ACV Mdulo de Integracin - 1

MINIMODULO SISTEMA NERVIOSO: ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Propsito: Capacitar a los alumnos para aplicar conocimientos de diversas reas de la fisiologa (del sistema nervioso, fisiologa general y celular, fisiologa cardiovascular y respiratoria, fisiologa de la sangre), y de biofsica (bioelectricidad), al estudio de la fisiopatologa y diagnstico de afecciones comunes del sistema nervioso.
OBLIGATORIO ANTES DE IR A LA CLASE: Leer no solo la gua de TP correspondiente a la clase sino adems el material anexo de lectura

Isquemia: Definir isquemia, infarto, penumbra isqumica. Definir accidente cerebrovascular (ACV). Identificar los diferentes tipos de ACV y sus posibles causas. Reconocer los diferentes factores de riesgo que predisponen a la enfermedad vascular. 2. Bioelectricidad: Inferir los cambios bioelctricos que ocurren en las neuronas por cambios en la disponibilidad de O2, incluyendo las alteraciones del potencial del reposo, de la excitabilidad, y de la velocidad de conduccin axonal. Discutir si cambios similares pueden ocurrir en otros tejidos (por ej., miocardio) y afectar su funcin. 3. Neurotransmisin: Describir las consecuencias de los cambios de composicin del LEC y de las alteraciones bioelctricas de las neuronas sobre la concentracin intraneuronal de calcio y la liberacin de neurotransmisores. Reconocer los potenciales efectos txicos de los neurotransmisores (en especial, glutamato) cuando son liberados de manera masiva.

PARTE I: Bases celulares subyacentes a los cambios clnicos que ocurren en el ACV
1.

Barrera hematoenceflica: Identificar caractersticas de la barrera hematoenceflica que tienen importancia para comprender situaciones mdicas como el ACV y el uso de frmacos. 2. Circulacin cerebral y lquido cefalorraqudeo: Identificar los mecanismos principales de regulacin del flujo sanguneo cerebral y la circulacin de lquido cefalorraqudeo. Explicar cmo cambios en la PAM y la ventilacin pueden afectar la circulacin cerebral y presin endocraneana. Describir los factores que garantizan / condicionan el acceso de las neuronas centrales a los sustratos que necesitan para satisfacer sus necesidades metablicas. Comprender las consecuencias funcionales y la importancia mdica de la disminucin local o general del flujo sanguneo cerebral. Describir los fenmenos compensatorios sistmicos que se generan ante la isquemia cerebral. Discutir porqu el tratamiento del ACV es tan limitado en su eficacia. Discutir la importancia de la prevencin en la patologa cerebrovascular. 3. Presin endocraneana: Describir los fenmenos determinantes de la presin endocraneana. Mencionar consecuencias de la hipertensin endocraneana sobre el flujo sanguneo cerebral y otras variables funcionales cerebrales.

PARTE II: Fisiologa y biofsica de los compartimientos lquidos endocraneanos

1.

Plasticidad de circuitos neuronales en la recuperacin del ACV

4. Identificar mecanismos naturales que pueden promover la recuperacin funcional en un paciente que sufri una lesin focal cerebral (ej: regulacin de la actividad sinptica, sprouting axonal, recomposicin de mapas topogrficos corticales, incorporacin de nuevas neuronas en circuitos?). Reconocer la importancia de la rehabilitacin fsica y su marco temporal en la recuperacin funcional luego de un ACV

Lectura y explicacin del caso clnico Resolucin de ejercicios Bibliografa recomendada

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Caso clnico
Una persona de 65 aos, con antecedentes de fibrilacin auricular y HTA consulta por disminucin de la fuerza en brazo derecho e imposibilidad para caminar por caerse hacia la derecha. Al examen fsico se comprueba hemiparesia derecha con hipotona e hiporreflexia, pulso irregular y rpido, y presin arterial de (PA) 180-110 mmHg. Al interrogatorio el paciente refiere que en los ltimos meses ya haba tenido en forma transitoria (por algunas horas) dficit neurolgicos, como ser amaurosis fugaz derecha, paresia braquial izquierda y parestesias en el hemicuerpo derecho. Se realiza una tomografa computada (TC) de cerebro que no evidencia lesin salvo un leve edema prerolndico izquierdo. Como los sntomas comenzaron hace aproximadamente 1 hora se decide administrar activador tisular del plasmingeno (TPA) endovenoso. FINAL FELIZ A los 30 min de iniciada la infusin de TPA se observa franca mejora de la paresia. A las 2 horas de iniciado el tratamiento slo puede evidenciarse dificultad para realizar movimientos finos con la mano derecha. Queda en tratamiento con aspirina, acenocumarol, antihipertensivos y antiarrtmicos. Inicia rehabilitacin motora intensiva, con lo cual a los 6 meses del episodio no se observa casi dficit motor. FINAL TRISTE A los 30 min de iniciada la infusin de TPA se observa agravacin de la hemiparesia y luego progresivo deterioro del nivel de conciencia hasta llegar al coma. La respuesta al dolor que inicialmente es de localizacin, luego es de flexin (ambas slo con el brazo izquierdo) y finalmente de extensin de los 4 miembros. El examen del fondo de ojo revela edema de papila. Se practica una Tomografa Computada (TC) que revela un hematoma hemisfrico izquierdo con gran edema perilesional y desviacin contralateral de la lnea media. Aparece midriasis no reactiva izquierda, desviacin conjugada de la mirada a la izquierda y parlisis de la mirada del ojo izquierdo hacia la derecha. Respiracin de Cheynes Stokes. El paciente es colocado en asistencia respiratoria mecnica (ARM) y se colocan catteres para monitoreo de la PIC y la saturacin en el golfo de la vena yugular izquierda. Se inicia tratamiento para el edema cerebral y alimentacin enteral. Debido a que el tratamiento mdico no consigue controlar la PIC se decide drenar el hematoma a travs de un trcar. El procedimiento es exitoso. Eventualmente el paciente sale del coma con un sndrome piramidal derecho y afasia mixta. Se inicia rehabilitacin motora y fonoaudiolgica. Con el correr de los meses se observa mejora de la paresia especialmente en miembro inferior y sector proximal del miembro superior y algo de mejora tambin de su afasia. Si bien es difcil los trastornos del lenguaje dificultan la evaluacin, impresiona tambin tener hemianopsia derecha y trastornos de la sensibilidad en el hemicuerpo derecho. Queda con tratamiento con aspirina, warfarina, antihipertensivos y antiarrtmicos.

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Ejercicios Fisiologa y biofsica de los compartimientos lquidos endocraneanos

1. Elabore un esquema incluyendo los diversos compartimientos lquidos intracraneanos (LIC, LEC, LCR, sangre), e indique con flechas los posibles mecanismos de intercambio de fluido entre los mismos.

2.

PIC c

Analice la curva que relaciona volumen intracraneano y PIC. Usted ya estudio otras curvas como esta en otros sistemas fisiolgicos. Cules? Qu significa esta curva? Justifique el cambio de pendiente de la curva a medida que aumenta el volumen intracraneano.

volumen

3.

Escriba aqu la doctrina de Monro-Kellie:

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Qu le parece que ocurrir con la distribucin de fluido en los diversos compartimientos si el volumen de uno de ellos aumenta? Cules son los mecanismos fisiolgicos que pueden compensar el incremento de volumen de uno de los compartimientos? En el paciente, existen motivos que puedan haber producido un incremento de volumen en algn compartimiento intracraneano?

4.

Escriba una ecuacin que relacione flujo sanguneo cerebral (FSC) y resistencia vascular cerebral (RVC) con el gradiente de presin que moviliza la columna de sangre a travs del crneo. De qu manera influye la PIC sobre el FSC? En qu otros sistemas fisiolgicos observ Ud. un efecto similar al de la PIC sobre el flujo sanguneo (esto es, una presin actuando sobre la pared de los vasos)? Qu presiones determinan entonces el FSC?

FSC c b a

5.

PAM

En esta curva se expresa la relacin normal entre FSC y presin arterial media (PAM). Qu significa la meseta de la curva? Cmo la explica? En qu otros sistemas fisiolgicos se observa la misma relacin entre flujo y PAM? En el paciente, qu metabolitos se producirn en la zona de hipoxia que puedan afectar la resistencia vascular? Cmo modificar esto la relacin entre flujo y presin de perfusin? Si el msculo liso vascular se encuentra en hipoxia, cmo reaccionar ante dichos metabolitos? Considere la situacin del paciente. Qu mecanismos de compensacin pueden estar actuando para mantener el FSC a pesar del aumento de la PIC? Qu es el reflejo de Cushing?

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6.

Como el paciente se encuentra hipertenso, el jefe de guardia le indica a Ud. que le administre nitroprusiato de sodio en goteo endovenoso (droga vasodilatadora arterial que provoca disminucin de la presin arterial). A los pocos minutos de iniciado el goteo la presin arterial del paciente descendi a 120/80 mmHg, pero los dficit neurolgicos empeoraron. Ud. suprime el tratamiento inmediatamente. Qu puede haber ocurrido?

7.

Vista la gravsima situacin clnica del paciente, se procede a la intubacin y se realiza asistencia respiratoria mecnica (ARM). Adems, para controlar la evolucin de su ACV y el edema cerebral se le coloca un catter intracraneano para medir la PIC y una fibra ptica para monitorear la saturacin de la hemoglobina en el golfo de la vena yugular del lado afectado. Del catter yugular se extraen muestras de sangre para medir la concentracin de cido lctico. Ud. observa que al aumentar la frecuencia respiratoria y/o el volumen corriente (o sea, al aumentar la ventilacin pulmonar) la PIC disminuye de manera importante, y la saturacin de la hemoglobina en el golfo de la yugular disminuye desde su valor normal (~70%) a un 60%. Adems, aumenta la concentracin de cido lctico en la yugular. La saturacin en sangre arterial se mantiene constante en 98%.

Qu efecto tendr la hiperventilacin sobre la PCO2 y el pH arterial? De qu manera cree que impactar este cambio sobre la RVC? Comprende ahora porqu se redujo la PIC? Pero entonces, qu pasar con el FSC?

Escriba aqu la ecuacin con la que se calcula la oferta de O2 a un tejido. Qu pasar con la oferta de O2 al cerebro durante la hiperventilacin?

La hemoglobinemia del paciente es 16 g/100 ml. Calcule el contenido de oxgeno arterial y en la vena yugular, antes y despus de comenzar la hiperventilacin. Qu efecto tuvo la hiperventilacin sobre la diferencia arteriovenosa cerebral de O2? Cmo relaciona este fenmeno con el aumento de cido lctico en la yugular?

8.

Esto le trae un mal recuerdo. Hace unos meses Ud. trat la hipertensin endocraneana de otro paciente con hiperventilacin, y si bien al principio la respuesta pareci buena (disminucin de la PIC con aumento de la diferencia de arteriovenosa cerebral de O2), media hora ms tarde la saturacin en la yugular era del 95% y la concentracin de cido lctico muy alta. El paciente muri. Qu significan estos hallazgos? Ud. decide reducir un poco la ventilacin pulmonar de su paciente, e intentar otro tratamiento. Inicia la infusin endovenosa de una solucin hiperosmolar de manitol. A la hora de iniciada la infusin nota aumento de la presin arterial con disminucin de la PIC, saturacin normal en el golfo de la yugular, aumento de la diuresis. Explique la fisiologa de estos hechos y discuta si todos son beneficiosos para el paciente.

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9.

Si todos los medios utilizados para evitar que la PIC se eleve excesivamente fracasan, ocurre un fenmeno llamado "enclavamiento". Elementos supratentoriales, en particular la porcin medial del lbulo temporal, tendern a "escapar" a travs del agujero de la tienda del cerebelo hacia la fosa posterior (hernia del hipocampo). Esquematice el arco del reflejo fotomotor. A qu atribuye la midriasis y parlisis de una pupila en el paciente?

Cmo explica la hipertona extensora del paciente? En un esquema incluya las principales estructuras supraespinales reguladoras del tono muscular. Indique sobre que tipo de motoneuronas terminan las distintas vas descendentes. Ubique en el esquema el nivel de lesin y justifique la respuesta de extensin de los cuatro miembros.

La seccin del tronco enceflico a nivel mesenceflico intercolicular produce un cuadro de rigidez por descerebracin en gatos y monos que semeja mucho la respuesta de extensin de los cuatro miembros que sufre el paciente. Si en un animal descerebrado se seccionan las races dorsales, la rigidez cede. Cmo explica el fenmeno?

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Bases celulares subyacentes a los cambios clnicos que ocurren durante el ACV
Los signos clnicos del paciente con accidente cerebro-vascular pueden deberse a: muerte celular por necrosis en el foco de mxima isquemia alteraciones funcionales de neuronas en la regin perifrica (rea de penumbra), debido a cambios secundarios al dficit de oxgeno muerte celular por apoptosis o necrosis en el rea de penumbra alteraciones de la dinmica de los compartimientos lquidos intracraneanos que determinan dao en zonas alejadas del foco de isquemia

Actualmente es difcil imaginar teraputicas destinadas a evitar la necrosis de las neuronas ms comprometidas. Sin embargo, el pronstico del paciente depende de manera importante de las medidas teraputicas iniciales, que pueden limitar el dao en la zona de penumbra y controlar la dinmica de los compartimientos intracraneanos. La rehabilitacin posterior del paciente incidir tambin sobre los dficit neurolgicos que quedarn como secuela. Intentaremos analizar algunos de los procesos fisiolgicos que es necesario conocer para evaluar correctamente las consecuencias. 1. Los signos clnicos iniciales del paciente, que parecen haber revertido espontneamente antes de que se instale un cuadro estable, podran ser de origen funcional, esto es, no resultar en un dao neuronal permanente. a) Una privacin prolongada de nutrientes llevar a la muerte neuronal. Examine los siguientes grficos: En A se observa el efecto de la privacin de glucosa y O2 sobre una neurona cortical in vitro. La concentracin intracelular de Na+ se eleva y el potencial de membrana se despolariza. En B y C se observan los cambios de potencial y concentracin de Na+ iniciales y a los 3, 5 y 7 min de iniciado el proceso de hipoxia/privacin de glucosa

Figura 1: Efecto de la deprivacin transiente de O2/glucosa sobre el potencial de membrana y [Na+]i intracelular en clulas piramidales de la corteza cerebral cargadas con el indicador de NA+ SBFI. (A) La deprivacin de O2/glucosa (12 min, barra) produce una elevacin en la concentracin de Na+ y una hiperpolarizacin inicial seguida por una despolarizacin (VM de reposo era 80 mV). (B,C) Cambio del potencial de reposo (Vm) y [Na+]i a los 3, 5 y 7 luego de la deprivacin de O2/glucosa. La lnea punteada indica valores de reposo. Cada punto representa el promedio de al menos 16 observaciones independientes.

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b)

Estos grficos muestran el efecto de la hipoxia sobre la concentracin intraneuronal de Ca2+ (F/F) y el potencial de membrana de neuronas in vitro. A la izquierda se examina el efecto de una hipoxia breve, y a la derecha el de una hipoxia ms prolongada.

c)

En esta figura se aprecia el efecto de la hipoxia sobre el pH intracelular de neuronas in vitro.

Qu pasar con el flujo de iones y agua a travs de la membrana de las neuronas en la zona privada de sustratos energticos? Qu pasar con el potencial de membrana? Qu mecanismos supone que estn involucrados, en trminos fisiolgicos, en la generacin de estos cambios? De qu manera afectar esto la generacin y conduccin de seales bioelctricas?

2.

Cmo explica la alteracin del pH intracelular que sigue a la privacin de O2? Qu supone que ocurre con la concentracin extracelular de K+ en una zona privada de oxgeno? Por qu? Qu efecto tienen los cambios de concentracin de K+ sobre el potencial de membrana en reposo de las neuronas? De qu manera afectar esto la generacin y conduccin de seales bioelctricas? Cmo puede contribuir la gla a atenuar estas alteraciones?

3.

En el siguiente esquema de una sinapsis en la regin de hipoxia, identifique los elementos de la lista, explique el estado funcional en que se encuentran, y discuta las consecuencias funcionales resultantes. isquemia

dficit energtico

dficit energtico

Qu es?

Funcin normal

Alteracin funcional

Consecuencia funcional

Discuta en particular los elementos constituyentes de una sinapsis central glutamatrgica. Cmo ser afectada la liberacin de glutamato y la recaptacin presinptica de glutamato en la situacin de hipoxia que sufre el tejido del paciente? Qu tipos de receptores para glutamato conoce? Qu efectos tienen sobre la clula postsinptica? Cmo contribuir la activacin excesiva de estos receptores en el dao celular que ocurre en la zona de hipoxia? 4. Los infartos cerebrales focales se producen por la oclusin de una arteria por un trombo formado localmente por lesin endotelial o bien por trombos formados en otra parte del sistema vascular que viajan por la sangre hasta quedar encajados en una arteria (embolia arterial). En este caso, hay alguna evidencia que nos ayude a saber si el trombo se formo in situ o fue un mbolo? Recurriendo a sus estudios de fisiologa de la sangre, qu procesos de la hemostasia podra Usted modificar, ya sea estimulando o inhibiendo, para provocar la lisis de un cogulo? Y para evitar que se forme? El grfico muestra el curso temporal de los diversos fenmenos que pueden producir dao celular en la zona de isquemia. Segn la informacin de la figura, en qu momento resultara til aplicar medidas teraputicas orientadas a disminuir la excitotoxicidad?

5.

Anexo Clase 2

PRESION INTRACRANEANA
Capitulo 20 KR Lee and JT Hoff
El conocimiento sobre la presin intracraneana (PIC) se ha incrementado en los ltimos 100 aos debido a la contribucin de numerosos investigadores. En 1822 en una reunin de la Sociedad Mdico-Quirrgica de Edimburgo, George Kellie ley un informe titulado: Un relato sobre los hallazgos encontrados en la diseccin de dos de los tres individuos que aparentemente fallecieron en la tormenta del da 3, y cuyos cuerpos fueron hallados en la Vecindad de Leith, en la maana del 4 de noviembre de 1821, con algunas reflexiones sobre la patologa cerebral. Kellie present los descubrimientos de las autopsias de dos muertos por exposicin al fro y discuti los resultados de experimentos en animales. Sus observaciones aparentemente confirmaban las observaciones de su maestro, Alexander Monro, que la estructura rgida del crneo protege al cerebro, previniendo cambios en el volumen de sangre. La circulacin dentro del crneo es en verdad de una descripcin muy peculiar. El cerebro poco compresible est contenido dentro de un estuche inflexible de hueso, al que llena completamente, y por el cual es protegido del peso y la presin atmosfrica una fuerza que est constantemente actuando en otras partes del sistema una fuerza entonces, que debe estar constantemente operando para mantener la plenitud del sistema vascular en el interior de la cabeza. Si estas premisas son ciertas, no parece concebible cmo alguna parte del fluido circulante puede ser retirado del crneo sin ser su lugar ocupado simultneamente por un volumen equivalente. Una de las ms viejas recopilaciones de fisiologa, trata de la doctrina divulgada por Monro doctrina que sola ilustrar mostrando una esfera de vidrio hueca llena con agua, y para hacer notar a sus alumnos que ni una gota se derramaba cuando la colocaba con la abertura hacia abajo-. Las conjeturas sobre este tema figuran en su trabajo sobre el cerebro y el sistema nervioso. Monro haba ya observado que: la sustancia del cerebro como la de otros slidos del cuerpo es casi incompresible, y la cantidad de sangre dentro del crneo debe ser la misma, o casi la misma siempre, tanto en la salud como en la enfermedad, o despus de la muerte, exceptuando aquellos casos en los cuales el agua y otras sustancias difunden o son secretadas desde los vasos sanguneos. En estos casos una cantidad de sangre igual en volumen a la sustancia difundida debe ser desplazada del crneo. Estas observaciones y conclusiones seran ms tarde conocidas como la Doctrina de Monro-Kellie. Ambos comprendieron que la cubierta rgida que rodea al cerebro crea un espacio nico y protegido, a diferencia de otras cavidades ocupadas por otros rganos del cuerpo. Tanto la deplecin de sangre intracraneal como la congestin se consideraban condiciones patolgicas que llevaban a la apopleja. Monro y Kellie crean que el crneo previene ataques cerebrales, manteniendo un volumen de sangre estable en el encfalo. Hoy, las implicancias de un crneo semirgido, especialmente con respecto a la presin intracraneal, son apreciadas aun ms. La presin intracraneal es la presin dentro de la bveda craneana, vinculada a la presin atmosfrica, esta presin refleja una fuerza dinmica que flucta rtmicamente con los ciclos respiratorio y cardaco, y cambia en respuesta a procesos fisiolgicos especficos. Clnicamente puede ser medida en el espacio intraventricular, intraparenquimatoso, subdural o epidural. La medicin continua de la presin dentro de un compartimiento intracraneal refleja cambios tanto fisiolgicos como patolgicos dentro de la bveda craneal, momento a momento, constituyendo una herramienta valorable para el manejo de pacientes con desrdenes intracraneanos. Para entender los factores que afectan la presin intracraneana, tanto el componente craneal y como el espinal deben ser considerados. La presin dentro del crneo depende del estado de diversas variables, incluyendo la orientacin del eje espinal en relacin con la gravedad, el volumen del contenido craneoespinal, la elasticidad del sistema y la contribucin de la presin atmosfrica. Sumada a la presin atmosfrica, la presin intracraneana se compone de una presin hidrosttica resultante de la gravedad y una presin de llenado determinada por la elasticidad y el volumen del sistema. Niveles patolgicos de presin intracraneana se deben usualmente a aumentos en el volumen y la elasticidad del contenido craneoespinal. El mecanismo principal por el cual la presin elevada daa el cerebro es a travs de sus efectos sobre el flujo sanguneo cerebral. Un segundo mecanismo de injuria es a travs de los desplazamientos cerebrales que causan distorsin y herniacin del tejido nervioso. Una lesin focal que se comporta como una masa ocupante, crea

gradientes de presin en el tejido circundante, que provoca movimientos del cerebro dentro y entre compartimientos anatmicos. Aun en ausencia de hipertensin endocraneana difusa, el aumento de la presin cercana a la masa ocupante, as como la compresin de estructuras adyacentes como el tronco del encfalo pueden resultar en isquemia local. El cerebro utiliza varias respuestas homeostticas para preservar un adecuado flujo sanguneo en presencia de un volumen intracraneal adicional. Inicialmente la presin dentro del crneo aumenta levemente cuando las respuestas homeostticas son empleadas. Este mecanismo de amortiguamiento de volumen ayuda a mantener un adecuado flujo cerebral. En presencia de presin intracraneal elevada, puede producirse vasodilatacin como parte de un proceso denominado autorregulacin. El fenmeno de Cushing aparece si la presin aumenta ms all de la capacidad del lecho vascular de compensar a travs de la vasodilatacin. La presin arterial sistmica aumenta en respuesta a la presin intracraneal aumentada en un esfuerzo por mantener un adecuado flujo cerebral. Varias herramientas teraputicas estn a nuestro alcance para mantener una presin intracraneana normal con un adecuado aporte de oxgeno al cerebro. Estas medidas mdicas y quirrgicas ayudan, al lado de los mecanismos homeostticos a prevenir injuria secundaria al cerebro.

PRINCIPIOS DE LA PIC Anatoma craneoespinal

El crneo se compone de mltiples huesos articulados en la base por suturas cartilaginosas, y unidos para formar la estructura craneana por medio de suturas seas fusionadas y no fusionadas. El espacio craneal y el espinal se comunican a travs del foramen mgnum. La cavidad craneana est dividida en un compartimiento supratentorial y en un compartimiento infratentorial por el tentorium cerebelli. Estos dos compartimientos se comunican a travs de una abertura en el tentorio denominada incisura tentorial. El espacio supratentorial contiene a la fosa anterior y a la fosa media, el compartimiento infratentorial tambin es llamado fosa posterior. Una estructura sagital, el falx cerebri divide el compartimiento supratentorial en dos mitades. Fuertemente adherida al crneo la duramadre rodea al cerebro. El crneo semirgido se expande levemente con los aumentos de la presin intracraneana. La duramadre craneal se contina en forma ininterrumpida a travs del foramen mgnum, envolviendo la mdula espinal. En la regin espinal el espacio epidural es lo suficientemente amplio para permitir la expansin del saco tecal con volmenes adicionales. El canal espinal tiene un plexo venoso epidural adyacente al saco tecal. El lquido cefalorraqudeo est presente en los ventrculos y en el espacio subaracnoideo rodeando el cerebro y la mdula espinal. Los ventrculos laterales derecho e izquierdo se comunican con el tercer ventrculo a travs de los agujeros bilaterales de Monro. El acueducto de Silvio conecta el tercer ventrculo con el cuarto. El lquido cefalorraqudeo fluye fuera del sistema ventricular a travs de los agujeros laterales de Luschka y el agujero medio de Magendie en el cuarto ventrculo. Las estructuras neurovasculares de la incisura tentorial son frecuentemente comprimidas con los desplazamientos enceflicos a causa de cambios en la presin intracraneal. El mesencfalo ocupa la mayor parte de la porcin anterior de la incisura, mientras que el cerebelo llena la posterior. Anterior al tronco del encfalo, la arteria basilar se divide en las dos arterias cerebrales posteriores, que pasan hacia arriba a travs de la incisura y alrededor de los pednculos cerebrales hacia la superficie ventral de los lbulos temporales. Cada arteria cerebral posterior discurre sobre el borde del tentorio, y luego contina posteriormente sobre el tentorium cerebelli hasta el lbulo occipital. El nervio oculomotor entra en la cisterna basal desde cada pednculo cerebral y pasa por debajo de la arteria cerebral posterior. Cada nervio pasa sobre el ligamento petroclinoideo antes de entrar en el seno cavernoso. El uncus del lbulo temporal sobresale por encima del borde del tentorio y protruye en la incisura adyacente al nervio oculomotor. Las arterias cerebrales superiores, desde el tronco basilar, pasan debajo de los nervios oculomotores. Los nervios trocleares discurren por debajo del tentorio adyacentes a cada borde de la duramadre. La herniacin del tejido cerebral puede tambin ocurrir a travs del foramen mgnum, causando compresin de las estructuras adyacentes.

Dinmica de los fluidos intracraneales

Un aumento significativo en el volumen de cualquier componente intracraneal o una masa ocupante puede producir elevacin en la presin endocraneana. El agua que ocupa el 80 al 90 por ciento del volumen del espacio

craneospinal representa la mayor masa dentro de las cavidades craneal y espinal. El parnquima cerebral solo, excluyendo la sangre y el LCR contiene 75 a 80 por ciento de agua. El contenido y la distribucin del agua en todo el eje craneoespinal es el principal determinante de la presin intracraneana. El edema cerebral y la hidrocefalia, por ejemplo, aumentan la presin endocraneana a travs de la adicin de agua a los diferentes compartimientos fisiolgicos. El espacio craneoespinal puede dividirse en cuatro compartimientos fisiolgicos, cada uno con contenidos de agua regulados en forma separada. Dos compartimientos contienen la sangre y el lquido cefalorraqudeo. El intra y el extracelular comprenden los dos compartimientos del parnquima cerebral. El contenido intracraneal del adulto est compuesto en un 87% por parnquima cerebral, en un 9% por LCR y en un 4% por sangre, el espacio extracelular corresponde aproximadamente al 15% del volumen cerebral. Estos compartimientos permiten el desplazamiento de fluidos y sustancias qumicas, tanto en condiciones normales como patolgicas. El flujo aferente y el eferente hacia y desde estos compartimientos afectan el volumen total del contenido craneoespinal. Los fluidos dentro de la cavidad craneana se movilizan a travs de los compartimientos por osmosis y por flujo de volumen. La composicin qumica de cada compartimiento est determinada por mecanismos de transporte activo, transporte especfico, difusin simple y transporte mediado por carriers. El contenido de agua sigue la distribucin de los iones en el tejido cerebral. De hecho, la osmolaridad de la sangre, tejido cerebral y lquido cefalorraqudeo permanecen equivalentes debido al rpido movimiento de agua a travs de los compartimientos. La mayor parte del LCR es formada por los muy vascularizados plexos coroideos que son capaces tanto de secrecin como de absorcin. El lquido pasa desde la sangre a travs del endotelio capilar, que carece de uniones estrechas, hacia el espacio intersticial coroideo. El lquido es luego secretado junto con el sodio, como LCR dentro de los ventrculos por el epitelio coroideo, las clulas epiteliales tienen uniones estrechas. El lquido cefalorraqudeo es producido por los plexos coroideos en los ventrculos laterales, tercero y cuarto. El sodio es el catin ms prevalente en el LCR en una concentracin similar a la del plasma y el lquido extracelular. La concentracin del potasio en el LCR permanece relativamente constante y es levemente menor que la del plasma. Un 10 a un 20 por ciento del LCR deriva del flujo del lquido intersticial hacia los ventrculos y el espacio subaracnoideo. El espacio extracelular comunica con el compartimiento del LCR a travs del revestimiento ependimario de los ventrculos, a travs de la membrana piaglial adyacente al espacio subaracnoideo y dentro de los espacios de Virchow-Robins que rodean a los vasos sanguneos cerebrales. El sodio y el agua del espacio extracelular son removidos por flujos a travs de canales intercelulares que comunican con el espacio subaracnoideo y los ventrculos. El movimiento del lquido es principalmente centrpeto hacia el epndimo y los ventrculos. Normalmente, ningn cambio neto de agua o de sodio ocurre en el cerebro porque el flujo aferente de los vasos sanguneos est coordinado con el flujo del lquido extracelular hacia el LCR. El flujo del agua desde el extracelular hacia el LCR se describe como el efecto hundimiento (sink effect). El flujo responde a un gradiente de presin hidrosttica, entonces el flujo aumenta cuando disminuye la presin intraventricular y disminuye cuando la presin intraventricular aumenta. En condiciones en las cuales la presin del LCR en los ventrculos est aumentada como en la hidrocefalia, el flujo del lquido se revierte movindose hacia el cerebro. La velocidad de formacin del LCR es de 0,35 a 0,4 ml por minuto en adultos y nios. La tasa de produccin de LCR es aproximadamente constante dentro de un rango de presiones fisiolgicas. La velocidad de formacin del LCR disminuye con niveles elevados de presin. La cada de la produccin del LCR asociada con el aumento de la presin intracraneal aparentemente se debe a la inadecuada presin de perfusin cerebral. El LCR es reabsorbido al torrente sanguneo a travs de las vlvulas unidireccionales sensibles a la presin en las vellosidades aracnoideas, dentro de los senos venosos, la mayor parte es absorbida en el seno sagital superior. El LCR circula desde el espacio subaracnoideo hacia los senos venosos a travs de las vellosidades aracnoideas cuando la presin del LCR excede la del seno venoso. No se produce absorcin cuando la presin del LCR est por debajo de 5 mmHg, que es igual a la presin del seno sagital superior. La resistencia al flujo eferente de LCR disminuye con el aumento de la presin intracraneal. La barrera hematoenceflica regula la entrada de solutos y agua al encfalo. El endotelio capilar tiene uniones estrechas y carece de vesculas pinocitticas, fenestraciones y otro tipo de mecanismos de transporte hallados en otros rganos. El sodio es transportado en forma activa desde la sangre al encfalo y el agua se moviliza al encfalo junto al influjo de sodio. A diferencia de otros lechos capilares, el movimiento de agua a travs de la barrera hematoenceflica es principalmente debida a gradientes osmticos y no hidrostticos.

El movimiento de sodio entre los compartimientos en el encfalo se debe principalmente a la bomba Na+-K+ ATPasa, localizada en la membrana de las clulas endoteliales, en la barrera hematoenceflica y en las clulas epiteliales de los plexos coroideos. Estas enzimas son responsables del transporte de sodio desde la sangre al espacio extracelular cerebral y desde la sangre al LCR. El potasio es transportado por la bomba inica en direccin inversa desde el encfalo a la sangre. Los intercambios que realiza la bomba, tres iones Na+ por dos K+ resultan en un movimiento inico neto de la sangre al LCR. El agua difunde en funcin de los gradientes de concentracin producidos por estas enzimas. La concentracin del Na+ en el extracelular y en el lquido cefalorraqudeo permanece aproximadamente igual a la del plasma. El agua tambin es distribuida entre el intracelular y el extracelular debido a las condiciones osmticas. La Na+-K+ ATPasa regula la concentracin de iones y la distribucin del agua entre los espacios intra y extracelular. Estas enzimas localizadas en las membranas de las clulas cerebrales mantienen los gradientes inicos. La sangre intravascular, como el LCR, contribuyen al volumen intracraneal y a la presin intracraneana. El volumen intracraneal est relacionado con el flujo de sangre arterial, con el drenaje venoso y con el tono cerebrovascular. La vasodilatacin cerebral aumenta el volumen de sangre cerebral, mientras que la vasoconstriccin disminuye el volumen. La sangre tiene la posibilidad de desplazarse fuera del crneo en respuesta a una masa ocupante intracraneal.

FUNDAMENTOS FSICOS DE LA PRESIN INTRACRANEAL Presin atmosfrica, hidrosttica y de llenado

La presin intracraneal es el resultado de los efectos combinados de la presin atmosfrica, hidrosttica y de llenado. La presin atmosfrica es el componente resultante del peso de la atmsfera transmitido al encfalo. La presin hidrosttica es la parte de la presin intracraneal debida al peso del contenido craneal bajo la influencia de la gravedad. La presin de llenado es la contribucin a la presin dentro del crneo resultante del volumen del contenido arterial como as tambin de la relacin de la presin con el volumen. La presin atmosfrica afecta la presin endocraneana. La presin absoluta intracraneal vara segn la altitud a la cual se la mide. La presin intracraneana se informa en funcin de la presin atmosfrica, por lo que este componente no es habitualmente considerado. La presin atmosfrica se transmite principalmente a la cavidad craneana a travs de la sangre de los vasos, que est expuesta tanto a la presin atmosfrica como a la cerebral. La presin hidrosttica puede contribuir significativamente a la presin intracraneal. La cavidad craneana y el canal espinal estn, como un manmetro, sujetos a la fuerza de la gravedad. A diferencia del manmetro, el eje craneoespinal tiene un rea de seccin variable y se compone no slo de lquidos, sino tambin de slidos y gases disueltos. La presin hidrosttica es determinada por el peso del contenido craneoespinal por encima del nivel donde es tomada la medida, dividido por el rea de seccin a ese nivel. La contribucin hidrosttica a la presin subaracnoidea lumbar es ms alta cuando el individuo est sentado que en decbito lateral. En una persona normal, un cambio de posicin horizontal a vertical causa un aumento inmediato de la presin subaracnoidea lumbar debido a fuerzas hidrostticas. Este aumento primario de la presin, es seguido por un aumento secundario transitorio causado por una vasodilatacin cerebral compensatoria en respuesta a los cambios ortostticos en la presin sangunea. La vasodilatacin incrementa el volumen sanguneo cerebral, aumentando la presin subaracnoidea lumbar. La contribucin de la presin hidrosttica a la presin intracraneal, en contraste, es mayor cuando el individuo es colocado cabeza abajo. Colocando una persona cabeza abajo se producir entonces un aumento de la presin intracraneal. La presin de llenado es el componente de presin dentro del crneo determinado por el volumen del contenido craneano y de la elasticidad total del sistema. La presin de llenado es una medida del grado de llenado del continente dural. El volumen es la suma de la sangre, tejido cerebral y LCR, como tambin la eventual presencia de alguna masa ocupante anormal. La definicin de elastancia es el cambio en la presin en funcin de un cambio en el volumen. La elastancia describe el efecto de un cambio de volumen en la presin intracraneal. La compliancia, inversa de la elastancia, es el cambio de volumen en funcin del cambio en la presin. La compliancia describe el efecto del cambio de la presin en el volumen craneoespinal. Elastancia es el concepto clnicamente til para predecir el efecto del cambio de volumen en la presin. La elastancia total del eje craneoespinal resulta de dos procesos, distensin y desplazamiento. La respuesta del espacio craneoespinal al volumen adicional implica distensin de la duramadre, el desplazamiento de lquido

cefalorraqudeo del crneo al canal espinal tambin sucede. Adems la sangre tambin puede ser desplazada del encfalo. La elastancia es entonces un concepto tanto fsico como fisiolgico. La medicin de los componentes fsicos de la elastancia debida a la distensin requiere registros de la respuesta inmediata a los rpidos cambios de volumen. El grado de distensin craneoespinal est relacionado con la elasticidad de los componentes. La elasticidad craneoespinal tiene dos componentes, una fuerza contrctil que resiste la expansin y una fuerza expansiva que resiste la contraccin. Los componentes contrctiles ms importantes que ejercen una fuerza continente en el contenido craneoespinal son el crneo y la duramadre. El crneo de los nios es especialmente complaciente y se expande parcialmente con los cambios en el volumen intracraneano. La duramadre espinal es menos rgida que el crneo y entonces se distiende ms fcilmente para acomodarse al volumen adicional. Los mayores componentes expansivos que ejercen una fuerza distensiva contra el crneo y la duramadre son el volumen de sangre intravascular, el LCR y el tejido nervioso. El componente fisiolgico de la elastancia resulta principalmente del desplazamiento de sangre y lquido cefalorraqudeo. La medicin de la relacin presin-volumen refleja la elastancia fisiolgica si queda tiempo despus de la adicin de volumen para ajustes homeostticos antes de la medicin de la presin intracraneal. La mayor parte del volumen adicional es acomodado en el compartimiento espinal, a travs del desplazamiento de LCR, especialmente a niveles bajos del aumento de la presin intracraneal. La relacin entre la presin intracraneal y el volumen es descripta por la clsica curva exponencial, denominada curva de elastancia. La pendiente de cualquier segmento de esta curva es igual a dp/dv o elastancia. Langfitt inicialmente describi la relacin presin-volumen en monos mediante un baln inflable colocado en el espacio extradural. La posicin horizontal de la curva fue considerada el periodo de compensacin espacial, la porcin vertical fue denominada el periodo de descompensacin espacial. La amplitud de la onda de pulso de la presin intracraneal o presin de pulso aumenta con el incremento de la elastancia a causa de un cambio en la respuesta de la presin a un bolo de sangre desde el corazn. Una mayor relacin presin-volumen produce una ms alta amplitud en la onda de presin con cada volumen adicionado de sangre. La presin de pulso es directamente proporcional a la elastancia.

Presin intracraneal normal

La presin intracraneal normal flucta entre 5 y 10 mmHg por encima de la presin atmosfrica. El lmite normal es hasta 15 mmHg. El aspecto del trazado de presin intracraneal muestra cambios fsicos con apariencia pulstil o en forma de onda. Son tipos de ondas de presin intracraneal normal reconocidas, la cardaca y la respiratoria. Estas fluctuaciones en la presin son el resultado de cambios cclicos en el volumen de sangre cerebral. El volumen de otros componentes intracraneales, parnquima cerebral y LCR, no han mostrado fluctuar en forma ondulatoria. Las ondas de presin intracraneal cardacas o las ondas de pulso del LCR se deben principalmente a la contraccin del ventrculo izquierdo del corazn. El trazado de presin de la sangre arterial muestra un incremento sistlico seguido por una cada diastlica y una incisura dcrota. Las ondas de pulso del LCR remedan su contraparte arterial. La configuracin precisa de estas ondas depende probablemente del efecto combinado del flujo aferente arterial, del flujo de retorno venoso, y del estado fsico del contenido intracraneal. Recientemente se ha determinado que la presin es transmitida de la sangre al cerebro y al LCR a travs del sistema venoso. Las ondas de presin intracraneales respiratorias son producidas por la fluctuacin en la presin de la sangre arterial y el flujo de retorno venoso cerebral asociado con el ciclo respiratorio. Las ondas respiratorias en el trazado de la presin sangunea arterial son producidas por la oscilacin en la cavidad torcica y abdominal debidas a los movimientos respiratorios. La presin sangunea no muestra una relacin consistente con la inspiracin y la espiracin entre los pacientes. La relacin depende de la frecuencia, la profundidad y el tipo respiratorio. El patrn ms comn durante la respiracin espontnea, es una cada en la presin sangunea durante la inspiracin y una elevacin durante la espiracin. El efecto de la respiracin es una fluctuacin lenta en la presin sangunea arterial con una frecuencia equivalente a la respiratoria. Las ondas respiratorias de presin intracraneales son tambin influenciadas por el drenaje venoso. El gradiente de presin desde las venas cerebrales a la circulacin venosa central determina el flujo eferente desde el crneo. La presin intratorcica influye directamente sobre la presin venosa central y en consecuencia sobre el retorno venoso desde el cerebro. La sumatoria de los efectos de la respiracin en el flujo aferente arterial cerebral y en el retorno venoso determina la fluctuacin respiratoria total en el volumen sanguneo cerebral, y entonces, la fluctuacin respiratoria en la presin intracraneal.

Ondas de presin intracraneal

En un registro de alta velocidad se observa la presencia de tres picos en las ondas de presin intracraneal que corresponden al pulso arterial y han sido denominadas: onda de percusin p1, onda marina p2, y onda dcrota p3. La onda de percusin es usualmente constante en amplitud, la forma de la onda marina es ms variable. Entre la onda marina y la onda dcrota est la incisura dcrota que corresponde a la incisura dcrota arterial. La forma de la onda deriva principalmente del componente arterial de la circulacin. El pico de la onda de percusin corresponde a las pulsaciones en el plexo coroideo y los vasos de conduccin intracraneales. La onda marina representa la contencin producida por la elasticidad total del encfalo.

FISIOPATOLOGA DE LA PRESIN INTRACRANEAL ELEVADA Efectos de la presin intracraneal sobre el flujo sanguneo cerebral
La presin intracraneal afecta las funciones neurolgicas y produce lesiones principalmente a travs de sus efectos en el flujo sanguneo cerebral. El cerebro tiene poca capacidad para almacenar oxgeno y glucosa. Entonces el tejido cerebral depende de un abastecimiento estable de nutrientes provistos por un flujo de sangre continuo vinculado a su demanda metablica. Como el flujo de un lquido es directamente proporcional al gradiente de presin e inversamente proporcional a la resistencia, el flujo sanguneo cerebral depende tanto de la presin de perfusin cerebral como de la resistencia vascular cerebral. El lecho vascular cerebral es una compleja red de arterias y venas con canales vasculares tanto en paralelo como en serie. Cada segmento tienen una nica y variables resistencias, flujos sanguneos, y gradientes de presin. La perfusin del cerebro puede ser simplificada considerando el lecho vascular como un solo canal con un flujo aferente arterial y un flujo eferente venoso y una resistencia vascular cerebral total y un flujo cerebral total. La fuerza generada por el gradiente de presin, que moviliza la sangre a travs del sistema es la presin de perfusin cerebral (PPC). La diferencia entre la presin del flujo aferente arterial y la presin del flujo eferente venoso es equivalente a la presin de perfusin cerebral.

PPC= Pfa - Pfe

La presin en las arterias del espacio subaracnoideo que irrigan al cerebro es bastante similar a la presin arterial sistmica, la presin venosa cerebral tambin se aproxima a la sistmica. Como las venas subaracnoideas son muy complacientes la presin intracraneal se transmite a la sangre venosa a travs del lquido subaracnoideo y viceversa, la presin venosa se transmite fcilmente al lquido subaracnoideo. La presin venosa cerebral es entonces aproximadamente la misma que la presin intracraneal. La presin de perfusin cerebral puede simplificarse en una nica presin de flujo aferente aproximadamente como presin arterial sistmica (PAM) menos una presin de flujo eferente aproximadamente representada por la presin intracraneal (PIC).

PPC = PAM PIC

La presin elevada en el lquido subaracnoideo estrecha la luz de las venas que comunican con los senos durales, resultando en un aumento de la resistencia y en un gran gradiente de presin entre las venas subaracnoideas y los senos venosos. La presin en las venas subaracnoideas se mantiene a un nivel levemente ms alto que la del LCR subaracnoideo, lo cual permite el flujo antergrado de sangre y previene el colapso venoso. Con una hipertensin endocraneana severa, la presin venosa cerebral puede alcanzar niveles equivalentes a la presin arterial. Los senos durales son menos complacientes, y entonces menos afectados por los cambios en la PIC. La presin en los senos durales raramente est elevada. Los senos drenan en la yugular interna que es extracraneal y por eso tiene una presin que es independiente de la intracraneana. La presin venosa yugular refleja los cambios en la presin venosa central, como as la presin generada por el retorno venoso cerebral. La presin venosa central elevada por alguna condicin, como puede ser la insuficiencia cardaca congestiva puede causar un aumento en la presin intracraneal. El flujo cerebral (FCB) como en la ley de Ohm es directamente proporcional a la presin de perfusin e inversamente proporcional a la resistencia vascular cerebral (RVC)

FCB =

(PAM PIC )
RVC

Normalmente la presin vascular cerebral cae de una PAM de 90 mmHg en la arteria cartida y la vertebral a 3 mmHg en las venas yugulares. La resistencia es 39% en las grandes arterias, 21% en los vasos de la piamadre y 40% en las venas cerebrales. La hipertensin endocraneana en presencia de sangre en el espacio subaracnoideo se puede complicar por vasoespasmo. El vasoespasmo produce estrechez en la luz arterial, lo cual aumenta la resistencia cerebrovascular. Como se deduce de la anterior frmula, el flujo cerebral disminuye a pesar de una presin de perfusin normal. Descensos subsecuentes en la PPC debidos a la hipertensin endocraneana pueden ser deletreos en la presencia de vasoespasmo. La presin puede continuar aumentando, comprometiendo la PPC. Por definicin la PPC es cero cuando la PIC iguala a la presin sistmica (PAM) y el flujo sanguneo cesa. No se observa relleno de la arteria cartida interna durante la angiografa cuando la PIC es mayor o igual que la presin sistlica. El cerebro experimenta entonces una profunda isquemia e injuria neuronal irreversible. La muerte cerebral ocurre cuando la presin intracraneal alcanza el nivel de la presin arterial sistmica.

RESPUESTAS HOMEOSTTICAS Amortiguamiento de volumen

El volumen de sustancias en el continente craneoespinal dural afecta la PIC como lo predice la curva de elastancia. La doctrina de Monro-Kellie afirma que el crneo es un continente rgido que previene la expansin del espacio craneal y que el contenido intracraneal es incompresible. Un modelo de cuatro componentes ha sido propuesto en la actualidad que consiste en: espacio intracelular y extracelular del encfalo, LCR y sangre intravascular. La habilidad de los compartimientos de acomodarse a los cambios de volumen sin alterar la presin se llama capacidad de amortiguamiento de volumen. En general las fuentes de volumen adicional son: una masa ocupante anormal, acumulacin de LCR, congestin vascular y edema cerebral. El amortiguamiento de volumen incluye mecanismos inmediatos y a largo plazo de acomodacin de masa. A largo plazo el espacio extracelular cambia su tamao, afectando el volumen total del parnquima cerebral. De hecho el espacio extracelular es capaz de encogerse en un 50%. El volumen intracelular cerebral puede tambin ser regulado y es capaz de producir lentos cambios en el volumen cerebral total. El cerebro se expande con un aumento en el agua intracelular o extracelular en forma de edema cerebral. La cantidad de LCR presente en el crneo est relacionada con tres procesos: produccin, absorcin y desplazamiento. En la hipertensin endocraneana la produccin de LCR cae y la absorcin aumenta. Las repuestas de amortiguamiento de volumen ms inmediatas como el desplazamiento de sangre y de LCR, estn representadas por la curva de elastancia. La regin de baja elastancia es la porcin horizontal de la curva y la de alta elastancia est en la porcin vertical. La regin de baja elastancia es el segmento capaz de compensacin para aumentos en el volumen intracraneal a travs del amortiguamiento de volumen. En el rea de baja elastancia la presin intracraneal se mantiene estable a pesar de la adicin de volumen. La mayor parte del amortiguamiento de volumen a baja

presin se debe a la expansin de la duramadre espinal. El rea de alta elastancia es la parte del grfico caracterizada por la descompensacin. Pequeos cambios en el volumen intracraneal resultan en grandes cambios en la presin. No es posible el desplazamiento posterior de los fluidos intracraneales, gran parte del buffer de volumen en este punto se debe a la compresin de componentes intracraneales. Las subdivisiones de alta y baja elastancia y presin definen tres regiones conceptuales de la curva de elastancia: la de baja presin - baja elastancia, regin A; la de baja presin - alta elastancia, regin B; y la de alta presin alta elastancia, regin C. La regin A de baja presin - baja elastancia, es segura, la capacidad buffer de volumen permanece alta. La de baja presin - alta elastancia, regin B, es una regin de peligro. Esta condicin es difcil de diagnosticar pero importante de detectar, para prevenir aumentos subsecuentes deletreos en la PIC. Los pacientes que entran en esta parte de la curva tienen un riesgo ms elevado de desarrollar hipertensin endocraneana. La regin de alta presin - alta elastancia, regin C, indica compromiso intracraneal severo. Esta regin puede ser fcilmente diagnosticada con un monitor de presin intracraneana sin formas complicadas de anlisis.

La Figura 9 muestra una curva de presin volumen resultante de la infusin rpida de lquido en la cisterna magna de un perro. El plateau tpico de baja elastancia es evidente. El segmento de alta elastancia tiene una pendiente (elastancia) aproximadamente 20 veces ms grande que el segmento de baja elastancia. Un segundo plateau indicando elastancia disminuida es evidente al nivel de la presin diastlica y se debe probablemente al desplazamiento de sangre desde el cerebro y el cese del flujo sanguneo.

En la Figura 10 se observa que las elastancias del crneo y del espacio espinal son diferentes y que la elastancia craneoespinal compuesta es la combinacin de esas dos curvas. Con obstrucciones en el foramen mgnum o a nivel de la incisura tentorial, como ocurre en las herniaciones, la curva de elastancia se desplaza hacia la izquierda. La relacin presin volumen se desplaza desde la curva compuesta a la curva craneal y la presin intracraneal aumenta ms rpidamente con un volumen adicional. Adems de la herniacin otros factores que desplazan el segmento vertical de la curva de elastancia hacia la izquierda incluyen una masa rpidamente expansiva y un espacio intracraneal ya comprometido.

AUTORREGULACIN
El cerebro mantiene un flujo sanguneo constante a pesar de los cambios en la presin de perfusin cerebral a travs de un ajuste reflejo de la resistencia vascular cerebral, proceso denominado autorregulacin. La autorregulacin responde con vasodilatacin tanto a una cada en la PAM, como a un aumento en la PIC. Con una presin intracraneana normal este reflejo responde a cambios en la presin sangunea para mantener un flujo cerebral estable. En respuesta a la PIC aumentada la autorregulacin produce un descenso en el tono vascular cerebral. El reflejo depende entonces de la PPC total. De hecho la autorregulacin responde en mayor medida a los cambios en la PIC que a las fluctuaciones en la presin arterial. Esta respuesta compensatoria es utilizada despus que la capacidad de amortiguamiento de volumen es superada y la PIC ha comenzado a aumentar comprometiendo la presin de perfusin cerebral. El reflejo de autorregulacin puede deberse a un sistema que capta cambios en la presin arterial transmural, la cual es aproximadamente la misma que la PPC. La disminucin en la presin transmural, sea por una cada en la presin sangunea, o un aumento en la PIC, resulta en vasodilatacin y en menor resistencia vascular. Muchas condiciones neurolgicas que causan hipertensin endocraneana tambin afectan la autorregulacin. Mientras que la autorregulacin permite permanecer estable al flujo sanguneo a pesar de una baja PPC, cuando este mecanismo se altera lleva a que el flujo sanguneo cerebral siga pasivamente la PPC, en este caso el flujo sanguneo disminuye tanto con el aumento de la PIC como con la cada de la presin sangunea. En respuesta a un aumento de la presin sangunea, el flujo sanguneo cerebral aumenta lo cual puede llevar a un deletreo incremento de en la elastancia y en la presin intracraneal.

Repuesta de Cushing
Cuando la capacidad buffer de volumen y de autorregulacin han sido superadas, el flujo cerebral puede caer. Una disminucin en la PPC por debajo de 40 mmHg resulta en isquemia cerebral. Para mantener una adecuada PPC, la presin arterial puede ser incrementada a travs de una respuesta vasopresora. Cushing not que ocurra un aumento en la presin sangunea cuando la presin intracraneana se aproximaba a la presin sistmica. Esta respuesta a la hipertensin endocraneana parece ser un esfuerzo homeosttico del cuerpo para mantener un flujo cerebral adecuado. La presin arterial aumentada vinculada a la respuesta de Cushing resulta de una liberacin masiva de catecolaminas. La estimulacin simptica provoca vasoconstriccin perifrica y aumento del gasto cardaco. Una hipertensin sistmica severa en un paciente con presin intracraneal elevada indica un pobre pronstico. Eventualmente el buffer de volumen, la autorregulacin, y la hipertensin arterial no son capaces de mantener un adecuado flujo cerebral. Cuando el flujo sanguneo cerebral disminuye en un 40% de los niveles de control, la actividad elctrica cesa. La bomba inica comienza a fallar cuando el flujo cerebral cae por debajo del 20% de lo normal. Usualmente un paciente en este estado est moribundo y progresa rpidamente a la muerte.

Monitoreo de la presin intracraneal

El monitoreo de la PIC se ha convertido en una herramienta til en el manejo de pacientes con dao cerebral. Actualmente la presin intracraneana es medida en forma invasiva a travs de una perforacin en el crneo. Los mtodos no invasivos de monitoreo de la PIC no son comunes, pero han tenido xito en recin nacidos a travs de la fontanela. El dispositivo de medicin puede ser insertado dentro de uno de varios compartimientos: los ventrculos laterales, el espacio subdural, el subaracnoideo, el parnquima cerebral o el espacio epidural. El transductor que convierte la presin en una seal elctrica graduada se coloca tanto en forma intracraneal como extracraneal dependiendo del sistema usado.

La presin intracraneal y el anlisis de las ondas

Para evitar los mtodos de infusin de lquido se han desarrollado mtodos de anlisis de las ondas de presin intracraneal para determinar la elastancia total del contenido intracraneano. El corazn enva un bolo de lquido al cerebro con cada ciclo cardaco. Si la cantidad de sangre que entra en la bveda craneana con cada latido cardaco es constante, entonces la elastancia intracraneal puede ser estimada a travs de la amplitud de la onda de pulso. Un cambio en la amplitud, puede deberse tanto a un cambio en la relacin presin volumen como a un cambio en la cantidad de sangre entrando en la cavidad craneal. El paciente puede tener fluctuaciones en la funcin cardiovascular y en la resistencia vascular cerebral, causando variaciones en el volumen del flujo cerebral a diferentes instantes. La forma de la onda de pulso del LCR est relacionada con el nivel de la presin intracraneana.

Los sistemas de anlisis han sido aplicados a la evaluacin de la forma de las ondas. La onda de presin sangunea es usada como una seal de entrada y la presin intracraneal como una seal de salida. El contenido intracraneal representara una especie de caja negra que es responsable de los cambios en las seales. Las ondas son transformadas en espectros de frecuencias a travs del anlisis de Fourier. Funciones de amplitud y de fase que describen la conversin de presin sangunea en ondas de presin intracraneal son calculadas. La funcin de transferencia de amplitud es una medida de la cantidad de presin transmitida a travs del lecho vascular cerebral. La funcin de transferencia fsica caracteriza el grado de desplazamiento fsico desde la presin sangunea a las ondas de presin intracraneal.

Ondas de presin
Los registros de ondas que representan oscilaciones de una variable fisiolgica como la PIC son usualmente debidos a controles homeostticos que responden a las perturbaciones causadas por procesos fisiolgicos o patolgicos. Para que se produzcan ondas oscilatorias dos condiciones son necesarias: 1) un mecanismo reflejo debe estar presente que restituya un sistema a un nivel homeosttico deseado cada vez que el parmetro monitoreado se desve del nivel de operacin normal; 2) debe haber un lapso de tiempo entre la excitacin del reflejo y la correccin de la variable fisiolgica. Estos factores determinan la amplitud y la frecuencia de las oscilaciones. Las ondas A, B, C de Lundberg representan esta respuesta refleja. La onda A tambin llamada onda plateau tpicamente alcanza una altura de 50 a 100 mmHg y persiste por 5 a 20 minutos. Se asocia con sntomas tales como dolor de cabeza, movimientos sin propsito, confusin, obnubilacin y respiracin irregular. Estas ondas son seguidas de dao prolongado e irreversible del cerebro generalmente. La hiptesis de Lundberg sostiene que las ondas A son el resultado de un aumento del volumen sanguneo vascular cerebral debido a la vasodilatacin. En pacientes con PIC elevada y ondas plateau, los cambios en el volumen sanguneo cerebral coinciden temporalmente con los cambios en la presin del lquido ventricular. Experimentalmente el flujo sanguneo es mantenido a pesar de la PPC disminuida por las ondas plateau a travs de la vasodilatacin. Rosner y Becker han sugerido que las ondas plateau son una respuesta compensatoria normal del lecho vascular a la PPC disminuida. La PPC disminuida, comnmente resulta de una declinacin gradual en la presin arterial sistmica en la presencia de una elevacin preexistente de la PIC. Los cambios que disminuyen la PPC a travs de diferentes mecanismos pueden tambin producir vasodilatacin como parte del mecanismo de autorregulacin, del lecho vascular cerebral y producir ondas A. Las ondas plateau tienen cuatro fases: la fase de flujo, la fase de plateau, la fase de respuesta isqumica y la fase de resolucin. Cuando la PPC ha cado a aproximadamente 70 mmHg se produce la vasodilatacin y la PIC aumenta al nivel del plateau, lo que lleva a la segunda fase. Durante la fase del plateau la PIC se estabiliza a un nivel en el cual el flujo cerebral es mantenido a travs de la vasodilatacin a pesar de la baja PPC. Las respuestas homeostticas permiten un aumento de la PIC como consecuencia del volumen sanguneo cerebral aumentado. La posterior cada en la PPC puede perjudicar crticamente el flujo sanguneo alcanzando niveles de isquemia. La isquemia cerebral produce una descarga adrenrgica que lleva a una respuesta de Cushing. La presin sangunea elevada es una caracterstica de la tercera fase o fase isqumica. Con la restauracin de la PPC se produce la constriccin cerebrovascular lo que lleva a una disminucin del flujo sanguneo. El volumen reducido en el intravascular se refleja por una cada en la PIC que corresponde a la fase de resolucin. Las ondas de Lundberg a una frecuencia de 0,5 a 1 por minuto son de un significado clnico cuestionable. Ondas B regulares que persisten por perodos prolongados de tiempo probablemente representen disfuncin cerebral. Las ondas B en pacientes comatosos habitualmente estn asociadas a respiracin peridica como la de CheyneStokes. Variaciones fsicas en el flujo sanguneo cerebral ocurren en la misma frecuencia que las ondas B observadas en condiciones normales y patolgicas. El Doppler transcraneal en seres humanos ha confirmado que las ondas B son secundarias a ondas vasomotoras que producen variaciones en el flujo cerebral. El mecanismo fisiolgico de cambios cclicos en el tono vascular cerebral producido por las ondas B permanece desconocido. El tercer tipo de las ondas de Lundberg son las ondas C, que se caracterizan por una frecuencia ms alta y una amplitud ms baja que las ondas A y B. Ocurren en individuos y no tienen significado patolgico. Corresponden a las fluctuaciones de Traube- Hering en la presin sangunea arterial. Las ondas de Traube Hering tambin llamadas ondas vasomotoras son oscilaciones en la presin arterial independientes de los movimientos respiratorios y con una frecuencia de 6 a 7 por minuto. Estas ondas se producen durante la respiracin normal. En apnea las ondas de Traube Hering se tornan ms claras y frecuentes. Aparentemente se producen por fluctuaciones cclicas en el tono vascular. Las oscilaciones son parte de un mecanismo homeosttico autonmico, pero el mecanismo fisiolgico preciso es desconocido.

Anexo Clase 2 SUSTRATOS NEURALES PARA LOS EFECTOS DEL ENTRENAMIENTO DE REHABILITACIN EN LA RECUPERACIN LUEGO DE UN INFARTO ISQUEMICO Traduccin resumida del trabajo de Nudo RJ, Wise BM, SiFuentes F, Milliken GW. Science 272: 1791-1794, 1996 Se cree que la corteza motora es importante en la iniciacin de acciones motoras voluntarias, especialmente aquellas asociadas con las habilidades de manipulacin fina. As, un ataque u otro dao en la corteza motora producen el debilitamiento y parlisis en la musculatura contralateral y la ruptura del uso de miembros con destreza. Sin embargo, se ha observado que se produce un retorno gradual de algunas habilidades motoras en las semanas y meses posteriores al dao. Al menos en humanos es rara la recuperacin completa de la funcin en la musculatura distal, incluyendo el control independiente de los dedos. La recuperacin motora producida luego del dao de la corteza debera explicarse en trminos neurofisiolgicos y neuroanatmicos. Hasta ahora se asume que otras partes del sistema motor deben tomar parte de la funcin de la corteza daada, pero no se han identificado los mecanismos neurales por los cuales se recuperan las funciones perdidas. Los primeros estudios sugirieron que las funciones corticales perdidas son asumidas por la corteza adyacente a la zona daada. Otros sugirieron que podran jugar un rol en la recuperacin las reas de la corteza motora del mismo hemisferio o del hemisferio opuesto, o las estructuras subcorticales. A pesar de que han transcurrido ms de 100 aos de estudio, no existen a la fecha evidencias experimentales firme que avalen estas hiptesis planteadas. En los 1950s, Glees y Cole utilizaron tcnicas de estimulacin superficial para mostrar que, luego de una lesin del rea representacional del pulgar en la corteza motora, la representacin del mismo reaparece en la zona que rodea el infarto. Aunque los mapas de la topografa motora no fueron reportados por los autores, este estudio es una de las primeras demostraciones directas de un cambio representacional en la corteza cerebral luego de un dao. Desde la introduccin de tcnicas de microestimulacin intracortical (ICMS) son muy pocos los estudios comparables que se han realizado. Es por ello que con el fin de examinar con mayor detalle la plasticidad inducida por una lesin en la corteza motora primaria (tambin llamada rea 4 o M1) de primates, se utiliz ICMS para derivar mapas detallados de la representacin de la mano de monos ardilla adultos antes y despus de infartos isqumicos focalizados. La ICMS se utiliz para mapear la topografa funcional de la corteza motora. Ya se haba examinado en un estudio previo con utilizacin de ICMS la reorganizacin espontnea luego de un infarto y demostrado que los movimientos que estaban representados en la zona infartada no reaparecieron en el sector cortical que rodeaba la zona infartada. En cambio, las representaciones de movimientos de la mano de zonas adyacentes al infarto que escaparon del dao directo, sufrieron una posterior prdida de territorio cortical. Debido a que no se utilizaron procedimientos especficos de entrenamiento motor en el estudio inicial, poda ser posible que las prdidas en el rea representacional de la mano sean el resultado directo de la disminucin del uso de la mano afectada. As, es posible que el entrenamiento rehabilitador luego del dao pueda resultar en el aumento de la plasticidad representacional y la recuperacin funcional motora. Para estudiar esta ltima posibilidad se realizaron los siguientes experimentos11. Primero, cuatro monos sufrieron un proceso de entrenamiento que requiri destreza en el uso de la mano para tomar bolitas de alimento de pequeos recipientes. Dos das despus de que alcanzaron el criterio de comportamiento, se aplicaron tcnicas de mapeo por ICMS. A partir de estos estudios fisiolgicos se dibujaron los mapas motores que revelan zonas eferentes corticales, desde las cuales la ICMS evoc movimientos muy especficos. Entonces se indujeron infartos por electrocoagulacin de una pequea rama vascular ubicada sobre una porcin identificada electrofisiolgicamente del rea de la mano de la corteza motora. En los 5 das posteriores al infarto, los monos comenzaron un procedimiento de re-entrenamiento idntico al utilizado antes del infarto, que continu hasta alcanzarse los niveles de entrenamiento del pre-infarto. En tres de los cuatro monos se repiti el procedimiento de mapeo por ICMS.

1 Ocho monos adultos (Saimiri boliviensis) fueron usados para el presente estudio. Cuatro fueron asignados, al azar, para recibir entrenamiento y los otros cuatro constituyeron un grupo control (no infartado, no entrenado). El grupo control sirvi para estudiar la estabilidad de los mapas corticales obtenidos por ICMS en ausencia de cualquier otra manipulacin experimental. Despus de determinar la preferencia manual del mono, se le coloc una chaqueta para inmovilizar el brazo y la mano no preferidos. Los monos portaron la chaqueta durante todo el resto del experimento (pre y post-infarto), excepto durante los procedimientos quirrgicos. El entrenamiento se realiz con una base de plexiglass rectangular conteniendo 5 orificios de distintos dimetros (9.5 hasta 25 mm) donde se colocaba la comida. Se realizaron dos sesiones de entrenamiento de 30 min cada una por da. Durante el entrenamiento se busc que los monos lograran obtener la comida de los orificios ms pequeos. El entrenamiento pre-infarto continu hasta que podan retirar 600 trozos de comida (pellets) del orificio ms pequeo durante dos das consecutivos. Durante los dos das que siguieron al alcance de este criterio de rendimiento, se alternaron las sesiones de entrenamiento y las sesiones de evaluacin, consistentes en 25 ensayos cada una. Durante las sesiones de evaluacin un trozo de pellet con sabor a banana de 45 mg de peso fue ubicado al azar en alguno de los 5 orificios. Durante las sesiones de entrenamiento se ubicaba el pellet siempre en el orificio ms pequeo. El mismo esquema de alternancia entre sesiones de entrenamiento y evaluacin se utiliz durante el perodo post-infarto.

Inicialmente el infarto produjo una falta marcada de la habilidad para retirar las bolitas de alimento, especialmente de los recipientes ms pequeos. Durante los primeros das posteriores al infarto, los movimientos de los monos fueron lentos y tuvieron dificultad en poner los dedos dentro de los recipientes ms pequeos. La habilidad manual, medida como el nmero total de flexiones de dedos por bolita de alimento retirada, se redujo de forma marcada y fue cada vez ms variable en funcin del tiempo. Ms especficamente, el nmero de flexiones por retiro desde el recipiente en el da final de entrenamiento pre-infarto fue 1.8 0.92, 2.7 0.82, 2 0.82, y 4 4 (media desvo standard) para los monos 1 a 4 respectivamente. Durante el perodo inicial de entrenamiento de rehabilitacin luego del infarto, los valores aumentaron 7.5 7.8, 7.8 7.3, 50.3 59.9, 17.4 17.4 respectivamente. Sin embargo, la habilidad mejor y la variacin cay durante los das subsecuentes del entrenamiento de rehabilitacin (Figura 1). En contraste, la funcin de las manos fue normal para recoger alimento de los recipientes ms grandes a travs de todo el perodo post-infarto. El entrenamiento continu hasta que los monos alcanzaron el nivel de habilidad previo al dao con el recipiente ms pequeo (3 o 4 semanas). En el da final de entrenamiento de rehabilitacin, el nmero de flexiones por retiro fue 1.50.85, 1.60.70, 2.92.6, y 8.24.1, respectivamente. En 2 monos, un perodo de aprendizaje rpido de habilidad manual fue seguido por una recada a niveles de habilidad posteriores al infarto. Este perodo de recada fue seguido por un segundo perodo de mejoramiento rpido y de estabilizacin dentro del rango normal (Figura 1). Aunque no est clara la importancia de la recada, esta observacin sugiere que pueden ocurrir cambios secundarios degenerativos o diaschisis (una prdida transitoria de funcin) en la corteza motora adyacente no daada (u otras estructuras motoras interconectadas con el tejido infartado) por al menos varios das luego de los infartos focalizados. La comparacin del mapa de representaciones de movimiento por ICMS antes y despus del infarto revel una reestructuracin sustancial de las representaciones que rodeaban la lesin. Representaciones de la mano parecieron invadir regiones adyacentes anteriormente ocupadas por representaciones del codo y el hombro. Esta invasin ocurri a distancias mayores de 3 mm. La aproximacin cuantitativa del rea representacional mostr en dos monos una neta expansin del rea de la mano en la zona inmediata que rodea el infarto, y no mostr cambios en el tercero (20.5, 14.6, y 0.3%, respectivamente; media, 11.6%) (Figura 2). En uno de los animales la expansin result en una representacin de la mano ms grande que la representacin previa al infarto, incluyendo la zona del infarto. Cuando la representacin de la mano se subdividi en las representaciones de dedos, mueca y antebrazo, el rea de dedos aument en dos de los monos re-entrenados y cay en el tercero (14.9, 6.5 y 32.7 % respectivamente), aunque la variacin media fue pequea (3.8%), y similar a la de los animales control. Sin embargo, el rea de la mueca y antebrazo aument en los tres monos re-entrenados (58.5, 22.6, 80 % respectivamente) con un aumento medio del 53.7%. La comparacin de los cambios en las representaciones motoras entre los grupos "control" (no infartados, no entrenados), "rehabilitacin" y "reorganizacin espontnea" (monos de un estudio previo que no recibieron ninguna terapia post-infarto) revel diferencias estadsticas significativas. El porcentaje de cambio en cada una de las tres categoras de movimiento difiri significativamente entre los tres grupos (mano, F=6.53, P= 0.013; dedos F=8.15, P=0.012, y mueca-antebrazo F=6.53, P=0.021). Un anlisis estadstico post-hoc verific nuestros datos previos mostrando que las reas de la mano y dedos disminuyeron significativamente en el grupo "reorganizacin espontnea" cuando se lo comparaba con los controles. Los resultados presentes revelan que la extensin del rea de las representaciones del movimiento no difiri significativamente entre los grupos rehabilitados y el control (mano, diferencia media = 15.6%, P= 0.251; dedos, diferencia media= 1.5%, P= 0.926, mueca-antebrazo, diferencia media=60.7%, P= 0.026)(Fig.3). Sin embargo, debido a que el rea mueca-antebrazo aument en cada mono re-entrenado, una mayor muestra podra revelar un aumento sistemtico luego del entrenamiento de rehabilitacin post-infarto, aumentando la posibilidad de que monos re-entrenados aprendan nuevas estrategias de comportamiento para resolver el problema de retirar bolitas de alimento luego del infarto. Debido a que los mapas representacionales de los animales del grupo "reorganizacin espontnea" mostraron reducciones significativas respecto de los animales control, nuestros presentes datos sugieren que el entrenamiento de rehabilitacin previno la prdida del rea de la mano en la corteza intacta adyacente al infarto que ocurre en los animales que no reciben entrenamiento post-infarto. Comparaciones post-hoc de los dos grupos infartados revelaron diferencias estadsticamente significativas en la reorganizacin de las representaciones de la mano (diferencia media= 47.9%, P= 0.005). Cuando las representaciones de la mano fueron subdivididas en representaciones de dedos y mueca-antebrazo, la prdida del rea de dedos observada en el grupo "reorganizacin espontnea" no fue evidente en monos que tuvieron entrenamiento de rehabilitacin (diferencia media= 53.6%, P= 0.010). Adems, el rea de la mueca-antebrazo aument significativamente en monos que tuvieron rehabilitacin en comparacin con los que sufrieron reorganizacin espontnea (diferencia media= 77.7%, P= 0.008). Como los monos del grupo "reorganizacin espontnea" no portaban la chaqueta que inmoviliza el brazo no afectado, es posible que las diferencias entre los grupos se deba simplemente al uso aumentado de la mano daada en los monos con chaqueta y no al entrenamiento de rehabilitacin. Sin embargo, vemos esta posibilidad como poco probable sobre la base de datos preliminares de dos monos adicionales que llevaban la chaqueta que restringe el

movimiento de la mano sana pero no recibieron tratamiento de rehabilitacin post-infarto (con chaqueta, sin entrenamiento). En estos monos, el rea de dedos cay un promedio de 42.3% (-29.2 y 55.5% respectivamente) y el rea de la mueca-antebrazo cay en un promedio de 14.5% (-17.2 y 11.8 % respectivamente), que fue similar al resultado obtenido de los monos que sufrieron reorganizacin espontnea (sin chaqueta, sin entrenamiento). Estudios realizados durante los ltimos aos han revelado que los mapas representacionales en la corteza sensoriomotora de primates adultos se alteran en funcin de la integridad de los sistemas sensoriales y la experiencia. Es ms, estudios recientes en humanos utilizando una variedad de tcnicas sugirieron que las reas de la corteza motora son modificables como resultado de una patologa central o perifrica o del aprendizaje de destrezas motora. Junto con los presentes resultados, estos estudios sugieren que la experiencia motora luego de un dao en la corteza motora juega un rol mayor en la reorganizacin fisiolgica subsecuente que inevitablemente ocurre en el tejido intacto adyacente. Es posible que la reorganizacin funcional en la corteza motora constituya la base del aprendizaje de funcin motora que se observa en pacientes humanos con accidente cerebrovascular (ACV) que sobrellevan terapias de rehabilitacin similares. En pacientes crnicos con ACV, Taub y colaboradores demostraron que la represin durante 14 das del movimiento de la extremidad superior sana resulta en un aprendizaje prolongado de la funcin motora en el miembro daado. Nuestros estudios previos sobre la reorganizacin espontnea de la corteza motora luego de infartos locales implica que, en ausencia de terapia de rehabilitacin post-dao, el tejido que rodea la zona sufre una posterior prdida funcional de territorio representacional de la parte del cuerpo afectada. Si esta prdida es debido a desuso aprendido o a la ruptura de circuitos corticales locales (intrnsecos) an debe ser determinado. El estudio presente sugiere que las terapias de rehabilitacin evitan prdidas posteriores del rea de la mano en el tejido intacto adyacente, y podra dirigir al tejido intacto para que tome a cargo la funcin daada. No queda claro si esta reorganizacin se debe al desarrollo fsico de nuevas prolongaciones axonales o a la modulacin de las sinapsis existentes. Es importante responder estas preguntas con futuros estudios, debido a que el conocimiento de sustratos neurales que sobrellevan la recuperacin de la funcin motora podra conducir a nuevas aproximaciones teraputicas para tratar el ACV que sean guiadas por las reglas que gobiernan la plasticidad funcional en la corteza cerebral.

Figura 1: Efectos de la isquemia sobre la destreza manual. Cuatro monos recibieron sesiones diarias de entrenamiento en una prueba que requiere el uso de la mano, especialmente los dedos. Para tomar un pellet del agujero ms pequeo se requiere la insercin de uno o dos dedos, en una secuencia muy especfica. Para sacar un pellet del agujero ms grande, el mono introduca todos los dedos en el agujero. Los puntos representan la media error estndar del nmero de flexiones por pellet por da (el mximo rendimiento posible es de una flexin por pellet retirado). La zona gris indica el intervalo de confianza del 95% para el rendimiento pre-infarto (gris oscuro: orificio pequeo; gris claro: orificio grande). A seala el perodo de entrenamiento, y B los dos das preinfarto durante los cuales comenz a alternarse el entrenamiento con la evaluacin.

Figura 2: Organizacin de la representacin de la mano en la corteza motora primaria antes del infarto (izquierda) y despus del infarto (derecha). En cada lugar de penetracin del microelectrodo (crculos blancos pequeos) se determin, con la tcnica de ICMS, qu movimientos podan ser evocados con corrientes muy pequeas (<30 microamperes). En este animal el infarto destruy un 21.6% de la representacin de los dedos y un 4.1% de la representacin de la mueca y el antebrazo. Despus del tratamiento de rehabilitacin, la zona de representacin de los dedos que haba sobrevivido al infarto se expandi un 14.9% y la zona remanente de representacin de la mueca-antebrazo se expandi un 58.5%. El crculo marcado con lnea punteada en el grfico de la izquierda indica la zona que se pretendi daar durante el procedimiento de infarto. En el grfico de la derecha se observa que el rea infartada result ser menor. La reduccin de tamao probablemente se debi a la necrosis que ocurri luego del infarto. Las flechas blancas indican zonas de corteza no daadas en las que la representacin de los dedos/mueca-antebrazo invade regiones previamente ocupadas por el codo y el hombro. Figura 3: Cambios en el rea de la representacin de la mano en el grupo control (n=4; sin infarto, sin entrenamiento) y el grupo que recibi terapia de rehabilitacin (n=4; infartados, entrenados). Los cambios difieren substancialmente de los que se observan en monos que sufren una reorganizacin espontnea del mapa cortical en un estudio previo con monos infartados que no recibieron tratamiento de rehabilitacin (-36.4%, -57.4% y 24% respectivamente). Los datos son la media y el error estndar.

Plasticidad de circuitos neuronales en la recuperacin del ACV

Esta actividad slo puede ser realizada si Usted ley previamente el artculo precedente En relacin con el artculo de Nudo y col. (1996), conteste las siguientes preguntas: 1. 2. Qu es un "grupo control" en un experimento? Cul era el grupo control en los experimentos de Nudo y col.? Pudo elegirse un control ms apropiado que el utilizado? Para cada uno de los siguientes enunciados, indique si son verdaderas o falsas conclusiones que pueden extraerse del trabajo de Nudo y col. la rehabilitacin por entrenamiento post-infarto produce una recuperacin funcional motriz que se debe a la reduccin del tamao del infarto b) el infarto de la corteza motora produce dficit motor por dos mecanismos: i) la destruccin directa de una zona de la corteza; ii) la prdida de funcin de zonas intactas adyacentes debida a "falta de uso" c) la rehabilitacin por entrenamiento post-infarto produce recuperacin funcional motriz debido a que promueve la reorganizacin de mapas corticales fuera de la zona del infarto 3. Enumere cinco situaciones fisiolgicas o patolgicas en las que esperara que ocurra una reorganizacin funcional de mapas corticales sensoriales o motores. a)

Compare el paciente que sufri una evolucin favorable despus del ACV con los monos de Nudo y col. Considerando los hallazgos experimentales, indique qu supone que ocurri el mapa motor en la corteza motora primaria del paciente a partir del momento del infarto.

Mtodos de diagnstico 6. La tomografa Computada y la Resonancia Magntica Nuclear se utilizan rutinariamente en la evaluacin de pacientes que sufren un accidente cerebro vascular. Conteste las siguientes preguntas: a) Cules son las bases biofsicas de la TC y la RMN? b) Cules son las ventajas e inconvenientes generales de la aplicacin de estas tcnicas? c) Qu otros mtodos diagnsticos conoce? Estudie la siguiente escala de Hounsfield. Asigne en la misma dnde ubicara los valores numricos que le asignara a un edema y a una isquemia de acuerdo al caso clnico informado.

7.

a) Cmo ve una imagen hipodensa, isodensa e hiperdensa en una TC y con qu estructuras las relaciona? b) Cmo ve una imagen hipointensa e hiperintensa ponderadas en T1 y T2 en la RMN y con qu estructuras las relaciona? 8. Identifique si las siguientes figuras corresponden a una TC o una RMN y en cada caso el tipo de imagen que observa.