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UFSM - UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CCR - CENTRO DE CINCIAS RURAIS DEPARTAMENTO DE CLNICA DE PEQUENOS ANIMAIS
MANUAL DE PATOLOGIA CLNICA VETERINRIA

Sonia Terezinha dos Anjos Lopes Alexander Welker Biondo Andrea Pires dos Santos
3 edio Santa Maria, 2007
Manual de Patologia Clnica Veterinria
MANUAL DE PATOLOGIA CLNICA VETERINRIA

Autores: Dra. Sonia Terezinha dos Anjos Lopes Professora Adjunta - Depto de Clnica de Pequenos Animais UFSM - Santa Maria, RS (55) 3220-8814 sonia@ufsm.br Dr. Alexander Welker Biondo Professor Adjunto - Depto de Medicina Veterinria UFPR - Curitiba, PR (41) 3350-5661 abiondo@uiuc.edu MSc. Andrea Pires dos Santos Doutoranda - Depto de Patologia Clnica Veterinria UFRGS - Porto Alegre, RS (51) 3308-6099 deasantos@ufrgs.br
Colaboradores:
MSc. Mauren Picada Emanuelli Professora Substituta Depto de Clnica de Pequenos Animais UFSM Santa Maria, RS (55) 3220 8814 maurenvet@hotmail.com Dra. Patrcia Mendes Pereira Professora Adjunta Depto de Clnicas Veterinrias UEL Londrina, PR (43) 3371-4559 pmendes@uel.br MSc. Alfredo Quites Antoniazzi Doutorando PPGMV UFSM Santa Maria, RS (55) 3220 8752 alfredo.antoniazzi@biorep.ufsm.br MSc. Stella de Faria Valle Professora Assistente Departamento de Medicina Veterinria UPF Passo Fundo, RS (54) 3316-8444 stellavalle@upf.br
Santa Maria, 2007
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CINCIAS RURAIS
L864m
Lopes, Sonia Terezinha dos Anjos Manual de Patologia Clnica Veterinria / Sonia Terezinha dos Anjos Lopes, Alexander Welker Biondo, Andrea Pires dos Santos ; colaboradores Mauren Picada Emanuelli ... [et al.]. - 3. ed. - Santa Maria: UFSM/Departamento de Clnica de Pequenos Animais, 2007. 107 p. : il. 1. Medicina veterinria 2. Clnica veterinria 3. Patologia clnica veterinria I. Biondo, Alexander Welke II. Santos, Andrea Pires III. Emanuelli, Mauren Picada, colab. IV. Ttulo CDU: 619:636.7/.8
Ficha catalogrfica elaborada por Luiz Marchiotti Fernandes CRB 10/1160 Biblioteca Setorial do Centro de Cincias Rurais
CENTRO DE CINCIAS RURAIS UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA 97105-900 Santa Maria, RS. Fone: (55) 3220-8814 (55) 3220-8460
Todos os direitos reservados proibida a reproduo completa ou parcial da obra sem prvia autorizao
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APRESENTAO
O roteiro do manual apresentado neste volume teve sua primeira edio elaborada em 1996, e se destina ao acompanhamento das aulas tericas e prticas da disciplina de Patologia Clnica Veterinria. Os assuntos deste manual so variados e abrangem grande parte da rotina laboratorial veterinria; sua abordagem visa basicamente fornecer subsdios para imediata aplicao, quer seja no ensino de patologia clnica veterinria, quer seja na prtica diria do laboratrio clnico veterinrio. Os autores agradecem a todos aqueles que, desde sua primeira edio, direta ou indiretamente, auxiliaram na confeco deste manual.
Os Editores
Lopes, Biondo e Santos. Santa Maria, 2007
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SUMRIO MDULO I: HEMATOLOGIA......................................................................................... 1 PARTE 1. INTRODUO .......................................................................................... 1 1. 1. Sangue ........................................................................................................... 1 ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 1: colheita de sangue....................................... 2 1. 2. Colheita de sangue venoso perifrico............................................................. 2 1. 3. Anticoagulantes .............................................................................................. 3 PARTE 2: ERITROGRAMA I ..................................................................................... 5 2. 1. Hematopoiese................................................................................................. 5 2. 2. rgos envolvidos na hematopoiese.............................................................. 5 2. 3. Eritropoiese..................................................................................................... 6 ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 2: hematcrito .................................................. 7 2. 4. Eritrograma ..................................................................................................... 7 2. 5. Valores Normais ............................................................................................. 7 2. 6. Hematcrito ou Volume Globular (%) ............................................................. 8 2. 7. Atividade extra: interferncias no hematcrito.............................................. 10 PARTE 3: ERITROGRAMA II .................................................................................. 11 3. 1. Reticulcitos ................................................................................................. 11 3. 2. Regulao da Eritropoiese: eritropoietina..................................................... 12 3. 3. Destruio Eritrocitria.................................................................................. 13 3. 4. Hemoglobina................................................................................................. 14 ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 3: esfregao sangneo ................................. 15 3. 5. Preparo do esfregao e colorao................................................................ 15 3. 6. Morfologia dos Eritrcitos ............................................................................. 16 3. 7. Contagem de Reticulcitos ........................................................................... 17 3. 8. Atividade extra: hemcias nas aves, peixes, rpteis e anfbios.................... 17 PARTE 4: ANEMIAS E POLICITEMIAS .................................................................. 18 4. 1. Anemias ........................................................................................................ 18 4. 2. Classificao das anemias ........................................................................... 18 4. 3. Policitemias................................................................................................... 22 ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 4: Contagem de hemcias ............................. 23 4. 4. Modificaes eritrocitrias ............................................................................ 23 4. 5. Concentrao de Hemoglobina .................................................................... 24 4. 6. Determinao de hemoglobina ..................................................................... 25 4. 7. Determinao do nmero total de hemcias ................................................ 25 4. 8. Atividade extra: medula ssea...................................................................... 26 PARTE 5: LEUCOGRAMA I .................................................................................... 28 5. 1. Classificao dos leuccitos ......................................................................... 28 5. 2. Granulopoiese .............................................................................................. 28 5. 3. Regulao da granulopoiese ........................................................................ 28 5. 4. Granulocintica............................................................................................. 29 5. 5. Neutrfilos..................................................................................................... 29 5. 6. Eosinfilos .................................................................................................... 31 5. 7. Basfilos ....................................................................................................... 32 5. 8. Moncitos ..................................................................................................... 33 5. 9. Linfcitos....................................................................................................... 33 ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 5: Contagem de leuccitos ............................ 35 5. 10. Contagem total de leuccitos...................................................................... 35 PARTE 6: LEUCOGRAMA II ................................................................................... 38 6. 1. Interpretao dos parmetros leucocitrios.................................................. 38 6. 2. Fibrinognio .................................................................................................. 38
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6. 3. Leucocitose................................................................................................... 38 6. 4. Leucopenia ................................................................................................... 40 6. 5. Classificao dos desvios de Neutrfilos...................................................... 41 6. 6. Alteraes leucocitrias quantitativas........................................................... 42 6. 7. Alteraes leucocitrias qualitativas ............................................................. 44 ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 6: diferencial leucocitrio ............................... 45 PARTE 7: HEMOSTASIA ........................................................................................ 48 7. 1. Introduo ..................................................................................................... 48 7. 2. Vasos sanguneos ........................................................................................ 48 7. 3. Hemostasia primria: vasos e plaquetas ...................................................... 48 7. 4. Hemostasia secundria: fatores de coagulao ........................................... 49 A. Cascata de coagulao .................................................................................... 49 7. 5. Hemostasia terciria: fibrinlise .................................................................... 51 7. 6. Testes laboratoriais para desordens hemostticas ...................................... 51 7. 7. Distrbios hemostticos................................................................................ 53 7.8. Hemostasia Aves ........................................................................................ 57 ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 7: testes de hemostasia ................................. 57 7. 9. Atividade extra: coagulograma ..................................................................... 59 MDULO 2: BIOQUMICA CLNICA ........................................................................... 60 PARTE 8: FUNO RENAL.................................................................................... 60 8. 1. Funes dos rins .......................................................................................... 60 8. 2. O nfron ........................................................................................................ 60 8. 3. Filtrao glomerular ...................................................................................... 61 8. 4. Reabsoro e secreo tubular .................................................................... 62 8. 5. Fatores que afetam a filtrao glomerular .................................................... 62 8. 6. Urinlise ........................................................................................................ 63 8. 7. Provas de funo renal ................................................................................. 71 8. 8. Uremias ........................................................................................................ 72 ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 8: colheita e exame da urina.......................... 72 8.9. Atividade extra: diferenciar hemoglobina de mioglobina ............................... 73 PARTE 9: FUNO HEPTICA.............................................................................. 75 9. 1. Anatomia do fgado....................................................................................... 75 9. 2. Funes do fgado ........................................................................................ 75 9. 3. Avaliao de funo e leso hepticas......................................................... 76 9. 4. Indicaes para exames hepticos especficos............................................ 77 9. 5. Protenas plasmticas .................................................................................. 79 9. 6. Bilirrubinas .................................................................................................... 83 ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 9: dosagem de bilirrubinas............................. 85 PARTE 10: FUNO PANCRETICA .................................................................... 87 10. 1. Pncreas excrino ...................................................................................... 87 10. 2. Pncreas endcrino .................................................................................... 88 ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 10: funo pancretica................................... 89 MDULO 3: CITOLOGIA............................................................................................. 92 PARTE 11: DERRAMES CAVITRIOS................................................................... 92 11. 1. Fisiologia dos lquidos corpreos................................................................ 92 11. 2. Alteraes nas trocas de fludos................................................................. 93 11. 3. Classificao dos derrames cavitrios........................................................ 94 ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 11: exame de lquido abdominal .................... 95 11. 4. Abdominocentese ....................................................................................... 95 11. 5. Atividade extra: colheita e anlise do lquor ............................................... 96 MDULO 4: HEMOTERAPIA ...................................................................................... 98
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PARTE 12: TRANSFUSO EM CES E GATOS ................................................... 98 12.1. Introduo .................................................................................................... 98 12.2. Tipos Sangneos ........................................................................................ 98 12.3. Seleo dos Doadores ................................................................................ 99 12.4. Colheita do sangue ...................................................................................... 99 12.5. Sangue Total e seus Componentes........................................................... 100 12.6. Clculo do volume a ser transfundido........................................................ 100 12.7. A Transfuso Sangunea ........................................................................... 101 12.8. Reaes Transfusionais ............................................................................ 102 12.9. Testes de compatibilidade ......................................................................... 102 ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 12: compatibilidade sangnea .................... 103 12.10. Prova de Reao Cruzada (ou Prova de Compatibilidade Sangunea)... 103 PARTE 13. VALORES DE REFERNCIA ............................................................. 105 PARTE 14. BIBLIOGRAFIA................................................................................... 106
MDULO I: HEMATOLOGIA
PARTE 1. INTRODUO
1. 1. Sangue
O sangue composto de uma parte lquida e outra celular. A parte lquida, denominada plasma, obtida aps centrifugao quando colhemos o sangue com anticoagulante, e contm o fibrinognio e o soro quando sem anticoagulante, o fibrinognio coagula e restam no soro os mais variados solutos orgnicos, como minerais, enzimas, hormnios, etc. Portanto o soro constitudo do plasma sem o fibrinognio. A parte celular composta pelos eritrcitos, leuccitos e plaquetas. Nas aves, rpteis, anfbios e peixes, todas as clulas possuem ncleo, e as plaquetas so deste modo, chamadas de trombcitos. Nos mamferos, apenas os leuccitos possuem ncleo; as hemcias os perdem durante sua formao, e as plaquetas so fragmentos de citoplasma da clula progenitora, os megacaricitos. A principal funo do sangue o transporte, quer de substncias essenciais para a vida das clulas do corpo, tais como oxignio, dixido de carbono, nutrientes e hormnios, quer de produtos oriundos do metabolismo, indesejveis ao organismo, os quais so levados aos rgos de excreo. O volume sangneo normal nas espcies domsticas varia em torno de 6 a 10% do peso corpreo, com grande variedade intra e interespcies, que apresentada de forma resumida dos volumes sangneos de acordo com o peso corpreo para as principais espcies animais (tabela 1.1). O hemograma o exame de sangue mais solicitado na rotina laboratorial devido sua praticidade, economia e utilidade na prtica clnica. Est dividido em trs partes: 1. Eritrograma, que compreende o hematcrito, dosagem de hemoglobina e a avaliao morfolgica e contagem total de eritrcitos; 2. Leucograma, composto pela avaliao morfolgica e contagem total e diferencial de leuccitos; 3. Plaquetas, que se compe de avaliao morfolgica e contagem de paquetas auxiliando a interpretao da hemostasia. Ainda, aps a realizao do microhematcrito, pode-se mensurar por refratometria as protenas totais plasmticas, que auxiliam na interpretao de diversas situaes fisiolgicas e patolgicas. Sendo o sangue responsvel pela homeostasia do organismo, e o hemograma um exame geral do animal, raramente o hemograma apresenta um diagnstico definitivo de determinada patologia ou doena. Ao invs disso, o hemograma oferece informaes que podem ser utilizadas como ferramenta pelo clnico para, em associao a outros sinais e exames, realizar a busca diagnstica. Assim sendo, o hemograma solicitado por vrias razes, entre elas em um procedimento de triagem para avaliar a sade do animal, na busca do diagnstico ou prognstico do animal, e ainda para verificar a habilidade corporal s infeces e para monitoramento do progresso de certas doenas. No entanto, a histria e o exame clnico so essenciais para a interpretao dos dados hematolgicos e outros testes laboratoriais que sero objetos de investigao. Apenas quando descartadas as alteraes ocasionadas por interferncia na colheita de amostras que podemos com segurana interpretar seus resultados de modo claro e representativo. Isso porque alteraes causadas pela excitao (adrenalina) e ou estresse (corticides) durante a colheita podem desencadear processos mediados por estes hormnios. Alm disso, drogas administradas exgenamente tambm podem interferir nos resultados de um hemograma como, por exemplo, o uso de glicocorticides. Resultados anormais em um hemograma so inespecficos, podendo estar associados a vrias doenas ou condies que provocam respostas similares; no entanto, como mencionado anteriormente, o hemograma pode ser diagnstico em certas patologias, como hemoparasitas ou leucemias.
TABELA 1.1. Volume sangneo nas diversas espcies animais segundo o peso corpreo PESO CORPREO ESPCIE Ces Gatos Vacas lactantes, bovino em crescimento Vacas leiteiras jovens, cavalos de sangue quente Vacas no-lactantes, cavalos de sangue frio Ovelhas, cabras, Sunos adultos Animais de laboratrio mL/Kg 77 - 78 62 - 66 66 - 77 88 - 110 62 - 66 62 - 66 55 % 8-9 6-7 7-8 10 - 11 6-7 6-7 5-6 6-7
O ideal na prtica veterinria que a amostra laboratorial seja colhida no mesmo local do seu processamento. No entanto, na maioria das vezes, este procedimento realizado pelo clnico em seu ambulatrio, e enviado ao laboratrio para a realizao do exame. Deste modo, para se obter resultados confiveis, uma colheita adequada constitui etapa to importante quanto a prpria realizao do exame e sua posterior interpretao. Uma colheita e acondicionamento adequados devem seguir rigidamente os mtodos preconizados pela tcnica, bem como estarem condizentes com o procedimento do laboratrio que ir processar o material. Mesmo com a diversidade de amostras a serem colhidas, algumas regras bsicas so comuns a todas. A mais importante delas talvez seja a adequada identificao da amostra, tanto junto ao frasco ou embalagem do material, como na guia de requisio do exame. A identificao da amostra deve ser feita de modo a no se destacar ou sair durante o acondicionamento, principalmente quando a amostra estiver sob refrigerao ou com cubos de gelo em caixa de isopor. O nmero ou nome do animal deve ser claro, escrito em letras ntidas, se possvel com a data de colheita. A guia ou ficha de requisio tambm de suma importncia na realizao do exame laboratorial. Exame N : ______________ Proprietrio: Espcie: Raa: Sexo RG: Idade: Tratamento? SIM Data: Horrio da colheita NO Qual? / /
Diagnstico Provisrio: Histria Clnica Resumida Observaes:
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 1: colheita de sangue

1. 2. Colheita de sangue venoso perifrico Conter o animal adequadamente proporcionando o mnimo de estresse, para obter-se um resultado hematolgico representativo; Aps antissepsia introduzir agulha percutaneamente atravs da veia distendida por prvio garrote manual abaixo do ponto de colheita. A colheita pela veia jugular o local mais adequado para anlises hematolgicas na maioria das espcies (tabela 1.2); Conectar seringa descartvel graduada e colher o sangue lentamente, correspondente quantidade de anticoagulante contida no frasco de acondicionamento; Aps completar o volume desejado, retirar a seringa. Desfazer o garrote antes de remover a agulha e comprimir manualmente o local de puno com algodo embebido
em lcool iodado; Retirar a agulha e transferir o sangue colhido da seringa, com suave compresso do mbolo para evitar hemlise, dentro de vidro estril contendo anticoagulante EDTA (2,0 mg/mL de sangue). Este anticoagulante diludo a 10% na proporo de 0,1mL para cada 5mL de sangue. A amostra pode ser utilizada para a realizao do hemograma, fibrinognio e contagem de plaquetas. TABELA 1. 2. Locais e agulhas mais utilizados na colheita de sangue perifrico
Espcie animal Local de venopuno Co Ceflica, Jugular, Safena Gato Ceflica, Jugular, Safena Bovino Jugular, Caudal, Mamria Eqino Jugular Ovinos e Caprinos Jugular Sunos Cava anterior, Marginal da orelha Coelhos Marginal da orelha, cardaca *25x7 (22Gauge): 25mm de comprimento e 0,7mm de calibre Calibre da agulha 25x7,25x8,25x9;40x12 25x7, 25x8 40x12, 40x16 40x12, 40x16 40x10, 40x12, 40x16 40x12, 40x16 25x7; 40x12
Importantes causas de hemlise: Calor excessivo, seringas e agulhas molhadas e/ou quentes. Certique-se de que tudo est seco e temperatura ambiente; Demora na colheita, forte presso negativa na seringa. Caso a colheita se mostrar difcil, lave a seringa e agulha com o anticoagulante previamente colheita; Descarga violenta da seringa no frasco, ou feita com a agulha. Retire a agulha ao transferir o sangue da seringa para o frasco; Homogeneizao violenta com o anticoagulante. Faa-a gentilmente, por inverso do tubo por pelo menos dez a doze vezes; Uso incorreto dos anticoagulantes. 1. 3. Anticoagulantes EDTA (Etileno diamino tetra acetato de sdio ou de potssio) Modo de ao: reage atravs de seus dois radicais cidos com clcio plasmtico, formando um quelato com os elementos alcalino-terrosos, tornando-se insolvel. Uso: Recomendado para a rotina hematolgica porque no interfere na morfologia celular, preservando-a por at 24 horas quando refrigerado adequadamente. pouco solvel, e o sal de potssio o mais solvel e mais caro. A diluio realizada a 10%, e toma-se 0,1mL de EDTA para 5mL de sangue. Fluoreto de sdio Modo de ao: quelante de clcio, com a formao de sais insolveis. Uso: Como impede a gliclise sangunea, realizada in vitro principalmente pelos eritrcitos, indicado para determinao da glicose. H produto comercial pronto para uso, na medida de 1 gota para cada 3mL de sangue. Heparina Modo de ao: atividade como inibidor da trombina e tromboplastina Uso: Alguns bioqumicos. Como interfere na colorao do esfregao sanguneo, no recomendado para hemograma. A diluio de 0,1mL de soluo a 1% para no coagular 5,0mL de sangue. A heparina retarda a coagulao do sangue por apenas 8 horas. Citrato de sdio Modo de ao: quelante de clcio, com a formao de sais insolveis. Uso: Provas de coagulao (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada). Seu emprego se faz em solues 1,34g%, na proporo de 10%, ou seja, 0,5mL para 4,5mL de sangue.
1.4 Atividade extra: comparando diferentes anticoagulantes

Colha adequadamente amostras de sangue em trs diferentes frascos com os seguintes anticoagulantes: EDTA (tampa roxa), heparina (tampa verde) e fluoreto se sdio (tampa
cinza); Abra os tubos. Raspe um giz de lousa (carbonato de clcio) na borda de cada tubo, de modo que um pouco do p de gis caia dentro de cada tubo; Cronometre o tempo que cada tubo leva para que ocorra a coagulao, movimentando o tubo em ngulo. Acondicione os frascos em temperatura ambiente por 12-24 horas. O sangue dos frascos com EDTA e fluoreto de sdio (ambos quelantes de clcio) coagulam aps um perodo de 8-12 minutos, visto que o gis oferece mais clcio que a capacidade quelante no tubo. Grosseiramente, voc acabou de realizar o tempo de coagulao. O frasco com heparina no deve coagular com a adio do gis, pois sua atividade anticoagulante no depende do clcio. No entanto, decorridas 8-12 horas, o efeito anticoagulante cessa, e o sangue do tubo com heparina deve coagular aps este perodo.
PARTE 2: ERITROGRAMA I
2. 1. Hematopoiese
A hematopoiese normal ocorre extravascularmente na medula ssea dos mamferos, mas pode acontecer em outros rgos que participaram da hematopoiese na vida fetal e recm-natal. Em aves, embora a granulopoiese ocorra extravascularmente, a eritropoiese e os trombcitos so produzidos intravascularmente. Na vida embrionria a hematopoiese inicia-se no saco vitelino, estgio em que h o incio da formao vascular. Com o desenvolvimento fetal o fgado, o bao e a medula ssea so os maiores rgos hematopoiticos (figura 2.1). Durante a segunda metade do desenvolvimento do feto a medula ssea e os rgos linfides perifricos (para os linfcitos) so os maiores locais de produo de clulas sangneas. Aps o nascimento a hematopoiese passa a ocorrer somente na medula ssea nos mamferos. Inicialmente a medula ssea de todos os ossos participa desta atividade, mas com a idade esta funo vai limitando-se medula ssea dos ossos chatos e epfises dos ossos longos, isto porque a demanda por eritrcitos decresce com a maturidade. No animal adulto, os principais ossos envolvidos no processo so: o esterno, o crnio, o lio, as costelas e as extremidades do fmur e do mero. A medula vermelha ou ativa com o tempo vai desaparecendo e deixa de ser hematopoitica, sendo substituda por tecido gorduroso, o qual forma a medula amarela ou inativa. Em casos de necessidade ocorre regenerao e a medula amarela passa a ser vermelha. Nestes casos, a hematopoiese pode voltar a ser realizada pelo fgado, bao e linfonodos. Na fase senil a medula ssea amarela se torna medula fibrosada e de difcil e vagarosa expanso, o que dificulta a rpida resposta anemia nestes animais. Deste modo, podemos facilmente associar a hematopoiese vida do indivduo. A fase de rpido crescimento do jovem est associada expanso do volume sanguneo, com pesada demanda na medula por eritrcitos, portanto todos os ossos so capazes de hematopoiese.
100 90 80
Hematopoiese (%)
70 60 50 40 30 20 10 0 0
saco vitelnico fgado bao medula ssea
10
20
30 40 Dias aps concepo
50
60
70
FIGURA 2. 1. Contribuio da produo sangnea no gato (Jain, 1986).
2. 2. rgos envolvidos na hematopoiese

O bao armazena e elimina hemcias (hemocaterese) e plaquetas, alm de estar envolvido na hematopoiese inicial, produz linfcitos e plasmcitos, degrada hemoglobina, estoca o ferro, remove corpsculos de Howell-Jolly, corpsculos de Heinz e parasitas dos eritrcitos.
O fgado, responsvel pelo estoque de vitamina B12, folato e ferro, produz muitos dos fatores de coagulao, albumina e algumas globulinas, converte a bilirrubina livre conjugada para excret-la pela bile, participa da circulao entero-heptica do urobilinognio, produz um precursor (-globulina) da eritropoietina ou alguma eritropoietina e retm seu potencial embrionrio para hematopoiese. O estmago produz HCl para liberao do ferro do complexo de molculas orgnicas e o fator intrnseco para facilitar a absoro da vitamina B12. A mucosa intestinal est envolvida na absoro da vitamina B12 e folato e controla a taxa de absoro de ferro em relao as necessidades corporais. Os rins produzem eritropoietina, trombopoietina e degradam excessivamente a hemoglobina filtrada do ferro e bilirrubina para excreo na urina. O timo consiste em um rgo linfide central responsvel pela diferenciao das clulas precursoras, derivadas da medula ssea, em linfcitos T imunologicamente competentes, envolvidos na imunidade celular e produo de linfocinas. Os linfonodos e folculos produzem linfcitos que sob estimulao antignica se transformam em plasmcitos, estando engajados ativamente na sntese de anticorpos. O sistema monoctico-fagocitrio (sistema reticuloendotelial) consiste no maior sistema fagoctico do organismo encarregado da defesa celular na infeco microbiana, destri vrias clulas sangneas, degrada hemoglobina em ferro, globina e bilirrubina livre, estoca o ferro e secreta macromolculas de importncia biolgica, por exemplo, fatores estimulantes de colnia e complemento.
2. 3. Eritropoiese
O processo de eritrognese que resulta na formao de eritrcitos maturos conhecido como eritropoiese, levando em torno de sete a oito dias para se completar. O ncleo eritrocitrio expulso no decorrer do processo de desenvolvimento nos mamferos e fagocitado por macrfagos locais. Enquanto nas aves, peixes, anfbios e rpteis as hemcias so nucleadas. As clulas ficam na medula ssea at a fase de metarrubrcito, e nas fases finais de maturao, como o reticulcito, podem ser encontrados no sangue perifrico em algumas espcies. Os reticulcitos no so encontrados no sangue em condies de normalidade nos eqinos, bovinos, sunos e caprinos. A fase de proliferao, compreendida entre a clula pluripotencial at o metarrubrcito, leva de dois a trs dias, enquanto o restante consiste na fase de maturao, levando em torno de cinco dias. A eritropoiese formada na medula ssea a partir de uma clula pluripotencial de origem mesenquimal chamada clula tronco ou clula me que estimulada a proliferar e diferenciar-se em burst de unidade formadora eritride (BUF-E) pela IL-3 e fator estimulante de colnia granuloctica-monoctica na presena da eritropoietina (EPO). Esta diferenciao ocorre sob influncia do microambiente medular local e por citocinas produzidas por macrfagos e linfcitos T ativados. A proliferao e diferenciao da BUF-E para unidade formadora de colnia eritride (UFC-E) resulta da presena destes mesmos fatores e pode ser potencializado por fatores de crescimento adicional. A EPO o fator de crescimento primrio envolvido na proliferao e diferenciao de UFC-E para rubriblasto, a primeira clula morfologicamente reconhecvel das clulas eritrides. A seguir seguem as divises/maturaes em que sero formados: pr-rubrcito, rubrcito, metarrubrcito, reticulcito e eritrcito. Os eritrcitos so clulas encarregadas de transportar oxignio dos pulmes aos tecidos e dixido de carbono no sentido inverso. A eritropoiese normal envolve um mnimo de quatro mitoses: uma na fase de rubriblasto, outra no estgio de pr-rubrcito e duas no estgio de rubrcito basoflico. O rubrcito basoflico matura-se em rubrcito policromtico, que se transformar em metarrubrcito. Ocasionalmente o rubrcito policromtico pode se dividir. A denucleao do metarrubrcito leva formao de reticulcito, o qual finalmente matura-se, dando origem ao eritrcito (figura 2.2). A nomenclatura recomendada para as clulas eritrides morfologicamente identificveis : Rubriblasto pr-rubrcito rubrcito basoflico rubrcito policromtico metarrubrcito reticulcito eritrcito.
FIGURA 2. 2. Eritropoiese nos mamferos domsticos (segundo Jain, 1986).
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 2: hematcrito

2. 4. Eritrograma
Como j comentado no captulo 1 o hemograma o exame realizado com o sangue perifrico colhido com anticoagulante, com o objetivo de se obter informaes gerais sobre o animal no momento da colheita. Ele composto de trs partes: o Eritrograma, o Leucograma, e as Plaquetas. Na solicitao do exame necessrio adequada identificao da amostra: rtulo no frasco de colheita, ficha contendo nome do proprietrio, data, espcie animal, raa, sexo, idade, hora da colheita, diagnstico provisrio, tratamento, histria clnica resumida, nome, assinatura e CRMV do requisitante e do examinador. O eritrograma compreende o nmero total de hemcias/l, concentrao de hemoglobina (g/dl), volume globular (%), VCM (fl), CHCM (%), protenas plasmticas (g/dl), reticulcitos (%), metarrubrcitos/100 leuccitos. Observaes no esfregao sangneo: anisocitose, policromasia, hemoparasitas, etc.
2. 5. Valores Normais
H que se entender que os valores de tabela ou de referncia so frutos da mdia de exames realizados numa populao clinicamente sadia e, portanto obedecem a uma curva normal de distribuio. Deste modo pode existir um pequeno percentual de animais da populao sadia com resultados laboratoriais prximos aos extremos (border line), ou fora deles; e o inverso tambm, ou seja, animais doentes com valores dentro da faixa de referncia. Por isso estes exames devem ser interpretados clinicamente (figura 2.3).
100 80
Populao (%)
Sadios
60 40 20 0 0
Doentes Adrenalina
40
80
120 Glicose (g / dL)
160
200
240
FIGURA 2. 3. Curva hipottica de distribuio normal de valores obtidos da concentrao srica de glicose (g/dL) numa populao sadia, doente e sob efeito da adrenalina (excitao).
2. 6. Hematcrito ou Volume Globular (%)

O hematcrito (ou volume globular) a percentagem de eritrcitos no sangue. Os mtodos de centrifugao do um volume de clulas sedimentadas, que corresponde a uma mensurao muito exata. um dos exames mais teis no estudo da srie vermelha e com ele podemos obter inmeras informaes como: a colorao do plasma, a capa leucocitria, microfilrias e Tripanossoma spp. O plasma normal lmpido e incolor (caninos e felinos) ou ligeiramente amarelado nos eqinos e bovinos, devido ao caroteno e xantofila presentes na alimentao dos herbvoros. Plasma ictrico amarelo e lmpido; plasma hemoglobinmico lmpido, variando de rosa a vermelho; plasma lipmico esbranquiado e turvo. Ao exame microscpico do plasma, podemos observar as microfilrias e tripanossomas logo acima da camada branca (capa flogstica). As principais informaes esto esquematizadas na figura 2.4. O plasma obtido por este mtodo pode ser empregado em outros exames, como concentrao de protenas plasmticas totais e concentrao de fibrinognio plasmtico, utilizando-se a precipitao pelo calor e refratometria. Determinao Princpio Sedimentao dos elementos figurados do sangue, obtendo-se a proporo destes elementos em relao ao plasma. Tomar o frasco com sangue mais anticoagulante e homogeneizar; Pegar o tubo capilar (75mm x 1mm ) e por capilaridade deixar o sangue preencher 2/3 do tubo; Fechar a extremidade seca em chama de bico de Bunsen, girando-se o tubo; Centrifugar o tubo a 1.200rpm (aproximadamente 1580G) por 5 minutos; Ler em tabela que acompanha centrfuga, obtendo-se o resultado em %.
incolor : co/gato/homem Cor normal amarela : herbvoros (caroteno) Cor anormal amarela : ictrico no co/gato/homem
PLASMA
branca : fisiolgico (lipemia ps-prandial), patolgico (diabetes, hipotireoidismo, outros). vermelho : artefato de tcnica (hemlise), patolgico (anemia hemoltica :Lupus, Babesia, intoxicao) Quando avermelhado significa presena de leptcitos (so + leves).
LEUCCITOS Noo da contagem de leuccitos pela capa leucocitria ou flogstica.

Pode tambm incluir o Fibrinognio (aps banho-maria a 57 C) Leitura do volume globular eritrocitrio (%)
HEMCIAS
Noo da contagem global de eritrcitos Visualizao de microfilrias (se movimentam ao microscpio em 25x)
FIGURA 2.4. Desenho esquemtico do capilar de microhematcrito.
Existem fatores que afetam o hematcrito, hemoglobina e contagem de eritrcitos, como anemias e alteraes na hidratao, que podem refletir diretamente na proporo clulas vermelhas/plasma do sangue (figura 2.5).
Clulas Vermelhas NORMAL ANEMIAS Anemia Relativa Anemia Absoluta POLICITEMIAS Policitemia Relativa Policitemias Absoluta
Plasma
VG (%) NORMAL
DIMINUDO DIMINUDO
AUMENTADO AUMENTADO
FIGURA 2.5. Curva Mudanas relativas ocasionadas na massa do eritrcito e volume de plasma nas anemias e policitemias (JAIN,1993).
Fatores que afetam o hematcrito, hemoglobina e contagem de eritrcitos: Alteraes na massa do eritrcito afetam os trs parmetros; A anemia produz valores baixos que podem ser desproporcionais se o tamanho celular e/ou o contedo de hemoglobina tambm estiverem alterados; A policitemia absoluta produz valores altos; A contrao esplnica produz valores altos e especialmente comum em cavalos excitados; Alteraes na hidratao (volume plasmtico) afetam os trs parmetros; Portanto o exame deve ser interpretado conhecendo-se o estado de hidratao do animal, atravs do exame fsico e anlise de protenas plasmticas totais; Desidratao produz valores altos; Hidratao excessiva causa reduo no volume, o que pode estimular anemia.
2. 7. Atividade extra: interferncias no hematcrito

H uma srie de fatores que podem interferir na correta obteno do hematcrito nos animais domsticos. Voc pode observar alguns deles sem riscos para os animais, seguindo o protocolo abaixo 1. Para esta atividade so necessrios material de conteno dos animais e colheita de amostras, centrfuga de micro-hematcrito e refratmetro com escala para protenas totais. PROTOCOLOS
1. Cavalo: 20 minutos de exerccio moderado 2. Co: Adrenalina 0,1 mg/kg PV por via IV 3. Gato: Adrenalina 0,1 mg/kg PV por via IV 4. Co: Hidrocortisona 25 mg/kg PV por via IV* 5. Altas quantidades de anticoagulante 6. No homogeneizar o sangue (cavalo)
HCT (%) Antes Depois
PT (mg/dL) Antes Depois
Obs:
*Succinato sdico Observe os resultados obtidos. Provavelmente voc obervou um aumento dos hematcritos nos protocolos n 1, 2 e 3. No caso n 1 isso ocorre devido ao deslocamento sangneo esplnico, mais visvel no cavalo pois o seu bao proporcionalmente maior que em outras espcies. Nos casos n 2 e n 3 o deslocamento foi resultado da ao simptica da adrenalina contraindo a musculatura vascular e esplnica. Como o hematcrito aumentou, isso mostra que o bao no uma reserva de sangue, mas sim uma reserva concentrada (papa) de hemcias e plaquetas. Provavelmente voc no observou alterao no caso n 4, pois o cortisol no tem efeito perceptvel imediato no hematcrito. No caso n 5 voce obervou hemodiluio pelo anticoagulante, ou seja, o sangue foi diludo e o hematcrito diminuiu. O tempo tende a aumentar o hematcrito, pois as hemcias se incham com a entrada de lquidos do plasma. O caso n 6 varia. Se voc introduziu o capilar no fundo do tubo, o hematcrito provavelmente aumentou, pois houve sedimentao do sangue. Se voc introduziu o capilar na parte do sobrenadante, o hematcrito diminuiu. Isso claramente observado nos cavalos, pois estes possuem uma alta velocidade de hemosedimentao (VHS). Agora procure interpretar os resultados em associao s protenas totais plasmticas.
Verifique antes se o uso de animais para esta aula possui aprovao no Comit de tica da sua Instituio. As doses de adrenalina e cortisol foram baseadas em prescrio teraputica das mesmas.
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PARTE 3: ERITROGRAMA II
3. 1. Reticulcitos
Os reticulcitos apresentam um grau varivel de dobras membranosas e invaginaes de superfcie. Eles contm ribossomos, polirribossomos e mitocndrias, que os capacitam a sintetizar mais de 20% do contedo final de hemoglobina. Estas estruturas contribuem para a policromasia dos reticulcitos. Aps colorao com corantes supravitais, como o novo azul de metileno ou azul cresil brilhante, utilizado na contagem de reticulcitos, um arroxeado de ribossomos, mitocndrias e outras organelas citoplasmticas aparecem nos reticulcitos como precipitados em forma de cordes (reticulcitos agregados) ou esparsos (pontilhados). Os reticulcitos permanecem na medula ssea por dois a trs dias antes de entrar no sangue por diapedese atravs de clulas endoteliais que contornam os sinusides medulares. A sua liberao para o sangue controlada por um nmero de fatores que agem em conjunto, incluindo a concentrao de eritropoietina, deformabilidade capilar e carga de superfcie. Variaes interespcies podem ocorrer em considerao ao nmero de reticulcitos liberado no sangue sob condies fisiolgicas e patolgicas. Por exemplo, o eqino no libera reticulcitos para o sangue perifrico, mesmo em anemia severa. Ces e gatos respondem vigorosamente com reticulocitose no sangue durante anemia regenerativa, porm os ruminantes geralmente apresentam uma resposta leve (tabela 3.1). Os reticulcitos maturam-se em eritrcitos 24-48 horas na circulao ou no bao, onde podem ser seqestrados temporariamente. O processo de maturao envolve a perda de algumas superfcies de membranas, receptores para transferrina e fibronectina, ribossomos e outras organelas, obteno da concentrao normal de hemoglobina, organizao final do esqueleto submembranoso, reduo do tamanho celular e mudana de forma para o aspecto bicncavo. TABELA 3. 1. Grau de resposta da medula ssea segundo o percentual de reticulcitos GRAU DE RESPOSTA Normal Leve Moderada Intensa Ces 0 - 1,5 1-4 5 - 20 21 - 50 % de reticulcitos Gatos (agregados) 0 - 0,4 0,5 - 2,0 3,0 - 4,0 >50 Cavalos e Ruminantes Ausentes 1 sinal regenerativo -
A contagem de reticulcitos o melhor indicativo da atividade efetiva da eritropoiese medular, mas sua contagem deve ser interpretada em relao s diferentes espcies. A contagem de reticulcitos calculada pelo percentual de reticulcitos contados em esfregao sangneo obtido com um corante supravital e multiplicado seu resultado pela contagem global de eritrcitos. A percentagem de reticulcitos pode ser corrigida para o grau de anemia pela seguinte frmula: Reticulcitos corrigidos (%) = % reticulcitos x VG paciente VG mdio normal* *37% para o gato e 45% para o co Contagem de reticulcitos (/L) = % reticulcitos x total eritrcitos /L
Por exemplo: Um co tem um VG de 28%, contagem de eritrcitos de 4,4 x 106 /L e contagem de reticulcitos de 15%, aplicando a frmula teramos: % de reticulcitos corrigida = 15% x 28 = 9,3 45
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Uma contagem corrigida de reticulcitos acima de 1% em ces e gatos (agregados) indica eritropoiese ativa (anemia regenerativa). Usualmente h necessidade de um perodo de 3 a 4 dias para que uma significante reticulocitose, seja encontrada no sangue perifrico aps uma hemorragia aguda e a resposta mxima pode levar de 1 a 2 semanas ou mais. Em uma anemia hemoltica severa, entretanto, uma rpida liberao de reticulcitos pode levar somente 1 ou 2 dias e ser seguida de uma intensa eritropoiese. Aps hemorragias a resposta da medula ssea pode ser avaliada a partir do 3 dia aps a perda de sangue, pois este o tempo mnimo necessrio para a liberao de clulas jovens aps a hipxia. Em quadros agudos a avaliao clnica do grau de anemia e estimativa de perdas muito mais til que os parmetros laboratoriais isolados; deve-se, inicialmente, estabilizar o paciente com transfuso e fluidoterapia. Reticulcitos e eritrcitos jovens ocasionalmente podem manifestar uma morfologia adicional. A fragmentao nuclear ou extruso incompleta dos ncleos dos metarrubrcitos resultam na reteno de ncleo pequeno remanescente chamado corpsculo de Howell-Jolly. O corpsculo de Howell-Jolly removido do reticulcito quando este passa no bao e muitas vezes encontrado em indivduos esplenectomizados ou quando a funo do bao est comprometida.
3. 2. Regulao da Eritropoiese: eritropoietina

O estmulo fundamental para a eritropoiese a tenso tecidual de oxignio (PO2). A hipxia tecidual desencadeia a produo de eritropoietina, um fator humoral especificamente responsvel pela produo de eritrcitos. produzida pelos rins (clulas corticais endoteliais, glomerulares e intersticiais) e em menor proporo pelo fgado (clulas de Kupffer, hepatcitos e clulas endoteliais). O rim considerado a nica fonte de eritropoietina no co e o fgado o stio predominante no feto. A eritropoietina gerada pela ativao do eritropoietinognio, uma alfa-globulina, pelo fator eritropoitico renal ou eritrogenina, ou pela ativao da proeritropoietina, produzida no rim, por um fator plasmtico (figura 3.1). A eritropoietina estimula a eritropoiese em vrias etapas, pela induo da diferenciao de progenitores eritrides (UFC-E) at rubriblastos, estimulando a mitose de clulas eritrides e reduzindo seu tempo de maturao e aumentando a liberao de reticulcitos e eritrcitos jovens ao sangue perifrico. Vrios rgos endcrinos influenciam a eritropoiese, atravs de seus efeitos na sntese de eritropoietina. A pituitria media estes efeitos atravs da produo de TSH, ACTH e hormnio do crescimento; as adrenais atravs da produo de corticosterides; as glndulas tireides atravs da produo de tiroxina; e as gnadas atravs da produo de andrgenos e estrgenos. A nica influncia negativa a do estrgeno. Em conjunto com a eritropoietina a IL-3 produzida por linfcitos T; o FEC-GM por linfcitos T, clulas endoteliais e fibroblastos; e o FEC-G por macrfagos, granulcitos, clulas endoteliais e fibroblastos estimulam a multiplicao de uma clula progenitora eritride jovem, a unidade formadora de exploso eritride (UFE-E) e sua diferenciao na clula progenitora da UFC-E. A UFE-E relativamente insensvel a eritropoietina sozinha. Doses farmacolgicas de andrgenos aumentam a taxa de glbulos vermelhos, estimulando a produo de eritropoietina ou potencializando sua ao, por isso, machos apresentam maior nmero de eritrcitos que as fmeas. Os estrgenos, por sua vez, apresentam efeito inibitrio sobre a eritropoiese. Hormnios tireoidianos, hipofisrios e adrenocorticais alteram a demanda de oxignio nos tecidos, alterando a necessidade de eritropoiese. Para que ocorra a adequada multiplicao eritrocitria, h necessidade tambm de substrato para possibilitar a diviso celular, principalmente material nuclico. Os substratos que constituem maior importncia so: a vitamina B12, o cido flico, o cobalto e o cido nicotnico. Na fase de maturao eritrocitria, o RNA mensageiro encarrega-se da hemoglobinizao citoplasmtica. Nesta fase so importantes o ferro na forma ferrosa, o cobre e a piridoxina.
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FIGURA 3. 1. Ativao e efeito da Eritropoietina nos animais domsticos. Para uma adequada eritropoiese h o requerimento de suprimento continuado de nutrientes como vitaminas e minerais. A deficincia destes fatores por qualquer causa levar a anemia. Uma causa comum de anemia a deficincia de ferro. Anemias nutricionais no homem e nos animais so aquelas causadas por deficincias de protenas, vitamina B12, folato, niacina, vitamina E, selnio, cobre e cobalto.
3. 3. Destruio Eritrocitria
A durao mdia da vida do eritrcito varia com a espcie animal. Abaixo esto representados o nmero, o tamanho e a vida mdia das hemcias, de acordo com a espcie animal (tabela 3.2). TABELA 3. 2. Nmero total, tamanho e vida mdia das hemcias nas diferentes espcies animais
ESPCIE Canino Felino Eqino Bovino Ovino Caprino Suno NMERO TOTAL (milhes/mm3 ou L) 6-8 5-10 9-12 5-10 9-15 8-18 5-8 TAMANHO (m de dimetro) 7,0 5,8 5,7 5,5 4,5 4,0 6,0 VIDA MDIA (dias) 120 70 150 160 100 100 65
No estado de sade normal, o eritrcito deixa a circulao por duas vias: fagocitose por macrfagos, que a principal e a lise intravascular, com liberao de hemoglobina. A deformabilidade importante na sobrevida da hemcia e depende da manuteno da sua forma, fluidez normal interna da hemoglobina e propriedades visco-elsticas intrnsecas da membrana. Qualquer mudana nestas caractersticas pode ativar a destruio fagocitria por macrfagos, o que ocorre primariamente no bao e fgado, podendo tambm ocorrer na medula ssea. Os macrfagos iniciam a fagocitose aps reconhecerem anticorpos IgG aderidos a antgenos de membrana em eritrcitos danificados e/ou envelhecidos. A perda de eritrcitos continuamente balanceada por uma liberao de reticulcitos ou clulas jovens da medula ssea para o sangue perifrico. Neste caso, os reticulcitos so importantes em casos de anemia, para que se classifiquem as anemias em regenerativa ou arregenerativa. Em casos de babesiose, no quarto ou quinto dia estas clulas comeam a aparecer no sangue perifrico.
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3. 4. Hemoglobina
Trata-se de uma protena conjugada formada de 96% de protenas (globinas) e por um grupo prosttico de colorao vermelho chamado heme (4%), o qual formado por ferro e grupamentos porfirnicos. A produo hemoglobnica ocorre no citoplasma das clulas nucleadas precursoras de eritrcitos. O ferro obtido pelas clulas eritrides no processo normal de eritropoiese provm dos macrfagos adjacentes que, por sua vez, recebem o ferro por endocitose da ferritina, uma protena transportadora, por meio de um processo chamado rofeocitose. As molculas de ferritina consistem em milhares de tomos de ferro envolvidos por uma protena (apoferritina). A ferritina pode ser visualizada como partculas densas, localizadas na membrana celular ou no citoplasma de clulas eritrides e macrfagos. A ferritina degradada e convertida a hemossiderina pela ao das enzimas lisossomais intracelulares nos macrfagos. A ferritina hidrossolvel enquanto que a hemossiderina no, porm ambas servem como estoques de ferro que so mobilizados para a sntese da heme. Em anemias ocasionadas por doenas crnicas, os estoques de ferro esto aumentados, pois h um seqestro nos macrfagos do SMF. Na formao deficiente de hemoglobina, intervm fundamentalmente trs fatores: 1. deficincia de ferro por ingesto deficiente ou absoro anormal deste elemento; 2. interferncia na atividade normal das clulas macrofgicas (SRE) que produzem normalmente a hemoglobina. Isto ocorre nos envenenamentos por metais, toxemias, neoplasias e nefrites, entre outras causas; 3. Anormalidades renais que interferem na formao da eritropoietina. A hemoglobina liberada na forma livre quando ocorre hemlise, onde a unio entre a hemoglobina e o estroma eritrocitrio quebram-se pela ao do agente hemoltico. A hemoglobina livre no plasma rapidamente decomposta por oxidao, liga-se a haptoglobina e rapidamente excretada pelos rins, observando-se hemoglobinria, ou ainda destruda pelo sistema fagocitrio mononuclear (SMF). A hemoglobina confere a cor avermelhada do plasma e esta condio chamada de hemoglobinemia. O excesso livre oxidado em metahemoglobina, que se dissocia, liberando hematina. A hematina liga-se a hemopexina e albumina sucessivamente, e estes complexos so removidos pelos hepatcitos. Nos macrfagos, o ferro da frao heme e os aminocidos da frao globina so reciclados para uso. A protoporfirina degradada em biliverdina pela heme microssomal oxigenase; a biliverdina ento convertida bilirrubina pela bilirrubina redutase. As aves excretam somente biliverdina, pois no possuem bilirrubina redutase. A bilirrubina liberada no plasma ligada albumina para o transporte at as clulas hepticas, onde conjugada em cido glicurnico pela enzima UDP-glucuronil transferase. A bilirrubina conjugada normalmente secretada atravs dos canalculos biliares e excretada pela bile na luz intestinal. No trato intestinal a bilirrubina degrada a urobilinognio para a sua excreo nas fezes, com reabsoro parcial para a circulao geral e re-excreo biliar no ciclo entero-heptico da bile. Uma pequena quantidade de bilirrubina conjugada e urobilinognio normalmente escapam re-excreo heptica e so eliminados na urina (figura 3.2) e quantidades aumentadas so muitas vezes excretadas naqueles animais com doena heptica. As duas formas de bilirrubina no plasma so chamadas de bilirrubina livre ou indireta, ligada albumina e bilirrubina conjugada ou direta. A bilirrubina no conjugada no filtrada pelo rim, somente a conjugada. O acmulo de bilirrubina no sangue leva a ictercia. Na anemia hemoltica a maioria da bilirrubina no sangue est na forma no conjugada, sendo que, na obstruo extra-heptica do ducto biliar esta amplamente conjugada e, ambas as formas em doena hepatocelular. A concentrao de bilirrubina no plasma do cavalo alta, comparada com outras espcies, e a maior parte est na forma no conjugada. A concentrao de bilirrubina, no cavalo, aumenta durante anorexia e condies febris por causa da estrutura heptica. Tambm alta a concentrao de bilirrubina, nesta espcie, ao nascimento, assim permanecendo nos potros. No entanto, a causa precisa da hiperbilirrubinemia neonatal em animais desconhecida, observao semelhante em neonato humano indica que vrios mecanismos esto envolvidos. Estes incluem a perda do mecanismo excretrio placentrio da bilirrubina, um nvel baixo da atividade de UDP-glucoroniltransferase no fgado do neonato e uma maior concentrao de -glucuronidase no intestino, o qual degrada a bilirrubina conjugada bilirrubina livre que reabsorvida.
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FIGURA 3. 2. Esquema do catabolismo normal da hemoglobina.
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 3: esfregao sangneo

3. 5. Preparo do esfregao e colorao
Esfregao Preparar duas lminas novas e desengorduradas, sendo uma com os cantos arredondados; Homogeneizar o sangue no frasco de colheita fechado, por inverso, e colocar com o capilar do micro-hematcrito, antes de fech-lo, uma gota de sangue na lmina; Colocar a outra lmina (recortada) a frente da gota de sangue, num ngulo de 45. Fazer um ligeiro movimento para trs at o sangue espalhar-se pela lmina; Com um movimento uniforme, para frente, fazer esta lmina deslizar sobre a outra. O sangue se estender por sobre a lmina, formando o esfregao (figura 3.3); Agitar a lmina at secar o esfregao completamente e identific-lo com lpis na borda mais espessa do esfregao.
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Gota de sangue Aproximar 30 - 40 Adeso
Avanar
FIGURA 3.3. Demonstrao de como se faz um esfregao de sangue. Corantes A. Leishmann - Preparo: Diluir 1,5g de Eosina-Azul de Metileno segundo Leishmann em 1 litro de metanol; Colocar em banho-maria a 37 C por 24 horas. Acondicionar em frasco mbar; Maturar o corante deixando-o em repouso por 1 semana, ao abrigo da luz; Corrigir o pH, se necessrio, para 7,6; Filtrar e usar. - Uso: Colocar 20 gotas do corante e deixar agir por 3 minutos; Acrescentar 20 a 25 gotas de gua destilada tamponada (pH 7,2); Deixar agir por 15 minutos; Lavar em gua corrente e secar. B. Pantico Soluo comercial pronta para uso com trs corantes em srie.
3. 6. Morfologia dos Eritrcitos

Tamanho Normal: clula grande em caninos, sendo que os caprinos apresentam a menor hemcia das espcies domsticas. Anisocitose: a diferena de tamanho entre as hemcias. Quanto mais grave a anemia, maior a ocorrncia de anisocitose. Macrocitose: predominncia de hemcias grandes, geralmente jovens, recm-produzidas. Presente em reticulocitose, metarrubrcitos, hipertireoidismo, deficincia de fatores de multiplicao, determinadas raas, animais jovens. Microcitose: predominncia de hemcias pequenas. Ocorre em anemias crnicas, principalmente ferropriva. Quanto maior a quantidade, mais grave. fisiolgica em animais idosos e algumas raas. Forma Bicncava: normal. Esfercitos: hemcias com formas esfricas, com intensa colorao pela perda de contedo de membrana sem perda de hemoglobina devido a eritrofagocitose parcial dos anticorpos e/ ou complemento dos eritrcitos pelos macrfagos do sistema fagocitrio mononuclear. Presente em anemia hemoltica auto-imune primria ou induzida por drogas ou transfuso incompatvel. Poiquilcitos: so alteraes na forma das hemcias. No bao, devido a microcirculao esplnica, a hemcia muda de forma o que ocorre pela existncia de glicoprotenas na membrana do eritrcito. Podem ser removidos prematuramente da circulao, levando a
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uma anemia hemoltica. Existem vrios tipos de poiquilcitos, entre eles: Equincitos: so hemcias espiculadas, com vrias projees regulares. Ocorrem em amostras velhas, uremia, excesso de EDTA, coagulao intravascular disseminada (CID). Acantcitos: projees irregulares e variadas. Ocorrem em ces com hiperbilirrubinemia, associados a hemangiossarcoma ou hemangioma esplnico e doena heptica difusa, shunts porto-cava e dietas altas em colesterol. Esquiscitos: fragmentos irregulares das hemcias. Ocorrem em falha renal, mielofibrose, glomerulonefrite, deficincia crnica de ferro, fluxo sangneo turbulento. Leptcitos: aumento do dimetro e reduo na espessura. Quando hipocrmicos ocorre por produo reduzida de hemoglobina (anemia ferropriva); quando h policromasia, consistem em reticulcitos (indica regenerao); quando h ortocromia, indicam anemia arregenerativa. O mais comum a aparncia em alvo. Dacricitos: hemcias em forma de gota. Aparecem em mielofibrose ou desordens mieloproliferativas. Crenao: hemcias em forma de engrenagem. Comum em bovinos, artefato de tcnica ou desidratao em outras espcies. Colorao Vermelho-claro: normal ao microscpio ptico (1000x). Policromasia: algumas hemcias apresentam-se mais coradas que outras (RNA residual), representando os reticulcitos. O aumento est associado a atividade eritropoitica aumentada e resposta anemia regenerativa. A ocorrncia de algumas clulas policromticas comum no co e no gato. Hipocromia: hemcias com intensidade de colorao reduzida e rea central plida aumentada, causada por insuficiente hemoglobina na clula, sendo a etiologia mais comum deficincia de ferro.
3. 7. Contagem de Reticulcitos
Colher amostra de sangue com EDTA, homogeneizar adequadamente; Colocar em tubo de ensaio 0,5mL de sangue fresco; Adicionar 0,5mL do corante (Azul de Cresil Brilhante ou Novo Azul de Metileno); Homogeneizar a soluo; Levar ao banho-maria por 15 minutos (37C); Retirar o tubo do banho-maria, agitar e fazer o esfregao em lmina; Contar os reticulcitos em no mnimo dez campos e realizar a leitura em % dos demais eritrcitos. Caso necessrio fixar em lamnula; Pode-se contra-corar a lmina com corantes de rotina (ex: pantico), para se obter uma melhor visualizao dos reticulcitos.
3. 8. Atividade extra: hemcias nas aves, peixes, rpteis e anfbios

Ao contrrio dos mamferos, as hemcias adultas das aves, peixes, rpteis e anfbios so normalmente nucleadas 2. Apesar disso, embora exija mais ateno em sua contagem, estas espcies tambm possuem reticulcitos. Siga o protocolo padro de contagem de reticulcitos e observe a impregnao margem do ncleo das hemcias nestas espcies.
Verifique antes se o uso de animais para esta aula possui aprovao no Comit de tica da sua Instituio.
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PARTE 4: ANEMIAS E POLICITEMIAS

4. 1. Anemias
A anemia definida como a presena de eritrcitos, concentrao de hemoglobina e/ou hematcrito abaixo dos valores normais de referncia. Constitui-se raramente em uma doena primria; geralmente o resultado de um processo (doena) generalizado. Portanto, necessrio que se conhea a causa da anemia para que o tratamento racional seja empregado, pois ele no direcionado, por si s, para a anemia, exceto como uma medida de emergncia. Sinais Clnicos Os sinais clnicos da anemia resultam da reduzida capacidade de o sangue carrear oxignio e de certos ajustes fisiolgicos para aumentar a eficincia da reduzida massa de eritrcitos circulantes e reduzido trabalho do corao. Assim, o desenvolvimento de vrios sinais clnicos depende do grau e da causa da anemia. Os mais comuns so dispnia, intolerncia ao exerccio, palidez das mucosas, aumento da freqncia cardaca, algumas vezes acompanhada de murmrios (sopro sistlico), aumento da freqncia respiratria e depresso. Na anemia hemoltica aguda incluem-se ainda ictercia, hemoglobinemia, hemoglobinria e febre. Na perda crnica de sangue, o organismo consegue manter a homeostase circulatria e em alguns casos, mesmo com menos de 50% da hemoglobina normal, o animal pode no apresentar sinais clnicos.
4. 2. Classificao das anemias

A anemia pode ser classificada como relativa ou absoluta, em termos de massa total de eritrcitos. A anemia relativa pode se desenvolver pela expanso do volume plasmtico, como em fmeas gestantes e neonatos ou aps fluidoterapia. A anemia absoluta clinicamente importante e merece ampla investigao. Trata-se da forma mais comum de anemia, e classificada de acordo com a morfologia dos eritrcitos, mecanismos patognicos e resposta eritride da medula ssea. Embora nenhum destes fatores seja completamente satisfatrio quando considerado isoladamente, eles so complementares, e juntos proporcionam meios lgicos de se analisar a anemia. O objetivo de se classificar as anemias em vrios tipos determinar possveis mecanismos patofisiolgicos e causas provveis. Anemia por uma causa particular pode envolver mais de um mecanismo patognico (por exemplo, componente hemoltico como supresso da eritropoiese). Uma prtica comum avaliar inicialmente um hemograma para se classificar a anemia morfologicamente com base no VCM (volume corpuscular mdio) e no CHCM (concentrao de hemoglobina corpuscular mdia). Evidncia de reposta medular anemia ento obtida atravs da determinao do grau de reticulocitose ou policromasia no sangue. A. Classificao etiolgica ou mecanismo patognico A anemia pode ocorrer por perda de sangue (hemorragias), destruio acelerada dos eritrcitos ou diminuio na produo eritrocitria que a hipoplasia ou aplasia da medula ssea, incluindo a utilizao deficiente de nutrientes essenciais para a produo de eritrcitos. A hemorragia pode ser aguda ou crnica. A hemorragia aguda pode ser causada por traumas, lceras gastro-intestinais, cirurgias, defeitos na hemostasia (intoxicao por warfarina, samambaia e outros), enquanto que as causas de hemorragia crnica podem ser: parasitismo, lceras gastro-intestinais, hematria, neoplasias, etc. Os achados laboratoriais nas anemias por perda de sangue incluem: resposta regenerativa, a qual ocorre aps dois a trs dias; reduo na concentrao de protena plasmtica total, se a hemorragia for externa, pois deste modo no h reutilizao de certos componentes (ferro e protena plasmtica), os quais podem ser reabsorvidos na hemorragia interna. Poucas horas aps a perda de sangue os valores do eritrograma permanecem normais, embora ocorra o movimento intravascular de fluido para o espao extravascular, assim a anemia no evidente nos primeiros momentos da perda aguda de sangue. A expanso do volume plasmtico para um nvel normal indicada devido diminuio da
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concentrao de protenas plasmticas, seguida pela diminuio dos parmetros do eritrograma. Esta reduo da protena evidente em uma hora aps a perda aguda. Se continuar a hemodiluio, h uma significativa queda nos valores do eritrograma e protenas plasmticas em quatro horas. A amostra de sangue colhida um ou dois dias aps hemorragia revela anemia normoctica normocrmica acompanhada por hipoproteinemia. A resposta dos reticulcitos ocorre aps trs dias. A concentrao de protena tende a aumentar em dois a trs dias e geralmente retorna ao normal em cinco a sete dias antes dos parmetros dos eritrcitos terem sido restaurados. Persistindo a protena reduzida, sugere uma continuidade da perda de sangue. A anemia por destruio acelerada dos eritrcitos causada pela hemlise, que pode ser intra ou extravascular (fagocitose). A hemlise intravascular pode ser causada por bactrias como Clostridium perfringens tipo A ou C, Clostridium hemolyticum, Leptospira sp; produtos qumicos como a fenotiazina, cebola, azul de metileno, cobre; imunomediada, causada por transfuso incompatvel ou isoeritrlise neonatal. A hemlise extravascular causada por parasitas de eritrcitos, como por exemplo, Mycoplasma haemofelis, Anaplasma sp, Eperythrozoon sp; imunomediada, como AHAI (anemia hemoltica auto-imune), lupus eritematoso, anemia infecciosa eqina; defeitos eritrocticos intrnsecos, como deficincia da enzima piruvato quinase. Os achados laboratoriais presuntivos de anemia hemoltica so: resposta regenerativa, se o tempo for suficiente para apresentar esta resposta da medula ssea; concentrao normal de protena; leucocitose neutroflica com desvio esquerda, devido ao estmulo da medula ssea; hiperbilirrubinemia, hemoglobinria e hemoglobinemia (na hemlise intravascular); colorao vermelha do plasma; hiperbilirrubinemia (cor amarela do plasma) associada com uma diminuio do VG sugere uma fagocitose aumentada dos eritrcitos. Observa-se a lmina, buscando-se evidncias de parasitas eritrocitrios, eritrcitos fragmentados, esfercitos e corpsculos de Heinz. B. Classificao patofisiolgica I. Perda sangunea ou anemias hemorrgicas - Aguda Procedimento cirrgico ou traumas; Leses hemostticas, desordens da coagulao, deficincia de vit. K (dicumarol, warfarin), CID. - Crnica Leses gastrointestinais (neoplasias, lceras, parasitismo); Neoplasias com sangramento cavitrio (hemangiossarcoma no co); Trombocitopenias; Parasitas (carrapatos, pulgas, parasitas gastrointestinais). II. Destruio acelerada dos eritrcitos Parasitas sanguneos, vrus, bactrias e riqutsias (podem ter um componente imunomediado), incluindo Anasplasma sp, Babesia sp, Mycoplasmas (Haemobartonella, Eperythrozoon), Ehrlichia sp, Clostridium sp, Cytauxzoon felis, Leptospira sp, mastite estafiloccica e Anemia Infecciosa Eqina; Drogas e qumicos (muitos so oxidantes): fenotiazina; acetominofen, em gatos e ces; azul de metileno, em gatos e ces; vitamina K, em ces; cobre, chumbo, zinco; Plantas txicas (muitas so oxidantes) e acidentes ofdicos; Doenas metablicas - falha heptica, hiperesplenismo, no cavalo e toro esplnica; Defeitos intraeritrocitrios - deficincia da piruvato quinase em ces e gatos, deficincia da fosfofruto quinase em ces, deficincia da glicose-6-fosfatase dehidrogenase no cavalo; Destruio imunomediada do eritrcito anemia hemoltica imunomediada (AHIM) primariamente em ces, isoeritrlise neonatal, primariamente em cavalos e gatos, Lupus eritematoso, primariamente em ces, reao transfusional, penicilina e cefalosporina; Outras causas - intoxicao por gua em bovinos, administrao de fludo hipotnico em grandes animais.
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III. Diminuio da produo dos eritrcitos (eritropoiese reduzida) Doena renal crnica: falta de eritropoietina; Protenas: deficincia protica; Minerais: deficincias em ferro, cobre, cobalto, selnio; Vitaminas: deficincia em vitaminas A, E, B12, cido flico, niacina, piridoxina, tiamina e cido ascrbico; Doena inflamatria: inflamao crnica e neoplasia; Deficincias endcrinas: hipotireoidismo, hipoadrenocorticismo, hipo-androgenismo; Dano citotxico da medula ssea; Drogas anticncer citotxicas, toxicidade por estrgeno, cloranfenicol, fenilbutazona, trimetroprim-sulfadiazina, radioterapia; Agentes infecciosos: Ehrlichia sp, FeLV, tricostrongilides, parasitas no sugadores de sangue nos ruminantes; Mielopatias: leucemias mielgenas, leucemias linfides, mieloma mltiplo, linfoma metasttico e mastocitoma; Doenas imunomediada; Aplasia seletiva eritride em ces. IV. Eritropoiese ineficaz Desordem da sntese da frao Heme: deficincia do ferro, cobre e piridoxina; Desordem da sntese do cido nuclico: deficincia de folato e vitamina B12. C. Classificao morfolgica das anemias As anemias podem ser classificadas com base nos ndices eritrocitrios, levando-se em considerao o tamanho e a morfologia das hemcias. Os termos usados para o tamanho so: normoctica (normal), macroctica (maior) ou microctica (pequena) e para as propriedades tintoriais da hemoglobina normocrmica (normal) e hipocrmica (diminuda). Os ndices eritrocitrios so: volume corpuscular mdio (VCM) e a concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHCM). Esta classificao pode ser confirmada pelo exame microscpico da populao eritrocitria, mas devemos considerar que no especfica para a causa da anemia, no entanto til quanto ao mecanismo patofisiolgico o que ajuda na seleo do protocolo de tratamento. Os valores de VCM e CHCM podem ser calculados conforme frmulas a seguir: VCM = (fentolitros) VG (%) x 10 Hemcias (Milhes/L) CHCM= (%) VG (%) Hemoglobina (g/dL) x 100
A anemia macroctica normocrmica em humanos caracterstica de deficincia de vitamina B12 e cido flico e em bovinos, na deficincia de cobalto ou pastagem rica em molibdnio. A anemia resulta de uma assincronia da eritropoiese causada por alteraes na maturao no estgio de pr-rubrcito a rubrcito basoflico, produzindo eritrcitos megaloblsticos na medula ssea. Em ces poodle os eritrcitos macrocticos normocrmicos no so acompanhados por anemia. A anemia macroctica hipocrmica tipicamente observada durante remisso em perda aguda de sangue ou hemlise aguda. O grau de macrocitose e hipocromia depende da severidade da anemia, associada intensidade da resposta eritropoitica medular, o que leva a reticulocitose sangnea. A reticulocitose em resposta anemia aumenta o VCM e reduz o CHCM. Entretanto, muitos dias devem passar desde a manifestao da anemia antes da alterao da morfologia eritroctica se mostrar aparente. A anemia normoctica normocrmica ocorre pela depresso seletiva da eritropoiese em doenas crnicas como infeces, doena renal crnica, malignidades e certas desordens endcrinas. Nestes casos, a resposta de reticulcitos est ausente ou insignificante. Os esforos devem ser direcionados mais para o diagnstico da doena primria do que para o tratamento da anemia, uma vez que o uso de hematnicos est contra-indicado, pois o tecido eritropoitico no pode fazer uso destas substncias. A anemia microctica hipocrmica resulta de deficincia de ferro ou incapacidade de utilizao do ferro para a sntese da hemoglobina. Alteraes na morfologia dos eritrcitos
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dependem da durao e severidade da anemia. Na anemia microctica a diviso celular normal, mas a sntese da hemoglobina demorada com anormalidades na sntese do heme e da globina, ocorrendo uma ou mais divises extras, durante o desenvolvimento das clulas eritrides, resultando na formao de micrcitos. Outras causas de anemia microctica so: doenas inflamatrias, devido aos mediadores inflamatrios que, direta ou indiretamente, inibem a eritropoiese, reduzem o ferro no soro e encurtam a expanso de vida dos eritrcitos; deficincia de piridoxina; deficincia de cobre, o que resulta em uma deficincia funcional de ferro devido mobilizao inadequada dos estoques de ferro, causada pela diminuio na concentrao de ceruloplasmina circulante, a maior protena que contm ferro no plasma; toxicidade por drogas (cloranfenicol) ou qumicos (chumbo), pois estes agentes bloqueiam a sntese do heme, formando eritrcitos microcticos. Na tabela 4.1. est representada a classificao morfolgica das anemias. TABELA 4.1. Classificao morfolgica das anemias VCM CHCM Caractersticas
HIPOCRMICA MACROCTICA NORMOCRMICA Sempre regenerativas Perda aguda de sangue/anemia hemoltica aguda Anemias no regenerativas (diminuio do CHCM ainda no est presente) Def. c. flico, FeLV (sem nenhuma reticulocitose), eritroleucemia, def. Vitamina B12 Deficincia de Ferro por perda: - Perda crnica de sangue: tumores, lceras. - Parasitas: Ancylostoma, Haemonchus Deficincia de ferro por fatores que atuam no seu uso - Piridoxina, riboflavina, cobre Doena crnica Hemorragia e hemlises aguda - sem tempo para a resposta, def. de ferro (antes de predominar micrcitos), inflamao e neoplasias crnicas, def. endcrinas, aplasia eritride seletiva, hipoplasia e aplasia da medula ssea, intoxicao por chumbo, pode no estar anmico
MICROCTICA
HIPOCRMICA
MICROCTICA
NORMOCRMICA
NORMOCTICA
NORMOCRMICA
D. Classificao baseada na resposta medular A eritropoiese regulada pela eritropoietina, que produzida primariamente pelos rins em resposta a hipxia tecidual. A sntese de eritropoietina inversamente proporcional massa de eritrcitos e concentrao de hemoglobina. A eritropoiese estimulada pelo recrutamento de clulas progenitoras, mitose acelerada e maturao de clulas eritrides e rpida entrada de reticulcitos ou clulas jovens para a circulao. A liberao de grandes reticulcitos (estresse) no sangue pode estar acompanhada pela liberao de um pequeno nmero de clulas vermelhas nucleadas. Baseado na resposta eritropoitica medular evidente no sangue perifrico, as anemias podem ser classificadas como regenerativas ou arregenerativas. Esta til na diferenciao de perda sanginea e anemias hemolticas (geralmente regenerativas) de anemias por depresso (arregenerativas) (tabela 4.2). Na anemia regenerativa o eritrograma apresenta elementos que revelam regenerao ou resposta medular, que so: reticulocitose, anisocitose e policromasia, podendo encontrar-se, muitas vezes, presena de metarrubrcitos, principalmente no co e no gato e corpsculos de Howell-Jolly. So necessrios dois a trs dias para uma resposta regenerativa tornar-se evidente no sangue. A anemia arregenerativa, por sua vez, causada por leses na medula ssea ou ausncia de elementos necessrios para a produo de eritrcitos. Este tipo de anemia apresenta curso clnico crnico e incio lento, acompanhada de neutropenia e trombocitopenia. Pode ser causada por eritropoiese reduzida (medula ssea hipoproliferativa), na ausncia de eritropoietina (insuficincia renal crnica), na doena endcrina (hipoadrenocorticismo, hiperestrogenismo, hipoandrogenismo), na inflamao crnica, leso
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txica da medula (radiao, qumicos, intoxicao por samambaia, infeco por vrus e ricketsias como a Ehrlichia canis). So anemias normocticas normocrmicas. Na anemia arregenerativa no existem reticulcitos e nem policromasia. TABELA 4.2. Classificao das anemias quanto resposta medular REGENERATIVA ARREGENERATIVA - Perda sangunea Traumas ou cirurgias Intoxicao por dicumarol CID - Hemlise Hemoparasitas Anemia auto-imune Reao transfusional Doena renal crnica Neoplasias crnicas e/ou metastticas Leucemias Erlichiose: destroem cel. pluripotencial Panleucopenia felina Hiperestrogenismo Hipoadrenocorticismo Hipoandrogenismo Linfossarcoma
4. 3. Policitemias
o aumento do nmero de eritrcitos circulantes acima dos valores normais. Est classificada em policitemia absoluta (primria ou secundria) e relativa. Quando o hematcrito alcana 60%, suspeita-se de policitemia absoluta ou relativa. Quando alcana 70%, suspeita-se de policitemia primria. A. Policitemia Absoluta Ocorre uma elevao do nmero de eritrcitos circulantes, causado pelo aumento da massa total de eritrcitos, mas a concentrao de protena plasmtica est normal. A cianose e a congesto caractersticas das membranas mucosas so causadas pelo fluxo lento de sangue desoxigenado que exorbitantemente rico em clulas vermelhas. O excesso de massa de eritrcitos aumenta a viscosidade sangnea e a resistncia vascular pulmonar e diminui o dbito cardaco. Estas anormalidades levam a um fluxo sangneo reduzido, oxigenao tecidual reduzida, distrbios neurolgicos e aumento do risco de trombose. A viscosidade sangnea e o grau de transporte de oxignio alteram-se desproporcionalmente com aumentos do hematcrito acima de 50%. A policitemia absoluta est classificada em primria e secundria. A policitemia primria, verdadeira ou Vera consiste em uma desordem mieloproliferativa, caracterizada por uma proliferao anormal das clulas eritrides, dos leuccitos e dos megacaricitos, levando a um aumento absoluto da massa de eritrcitos, contagem de leuccitos e de plaquetas. A policitemia secundria ocorre pelo aumento da taxa de eritropoietina, no acompanhada de aumento nas contagens de leuccitos e plaquetas nem de reduo significante no volume plasmtico. Os nveis de eritropoietina aumentam como uma resposta fisiolgica compensatria pelos rins hipxia tecidual, ou como resultado de produo autnoma independente de suprimento de oxignio tecidual. vista em animais levados a grandes altitudes, doena cardaca e pulmonar crnica, tetralogia de Fallot (provoca mistura dos sangues arterial e venoso, diminuindo a oxigenao dos tecidos). Pode ocorrer tambm devido elaborao inadequada de eritropoietina, encontrada em alguns casos de hidronefrose, cistos renais, tumores secretantes de eritropoietina (nefroma embrionrio) e certas doenas endcrinas como o hiperadrenocorticismo. B. Policitemia Relativa comumente encontrada nos animais como resultado da reduo do volume plasmtico causado pela desidratao. O consumo hdrico, por animais enfermos, geralmente inadequado para manter o contedo de gua corporal normal. Doenas acompanhadas por excessiva perda de gua (diarria, vmito, poliria) podem rapidamente produzir desidratao.
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A hemoconcentrao aumenta o hematcrito e a protena plasmtica devido diminuio do volume de plasma. A policitemia relativa ocorre em animais facilmente excitveis, como certas raas de ces e cavalos, tendo como resultado o aumento da massa de eritrcitos na circulao devido contrao esplnica. A contrao esplnica tambm pode ocorrer em condies de severa dor, como por exemplo, na sndrome clica. Os testes laboratoriais para se estabelecer o diagnstico do tipo de policitemia so a determinao da PO2 arterial e a mensurao da eritropoietina no soro. Na vigncia de policitemia secundria, a PO2 estar reduzida e a eritropoietina aumentada; quando se trata de uma policitemia primria, a PO2 estar normal, enquanto que a eritropoietina poder encontrar-se diminuda ou normal; em ocorrncia de policitemia relativa, todos os parmetros encontram-se dentro da normalidade.
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 4: Contagem de hemcias

4. 4. Modificaes eritrocitrias
Tamanho Anisocitose: diferena patolgica de tamanho das hemcias. Quanto mais grave a anemia, maior a ocorrncia de anisocitose. Macrocitose: predominncia de hemcias grandes. Geralmente hemcias jovens, recm produzidas. Ocorrem nas reticulocitoses, hipertireoidismo, deficincia de fatores de multiplicao (vit. B12, cido flico e cobalto), em ces da raa poodle, mas sem anemia e ces jovens. Microcitose: predominncia de hemcias pequenas. Ocorre em anemia crnica, principalmente ferropriva. fisiolgica em animais idosos e ces da raa Akita. Forma Bicncava: normal. Poiquilcitos: so alteraes morfolgicas indistintas da forma das hemcias. Outras alteraes das hemcias Corpsculos de Howell-Jolly: incluses esfricas de restos celulares. Consiste em uma resposta da medula ssea ao estado anmico, funo esplnica reduzida, uso de glicocorticides em ces. Metarrubrcitos: eritrcitos imaturos nucleados. Indicam anemia regenerativa, doenas mieloproliferativas ou hemangiossarcomas. Corpsculos de Heinz: estruturas redondas na membrana interna do eritrcito, devido desnaturao oxidativa da hemoglobina. Normal em felinos at 50%; incomum em ces, mas pode ocorrer em esplenectomizados e sob uso de glicocorticides. Reticulcitos: Eritrcitos em 25% final de hemoglobinizao, cujas organelas (ribossomos, RNA, etc) so vistos em sangue fresco com auxlio de colorao supravital. Representam hemcias jovens e indicam boa reposta medular. Ponteado basoflico: hemcias que apresentam pequenos pontos basoflicos no citoplasma (RNA residual). Ocorre em intensa eritropoiese, intoxicao por chumbo quando acompanhada de metarrubrcitos sem anemia e nas anemias em bovinos e ovinos. Rouleaux: hemcias empilhadas. Ocorrncia normal em eqinos sadios, desidratao ou inflamao nas demais espcies. Em eqinos severamente anmicos ou caquticos, pode estar ausente. Em ruminantes, raro, tanto em animais sadios quanto em doentes. Aglutinao: aglomerao espontnea dos eritrcitos. Ocorrem em doenas auto-imunes ou transfuses incompatveis, devido presena de anticorpos contra hemcias. Parasitas: podem ocorrer dentro dos eritrcitos ou na superfcie da clula. Os mais comumente encontrados so: Haemobartonella felis, H. canis, Anaplasma marginalis, Babesia equi, B. caballi, B. canis, Eperythrozoon suis e Cytauxzoon felis. Alteraes de forma, cor, tamanho, incluses, corpsculos e hemoparasitas esto ilustrados na figura 4.2.
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1. Policromasia
2. Hipocromia
3. Esfercito
4. Crenao
5. Reticulcito
6. Rouleaux
7. Heinz
8. Howell - Jolly
9.
Metarrubrcito
10. Babesia canis
11. Anaplasma sp
12.Micoplasma haemofelis
13. Lentz
14. Microfilria
FIGURA 4.2. Diferentes formas e incluses em eritrcitos.
4. 5. Concentrao de Hemoglobina
O mtodo mais usado para determinar a concentrao de hemoglobina o cianometahemoglobina, onde a margem de erro est prxima dos 5%. Para que esta tcnica seja realizada, necessrio um fotocolormetro ou espectrofotmetro. Aparelhos automticos medem diretamente a densidade tica da oxi-hemoglobina, sendo bastante utilizados. Outro mtodo existente o da hematina cida, bastante simples e barato, porm a margem de erro est dentro dos 12%. Para a sua realizao utiliza-se o hemoglobinmetro de Sahli. A hemoglobina corresponde, em mdia, a 1/3 do hematcrito.
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4. 6. Determinao de hemoglobina
Mtodo Cianometa-hemoglobina Princpio: diluio do sangue em soluo contendo cianeto de potssio e ferrocianeto de potssio (Reativo de Drabkin), que convertem a hemoglobina em cianometahemoglobina. Soluo de Drabkin: Ferrocianeto de Potssio (20mg), Cianeto de Potssio (50mg) e gua (destilada ou deionizada) 1000mL. Mtodo: Tomar o frasco com sangue mais anticoagulante e homogeneizar; Preencher pipeta de Sahli com 20L do sangue; Limpar o sangue da parte externa da pipeta com gaze, adicionar a 4mL de reativo de Drabkin e agitar por inverso; Repousar por um mnimo de 10 minutos temperatura ambiente; Ler em espectrofotmetro a 546 nanmetros, usando-se tubos especficos; Obtm-se o resultado visualmente no aparelho na unidade de g%.
4. 7. Determinao do nmero total de hemcias

A contagem de eritrcitos pode ser feita por hemocitmetro, mas tem valor limitado em virtude da grande possibilidade de erros. A contagem por contadores automticos permite valores mais exatos. A diluio para contagem de hemcias pode ser feita utilizando-se apenas soluo fisiolgica (0,9% NaCl). No entanto, para facilitar a visualizao das hemcias pode-se utilizar os seguintes diluentes: Diluente de Marcano Sulfato de sdio Formol 40% gua destilada q.s.p. 50g 10mL 1000mL Diluente de Gower (+ usado em ruminantes) Sulfato de sdio cido actico glacial gua destilada q.s.p. 12,5g 33,3mL 200mL
Contagem do total de hemcias Tomar o frasco com sangue mais anticoagulante e homogeneizar; Com a pipeta de Thoma para glbulos vermelhos aspirar o sangue at a marca 0,5; Limpar o sangue da parte externa da pipeta com gaze; Diluir em seguida com soluo fisiolgica at a marca 101; Agitar, desprezar as primeiras gotas e encher a cmara de Neubauer por capilaridade; Contar as hemcias de cinco quadrados mdios (figura 4.3), multiplicar o resultado por 10.000/l.
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FIGURA 4.3. Esquema da cmara de Newbauer para contagem de hemcias. Utilize a rea central para contar as hemcias na sua aula prtica, escrevendo os respectivos nmeros das contagens parciais nos respectivos quadrados.
Clculo da Cmara de Newbauer para contagem de hemcias rea central: 1mm
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Volume da rea central: 1/10mm3 Volume de cada quadrado mdio central: 1/250mm3 Nmeros de quadrados mdios centrais contados: 5 x 1 200 = 5 50.000 = 1 10.000 Ou seja, o fator x 10.000 5 250
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Profundidade: 1/10mm Diluio da pipeta: 1/200 Portanto:
Observao: 1l = 1mm
TABELA 4.3. Locais de puno para medula ssea nas espcies Espcie Local de colheita Conteno Sedao e / ou anestesia Crista ilaca Ces e gatos Antissepcia local Fossa trocantrica femural Decbito lateral mero proximal Sedao e / ou anestesia Esterno Bovinos e eqinos Antissepcia local Costela Decbito lateral ou Estao
4. 8. Atividade extra: medula ssea

A colheita, anlise e interpretao da medula ssea nos animais domsticos constitui etapa fundamental da avaliao no apenas da srie eritrocitria, mas tambm das sries
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leucocitria e plaquetria 3. Os locais de puno encontram-se na tabela 4.3. Tcnica de puno Introduzir a agulha rotacionando-a at que esta esteja firmemente fixada ao osso; Inserir a seringa de 20mL molhada com EDTA 3% na agulha e aspirar a medula ssea. Um volume total de 0,5 a 1,0mL suficiente para adequada avaliao; Soltar o mbulo da seringa assim que surgir medula ssea no interior da mesma; A medula ssea possui gotculas de gordura que facilitam sua identificao. A aspirao de maior quantidade de medula pode diluir a amostra (hemodiluio). Confeccionar imediatamente cinco esfregaos e usar corantes de rotina; Caso seja necessrio, colocar material medular em placa de Petri, e com auxlio do capilar de microhematcrito, recolher os grumos medulares para a confeco dos esfregaos. A vantagem deste processo uma correta avaliao nos casos de suspeita de hipoplasia ou aplasia medular.
Verifique antes se o uso de animais para esta aula possui aprovao no Comit de tica da sua Instituio.
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PARTE 5: LEUCOGRAMA I
Os leuccitos ou glbulos brancos so clulas produzidas na medula ssea que fazem parte do sangue juntamente com os eritrcitos e as plaquetas. Os leuccitos so produzidos na medula ssea a partir de uma clula pluripotencial, tambm chamada clula-tronco ou stem cell que vai repopular a medula ssea. A capacidade proliferativa da clula-tronco depende de estmulos apropriados de hormnios estimuladores da leucopoiese.
5. 1. Classificao dos leuccitos

Os leuccitos ou glbulos brancos so classificados como polimorfonucleares e mononucleares. Os leuccitos polimorfonucleares tm ncleo condensado e segmentado. So clulas comumente referidas como granulcitos porque contm grande nmero de grnulos citoplasmticos que so lisossomas, contendo enzimas hidrolticas, agentes antibacterianos e outros compostos. Os grnulos presentes no citoplasma dos neutrfilos so grnulos primrios e secundrios. Os grnulos primrios so sintetizados no citoplasma do mieloblasto ou no pr-mielcito precoce. Os grnulos secundrios aparecem no estgio de mielcitos. Trs tipos de granulcitos (neutrfilos, eosinfilos e basfilos) so identificados pelas caractersticas de colorao de seus grnulos secundrios. Os leuccitos mononucleares no sangue so classificados como linfcitos e moncitos. Estas clulas no so destitudas de grnulos, mas certamente tm menor nmero de grnulos citoplasmticos que os granulcitos.
5. 2. Granulopoiese
A granulopoiese ou granulocitopoiese envolve a produo de neutrfilos, eosinfilos e basfilos, atravs de um processo ordenado. O tradicional conceito de granulopoiese determina a formao de neutrfilos, eosinfilos e basfilos com origem em um precursor celular, o pr-mielcito. Recentes estudos, no entanto, tm demonstrado que cada um destes trs tipos de granulcitos possui um pr-mielcito jovem especfico e com caractersticas ultra-estruturais e citoqumicas prprias. Na medula ssea, sob estmulos apropriados, a clula pluripotencial origina clulas progenitoras confinadas que produzem os vrios granulcitos. Esta clula com potencial de produo de neutrfilos e moncitos conhecida como Unidade Formadora de Colnia Granuloctica-Monoctica (UFC-GM), pois em seu estgio inicial bipotencial. Em seguida, sob estmulo apropriado, a UFC-GM diferencia-se em clulas unipotenciais, UFC-G e UFCM. Similarmente h tambm a existncia de progenitores celulares distintos para eosinfilos (UFC-Eos) e basfilos (UFC-Bas). As clulas unipotenciais so morfologicamente identificveis e so precursores conhecidos como mieloblastos, que se dividem, diferenciam-se e maturam-se nos granulcitos sanguneos especficos.
5. 3. Regulao da granulopoiese
O nmero de leuccitos especficos que adentram e deixam o sangue mantido constante mediante diversos mecanismos e condies, ver tabela 5.1.: TABELA 5.1. Estimuladores e inibidores da granulopoiese
Processo Granulopoiese Estimuladores UFC-GM, UFC-G Granulopoietina Linfocinas (IL-3) Eosinofilopoietina Basofilopoietina Interleucina - Interferon Inibidores Fator inibidor de Colnia Lactoferrina, Transferrinas Certas linfocinas PGE1 e PGE2 Fator esplnico Ferro em diferentes quantias Corticide
Linfopoiese
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5. 4. Granulocintica
a informao quantitativa sobre a produo de granulcitos na medula ssea e suas fases intravascular e tecidual. Em estudos dos granulcitos, no sangue e medula ssea, marcados com radioistopos, foi possvel determinar os compartimentos dos neutrfilos em humanos. Tambm alguns estudos foram realizados em animais. Trs compartimentos funcionais de granulcitos so reconhecidos na medula ssea: 1. Compartimento proliferativo ou mittico, consistindo de mieloblastos, pr-mielcitos e mielcitos; 2. Compartimento de maturao ou ps-mittico, consistindo de metamielcitos e bastonetes; 3. Compartimento de reserva ou estoque, primariamente composto de neutrfilos maturo e alguns bastonetes. Um precursor neutroflico no compartimento de multiplicao geralmente sofre 4 mitoses, uma no estgio de mieloblasto, outra no de pr-mielcito e duas na fase de mielcito. Sob certas circunstncias, a mitose pode se manter ou mitoses adicionais podem ocorrer, numa taxa de 3 a 7 mitoses (figura 5.1).
FIGURA 5.1. Principais compartimentos de granulcitos.
5. 5. Neutrfilos
Liberao de Neutrfilos da medula ssea para o sangue Neutrfilos maturos normalmente emergem corrente sangunea em torno de 3 a 5 dias no co, 4 a 6 dias no bovino e 7 a 11 dias no homem. O compartimento de reserva geralmente extenso e pode suprir de neutrfilos o co por 4 a 8 dias. Estas clulas do compartimento de reserva podem ser rapidamente mobilizadas na demanda corprea, e a depleo dos estoques reflete-se numa neutropenia e desvio esquerda da medula ssea e provavelmente tambm no sangue perifrico. A expanso do compartimento de multiplicao com acrscimo da granulopoiese efetiva ocorre em resposta ao consumo, gerando uma neutrofilia; no entanto este fato leva em torno de 3 a 4 dias no co, e um pouco mais nos bovinos.
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Fatores que influenciam a liberao de neutrfilos A liberao de neutrfilos no sangue influenciada por vrios fatores, incluindo microambiente medular, localizao anatmica, propriedades celulares como a deformabilidade, fluxo nos sinusides medulares, fatores de liberao celular e fatores neuro-hormonais. Os neutrfilos maturos so os primeiros a migrar atravs das junes intercelulares dos sinusides medulares, pois possui maior capacidade de deformabilidade e motilidade. Compartimentos funcionais de neutrfilos O compartimento marginal primariamente localizado no bao e pulmes, e consiste de leuccitos aderidos transitoriamente na parede de capilares e pequenos vasos sanguneos. A capacidade deste compartimento varia com a espcie, sendo que o co, bovino e eqino possui no marginal metade dos neutrfilos vasculares, enquanto que no gato esta reserva chega a 2,5 vezes o compartimento circulante. Bezerros de 8 a 16 dias de idade tm um maior compartimento de granulcitos que bovinos de 6 meses a um ano de idade. Os neutrfilos no sangue permanecem em um equilbrio dinmico. O compartimento marginal pode ser mobilizado rapidamente sob a influncia de epinefrina e corticides endgenos liberados por estmulos fisiolgicos ou patolgicos como estresse, exerccio, traumas e infeces. Fatores envolvidos na marginao dos neutrfilos Os fatores que esto envolvidos na marginao dos neutrfilos incluem: C5a, prostaciclina (PGI2) produzidas pelas clulas endoteliais das paredes dos vasos e, com maior importncia, alguns componentes dos grnulos dos neutrfilos, incluindo molculas de adeso dos leuccitos. A adrenalina diminui a aderncia dos neutrfilos por aumentar a produo de AMP cclico. Expanso de vida intravascular dos neutrfilos O compartimento circulante composto dos neutrfilos que livremente circulam pelo sangue, estes possuindo uma meia vida em torno de 7 a 14 horas. Os neutrfilos aleatoriamente saem da circulao para os tecidos e cavidades corpreas, normalmente sem retorno, onde podem permanecer por 2 a 3 dias fisiologicamente ou menos quando em processos patolgicos. A exceo para os neurfilos leucmicos. Funo dos neutrfilos A funo primria dos neutrfilos a fagocitose e morte de microorganismos. Os neutrfilos tambm podem causar dano tecidual e exercer efeito citotxico, como atividade parasiticida mediada por anticorpo e atividade tumoricida. A liberao de substncias bioativas ou sua produo pelos neutrfilos tem sido reconhecida, como exemplo: liberao de pirgenos endgenos e molculas de adeso. Os neutrfilos ativados secretam citocinas como o fator de necrose tumoral (TNF), FEC-G e FEC-M. O papel do neutrfilo para a manuteno da sade pode ser melhor entendido pela seqncia de eventos que podem ocorrer aps uma infeco local com estafilococos ou coliformes. Inicialmente as toxinas bacterianas elaboradas localmente e substncias qumicas, liberadas dos tecidos lesados, aumentam a permeabilidade vascular, principalmente liberao de protenas do plasma e acumulao de leuccitos, predominantemente neutrfilos, na rea inflamada. Subseqentemente, a liberao de substncias qumicas dos neutrfilos danificados ou mortos, assim como a gerao de componentes complementos ativados, acentuam o processo inflamatrio. Com o tempo, a atividade fagoctica e bactericida dos neutrfilos e moncitos infiltrantes, a ao de anticorpos e componente complemento ativado controlam o crescimento bacteriano. Vrios passos esto envolvidos na resposta funcional dos neutrfilos para o controle da infeco. Alguns eventos geralmente ocorrem quando os moncitos atuam similarmente. Estes passos incluem adeso, quimiotaxia, opsonizao, fagocitose, degranulao, ao microbicida e exocitose. As funes caractersticas dos neutrfilos so: Aderncia: extravasamento de neutrfilos (diapedese) que se inicia logo aps a infeco microbiana e normalmente seguida por atrao quimiottica at o microorganismo e sua destruio fagoctica. Durante a diapedese, os neutrfilos circulantes primeiro aderem-se ou margeiam ao redor da superfcie endotelial venular alterada, emigrando atravs das junes intracelulares, pela membrana basal, at penetrar no tecido. A adeso de neutrfilos ao endotlio vascular e extravasamento so influenciados pelas molculas de adeso da
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superfcie da clula. Quimiotaxia: definida como um movimento direcionado dos leuccitos a um alvo em particular (bactrias principalmente), sob influncia do gradiente de concentrao de substncias quimiotticas no local. A quimiotaxia um processo ativo e envolve a participao de componentes citoesquelticos e outras protenas de mobilidade, como a miosina. Fagocitose e Degranulao: a fagocitose um processo ativo de ingesto de uma partcula microscpica pelo leuccito por meio da extenso de pseudpodes citoplasmticos ao redor do alvo. A pinocitose refere-se a internalizao da vescula fluda por clulas especficas. Clulas imaturas como bastonetes e metamielcitos possuem menor capacidade fagocitria, enquanto que mielcitos e precursores imaturos so geralmente afuncionais na defesa do hospedeiro. A fagocitose influenciada por vrios fatores fsicos e qumicos, tanto do fagcito como da partcula, e tambm pelas condies micro-ambientais. aderncia de opsoninas na superfcie da bactria e outras partculas estranhas alteram as suas caractersticas superficiais e atuam como receptores para a fagocitose. Atividade antimicrobiana: grnulos lisossomais no interior dos vacolos fagocticos fundem-se com a membrana vacuolar para formar um fagolisossomo e liberar seus componentes para matar e digerir a bactria (tabela 5.2). TABELA 5.2. Mecanismos microbicidas dos neutrfilos
Oxignio dependente Mieloperoxidase Principais mecanismos microbicidas Mieloperoxidase independente Oxignio independente H2O2 Acidez fagossomal nion superxido Lisozima / lactoferrina Radical hidroxila Proteases / Fosfol.A2
Exocitose: refere-se descarga extracelular de contedo celular atravs da fuso dos vacolos fagocticos com a membrana celular. Bactrias mortas, produtos de bactrias degradadas ou grnulos dos neutrfilos e seus componentes podem ser exocitados. Anormalidades funcionais e morfolgicas dos neutrfilos Marcadas mudanas qualitativas e quantitativas nos neutrfilos podem predispor infeco. Alguns fatores contribuem para a diminuio da resistncia s infeces, o qual podem ser fatais, como: defeito de aderncia, migrao, quimiotaxia, degranulao, ingesto e atividade antimicrobiana. Anormalidades morfolgica As anormalidades morfolgicas nos neutrfilos geralmente incluem aberraes de maturao, tamanho da clula, forma nuclear, caractersticas dos grnulos e citoplasma. Estas anormalidades so chamadas de mudanas txicas. So vistas em pacientes com severa infeco bacteriana, septicemia, condio inflamatria aguda e extensiva destruio tecidual. Os efeitos txicos durante a granulopoiese so refletidos como basofilia citoplasmtica, presena de grnulos txicos e corpsculo de Dhle, ncleo hipersegmentado e a produo de neutrfilos gigantes e bizarros. A basofilia o resultado da reteno de ribossomos e RER. Os grnulos txicos tornam-se visveis nos neutrfilos mielcitos txicos e entre os neutrfilos maturos pela reteno do cido mucopolissacardeo. Corpsculo de Dhle so incluses citoplasmticas que resultam da agregao lamelar do RER. So mais comuns em gatos do que em outras espcies animais.
5. 6. Eosinfilos
Local de produo O maior stio de produo de eosinfilos a medula ssea, embora tambm ocorra em menor grau em outros tecidos como bao, timo e linfonodos cervicais. Em geral, os eosinfilos so produzidos em torno de 2 a 6 dias e adentram no sangue perifrico aproximadamente 2 dias aps. Sua meia vida intravascular de 4 a 6 horas em humanos e menos de 1 hora nos ces; a seguir entram tecidualmente e normalmente no retornam para a circulao sangunea.
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A entrada de eosinfilos para os tecidos influenciada por quimiotticos locais e especficos. Vrias substncias so quimiotticas para eosinfilos, incluindo complexos antgeno-anticorpo envolvendo primariamente IgE, produtos de mastcitos como histamina e fator quimiottico a eosinfilos (FQE), componentes da ativao do complemento (C5a,C567), metablitos do cido aracdnico, linfocinas, fibrinognio e fibrina, e alguns produtos resultantes do dano tecidual. Os eosinfilos tm participao na regulao alrgica e resposta aguda inflamatria e pode induzir dano tecidual. Podem ainda, participar na coagulao e fibrinlise atravs da ativao do fator XII e plasminognio. As principais funes dos eosinfilos so: fagocitose e atividade bactericida, atividade parasiticida, regulao das respostas alrgicas e inflamatrias e injria tecidual. Regulao da resposta alrgica e inflamatria O papel regulatrio dos eosinfilos na resposta alrgica tem sido sugerido pelas seguintes observaes: Os eosinfilos podem fagocitar complexos imunes e grnulos dos mastcitos; As prostaglandinas (PGE1 e PGE2) e zinco dos eosinfilos inibem a liberao de histamina, serotonina e FAP dos mastcitos; Os eosinfilos contm fatores que inibem o fornecimento de histamina pelos mastcitos; A histaminase dos eosinfilos inativa a histamina livre; A fosfolipase C dos eosinfilos inibe a liberao FAP pelos mastcitos. O papel regulatrio dos eosinfilos na inflamao aguda tem sido inferido s propriedades anti-histamnica e antiinflamatria dos eosinfilos. Alm disso, os grnulos dos eosinfilos contm substncias que inibem as propriedades de induo do edema como a serotonina e bradicinina. Atividade parasiticida dos eosinfilos As aes parasiticidas dos eosinfilos ocorrem por intermdio da interao com os mastcitos e os linfcitos. A infeco, pelo parasita, estimula a resposta humoral e celular. Os anticorpos IgG especficos produzidos podem se ligar ao parasita, fixar complemento, iniciar a reao inflamatria e provavelmente infligir algum dano ao parasita. Enquanto isso, os anticorpos IgE especficos iro ligar-se aos mastcitos teciduais e causar a degranulao e liberao de substncias bioativas como histamina, fator de anafilaxia quimiottico para eosinfilos (FQE-A) e fator de ativao plaquetria (FAP). As linfocinas (IL-3, IL5, FEC-Eos, FECrescimento-Eos.), produzidas pelos linfcitos T ativados pelos antgenos dos parasitas, podem estimular a produo e liberao de eosinfilos, sendo refletido no sangue como eosinofilia. O influxo de eosinfilo da medula para o sangue tambm influenciado pelos nveis circulantes de histamina, que resulta da degranulao dos mastcitos nos tecidos. A eosinofilia tecidual resulta da resposta a quimiotticos como a histamina e componentes da ativao do complemento que so gerados no local da infeco parasitria.
5. 7. Basfilos
So clulas pouco estudadas porque so raras no sangue e medula ssea. Os basfilos so freqentemente comparados com os mastcitos por causa de algumas similaridades morfolgicas e funcionais. A produo dos basfilos na medula ssea semelhante aos demais granulcitos, no entanto os mastcitos so produzidos de clulas mesenquimais indiferenciadas no tecido conectivo da medula ssea. Os basfilos e os mastcitos contm vrias substncias de importncia biolgica, e podem sintetizar inmeras substncias imunolgicas e no imunolgicas. A composio dos grnulos varia entre espcies. Seus grnulos so particularmente ricos em histamina, heparina e em algumas espcies serotonina. Quando estimulado antigenicamente sintetiza importantes fatores como Fator ativador plaquetrio (FAP), substncias de reao anafilaxia (SRA) e tromboxano A2 (TxA2). Os mastcitos contm um fator chamado Fator quimiottico eosinoflico de anafilaxia (FQE-A) e os basfilos sintetizam-os quando estimulados. A basofilia e eosinofilia algumas vezes ocorrem simultaneamente, devido a interao dos dois tipos de clulas.
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5. 8. Moncitos
Cintica dos moncitos O moncito um descendente da clula progenitora bipotencial, a UFC-GM, que pode produzir tanto neutrfilos como moncitos. A diferenciao de UFC-GM em UFC-M e a proliferao dos precursores monocticos (monoblastos e pr-moncitos) em moncitos so influenciados por um fator especfico chamado fator estimulador de colnia monoctica (FEC-M). O monoblasto divide-se uma vez e o pr-moncito uma ou duas, mas o moncito normalmente no se divide na medula ssea. Os moncitos aparecem em pequena quantidade na medula ssea, mas os monoblastos e pr-moncitos so raros de se observar. O tempo mdio de liberao dos moncitos na medula ssea em torno de 2 a 2,5 dias. No h reserva de moncitos na medula ssea, como para os neutrfilos; no entanto moncitos jovens so rapidamente liberados, num perodo de at 6 horas. Os moncitos so distribudos no sistema vascular entre os compartimentos circulatrio e marginal na proporo de 1:3,5. A meia vida de sobrevida na circulao sangunea estimada em torno de 8 a 71 horas. Os moncitos geralmente deixam o sangue para adentrar aos tecidos. Os macrfagos teciduais so originados dos moncitos, mas so mais numerosos que os moncitos circulantes; aproximadamente uma proporo de 50:1. Os moncitos migram para os tecidos atravs de regies interendoteliais das paredes vasculares; no entanto a demanda mais suprida pela proliferao local de macrfagos que se dividem que pelos moncitos sanguneos (figura 5.2). Funes dos moncitos As funes dos moncitos e macrfagos incluem a transformao de moncitos em clulas efetoras teciduais; ao fagoctica e microbicida; regulao da resposta imune; remoo fagocitria de debris e outros restos celulares; secreo de monocinas, enzimas lisossomais, e outros; efeito citotxico contra clulas tumorais e eritrcitos; regulao da hematopoiese: granulo, mono, linfo e eritro; regulao da inflamao e reparo tecidual e ainda coagulao e fibrinlise. Principais produtos secretados pelo Sistema Fagoctico Mononuclear Dentre os produtos secretados pelos moncitos e macrfagos, citam-se componentes do sistema complemento, substncias citotxicas e antimicrobianas, produtos do metabolismo do cido aracdnico, enzimas lisossomais, fatores moduladores de outras clulas incluindo interleucinas, fatores fibrinolticos e pr-coagulantes e outros fatores.
5. 9. Linfcitos
Linfopoiese e cintica linfocitria Os linfcitos representam um grupo heterogneo de clulas tanto morfolgica como funcionalmente. Eles so a base no desencadeamento e execuo da resposta imune. Os linfcitos so produzidos na medula ssea, nos rgos linfides como o timo, linfonodos e bao, alm dos tecidos linfides viscerais, que incluem as placas de Peyer, tonsilas e apndices. A medula ssea nos mamferos o maior rgo linfopoitico; no entanto exceto no suprimento de precursores linfides para colonizao dos rgos linfides perifricos, a linfopoiese na medula ssea e timo ineficaz. Durante a vida intra-uterina clula tronco pluripotencial indiferenciada origina-se primeiro do saco vitelno e depois do fgado, bao e medula ssea fetais. Sob influncia de apropriado micro-ambiente e outros estmulos, estes progenitores linfides originados na medula ssea continuamente colonizam os rgos linfides primrios - Bursa de Fabrcius nas aves ou medula ssea nos mamferos, e o timo. Nestes stios duas populaes funcionais e fenotipicamente distintas de precursores linfocticos desenvolvem-se. Estas clulas ento migram para os rgos linfides secundrios ou perifricos (como linfonodos e bao), onde se tornam preferencialmente localizadas em pores tpicas e do incio, em resposta a estmulo antignico apropriado, proliferao de subsries imunocompetentes de linfcitos T ou B.
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FIGURA 5.2. Esquema de formao de moncitos e macrfagos. Os linfcitos que suprem o sangue so produzidos de maneira passo a passo, primariamente nos linfonodos e, em extenso limitada, em outros tecidos linfides. Linfoblastos, pr-linfcitos e linfcitos podem ser identificados morfologicamente, mas suas linhagens T e B no. O tempo de produo dos linfcitos estimada entre 6 e 8 horas, e em alguns casos podem levar menos de 2 horas. O nmero de mitoses envolvido varia com o tipo celular (6 a 8h para clulas T e 2 a 3h para B). A linfopoiese estimulada por exposio antignica e deprimida por corticides, hormnios sexuais e m nutrio. Subpopulaes A populao total de clulas B e T no sangue da maioria das espcies animais est em torno de 70% de clulas T, 20% de clulas B e o restante provavelmente composto por clulas nulas, de funo e origem desconhecidas. Dentre os tecidos linfides, as clulas T predominam no timo, linfonodos e ducto linftico torcico; as clulas B predominam na medula ssea e bao. No sangue e vrios tecidos a maior parte das clulas T so de vida longa, e a maioria dos linfcitos B so de vida curta; as clulas T e B de memria so de vida longa. A mdia de meia vida dos linfcitos humanos de vida longa estimada em 4,3 anos e em torno de 1% sobrevivem at 20 anos. A sobrevida de linfcitos de vida curta se situa entre poucas horas a 5 dias. Recirculao Em contraste com os granulcitos, em torno de 70% dos linfcitos do sangue perifrico que saem atravs do tecido retornam ao sistema vascular para recirculao. Esta propriedade dos linfcitos torna difcil e imprecisa a estimativa da meia vida dos linfcitos. A populao recirculante demora em torno de 15 a 48 horas para recircular e consiste primariamente de linfcitos T e linfcitos B, exceto os de memria que so considerados no circulantes. O fenmeno de recirculao de suma importncia biolgica porque proporciona um mecanismo de distribuio generalizada de clulas linfides ocupadas com a resposta imune sistmica. Como resultado, um grande nmero de linfcitos podem ser expostos a um antgeno depositado localmente no tecido. Estas clulas antigenicamente expostas podem ser transportadas por vrios lugares no corpo para propagar e montar uma vigorosa resposta imune.
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Os linfcitos recirculam do bao, timo e medula ssea para o sangue perifrico da vo aos tecidos, dos tecidos linfa, linfonodos e assim sucessivamente. Funes Os linfcitos T e B exercem diferentes funes e possuem receptores de membrana para o reconhecimento de antgenos. Existe uma terceira populao de linfcitos que no expressam receptores de antgenos em suas membranas, as clulas exterminadoras naturais (Natural Killer), so derivadas da medula ssea e so funcionalmente distintas das clulas T e B pela sua habilidade de lisar certas linhagens de clulas tumorais sem prvia sensibilizao. Do ponto de vista morfolgico estas clulas so linfcitos grandes granulares. Estes linfcitos apresentam grnulos no seu citoplasma que constituem os lisossomas primrios e aparelho de Golgi bem desenvolvidos. Principais funes linfocitrias As principais funes dos linfcitos incluem a imunidade humoral, imunidade celular, regulao imune, atividade citotxica e vigilncia imune e secreo de linfocinas.
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 5: Contagem de leuccitos

O leucograma a parte do hemograma que pesquisa alteraes quantitativas e/ou morfolgicas das sries leucocitrias. Ele composto da contagem global de leuccitos e suas contagens diferenciais, consideradas em seu nmero relativo e absoluto. Alm disso, devem ser registradas as observaes sobre as alteraes morfolgicas encontradas no esfregao sanguneo; defeitos funcionais somente sero notados quando acompanhados de morfologia alterada.
5. 10. Contagem total de leuccitos

Determinao do nmero total de leuccitos Tomar o frasco com sangue mais anticoagulante e homogeneizar; Com a pipeta de Thoma para glbulos brancos aspirar o sangue at a marca 0,5; Limpar o sangue da parte externa da pipeta com gaze; Diluir em seguida com soluo fisiolgica at a marca 11; Agitar, desprezar as primeiras gotas e encher a cmara de Neubauer por capilaridade; Contar os leuccitos dos quatro quadrados grande-angulares (figura 5.3) e multiplicar por 50/l.
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FIGURA 5.3. Esquema da cmara de Newbauer Contagem de leuccitos. Utilize a rea central para contar as hemcias na sua aula prtica, escrevendo os respectivos nmeros das contagens parciais nos respectivos quadrados. Clculo Clculo da Cmara de Newbauer para contagem de leuccitos Volume de cada quadrado lateral: 1/10mm3 rea lateral: 4 x 1mm2 Profundidade: 1/10mm Volume total dos 4 quadrados laterais: 4/10mm3 Diluio da pipeta: 1/20 Nmeros de quadrados mdios centrais contados: 5 Portanto: 4 x 1 = 4 = 1 Ou seja, 10 20 200 50 o fator x 50 Observao: 1l = 1mm3 Estimativa da contagem de leuccitos A contagem dos leuccitos pode ser tambm estimada indiretamente no esfregao sanguneo. Na interpretao do leucograma deve ser utilizado o resultado absoluto da contagem leucocitria, pois o resultado relativo no expressa a realidade leucocitria. Um caminho adicional na avaliao de um leucograma examinar rapidamente a proporo neutrfilos maturos para linfcitos, usando a seguinte proporo normal: Co 2,5 a 3,5:1 Gato 1,8:1 Cavalo 1,5:1 Bovino 0,5: 1 Suino 0,7:1
Exemplo: Se um diferencial revela 95% de neutrfilos e 5% de linfcitos em um co, h uma linfopenia ou uma neutrofilia ou a combinao de ambas? Se a contagem de leuccitos for 20000 teria uma neutrofilia (3000-12000) e linfcitos normais (1000-4900) ao passo que, se a contagem de leuccitos for 8 000 o que evidente uma linfopenia. Observao: necessrio fazer a correo da contagem de clulas nucleadas que so contadas nos contadores automticos.
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Correo da contagem total de leuccitos Contagem corrigida = N de clulas nucleadas X 100 100 + n de eritrcitos nuclucleados em 100 leuccitos
Exemplo: Se a contagem de leuccitos for 20 000/l. Diferencial revelar 80% neutrfilos segmentados, 20% linfcitos, mas tambm 40 eritrcitos nucleados. Aplicar a frmula de correo: X = 20.000 x 100 = 14.285 clulas/l. 100 + 40
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PARTE 6: LEUCOGRAMA II
6. 1. Interpretao dos parmetros leucocitrios
A interpretao dos parmetros leucocitrios requer um conhecimento dos fatores que podem influenciar os valores hematolgicos. Informaes sobre a coleta da amostra, morfologia normal das clulas, caractersticas especficas e variaes fisiolgicas so necessrias para o reconhecimento de anormalidades hematolgicas. A histria e o exame clnico do paciente complementam os resultados laboratoriais para o diagnstico das doenas. A contagem diferencial e total de leuccitos, o qual compreendem o leucograma, so de ajuda valiosa na avaliao hematolgica da resposta do hospedeiro a infeco bacteriana e no diagnstico de leucemias e outras doenas. Na interpretao do leucograma necessrio conhecer no somente a contagem total e diferencial dos leuccitos, mas reconhecer que, mudanas morfolgicas pertinentes aos leuccitos e informaes sobre outros componentes sangneos devem ser obtidos, como protena plasmtica total, concentrao de fibrinognio. Tambm so importantes informaes sobre o eritrograma, a contagem de reticulcitos e clulas nucleadas.
6. 2. Fibrinognio
O fibrinognio uma protena de fase aguda produzida no fgado. Nos processos inflamatrios de vrias causas, a concentrao do fibrognio pode elevar-se entre 3-4 dias e permanecer alto por vrios dias ou semanas como nas doenas crnicas. Geralmente a resposta do fibrinognio inicia-se com a resposta dos leuccitos, persistindo por mais tempo que os leuccitos. Em bovinos o fibrinognio um importante parmetro a ser avaliado, porque pode ser a nica indicao de uma resposta inflamatria ativa. Nas doenas que ocorrem excessivo depsito de fibrinognio tecidual sua concentrao no sangue pode no estar elevada, ficando entre os valores de referncia ou at mesmo abaixo destes valores.
6. 3. Leucocitose
A contagem total de leuccitos varia com a espcie animal e tambm influenciada pela idade. Esta alta ao nascimento e diminui gradualmente para atingir valores de adulto entre 2 a 12 meses de idade. A contagem total de leuccitos definida pelo aumento, acima dos valores de referncia, como leucocitose ou pela diminuio, como leucopenia. Os sufixos citose e filia denotam um aumento na contagem de leuccitos, entretanto, penia indica uma diminuio comparada com os valores de referncia. As leucocitoses so muito mais comuns que as leucopenias e no so um sinal de mau prognstico como a leucopenia. Tipos de leucocitose A leucocitose pode ser fisiolgica, reativa e proliferativa (autnoma). As mudanas na contagem total de leuccitos podem envolver anormalidades de produo, liberao, distribuio intravascular, vida mdia e ingresso tecidual de vrios leuccitos. Por exemplo: os neutrfilos circulantes esto num equilbrio dinmico com os neutrfilos no compartimento marginal e de reserva da medula ssea. Uma demanda funcional imediata de neutrfilos feita primeiro pela mobilizao das clulas do pool marginal e circulante, seguida pela reserva da medula ssea e finalmente pelo aumento da granulopoiese e liberao acelerada. O aumento de liberao de clulas observado no sangue perifrico como um desvio esquerda. Assim o tamanho dos compartimentos marginal, circulante, reserva e capacidade proliferativa da medula ssea, so determinantes importantes na resposta dos leuccitos s doenas (figura 6.1).
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FIGURA 6.1. Esquema dos compartimentos dos neutrfilos. A. Leucocitose fisiolgica A leucocitose fisiolgica ocorre como uma resposta a adrenalina, no qual o compartimento marginal de neutrfilos e/ou linfcitos so mobilizados para a circulao geral, aumentando a contagem total de leuccitos e o nmero de neutrfilo absoluto e/ou linfcitos. Assim uma neutrofilia ou linfocitose transitria, ou ambas, podem se manifestar. Esta condio comum em animais jovens e geralmente desencadeada por distrbios emocionais e fsicos. Raramente o nmero de moncitos e eosinfilos aumenta. Leucocitose induzida por corticosteride ou estresse a leucocitose pode ocorrer em condio de sade (fisiolgica) ou nas doenas (patolgica). A liberao de glicocorticide endgeno ou administrado terapeuticamente causa considerveis mudanas hematolgicas. Tipicamente produz leucocitose causada por neutrofilia, usualmente sem desvio esquerda, linfopenia e eosinopenia. Monocitose ocorre no co. A neutrofilia ocorre pela mobilizao dos neutrfilos segmentados do compartimento de reserva da medula ssea e pela diminuio da diapedese das clulas para os tecidos. A linfopenia ocorre principalmente pela linflise dos linfcitos T sensveis a esterides no sangue e tecido linfide, ou pela marginao e seqestro dos linfcitos nos locais extravasculares. Eosinopenia ocorre principalmente pela diminuio da sada destas clulas da medula ssea, devido interferncia com o efeito quimiottico da histamina nos eosinfilos. A causa de monocitose permanece desconhecida. A resposta dos basfilos, ao corticide, similar a dos eosinfilos, mas no reconhecida usualmente, porque os basfilos so raros no sangue. B. Leucocitose reativa A leucocitose reativa ocorre em resposta s doenas. Certas doenas podem induzir uma resposta especfica, mas usualmente um padro geral de resposta dos leuccitos evidente, independente da doena. A leucocitose reativa pode ocorrer com ou sem desvio esquerda. O grau de leucocitose varia com as espcies e usualmente relativa para a relao neutrfilos: linfcitos (N:L). Animais com alta relao N:L, como o co e o gato, apresentam uma maior resposta que animais com baixa relao N:L como eqinos e bovinos. Uma resposta induzida por corticosteride ou, menos comumente, por adrenalina pode ocorrer simultaneamente com uma leucocitose reativa. A diferenciao da leucocitose reativa da leucocitose por corticosteride ou epinefrina pode ser feita pois a leucocitose considerada reativa quando um ou mais dos seguintes itens so encontrados: Leucocitose com desvio esquerda; Hiperfibrinogenemia; Monocitose em outras espcies que no o co; Ausncia de
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linfopenia ou eosinopenia. No co a monocitose acompanhada de um ou mais dos outros quatro critrios, ou o valor da contagem absoluta de moncitos deve ser duas vezes maior que o normal. C. Leucocitose proliferativa A leucocitose proliferativa ou autnoma resulta de uma mudana neoplstica da clula pluripotencial. As formas mais comuns de leucemias so: linfocticas, mielgenas, mielomonoctica e monoctica. As leucemias eosinoflicas e basoflicas so raras. importante observar que muitas vezes o cncer das clulas sangneas no manifesta uma leucocitose, portanto, a contagem de leuccitos pode estar normal ou mesmo diminuda e a populao de clulas na medula ssea pode estar alterada com pequena ou nenhuma evidncia no sangue perifrico.
6. 4. Leucopenia
A leucopenia, em muitos animais, ocorre por neutropenia e linfopenia. A neutropenia causa primria de leucopenia em animais com uma relao N:L maior que 1, e linfopenia em animais que a relao N:L menor que 1. A neutropenia mais comum em infeces bacterianas e linfopenia em infeces virais. Severas infeces bacterianas e virais podem causar leucopenia associada com neutropenia e linfopenia, ou ambas e tambm podem reduzir o nmero de outros leuccitos. Salmonelose no cavalo e mastitis coliformes so exemplos clssicos de infeco bacteriana que leva a neutropenia e linfopenia e a infeco do vrus da panleucopenia felina um exemplo de infeco viral. O retorno dos linfcitos e dos eosinfilos no sangue, determinado por hemogramas sequenciais, indica convalescncia e geralmente um sinal de bom prognstico. A leucopenia ocorre freqentemente durante o estgio precoce da cinomose e seguida de leucocitose por uma infeco bacteriana secundria. Uma marcada linfopenia um quadro consistente na cinomose, devido a atrofia e necrose do tecido linfide, produzido pelo vrus. Ambos os linfcitos T e B esto reduzidos e a imunidade humoral e celular esto suprimidas em animais sobreviventes. Em ces sobreviventes, o nmero de linfcitos no sangue permanece baixo por um perodo prolongado. Tipos de leucopenia As leucopenias ocorrem principalmente por neutropenias, que podem ser agrupadas em sobrevivncia reduzida de neutrfilos maturos, produo reduzida pela medula ssea, produo ineficaz de neutrfilos e seqestro de neutrfilos. A. Sobrevivncia reduzida de neutrfilos maturos Ocorre quando h uma demanda tecidual aguda e macia que esgota rapidamente o compartimento de neutrfilos no sangue. Uma demanda excessiva, continuada, leva a exausto da medula ssea (estoque) e excede a produo, resultando em um desvio esquerda degenerativo, h mais neutrfilos imaturos que maturos. A contagem total de neutrfilos pode estar normal ou diminuda. Desvio esquerda degenerativo indica uma situao sistmica desfavorvel. Mudanas morfolgicas txicas so muitas vezes observadas nos neutrfilos. Estas mudanas incluem: basofilia citoplasmtica, vacuolizao e corpsculo de Dhle. B. Produo reduzida pela medula ssea associada com a falncia primria da medula ssea. Outras linhas de clulas podem tambm ser afetadas. A neutropenia no acompanhada por desvio para a esquerda. Causas conhecidas incluem: infeces (parvovirose canina e felina, Ehrlichia sp, vrus da leucemia felina, vrus imunossupressivo felino), drogas (trimetoprim fenilbutazona, estrgeno, agentes quimioterpicos) e hematopoiese cclica dos collies cinzas. C. Produo ineficaz Neutropenia imuno-mediada, resultando em sobrevivncia reduzida. Ocorre em animais, mas no tem sido bem documentada. No h desvio para a esquerda e o compartimento de estoque na medula ssea aparece normal ao exame.
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D. Neutropenia por seqestrao Ocorre com o choque anafiltico e endotoxemia, causando um rpido desvio para compartimento marginal. As endotoxinas causam efeito via ativao do complemento, resultando na agregao e sequestrao dos neutrfilos e plaquetas nos capilares pulmonares. As principais causas de leucocitoses e leucopenias esto apresentadas a seguir na tabela 6.1. Tabela 6.1. Causas de leucocitoses e leucopenias PRINCIPAIS CAUSAS Leucocitose Infeco bacteriana; efeito de esterides; desordens linfoproliferativas; Peritonite Infecciosa Felina; necrose tecidual e severa inflamao; prenhs e pario em cadelas; desordens mieloproliferativas; hipertireoidismo em gatos Doenas virais; severa infeco bacteriana; anafilaxia; drogas e qumicos txicos; neoplasias de medula ssea; toxemias endgenas: uremia; Toxoplasmose / Ehrlichiose /Leishmaniose
Leucopenia
Diferencial de Leuccitos O diferencial leucocitrio realizado no exame do esfregao sanguneo, em contagem percentual de 100 leuccitos. H uma tcnica padro para a confeco do esfregao sanguneo e leitura diferencial leucocitria, para que se tenha homogeneidade dos resultados. Um esfregao com sangue mal homogeneizado, principalmente em cavalos, poder trazer diferenas diagnsticas pela desuniformidade na distribuio dos leuccitos na lmina.
6. 5. Classificao dos desvios de Neutrfilos

A. Desvio esquerda Normalmente o sangue perifrico contm pequeno nmero de neutrfilos imaturos. Em muitas espcies este consiste de menos de 300 bastonetes/l de sangue. O aumento da liberao da medula ssea de neutrfilos imaturos para o sangue ocorre quando aumenta a demanda funcional de neutrfilos para os tecidos ou em casos de leucemias mielgenas ou mielomonocticas agudas ou crnicas. A presena de neutrfilos imaturos no sangue, acima do nmero normal para a espcie, constitui um desvio esquerda. A extenso do desvio esquerda indica a severidade da doena, entretanto a magnitude da contagem de clulas reflete a habilidade da medula ssea para suprir a demanda. Desvio esquerda regenerativo A contagem total de leuccitos moderadamente ou marcadamente elevada por causa da neutrofilia e o nmero de neutrfilos imaturos (bastonetes) encontra-se abaixo do nmero de neutrfilos maturos (segmentados). Isto indica uma boa resposta do hospedeiro, e ocorre quando a medula ssea tem tempo suficiente (usualmente 3-5 dias) para responder demanda tecidual aumentada de neutrfilos. Desvio esquerda degenerativo A contagem total de leuccitos varia, podendo ser normal, abaixo do normal ou moderadamente elevada. A resposta principal a presena de neutrfilos imaturos acima dos neutrfilos maturos. O desvio degenerativo esquerda indica que a medula ssea, para o momento, tem um esgotamento no compartimento de reserva de neutrfilos segmentados e conseqentemente ocorre a liberao de clulas imaturas, ultrapassando os neutrfilos maturos. Em muitas espcies isso um sinal de prognstico desfavorvel que requer um rigoroso protocolo teraputico. No entanto, em bovinos o desvio esquerda degenerativo comum durante o estgio inicial de doenas infecciosas ou inflamatrias hiperagudas a agudas. Isso ocorre, provavelmente, devido ao compartimento de reserva da medula ssea de bovinos ter um suprimento limitado de neutrfilos maturos. Sendo assim, o desvio esquerda degenerativo em bovinos no deve ser considerado como um sinal srio no prognstico, a no
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ser que este tenha persistido por vrios dias. B. Desvio direita a presena no sangue circulante de vrios neutrfilos hipersegmentados, isto ; neutrfilos com mais de 5 lbulos. A hipersegmentao nuclear ocorre devido a presena circulante de corticosterides, tanto endgenos como exgenos. A deficincia da Vitamina B12 tambm pode levar a hipersegmentao, mas uma condio muito rara. C. Reao leucemide A reao leucemide geralmente uma leucocitose reativa, consistindo de uma alta contagem de leuccitos com uma contagem absoluta de um tipo de leuccito, ou tambm um acentuado a extremo desvio esquerda sugestivo de leucemia. Portanto, um processo patolgico benigno, embora se assemelhe a leucemia granuloctica. Geralmente a reao leucemide envolvendo os neutrfilos similar ao desvio esquerda regenerativo e, infreqentemente, um severo desvio esquerda degenerativo pode dar esta indicao. Ocasionalmente, o quadro sangneo leucemide pode envolver outros tipos de leuccitos, como os linfcitos ou eosinfilos. Os resultados laboratoriais e a avaliao do paciente revelam que a doena no uma leucemia. Exemplos de reaes leucemides: extremo desvio esquerda regenerativo visto na piometra e peritonite ativa crnica em ces; acentuada linfocitose em condies supurativas crnicas como, por exemplo, reticulite traumtica.
6. 6. Alteraes leucocitrias quantitativas

As alteraes quantitativas dos leuccitos so a leucocitose e a leucopenia. Para avaliar estas alteraes fundamental ter em mente os valores normais da espcie considerada, visto que normalmente a leucocitose no co devido neutrofilia, e nos bovinos pode ser pela linfocitose. Essas alteraes sero apresentadas a seguir, dentro de cada srie de leuccitos. A. Neutrfilos Segmentados Normal do co: Ausncia de Mielcitos e Metamielcitos Bastonetes: 0 -3% (0 - 300/l) Neutrfilos: 60 - 77 (3 a 11.500/l) TABELA 6.2. Alteraes orgnicas que levam a neutrofilia e neutropenia
Leucocitose associada a neutrofilia Infeces locais ou generalizadas Intoxicaes Reabsoro tecidual Leucemias Corticides Leucopenia associada a neutropenia Degenerao Depresso Depleo ou exausto Destruio
O corticide atua na neutrofilia de diversas formas: Prolongando a meia vida dos neutrfilos; Retendo mais tempo os neutrfilos na circulao, impedindo-os de sair para os tecidos; Liberando os neutrfilos da parede vascular (Compartimento marginal); Liberando neutrfilos da medula ssea (Compartimento de armazenamento). A leucopenia por neutropenia pode ser causada por: Degenerao: o agente ou toxina compromete o compartimento de maturao, causando, portanto predominncia de clulas jovens. Depresso: principalmente doenas crnicas, comprometendo multiplicao, causando predominncia de clulas adultas. o compartimento de
Depleo ou exausto: causada geralmente por consumo agudo, pelo grande afluxo de neutrfilos para o local de inflamao. Ocorre na mastite bovina e clica eqina. A leucopenia
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geralmente transitria, com neutrofilia responsiva em 2 a 4 dias. Destruio: caracterizada por pancitopenia, isto , diminuio de todas as clulas sanguneas. Causado por drogas, infeco bacteriana grave, etc. TABELA 6.3. Causas de neutrofilias e neutropenias Neutrofilia a. Fisiolgica Adrenalina (medo, excitao) Glicocorticides endgenos e exgenos (trauma, dor, hiperadrenocorticismo, estresse crnico severo) b. Reativa Infeces estabelecidas local ou sistmica (bacteriana, viral, fngica, parasitria) Necrose tecidual Doenas imuno-mediadas (inflamatria: artrite reumatide e no inflamatria: anemia hemoltica autoimune) Tumores Toxicidade por estrgeno (inicial) c. Proliferativas Leucemia mielide aguda ou crnica a. Sobrevivncia diminuda Infeco bacteriana aguda Septicemia Toxemia Anafilaxia Esplenomegalia b. Produo diminuda Infeces agudas (Bacteriana, viral e riqutsias como Ehrlichia) Drogas e qumicos txicos (estrgeno) Radiao Leucemia mielide ou linfide Hematopoiese cclica canina c. Granulopoiese ineficaz aumentada Vrus da leucemia felina Mieloptise Leucemia mielide ou linfide
Neutropenia
B. Eosinfilos Normal do co: 2 - 10% (100 a 1.250/l) TABELA 6.4. Causas de eosinofilia e eosinopenia Perda Tecidual crnica, especialmente reaes alrgicas; parasitismo Eosinofilia (migrao / respiratrios / hipersensibilidade cutnea / microfilria); hipoadrenocorticismo; terapia por drogas; estro em cadelas; predisposio racial; desordens purulentas; eosinofilia reacional Eosinopenia Estresse agudo (adrenalina); estresse crnico (glicocorticides endgenos); hiperadrenocorticismo; administrao de esterides; inflamaes/infeces agudas. C. Basfilos Causas de Basofilia: dermatites alrgicas, eczemas e reaes de hipersensibilidade. D. Moncitos Normal do co: 3 10% (150 a 1.350/l) gato: 1 - 4 (0 a 850/l)
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Causas de Monocitose Efeitos esterides Hiperadrenocorticismo Administrao de esterides/ACTH Estresse severo piometra Doenas imunomediadas Inflamao/ infeco aguda ou crnica Outras doenas causando dano e necrose tecidual Produo reduzida de granulcitos Animais idosos Leucemia monoctica ou mielomonoctica
E. Linfcitos Normal do co: 12 - 30% (1.000 a 4.800/l) TABELA 6.5. Causas de linfocitose e linfopenia Linfocitose Linfopenia Idade: animais jovens Fisiolgico: medo / excitao / esforo Leucemia linfoctica ou linfossarcoma Vrus da imunodeficincia felina Estimulao antignica prolongada Infeco crnica Hipersensibilidade Doenas auto-imunes Ps-vacinao Hipoadrenocorticismo Terapia com drogas Efeitos esterides (Hiperadenocorticismo, Administrao de corticides / ACTH, Estresse severo) Infeco Sistmica Aguda Viral recente (cinomose) Bacteriana severa ou incomum Toxoplasmose / Ehrlichiose / Leishmaniose Perda de linfcitos Leso de linfonodos neoplasias inflamao crnica Deficincia adquirida de linfcitos T (raro) Quimioterapia imunossupressiva Radiao Imunodeficincia hereditria (raro) Atrofia linfide Demodicose generalizada
Os corticides (endgenos e exgenos) atuam de vrias formas na linfopenia e conseqente imunodepresso, tais como inibindo a mitose linfocitria, lisando linfcitos circulantes, reduzindo a liberao de histamina, estimulando o catabolismo protico, reduzindo formao de anticorpos e recirculao (circulao sangnea para a circulao linftica).
6. 7. Alteraes leucocitrias qualitativas

Muito embora haja os contadores automticos para facilitar a confeco do leucograma, a tecnologia eletrnica falha na identificao de anomalias, clulas imaturas da linhagem mielide e hemoparasitas; isto significa menos de 50% dos casos, mas tende a se agravar quando so utilizados laboratrios de anlises humanas. Deste modo torna-se indispensvel a experincia citolgica leitura do esfregao sanguneo. O Corpsculo de Baar um prolongamento caracterstico do ncleo dos neutrfilos e representa a cromatina sexual da fmea, sendo de ocorrncia normal e de grande auxlio na conferncia do exame. A. Granulao txica Granulao txica e/ou difusa basofilia citoplasmtica acontece quando h continuado estmulo granulopoiese, pela extenso e/ou durao de um processo inflamatrio, h diminuio dos prazos de maturao das clulas precursoras, e os neutrfilos chegam ao sangue com persistncia da granulao primria, prpria dos pr-mielcitos, normalmente substituda pela granulao secundria, tnue e caracterstica. Os grnulos primrios so ricos em enzimas e coram-se em pardo escuro com os corantes usuais, e impropriamente denominados de granulaes txicas. A verdade que a presena destes grnulos exprime a durao e gravidade de um processo inflamatrio, mas exagero atribuir a esta ocorrncia um significado prognstico.
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B. Corpsculos de Dhle So reas, na periferia dos neutrfilos, nas quais houve liquefao do retculo endoplasmtico. So de rara ocorrncia, mas possuem interesse diagnstico por refletirem infeces graves e/ou sistmicas. C. Neutrfilos multisegmentados No sangue normalmente predominam os neutrfilos com 2 a 4 lbulos nucleares, havendo poucos com cinco ou mais. O aumento ou predomnio de neutrfilos com mais de cinco lbulos - multisegmentados - visto quando h uma maior permanncia destes na circulao. Esta sobrevida intravascular prolongada caracteriza o desvio direita. Isto acontece na insuficincia renal crnica, neutrofilias de longa durao, tratamentos com corticides ou estresse, defeitos genticos raros ou em sndromes mieloproliferativas, degenerao em amostras envelhecidas. D. Linfcitos ativados A ocorrncia de linfcitos ativados acontece quando h um estmulo da srie linfocitria, com o aparecimento de linfcitos com citoplasma aumentado e basoflico, em parte seguindo a diferenciao para plasmcitos, cuja presena rara na circulao. A ativao de linfcitos na circulao deve-se principalmente a uma exacerbada resposta humoral ou a uma leucemia de clulas plasmocitrias (Mieloma Mltiplo). E. Incluses e outros achados Corpsculo de Lentz: corpsculo eosinoflico no citoplasma de leuccitos patognomnico da cinomose canina. Sua ocorrncia se limita fase de viremia do processo infeccioso, sendo, portanto de pouca sensibilidade diagnstica. Ehrlichia canis: mrula basoflica no interior de leuccitos caracteristica da erliquiose. Hepatozoon canis: incluso semelhante a um cubo de gelo encontrada no interior de leuccitos de ces. Ainda podem ser encontrados: Toxoplasma, Leishmania, Histoplasma, Microfilrias: Dirofilria imitis e Diptalonema.
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 6: diferencial leucocitrio

DIFERENCIAL LEUCOCITRIO Esfregao sangneo Preparar duas lminas novas e desengorduradas, sendo uma com os cantos arredondados; Homogeneizar o sangue no frasco de colheita fechado, por inverso, e colocar com o capilar do micro-hematcrito, antes de fech-lo, uma gota de sangue na lmina; Colocar a outra lmina (recortada) frente da gota de sangue, num ngulo de 45. Fazer um ligeiro movimento para trs at o sangue espalhar -se pela lmina; Com um movimento uniforme, para frente, fazer esta lmina deslizar sobre a outra. O sangue se estender por sobre a lmina, formando o esfregao; Agitar o esfregao at sec-lo completamente e identific-lo com lpis na borda mais espessa do esfregao. Corante de Leishmann Corante: diluir 1,5g de Eosina-Azul de Metileno segundo Leishmann em 1 litro de metanol. Colocar em banho-maria a 37 C por 24 horas.Acondicionar em frasco mbar. Maturar o corante deixando-o em repouso por 1 semana, ao abrigo da luz. Corrigir o pH, se necessrio, para 7,6. Filtrar e usar. Colorao: colocar 20 gotas do corante e deixar agir por 3 minutos. Acrescentar 20 a 25 gotas de gua destilada tamponada (pH 7,2). Deixar agir por 15 minutos. Lavar em gua corrente e secar.
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Contagem Observar o esfregao sanguneo corado em objetiva de 40x (aumento de 400x), verificando a contagem global aproximada por estimativa de leuccitos / campo; Visualizar tambm homogeneidade na distribuio leucocitria; Colocar em objetiva de imerso (aumento de 1000x) e realizar observao minuciosa da morfologia e colorao dos leuccitos e demais estruturas; Realizar contagem diferencial de leuccitos em forma de torre a cada 3 ou 4 campos, at atingir o total de 100 leuccitos (figura 6.3); Transformar os dados relativos obtidos nesta contagem em dados absolutos, atravs da multiplicao dos percentuais parciais pelo nmero total de leuccitos.
FIGURA 6.3. Esfregao sangneo - contagem em torre.
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1. Barr
2. Bastonete
3. Hipersegmentado
4. Moncito
5. Linfcito
6. Eosinfilo
7. Basfilo
8. Granulao txica
9. Linfcito
reativo e atpico
10. Corpsculo de
Dohle
11. Leishmania
12. Lentz
13. Ehrlichia canis
14. Trypanossoma
15. Hepatozoon
16. Histoplasma
FIGURA 6.2. Leuccitos, incluses, protozorios, riqutsias e fungos.
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PARTE 7: HEMOSTASIA
7. 1. Introduo
A hemostasia o mecanismo que mantm a fluidez do sangue pelos vasos. Inclui o controle da hemorragia e a dissoluo do cogulo por meio de eventos mecnicos e bioqumicos. Didaticamente pode-se dividir a hemostasia em primria, secundria e terciria, embora os trs processos estejam inter-relacionados. Na hemostasia primria, tem-se vasoconstrio local, adeso e agregao plaquetria com conseqente formao de um tampo plaquetrio inicial. A hemostasia secundria compreende uma srie de reaes em cascata cujo resultado final a formao de fibrina a partir do fibrinognio que confere estabilidade ao cogulo. A hemostasia terciria ou fibrinlise ativada na mesma ocasio da coagulao, existindo um equilbrio fisiolgico entre as mesmas, onde a plasmina atua degradando a fibrina e desfazendo o cogulo formado. Os vasos sanguneos tambm participam ativamente no processo de coagulao.
7. 2. Vasos sanguneos
O endotlio inerte, mas quando o sangue exposto ao colgeno sub-endotelial, os mecanismos hemostticos so ativados com conseqente adeso e agregao plaquetria, liberao de mediadores e em seguida a ativao do fator XII (hemostasia secundria). Alm disso, as clulas endoteliais so ricas em tromboplastina que tambm ativam o sistema de coagulao. Desordens vasculares podem ocorrer por problemas congnitos (raro) como a deficincia de colgeno ou adquiridos como em uma extensa leso por desordens inflamatrias, imunes ou tumores. Dentre as causas adquiridas destacam-se as desordens inflamatrias como as causadas por bactria, vrus, etc; desordem imune e tumores, trauma. O diagnstico de desordem vascular feito quando os problemas plaquetrios e de coagulao so descartados. No existe tcnica laboratorial que mea o status funcional dos vasos sanguneos diretamente, suspeita-se de distrbios vasculares em animais com hemorragias superficiais em que os demais testes da coagulao esto normais.
7. 3. Hemostasia primria: vasos e plaquetas

Na hemostasia primria, tem-se vasoconstrio local, adeso e agregao plaquetria com conseqente formao de um tampo plaquetrio inicial. Por agregao plaquetria entende-se a fixao de uma plaqueta em outra e por adeso entende-se a fixao de uma plaqueta no vaso sanguneo. Para que ocorra a agregao e a adeso necessrio que esteja presente o Fator de von Willebrand (FvW), uma glicoprotena que facilita estas aes. A. Cintica plaquetria As plaquetas so formadas na medula ssea, a partir da clula pluripotencial (steam cell), que vai dar origem a linha megacarioctica. A primeira clula da linha dos megacaricitos o megacarioblasto que vai formar o pr-megacaricito e megacaricito. A diviso celular cessa, mas a diviso nuclear continua. Pode-se encontrar clulas de 4 a 64 ncleos. Este processo chamado endomitose. As plaquetas so pequenos fragmentos do citoplasma do megacaricito liberados na corrente sangnea. O citoplasma do megacaricito formado por longos pseudopodes que penetram nos sinusides das clulas endoteliais, liberando as plaquetas que so observadas como pequenos discos com grnulos vermelhos com 2 a 5 m de dimetro (em gatos o tamanho varivel) na circulao sangunea. Aps o estmulo, as plaquetas aparecem entre 3 e 5 dias, e so controladas pela trombopoetina e tambm pela eritropoetina, possuem uma vida mdia em torno de 8 dias, sendo que cerca de um tero das plaquetas so seqestradas pelo bao. O valor normal de plaquetas em torno de 300.000/L, sendo que menos que 100.000/L claramente uma trombocitopenia, at 50.000/L suficiente para prevenir hemorragia e com 30.000/L ou menos espera-se observar inclusive hemorragia espontnea.
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B. Funo plaquetria A funo primria das plaquetas a manuteno da hemostasia por meio da interao com as clulas endoteliais mantendo a integridade vascular. Adeso, agregao e liberao plaquetria so eventos que podem ocorrer simultaneamente ou independentemente, dependendo das condies de estmulos e circunstncias. O transtorno de qualquer um destes processos pode levar a desordens hemorrgicas. A adeso a aderncia das plaquetas no local da leso. Esta adeso plaquetria ao endotlio efetuada por meio de seus receptores de superfcie para o colgeno e Fator de von Willebrand que o liga plaqueta ao colgeno do subendotlio. A agregao uma resposta bsica para a liberao de ADP (adenosina difosfato) na presena do clcio e mediada pelo fibrinognio presente no plasma. A compactao do agregado se d pela contrao dos filamentos de actinomiosina presentes no citoplasma plaquetrio. A reao de liberao promove a agregao de agrupamentos plaquetrios e o acmulo de mais plaquetas e assim uma srie de reaes em cadeia para formar uma capa para deter a hemorragia. As plaquetas se aderem ao colgeno do subendotlio e liberam aminas vasoativas (serotonina, catecolaminas, adrenalina e outras) que promovem a vasoconstrio local com liberao de ADP. O vaso contrai-se diminuindo o fluxo de sangue no local, causando a agregao das plaquetas em resposta liberao de ADP na presena dos ons clcio, formando a primeira camada de plaquetas. Estas plaquetas agregadas liberam ATP (adenosina trifosfato) que degradado a ADP por ATPase que facilita a maior agregao das plaquetas no local da parede do vaso lesionado, sendo o suficiente para deter a hemorragia, constituindo a primeira fase da coagulao. As plaquetas tambm so importantes na coagulao sangnea por fornecer fosfolipdio plaquetrio (fator III plaquetrio que atua como um acelerador dos processos de coagulao) e por carrear vrios fatores de coagulao em suas superfcies. Aps a formao da primeira camada, inicia-se um depsito dos fatores de coagulao, culminando com a transformao do fibrinognio em fibrina, havendo um depsito sobre as plaquetas, formando um trombo que constitui a fase terminal da coagulao sangunea. Aps a formao do tampo hemosttico, iniciam-se os mecanismos fibrinolticos, que promovem a degradao enzimtica do fibrinognio e da fibrina e outros fatores da coagulao ativados, permitindo o reparo definitivo da leso vascular e o controle sobre os eventos trombticos. A manuteno do sangue dentro dos vasos e a sua fluidez por dentro dos mesmos mantida pelo equilbrio entre a coagulao e a fibrinlise. Funo resumo Adeso a aderncia das plaquetas no local da leso. efetuada por meio de seus receptores de superfcie para o colgeno e facilitada pelo FvW que liga a plaqueta ao colgeno do subendotlio. Liberao promove vasoconstrio local e agregao plaquetria. Agregao Significa a ligao entre as plaquetas e uma resposta liberao de ADP na presena do clcio.
7. 4. Hemostasia secundria: fatores de coagulao

A hemostasia secundria compreende uma srie de reaes em cascata cujo resultado final a formao de fibrina a partir do fibrinognio que consolida esse agregado e d estabilidade ao cogulo. A. Cascata de coagulao A cascata de coagulao um mecanismo complexo de reaes seqenciais que culmina na formao de fibrina a partir do fibrinognio. O conjunto de fatores que atuam na coagulao, a maioria proteases, est representado na tabela 7.1. Os fatores de coagulao so ativados predominantemente por exposio tromboplastina tecidual, expressada na superfcie das clulas edoteliais ou fibroblastos extravasculares. Logo aps a ativao inicial, os fatores vo se ativando seqencialmente e amplificando o estmulo inicial por feedback. A cascata de coagulao tradicionalmente se divide em sistema intrnseco, extrnseco e comum (figura 7.1). O sistema intrnseco a via que se inicia pelo contado do sangue com o colgeno do subendotlio da parede vascular traumatizada ou corpo estranho. Neste momento ocorre a ativao plaquetria e do fator XII que se ativa e subseqentemente ativa o fator XI (para essa reao necessria presena de cininognio de alto peso molecular, calicrena e
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precalicreina) este ativa o fator IX que ativa o fator VIII. O sistema extrnseco se inicia por leso vascular ou contato com tecido extravascular que contm uma protena de membrana denominada fator tecidual. O tecido danificado tambm libera tromboplastina que ativa o fator VII (sistema extrnseco da coagulao). Tabela 7.1. Fatores de coagulao Fator I II III IV V VII VIII:C IX X XI XII XIII Precalicreina Cininognio de alto peso molecular Nome Fibrinognio Protrombina Tromboplastina tecidual Clcio Proacelerina Proconvertina Fator anti-hemoflico Fator de Christmas Fator de Stuard - Prower Antecedente da tromboplastina do plasma Fator de Hageman Estabilizador da fibrina Fator de Fletcher Fator de Fitzgerald Fgado, macrfagos Fgado, macrfagos Fgado Fgado Fgado, macrfagos Fgado (provavelmente) Fgado (provavelmente) Fgado (provavelmente) Fgado (provavelmente) Fgado (provavelmente) 15 24 horas 1 6 horas 2,9 dias 24 horas 32 48 horas 30 horas 18 52 horas 4,5 7,0 dias 35 horas 6,5 dias Local de sntese Fgado Fgado, macrfagos Constituinte de fibroblastos e membrana plasmtica de clulas musculares lisas Meia vida plasmtica 1,5 6,3 dias 2,1 4,4 dias
Fonte: modificado de Thrall et al. (2004)
A ativao destes fatores, mais a presena de fosfolipdios plaquetrios e clcio do incio ao sistema comum, pela ativao do fator X que em conjunto com esses fatores ativam a protrombina (fator II) que se converte em trombina (fator II ativado) que converte o fibrinognio em fibrina. Aps esta converso, o fator XIII confere estabilidade a esta fibrina atravs de ligaes covalentes entre seus monmeros resultando numa malha firme de fibrina sobre o endotlio lesado e o tampo plaquetrio. A trombina um potente pr-coagulante capaz de acelerar as reaes da cascata formando grandes quantidades de fibrina. Recentemente um novo esquema, onde a ativao inicial pela tromboplastina tecidual que forma uma quantidade de trombina, que daria incio amplificao e ativao dos sistemas intrnseco, extrnseco e comum foi sugerido. A vitamina K essencial na formao de vrias protenas da coagulao. Os fatores chamados vitamina K dependentes so: II, VII, IX e X que esto distribudos nos trs sistemas da cascata de coagulao. So sintetizados em uma forma afuncional (acarboxiladas) e sofrem uma reao de carboxilao em que a vitamina K participa como cofator produzindo centro de ligao para o clcio, necessrio para sua funo normal. Durante esta reao a vitamina K convertida num metablito inativo (vitamina K-epxido). A enzima epxido-redutase responsvel pela reciclagem deste metablito, convertendo-o para a forma ativa, razo pela qual a necessidade diria de vitamina K pequena. Desordens na cascata de coagulao conferem ao animal uma coagulopatia.
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CASCATA DE COAGULAO
Figura 7.1. Esquema simplificado da cascata de coagulao.
7. 5. Hemostasia terciria: fibrinlise

A fibrinlise ativada na mesma ocasio da coagulao, existindo um equilbrio fisiolgico entre as mesmas. A plasmina atua localmente no interior do cogulo degradando a fibrina e imediatamente removida da circulao por lquidos orgnicos sistmicos. Os produtos de degradao da fibrina (PDFs) formados pela ao da plasmina sobre a fibrina, so removidos por macrfagos.
7. 6. Testes laboratoriais para desordens hemostticas

A seguir esto os testes mnimos a serem realizados para distrbios hemostticos. Outros testes especficos podem ser indicados aps o resultado dos preliminares. A. Contagem de plaquetas a avaliao quantitativa das plaquetas. Valores acima da referncia da espcie conferem uma trombocitose e valores abaixo, uma trombocitopenia. A contagem pode ser automtica ou em um hemocitmetro. A amostra deve ser coletada de forma no traumtica, pois o trauma pode causar a ativao plaquetria com formao de agregados que podem falsamente diminuir o nmero de plaquetas. Requer amostra com EDTA (etileno diaminotetraacetato de sdio ou potssio). A contagem em hemocitmetro possui alto coeficiente de erro (20 a 25%). A contagem em gatos difcil devido ao grande tamanho das plaquetas. As plaquetas podem ser estimadas pela observao no esfregao sanguneo com objetiva de 100x. Deve-se contar no mnimo 10 campos e fazer uma mdia: 10 a 20 plaquetas/campo = normal 4 a 10 plaquetas/campo = trombocitopenia < que 4 plaquetas/campo = severa trombocitopenia 1 plaqueta/campo = 15.000 a 20.000 plaquetas/L
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A avaliao da morfologia das plaquetas tambm deve ser feita, a presena de macroplaquetas ou agregados plaquetrios exerce influncia sobre a contagem e funo plaquetria e por isso devem ser descritos no laudo. Os valores normais de plaquetas/L so: Co: 200.000 a 500.000; Gato: 200.000 a 500.000; Eqino: 100.000 a 600.000 e Bovino: 200.000 a 800.000. B. Avaliao de medula ssea Pode ser indicada em casos de trombocitopenia e trombocitose para a investigao da causa, principalmente nos casos de trombocitopenia persistente e pancitopenia. A avaliao dos megacaricitos na medula ssea baseada em seu nmero por espcula e adequada maturao. O nmero normal de megacaricitos, em campo de pequeno aumento em um co de um a trs. Para avaliao do estgio de maturao, levam-se em considerao trs grupos de clulas: megacarioblastos, pr-megacaricitos e megacaricitos. Em um co normal, cerca de 70 a 84% da srie megacarioctica so clulas maduras e 16 a 30% imaturas (megacarioblastos e pr-megacaricitos). Quando os megacaricitos esto presentes, os possveis mecanismos da trombocitopenia so: destruio ou consumo de plaquetas. Nestes casos o nmero pode estar aumentado. No caso dos megacaricitos estarem ausentes ou com maturao anormal, os provveis mecanismos so: produo diminuda ou destruio de megacaricitos. A avaliao da medula ssea contra indicada nos casos de coagulopatias severas. Pode ser indicada em casos de trombocitopenia para procurar o mecanismo. Megacaricitos presentes: destruio ou consumo de plaquetas (devem estar aumentadas). Megacaricitos ausentes com maturao anormal: produo diminuda ou destruio de megacaricitos. C. Teste de funo plaquetria Tempo de sangramento da mucosa oral (TSMO) tempo de sangria uma prova de funo plaquetria e s tem valor diagnostico quando o nmero de plaquetas estiver acima de 75.000 plaquetas/L. O procedimento consiste em um corte de 0,5cm na mucosa oral onde se observa o tempo decorrido at a formao do primeiro cogulo. O tempo normal varia de 1,7 a 4,2 minutos. Se o nmero de plaquetas estiver diminudo, o TSMO estar prolongado. Se o animal estiver com anormalidades na hemostasia secundria, o TSMO estar normal, porm pode ocorrer sangramento posterior formao do tampo inicial. Existem outras tcnicas para verificar o tempo de sangramento, como o corte da parte viva de uma unha (no co o sangramento deve cessar em 5 minutos e no gato em 3 minutos), plano nasal e gengiva. D. Tempos de coagulao Tempo de coagulao ativado (TCa) um teste bastante utilizado na clnica veterinria por ser rpido e de fcil execuo. baseado na ativao da coagulao pelo contato do sangue venoso com ativadores de contato, portanto avalia o sistema intrnseco e comum da coagulao. O mtodo consiste em adicionar 2mL de sangue venoso em um tubo estril, pr aquecido a 37C contendo protenas de contato. Aps a adio do sangue deve-se colocar o tubo em banho-maria observando-o a cada 5 a 10 segundos at a formao do cogulo. O resultado do teste consiste no tempo decorrido da adio do sangue a formao do cogulo e medido em segundos. pouco sensvel, necessita muita ateno e ausncia de contaminao com tromboplastina tecidual. Animais com trombocitopenia severa tambm podem alterar o TCa. Anticoagulantes, alguns antibiticos, salicilatos e barbitricos tambm podem prolongar o teste. Valores normais de TCa (segundos): Co: 60 a 90, Eqino: 145 a 181 e Bovino: 127 a 163. Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) O TTPa (ou tempo de cefalina) recebe a denominao "tromboplastina parcial" porque ele efetuado com o emprego da cefalina, a qual parte da tromboplastina, aps extrao por meio de clorofrmio. O TTPa o tempo que o plasma leva para formar cogulo de fibrina aps a mistura com cefalina (tromboplastina parcial), caolim (ativa fator XII) e clcio. A cefalina um substituto do fator plaquetrio. Avalia o sistema intrnseco e comum. Requer amostra em citrato de sdio a 3,8% na relao de 1:9 (anticoagulante:sangue) e plasma separado por centrifugao. Este
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teste mede a deficincia de fatores abaixo de 30%. Valores normais de TTPa (segundos): Co: 6 a 16; Gato: 9 a 20; Eqino: 27 a 45 e Bovino: 20 a 35. Muitos tipos de ativadores de contato so usados comercialmente para o TTPa, devese, portanto, proceder este teste em duplicata e de preferncia concomitantemente com um animal normal. Alm de se estabelecer valores de referncia locais. A coleta no traumtica extremamente importante, pois a contaminao com tromboplastina tecidual pode prolongar o resultado do teste pela ativao do sistema extrnseco. A atividade do fator XIII da coagulao no avaliada neste teste. Esperam-se valores de TTPa prolongados em hemoflicos, deficincia de fatores XII, coagulao intravascular disseminada (CID), venenos cumarnicos e doena de von Willebrand (dependendo da severidade). Tempo de protrombina (TP) O TP avalia o sistema extrnseco e comum pela adio de um fator tecidual, estimulando a coagulao pela via extrnseca. Os procedimentos com a amostra so semelhantes aos do TTPa. Mtodo: Faz-se a adio de tromboplastina tecidual (fator extrnseco) conseqente recalcificao da amostra, cronometrando o tempo at a formao do cogulo de fibrina. Valores normais de TP (segundos): Co: 6,4 a 7,4; Gato: 7 a 11,5 e Eqino: 9,5 a 11,5. Os valores de referncia variam na literatura, deve-se, portanto, proceder este teste em duplicata e estabelecer valores de referncia locais. Pode-se usar um paciente controle. Se a diferena for de mais de 5 segundos tem-se um problema de coagulao. Espera-se TP prolongado em deficincia do fator VII, CID, veneno cumarnico e deficincia de fator I (fibrinognio abaixo de 50mg/dl.) E. Fibrinlise Produtos de degradao da fibrina (PDF) A fibrina quebrada pela plasmina em fragmentos. O aumento de PDFs indicam excessiva fibrinlise. O mtodo utiliza aglutinao em ltex por kits comercias, principalmente utilizado para diagnstico de CID, mas tambm pode estar aumentado aps cirurgia. Os valores normais so Co: < 40g/mL; Gato: < 8g/mL e Eqino: < 16g/mL. Fibrinognio O fibrinognio uma protena de coagulao (fator I da coagulao) produzida pelo fgado. Tambm chamado de protena de fase aguda porque sua concentrao no sangue aumenta rapidamente em resposta a processos inflamatrios. A amostra de sangue deve ser coletada com EDTA a 10%. O mtodo consiste no aquecimento do plasma a 56-58C por 3 minutos e posterior centrifugao. O aquecimento do plasma precipita o fibrinognio e a centrifugao o separa dos demais constituintes plasmticos. Faz-se ento a leitura das protenas plasmticas totais por refratometria e posteriormente a leitura do plasma com o fibrinognio precipitado. A diferena dos valores obtidos refere-se a concentrao de fibrinognio plasmtico. Est diminudo na CID. Valores normais de fibrinognio (g/L): Co: 1 a 5; Gato: 0,5 a 3; Cavalo: 1 a 4; Bovinos: 2 a 7.
7. 7. Distrbios hemostticos
A. Desordens plaquetrias A avaliao das plaquetas realizada em dois nveis: quantitativos e qualitativos. Para avaliao quantitativa faz-se a contagem de plaquetas e para a quantitativa o TSMO. A trombocitopenia (nmero reduzido de plaquetas) a anormalidade mais comum das plaquetas. Desordens plaquetrias quantitativas Trombocitose o aumento do nmero de plaquetas acima do valor de referncia para a espcie. A trombocitose pode ser reativa ou primria e ocorre com menos freqncia. As causas incluem resposta: Reativa: doena crnica, deficincia de ferro, hiperadrenocorticismo, neoplasias, desordens no trato digestivo e doenas endcrinas; Transitria: mobilizao esplnica ou pulmonar (exerccio); e Trombocitose maligna: leucemia granuloctica megacarioctica.
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Trombocitopenia a diminuio do nmero de plaquetas abaixo do valor de referncia para a espcie A trombocitopenia a anormalidade mais comum encontrada nas plaquetas e provavelmente a causa mais comum de ditese hemorrgica. So cinco os mecanismos que podem levar a uma trombocitopenia: 1. Produo diminuda de plaquetas: Est relacionada com problemas ligados medula ssea onde os megacaricitos se encontram reduzidos e geralmente cursa com pancitopenia. indicado, portanto fazer uma avaliao de medula ssea para diagnstico diferencial. Dentre as causas mais comuns, esto as seguintes: 1.1. Mieloptise (geralmente pancitopenia): Clulas neoplsicas, Mielofibrose. 1.2. Drogas (geralmente pancitopenia): quimioterapia antagonistas do cido flico (vitamina B12), excesso de estrgeno megacariocitopoiese reduzida e antibiticos e agentes antifngicos. 1.3. Estgios crnicos de doenas infecciosas: infeco por Ehrlichia canis: na fase crnica causa hipoplasia medular, destruio imunomediada de precursores megacariocticos. 1.4. Reduo seletiva de plaquetas (pancitopenia pode no estar presente): raros, e inclui produo defeituosa de trombopoetina e hereditariedade ou congenicidade. 2. Destruio de plaquetas: a diminuio das plaquetas na circulao por causas externas medula ssea. Os megacaricitos se encontram aumentados. indicado fazer uma avaliao de medula ssea para diagnstico diferencial de problema de produo. O principal mecanismo a retirada das plaquetas da circulao pelo sistema mononuclear fagocitrio (SMF). Dentre as causas mais comuns, esto os processos envolvendo Infeco (produtos de endotoxinas, bactrias, vrus), infeco por Ehrlichia canis na fase aguda e Anaplasma platys, tumores (hemangioma e hemangiossarcoma), imunomediada ou auto-imune, e ainda por drogas: podem servir como carreadoras de protenas as quais revestem as plaquetas e so reconhecidas por anticorpos. Removidas pelo SMF. 3. Consumo de plaquetas: ocorre na coagulao intravascular disseminada (CID). No condio primria e ocorre secundariamente a uma ampla variedade doenas. A CID tambm interfere na funo plaquetria e na cascata de coagulao. Atividade fibrinoltica produz quebra da fibrina aumentando os produtos de degradao (PDF) que tm potente atividade anticoagulante, aumentando a ditese. Os megacaricitos se encontram aumentados. 4. Seqestro ou distribuio anormal de plaquetas: As principais causas so: esplenomegalia, hepatomegalia, hipotermia, endotoxemia, neoplasia. 5. Perda de plaquetas: ocorre devido perda massiva de sangue ou transfuso incompatvel. Desordens plaquetrias qualitativas (trombocitopatias) As desordens plaquetrias qualitativas podem ser congnitas ou adquiridas. Se um animal tem trombocitopatia, isto implica que existe uma falha no mecanismo de aderncia (plaqueta + vaso), uma falha na liberao de constituintes intracelulares, falha no mecanismo de agregao (plaqueta + plaqueta), fosfolipdio (FP-3), ou qualquer combinao destes fatores. O nmero de plaquetas pode estar normal. Desordens congnitas 1. Doena de von Willebrand (DvW): pode afetar vrias espcies animais e o homem. O Fator de von Willebrand uma glicoprotena multimrica produzida por megacaricitos e clulas endoteliais que facilita a adeso da plaqueta ao colgeno e vaso sanguneo, a agregao plaquetria no plasma se associa com fator VIII estabilizando este fator e aumentando seu tempo de circulao. a mais comum das desordens de sangramento hereditrias, sendo reconhecidas em mais de 54 raas de ces. Existem trs tipos da doena de acordo com o tipo de defeito na molcula ou funo: Tipo I: multmeros normais, mas diminudos. Severidade varivel a forma mais comum, comum em Dobermanns; Tipo II: multmeros com defeito de funo, de severidade varivel, comum em Pointer Alemo; Tipo III: forma mais severa, comum no Scottish Terrier. 2. Trombopatia trombastnica canina: falha na agregao, ocorre em Otter hounds, Scottish
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terriers, foxhounds. 3. Sndrome do Chediak-Higashi: grnulos lisossmicos gigantes, com agregao plaquetria diminuda, observada em bovinos e gatos. Desordens adquiridas So multifatoriais, mas essencialmente envolvem defeitos de ativao, aderncia, agregao e reao de liberao por causa de substncias anormais no plasma ou anormalidade estrutural adquirida. 1. Doena renal com uremia: adesividade reduzida ao endotlio. Esta anormalidade das plaquetas se deve aos metablitos da uria como o cido guanidino succnico e fenlico. 2. Coagulao intravascular disseminada (CID): Os produtos de degradao da fibrina formados na CID envolvem as plaquetas e reduzem a sua aderncia alm de bloquearem os receptores de fibrinognio, reduzindo a agregao. Tambm ocorre trombocitopenia, consumo dos fatores de coagulao e aumento dos PDFs. 3. Disproteinemias (macroglobulinemia) ou mieloma mltiplo: Afetam a membrana da plaqueta diminuindo a aderncia. 4. Drogas 4.1. Antiinflamatrios no esteroidais: A. cido acetilsaliclico: Inibe Tromboxano A2 (iniciador da agregao plaquetria). A inibio irreversvel, portanto a funo plaquetria fica dependente de uma nova produo. B. Ibuprofeno, fenilbutazona e indometacina causam inibio plaquetria reversvel. 4.2. Outras drogas: Sulfonamidas, penicilinas, tranqilizantes prozamnicos causam respostas variveis. B. Coagulopatias O termo coagulopatia refere-se deficincia ou defeito de um ou mais fatores da coagulao. Estas podem ser congnitas ou adquiridas e geralmente esto associadas falha na sntese dos fatores de coagulao Coagulopatias hereditrias So causadas por problemas de contedo gentico. Sempre suspeitar quando frente a animais jovens, com raa definida que apresentem ditese hemorrgica. Hemofilia A Fator VIII Conhecida tambm como hemofilia clssica, a hemofilia A se caracteriza pela ausncia do fator VIII da coagulao ou globulina anti-hemoflica e acomete principalmente animais jovens. uma doena congnita hereditria caracterizada por hemorragias espontneas ou causadas pelos menores traumatismos. Causa sangramento severo em ces, cavalos, gatos e bovinos Hereford. Tambm pode ocorrer hemartrose, hematomas e sangramento pelo trato gastrointestinal e urogenital. referida como uma doena recessiva ligada ao cromossomo x, o que significa que o gene defeituoso est localizado no cromossomo feminino ou x agindo como caracteres recessivos ligados ao sexo, portanto afetando apenas machos. O tratamento feito por transfuso de sangue fresco, plasma ou crioprecipitado. A argenina-vasopressina sinttica (DDAVP) pode promover a liberao do fator VIII dos hepatcitos para a circulao. O diagnstico laboratorial inclui Tempo de sangramento normal (diferencial de vWD), TP normal e TTPa prolongado. Hemofilia B Fator IX tambm conhecida como doena de Christmas e se caracteriza pela ausncia do fator hemoflico B ou fator IX. Assim como na hemofilia A ligada ao sexo e afeta somente machos, com ocorrncia rara em ces e gatos. O perfil de diagnstico semelhante a hemofilia A, para diferencia-las e necessrio testes especficos em laboiratrios especializados. O diagnstico laboratorial feito com Tempo de sangramento: normal, TP: normal e TTPa: prolongado.
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Doena de von Willebrand (DvW) A DvW uma trombocitopatia hereditria que em quadros severos afeta a estabilidade do fator VIII gerando uma coagulopatia apesar do fator VIII no estar deficiente. a mais comum das coagulopatias congnitas (54 raas). O diagnstico obtido tendo-se Tempo de sangramento prolongado (diferente das hemofilias), TP: normal, TTPa: prolongado. Outros fatores: Deficincia de fator VII - sistema extrnseco: Afeta vrias raas de ces, principalmente os Beagles. No diagnstico observa-se TP: prolongado e TTPa: normal. Deficincia de fator XII - sistema intrnseco: as principais raas de ces afetadas so: poodle, pointer alemo e sharpei. Tambm afeta gatos. Diagnstico com TP: normal e TTPa: prolongado. Deficincia de fator XI - sistema intrnseco: Afeta ces e cabras. Diagnstico com TP: normal e TTPa: prolongado. Deficincia de fator X - Sistema comum: Afeta Cocker Spaniel e Jack Russel Terrier. Diagnstico com TP: prolongado e TTPa: prolongado. Coagulopatias adquiridas Deficincia de Vitamina K A vitamina K essencial na formao de vrias protenas da coagulao. Os fatores vitamina K-dependentes so: II, VII, IX e X, portanto um problema relacionado com a vitamina K afeta os trs sistemas. Esses fatores so sintetizados em uma forma afuncional (acarboxiladas) e sofrem uma reao de carboxilao em que a vitamina K participa como cofator, produzindo centro de ligao para o clcio, necessrio para sua funo normal. Durante esta reao a vitamina K convertida num metablito inativo (vitamina K-epxido). A enzima epxido-redutase responsvel pela reciclagem deste metablito, convertendo-o para a forma ativa, razo pela qual a necessidade diria de vitamina K pequena. Dentre as principais causas de problemas hemostticos relacionados com a vitamina K esto: Ingesto de rodenticidas anticoagulantes que levam inibio desta enzima, e rpida depleo dos estoques de vitamina K do organismo (ex: warfarina e cumarnicos). Deficincia de sais biliares no intestino: impede a absoro da vitamina K que lipossolvel. Doena heptica pode resultar na falta de utilizao da vitamina. O diagnstico laboratorial tpico inclui TP: prolongado e TTPa: prolongado. Doena heptica O fgado o local de sntese de protenas da coagulao (fatores proticos). Problemas de coagulao causados por doena heptica s acontecem em casos severos, nestes casos todos os sistemas da coagulao so afetados, pois todos os sistemas possuem fatores produzidos pelo fgado. Cerca de 50% dos gatos com lipidose heptica podem apresentar problema. O diagnstico da doena heptica deve ser feito com uma boa avaliao clnico-laboratorial e previamente aos testes de coagulao deve-se utilizar os testes leso e funo heptica, bipsia e puno por agulha fina, diagnstico por imagem, etc. Devido a meia vida do fator VII ser curta, a determinao da atividade deste fator utilizada como auxlio diagnstico de doena heptica aguda ou crnica. O diagnstico laboratorial pode incluir TP: prolongado e TTPa: prolongado. Coagulao Intravascular Disseminada (CID) um distrbio na qual ocorre trombose intravascular difusa com excessiva ativao da coagulao. uma doena secundria de consumo e deve-se sempre buscar a causa. Ela se manifesta como um defeito hemosttico causado pela reduo dos fatores da coagulao e plaquetas, resultando da sua utilizao no processo trombtico. As propriedades anticoagulantes dos PDFs gerados pela ativao do sistema fibrinoltico tambm contribuem para o defeito hemosttico. Vrias doenas ativam a cascata de coagulao, consumindo fatores e plaquetas. Os principais fatores consumidos so: V, VII, e I (fibrinognio). As causas incluem: 1. Aumento do contato ativao do sistema intrnseco (viremia, endotoxemia) e 2. Aumento da Tromboplastina tecidual ativa sistema extrnseco (trauma/necrose tecidual e hemlise intravascular). Como conseqncias pode haver sangramentos e disfuno de rgos pela deposio de fibrina, ou ainda anemia hemoltica.
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O diagnstico laboratorial de suspeita inclui TP: prolongado, TTPa/TCa: prolongado, PDF: aumentado, Contagem de Plaquetas: diminuda, Tempo de sangramento: prolongado, Fibrinognio: diminudo, fragmentos de eritrcitos podem ser vistos no esfregao sanguneo. Acidente ofdico O veneno das serpentes do gnero Bothrops possui ao anticoagulante, proteoltica e vasculotxica, afetando todas as fases da hemostasia principalmente pelo consumo de fibrinognio que gera incoagulabilidade sangunea. Avaliao clnico-laboratorial A avaliao para as desordens hemostticas depende de uma histria clnica detalhada e de um bom exame fsico. Na histria clnica deve-se destacar histria de sangramentos, trauma, cirurgia e levar em considerao idade, sexo, raa e terapia com drogas. No exame fsico deve-se observar o tipo de sangramento. Hemorragias superficiais como petquias e equimoses so sinais de problemas na hemostasia primria (trombocitopenia ou trombocitopatia) ou leso vascular. Hemorragias, hematomas e hemartroses so provveis sinais de problemas na hemostasia secundria, ou seja, nos fatores de coagulao. Quando um animal apresentar quadro de hemorragias superficiais, aconselha-se a seguir os seguintes passos: 1. Contagem de plaquetas: no caso de uma trombocitopenia, procurar a causa. Os possveis mecanismos para a trombocitopenia so: produo diminuda, destruio, consumo, seqestro ou perda. Para diferenciar problemas de produo pode-se fazer aspirado de medula ssea e observar o nmero e morfologia dos megacaricitos. No caso das plaquetas estarem em nmero normal, seguir o passo 2. 2. Tempo de sangramento na mucosa oral: no caso do tempo estar prolongado, tem-se uma trombocitopatia, deve-se, portanto diferencia-la em congnita ou adquirida. No caso do tempo de sangramento estar normal, deve-se suspeitar de desordem vascular. 3. Testes de coagulao: so indicados quando na suspeita de coagulopatias. Coagulopatias congnitas e ou hereditrias so mais freqentes em animais jovens e de raa definida. Os sinais mais comuns so hemorragias e hematomas. Deficincias de fatores de coagulao no tendem a formar petquias e equimoses, porm os testes plaquetrios devem ser realizados previamente, pois trombocitopenias severas podem causar sangramentos confundindo o diagnstico e deve-se estar atendo a coagulopatias adquiridas como CID que afeta as trs fases da coagulao e com a DvW que apesar de ser uma trombocitopatia pode gerar sangramento pela interferncia no fator VIII da cascata.
7.8. Hemostasia Aves

Nas aves a hematopoiese se d fora da medula ssea. O mesnquima embrionrio da origem a ilhas de sangue de clulas na aorta e saco vitelnico. Os eritrcitos nas aves so provenientes do endotlio destas ilhas e os trombcitos (semelhante s plaquetas) provavelmente so provenientes da mesma origem, porm de outra linhagem progenitora mononuclear que no a megacarioctica, portanto a trombopoiese nas aves intravascular. Os trombcitos nas aves so ovais e assim como os eritrcitos possuem ncleo. Os valores de referncia para trombcitos na maioria das espcies varia de 20.000 a 30.000/L ou 10 a 15 trombcitos para cada 1000 eritrcitos. Agrupamentos de trombcitos so bastante comuns dificultando a contagem.
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 7: testes de hemostasia

Tempo de sangramento da mucosa oral (TSMO) tempo de sangria
Como j referido, uma prova de funo plaquetria e s tem valor diagnstico quando o nmero de plaquetas estiver acima de 75.000 plaquetas/L. O procedimento consiste em um corte de 0,5 cm na mucosa oral onde se observa o tempo decorrido at a formao do primeiro cogulo. O tempo normal varia de 1,7 a 4,2 minutos. Existem outras tcnicas para verificar o tempo de sangramento, como o corte da parte viva de uma unha (no co o sangramento deve cessar em 5 minutos e no gato em 3 minutos), plano nasal e gengiva.
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Tempo de coagulao de Lee White tempo de coagulao

O tempo de coagulao de Lee White avalia qualitativamente a hemostasia secundria, ou seja o sistema da cascata de coagulao. Para tanto, deve-se realizar a colheita de sangue sem anticoagulante (se possvel 3mL), e neste momento disparar o cronmetro. Colocar 1mL de sangue em cada um de trs tubos, e lev-los ao Banho Maria a 37 C. A cada 30 segundos, verificar a coagulao completa do primeiro tubo, por inverso parcial do tubo. Aps ocorrer a coagulao do primeiro tubo, fazer o mesmo no segundo tubo. Em seguida, realizar procedimento semelhante no ltimo tubo; o tempo deste ltimo tubo o tempo de coagulao. O uso de trs tubos consecutivos torna o tempo de coagulao mais prximo da realidade, visto que o movimento dos tubos para visualizar a coagulao auxilia na antecipao da coagulao do referido tubo.
Contagem de plaquetas
Contagem na cmara de Neubauer Tomar o frasco com sangue mais anticoagulante e homogeneizar; Com a pipeta de Thoma para glbulos vermelhos, aspirar o sangue at a marca 1; Limpar o sangue da parte externa da pipeta com gaze; Diluir em seguida com soluo de oxalato de amnio a 1% (lquido de Brecher) at a marca 101; Agitar por aproximadamente 5 minutos; Desprezar as primeiras gotas e encher a cmara de Neubauer por capilaridade; Deixar a cmara em repouso por 20 minutos; Contar as plaquetas dos 5 quadrados pequenos centrais de cada lado da cmara totalizando 10 quadrados (figura 7.2) e multiplicar por 2500. Contagem estimativa no esfregao sanguneo Na objetiva de 100x do microscpio; Contar no mnimo 10 campos e fazer uma mdia; 10 a 20 plaquetas / campo = normal; 4 a 10 plaquetas / campo = trombocitopenia; < que 4 plaquetas / campo = severa trombocitopenia; 1 plaqueta = 15.000/L.
FIGURA 7.2. - Esquema da cmara de Newbauer Contagem de plaquetas. Utilize a rea central para contar as plaquetas na sua aula prtica, escrevendo os respectivos nmeros das contagens parciais nos respectivos quadrados.
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Compare os valores encontrados na cmara de Neubauer com a contagem estimativa na lmina. Observe para a presena de macroplaquetas e agregados plaquetrios. Os agregados plaquetrios inferem contagens diminudas das plaquetas, caso presentes, uma nova colheita deve ser efetuada. Diluio em tubo de ensaio (macrodiluio) o Em um tubo de ensaio colocar 2mL da soluo diluente; o Acrescentar 20 L de sangue homogeneizado; o Homogeneizar a soluo final por inverso do tubo; o Preencher a cmara de Neubauer com o auxlio da pipeta ou de um tubo capilar; o Contar as plaquetas dos 5 quadrados pequenos centrais de cada lado da cmara totalizando 10 quadrados e multiplicar por 2525. Clculo do fator
Clculo da Cmara de Neubauer para contagem de plaquetas rea central: 1mm
2
Volume da rea central: 1/10mm3 Volume de cada quadrado mdio central: 1/250mm3 Nmeros de quadrados mdios centrais contados: 10 x
3
Profundidade: 1/10mm Diluio da pipeta: 1/100 Portanto: 10 252,5 1 100
10 25250
1 2525
Ou seja, o fator x 2525
Observao: 1l = 1mm
7. 9. Atividade extra: coagulograma

Colheita da amostra para coagulograma O sucesso dos exames de coagulao depende de uma colheita cuidadosa e anticoagulante correto e na proporo exata. Deve-se evitar garroteamento prolongado e sucessivas punes. Essas prticas contaminam a amostra com substncias teciduais e podem alterar os exames com a formao de cogulos. O sangue deve ser fresco, pois os fatores de coagulao possuem vidas mdias curtas e o material de colheita deve ser plstico e os tubos siliconados. O vidro pode agir como fator de contato e ativa o sistema intrnseco da coagulao. Para contagem estimativa na lmina utiliza-se tubos com EDTA (tampa roxa), para os tempos de coagulao (TTPa e TP) utiliza-se tubos com citrato de sdio (tampa azul) e para o tempo de coagulao ativado, amostra sem anticoagulante. Anticoagulante: Citrato de sdio Modo de ao: quelante de clcio, com a formao de sais insolveis. Uso: o anticoagulante de escolha para provas de coagulao (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada) por ser um quelante fraco onde o processo facilmente revertido sendo possvel mensurar os tempos de coagulao a partir da adio de clcio. A proporo indicada para os testes de 1 parte de anticoagulante para 9 de sangue. A amostra deve ser centrifugada e separada rapidamente e o plasma utilizado. Tempo de coagulao ativada Coletar amostra de sangue venoso sem anticoagulante; Adicionar imediatamente 2mL num tubo pr aquecido a 37C contendo diatomaceous earth (ativador de contato); Disparar o cronmetro e colocar o tubo em banho-maria e observar a cada 5 a 10 segundos at a formao do cogulo; Ao formar o cogulo, parar o cronmetro e observar o tempo decorrido.
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MDULO 2: BIOQUMICA CLNICA

PARTE 8: FUNO RENAL
8. 1. Funes dos rins
O rim dos mamferos um rgo de grande importncia, encarregado de uma srie de responsabilidades relacionadas manuteno da homeostasia corporal e controle da maior parte dos constituintes dos lquidos orgnicos. Suas funes bsicas so: 1. Filtrar o sangue e excretar os produtos terminais do metabolismo corporal que so inteis ao organismo; 2. Recuperar o material filtrado necessrio ao organismo como protenas de baixo peso molecular, gua e eletrlitos; 3. Manuteno do equilbrio cido-bsico pela reteno ou eliminao de gua ou eletrlitos; 4. Produo e liberao de hormnios que exercem um papel vital no controle da presso sangnea sistmica (renina) e na produo de clulas sangneas vermelhas (eritropoietina).
8. 2. O nfron
A unidade funcional do rim o nfron, o conhecimento da sua funo essencial para entender a funo renal. O nmero de nfrons varia consideravelmente entre as espcies, de 190.000 nfrons/rim no gato 4.000.000 nfrons/rim no bovino. Ele composto por vrios tipos celulares incumbidos de efetuar funes individuais, e preparados para responder, quando necessrio, a uma srie de sinais diretos e indiretos. O nfron formado pelo glomrulo que responsvel pela filtrao e pelo sistema tubular que dividido em vrios segmentos, onde o lquido filtrado transformado em urina durante o seu trajeto at a pelve renal. Os dois rins juntos recebem aproximadamente 25% do dbito cardaco. O sangue entra no glomrulo pela arterola aferente e sai pela arterola eferente. O glomrulo uma rede de at 50 capilares paralelos, ramificados e anastomosados, recobertos por clulas epiteliais e envoltos pela cpsula de Bowman. A presso do sangue no glomrulo acarreta a filtrao do lquido para o interior da cpsula de Bowman, e a partir da, o lquido flui para o tbulo proximal, localizado no crtex renal juntamente com o glomrulo. Do tbulo proximal, o lquido passa para a Ala de Henle, que mergulha na massa renal, com algumas das alas atingindo a parte inferior da medula renal. Cada ala dividida em ramo descendente e ascendente. A poro descendente e a extremidade inferior da ascendente so extremamente finas, sendo chamadas segmento delgado da ala de Henle. A outra poro da ala ascendente possui mesma espessura das outras pores tubulares, e denominada de segmento espesso do ramo ascendente. Aps passar pela ala de henle o lquido atinge o tbulo distal, no crtex renal. At 8 tbulos distais formam o tbulo coletor, que volta a mergulhar na medula e sua extremidade passa a constituir o canal coletor. Os canais coletores unem-se para formar canais coletores maiores. Estes iro se lanar na pelve renal pelas papilas renais que so projees da medula que fazem protuses para dentro dos clices renais (recessos da pelve renal). A medida que o filtrado glomerular flui atravs dos tbulos, mais de 99% de sua gua e quantidades variveis de seus solutos so reabsorvidos normalmente para o sistema vascular, e pequenas quantidades de algumas substncias so tambm secretadas para os tbulos. O restante da gua tubular e das substncias dissolvidas passa a constituir a urina (Figura 8.1). Uma rede de capilares peritubulares responsabiliza-se pela irrigao sangunea do rim. Esta rede recebe o sangue proveniente das arterolas aferentes aps passagem pelo glomrulo. A funo bsica do nfron consiste em depurar o plasma sangneo de substncias indesejveis como os produtos finais do metabolismo proteico (uria), muscular (creatinina), cido rico e uratos. Os ons sdio, potssio, cloro e hidrognio que tendem a acumular-se em quantidades excessivas tambm so filtrados pelos nfrons. Os mecanismos bsicos da funo renal so filtrao, reabsoro de substncias necessrias para o metabolismo e secreo (tabela 8.1).
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FIGURA 8.1. Esquema ilustrativo das atividades de absoro, reabsoro e excreo em cada parte da estrutura do nfron. Tabela 8.1. Estruturas renais e suas funes de acordo com os segmentos celulares
ESTRUTURA Glomrulo Tbulo proximal Segmento delgado da ala de Henle Segmento espesso do ramo ascendente da ala de Henle Tbulo contornado distal Sistema de ductos coletores FUNO Filtrao do sangue Reabsoro volumosa da gua e solutos filtrados Manuteno da hipertonicidade medular pelo mecanismo de contra-corrente Reabsoro de NaCl , gerao da hipertonicidade medular, diluio do fluido tubular e reabsoro de cations divalentes Reabsoro de NaCl, diluio do fluido tubular e reabsoro de cations divalentes Controle final da taxa de excreo de eletrlitos, controle cidobase e da gua
8. 3. Filtrao glomerular
O glomrulo constitui uma rede de capilares especificamente designado para reter componentes celulares e protenas de alto e mdio peso molecular no sistema vascular enquanto provem um fluido tubular que inicialmente possui uma composio eletroltica e aquosa idntica a do plasma. O fluido tubular inicial chamado de filtrado glomerular e o seu processo de formao conhecido como filtrao glomerular. A taxa de filtrao glomerular (TFG) um parmetro para avaliao da funo renal. O tufo glomerular coberto por uma camada de clulas epiteliais denominada Cpsula de Bowman. A rea entre o glomrulo e a cpsula de Bowman denominada espao de Bowman onde o stio da coleo de filtrado glomerular que vai desembocar no primeiro segmento tubular, o tbulo proximal. A estrutura dos capilares glomerulares importante para determinar a taxa e
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seletividade da filtrao glomerular. A permeabilidade desses capilares de 100 a 500x maior comparado a um capilar normal. A presena de numerosas fenestras nas clulas endoteliais dos capilares glomerulares permite esta permeabilidade. Devido a isso, o volume filtrado produzido muito grande porm com uma grande seletividade para tamanho molecular. A membrana glomerular praticamente impermevel a todas as protenas plasmticas, porm altamente permevel a outras substncias dissolvidas no plasma normal. Essa permeabilidade seletiva responsvel pelas diferentes taxas de filtrao do sangue. Em condies normais, os componentes celulares e protenas plasmticas de tamanho igual ou superior ao da albumina (aproximadamente 6nm), no atravessam a barreira de filtrao enquanto a gua e os solutos so livremente filtrados. Outro aspecto a carga eltrica das protenas plasmticas. A parede glomerular possui glicoprotenas de carga eltrica negativa incorporadas a membrana basal que repelem negativamente protenas plasmticas de carga negativa reduzindo a passagem pela barreira de filtrao. O formato e a deformidade tambm so aspectos relevantes na filtrao. O alto grau de seletividade da membrana est relacionado ao tamanho dos poros (permite a passagem de protenas at 8nm) e a elevada negatividade dos poros glomerulares que repulsam molculas proticas. A composio do filtrado glomerular semelhante ao lquido intersticial (solutos e eletrlitos). Diariamente, o ritmo de filtrao glomerular no co de 53,3 litros/dia. O filtrado difere do plasma por no possuir suficiente quantidade de protenas.
8. 4. Reabsoro e secreo tubular

A reabsoro tubular um processo seletivo que ocorre nos tbulos proximais, ala de Henle, tbulo distal e canal coletor. Nesse processo, 99% do filtrado glomerular reabsorvido pelo epitlio onde a glicose e aminocidos so totalmente reabsorvidos e K+ e H+ so eliminados. O rim o responsvel pelo transporte ativo da glicose, aminocidos, Ca2+, K+, Cl-, H2CO3, P+ e ons urato. A glicose e os aminocidos so transportados da luz tubular atravs da borda em escova pelo processo co-transporte de sdio onde se fixam protena carreadora do sdio que penetra na membrana e desloca ambos os compostos. Dentro da clula h separao da protena carreadora e essa desloca-se por difuso facilitada para os capilares peritubulares. Os tbulos proximais so altamente permeveis gua e o transporte ocorre de maneira passiva atravs do epitlio tubular. Quando os diferentes solutos so transportados para fora do tbulo e atravs do epitlio tubular, a concentrao produz osmose de gua na mesma direo em que foram transportados os solutos. Algumas pores do sistema tubular so muito mais permeveis gua que outras e isso importante no mecanismo de controle da concentrao urinria. Aproximadamente metade da uria permanece no lquido tubular, aumentando a sua concentrao. A diferena da concentrao de uria que se estabelece entre o lquido tubular e peritubular permite a difuso. Este mesmo efeito ocorre tambm para outros solutos tubulares que no so reabsorvidos ativamente, mas que so difusveis atravs da membrana tubular. Uma grande proporo de uria permanece nos tbulos e perdida na urina habitualmente cerca de 50% de toda quantidade que penetra no filtrado glomerular. A permeabilidade da membrana tubular para reabsoro de creatinina, insulina (um grande polissacardeo), manitol (um monossacardeo) e sacarose nula, o que significa que uma vez que essas substncias foram filtradas para dentro do filtrado glomerular so na totalidade eliminadas pela urina. O controle da permeabilidade do canal coletor gua feito pelo ADH. Em situaes onde h secreo excessiva desse hormnio, a gua reabsorvida para o interstcio medular em grandes quantidades, reduzindo assim o volume de urina e concentrando a maioria dos solutos. A segunda caracterstica importante do epitlio do canal coletor sua capacidade de secretar H+, contra um gradiente muito alto desses ons; desempenhando um papel extremamente importante no controle do equilbrio cido-bsico dos lquidos corporais.
8. 5. Fatores que afetam a filtrao glomerular

Os rins possuem habilidade para manter a taxa de filtrao glomerular (TFG) dentro dos padres fisiolgicos em um nvel relativamente constante a despeito das mudanas de presso sangnea e do fluido sangneo renal. A TFG controlada pela modulao da
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presso sangnea sistmica e volume intravascular, pelo controle intrnseco do fluxo sangneo renal, presso capilar glomerular e o coeficiente de ultrafiltrao (Cf). Esses efeitos so mediados primariamente por fatores humorais, sendo o mais importante o sistema reninaangiotensina-aldosterona (RAA). O controle intrnseco da perfuso capilar glomerular mediado tambm por sistemas de controle da resistncia do fluxo nas arterolas aferentes e eferentes. Estes dois sistemas autoreguladores so, o reflexo miognico e o feedback tubuloglomerular. O sistema renina-angiotensina-aldosterona um mecanismo importante no controle da TFG e fluxo sangneo renal (FSR). A renina um hormnio produzido por clulas especializadas da parede da arterola eferente, as clulas mesangiais granulares extraglomerulares. A liberao da renina estimulada por uma diminuio da presso de perfuso renal (figura 8.2).
FIGURA 8.2. Esquema representativo do sistema renina-angiotensina-aldosterona no controle da TFG. Nveis elevados de angiotensina II tambm estimulam a produo e liberao de prostaglandinas vasodilatadoras renais (PGE2 e PGI2) que so fatores moderadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona. A funo deles contrapor ao efeito vasoconstrictor da angiotensina II na vascularizao intrarenal e auxiliar na manuteno da resistncia renal vascular em nveis normais ou prximos do normal. Sem este efeito, a vasoconstrio generalizada resultaria numa reduo da TFG e FSR, a despeito da elevao da presso sangnea.
8. 6. Urinlise
A. Colheita A colheita da urina de fundamental importncia e varia de acordo com a espcie. A urina pode ser obtida das seguintes formas: Mico natural A amostra de urina pode ser obtida no momento da mico natural, por meio de recipiente direcionado oportunamente. Mais indicado para grandes animais, principalmente pela dificuldade de cateterizao. A mico pode ser estimulada em bovinos e eqinos por leve massagem perigenital. Em ces pode-se estimular a mico realizando um breve passeio. Deve-se desprezar a poro inicial da amostra de urina colhida por mico natural, pois poder conter detritos celulares, leuccitos e exsudato provenientes da uretra, prepcio e trato genital.
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Cateterismo A amostra de urina pode ser obtida por cateterismo vesical, utilizando-se sondas apropriadas para a espcie, sexo e tamanho do animal. Indicado quando h necessidade rpida de colheita, ou quando teraputico, como em urolitases ou cirurgias. Deve-se tomar cuidado para evitar contaminao com substncias que possam interferir na urinlise, a exemplo das substncias lubrificantes; evitar a traumatizao da uretra. Cistocentese Constitui a tcnica de colheita de urina mais adequada para animais de pequeno porte pela facilidade, baixo custo e confiabilidade no resultado do exame. Especificamente indicada para obteno de amostras destinadas cultura bacteriana e antibiograma. A cistocentese s praticvel quando a bexiga estiver com volume de urina suficiente, permitindo a puno sem riscos de injrias aos rgos abdominais. O paciente deve ser preparado com tricotomia e antissepsia local e o procedimento deve ser realizado com auxlio de uma seringa estril de 10 ou 20mL e agulha hipodrmica 25x7/30x8. Para facilitar a identificao do rgo, pode-se fazer a puno com auxlio da ultrassonografia. B. Acondicionamento A urina deve ser colhida em recipiente limpo, podendo ser de vidro ou plstico e obrigatoriamente estril se a amostra for submetida a isolamento bacteriano e antibiograma. Se a amostra de urina no for analisada imediatamente aps a colheita, os frascos escuros so preferveis pois a luz ambiental pode ocasionar a degradao de certos constituintes da urina, tais como bilirrubina e urobilinognio, em menos de uma hora. A primeira urina da manh prefervel, pois provavelmente contm os elementos de significado diagnstico, enquanto a ingesto de lquidos durante o dia dilui a urina. Sempre que possvel, a amostra deve ser processada imediatamente aps a colheita, pois aps 2 horas j ocorrem alteraes dos componentes iniciais. Podem ser verificadas alteraes qumicas e fsicas em um breve espao de tempo quando a amostra for deixada temperatura ambiente. Nesse caso, as bactrias, quando presentes, proliferam rapidamente e se forem redutoras de uria iro alcalinizar a amostra. A urina alcalina, por sua vez, tende a dissolver os cilindros e ocasionar a cristalizao dos solutos alterando o aspecto macro e microscpico da urina. Uma boa maneira de conservar a urina mant-la em temperatura de refrigerao (1 a 4C) por at 12 horas ps colheita, tomando-se o cuidado de deixar a urina retomar a temperatura ambiente previamente ao exame. Temperaturas inferiores de refrigerao podem elevar a densidade especfica da amostra e podem degradar os constituintes celulares. Quando no for possvel a realizao imediata da urinlise, ou quando no houver condio de acondicion-la adequadamente, pode-se utilizar substncias conservantes de ao antibacteriana, tais como o tolueno, o timol e a formalina. A formalina deve ser utilizada na diluio de uma gota a 40% para cada 30mL de urina. Este modo de conservao torna inviveis as provas qumicas da urina. O frasco contendo a urina deve ser identificado, e enviado junto com a requisio devidamente preenchida. Exame n : _________ Proprietrio : Espcie : Raa : Sexo : Idade :
RG :
Data: / Horrio colheita :
Diagnstico provisrio: Histria Clnica resumida :
Sob Tratamento? Qual?
Colheita: ( ) Cistocentese ( ) Cateterismo ( ) Mico natural C. Exame da urina O exame de urina deve ser realizado e interpretado segundo estas informaes: Exame Fsico O exame fsico da urina de simples realizao, e pode fornecer informaes importantes.
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Volume (mL) A quantidade de urina excretada por dia por animais normais depende de alguns fatores, a saber: dieta, ingesto de lquidos, temperatura ambiente e umidade relativa do ar, atividade, tamanho e peso do animal. Como em animais a obteno de urina padro de 24 horas muito difcil, o volume na verdade a quantidade de urina recebida pelo laboratrio. O volume mnimo para a realizao adequada do exame de 10mL. Em condies de sade, o volume urinrio inversamente proporcional densidade urinria especfica; portanto, o aumento da quantidade de urina excretada, ou poliria, est associada densidade especfica baixa; e a oligria, diminuio do volume urinrio est associada densidade especfica elevada (quadro 8.1). Cor A cor da urina deve sempre ser considerada associada densidade especfica e volume urinrio. A intensidade da colorao urinria depende da concentrao de urocromos, e varia inversamente com o volume urinrio. A colorao normal da urina pode variar do amarelo-palha ao mbar claro, e em eqinos at a tonalidade amarronzada. Entre as cores mais importantes: - Plida ou amarelo-clara: geralmente uma urina diluida com densidade baixa e associada poliria. Pode ser observada na doena renal terminal, ingesto excessiva de lquidos, Diabetes insipidus, hiperadrenocorticismo, piometra, fase polirica da nefrose txica. - Amarelo-escura ao mbar: urina concentrada com densidade elevada e associada oligria. Pode ser associada febre, desidratao, diminuio de ingesto hdrica, nefrite aguda (fase oligrica), nefrose txica. - Alaranjado-mbar a amarelo-esverdeada: forma uma espuma alaranjada ou esverdeada quando agitada e se relaciona com a presena de bilirrubina. - Avermelhada: pode indicar presena de hemoglobina e/ou hemcias. Aps a centrifugao ou sedimentao a hematria simples apresenta-se com sobrenadante lmpido. - Marron: pode indicar presena de hemoglobina, mioglobina, ou urina normal de eqinos aps certo tempo (oxidao por pirocatequina). - Azul-esverdeada: pode ser devido ao azul de metileno, que comumente encontrada na composio de antisspticos urinrios. A urina normal quando agitada forma uma certa quantidade de espuma branca, tpica. Na proteinria, a quantidade de espuma abundante e demora a desaparecer. Na bilirrubinria a espuma frequentemente apresenta-se esverdeada ou acastanhada; na hemoglobinria, a espuma apresenta-se avermelhada. Odor A urina Sui generis ou normal dos herbvoros tem um odor aromtico, mais intenso nos ruminantes, enquanto que nos carnvoros picante e aliceo. O odor da urina dos machos de certas espcies pronunciado, e s vezes at repugnante (suno, felino e caprino). O odor normal da urina conferido pela presena de cidos orgnicos volteis. Entre os odores mais importantes: - Ptrido: indica necrose tecidual de vias urinrias. - Adocicado: presena de corpos cetnicos; associado a Diabetes melito e acetonemia da vaca leiteira. - Amoniacal: observado na urina de animais com infeco bacteriana. Aspecto A maioria das espcies domsticas apresenta normalmente urina transparente ou lmpida; a nica exceo o eqino, cuja urina turva devido presena de cristais de carbonato de clcio e muco. Apresenta-se turva quando alterada e pode representar uma grande quantidade de leuccitos, eritrcitos, clulas epiteliais de descamao, muco e bactrias do trato urinrio. A contaminao da urina por exsudato de trato genital tambm pode ser a causa da turvao da urina colhida sem cateterizao. A melhor forma de detectar a causa da turvao da urina atravs do exame do sedimento.
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QUADRO 8.1. Condies no patolgicas e patolgicas de alteraes da densidade No patolgico ( transitrio ) ingesto excessiva de gua ( POLIRIA densidade) Terapia diurtica fluidoterapia Adm. de ACTH / corticides Reduo de ingesto de gua Temperatura elevada Hiperventilao Alta atividade fsica No patolgico ( transitrio ) ingesto excessiva de gua ( POLIRIA densidade) Terapia diurtica fluidoterapia Adm. de ACTH / corticides Reduo de ingesto de gua Temperatura elevada Hiperventilao Alta atividade fsica Patolgico Diabetes melito Diabetes inspido Insuficincia renal aguda e crnica Hipoplasia renal Pielonefrite Piometra Hepatopatias Hiperadrenocorticismo Desidratao por perda Febre Patolgico Diabetes melito Diabetes inspido Insuficincia renal aguda e crnica Hipoplasia renal Pielonefrite Piometra Hepatopatias Hiperadrenocorticismo Desidratao por perda Febre
OLIGRIA ( densidade)
OLIGRIA ( densidade)
Sedimento Avaliado aps a centrifugao de no mnimo 5mL de amostra e em animais normais apresenta-se discreto. Quando abundante pode ser devido alta concentrao urinria de cristais, leuccitos ou outros componentes. A cor do sobrenadante tambm importante, em especial para diferenciar hemoglobinria (avermelhado) de hematria (lmpido). Consistncia Normalmente lquida, e levemente viscosa em eqinos. Altera-se na leucocitria ou piria, cristalria, etc. Densidade Representa a concentrao dos slidos em soluo urinria e retrata o grau de reabsoro tubular ou da concentrao renal. Preferencialmente obtida por refratometria uma vez que as tiras urinrias no so eficazes para determinar a densidade em caninos. Para determinao, prefere-se o uso do sobrenadante aps a centrifugao. A densidade urinria influenciada por fatores como peso corporal, dieta, exerccio, idade, condies climticas e metabolismo. Os valores normais de densidade especfica urinria variam entre limites muito amplos. De um modo geral, pode-se considerar uma variao entre 1015 e 1045, sendo que uma nica determinao fora destes limites no significa, obrigatoriamente, alterao renal. Portanto, deve ser interpretada junto ao grau de hidratao e ingesto hdrica recente do animal. Quanto classificao, a urina pode ser denominada de hipostenrica (menor ou igual a 1007), isostenrica (entre 1008 a 1012) e de elevada densidade urinria (acima de 1030 para ces e 1035 para gatos). Em algumas doenas renais, observa-se h perda da capacidade renal de concentrar a urina, reduzindo a densidade. As causas mais freqentes de alteraes na densidade especfica urinria esto representadas no quadro 8.1.
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Exame Qumico O exame qumico da urina realizado com o auxlio de fitas reagentes de qumica seca, obtidas comercialmente para laboratrios humanos. importante lembrar que uma baixa densidade urinria significa diluio dos constituintes qumicos urinrios. pH A concentrao hidrogeninica da urina particularmente influenciada pela dieta. Animais mantidos com dieta predominantemente vegetal apresentam urina alcalina, devido presena de bicarbonato de clcio solvel; por outro lado, os animais cuja alimentao rica em protenas e cereais apresentam urina cida, devido presena de fosfatos cidos de sdio e clcio. O pH urinrio , portanto cido nos carnvoros (5,5 a 7,0) e alcalino (7,5 a 8,5) nos herbvoros. Animais novos, em fase de amamentao, apresentam pH urinrio cido, mesmo que o adulto da mesma espcie tenha predominantemente pH urinrio alcalino. As alteraes do pH urinrio geralmente indicam mais uma alterao sistmica do que um processo localizado em nvel de sistema urinrio. So causas de urina alcalina: atraso no processamento e m conservao da amostra, cistite associada a bactrias produtoras de urease (Staphylococcus sp. e Proteus sp.), administrao de alcalinizantes (bicarbonato de sdio, lactato de sdio, citrato de sdio), reteno urinria vesical e alcalose metablica ou respiratria. No caso de urina cida, dentre as causas podem ser mencionadas: dieta hiperproteica, administrao de acidificantes (cloreto de amnio, cloreto de clcio, DL-metionina, fosfato cido de sdio), catabolismo de protenas orgnicas (febre, jejum, Diabetes melito), acidose metablica ou respiratria, principalmente uremia e Diabetes melito. Protenas (mg/dl) A proteinria deve ser sempre interpretada em associao com a densidade especfica e outros dados clnicos e laboratoriais. Em condies normais a quantidade de protena na urina muito pequena e geralmente as tiras urinrias no detectam. As tiras de urinlise so sensveis para albumina e no para protenas Bence-Jones. Geralmente o pH urinrio elevado pode interferir o resultado desse mtodo e nesse caso (pH urinrio acima de 7,5) recomenda-se os testes de precipitao cida (cido sulfosaliclico) para deteco semiquantitativa de protena na urina. Essa tcnica detecta albumina e demais tipos de protena. O grau de proteinria no necessariamente proporcional severidade da doena principalmente na proteinria renal. As causas de proteinria so relacionadas no quadro 8.2. Glicose (mg/dl) A urina normal isenta de glicose, pois a glicose filtrada pelo glomrulo totalmente reabsorvida pelos tbulos contorcidos proximais. A glicosria ocorre sempre que a glicemia exceder a capacidade de reabsoro renal (tabela 8.2) A glicosria pode estar associada a hiperglicemia na Diabetes melito, no Hiperadrenocorticismo, no tratamento parenteral com glicose e frutose, na pancreatite necrtica aguda, na ingesto excessiva de aucares e administrao parenteral de adrenalina. Nos casos em que se observa glicosria no associada a hiperglicemia pode-se relacionar a nefropatias congnitas ou hereditrias e a doenas renais com comprometimento da poro tubular proximal. A glicosria falso-positiva pode ocorrer por reao qumica cruzada aps administrao de certos antibiticos, substncias redutoras de acar e outros medicamentos. TABELA 8.2. Valores de glicemia a partir dos quais observa-se glicosria (adaptado de Latimer et al., 2003). Espcie Glicemia (mg/dl) Bovinos > 100 Caninos > 180 Felinos > 280 Aves > 600
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QUADRO 8.2. Causas de proteinria. PROTEINRIA FISIOLGICA - Exerccio muscular excessivo - Convulses - Ingesto excessiva de protenas - Funo renal alterada nos primeiros dias de vida PROTEINRIA PATOLGICA Origem Significado Pr-renal - Doena primria no renal. - Aumento da permeabilidade capilar - Doena tubular com perda funcional - Sangue ou exsudato inflamatrio renal - Infeces do trato urinrio inferior - Hematria ps-renal - Obstruo por clculos (urolitase)
Renal Ps-renal
Patologias Hemoglobinria Mioglobinria - Globulinria Nefrose / Cistos renais Glomerulonefite Nefrite / Pielonefrite Neoplasias / Hipoplasia Pielite / Ureterite Cistite / Uretrite Vaginite / Postite
Acetona (corpos cetnicos) Os corpos cetnicos (cido aceto-actico, -hidrobutrico e acetona) so produtos do metabolismo lipdico e normalmente esto ausentes na urina. A elevao destas substncias no sangue denominada cetose ou acetonemia. As tiras usadas na rotina no so capazes de mesurar o cido -hidrobutrico. Para esse metablito pode-se usar tiras especficas para determinao no leite, urina e liquido ruminal. As causas de cetonria variam conforme a patogenia e as particularidades do metabolismo das diferentes espcies. Geralmente, a cetonria est relacionada a acidose, ao jejum prolongado, a hepatopatias, a febre em animais jovens e a Diabetes melito em pequenos animais. Em vacas leiteiras, ocorre na cetose por balano energtico negativo e em ovelhas prenhes, cetose associada a hipoglicemia. Bilirrubina A bilirrubinria deve sempre ser interpretada em associao a densidade especfica urinria. A urina obtida de ces sadios normalmente contm alguma quantidade de bilirrubina, principalmente quando a amostra possui elevada densidade especfica. O limiar de excreo de bilirrubina no co baixo em condies normais e por isso, normalmente, no se observa. A bilirrubinria est relacionada a hepatopatias (hepatite infecciosa canina, Leptospirose e neoplasias) e a obstruo das vias biliares com colestase intra e extra-heptica. Urobilinognio O urobilinognio um cromgeno formado no intestino por ao bacteriana redutora de bilirrubina. Uma parte do urobilinognio excretada atravs das fezes, mas outra absorvida pela circulao porta, retornando ao fgado e sendo eliminada pela bile. Pequena quantidade de urobilinognio atinge os rins atravs da circulao, sendo excretado pela urina. O kit comercial de fitas reagentes geralmente insensvel ao urobilinognio. Para melhor interpretao deve-se realizar a prova de Ehrlich. A urina de ces e gatos geralmente possui reao positiva de urobilinognio at diluio de 1:32. A ausncia ou diminuio do urobilinognio urinrio est relacionado a distrbios intestinais de reabsoro (diarria) enquanto que o aumento pode ser associado a hepatite por incapacidade funcional de remoo do urobilinognio da circulao, cirrose heptica e ictercia hemoltica. Sangue oculto Normal quando ausente. Os testes laboratoriais de rotina no diferenciam hematria de hemoglobinria e para isso, deve-se centrifugar a amostra e observar sedimento e sobrenadante. Na hematria verdadeira o sobrenadante fica lmpido enquanto na
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hemoglobinria, fica avermelhado. As causas de hemoglobinria esto relacionadas a certas doenas infecciosas (Leptospirose, Piroplasmose e determinadas estreptococoses), fotossensibilizao e plantas txicas, intoxicao por agentes qumicos (Cobre e Mercrio), transfuses sanguneas incompatveis, Anemia Infecciosa Eqina e doena hemoltica do recm-nascido. A hemoglobinria deve ser diferenciada da mioglobinria. Para isto realizar o seguinte: 1. Identificar as amostras positivas para mioglobina - hemoglobina pela tira reagente. 2. Saturar 5mL de urina com Sulfato de Amnio (2,8g). 3. Agitar fortemente e centrifugar a 2000 rpm por 10 minutos. 4. Passar a tira reagente novamente no sobrenadante. POSITIVO Mioglobina NEGATIVO Hemoglobina So causas de mioglobinria: mioglobinria paraltica dos eqinos e acidente botrpico (cascavel). Exame do Sedimento O exame do sedimento deve ser padronizado e para um exame representativo, devese utilizar 5 a 10mL de urina fresca e centrifug-la a 1500rpm por 5 a 10 minutos. O sedimento obtido desprezando-se o sobrenadante e ressuspendendo-o em aproximadamente 1mL. Uma gota colocada sobre uma lmina e coberta por uma lamnula. A leitura deve ser realizada em microscpio ptico em objetiva de 40x e para aumentar o contraste, deve-se abaixar o condensador. No entanto, uma observao em menor aumento (100 ou 200x) deve ser realizada previamente leitura, para verificar-se homogeneidade do sedimento e macroestruturas como cogulos e pus. Observar a densidade urinria, pois pode haver diluio do sedimento. Clulas epiteliais de descamao Normal quando ausente ou discreta presena. Quando em quantidade elevada (>5clulas/campo) podem indicar leso local ou difusa. As clulas podem ser diferenciadas quanto sua morfologia como do epitlio renal, pelve, vesical, uretral e vaginal (tabela 8.3). Em urinas de reteno ou quando h demora de exame, as clulas podem apresentar-se degeneradas. TABELA 8.3. Causas provveis do elevada quantidade de clulas epiteliais na urina CAUSAS DA PRESENA DE CLULAS EPITELIAIS NA URINA Renais degenerao tubular aguda, intoxicao renal, isquemia renal e processo inflamatrio Pelve pielite, pielonefrite Vesicais cistite, cateterizao agressiva Uretrais uretrite, cateterizao agressiva Neoplsicas diagnstico por morfologia citolgica do sedimento Hemcias As hemcias so menores que os leuccitos e normal quando na quantidade de 1 a 2/campo de observao no microscpio e quando superior a 5/campo pode ser considerado hematria. A hematria, que pode ser macro ou microscpica est relacionada a Inflamaes do trato urinrio (pielonefrite, ureterite, cistite, pielite, prostatite), traumas (cateterizao, cistocentese, neoplasias renais vesicais ou prostticas), congesto passiva renal, infarto renal, certos parasitas (Dioctophima renale, Sthefanurus sp, Dirofilariose), intoxicao (cobre e mercrio), distrbios hemostticos, estro e ps-parto. Leuccitos Apresentam-se como clulas granulares maiores que as hemcias, porm menores que as clulas epiteliais. Normal quando 1 a 2/campo e quando maior que 5/campo considerado leucocitria ou piria. Em pH alcalino, os leuccitos tendem a apresentar-se sob a forma de grumos. As causas de leucocitria podem ser inflamaes renais (nefrite, glomerulonefrite, pielonefrite), inflamaes do trato urinrio inferior (uretrite, cistite) e inflamaes do trato genital
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(vaginite, prostatite e metrite). Cilindros So constitudos primariamente de mucoprotena e protena que aderem-se ou no a outras estruturas; normal quando ausentes. Representam moldes dos tbulos onde so formados, como nos ductos coletores, tbulos contorcidos e ala de Henle. A formao dos cilindros d-se na poro renal tubular, onde a urina atinge concentrao mxima e acidez, o que favorece a precipitao de protenas e mucoprotenas. Qualquer leso tubular presente no momento da formao dos cilindros pode refletir na composio dos mesmos. Deste modo os cilindros so classificados conforme o material que contm (quadro 8.3). IMPORTANTE: os cilindros no se formam em baixas densidades ou em pH alcalino. Bactrias Normal quando quantidade discreta e deve ser interpretado considerando o mtodo de colheita. Normalmente a urina estril at atingir o plo distal da bexiga e observa-se em ces que h uma populao bacteriana normal maior na extremidade distal. Cuidado com falsa bacteriria por tempo prolongado de exposio da amostra de urina previamente ao exame. Uma grande quantidade de bactrias em amostra de urina fresca sugere infeco bacteriana em algum ponto do trato urinrio, especialmente quando associada a outros sinais de inflamao como piria, hematria e proteinria. QUADRO 8.3. Tipos de cilindros urinrios, sua composio e interpretao. CILINDROS URINRIOS Tipo Composio Interpretao hialino Mucoprotenas e Geralmente associados proteinria, Processos protenas transitrios como febre e congesto, Doena renal. hemtico Muco + hemcias Hemorragia glomerular e tubular, Glomerulonefrite aguda, Nefropatia crnica em fase evolutiva. leucocitrio Muco + Associados inflamao renal, Pielonefrites e abscessos leuccitos renais. epiteliais Muco + restos Semelhante presena de clulas isoladas, Inflamaes celulares renais. granuloso Muco + outras Degenerao tubular, Necrose de clulas tubulares estruturas creo Cilindros Devido grande permanncia tubular, Fase final da angulares degenerao tubular, Leso tubular crnica Cristais So produtos finais da alimentao do animal e dependem para sua formao do pH urinrio. A grande quantidade pode indicar urolitase, embora possa haver clculos sem cristalria e vice-versa. Exemplos de cristalria em pH alcalino e cido no quadro 8.4. QUADRO 8.4. Cristais encontrados em diferentes pH. CRISTALRIA pH ALCALINO pH CIDO Fosfato triplo Urato amorfo Fosfato amorfo Oxalato de clcio Carbonato de clcio cido hiprico Urato de amnio Cistina (raro) Outros achados: Espermatozides: Normal no co. Em outras espcies, como no bovino, pode indicar distrbio reprodutivo. Muco: So filamentos mucides, normal quando em quantidade discreta. Aumentam em processos inflamatrios.
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Fungos ou leveduras: contaminantes ou infeco fngica Ovos e parasitas: Stephanurus sp (sunos), Dioctophyme renale (ces), Capillaria spp (ces e gatos) e Dirofilaria immitis (ces). Lipdios: sem interpretao clnica (pode ser artefato da sondagem).
8. 7. Provas de funo renal

Os testes bioqumicos de funo renal so realizados para o diagnstico de doena renal e para a monitorizao do tratamento. Os testes devem ser realizados aps um criterioso exame clnico e analisado juntamente com a urinlise. A amostra deve ser obtida sem anticoagulante, porm, eventualmente algumas tcnicas permitem o uso de plasma heparinizado ou com EDTA. Alguns cuidados devem ser tomados na colheita de sangue, como garroteamento prolongado, hemlise e obteno de amostra suficiente para realizao dos testes. Provas bioqumicas As principais provas bioqumicas de funo renal incluem a determinao da uria e creatinina sricas/plasmticas. Outras provas como sdio, potssio e fsforo sricos podem ser teis no diagnstico de doenas renais uma vez que so elementos excretados normalmente pela urina. Uria ( BUN ) A uria produzida no fgado atravs da arginase e o principal produto final do catabolismo protico. Arginase
Arginina
Ornitina + Uria
Por ser de baixo peso molecular, a uria difunde-se igualmente pelos fludos orgnicos. A uria excretada atravs do filtrado glomerular, em concentrao igual do sangue. Parte, em torno de 25 a 40%, reabsorvida atravs dos tbulos, na dependncia do fluxo urinrio e 60% eliminada atravs da urina. Quando h maior velocidade de fluxo h menor absoro de uria e vice-versa. Em situaes em que ocorre diminuio da filtrao glomerular, observa-se maior reteno da uria. Isso ocasiona um aumento da concentrao sangnea, mas somente ser considerada azotemia renal primria quando 75% dos nefrons de ambos os rins esto afuncionais. A concentrao de uria afetada por fatores extra-renais como ingesta protica elevada e jejum prolongado. Devido a essas interferncias, a uria no um bom indicador do funcionamento renal quando analisada unicamente. Para se analisar a funo renal, esse parmetro deve ser interpretado juntamente aos nveis de creatinina, protena e densidade urinrias. Os fatores que interferem nos nveis de uria esto relacionados no quadro 8.5. QUADRO 8.5. Causas de elevao dos nveis de uria sangnea. Ingesto proteica elevada Aumento da sntese Hemorragia gastrintestinal Extra-renais Febre e trauma tecidual generalizado Catabolismo tecidual Aplicao de glicocorticide e tetraciclina Diminuio do fluxo renal; Pr-renais Diminuio da presso glomerular; Hipotenso e choque; Insuficincia cardaca; Aumento de presso osmtica; Desidratao. Quando ou mais dos nefrons esto afuncionais Renais Ruptura e/ou obstruo do trato urinrio Ps-renais A reduo dos nveis de uria pode ocorrer pela diminuio da produo como em casos de Insuficincia heptica, na cirrose, no Shunt porto-sistmico e em casos de reduo da protena diettica e hipoproteinemia.
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Creatinina A creatinina formada atravs do metabolismo da creatina e fosfocreatina muscular. O nvel sanguneo no afetado pela dieta, idade e sexo embora elevado metabolismo muscular possa aumentar os nveis de creatinina na circulao. A creatinina totalmente excretada pelos glomrulos, no havendo a reabsoro tubular. Devido a isso, pode ser usada como ndice de filtrao glomerular. Alm disso, por ser facilmente eliminada (4 horas), a elevao na circulao ocorre mais tardiamente nos estados de insuficincia renal, quando comparado com a uria sangunea (1,5 horas). A creatinina pode estar elevada no soro devido a fatores pr-renais como diminuio do fluxo sangneo, renais como a diminuio da filtrao glomerular e ps-renais como a ruptura e/ou obstruo do trato urinrio. Eletrlitos Sdio Normalmente o sdio filtrado e reabsorvido, dependendo da quantidade na dieta. Na nefropatia crnica generalizada h perda de sdio, pois este acompanha a gua na depleo hdrica para manter a isotonicidade. A reduo de sdio a hiponatremia. Potssio O potssio fisiologicamente filtrado nos glomrulos, reabsorvido nos tbulos contorcidos proximais e excretado pelos tbulos distais. A concentrao srica de potssio varia com a dieta. Na nefropatia com oligria ou anria h perda de funo excretora renal e reteno de potssio, levando hipercalemia. Clcio Na nefropatia aguda no h alterao nos nveis sricos de clcio. Na nefropatia crnica generalizada h perda da capacidade de reabsoro, com conseqente hipocalcemia. Quando perdura, esta hipocalcemia estimula a paratireide a mobilizar clcio sseo para manter a homeostase, levando ao hiperparatireoidismo secundrio renal. Fsforo Na nefropatia crnica progressiva e na doena renal generalizada h reduo na velocidade da filtrao e perda na capacidade de excreo de fsforo, levando hiperfosfatemia em ces e gatos. Em grandes animais este aumento no uma constante. Quando perdura a hiperfosfatemia h um estmulo paratireide, no sentido de mobilizar clcio sseo para manter a homeostase sangunea. Este processo leva ao hiperparatireoidismo secundrio renal.
8. 8. Uremias
Realizados os exames de funo renal, outro passo importante a interpretao destes resultados. Na presena de concentraes sricas ou plasmticas aumentadas de uria e creatinina, mas ainda sem os sinais clnicos caractersticos deste acmulo, tem-se a chamada azotemia. Quando h evoluo do processo surgem os sinais clnicos caractersticos, tais como hlito urmico, lceras na cavidade bucal e lngua, diarria profusa at sanguinolenta e vmitos. Nesta fase a concentrao de uria e creatinina maior no sangue que na urina. A associao destes sinais clnicos com o aumento sanguneo de uria e creatinina so denominadas de uremia. Devido a diversidade da funo renal, as interpretaes dos testes determinadores da funo renal devem ser sempre realizadas em conjunto considerando todas as alteraes (quadro 8.6).
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 8: colheita e exame da urina

Coletar no mnimo 10mL de amostra. Identificar as amostras pela espcie e mtodo de colheita.
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Coleta de urina pelos seguintes mtodos: - Mico espontnea em caninos ou ruminantes (atravs da massagem perineal) - Cateterismo: machos caninos - Cistocentese: pode ser auxiliada por ultrassonografia Exame de urina: Transferir 5mL de amostra para um tubo cnico 1. Exame fsico - Mensurar a quantidade de amostra em cada frasco. - Determinar a colorao de cada amostra. - Classificar a amostra atravs do grau de turvao. Avaliar colocando o tubo contra uma folha com escritas em preto. Amostras lmpidas permitem que seja feita a leitura do escrito quando colocado contra o papel. 2. Exame qumico: - Com o auxlio de uma pipeta Pasteur plstica, pipetar uma gota de amostra em cada almofada reagente. Aps o tempo sugerido, fazer a leitura comparando com a graduao fornecida pelo fabricante. 3. Sedimento - Colocar 5mL (no mnimo 2mL) de urina em um tupo cnico, fechar e centrifugar a 1500rpm por 5 minutos. Aps, observar a presena ou ausncia de sedimento e gordura que deve ser removida da camada superior do sobrenadante. - Analisar a densidade urinria. Pipetar 1 gota na lente do refratmetro e fazer a leitura. Se a densidade for superior a escala, diluir a urina 1:1 com gua destilada e duplicar os 2 ltimos dgitos da leitura (ex. 1024=1048) ou usar o urodensmetro. - Retirar cuidadosamente o sobrenadante com pipeta Pasteur e deixar 1mL para ressuspender o pellet. Em amostras de reduzido volume, usar 20% da quantidade total. - Aps ressuspender o sedimento: Adicionar 1 gota em uma lmina limpa, cobrir com lamnula; e em outra lmina, pipetar 1 gota do sedimento em uma lmina e 1 gota do corante azul de metileno. - Exame no microscpio: Abaixar o condensador para melhor visualizao das estruturas. Usar a objetiva de 10x para verificar a presena de cilindros e clulas epiteliais. Anotar os nmeros em campos de pequeno aumento (CPA). Usa-se a objetiva de 40x para observar as seguintes estruturas: - Bactrias: descrever morfologia e quantidade (+,++,+++); - Cristais: tipo e quantidade (+,++,+++); - Eritrcitos/CGA (normal=0-5); - Leuccitos/CGA (normal=0-5); - Muco (positivo ou negativo); - Gotculas de gordura (positivo ou negativo); - Parasitas e fungos (tipo e morfologia); - Espermatozides (+,++,+++); - Cristais e cilindros pode ser visualizados em sedimento no corado enquanto clulas e microrganismos, em sedimento corado. Para essa atividade, pode-se usar amostras de rotina adequadamente armazenadas. Para isso, aps a amostra ser analisada, a mesma pode ser conservada no prprio tubo cnico que ser vedado com plstico. A amostra deve ser refrigerada por tempo indeterminado.
8.9. Atividade extra: diferenciar hemoglobina de mioglobina

Como j mencionado, hemoglobinria deve ser diferenciada da mioglobinria, sendo as causas mais comuns de hemoglobinria anemia hemoltica imunomediada, e de mioglobinria a mioglobinria paraltica dos eqinos e acidente botrpico (cascavel). Obtenha dois tubos de ensaio, um contendo 1mL de sangue recm colhido misturado com 9mL de gua destilada (para romper as hemcias) e outro contendo 1mL de extrato de msculo fresco (se possvel bater no liquidificador) tambm adicionado a 9mL de gua destilada. Identificar os tubos com nmeros de modo a no induzir ao resultado final. Em seguida proceder ao mtodo padro descrito neste captulo.
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QUADRO 8.6. Comparao das alteraes encontradas na renais e no renais. Doena Exame fsico/qumico densidade normal Doena renal aguda densidade reduzida proteinria Insuficincia Renal Aguda densidade reduzida* (IRA) Insuficincia Renal Crnica densidade reduzida* (IRC) pH reduzido Cistite proteinria ps-renal densidade normal Neoplasias urinrias densidade baixa hemoglobinria Hemlise urobilinognio elevado bilirrubina Hepatopatia urobilinognio alterado Diabetes melito glicosria, cetonria Diabetes inspido densidade reduzida, poliria
urinlise em algumas doenas Sedimento cilindros leuccitos e hemcias cilindros leuccitos e clulas epiteliais poucos ou sem cilindros bacteriria, leucocitria clulas neoplsicas hematria hematria cristais de bilirrubina bacteriria, leucocitria
*Animal desidratado/ co densidade abaixo de 1030 e gato abaixo de 1034.
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PARTE 9: FUNO HEPTICA

9. 1. Anatomia do fgado
O fgado a maior glndula isolada do corpo, e corresponde a 2-5% do peso corporal no organismo. As numerosas e variadas funes hepticas so desempenhadas por dois tipos celulares: o hepatcito e a clula de Kupffer. A clula de von Kupffer, um componente do sistema macrofgico, reveste regies dos sinusides hepticos, estando intimamente associada ao hepatcito. A atividade fagocitria do fgado explicada pela funo dessa clula. O potencial mittico dos hepatcitos mantido durante toda a vida do organismo. Esta propriedade, somada hipertrofia, so os principais responsveis pela restaurao do rgo lesado. Embora a leso aguda por substncias txicas possa ser seguida pela completa recuperao do rgo, a exposio crnica geralmente resulta na alterao da funo orgnica, na diminuio do tamanho do rgo e no aumento do tecido conjuntivo fibroso intraheptico (cirrose). O fgado composto de lobos recobertos por uma cpsula fibrosa de tecido conjuntivo que se continua com o tecido conjuntivo intersticial (interlobular). O tecido conjuntivo intersticial proeminente naquelas regies interlobulares chamado espao porta. Os lbulos hepticos, delineados pelo tecido conjuntivo interlobular, so a unidade morfolgica do fgado. Essas massas prismticas e poligonais so formadas por placas ou lminas de hepatcitos interdigitadas entre os capilares sinusides anastomosados. As placas celulares e de sinusides parecem irradiar-se a partir de um vaso centralmente posicionado, a veia centrolobular. Os sinusides hepticos formam o leito vascular intralobular. O sangue dos vasos interlobulares transportado pelos sinusides para as veias centrolobulares. O sistema de ductos biliares do fgado formado pelos canalculos biliares, pelos ductos intra-hepticos e pelos ductos extra-hepticos, para a conduo da bile dos hepatcitos para o duodeno. Os sistemas de clulas secretoras e de tbulos condutores formam os componentes glandulares excrinos do fgado.
9. 2. Funes do fgado
As funes hepticas diretamente relacionadas com os hepatcitos so as seguintes: Sntese e armazenamento Alm de sintetizar substncias necessrias para a integridade funcional e estrutural das clulas componentes, os hepatcitos sintetizam albumina, fibrinognio, e -globulinas, lipoprotenas e colesterol. O glicognio sintetizado a partir da glicose (glicognese) e armazenado nos hepatcitos sendo que a liberao de glicose dos estoques (glicogenlise) ocorre em casos de demanda somtica. Da mesma forma, ocorre com os estoques lipdicos do fgado. Vitaminas como A, D, K e complexo B tambm so armazenadas e sintetizadas no fgado. Embora a sntese e a secreo de protenas correspondam s principais funes dos hepatcitos, no parece haver armazenamento de protenas no fgado. Elas so secretadas para o sangue medida que so sintetizadas. O fgado produz ainda todos os fatores de coagulao, com exceo do fator VIII e do Clcio. Secreo e excreo As funes excretoras do fgado esto relacionadas sntese e secreo de substncias que so lanadas bile (funo excrina do fgado). Os constituintes primrios da bile so os sais biliares, compostos basicamente de sais de sdio e potssio, do cido glicoclico e cido tauroclico. O cido clico, formado a partir do colesterol, conjugado com a glicina e a taurina para a formao dos sais biliares. Estes emulsificam as gorduras do intestino delgado, formando complexos hidrossolveis com os lipdios de modo a facilitar a absoro lipdica e a ativar as lipases intestinais. A bilirrubina um pigmento biliar derivado do metabolismo da hemoglobina. Ela conjugada a um cido glicurnico pela glicuronil-transferase nos hepatcitos. Embora a bilirrubina forme a poro pigmentada das secrees excrinas dos hepatcitos, a conjugao
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da bilirrubina com o cido glucurnico uma importante funo detoxificante das clulas hepticas. O colesterol, as gorduras, os fosfolipdios, os eletrlitos e outros compostos orgnicos tambm so componentes da bile. A reabsoro seletiva de alguns componentes da bile e a sua ressecreo posterior pelo fgado so realizadas atravs da circulao enteroheptica. Biotransformao O organismo produz (hormnios, metablitos), absorve (toxinas) ou recebe a inoculao (drogas) de muitos compostos biologicamente ativos e/ou txicos. Muitos destes compostos sofrem a ao do fgado, que altera sua toxicidade, reduz sua atividade e os elimina. Esses processos, considerados de forma geral como detoxificao, nem sempre resultam na neutralizao das substncias selecionadas. Em consequncia de alguns tipos de atividades hepticas, algumas drogas se tornam mais txicas para o organismo aps sua metabolizao. A biotransformao de muitos compostos qumicos ocorre no retculo endoplasmtico liso, na mitocndria e no citosol dos hepatcitos. As reaes biotransformadoras podem ser divididas em reaes de sntese e no-sintticas. A reao de sntese ou conjugao envolve a unio de substncias a vrios compostos reativos endgenos - glicuronato, cido actico, sulfatos ou aminocidos. As reaes no-sintticas envolvem as reaes oxidativas, redutoras e hidrolticas. O fgado produz diversas enzimas envolvidas no ciclo de excreo de resduos protecos (amnia) na forma de uria. A funo fagocitria das clulas de Kupffer complementa a atividade biotransformadora do hepatcito. Metabolismo O fgado est envolvido em todos os aspectos do metabolismo dos carboidratos, das protenas e dos lipdios. A gliconeognese, a sntese de glicose a partir dos aminocidos glicognicos, os intermedirios do ciclo do cido lctico, so aspectos significantes do metabolismo dos carboidratos nos hepatcitos. A maior parte da oxidao das gorduras ocorre nos hepatcitos. A formao de corpos cetnicos tambm ocorre no fgado. O metabolismo proteico inclui diversas reaes. A desaminao e a produo de acetocidos so importantes na sntese de lipdios (aminocidos cetognicos) e de carboidratos (aminocidos glicognicos). O fgado tem a capacidade de sintetizar aminocidos no-essenciais, sendo que o fgado e outros tecidos podem converter um aminocido em outro, atravs das reaes de transaminao. A alanina amino transferase (ALT) uma transaminase hepato-especfica dos carnvoros e utilizada para avaliao de leso heptica, pois liberada por hepatcitos lesados. A formao de uria nos hepatcitos o meio pelo qual o organismo excreta os produtos residuais nitrogenados. A uria tambm contribui para o mecanismo de contra-corrente do rim; ela influencia portanto a concentrao de urina. Embora o fgado assuma um papel passivo no armazenamento de vitaminas, a funo heptica e a secreo da bile so essenciais para a absoro de vitaminas lipossolveis (A,D,E,K) no trato intestinal. O fgado tambm assume um papel ativo no metabolismo da vitamina D. Hematopoiese Embora a hematopoiese seja uma funo heptica durante o desenvolvimento fetal, o potencial para a produo de clulas sanguneas mantido no adulto.
9. 3. Avaliao de funo e leso hepticas

Dos sistemas e rgos que podem ser avaliados por dados de patologia clnica, o fgado um dos que causam maior frustrao. A funo de metabolismo e detoxicao o tornam associado a diversas outras patologias extra-hepticas. Alm disso, as prprias doenas hepticas, como doenas inflamatrias severas, txicas e neoplsicas, devem ser consideradas. Muitas vezes apenas a bipsia heptica auxlio diagnstico seguro de diferenciao da doena heptica primria e secundria. Em todos os casos, os dados de laboratrio clnico devem ser avaliados luz dos sinais clnicos e histria do paciente. Os testes bioqumicos especficos utilizados para avaliar a funo heptica podem ser caracterizados em quatro grupos:
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1. Testes indicativos de: Extravasamento hepatocelular - Alanina aminotransferase (ALT), Aspartato aminotransferase (AST) e Sorbitol desidrogenase (SDH); Induo na resposta colestase ou drogas - Fosfatase Alcalina (FA), Gama-glutamil transferase (GGT); 2. Testes relacionados entrada, conjugao e secreo heptica: Bilirrubina e cidos biliares; 3. Testes relacionados com o clearence portal: cidos biliares e Amnia; 4. Testes relacionados com a sntese heptica: Albumina, Glicose, Uria e Fatores de coagulao.
9. 4. Indicaes para exames hepticos especficos

Os exames bioqumicos de funo heptica devem ser requisitados somente aps histrico detalhado do paciente e exame clnico criterioso. Caso seja indicado, realizar primeiro os exames de primeira linha (urinlise, hemograma e exame de fezes). As principais indicaes destes exames especficos so: 1. Doena heptica primria (com ou sem ictercia): hepatite infecciosa, necrose txica, hemangioma heptico, hepatite supurativa e adenoma do ducto biliar; 2. Doena heptica secundria: lipidose infiltrativa: hipotireoidismo e Diabetes melito, doenas pancreticas, congesto passiva: cardiopatias e intoxicaes; 3. Diagnstico diferencial das ictercias: pr-heptica: hemoltica, heptica e ps-heptica: obstrues; 4. Sinais de desvios no metabolismo sem causa determinada: protenas: emagrecimento, ascite, edemas; carboidratos: emagrecimento, apatia e lipdios: emagrecimento; 5. Prognstico: avaliao da teraputica, avaliao da leso tecidual e riscos anestsicos cirurgia. A. Provas enzimticas A utilizao de dosagens enzimticas como mtodo auxiliar nos problemas hepticos largamente utilizada na medicina veterinria. Estas enzimas aumentam na circulao medida que so liberadas pelas clulas de origem. Esta liberao pelos hepatcitos pode ocorrer por: - Alterao na permeabilidade celular: reaes inflamatrias, degenerao celular; - Necrose celular: ingesto de drogas hepatotxicas, cirrose crnica (pode possuir valores normais de ALT ou diminudos). Dependendo da espcie, as enzimas podem ser localizadas em maior ou menor quantidade no hepatcito ou em outros rgos alm do fgado. Dessa maneira, a ALT est em maior quantidade nos hepatcitos de pequenos animais enquanto que em ruminantes e eqinos a AST predominante. Alm dos hepatcitos, a FA pode estar localizada em quantidades significativas no tecido sseo, mucosa intestinal, placenta e rins. A GGT est localizada tambm em ductos biliares, rins, pncreas e intestinos. Devido a essa diversidade de locais impretervel que a interpretao seja feita aliada histria clnica do paciente. Enzimas hepatocelulares Aminotransferases As aminotransferases (ALT e AST) so enzimas intracelulares que tm por funo a transferncia de grupos amino durante a converso de aminocidos a -oxo-cidos. Ambas so encontradas no citosol celular enquanto a AST tambm possui uma isoenzima mitocondrial. Alanina amino transferase (ALT ou TGP) Os testes que mensuram a atividade desta enzima srica podem ser considerados como vlidos para indicar uma leso heptica apenas em ces e gatos. A ALT considerada hepato-especfica porque um significativo aumento em sua atividade srica somente observado na degenerao ou necrose hepatocelular. Entretanto, tem reduzida especificidade, pois animais com doena heptica severa como cirrose ou neoplasia podem apresentar valores normais de ALT. A necrose muscular severa pode elevar os valores de ALT em ces sem que haja doena heptica concomitante; no entanto degeneraes ou necrose focal da massa muscular no elevam sua atividade srica. Um discreto aumento na atividade da ALT est relacionada a congesto e esteatose hepticas. Embora a magnitude da elevao da ALT no esteja correlacionada com a
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gravidade da doena primria, aumentos marcantes na atividade da ALT (trs vezes o normal) so observados em hepatites txicas ou infecciosas, necrose celular, congesto heptica, colangites e colangiohepatites, obstruo de ducto biliar e determinadas neoplasias (carcinoma). Devido a proximidade do pncreas ao fgado, eventualmente as pancreatites podem induzir um dano mecnico no fgado promovendo a elevao da ALT srica. Um aumento significativo da ALT pode ser observado na cirrose heptica, porm valores normais so relatados devido a substituio dos hepatcitos por tecido fibroso. Outras causas de aumento da atividade da ALT so: hemlise da amostra e administrao de determinadas drogas como acetominofen (em gatos), nitrofurantona, penicilinas, fenilbutazona e sulfonamidas. A reduo da ALT no possui significado clnico. Aspartato amino transferase (AST ou TGO) A AST em caninos, felinos e primatas tem pouco valor diagnstico devido as reduzidas concentraes em vrios tecidos. Nessas espcies, a AST est localizada na mitocndria do hepatcito e por isso, a elevao da atividade dessa enzima est relacionada a severidade da agresso heptica. Para ruminantes, eqinos, lagomorfos e aves indicada para diagnstico de leses hepticas e eventualmente musculares. Outros tecidos como o tecido muscular e eritrcitos possuem quantidades significativas de AST. O exerccio intenso e a necrose muscular podem elevar tardiamente a atividade da AST no soro. Nesses casos, a creatina quinase (CK) estar elevada sendo que seus nveis reduzem antes mesmo dos nveis da AST. O aumento, desde que se excluam leses musculares e cardacas, pode ser interpretado como sendo consequncia de uma leso heptica. Isto porque h um aumento da atividade srica na degenerao e/ou necrose de hepatcitos e/ou msculos esquelticos e cardacos. Outras causas de elevaao da AST so a hemlise e a administrao de drogas hepatotxicas. Sorbitol desidrogenase (SDH) O sorbitol desidrogenase (SDH) uma enzima hepatoespecfica na maioria das espcies, com mnima atividade em outros tecidos. O seu uso no rotineiro na bioqumica clnica veterinria, pois se trata de uma enzima muito instvel. Estudos recentes, no entanto, tm demonstrado que h considervel estabilidade em eqinos e pequenos animais. Enzimas colestticas Fosfatase Alcalina (FA) A fosfatase alcalina uma enzima mitocondrial que pode ser encontrada em vrios tecidos, principalmente tecido sseo, sistema hepato-biliar e mucosa gastro-intestinal; em menor grau nos rins, placenta e bao. Esta enzima recomendada para avaliar colestase em ces e bovinos. O aumento pode estar relacionado a doenas que lesem os ductos hepticos, como a colestase intra ou extra-heptica; mas tambm por atividade das isoenzimas extra-hepticas, como crescimento sseo nos filhotes, isoenzima esteroidal induzida por corticide, observada apenas em candeos. Devido a isso, a interpretao dos valores de FA deve ser feita aliada a histria clnica do paciente. Felinos domsticos possuem menores quantidades de FA hepatocelular e por isso, qualquer elevao da atividade nessa espcie significativa para o diagnstico de distrbios hepatocelulares. Nem todos os felinos com doena hepatocelulas podem apresentam elevao da FA. Alteraes nos valores dessa enzima esto relacionadas : lipidose heptica, colangites e colangiohepatites, hipertireoidismo e diabetes melito. Em caninos, a elevao da FA (trs vezes o valor normal) observada nas doenas hepatobiliares (inclusive neoplasias), no hiperadrenocorticismo, na administraao de glicocorticides e anticonvulsivantes, nas fraturas. Outras causas de elevao da atividade da FA no relacionados a doenas hepatobiliares so: hemlise e crescimento sseo (animais jovens). Em eqinos e bovinos, existe uma variao muito grande no seu nvel srico em animais normais, o que dificulta a interpretao dos resultados. Nestas espcies torna-se necessrio realizar outros testes em associao, como a GGT e as bilirrubinas.
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Gama glutamil transferase (GGT) A gama glutamil transferase um marcador enzimtico srico valioso nas desordens do sistema hepatobiliar resultando em colestase. Possui alta atividade principalmente nas espcies bovina, eqina e em pequenos ruminantes; apresenta-se em baixas concentraes em ces, onde preferencialmente realiza-se a fosfatase alcalina. Em gatos, a GGT tem maior sensibilidade e especifidade para determinar doenas hepatobiliares exceto a lipidose heptica onde observam-se valores elevados da FA. Portanto, a GGT indicada para avaliar colestase em gatos e eqinos. As causas de elevao nos nveis sricos de GGT so similares quelas observadas para FA em pequenos animais com exceo de distrbios sseos (principalmente fraturas). Alm de sua atividade heptica, outras isoenzimas esto localizadas nos rins, pncreas e intestinos. B. Provas funcionais Prova de excreo de bromossufalena (BSP) Aps a aplicao intravenosa de BSP, a substncia rapidamente eliminada do organismo, pelo sistema hepato-biliar. A velocidade de excreo um ndice da massa heptica funcional, embora esteja tambm na dependncia da velocidade do fluxo sanguneo e da permeabilidade normal das vias biliares. Causas de aumento nos valores de BSP incluem problemas hepato-celulares, e ainda o infarto do miocrdio e necrose do msculo esqueltico, e a pancreatite aguda e necrose renal. Esta prova foi abandonada na rotina laboratorial humana e veterinria h pelo menos uma dcada. C. Outras provas bioqumicas Uria sangunea Apenas nas leses hepticas extensas pode-se observar diminuio do nvel de uria srica, desde que no haja leses renais retardando muito sua eliminao. Tempos de coagulao (TP, TTPa) Quase todos os fatores de coagulao so produzidos no fgado, e consequentemente h um aumento nos tempos de coagulao em extensas leses hepticas. INDICAO DE PROVAS ENZIMTICAS Leso hepatocelular aguda Colestase Leso hepatocelular crnica ALT (co e gato) Bilirrubinas BSP AST (grandes animais) FA (co, gato) Protenas sricas: albumina/globulina SDH GGT (bovino) Perfil protico eletrofortico Urinlise Nas ictercias e leses hepticas pode ocorrer bilirrubinria e presena de cristais de amnia.
9. 5. Protenas plasmticas
As protenas plasmticas so sintetizadas principalmente no fgado e so constituidas de aminocidos obtidos aps quebra e absoro intestinais. Na interpretao da hipoproteinemia deve-se buscar as causas bsicas desta fisiologia: falha na ingesto, falha na absoro, falha na sntese ou perda protica Sua classificao quanto forma qumica a seguinte: 1. Protenas simples contendo os elementos bsicos dos aminocidos: carbono, hidrognio, oxignio, nitrognio e enxofre. 2. Protenas conjugadas a outros elementos ou compostos: metaloprotenas - ferritina (ferro); glicoprotenas - glicohemoglobina; fosfoprotenas - casena (fosfato); lipoprotenas colesterol, triglicrides; nucleoprotenas - ribossomais. A unidade fundamental para a estrutura protica nos animais so os vinte aminocidos naturais. Nove destes no so sintetizados (essenciais) e devem ser obtidos da dieta; os aminocidos no-essenciais so sintetizados atravs de reaes de transaminao. O maior stio de sntese de protenas plasmticas o fgado, com o segundo maior stio
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sendo constitudo pelo sistema imune e seus tecidos como o sistema retculo endotelial, linfcitos e plasmcitos; outras protenas sintetizadas nos tecidos e clulas somticas esto presentes em menor quantidade. Em geral, o plasma contm em torno de 5 a 7g/dl de protenas totais; se a hemoglobina for incluida este valor chega a 20g/dl. A. Funes das protenas As funes proticas no organismo so inumerveis. As protenas formam a base da estrutura celular, orgos e tecidos, mantm a presso coloido-osmtica, catalisam reaes bioqumicas na forma de enzimas, mantm o equilbrio cido-base, so reguladoras como hormnios, atuam na coagulao sangunea, na defesa humoral como anticorpos, so nutritivas e servem de carreadores e transporte muitos constituintes plasmticos. B. Fraes das Protenas Plasmticas As principais fraes so a albumina e as globulinas, mas h diversas outras protenas sanguneas. H em torno de 200 protenas plasmticas diferentes descritas no homem e animais. Os tipos e os percentuais de cada protena so caractersticos, variando, portanto a proporo das fraes entre as espcies e tambm entre os indivduos de uma mesma espcie (figura 9.1). As fraes das protenas, suas funes e algumas alteraes esto apresentadas no quadro 9.1.
FIGURA 9.1. Fraes da protena no co. Importante: o aumento ou diminuio das protenas plasmticas totais deve ser interpretado de modo a se individualizar o mximo possvel as fraes responsveis por esta alterao. A generalizao diagnstica na hiper ou hipoproteinemia invariavelmente induz ao erro. Pr-albumina A pr-albumina possui a mais rpida migrao eletrofortica, sendo que pode no existir em algumas espcies animais. A nica funo conhecida a de ligao e transporte da tiroxina. Albumina A albumina a mais abundante das protenas sricas eletroforticas. Nos animais faz parte de 35 a 50% do total de protenas sricas. A albumina sintetizada no fgado, como as demais protenas exceto as imunoglobulinas, e catabolizada por tecidos metabolicamente ativos. Ela a maior reserva orgnica de protenas e transporte de aminocidos. Tambm, devido sua abundncia, a protena mais osmoticamente ativa,
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responsvel por 75% da atividade osmtica do plasma. Quando h hipoalbuminemia ocorre extravazamento de lquidos por perda da presso osmtica, causando ascite e edemas. Outra importante funo a de protena de ligao e transporte de muitas substncias sricas, como a tiroxina e a bilirrubina no conjugada. Globulinas -globulinas: constituem a frao que mais rapidamente migra das globulinas, por isso o nome alfa. Possui duas fraes: a rpida (1) e a lenta (2). A grande maioria destas protenas sintetizada no fgado, e cada um dos diversos tipos possui atividade especfica. Atuam no transporte de tiroxina, lipdios, insulina, cobre, hemoglobina, na inibio da tripsina, quimiotripsina, trombina, como anticoagulante, proteases, etc. O seu decrscimo ocorre nas hepatopatias, malnutrio, sndrome nefrtica; o seu aumento principalmente nas doenas inflamatrias agudas. -globulinas: as mais importantes protenas desta frao so os complementos (C3, C4), hemopexina, transferrina, ferritina e protena C reativa. O fibrinognio tambm um importante indicador proteco de fase aguda, isto , seu aumento indica um processo inflamatrio agudo. -globulinas: compem-se das imunoglobulinas e suas fraes IgA, IgG, IgM, IgE. A identificao e quantificao especfica destas imunoglobulinas requerem o uso de tcnica imunoqumica sofisticada. A fonte das imunoglobulinas os plasmcitos, diferenciados a partir de linfcitos sensibilizados por estimulao antignica, parte do processo imunolgico da resposta humoral. C. Interpretao das disproteinemias Influncias fisiolgicas Idade e desenvolvimento No feto, a concentrao de protenas totais e albumina progressivamente aumentam com uma ligeira mudana nas globulinas e quase ausncia da frao de protenas -globulinas. Nos ruminantes e eqinos ao nascimento normal, portanto esta ausncia ser suprida pela ingesto do colostro materno; aps esta ingesto haver um aumento transitrio das protenas totais. Em quase todos os animais h um aumento nas protenas totais, um decrscimo na albumina e um aumento nas globulinas com o avanar da idade, e nos idosos as protenas totais tornam a declinar. Hormnios Efeitos hormonais agem nas protenas sricas quando atuam no anabolismo ou catabolismo protico. A testosterona, estrgeno e o hormnio do crescimento so geralmente anablicos, aumentando as protenas. Do contrrio, a tiroxina e os corticides (tenuamente) promovem uma reduo nas protenas. Gestao e lactao Geralmente durante a gestao h um decrscimo da albumina e um aumento das globulinas, seguido de queda ps-parto nas espcies que possuem colostro. A lactao promove mudanas semelhantes, devido ao consumo das reservas proticas e alta atividade metablica. Nutrio As protenas do plasma so sensveis s influncias nutricionais, mas na maioria dos casos torna-se difcil sua interpretao. Quando h depleo da dieta protica dos animais ocorre hipoproteinemia e hipoalbuminemia. Estresse e perda de lquidos Estresse de temperatura, quente ou frio, associado perda de nitrognio, aumento na atividade adrenal e catabolismo protico, com decrscimo nas protenas totais e albumina. O mesmo ocorre em animais que sofrem injrias como fraturas sseas e extensas cirurgias. No processo inflamatrio h sada de lquido e protenas para os tecidos, com queda
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nas protenas; o mesmo observado em hemorragias ou exsudao. Na desidratao ocorre uma hemoconcentrao, aumentando os valores das protenas. QUADRO 9.1. Fraes das protenas, suas funes e algumas alteraes. Protena Funo Mudana na doena Pr-albumina transporte tiroxina sndrome nefrtica hepatopatia, def. proteica desidratao Albumina G l o b u l i n a s 1 2 haptoglob. Prot. C 1e2 Transferrina Ferritina C3 e C4 Fibrinognio Anticorpos fatores do complemento precursor da fibrina imunidade humoral presso osmtica, transporte transporte de lipdios e outros inibe enzimas transporte hemoglobina protease, anticoagulante transporte lipdios transporte de ferro probl. heptico,renal,intestinal subnutrio, perda sangunea doena inflamatria aguda probl. heptico,renal,intestinal doena inflamatria aguda doena inflamatria aguda doena inflamatria aguda anemias, def. ferro doena heptica, inflam.aguda doena inflamatria aguda doena inflamatria aguda ativao imune,hepatopatia def. anticorpos
Relao Albumina: Globulina (A:G) A melhor maneira de se avaliar as alteraes das protenas sricas atravs da interpretao da relao albumina:globulina (A:G), associada, quando possvel, com o perfil eletrofortico das protenas. No quadro 9.2 esto representadas as relaes A:G, perfil eletrofortico e provveis causas e patologias. QUADRO 9.2. Interpretao das disproteinemias.
Relao A:G Perfil eletrofortico Causas provveis Provveis patologias
Albumina -globulina -globulina -globulina
Alterado
Normal
Normal
Hiperproteinemia Hipoproteinemia
Perda seletiva de albumina (doena renal e gastrintestinal), decrscimo de sntese de albumina (hepatopatia, m nutrio) Doena inflamatria aguda, severa hepatite ativa, nefrite aguda ou sndrome nefrtica Hepatite aguda, sndrome nefrtica, dermatopatias supurativas Doena inflamatria crnica, doena infecciosa, hepatite crnica, abscesso heptico, doena supurativa, doena imuno-mediada, tumores (linfossarcoma, mieloma mltiplo) Desidratao (vmito, diarria, queimaduras) Super hidratao, perda aguda de sangue, perda externa de plasma (doenas exsudativas, diarria), perda interna de plasma (doena gastrointestinal, parasitas)
globulinas
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9. 6. Bilirrubinas
Funo normal As bilirrubinas so formadas atravs da degradao da hemoglobina. A hemoglobina essencial para a manuteno da vida pois carreia e libera oxignio para os tecidos. Em torno de 400 milhes de molculas de hemoglobina esto presentes num eritrcito. A hemoglobina uma protena conjugada composta das fraes heme e globina. A frao heme sintetizada na mitocndria eritrocitria, e somente produzida em clulas eritrides imaturas, at o estgio de reticulcito. A sntese da frao globina ocorre em ribossomos no citoplasma de eritrcitos nucleados. As diferenas nas sequncias de aminocidos das cadeias globina define a variao morfolgica intra e inter-espcie. A sntese final de hemoglobina na hemcia acontece com a penetrao do ferro a partir da transferrina, com sua associao protoporfirina que sintetizada em grande parte da glicina e succinil CoA nas mitocndrias, para formar o heme. Uma molcula de heme est fixada a uma das cadeias do polipeptdeo globina e uma molcula final de hemoglobina composta de quatro unidades heme/globina. A hemoglobina liberada na forma livre quando ocorre hemlise, onde a unio entre a hemoglobina e o estroma eritrocitrio quebra-se por este agente hemoltico. A hemoglobina livre no plasma rapidamente decomposta (meia vida de 4 horas) por oxidao, liga-se haptoglobina e rapidamente excretada pelos rins com hemoglobinria, ou destruida pelo SRE (sistema retculo endotelial). O excesso livre oxidado em meta-hemoglobina, que se dissocia e libera hematina. A hematina liga-se hemopexina e albumina sucessivamente, e estes complexos so removidos pelos hepatcitos. Nos macrfagos o ferro da frao heme e os aminocidos da frao globina so reciclados para uso. A protoporfirina degradada em biliverdina pela heme microssomal oxigenase, na presena de oxignio e NADPH. A biliverdina ento convertida a bilirrubina pela bilirrubina redutase, na presena de NADPH. As aves excretam somente biliverdina, pois no possuem bilirrubina redutase. A bilirrubina liberada no plasma ligada albumina para o transporte at as clulas hepticas, onde conjugada em cido glicurnico pela enzima UDP - glicuronil transferase. A bilirrubina conjugada normalmente secretada atravs dos canalculos biliares e excretada pela bile na luz intestinal. No trato intestinal a bilirrubina degradada por bactrias (a antibioticoterapia pode mat-las) a urobilinognio para sua excreo via fezes, com reabsoro parcial para a circulao geral e re-excreo biliar, no ciclo entero-heptico da bile. Pequenas quantidades de bilirrubina conjugada e urobilinognio normalmente escapam re-excreo heptica e so eliminadas na urina. A bilirrubina indireta no passa em condies normais para a urina, devido ao alto peso molecular do complexo bilirrubina-albumina (carreador), mas so circulantes e portanto tambm responsveis pela ictercia. Alterao das bilirrubinas A bilirrubina formada fisiologicamente atravs da degradao de hemoglobina de hemcias velhas pelos macrfagos. A bilirrubina no conjugada (indireta) liberada pelos macrfagos e carreada pela albumina at o fgado. Os hepatcitos removem a bilirrubina da albumina e formam um diglicuronato de bilirrubina (direta ou conjugada) que ser secretada pelos canalculos biliares at a bile. Deve-se lembrar que normalmente ao existir sinais clnicos de problemas hepticos 80% deste rgo est comprometido. Ictercia A ictercia pode ser detectada no exame fsico ou quando o plasma ou soro examinado no laboratrio, e nestas condies h um valor de bilirrubina total acima de 1mg/dL. A hiperbilirrubinemia sempre indica doena hepatobiliar ou hematopoitica. Entretanto, h doenas hepticas e hematopoiticas no relacionadas com a ictercia, e as doenas nestes sistemas podem ser ainda secundrias a outras doenas. A presena ou ausncia de ictercia no pode ser avaliada com sentido diagnstico ou prognstico. Septicemia, ruptura vesical e enterites algumas vezes podem causar disfuno heptica secundria, podendo ocorrer ictercia. Hiperbilirrubinemia O aumento de bilirrubina, caracterizado pela ictercia, pode ser classificado quanto sua origem de trs formas. Liberao de bilirrubina em grande quantidade na circulao: prheptica; falha de conjugao: heptica e deficincia na secreo: ps-heptica.
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Pr-heptica Este tipo de ictercia causado quando h aumento de aporte de bilirrubina ao fgado, causando uma sobrecarga conjugao heptica (figura 9.2). Os sinais clnicos mais observados so urina e fezes escuras. O principal cuidado neste caso retirar a causa hemoltica e deter bastante ateno ao quadro hematolgico do animal. A causa principal a hemlise intravascular, que leva hemoglobinemia (plasma avermelhado), gerando : bilirrubina no conjugada - hematcrito ou volume globular - urobilinognio sanguneo e urinrio - ou no da bilirrubina conjugada
FIGURA 9.2. Esquema da Ictercia pr-heptica. Heptica A ictercia heptica causada por uma disfuno heptica, com conjugao parcial da bilirrubina pelos hepatcitos devido reduo na capacidade enzimtica (figura 9.3). Esta leso acaba obstruindo os canalculos biliares, levando secundariamente colestase. A causa principal a leso txica ou infecciosa, que leva ao comprometimento da funo heptica, gerando: bilirrubina no conjugada devido disfuno da bilirrubina conjugada do urobilinognio circulatrio e urinrio. Pode no haver este aumento por comprometimento do ciclo enteroheptico.
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FIGURA 9.3. Esquema da Ictercia heptica. Ps-heptica A ictercia ps-heptica ocorre por obstruo das vias biliares gerando uma colestase, isto , um acmulo de bilirrubina conjugada (figura 9.4). Os sinais observados so esteatorria, fezes claras e bilirrubinria acentuada. A causa principal a leso dos canais biliares, que leva ao aumento acentuadoda: bilirrubina conjugada devido obstruo ou no da bilirrubina no conjugada, dependendo da leso hepatocelular causada pela colestase compressiva. - Na obstruo total o urobilinognio estar ausente. - Observar sempre a histria e clnica do animal, para tentar diferenciar a etiologia ps-heptica da heptica.
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 9: dosagem de bilirrubinas

Anlise A bilirrubina pode ser mensurada no soro ou plasma sanguneo por espectrofotometria. A bilirrubina estvel a 4C por at 7 dias se no for exposta luz; cuidado fundamental no acondicionamento desta amostra portanto envolver o tubo de colheita em papel alumnio. H diferentes tcnicas para separar-se a bilirrubina indireta (no conjugada) da direta (conjugada), variando segundo o kit de dosagem utilizado. Severa hemlise pode atrapalhar as dosagens espectrofotomtricas, aumentando seus valores. Um falso decrscimo ocorre quando h exposio luz (em torno de 50% em 1 hora), e um falso aumento em amostras com lipemia. Valor normal em ces: 1,0 mg/dL. No cavalo um fenmeno fisiolgico causa um problema na interpretao das bilirrubinas. A anorexia ou jejum por 24 horas ou mais podem resultar em ictercia, que causada em parte por metablitos (como cidos biliares) competindo com a bilirrubina pela demanda dos hepatcitos.
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FIGURA 9.4. Esquema da Ictercia ps-heptica.
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PARTE 10: FUNO PANCRETICA

O pncreas composto de duas partes, as pores endcrina e excrina, com um estroma nico. Deste modo, problemas principalmente inflamatrios, que acometam uma destas pores podem por contigidade afetar a outra.
10. 1. Pncreas excrino

A. Fisiologia pancretica excrina A secreo pancretica composta de uma mistura de enzimas e substncias diludas em soluo de gua e bicarbonato. As enzimas so produzidas por clulas acinares do pncreas, arranjadas em aglomerados ao redor dos ductos pancreticos terminais. O fluido pancretico no co possui um pH entre 8,0 e 8, 3, isosmtico com o plasma. As clulas acinares secretam uma mistura de enzimas atravs dos ductos pancreticos (um ou dois) localizados na poro do duodeno inicial, e estas enzimas esto envolvidas na digesto de protenas, gorduras e carboidratos. O controle hormonal da secreo pancretica realizado principalmente pela secretina e colecistoquinina (CCK), liberadas pela mucosa duodenal mediante estmulo vagal do sistema parassimptico. As principais enzimas proteolticas, que so secretadas como pr-enzimas inativas, so tripsinognio, quimiotripsina e procarboxipeptidase. A ativao destas enzimas ocorre fisiologicamente na luz intestinal, e sua ativao prematura pode ocorrer, causando destruio tecidual. A lipase pancretica secretada na forma ativa, mas sua atividade exacerbada pelos sais biliares. Estes aumentam a eficincia da liplise por ampliarem a rea superficial de interface gua-leo, proporcionando ao da lipase hidrossolvel. A lipase pancretica exibe atividade tima em condies alcalinas e hidrolisa triglicerdeos a cidos graxos e glicerol, mas mono e diglicerdeos tambm so produtos finais. A amilase pancretica cataliza a hidrlise de amido e glicognio para formar maltose e glicose residual. Vrios outros rgos, alm do pncreas, contm amilases e sua diferenciao pode constituir um problema no diagnstico das disfunes pancreticas. B. Doena pancretica excrina A doena pancretica, em suas vrias formas, no incomum em ces e gatos, podendo ocorrer tambm nas demais espcies. O pncreas excrino pode ser afetado por processos agudos ou crnicos, que podem levar a problemas digestivos associados insuficincia pancretica. C. Pancreatite aguda A pancreatite aguda nas espcies pode ser de varivel intensidade, causando desde discreto edema at necrose do tecido pancretico. As causas desta patologia ainda no so completamente conhecidas, e provavelmente sejam multifatoriais. Dentre os fatores incluemse obesidade, dieta desbalanceada e rica em gorduras, isquemia tecidual, refluxo biliar, traumas abdominais, hipercalcemia e clculos pancreticos, hiperlipemia obstrutiva e agentes infecciosos. A liberao de enzimas proteolticas, glicolticas e lipolticas ativadas dos constituintes pancreticos so o mecanismo principal da patognese da pancreatite aguda. Este processo ativa diversas vias inflamatrias, como a via de complemento, cininas, coagulao, e sistema fibrinoltico. O diagnstico de pancreatite aguda feito pelos sinais de dor abdominal aguda, vmitos, apatia e anorexia. Em associao ao hemograma, podem ser realizados exames bioqumicos mais especficos. A hiperamilasemia ocorre somente aps 12 horas do incio do processo, e pode ser um indicativo da injria das clulas acinares e da obstruo do ducto pancretico. Entretanto as concentraes sricas de amilase no co podem aumentar por causas extrapancreticas, devido as isoenzimas localizadas nos intestinos, rins, tero, ovrios e testculos. Assim admite-se que somente um aumento de 3 a 4 vezes nos valores desta enzima pode ser diagnstico para a pancreatite aguda. As concentraes de lipase perduram por mais tempo elevadas, quando comparado amilase. No entanto tambm h problemas na utilizao isolada desta enzima como recurso
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diagnstico, j que o tecido renal e heptico tambm possuem estas isoenzimas. Deste modo deve ser avaliado o aumento conjunto de lipase e amilase, e excluir ao mximo as causas extrapancreticas deste aumento srico. Isto pode ser obtido com exames de funo renal e heptica, associado a exame clnico criterioso. Como o pncreas produz um fator clarificador do plasma, a lipoprotena lipase, na sua ausncia pode haver lipemia plasmtica evidente, que pode ser relacionada necrose do tecido pancretico. Pode-se observar ainda na pancreatite aguda, aumento de TGP ou ALT, fosfatase alcalina e colesterol. D. Insuficincia pancretica A pancreatite crnica resultado de repetidos ataques de pancreatite aguda com destruio progressiva do tecido acinar e reposio com tecido conectivo fibroso, e pode levar insuficincia funcional do pncreas, que se caracteriza por perda de peso, polifagia e esteatorria. Estes sinais so decorrentes da insuficincia na produo de enzimas pancreticas, devido destruio do tecido secretrio. A amilase e lipase sricas podem estar aumentadas numa exacerbao inflamatria do processo. No entanto, com a completa destruio do tecido acinar e conseqente fibrose, provavelmente as enzimas estaro nos valores normais, ou mesmo reduzidas. O exame das fezes constitui exame de triagem importante. O encontro de gorduras por meio de colorao de Sudam e visualizao microscpica de fibras musculares mal digeridas so indcios de disfuno pancretica. H teste de funo pancretica de fcil realizao que podem fornecer importantes informaes a cerca deste rgo.
10. 2. Pncreas endcrino

A. Fisiologia pancretica endcrina O pncreas endcrino encarregado de manter o equilbrio nutricional do organismo, e o faz atravs do glucagon e insulina, produzidos respectivamente pelas clulas e das ilhotas de Langerhans. A liberao de insulina estimulada pela glicose, aminocidos, hormnios (glucagon, gastrina, secretina). Sua liberao inibida pela hipoglicemia e somatostatina. O fgado o stio primrio de degradao da insulina, e este hormnio possui uma meia vida de 5 a 10 minutos. A principal ao da insulina agir nas membranas celulares de maneira a permitir a entrada de glicose, mas tambm possui ao anablica e de sntese, de ingesto alimentar e quociente respiratrio, reduzindo os nveis sricos de glicose, cetona, cido graxo, fosfato, potssio e aminocidos. B. Doena pancretica endcrina A doena pancretica endcrina principal e mais freqente a diabetes melito. A doena ocorre em ces mais velhos, mais em fmeas, frequentemente em associao ao estro e sem predisposio racial. Esta deficincia funcional pode ser causada por insuficiente secreo de insulina (tipo I) ou ainda por reduo nos receptores perifricos (tipo II). A diabete tipo I est diretamente relacionada deficincia do pncreas em produzir insulina e, portanto seu tratamento baseado na administrao exgena deste hormnio. Dentre os fatores predisponentes, inclui-se gentica, gestao, pancreatites, alteraes hormonais, obesidade, medicamentos (glicocorticides). A diabete tipo II, tambm chamada insulina no dependente por apresentar nveis normais de insulina, ocorre mais em animais velhos e obesos. O aumento de tecido adiposo parece ter influncia na inibio da ao da insulina nos seus receptores. O tratamento realizado com base na dieta alimentar associado a hipoglicemiantes, e o monitoramento deve ser constante, pois esta patologia pode evoluir para o tipo I. Em ambos os casos, a baixa de insulina ou perda de sua ao, resulta em liberao de glicose, aminocidos e cidos graxos livres, com gliconeognese a partir de aminocidos. Como a glicose est indisponvel, o organismo utiliza a via alternativa de obteno energtica, a partir das gorduras. H aumento srico de corpos cetnicos devido ao metabolismo gorduroso, com cetonemia, cetonria, acidose sistmica com cetoacidose, traduzindo os sinais de vmito, anorexia, depresso e fraqueza. A hiperglicemia evidente, com conseqente glicosria, poliria, polidipsia, polifagia e perda de peso. Para obteno de diagnstico, o primeiro passo a realizao de urinlise com encontro de glicosria acompanhada ou no de cetonria, em associao histria e sinais
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clnicos caractersticos. Em caso afirmativo, pode-se realizar: C. Testes bioqumicos pancreticos Dosagem srica de glicose A dosagem srica de glicose deve ser precedida de jejum por no mnimo doze horas, se a condio do animal permitir. A hiperglicemia pode estar associada diabetes melito, mas tambm observada em animais anestesiados (mobilizao de glicognio heptico para a circulao), em animais em choque (aumento de glicocorticdes) e pancreatites. A hipoglicemia pode ser encontrada no aumento de insulina (tumores), na acetonemia (vacas leiteiras e ovelhas gestantes), na hipoglicemia dos leites. Dosagem srica de colesterol Como a via normal de obteno energtica est bloqueada, o organismo utiliza os lipdios como fonte de energia. O aumento de colesterol encontrado na diabetes melito, mas tambm em animais com dieta rica em gorduras, no hipotireoidismo, na ictercia obstrutiva e pancreatites. Na doena renal crnica e hepatopatias tambm h aumento de colesterol devido hipoalbuminemia, pois a albumina o carreador de colesterol. A diminuio de colesterol observada nas hepatites graves, hipertireoidismo e nas caquexias e anemias graves. Teste de tolerncia glicose Este teste confirma o diagnstico de diabetes melito, e pode ser utilizado para se saber o grau do processo e o tipo de diabete. Deve ser realizado paralelamente em animal controle sadio. Para que se tenha maior controle, o ideal a administrao intravenosa de glicose, na dose de 0,5g/kg, diluida. Os nveis sricos de glicose devem retornar ao normal dentro de 60 a 90 minutos. Caso a administrao seja por via oral, o prazo de 120 minutos. QUADRO 10.1. Quadro comparativo entre os exames, pancreatite aguda e Insuficincia Pancretica. Exames Pancreatite aguda Insuficincia pancretica Fezes aspecto pode estar normal ftida, plida, volumosa, mole, gorduras e protenas mal digeridas gorduras e protenas mal digeridas tripsina presente tripsina ausente Lipdios absoro normal ou reduzida reduzida Enzimas sricas aumento de lipase e amilase (>4 x) lipase e amilase aumentadas ou no Glicose normal ou aumentada aumentada Lipemia (jejum) positiva negativa Outros aumento de amilase urinria glicosria aumento de uria / creatinina leucocitose por neutrofilia ou no aumento de colesterol ou no curva glicmica anormal leucocitose por neutrofilia aumento de colesterol
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 10: funo pancretica

Teste de absoro Avalia funo de liplise e absoro de lipdios. Deve ser realizado em animal sadio paralelamente ao teste. Aps jejum de 12 a 24 horas, colher sangue com heparina e centrifugar. Administrar ao animal 3mL/kg PV de leo de milho, colhendo amostras sanguneas seriadas com heparina, aps 30 minutos, uma, duas e trs horas. Observar turbidez do plasma aps centrifugao (figura 10.1): Mantendo-se lmpido o plasma do animal teste, repetir a prova com administrao conjunta de pancreatina (composto enzimtico pancretico com lipase).
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FIGURA 10.1. Esquema ilustrativo da prova do leo de milho. Prova do filme de raios-X Avalia a presena de tripsina. Deve ser feito em trs amostras: uma sem fezes, outra com fezes de animal sadio e outra de fezes teste. Acompanhe a seguir:
FIGURA 10.2. Esquema ilustrativo da prova dos Raios-X. Prova da gelatina Avalia a presena de tripsina. Deve ser feito em trs amostras: uma sem fezes, outra com fezes de animal sadio e outra de fezes teste, conforme figura 10.3:
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FIGURA 10.3. Esquema ilustrativo da prova da gelatina.
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MDULO 3: CITOLOGIA
PARTE 11: DERRAMES CAVITRIOS
11. 1. Fisiologia dos lquidos corpreos
O volume de gua corporal nos animais corresponde a cerca de 65% do peso total. Esta percentagem est mais relacionada com a massa dos tecidos magros; os animais magros possuem maior percentagem de gua que os obesos. A distribuio do volume de gua no eqitativa porque os tecidos e rgos do corpo contm quantidades diferentes e caractersticas de gua. Esta distribuio desigual de gua divisvel em dois compartimentos o lquido extracelular e o lquido intracelular. O lquido extracelular corresponde aproximadamente 24% do volume de lquido total e inclui o plasma (4%), o lquido tissular ou intersticial (15%) e o lquido transcelular (5%). O lquido transcelular aquele que ocorre nas cavidades corporais, nas vsceras ocas, nos olhos e nos produtos de secreo das vrias glndulas. O plasma ou a fase intercelular lquida do sangue contm numerosos e variados cristalides, assim como protenas plasmticas. Os cristalides no deixam o sangue em quantidades significativas sob condies normais; apenas a gua e os cristalides tm livre acesso aos tecidos conjuntivos. O lquido tissular, portanto, o plasma desprovido da maioria de suas protenas caractersticas. O liquido tissular que ganha acesso aos capilares linfticos chamado de linfa. A linfa no contm quantidades significativas de protenas, mas as protenas plasmticas que adentram o interstcio retornam indiretamente para a circulao geral pelos vasos linfticos. Os metablitos e o oxignio devem atravessar o lquido tissular antes de atingir as clulas. Os produtos residuais do metabolismo atravessam o lquido tissular e so transportados no sangue para os seus locais adequados de excreo (rins) ou troca (pulmes). As substncias dissolvidas no sangue se movem a favor do seu gradiente de concentrao (difuso) de forma aleatria, para fora ou para dentro do compartimento vascular atravs das fenestras das clulas endoteliais. A permeabilidade seletiva da clula endotelial impede, exceto por uma pequena quantidade, o transporte de macromolculas (protenas) por meio desta barreira. O movimento do fludo e de substncias governado pelas relaes entre a presso hidrosttica e onctica que regulam o delicado equilbrio lquido do organismo. A presso hidrosttica no interior dos capilares move continuamente o lquido e as substncias nele dissolvidas para o tecido conjuntivo. A perda de lquido do espao vascular poderia ser contnua, se a presso onctica das protenas plasmticas do leito vascular no recuperasse os lquidos do espao intersticial de volta para o espao intracapilar. O movimento e a distribuio de fludos no organismo depende do balano de quatro fatores, que governam a direo e quantidade de lquidos que so movidos e/ou mantidos nos vrios locais, esses fatores so: a presso hidrosttica do capilar, a presso hidrosttica intersticial, a presso coloidosmstica do capilar e a presso coloidosmtica intersticial (tabela 11.1). TABELA 11. 1. Presses arteriolar e venular do co Presso (mmHg) Arteriolar Hidrosttica do plasma 30 Hidrosttica do tecido 8 Onctica do plasma 25 Onctica do tecido 10 Venular 17 8 25 10
Presso de filtrao: (30 8 ) (25 10) = 7mmHg; Presso de reabsoro : (17 8) (25 10) = -6mmHg
A presso hidrosttica capilar iniciada e mantida pela fora mecnica do corao. Embora a presso hidrosttica capilar caia aprecialvelmente no lado arterial dos capilares para 30mmHg, esta presso excede a presso hidrosttica intersticial, que de 8mmHg. As protenas plasmticas, principalmente a albumina, contribuem para a presso coloidosmtica
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do sangue. Esta de aproximadamente de 25mmHg no lado arterial do leito capilar; a presso coloidosmtica do lquido tissular de aproximadamente 10mmHg. Deste modo, no leito capilar arterial h uma presso resultante de 7mmHg, tambm chamada de presso 0 de filtrao, a favor do lquido para o tecido. No lado venoso h uma queda na presso hidrosttica capilar para 17mmHg, sendo que as demais presses mantm-se aproximadamente nos mesmos valores. A presso resultante desta vez ocorre a favor da entrada de lquido para o interior dos vasos, em torno de 6 mmHg, tambm chamada de presso de reabsoro. A reabsoro movimenta, de volta para o leito vascular, cerca de 90% do lquido filtrado para o tecido conjuntivo. Os 10% restantes do lquido que no retorna para o leito vascular desequilibrariam essas correlaes entre a filtrao e a reabsoro, se fosse permitido a esse fludo a sua permanncia no interstcio. Para evitar este problema, o lquido e a pequena quantidade de protenas, resultante desta diferena de 1mmHg entre a filtrao e a reabsoro, so devolvidos para a circulao geral por meio dos vasos linfticos.
11. 2. Alteraes nas trocas de fludos

Numerosos fatores podem influenciar e alterar o delicado equilbrio que existe entre os componentes lquidos dos compartimentos do sistema vascular, do sistema linftico e do tecido conjuntivo. Alteraes como ingesto excessiva ou inadequada de gua, desequilbrio eletroltico, deficincia de protenas, processos inflamatrios e doenas sistmicas podem se manifestar na troca de uma perturbao generalizada do equilbrio fludo. O edema a reteno e o subseqente acmulo de lquido tissular, resultante da transformao da presso hidrosttica intersticial em positiva. As condies edematosas sistmicas e/ou regionais no ocorrem facilmente. Como manifestao clnica, o edema geralmente resultado de srios processos patolgicos. Dois mecanismos especficos proporcionam uma margem de segurana para o acmulo de fludos. A substncia fundamental, representada pela propriedade intrnseca de absoro do tecido conjuntivo, pode absorver cerca de 30% de lquido alm do seu contedo normal. O mecanismo de fluxo linftico proporciona uma margem de segurana adicional. Este fluxo influenciada pela presso hidrosttica intersticial negativa, pelo bombeamento dos capilares linfticos e pelo mecanismo de arrastamento de protenas intersticiais pela gua. O sistema de fluxo linftico gera um mecanismo que requer um aumento de 70% da presso hidrosttica capilar antes que o edema seja observado. Ainda necessrio que haja uma reduo aproximada de 70% da presso coloidosmtica do capilar antes que seja atingida uma condio edematosa. Apesar destes fatores de segurana, o edema ocorre. Quatro mecanismos bsicos provocam a formao excessiva de lquido tissular: A. Obstruo linftica A obstruo linftica influencia este processo em duas vias. Inicialmente a obstruo linftica impede o retorno do lquido tissular para a circulao, resultando no aumento gradual e contnuo de lquidos no tecido conjuntivo. Isto aumenta a presso hidrosttica do lquido tissular. Ocorre tambm uma acumulao progressiva de protenas no tecido conjuntivo. As protenas elevam a presso coloidosmtica do tecido conjuntivo, resultando numa tendncia para atrair e reter mais gua. As causas podem incluir linfangite e linfadenoma, tumores e/ou metstases, abcessos e extirpao cirrgica de cadeia linftica. B. Aumento da permeabilidade capilar Elevao da permeabilidade capilar resulta no vazamento de plasma para o compartimento do tecido conjuntivo. A elevada presso coloidosmtica intersticial devido ao excesso de protenas no tecido conjuntivo provoca o aumento da quantidade de lquido tissular. O fato mais significante a diminuio da capacidade do sangue para atrair a gua de volta para os capilares. As causas podem ser processos inflamatrios, reaes alrgicas, substncias txicas e venenos e queimaduras. C. Diminuio da presso onctica capilar A baixa da presso coloidosmtica est associada baixa concentrao de protenas plasmticas. Este tipo de deficincia resulta na diminuio da habilidade do sangue de remover fludos do tecido conjuntivo. A hipoproteinemia pode ser resultado de distrbios hepticos,
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perda excessiva de protenas na urina (distrbios renais), desnutrio protica, perda excessiva de protenas pelo tubo digestivo e parasitismo. D. Aumento da presso hidrosttica capilar A obstruo venosa resulta na elevao da presso hidrosttica capilar. Quando a presso hidrosttica excede a presso coloidosmtica capilar, os lquidos so retidos no tecido conjuntivo. A elevao da presso hidrosttica capilar pode resultar de insuficincia cardaca congestiva ou estase portal, inflamao ou obstruo dos vasos, compresso com bloqueio dos vasos por tumores ou ndulos, aumento da resistncia pulmonar e colocao apertada de bandagens.
11. 3. Classificao dos derrames cavitrios

Os derrames cavitrios so denominados de acordo com o local de formao (tabela 11.2) e classificados conforme o tipo de lquido (caractersticas fsicas, qumicas e citolgicas) em transudato puro, transudato modificado e exsudato. A. Transudato puro Caractersticas: lmpidos e incolores (ces e gatos), amarelados (herbvoros), pequena quantidade de protena total (<2,5g/dL), poucas clulas nucleadas (CTCN<1.500/lL), pH alcalino, densidade (<1.017), clulas predominantes: mesoteliais, poucos linfcitos e neutrfilos ntegros e raros macrfagos e hemcias. Causas: diminuio da concentrao das protenas plasmtica, ou seja, diminuio da presso coloidosmtica na nefropatia, hepatopatia crnica, enteropatia e deficincia nutricional. TABELA 11.2. Nomenclatura dos lquidos cavitrias de acordo com o local de formao Cavidade abdominal Hidroperitnio ou ascite Cavidade pleural ou torcica Hidrotrax Pericrdio Hidropericrdio Cavidade articular Hidroartrose Bolsa escrotal Hidrocele Espao subaracnide nervoso Hidrocfalo,lquor ou lquido cfalorraquidiano Tecido conjuntivo Edema
B. Transudato modificado
A citologia do transudato modificado depende da sua origem, mas geralmente apresenta neutrfilos no degenerados em pequena quantidade, clulas mesoteliais reativas, pequenas quantidades de linfcitos e macrfagos, poucas hemcias. Pode ser denominado de acordo com o local de formao (tabela 11.3). Caractersticas: leve a moderadamente turvo, quantidade de protena total moderada (2,5 a 7,0g/dL), baixa a moderada celularidade (CTCN 1.0007.000/L), clulas predominantes: mesoteliais, poucos linfcitos e neutrfilos ntegros, macrfagos e hemcias. Causas: aumento da pressso hidrosttica capilar: estase venosa portal, ruptura de bexiga, ureter e uretra, insuficincia cardaca, ruptura do ducto biliar, neoplasias, hemorragias intracavitrias, bloqueio das veias que drenam os tecidos, toro pulmonar. Bloqueio do sistema linftico: massas, tumores e outros. QUADRO 11.3. Nomenclatura dos transudatos modificados de acordo com o local de formao Cavidade abdominal Hemoperitnio, uroperitnio, quiloperitnio Cavidade pleural ou torcica Hemotrax, quilotrax Pericrdio Hemopericrdio Cavidade articular Hemartrose Bolsa escrotal Hemocele Caractersticas de alguns fluidos especiais (Transudato modificado) Efuso Quilosa: formada pelo extravasamento de linfa, cor creme (branca) ou rosada devido a presena de hemcias, protena total 2,0 a 6,5g/dL, clulas nucleadas: 1.000 a 17.000/L,
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clulas predominantes: linfcitos, podendo estar presentes neutrfilos e macrfagos, concentrao de triglicerdeos no fluido maior que no soro, concentrao de colesterol do fluido menor que no soro. Peritonite Infecciosa Felina (PIF): aguda: pouco quimiotactante - fludo com poucas clulas, alta protena, incolor, viscoso, neutrfilos degenerados, macrfagos, plasmcitos, cls. mesoteliais e linfcitos; crnica: menor quantidade de neutrfilos, maior de outras clulas Peritonite Biliar: ruptura da vescula ou ducto biliar, amarelo - alaranjado, PT e CTCN moderada a alta, pigmento biliar em macrfagos, concentrao de bilirrubina do fluido maior do que no soro. C. Exsudato O exsudato possui formao ativa e origem inflamatria, com presena de substncias vasoativas e quimiotticas, que aumentam respectivamente o contedo de protenas e clulas do lquido que so as substncias vasoativas - aumento da permeabilidade vascular ( protena), e substncias quimiotactantes - aumento de clulas. Caractersticas: turvos, cor: branca, rosa, mbar, vermelha, etc, protena total (>3,0g/dL), densidade (>1020), pH cido, clulas nucleadas (CTCN>7.000/L), geralmente coagulam, citologia: predominncia de neutrfilos, macrfagos e clulas mesoteliais; bactrias podem estar presentes. Exsudatos podem ser divididos em: A - Spticos: agentes bacterianos, fngicos, etc. B - Asspticos: uroperitnio, peritonite biliar, pancreatite necrtica e neoplasias. TABELA 11.4. Classificao dos derrames cavitrios Parmetro Transudato PT (g/dL) < 2,5 < 1.500 CTCN / L Densidade < 1017 Bactrias ausentes Clulas Predominantes Mononucleares Mesoteliais Trans. Modificado 2,5 - 7,5 1.000 - 7.000 1017 - 1025 ausentes Linfcitos Moncitos Mesoteliais Hemcias Exsudato > 3,0 > 7.000 > 1025 varivel Neutrfilos Macrfagos Mesoteliais
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 11: exame de lquido abdominal

11. 4. Abdominocentese
A Abdominocentese um exame clnico complementar, de grande valia para estabelecimento de um diagnstico. Porm, assim como outros exames, no deve ser executada sem prvio exame clnico completo, pois o insucesso em uma colheita no significa ausncia de anormalidades, e, ao contrrio, pode ser um sinal para a realizao de outros exames clnicos complementares. Por se tratar de um exame relativamente fcil de ser efetuado, o clnico veterinrio deve se habituar sua realizao e ter sempre mo os equipamentos necessrios colheita e acondicionamento do contedo abdominal, para encaminhamento laboratorial. Por meio de uma abdominocentese possvel diagnosticar vrios tipos de alteraes do lquido abdominal, podendo ser de origem traumtica (sangue, contedos digestivos, urina), infecciosa (contedo purulento), inflamatria (fibrina), entre outras. Este exame mais comumente utilizado para confirmao do diagnstico de peritonite, contribuindo tambm para o estabelecimento do prognstico. Para a execuo de uma abdominocentese, necessrio que se tenha uma boa conteno do animal pois o local de eleio para a colheita a regio xifide, podendo ocorrer acidentes tanto para o veterinrio e seus auxiliares, quanto para o animal.
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Pequenos animais A paracentese abdominal em pequenos animais com propsito diagnstico tem sido muito utilizada, e possui uma taxa de sucesso em torno de 50%. Freqentemente a agulha entope com o contato de vsceras ou omento. Assim, somente grandes volumes de fludo abdominal (5 a 7mL) podem ser detectados por este mtodo. Para otimizar este meio diagnstico, utilizado a dilise ou lavagem abdominal com auxlio de um cateter especial. Com esta tcnica, o ndice de sucesso em detectar o fludo aumenta para em torno de 80%, podendo detectar volumes de 1,0mL/kg PV. Alm do aumento de volume de trabalho, o cateter tem vantagem na retirada do lquido porque possui calibre maior, e com fenestraes laterais na poro final. A parede abdominal do paciente deve ser tricotomizada, e pode ser aplicado anestsico local. Com o paciente em decbito dorsal, realiza-se uma inciso na linha alba com auxlio de bisturi, caudalmente ao umbigo uns 2 a 3cm, aproximadamente. O cateter ento introduzido atravs da parede abdominal, na direo caudal, utilizando-se uma seringa de 20mL para retirada do material. Se no for obtido aspirado com este procedimento, 22 mLl/kg de soluo fisiolgica pode ser infundido para o abdome. O paciente pode ser levemente movimentado para os decbidos laterais para que o fludo se disperse. O lavado final colhido por drenagem gravitacional, no sendo necessrio a colheita do total de lquido infundido. Grandes animais Deve-se ter em mente que os bovinos tem uma capacidade muito acentuada de restringir processos inflamatrios a nvel abdominal, levando, na maioria das vezes, a quadros circunscritos de peritonite, dificultando a colheita deste material. Ao contrrio, nos eqinos a peritonite tende a ser difusa, mas mesmo assim a grande deposio de fibrina pode impedir a sada de contedo representativo. Aps a conteno, deve-se efetuar tricotomia ( 20 x 20cm) e aps antissepsia do local, com tintura de iodo, iodo povidine ou outro desinfetante disponvel. Pode ser feita uma anestesia local ao redor da regio, porm dependendo da ndole do animal pode no ser preciso. Durante a colheita, use sempre luvas cirrgicas, pois alm de proteo pessoal, este procedimento invasivo e pode levar a uma infeco iatrognica. Use tambm agulha e trocarter estreis, pelo mesmo motivo. As agulhas devem ser longas e de calibre grosso (40x15 ou 40x20), podendo tambm ser usado trocarter ou mesmo uma sonda de teto (com ponta romba e aberturas laterais), sendo necessrio neste caso a perfurao da pele por meio de um bisturi. Tenha em mos uma seringa para suco, pois muitas vezes s assim se recuperar algum contedo. Separe tambm pelo menos dois vidros pequenos identificados com etiqueta (um sem anticoagulante e outro com EDTA), para que se possa visualizar se ocorre ou no coagulao do contedo, e tambm para poder enviar o material ao laboratrio (dentro de isopor com gelo). Se necessrio, pode-se efetuar esfregao em lmina, dependendo do aspecto do contedo coletado. No esquecer de referir o uso de antimicrobianos, caso o material seja enviado para cultivo. O local exato de colheita dever ser escolhido em funo da observao do animal (por exemplo: pode haver irregularidades no aspecto do abdome, sugerindo presena de contedo abdominal). Geralmente a colheita feita tomando-se como referncia a cicatriz umbilical, adiantando-se 4 a 5 dedos e desviando-se para a direita 4 a 5 dedos. Nesta regio as chances de sucesso na colheita so maiores ( a regio mais baixa do abdome). O sucesso da colheita ocorre quando se recupera o contedo abdominal. Porm sabese que nos bovinos e eqinos sadios a quantidade de lquido existente de apenas alguns mililitros, sendo, portanto muito frequente a ausncia de lquido abdominal no ato da colheita, sem que isso seja considerado um insucesso.
11. 5. Atividade extra: colheita e anlise do lquor

O exame do lquido cfalo-raquidiano de especial importncia nos casos de suspeita de patologias primrias ou secundarias ao sistema nervoso 4. Colheita do lquor Finalidade do exame: Recurso complementar na avaliao do sistema nervoso central (SNC). Verifique antes se o uso de animais para esta aula possui aprovao no Comit de tica da sua Instituio.
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Indicaes: A indicao da realizao do exame do lquido cefalorraquidiano dada principalmente pela evidncia clnica sugerindo enfermidade do SNC. Alm disso, possui valor diagnstico no auxlio clnica e anamnese, no prognstico de determinadas enfermidades, e ainda como terapia em casos de aumento da presso intra-craniana. evidncia clnica de alteraes no SNC, prognstico, diagnstico e monitoramento teraputico, pesquisa do efeito de frmacos sobre o SNC e auxlio na monitorao radiogrfica do SNC. Riscos e contra-indicaes: Como contra-indicaes temos os animais que no possam ser anestesiados ou bem contidos, pois trata-se de colheita delicada. Em suspeita de aumento de presso intracraniana, como edemas, traumas, hemorragias, neoplasias, deve-se ter muito cuidado com a descompresso repentina. A colheita do lquor tambm contra-indicada quando houver infeco cutnea localizada regio de puno (contaminao), ou ainda em animais com desidratao severa (baixa presso liqurica) ou distrbios de coagulao (riscos de hemorragias). Material necessrio: Agulha hipodrmica - tamanho 25x7 ou 30x7 (ces), *agulha especfica para puno liqurica, Agulha metlica com mandril - tamanho 80x10 a 100x10 (bovinos), anestsicos para a pr-anestesia e anestesia geral, material para tricotomia, cool iodado, trs frascos para o acondicionamento do lquor. Locais de colheita: Regio suboccipital (cisterna magna) ou lombossacra. Em ces e gatos deve-se posicionar o animal em decbito lateral direito ou esquerdo estando o animal sob anestesia geral. Em bovinos e eqinos pode-se proceder com leve sedao e decbito lateral esquerdo. Os principais locais de colheita do lquor so a via lombar, no fundo de saco dural (entre as vrtebras lombares L5 e L6 ou entre L6 e L7), via cisternal ou suboccipital na cisterna magna; via ventricular, mais rara, realizada nos ventrculos laterais. Tcnica de puno: Depois de realizada tricotomia e antissepsia local, introduzir a agulha no ponto mdio entre as margens craniais das asas do atlas e a protuberncia occipital externa (bovinos e ces). 1. Atingida a cisterna magna o lquor fluir pela agulha e ser acondicionado em trs frascos separadamente. A quantidade de lquor colhida dever ser aproximadamente de 1mL para cada 5Kg de peso vivo. Em grandes animais cerca de 5mL so suficientes para o exame. Remeter o material imediatamente ao laboratrio. 2. A colheita do lquor deve ser realizada por profissional experiente, e aps adequada sedao ou tranquilizao do animal. Como em parte das vezes, principalmente em grandes animais, o animal em questo apresenta-se em decbito e depresso, normalmente nestes casos uma boa conteno pode ser mais adequada que os riscos anestsicos. 3. O local de puno medida importante e deve ser escolhido previamente segundo a espcie animal e a indicao clnica (tabela 11.5), ou seja, se a localizao do processo patolgico raquiana, meningo-enceflica ou craniana. Colheitas em diferentes locais de puno podem fornecer diferentes amostras. 4. Os cuidados gerais envolvem o preparo do animal na sedao, se necessrio, conteno, tricotomia local e antissepcia. O lquor deve ser colhido com agulha apropriada para a espcie e porte do animal, e a colheita realizada em trs frascos identificados e numerados, se possvel um deles com anticoagulante. Como a quantidade de lquor obtida pequena e o risco de contaminao com sangue durante a colheita alto, a colheita sequencial em trs frascos minimiza estes riscos. 5. O lquor, por conter clulas e outras estruturas de rpida degenerao, deve ser processado imediatamente aps a colheita, num perodo mximo em torno de trinta minutos. TABELA 11.5. Locais de puno para colheita do lquido cfalo-raquidiano
Espcie Co Gato Eqinos Bovinos Local Suboccipital / lombar Suboccipital Suboccipital / lombar Suboccipital / lombar Profundidade (volume mx) 1 4cm (1mL/5kg PV) 1 2cm (0,5 a 1,0mL) 5 7cm (5 a 7mL) 5 7cm (5 a 7mL) Agulhas 30-50 x 7-8 30 x 6-7 100 x 10-12 80-100 x 10-12
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MDULO 4: HEMOTERAPIA
PARTE 12: TRANSFUSO EM CES E GATOS
12.1. Introduo
Desde os primeiros relatos de transfuses sangneas no sculo XVII, quando se transfundia sangue heterlogo na tentativa de se alterar o comportamento de quem o recebia, a medicina transfusional tem evoludo muito. Hoje as indicaes para a transfuso de sangue total ou de um de seus componentes so a necessidade do restabelecimento da capacidade de transporte de oxignio pelo sangue, deficincias na hemostasia, transferncia de imunidade passiva e hipoproteinemia, alm da hipovolemia no responsiva ao tratamento convencional. Atualmente, a teraputica transfusional com componentes especficos do sangue preferida ao uso rotineiro de transfuso com sangue total. Esta atitude no apenas conserva os estoques de sangue, uma vez que, cada unidade doada pode beneficiar diversos pacientes, mas tambm permite que sejam transfundidas grandes quantidades de um determinado componente que o paciente necessite, diminuindo o risco de sobrecarga circulatria.
12.2. Tipos Sangneos

As hemcias possuem antgenos prprios (glicoprotenas ou glicolipdeos) na superfcie da membrana celular que as classificam em grupos sanguneos. A conseqncia destes antgenos na superfcie das hemcias a formao de anticorpos anti-hemcias no receptor contra hemcias do doador. Dependendo da espcie animal, esses anticorpos tm ocorrncia natural (gatos) ou podem ser produzidos aps sensibilizao em transfuses anteriores (ces). A presena de anticorpos contra hemcias do doador pode causar reaes transfusionais hemolticas imuno-mediadas severas e at fatais, como acontece em gatos tipo B recebendo sangue tipo A; podem levar tambm a formao de anticorpos para um determinado tipo sanguneo (no caso do co); ou ainda acarretar uma perda da eficcia da transfuso sangunea realizada, pela diminuio da sobrevida das hemcias transfundidas. Ces Foram identificados vrios tipos sangneos em ces. Estes compreendem os AEC (antgeno eritrocitrio canino) 1 (1.1, 1.2, 1.3), 3, 4, 5, 6, 7, 8. Os tipos sangneos que tm o maior potencial antignico so o AEC 1.1, 1.2 e 7. Transfuso de sangue tipo AEC 1.1 positivo em um paciente com AEC 1 negativo resulta na formao de aloanticorpos anti-AEC 1.1, diminuindo a sobrevida das hemcias transfundidas. Alm disso, uma segunda transfuso com AEC 1 positivo, resultar em reao transfusional hemoltica imuno-mediada aguda severa. Similar a incompatibilidade do AEC 1.1, a transfuso de AEC 1.2 em um co negativo para AEC 1, mas que apresenta aloanticorpos contra AEC 1.2, causa uma diminuio da meia vida das hemcias transfundidas para 12 horas. Em contraste, ces que so negativos para AEC 7 podem possuir anticorpos naturais contra AEC 7, porm a sua importncia ainda discutida. Por essas razes o doador ideal seria o co negativo para AEC 1.1, 1.2 e 7. Gatos Os gatos possuem apenas trs grupos sangneos: A, B e AB, porm, possuem altos ttulos de anticorpos naturais, sendo estes responsveis por reaes transfusionais hemolticas severas na primeira transfuso ou em filhotes de fmeas primparas. A freqncia dos tipos de sangue em gatos varia de acordo com a raa e localizao geogrfica, mas a maioria dos animais (>95%) so do tipo A. O tipo sanguneo B tem uma prevalncia de aproximadamente 5% da populao total, porm essa incidncia aumenta em animais de raa pura, sendo que na raa British shorthair h uma prevalncia de 77%. A maioria dos gatos tipo B apresenta grande quantidade de anticorpos contra o sangue tipo A, sendo que uma transfuso de tipos sanguneos diferentes nestes animais pode acarretar uma severa reao hemoltica aguda e irreversvel. A meia-vida das hemcias transfundidas neste caso de uma hora. J nos gatos
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tipo A recebendo sangue tipo B, a meia-vida dessas clulas de dois dias, sendo a transfuso inefetiva. Gatos AB aparentemente, no possuem anticorpos contra os tipos sanguneos A e B. importante lembrar que com o aumento de gatos de raas a incidncia de reaes transfusionais imuno-mediadas nesta espcie tende a aumentar. Desta forma, a tipificao sangnea e/ou a prova de reao cruzada constituem procedimentos indispensveis antes de qualquer transfuso sangunea nesta espcie.
12.3. Seleo dos Doadores

O doador canino ideal deve ter entre 2 e 8 anos de idade, peso acima de 28kg e ser AEC 1.1, 1.2 e 7 negativos. Ces pesando acima de 28kg podem doar 450mL de sangue a cada 3 semanas sem efeitos adversos ou necessidade de suplementao nutricional com ferro. Se estiverem recebendo suplementao nutricional podem doar22mL/kg a cada 10 a 21 dias, o que hoje no recomendado. O ideal que a doao tenha intervalos de 3 a 4 meses. Os doadores podem ser machos e fmeas castradas e/ou nulparas. O sangue total e o plasma de animais que j estiveram prenhes ou que receberam transfuso sangnea prvia no devem ser usados devido possibilidade de exposio a hemcias estranhas e subseqente formao de aloanticorpos. Os ces doadores devem ser submetidos a exame clnico e hemograma antes de qualquer doao e anualmente deve ser realizado perfil bioqumico srico e sorologias para Brucela canis, Erlichia sp, Dirofilaria immitis, Borrelia burgdorferi, Babesia sp, Leischimania sp., dependendo da localizao geogrfica e da incidncia destes microorganismos no local onde o co vive. Os doadores felinos devem ter entre 2 e 5 anos de idade, peso acima de 4kg, sendo prefervel um peso entre 5 e 7kg, porm o animal no deve ser obeso. O volume sangneo mximo a ser colhido em felinos de 11 a 15mL/kg a cada 21 dias. Entretanto esse volume representa uma maior porcentagem do volume sangneo total dos felinos em comparao com a porcentagem do volume sangneo total dos ces. Por esta razo, gatos podem desenvolver hipotenso durante ou logo aps a doao de sangue. Quando for preciso sedar estes animais, deve-se escolher sedativos que minimizem a hipotenso. Outra medida que pode ser tomada a administrao de soluo salina intravenosa, na dose de 2 a 3 vezes o volume sangneo colhido. Os doadores podem ser machos e fmeas. Anualmente deve ser feito perfil bioqumico completo e devem ser testados para dirofilariose, micoplasmose, vrus da leucemia viral felina (FeLV) e vrus da imunodeficincia viral felina (FIV). Os gatos doadores devem ser regularmente vacinados contra rinotraquete, calicivirus, panleucopenia, clamydia e raiva, ou que sejam animais de vida restrita. O comportamento dos doadores caninos e felinos uma considerao importante, j que a escolha cuidadosa dos mesmos elimina a necessidade de tranqilizao, diminuindo o tempo da colheita e a relutncia dos proprietrios em trazer os animais para serem doadores.
12.4. Colheita do sangue

Para a colheita e o armazenamento do sangue, devem ser utilizadas bolsas prprias contendo anticoagulantes, adicionados de fatores nutricionais ou preservativos para hemcias. Quando o volume menor e o uso do sangue for imediato ou em um perodo de at 24 horas, o sangue tambm pode ser colhido em seringas heparinizadas. Os anticoagulantes mais freqentemente utilizados so o citrato fosfato dextrose adenina (CPDA-1), o citrato cido dextrose (ACD), citrato de sdio e a heparina. Apenas os dois primeiros (CPDA-1, ACD) contm substncias nutritivas para as hemcias, e, portanto, so os indicados quando se pretende estocar o sangue colhido. O sangue colhido com citrato de sdio ou heparina deve ser transfundido logo aps a colheita. Em ces e gatos o sangue pode ser colhido da veia jugular ou veia ceflica, sendo que nesta ltima o tempo de colheita pode ser maior. A veia jugular preferida devido ao fcil acesso e a rapidez na colheita, porm a conteno do animal mais trabalhosa. O local da puno para colheita de sangue deve ser preparado com tricotomia e antissepsia cirrgica. Quando for necessrio colher pequenos volumes de sangue de ces ou, principalmente de gatos, pode-se fazer uso de seringas estreis com heparina ou CPDA-1, com uma proporo de 1 parte de anticoagulante para 9 partes de sangue. Porm, deve-se tomar cuidado com a quantidade total de heparina administrada ao paciente, pois esta pode resultar em deficincia de coagulao. Aps a puno e o estabelecimento do fluxo de sangue, a bolsa deve ser movimentada
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suavemente com o objetivo de homogeneizar o sangue com o anticoagulante sem causar hemlise. Para facilitar o fluxo de sangue o garrote deve ser mantido e a bolsa de sangue ser posicionada em local mais baixo do que o doador. O tempo de colheita no deve ultrapassar 15 minutos, evitando-se assim estresse excessivo nestes animais. O recomendado fazer o uso de uma balana para pesar a bolsa constantemente durante a colheita, sendo o peso ideal desta, 500g, com sangue e anticoagulante. Aps a colheita e retirada da agulha deve ser feita compresso da veia durante aproximadamente 2 a 4 minutos, para evitar sangramento e formao de hematoma. muito importante que na retirada da agulha no ocorra contaminao da bolsa com a entrada de ar atravs do equipo. Para o armazenamento dos componentes sangneos deve-se usar freezer e geladeira exclusivos para o banco de sangue, com termmetro marcando temperatura mxima e mnima. Alm disso, importante respeitar os critrios de temperatura e perodo de armazenamento de cada componente. Antes de qualquer componente ser usado, necessria a avaliao cuidadosa do material para deteco de qualquer alterao que comprometa a segurana ou a eficcia do produto durante e aps a transfuso sangunea, sendo que as unidades suspeitas devem ser descartadas.
12.5. Sangue Total e seus Componentes

O sangue fresco total o sangue colhido h no mximo oito horas e que contm hemcias, leuccitos, plaquetas, todos os fatores de coagulao e protenas plasmticas. Ele pode ser utilizado diretamente para transfuses ou a partir dele podem ser separados todos os componentes sanguneos, o que hoje o mais indicado.O sangue total estocado o sangue fresco total colhido com CPDA-1 ou ACD e armazenado temperatura de 1o a 6C. O CPDA-1 tem propriedades preservativas de hemcias melhores que o ACD, permitindo a estocagem do sangue por 28 at 35 dias. O sangue total estocado pode ser utilizado para fornecer hemcias, protenas plasmticas e fatores de coagulao estveis. O sangue fresco total pode ser separado em papa de hemcias e plasma por centrifugao. Aps a separao, a papa de hemcias deve ser colocada em temperaturas entre 1o e 6C, o mais rpido possvel. O sangue total e a papa de hemcias estocados por mais de 14 dias podem conter concentraes de amnia inaceitveis para pacientes com doenas hepticas severas, recomendando-se a utilizao de sangue fresco para transfuso nestes pacientes. O plasma fresco congelado o plasma colhido, separado e armazenado a -18C at 8 horas aps a colheita. O congelamento rpido protege os fatores de coagulao lbeis V e VIII, e, portanto o plasma fresco congelado contm todos os fatores de coagulao, alm de protenas plasmticas e imunoglobulinas (Igs). J o plasma congelado provm de um sangue que no foi processado rapidamente (perodo superior a 8 horas). O plasma congelado conserva concentraes adequadas apenas dos fatores de coagulao dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X), alm de protenas plasmticas e Igs. O plasma fresco congelado e o plasma congelado mantm suas caractersticas por um a dois anos, respectivamente, quando armazenados a -18C. O plasma fresco congelado ainda pode ser processado em crioprecipitado e crioplasma pobre. O crioprecipitado o precipitado obtido aps o descongelamento parcial (a temperaturas entre 1o e 6C) do plasma fresco congelado e contm uma alta concentrao do fator de coagulao VIII, do fator de Von Willebrand e de fibrinognio. Este componente deve ser mantido a -18C, tendo assim validade de 1 ano aps a colheita. Aps a preparao do crioprecipitado, o produto restante chamado de crioplasma pobre que rico em albumina e imunoglobulinas e tambm pode ser armazenado por at 1 ano a -18C. O concentrado de plaquetas pode ser obtido aps centrifugao do plasma fresco. O concentrado de plaquetas deve ser conservado a temperaturas entre 20 e 24C e sob movimentao constante durante, no mximo, 5 dias.
12.6. Clculo do volume a ser transfundido

Sangue Total ou Papa de Hemcia Em pequenos animais o objetivo da transfuso em pacientes com anemia aumentar o hematcrito ps transfusional para 25 a 30% em ces e 15 a 20% em gatos. O volume de sangue a ser transfundido pode ser calculado atravs das frmulas:
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Volume (mL) =
Fator* x Peso do Paciente x (Ht% Pretendido Ht% Paciente) Ht% Doador
(*Fatores: 90 para co e 70 para gato)
OU Volume (mL) = Peso do Paciente x (Ht% Pretendido Ht% Paciente) x 2,2* ou 1,1** (*Sangue Total, ** Papa de Hemcia), considerando o Ht% do Doador entre 40 e 45%
Plasma A quantidade de plasma requerido para tratamento de hipoproteinemia/ hipoalbuminemia pode ser calculada atravs da frmula descrita no quadro que segue abaixo. Porm, este tratamento considerado uma soluo emergencial, no dispensando o suporte nutricional ao paciente. Ainda, o volume aplicado seguindo-se a frmula acima pode resultar em sobrecarga circulatria, uma vez que o lquido aplicado, devido a sua presso coloidosmtica, sofre redistribuio para o leito extravascular. Em emergncias ou quando o paciente no responde bem a diurticos na diminuio do edema perifrico pode-se fazer o uso de 10 15mL/kg do plasma, havendo em ces uma resposta imediata satisfatria. Ces que no ingeriram o colostro podem-se beneficiar com a aplicao de plasma para aumentar a imunidade passiva na dose de 6 a 10mL/kg em uma nica aplicao. Em pacientes com distrbios hemostticos, o objetivo controlar o sangramento. O plasma fresco congelado e o plasma congelado so administrados em ces e gatos na dose de 6 a 10mL/kg, devendo ser repetido a cada 8 a 12 horas at o trmino do tratamento. O concentrado de plaquetas deve ser administrado na dose de 5mL/kg. Este volume aumenta a 3 contagem plaquetria em 5.000 a 10.000 plaquetas/mm . Volume (mL) = Volume plasmtico do Receptor x (PTP pretendida PTP do receptor) PTP do Doador
Volume Plasmtico = Volemia x % Plasma no sangue x Peso; onde a Volemia = 90 em ces e 70 em gatos, e % Plasma no sangue = 0,6 ces e gatos. OBS: a mesma frmula pode ser utilizada substituindo-se o valor da PTP (protena total plasmtica) pelo valor da albumina.
12.7. A Transfuso Sangunea

Os componentes sanguneos, no devem ser aquecidos de forma aleatria antes de serem transfundidos, pois o aquecimento incorreto e acima de 37C acarreta destruio dos fatores de coagulao estveis e lbeis, precipitao de fibrinognio e de protenas plasmticas e destroem a habilidade das hemcias em recuperar a capacidade de carrear oxignio, alm de hemlise destas. A forma de aquecimento correta o uso de aparelhos calibrados e apropriados para este fim ou manter o componente sanguneo envolto por um saco plstico impermevel em banho-maria por no mximo 10 minutos a temperatura de 22oC. Lembrando que, como a velocidade inicial de infuso muito lenta, isso se faz desnecessrio. Os componentes do sangue podem ser administrados em ces e gatos pela veia ceflica, veia safena ou veia jugular, alm da via intrassea, que pode ser utilizada em pacientes pequenos ou neonatos, ou ainda em pacientes com perfuso perifrica deficiente. Para a infuso de qualquer componente sanguneo (sangue total, papa de hemcias, plasmas), deve-se, obrigatriamente, utilizar equipos prprios para transfuso, com filtro para remover cogulos e outros materias particulados como os agregados plaquetrios. Nunca usar juntamente com os componentes sanguneos ou no mesmo cateter solues contendo dextrose que causam aglomerao de hemcias e tambm solues contendo clcio como a soluo de ringer com ou sem lactato, pois estas solues levam a formao de cogulos decorrente da depleo do citrato. S usar, quando necessrio, soluo fisiolgica com componentes sanguneos. A transfuso sangnea deve ser feita em um perodo mximo de 4 horas, pois perodos mais longos de exposio do componente sanguneo a temperatura ambiente aumentam em at
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70% o risco de contaminao bacteriana da bolsa exposta, alm de perda funcional dos elementos sangneos. Em ces e gatos a velocidade de administrao deve ser muito lenta nos primeiros 30 minutos (0,25 a 0,50mL/kg). Caso o paciente no apresente nenhuma reao, pode-se aumentar a velocidade para 4 a 5mL/kg/hora, se o animal estiver desidratado at 10 a 15mL/kg/hora. Em animais cardiopatas ou nefropatas deve-se respeitar a velocidade de 1 a 2mL/kg/hora. J em hemorragias severas a velocidade de infuso pode chegar a 22mL/kg/hora.
12.8. Reaes Transfusionais

A severidade da maioria das reaes transfusionais dose-dependente e seu reconhecimento precoce pode evitar maiores complicaes. Assim, o paciente deve ser cuidadosamente monitorado, principalmente nos primeiros 30 minutos da transfuso. Quando se suspeitar de reaes adversas, a transfuso deve ser interrompida imediatamente (por, no mnimo, 10 a 15 minutos) e o paciente avaliado. Deve-se verificar se a velocidade usada est correta. Sinais de febre leve ou de hipersensibilidade tipo I geralmente desaparecem e a transfuso pode ser reiniciada lentamente. Em ces, as reaes de hipersensibilidade leves a moderadas (prurido, eritema e urticria) costumam responder bem a Difenidramina ou Prometazina e Hidrocortisona ou Succinato de Prednisolona. A transfuso pode ser retomada em ritmo mais lento 15 a 30 minutos, aps melhora do quadro clnico. Sinais de hemlise ou febre alta indicam, principalmente, reao hemoltica imunomediada aguda ou contaminao bacteriana. Nestes casos, deve-se interromper a transfuso imediatamente, enviar a bolsa de sangue para cultura bacteriolgica e avaliar a funo renal do paciente e trat-lo para choque, com fluidoterapia intensiva. A reao hemoltica imuno-mediada aguda a reao transfusional mais severa com alta taxa de mortalidade (em gatos 100%), sendo que para diminuir o risco deve ser realizada a tipificao sangunea e/ou a prova de reao cruzada antes de qualquer transfuso sangunea. Vrios outros tipos de reaes transfusionais podem ocorrer em ces e gatos, porm importante lembrar que a transfuso sangunea nada mais que uma espcie de transplante, desta forma vale ressaltar que alm de salvar vidas, a transfuso sangunea feita de forma desnecessria e incorreta pode causar danos graves ao paciente veterinrio.
Controle dos parmetros clnicos do paciente recebendo Transfuso Sangunea

Perodo Transfuso Pr-transfuso Durante a transfuso (minutos) 15, 30, 45, 60, 1,5h 2h; 2,5h; 3h; 3,5; 4h Ps-transfuso (minutos) 15, 30, 1h Temperatura Pulso/ FC FR Mucosas TPC
FC (freqncia cardaca), FR (freqncia respiratria), Mucosas (colorao), TPC (tempo preenchimento capilar)
12.9. Testes de compatibilidade

Para se verificar a compatibilidade entre plasma e hemcias de doadores e receptores, e identificar a presena de anticorpos pr-existentes responsveis por hemlise ou hemoaglutinao utiliza-se prova de reao cruzada ou prova de compatibilidade. Esta prova tem como objetivo diminuir o risco de reaes transfusionais hemolticas imuno-mediadas, principalmente onde a tipificao sangnea no feita. Embora a ocorrncia de reaes transfusionais hemolticas agudas nos ces em uma primeira transfuso seja rara, recomendado que se faa a prova da reao cruzada antes de qualquer transfuso sangunea, principalmente quando a indicao para esta transfuso so problemas imunomediados. Deve ser obrigatoriamente realizada em ces a partir da segunda transfuso e em gatos imprescindvel que se faa j na primeira transfuso, pois o gato tem anticorpos naturais, no necessitando de sensibilizao prvia. importante lembrar que em ces a prova de reao cruzada no evita a sensibilizao aos grupos AEC 1.1 e 1.2, ela simplesmente indica que no presente momento no h anticorpos significantes contra as hemcias. Para prevenir a sensibilizao, o sangue deve ser tipificado. A prova de reao cruzada no evita reaes transfusionais de hipersensibilidade a outros antgenos como protenas plasmticas,
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leuccitos e plaquetas. A prova de reao cruzada dividida em maior e menor. Na reao cruzada maior, as hemcias do doador so testadas com o plasma do receptor para verificar a presena de anticorpos no receptor contra as hemcias do doador. Esta prova a mais importante, devendo ser sempre compatvel, pois em uma reao incompatvel todas as hemcias transfundidas sero destrudas. J na prova menor testa-se as hemcias do receptor com o plasma do doador para verificar a existncia de anticorpos no plasma do doador contra as hemcias do receptor. usada concomitantemente com a anterior, principalmente na segunda transfuso, porm menos importante quando se utiliza papa de hemcias, devido pequena quantidade de plasma do doador no receptor (paciente). Porm, se a transfuso for de plasma ou sangue total importante a realizao da prova de reao cruzada. A incompatibilidade manifesta-se por hemlise ou aglutinao, sendo que a aglutinao deve ser avaliada macro e microscopicamente.
ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 12: compatibilidade sangnea

12.10. Prova de Reao Cruzada (ou Prova de Compatibilidade Sangunea)
1. Colher sangue em tubos com EDTA do Receptor (paciente) e dos possveis Doadores ou separar amostras de sangue da bolsa de colheita; 2. Centrifugar (1000 x g por 5 minutos) para separar o plasma das hemcias (papa de hemcias); 3. Remover o Plasma de cada amostra com uma pipeta e transferir para um tubo limpo de vidro ou plstico identificado; 4. Lavar as hemcias 3 vezes com salina tamponada (centrifugar a 1000 x g por 5 minutos em cada lavagem e retirar a salina aps cada centrifugao); aps a ltima lavagem, retirar a salina restante; 5. Ressuspender as hemcias em uma soluo de 3 a 5 % (5 gotas de papa de hemcias + a 1 mL de NaCl tamponada); 6. Preparar para cada doador 4 tubos identificados com Prova Maior (A), Prova Menor (B), Controle do Receptor (C) e Controle do Doador (D) . 7. Adicionar em cada tubo 4 gotas (100l) de plasma e 2 gotas (50l) da suspenso de hemcias, como a seguir: TUBO A Prova Maior: Plasma de Receptor + Hemcias do Doador TUBO B Prova Menor: Plasma do Doador + Hemcias do Receptor TUBO C Controle do Receptor: Plasma do Receptor + Hemcias do Receptor TUBO D Controle do Doador: Plasma do Doador + Hemcia do Doador 8. Homogeneizar gentilmente e incubar por 15 minutos em temperatura ambiente e a 36C; 9. Centrifugar por 15 a 30 segundos a 1000 x g; 10. Examinar o sobrenadante para verificar Hemlise; 11. Ressuspender gentilmente o boto de hemcias para verificar aglutinao macroscpica; 12. Se aglutinao macroscpica no for observada, transferir uma pequena quantidade da amostra para uma lmina e analisar atravs da microscopia a presena ou ausncia de aglutinao; 13. Anlise dos resultados: Positivos presena de hemlise e/ou aglutinao Negativo ausncia de hemlise e/ou aglutinao SANGUE COMPATVEL
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Sugesto para Ficha de Resultados da Prova de Reao Cruzada

Nome do Paciente (Receptor): ___________________RG do Receptor: _________ Espcie: ___________ Idade: _______ Raa: ________________ Sexo: ________ Dados do Doador (es): Nome:____________RG:_________Idade:____Raa:____________Sexo:______ Nome:____________RG:_________Idade:____Raa:____________Sexo:______ Resultados: RC Maior RC menor Controle Doador: ____H ____A ____H ____A ____H ____A Doador: ____H ____A ____H ____A ____H ____A Receptor X X ____H ____A (paciente) RC = reao cruzada
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PARTE 13. VALORES DE REFERNCIA

Canino cido rico (mg/dL) Albumina (g/dL) ALT (UI/L) Amilase (UI/L) AST (UI/L) Bilirrubina Total (mg/dL) Bilirrubina Direta (mg/dL) Bilirrubina Indireta (mg/dL) Clcio (mg/dL) Colesterol (mg/dL) CPK (U/L) Creatinina (mg/dL) Fosfatase Alcalina (UI/L) Fsforo (mg/dL) Gama GT (UI/L) Glicose (mg/dL) Globulinas (UI/L) ndice ictrico (U) LDH (U/L) Lpase (U/L) Protena Total (Soro) (g/dL) Uria (mg/dL) Bicarbonato (mmol/L) Clcio (mmol/L) Cloreto (mmol/L) Fsforo (mmol/L) Magnsio (mmol/L) Oxignio (mmHg) pH sangue Potssio (mmol/L) Sdio (mmol/L) 02 2.6 3.3 21 86 185 700 6.2 13 0.1 0.5 0.06 0.12 0.01 0.49 9.0 11.3 40 78 1.5 28.4 0.5 1.5 20 156 2.6 6.2 1.2 6.4 70 110 2.7 4.4 45 233 13 200 5.4 7.1 21.4 59.92 18 24 2.25 2.83 105 115 0.48 2.0 0.74 0.99 85 100 7.31 7.42 4.37 5.35 141 152 Felino 0 1.0 2.1 3.3 28 83 75 150 6.7 11 0.15 0.50 Bovino Bioqumicos 02 3.3 3.55 11 40 20 34 0.01 0.5 0.04 0.44 0.03 9.7 12.4 80 120 4.8 12.1 12 0 488 5.6 6.5 6.1 17.4 45 75 3.0 3.48 692 1445 6.7 7.4 42.8 64.2 Eletrlitos 17 29 2.43 3.10 97 111 1.81 2.10 0.74 0.95 7.31 7.53 3.9 5.8 132 152 Equino 0.9 1.1 2.6 3.7 3 23 75 150 58 94 1 2.0 0 0.27 0.2 2.0 11.2 13.6 75 150 2.4 23.4 1.2 1.9 143 395 3.1 5.6 4.3 13.4 75 115 2.62 4.04 162 412 5.2 7.9 21.4 51.36 20 28 2.80 3.40 99 109 1.0 1.81 0.90 1.15 7.32 7.44 2.4 4.7 132 146 Ovino 0 1.9 2.4 3.0 6 19 Caprino 0.3 1.0 2.7 3.9 24 83 43 132 0 0.1 Suino 0.5 1.95 1.8 3.3 31 58 8.2 21.6 0 10 0 0.3 0 0.3 7.1 11.6 36 54 2.4 22.5 1.0 2.7 118 395 5.3 9.6 10 60 85 150
0.1 0.5 0 0.12 11.5 12.8 52 76 8.1 12.9 1.2 1.9 68 387 5.0 7.3 20 52 50 80 3.5 5.7 238 440 6.0 7.9 17.12 42.8 20 25 2.88 3.20 95 103 1.62 2.36 0.90 0.31 7.32 7.54 3.9 5.4 139 152
6.2 10.2 40 86 7.2 28.2 0.8 1.8 25 93 4.5 8.1 1.3 5.1 70 110 2.6 5.1 63 273 0 83 5.4 7.8 42.8 64.2 17 21 1.55 2.55 117 123 1.45 2.62 75 100 7.24 7.40 4.0 4.5 147 156
8.9 11.7 80 130 0.8 8.9 1.0 1.8 93 387 4.2 9.1 20 56 50 75 2.7 4.1 123 392 6.4 7.0 21.4 42.8
380 634 7.9 8.9 21.4 64.2 18 27 1.78 2.90 94 106 1.71 3.10 1.11 1.52
2.23 2.93 99 110.3 0.31 1.48
3.5 6.7 142 155
4.4 6.7 135 150
Fonte: Clinical Biochemistry of Domestic Animals

Canino Eritrcitos (x10 ) Hemoglobina (g/dL) VG (%) HGM (pg) VGM (fl) CHGM (%) Leuccitos Totais Bastonetes (L/%) Neutrfilos (L/%) Linfcitos (L/%) Eosinfilos (L/%) Moncitos (L/%) Basfilos (L/%)
6
Felino 5.0 10.0 8.0 15.0 24 45 13 17 39 55 31 35 5.500 19.500 0 300 03 2.500 12.500 35 75 1.500 7.000 25 55 0 1.500 2 12 0 850 14 raros
5.5 8.5 12.0 18.0 37 55 19 23 60 77 32 36 6.000 17.000 0 300 03 3.000 11.500 60 77 1.000 4.800 12 30 150 1.250 2 10 150 1.350 3 10 raros
Bovino Equino Eritrograma 5.0 10.0 6.8 12.9 8.0 15.0 11.0 19.0 24 46 32 53 11 17 10 20 40 60 37 58 30 36 31 36 Leucograma 4.000 12.000 5.400 14.500 0 120 02 600 4.000 15 45 2.500 7.500 45 75 0 2.400 2 20 25 840 27 0 200 02 300 700 7.0 8.5 100 800 0 100 2.260 8.580 1.500 7.700 0 1.000 0 1.000 0 290 100 400 5.8 8.7 100 350
Ovino 9.0 15.0 9.0 15.0 27 45 8 12 28 40 31 34 4.000 12.000 raros 700 6.000 10 50 2.000 9.000 40 75 0 1.000 0 10 0 750 06 0 300 03 100 500 6.0 7.5 300 600
Caprino 8.0 18.0 8.0 12.0 22 38 5.2 8.0 16 25 30 36 4.000 13.000 raros 1.200 7.200 30 48 2.000 9.000 50 70 50 650 18 0 550 04 0 120 02 100 400 6.0 7.5 300 600
Suino 5.0 18.0 10.0 16.0 32 50 17 21 50 68 30 34 11.000 12.000 0 800 04 3.200 10.000 28 47 4.500 13.000 39 62 50 2.000 1 11 250 2.000 2 10 0 400 02 100 500 6.0 8.0 100 900
Fibrinognio Plasmtico 200 400 50 300 (mg/dL) Protena Total 6.0 8.0 6.0 8.0 (g/dL) Plaquetas 200 500 300 800 (x103) Reticulcitos 0 1.5 0 0.4 (Ag) (%) 1.4 10.8 (P) Fonte: SCHALMs Veterinary Hematology (2000).
105
PARTE 14. BIBLIOGRAFIA

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107

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MANUAL DE PATOLOGIA CLNICA VETERINRIA

3 edio Santa Maria, 2007

Manual de Patologia Clnica Veterinria

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Diagnstico Provisrio: Histria Clnica Resumida Observaes:

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1.4 Atividade extra: comparando diferentes anticoagulantes

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saco vitelnico fgado bao medula ssea

30 40 Dias aps concepo

FIGURA 2. 1. Contribuio da produo sangnea no gato (Jain, 1986).

2. 2. rgos envolvidos na hematopoiese

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FIGURA 2. 2. Eritropoiese nos mamferos domsticos (segundo Jain, 1986).

ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 2: hematcrito

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120 Glicose (g / dL)

2. 6. Hematcrito ou Volume Globular (%)

Manual de Patologia Clnica Veterinria

LEUCCITOS Noo da contagem de leuccitos pela capa leucocitria ou flogstica.

FIGURA 2.4. Desenho esquemtico do capilar de microhematcrito.

Lopes, Biondo e Santos. Santa Maria, 2007

2. 7. Atividade extra: interferncias no hematcrito

HCT (%) Antes Depois

PT (mg/dL) Antes Depois

Manual de Patologia Clnica Veterinria

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3. 2. Regulao da Eritropoiese: eritropoietina

Manual de Patologia Clnica Veterinria

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FIGURA 3. 2. Esquema do catabolismo normal da hemoglobina.

ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 3: esfregao sangneo

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Gota de sangue Aproximar 30 - 40 Adeso

3. 6. Morfologia dos Eritrcitos

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3. 8. Atividade extra: hemcias nas aves, peixes, rpteis e anfbios

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PARTE 4: ANEMIAS E POLICITEMIAS

4. 2. Classificao das anemias

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ROTEIRO DE AULA PRTICA N. 4: Contagem de hemcias

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10. Babesia canis

FIGURA 4.2. Diferentes formas e incluses em eritrcitos.