante un paciente de sexo masculino que manifiesta necesidad constante de orinar, grandes esfuerzos al inicio de la miccin y salida de orina con poca fuerza, recomendar visita mdica ante la posibilidad de afeccin del tracto urinario inferior. Segn las pautas teraputicas establecidas, el tratamiento de la HBP depender de la gravedad de la sintomatologa. La pauta inicial y paralela a otros tratamientos incluir una serie de consejos:
I

Beber lquido de forma regular durante todo el da sin ingerir grandes cantidades en poco tiempo. Orinar siempre que se tenga necesidad y no retener innecesariamente. Si no se puede iniciar la miccin, tener paciencia. Hacer una presin progresiva de los msculos abdominales, pero se ha de evitar hacer presin de forma brusca o excesiva. Evitar el alcohol, ya que produce un efecto irritante en la prstata y empeora los sntomas. Evitar el sedentarismo y hacer paseos. Esto permitir descongestionar el rea plvica y aligerar las molestias. Procurar mantener un ritmo intestinal diario y evitar el estreimiento. I

Las intervenciones abiertas son las ms antiguas para este proceso y se emplean, principalmente, cuando nos encontramos con glndulas superiores a los 6080 g. La va de abordaje ms empleada es la abdominal, con una laparotoma media infraumbilical, y las tcnicas de escisin pueden ser suprapbicas (a travs de la vejiga) o retropbicas (a travs de la cpsula prosttica).
Ciruga endoscpica

La intervencin ms empleada es la reseccin transuretral de prstata, que consiste en la seccin en fragmentos y posterior extraccin de la glndula hiperplsica

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Las tcnicas quirrgicas descritas no estn privadas de complicaciones, e incluso de mortalidad, y es por ello se han investigado distintas alternativas teraputicas que pretenden, manteniendo la eficacia de la ciruga clsica, minimizar los riesgos, ahorrar en estancias hospitalarias y permitir al paciente prescindir de los tratamientos farmacolgicos a largo plazo. Algunas de estas intervenciones ms comunes son: prtesis expandible, termoterapia, ablacin con lser y utilizacin de otras energas (radiofrecuencia y ultrasonidos).

Conclusin
Aunque internacionalmente se ha intentando establecer una serie de pautas bsicas para el diagnstico y tratamiento, no hay hasta ahora un consejo para instaurar una definicin de la enfermedad. Los sntomas e ndices de calidad de vida son valores muy subjetivos y, por lo tanto, variables. Diversos estudios apoyan la identificacin de los pacientes teniendo en cuenta factores de riesgo como edad, raza, volumen prosttico y determinacin de APE. Sin embargo, la naturaleza heterognea de la glndula dificulta la seguridad diagnstica y es necesario la implementacin de los parmetros para lograr un conocimiento superior de la fisiopatologa prosttica y lograr as un enfoque teraputico ms especfico y correcto.

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico es slo sintomtico. Se tiene que instaurar cuando los sntomas obstructivos alteran la calidad de vida del paciente de manera relevante. Tal y como indicamos previamente, se aconseja en los casos leves o cuando no es posible la intervencin quirrgica. Cuando los sntomas son graves o aparecen complicaciones se requiere un tratamiento quirrgico.
Fitoterapia
Tabla 5. Posologa de la fitoterapia
EXTRACTO Serenoa repens Pigeum africanum POSOLOGA 160 mg/12 h (preferentemente con las comidas) 50 mg/ 12 h (1 h antes o 2 h despus de las comidas durante 6 semanas) Ciclo teraputico repetible cada 6 semanas Pigeum equinacea 4 grageas/da (1-1-2) ESPECIALIDAD FARMACUTICA Permixon, Sereprostat Acubiron, Bidrolar, Pronitol, Tuzanil

La utilizacin de sustancias derivadas de extractos de plantas es una prctica ampliamente extendida en los pacientes de HBP Se desconoce . exactamente el mecanismo de accin de estos productos (efecto antiinflamatorio, alteraciones del metabolismo del colesterol, inhibicin directa del crecimiento de la prstata, efecto antiandrognico o antiestrgenos). Los estudios dan resultados contradictorios, pero coinciden en la ventaja de la ausencia de efectos adversos y bajo coste. Se emplean bsicamente tres tipos de extractos: Serenoa repens, Pigeum africanum y Pigeum equinacea y en las posologas que se sealan en la tabla 5. En el caso de Serenoa repens, parece ser que acta inhibiendo la 5-alfarre-

ductasa (como la finesterida) y los receptores de estrgenos y andrgenos. Los otros extractos son ricos en fitoesteroles y tericamente tienen un efecto antiinflamatorio e inhiben la proliferacin del tejido prosttico.
Inhibidores de la 5-alfarreductasa

Estos frmacos inhiben la enzima que causa la transformacin de testosterona a dihidrotestosterona. En Espaa, se comercializa la finasterida, que se utiliza con una posologa de 5 mg/da. Actan disminuyendo de forma baja y lenta el volumen prosttico y son menos efectivos que el siguiente grupo (bloqueadores alfa1-adrenrgicos). Se recomiendan en

casos de prstatas de tamao aumentado. Pueden tardar unos 6 meses en ser efectivos y se recomienda, antes de empezar el tratamiento, descartar la existencia de cncer de prstata porque posteriormente se pueden dar falsos negativos por enmascarar la prueba del APE. El tratamiento con finasterida tiene como efectos adversos la disminucin de la libido (6%), impotencia (5%), tratornos de eyaculacin (5%) y ginecomastia (porcentaje muy bajo).
Bloqueadores alfa-1-adrenrgicos

En general reducen los sntomas urinarios bajos. Actan sobre los receptores alfa situados en el cuello

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de la vejiga y la prstata, que causan la obstruccin por efecto funcional o dinmico. Disminuyen el tono muscular prosttico y producen la relajacin del msculo y la disminucin de la resistencia uretral intraprosttica. No reducen el tejido prosttico. Se puede decir que actan principalmente frente a los sntomas irritativos. Se ha demostrado que tienen un efecto hipotensor y mejoran el perfil lipdico. Su eficacia se ha probado superior al placebo y los inhibidores de la 5-alfa-reductasa y no se han demostrado ventajas en la asociacin de frmacos. Las diferencias entre los principales frmacos radican en la diferente selectividad de accin (urinaria y/o antihipertensiva) y en la pauta de administracin. El efecto farmacolgico se produce a las 4-6 semanas. Las ltimas investigaciones apuntan a lograr descubrir subtipos de receptores alfa exclusivos de la prstata y frmacos que realicen su bloqueo selectivo con la finalidad de reducir al mximo los efectos secundarios. Actualmente se dispone del siguiente abanico de frmacos en este grupo para el tratamiento de la HBP:
Prazosina

Tabla 6. Bloqueadores alfa-1-adrenrgicos

BLOQUEADOR Prazosina Doxazosina Terazosina Tamsulosina Alfuzosina PAUTA DE MANTENIMIENTO 2 mg/12 h 4 mg/24 h (neo) 2-4 mg/24 h 5 mg/24 h 0,4 mg/24h 2,5 mg/8 h ESPECIALIDAD FARMACUTICA Minipres Carduran Neo, Propandol Neo, Propandol, Doxazosina EFG Deflox, Magnurol, Sutif, Tazusin, Zayasel, Terazosina EFG Omnic y Urolosin, adems de las presentaciones ocas Alfetim

La posologa es de 1 mg/noche (inicialmente), incrementndose la dosis en 1 mg cada 3-7 das segn la respuesta. La dosis de mantenimiento habitual es de 5 mg/24 h, con un mximo de 10 mg/24 h.
Doxazosina

Se utiliza tambin en pacientes hipertensos, ya que reduce de forma gradual la presin arterial. Tiene menor efecto de primera dosis que la prazosina o la terazosina. La posologa es de 0,5 mg/12 h durante 3-7 das, y despus una dosis de mantenimiento de 4 mg cada noche.
Tamsulosina

Se utiliza muy poco en urologa, ya que tiene efectos hipotensores superiores a otros frmacos.
Terazosina

Tiene efecto hipotensor y adems puede mejorar el perfil lipdico. Podra ser un frmaco de eleccin en pacientes con HBP y alteraciones metablicas como las dislipemias.

Se trata del frmaco de eleccin. Tiene un efecto muy dbil sobre la presin arterial. Se obtiene una mejora de los sntomas en menos tiempo porque el tratamiento no requiere incrementos de la dosis progresivos. La posologa es de 0,4 mg/24 h despus del desayuno. Se podra decir que la prazosina, terazosina y doxazosina, al ser poco selectivas, producen adicional-

mente un descenso de la tensin arterial e, incluso, en el caso de la terazosina, modificacin del perfil lipdico. La investigacin ha llevado a obtener derivados ms selectivos, como la alfuzosina y, sobre todo, la tamsulosina, que tienen menos efectos en el sistema cardiovascular. Los efectos adversos ms frecuentes de este grupo de frmacos son la hipotensin ortosttica, lipotimia, sncope (primera dosis), taquicardia, astenia, cefaleas y mareos. Es por esto que, en general, las pautas de administracin comienzan con dosis bajas por la noche y recomiendan evitar movimientos bruscos que favorezcan la sensacin de inestabilidad. Estos frmacos, pese a que producen una mejora de los sntomas, no reducen el volumen de la prstata y no modifican la evolucin natural. Es por eso que la necesidad del tratamiento quirrgico ser manifiesta cuando los estados sean ms graves. En la tabla 6 se relacionan los principales bloqueadores alfa-1adrenrgicos comercializados en Espaa. I

Bibliografa general
De la Rosette J, Alivizatos G, Madresbacher S, Rioja C, Nordling J, Emberton M. Guidelines on benign prostatic hyperplasia [consultado en febrero de 2004]. Disponible en: http://www.uroweb.org Kirby RS. Hiperplasia benigna de prstata. 2. ed. Barcelona: J & C Ediciones mdicas; 1998. Lee M, Sharifi R. Benign prostatic hyperplasia: diagnosis and treatment guideline. The annals of pharmacotherapy. 1997;31:481-6. Orejas V. Aspectos actuales en el diagnstico de la hiperplasia benigna de prstata. Barcelona: Ediciones Doyma; 2001. Taguchi Y. La prstata: todo lo que necesita saber de la glndula masculina. Barcelona: Amat; 2003. Urologychannel (portal en internet). Healthcommunities.com; 1998-2006 (actualizado el 10 de junio de 2005; citado el 20 de abril de 2006). Disponible en: http://www.urologychannel.com/prostate/bph/index.shtml

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