INERVAO DOS MEMBROS INFERIORES A inervao somtica motora e sensitiva geral dos membros inferiores feita atravs de nervos

s perifricos que emanam dos plexos lombar e sacral nas paredes abdominal posterior e da pelve. Estes plexos so formados pelos ramos anteriores de L1 a L3 e grande parte de L4 (plexo lombar) e L4 a S5 (plexo sacral). Os nervos que se originam nos plexos lombar e sacral e penetram no membro inferior carregam fibras de nveis da medula espinal entre L1 e S3. Os nervos terminais saem do abdome e da pelve atravs de vrias aberturas e forames para penetrar no membro. Como conseqncia desta inervao, os nervos lombares e sacrais superiores so testados clinicamente atravs do exame do membro inferior. Alm disto, os sinais clnicos (como dor, espetadas e agulhadas , parestesia e contratura muscular fascicular) resultante de qualquer distrbio que afete estes nervos espinais (p. ex.: disco vertebral herniado na regio lombar) aparecem no membro inferior.

Figura 1: Plexos lombar e sacral Fonte: NETTER, 2008

PRINCIPAIS NERVOS DO MEMBRO INFERIOR

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Origem no plexo lombar

Nervo femoral O nervo femoral (L2-L4) o maior ramo do plexo lombar. O nervo origina -seno abdome, dentro do msculo psoas maior. Em seguida, passa profundamente ao ligamento iguinal e entra no trgono femoral, lateral aos vasos femorais. Aps entrar no trgono, o nervo femoral divide-se em vrios ramos para os msculos anteriores da coxa. Tambm envia ramos articulares para as articulaes do quadril e do joelho e fornece vrios ramos cutneos para a face Antero-medial da coxa. O ramo cutneo terminal do nervo femoral, o nervo safeno, desce atravs do trgono femoral, acompanha a artria e a veia femorais atravs do canal dos adutores e torna-se superficial, passando entre os msculos sartrio e grcil. Segue nteroinferiormente para suprir as faces ntero-mediais do joelho, perna e p. Nervo safeno O nervo safeno o maior (mais amplo e com distribuio mais longa) ramo cutneo do nervo femoral; o nico ramo que se estende alm do joelho. Alm de suprir a pele a face ntero-

medial da perna, envia ramos articulares para a articulao do tornozelo e continua para suprir a pele ao longo da face medial do p anteriormente at a cabea do 1 metatarsal. Nervo obturatrio O nervo obturatrio origina-se nos ramos anteriores dos nervos espinais L2-L4 do plexo lombar no abdome. Segue at o canal obturatrio, uma abertura na membrana obturadora que preenche o forame obturado. A ele se divide nas partes anterior e posterior, que deixam a pelve atravs desse canal e suprem os msculos mediais da coxa.
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Origem no plexo sacral

Nervo glteo superior O nervo glteo superior (L4 S1) segue lateralmente entre os msculos glteo mdio e mnimo. Divide-se em um ramo superior que supre o glteo mdio e um ramo inferior que continua para seguir entre os msculos glteo mdio e glteo mnimo para suprir ambos os msculos e o msculo tensor da fscia lata. Nervo glteo inferior Este nervo (L5-S2) sai da pelve atravs do forame isquitico maior, inferior ao msculo piriforme e superficial ao nervo isquitico. Tambm se divide em vrios ramos, que oferecem inervao motora ao msculo glteo mximo sobrejacente. Nervo isquitico O nervo isquitico (L4-S3) o maior nervo do corpo e a continuao da principal parte do plexo sacral. Os nervos convergem na margem inferior do msculo piriforme para formar o nervo isquitico, que a estrutura mais lateral que emerge do forame isquitico maior abaixo do msculo piriforme. O nervo isquitico supre os msculos posteriores da coxa, todos os msculos da perna e do p, e a pele da maior parte da perna e do p. Tambm envia ramos articulares para todas as articulaes do membro inferior. Este nervo na verdade consiste na juno de dois nervos, o nervo tibial e o nervo fibular comum, que so frouxamente unidos na mesma bainha de tecido conjuntivo. Em geral termina no ngulo superior da fossa popltea, dividindo-se em nervos tibial e fibular comum. Nervo tibial O nervo tibial (L4-S3) o maior ramo terminal, medial, do nervo isquitico. o mais superficial dos trs componentes centrais da fossa popltea (isto , veia, artria e nervo); entretanto, ainda est em uma posio profunda e protegida. Enquanto est na fossa, o nervo tibial emite ramos para os msculos sleo, gastrocnmio, plantar e poplteo. O nervo cutneo sural medial tambm derivado do nervo tibial na fossa popltea e se une ao ramo fibular comunicante do nervo fibular comum, em um nvel muito varivel, para formar o nervo sural. Esse nervo supre a face lateral da perna e do tornozelo. Pstero-inferiormente ao malolo medial, o nervo tibial divide-se em nervos plantares medial e lateral. Nervo plantar medial O nervo plantar medial, o maior e mais anterior dos dois ramos terminais do nervo tibial, entra na planta do p passando profundamente ao msculo adutor do hlux,suprindo, com ramos motores, este e o msculo flexor curto dos dedos. Termina perto da base dos metatarsais dividindo-se em trs ramos sensitivos, que iro suprir a pele dos trs e meio dedos mediais e a pele da planta proximal a eles.

Nervo plantar lateral Este nervo segue profundamente ao msculo abdutor do hlux, terminando ao chegar no compartimento lateral, onde se divide em ramos superficial e profundo. Estes ramos suprem todos os msculos da planta no supridos pelo nervo plantar medial. Em com parao com este ltimo, o nervo plantar lateral supre menor rea cutnea, porm mais msculos individuais. Nervo fibular comum O nervo fibular comum (L4-S2) o menor ramo terminal, lateral, do nervo isquitico. Comea no ngulo superior da fossa popltea e segue intimamente a margem medial do msculo bceps femoral. Por fim, espirala-se ao redor do colo da fbula e divide-se em seus ramos terminais, os nervos fibular superficial e fibular profundo. Nervo fibular profundo O nervo fibular profundo o nervo do compartimento anterior. um dos sois ramos terminais do nervo fibular comum, originando-se entre o msculo fibular longo e o colo da tbia. Ao sair do compartimento anterior, continua-se atravs da articulao do tornozelo para suprir msculos intrnsecos e uma pequena rea da pele do p. Uma leso desse nervo resulta na incapacidade de dorsiflexo (p em gota). Nervo fibular superficial O nervo fibular superficial, um ramo terminal do nervo fibular comum, o nervo do compartimento lateral. Aps suprir o msculo fibular longo e o msculo fibular curto, continua como um nervo cutneo. Em seguida supre a pele na face ntero-lateral da perna e divide-se em nervos cutneos dorsais medial e intermedirio, que continuam atravs do tornozelo para suprir a maior parte da pele no dorso do p.

Figura 2: Principais nervos dos membros inferiores Fonte: DRAKE, VOGL, MITCHELL , ano

APLICAES CLNICAS

Leso do nervo safeno O nervo safeno acompanha a veia safena magna. Se este nervo for cortado, durante uma disseco da veia safena, ou preso por uma ligadura durante o fechamento de um ferimento cirrgico, o paciente pode queixar-se de dor ao longo da margem medial do p. Reflexo tendinoso patelar A percusso do ligamento da patela com um martelo clnico normalmente produz reflexo do quadrceps (reflexo patelar). Este reflexo rotineiramente testado durante um exame fsico com o paciente sentado com as pernas pendentes do lado da mesa de exame. Um golpe firme sobre o ligamento da patela com uma martelo clnico normalmente faz com que a perna se estenda. Este reflexo tendinoso testa os nervos L2 at L4. Leso ao nervo glteo superior A seco do nervo glteo superior leva a uma leso gltea caracterstica, resultando em abduo enfraquecida da coxa pelo msculo glteo mdio, uma medida compensatria do corpo para o lado do glteo enfraquecido. Quando se pede a uma pessoa com paralisia do nervo glteo superior para ficar so uma bre perna, a pelve do lado de sustentao desce, indicando que o msculo glteo mdio do lado de sustentao est fraco e inoperante. Esta observao chamada clinicamente dereflexo de Trendelenburg positivo. Quando a pelve desce sobre o lado sem sustentao, o membro inferior torna-se, de fato, muito longo e no deixa o solo quando o p levantado para frente, na fase de oscilao final do caminhar. Isto resulta em um andar gingado caracterstico. Uma outra maneira de compensar elevar o p mais alto medida que levado para a frente, resultando na assim chamada marcha de passos altos . Leso do nervo isquitico Uma dor na ndega pode resultar da compresso do nervo isquitico pelo msculo piriforme. Pessoas envolvidas em esportes que requerem um uso excessivo dos msculos glteos e mulheres esto mais aptas a desenvolver esta sndrome. A seco completa do nervo isquitico incomum. Quando isto ocorre, a perna torna-se intil, porque a extenso do quadril est debilitada, como na flexo da perna. Todos os movimentos do tornozelo e do p tambm esto perdidos. Com relao ao nervo isquitico a ndega possui um lado seguro (seu lado lateral) e um lado de risco (seu lado medial). Ferimentos ou cirurgias no lado medial da ndega esto sujeitos a lesar o nervo isquitico e seus ramos para os msculos semitendneo, semimembranceo e bceps femoral, na face posterior da coxa. A paralisia destes msculos resulta em comprometimento da extenso da coxa e flexo da perna. Injees intraglteas Algumas pessoas restringem a rea da ndega bochecha, a parte mais proeminente: este um conceito perigoso porque o nervo isquitico se situa profundo a esta rea. As injees so seguras apenas na parte spero-lateral da ndega. Outras reas so perigosas para a aplicao de injees porque muitos nervos e vasos esto presentes. Leso do nervo tibial Leso ao nervo tibial incomum por causa de sua posio profunda e protegida na fossa popltea: entretanto o nervo pode ser lesado por laceraes ou ferimentos profundos na fossa popltea.

O rompimento ou avaria do nervo tibial produz paralisia nos msculos flexores da perna e dos msculos intrnsecos na planta do p. As pessoas com uma leso do nervo tibial so incapazes de realizar a flexo plantar do tornozelo ou fletir os dedos do p. A perda de sensao tambm ocorre na planta do p. Enxertos do nervo sural Pedaos do nervo sural so freqentemente usados para enxerto de nervos em procedimentos como reparo de defeitos de nervos resultantes de ferimentos.