REVISIONES

Transportadores de sodio y aquaporinas: futuros biomarcadores renales?

Cristina Esteva-Fonta, Roser Torra Balcellsb y Patricia Fernndez-Llamab
a Laboratorio de Biologa Molecular. bServicio de Nefrologa. Fundaci Puigvert. Universitat Autnoma de Barcelona (UAB). Barcelona. Espaa.

195.762

En la reabsorcin tubular de sodio y agua estn implicados los transportadores renales de sodio y los canales de agua o aquaporinas, que se localizan en las membranas apicales y basolaterales de las clulas epiteliales a lo largo de los tbulos renales. Los principales transportadores de sodio y canales de agua apicales situados a lo largo de la nefrona son: el intercambiador sodio-protones tipo 3 (NHE-3), que reabsorbe la mayora del sodio procedente del filtrado glomerular, el cotransportador sodio-fosfato tipo II (NaPiII) y la aquaporina-1, todos ellos localizados en el tbulo proximal; el cotransportador de sodiopotasio-2 cloros (NKCC2), clave en la reabsorcin de sodio en la rama gruesa del asa de Henle; el cotransportador sodio-cloro (NCC) en el tbulo distal y el canal epitelial de sodio (ENaC) y la aquaporina-2, ubicados en el tbulo colector. Hay varios estudios experimentales en los que se ha puesto de manifiesto el papel de estas protenas en determinadas enfermedades asociadas a trastornos en el balance hidrosalino. En humanos, la orina es la fuente ideal para la obtencin no invasiva de biomarcadores tiles en el diagnstico y el seguimiento de enfermedades renales. As, protenas de localizacin apical, como algunos transportadores renales de sodio o aquaporinas que se excretan a la luz tubular, pueden detectarse en orina y podran resultar biomarcadores de determinados trastornos en el balance hidrosalino. En la actualidad se est realizando numerosos trabajos en patologa humana para definir mejor el papel de estas protenas en la clnica.

Palabras clave: Biomarcadores urinarios. Aquaporina-2. Reabsorcin tubular.

Sodium transporters and aquaporins: future renal biomarkers?

Renal sodium and water reabsorption is mediated by renal sodium transporters and water channels or aquaporins which are localized in the apical and basolateral membranes of tubular epithelial cells. The main apical sodium transporters and water channels located along the nephron are: sodium-proton exchanger subtype 3 (NHE-3) which reabsorbs most of the sodium coming from the glomerular filtrate, sodium-phosphate type II cotransporter (NaPiII) and aquaporin-1, all of which are located in the proximal tubule; sodium-potassium-2 chloride cotransporter (NKCC2) which plays a key role in sodium reabsorption in the thick ascending limb; the sodium-chloride cotransporter (NCC) in the distal tubule; and the epithelial sodium channel (ENaC) and aquaporin-2 located in the collecting tubule. There are some experimental studies in which the role of these proteins has been associated with the pathophysiology of several sodium and water balance disorders. In humans, urine is the perfect source to obtain biomarkers useful for the diagnosis of kidney diseases and the assessment of disease progression without the use of invasive procedures. Thus, some of the renal sodium transporters or the aquaporins located in the apical membrane which are excreted in the tubular lumen and detected in urine could become biomarkers of some sodium and water balance disorders. Nowadays there are many studies investigating the role of these proteins in humans in clinical settings.

aproximadamente un milln de nefronas, que son las unidades funcionales del rin. La nefrona se forma por la estrecha relacin anatmica y funcional del glomrulo (un vaso renal especializado) y el tbulo. El tbulo renal consta de distintos tramos en los que se reabsorbe una proporcin determinada de sodio y agua procedente del ultrafiltrado glomerular (fig. 1). En la reabsorcin tubular de sodio y agua estn implicados los transportadores renales de sodio y los canales de agua o aquaporinas, que se localizan en la membrana apical y basolateral de las clulas epiteliales a lo largo de los tbulos renales. Numerosos trabajos en modelos experimentales de trastornos en la dinmica renal del sodio y el agua, como el sndrome nefrtico o la cirrosis heptica, han puesto de manifiesto la importancia de estas protenas en la fisiopatologa de estos trastornos1. McKee et al2 detectaron por primera vez algunos canales de agua y transportadores de sodio en la orina. nicamente se localizan en la orina los transportadores ubicados en la membrana apical de las clulas tubulares, es decir, los que estn en contacto con la luz tubular. Recientemente, Pisitkun et al3 han caracterizado una va de secrecin tubular de protenas de membrana apical que permite la cuantificacin de estas protenas mediante tcnicas de inmunodeteccin, como el inmunoblot, el dot blot o el enzimoinmunoanlisis. Hasta la fecha se desconoce el papel que podra desempear la mayora de estos transportadores de sodio y aquaporinas en la patologa humana. A continuacin se revisarn los principales transportadores de sodio y canales de agua de localizacin apical a lo largo del tbulo renal (fig. 2). Se describir brevemente su localizacin, fisiologa y fisiopatologa, as como los diferentes in-

+ Tbulo distal Na 5-10% H2O 25%*

Glomrulo Corteza Tbulo proximal Na+ 60-70% H2O 60-70% Rama gruesa ascendente Na+ 20-30% H2O 0% Tbulo colector Na+ 3-5% H2O 10-15%* Mdula externa

Key words: Urinary biomarkers. Aquaporin-2. Renal reabsorption.

El rin interviene en numerosos mecanismos vitales para el organismo como la regulacin de la homeostasis de los fluidos corporales. Esta regulacin se realiza principalmente mediante el equilibrio hidrosalino por el control de la excrecin de sodio y agua por el rin. Cada rin est formado por
Correspondencia: Dra. C. Esteva-Font. Laboratorio de Biologa Molecular. Fundaci Puigvert. Cartagena, 340-350. 08025 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: cesteva@fundacio-puigvert.es Recibido el 13-2-2007; aceptado para su publicacin el 21-3-2007.

Mdula interna

Asa de Henle
Fig. 1. Reabsorcin de sodio y agua en los distintos segmentos del tbulo renal. *La reabsorcin de agua en el tbulo distal y colector depende de la concentracin de vasopresina.

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Tbulo distal Tbulo proximal

Luz Clula epitelial Sangre tubular Luz Clula epitelial Sangre tubular

NaPill

NCC Na+

Pi Na+ Na+ H+ H2O H2O

NHE-3

CI

NKCC2 Aquaporina-1 ENaC Asa de Henle

Luz Clula epitelial Sangre tubular

Tbulo colector
Luz Clula epitelial Sangre tubular

Na+ 2CI K+

Na+ H2O Aquaporina-2

Fig. 2. Distribucin de los transportadores renales de sodio (lneas continuas) y las aquaporinas (lneas discontinuas) localizadas en la membrana apical. NHE-3: intercambiador sodio-protones tipo 3; NaPiII: cotransportador sodio-fosfato tipo II; NKCC2: cotransportador de sodio-potasio-2 cloros; NCC: cotransportador sodio-cloro; ENaC: canal epitelial de sodio.

hibidores de estas protenas. En la parte final de la revisin se comentan estudios sobre la excrecin urinaria de estas protenas en varias enfermedades en humanos. Transportadores de sodio y canales de agua apicales En el tramo proximal:

Fisiologa. Factores como la ingesta de fosfato en la dieta o las hormonas paratiroidea y dopamina favorecen la degradacin de este cotransportador9. Fisiopatologa. Se han descrito mutaciones en este transportador que causan una prdida renal de fosfato que conlleva la aparicin de hipofosfatemia10. Inhibidores. Los diurticos proximales bloquean de forma indirecta este transportador. Aquaporina-1
Este canal de agua se localiza en clulas endoteliales y epiteliales de rin, crnea, peritoneo o pleura. En el rin, la aquaporina-1 se ubica en la membrana apical y basolateral de las clulas epiteliales del tbulo proximal y de la rama delgada descendente del asa de Henle, donde facilita la reabsorcin de agua en el proceso de multiplicacin a contracorriente. Por otro lado, este canal parece facilitar la migracin celular mediante un mecanismo que favorece el transporte de agua a travs del lamelopodio o expansiones celulares. Se ha postulado que este mecanismo podra actuar facilitando la regeneracin celular cuando se producen fenmenos de necrosis tubular.

Intercambiador sodio/protones de tipo 3 (NHE-3)

Se localiza principalmente en la membrana apical de las clulas epiteliales del tbulo proximal, donde realiza el intercambio de sodio-protones. En este tramo se reabsorbe cerca del 70% del sodio que proviene del filtrado glomerular (fig. 1).

Fisiologa. Una de las vas de regulacin de la actividad del NHE-3 es la fosforilacin. Hay una serie de factores reguladores del NHE-3 (NHE-3 regulator factor: NHERF) necesarios para la modulacin de la actividad de este transportador. Una amplia variedad de hormonas y parmetros fisiolgicos, como el pH luminal, intervienen en la activacin e inhibicin de la actividad del NHE-3. As, la angiotensina II favorece un incremento de la abundancia de este transportador en la membrana apical de las clulas epiteliales tubulares, aumentando la reabsorcin de sodio a nivel proximal, mientras que hormonas como la dopamina o la paratiroidea inhiben la actividad del NHE-34-7. Fisiopatologa. En humanos no se han descrito alteraciones en este transportador. Los ratones deficientes en el gen nhe-3 presentan una gran disminucin de la reabsorcin de carbonato (HCO3) que lleva a una alcalinizacin del espacio luminal. Sin embargo, estas ratas slo presentan diarrea, por lo que se cree que la disminucin de la reabsorcin de sodio a nivel proximal sera compensada en otros tramos del tbulo8. Inhibidores. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica bloquean este transportador. Adems, el polisacrido manitol acta como un diurtico osmtico, al inhibir la reabsorcin de sodio y agua en el tbulo proximal. Cotransportador sodio-fosfato tipo II (NaPiII)
Participa, junto con el intercambiador NHE-3, en la reabsorcin proximal de sodio.

Fisiologa. La regulacin renal de este canal de agua es poco conocida. Fisiopatologa. Se han descrito mutaciones en la aquaporina-1 en individuos que aparentemente mostraban un fenotipo normal. Sin embargo, cuando se les restringa la ingesta de agua presentaban una disminucin en la capacidad para concentrar la orina11. Inhibidores. Se desconoce por el momento si hay bloqueadores especficos para este canal.
En la rama gruesa ascendente del asa de Henle:

Cotransportador de sodio-potasio-2cloros (NKCC2)

Se encuentra en la membrana apical de las clulas epiteliales de la rama gruesa ascendente del asa de Henle. En este tramo, que se caracteriza por ser impermeable al agua, se reabsorbe entre un 20 y un 30% del sodio proveniente del filtrado glomerular (fig. 1). El NKCC2 realiza el cotransporte de sodio, cloro y potasio desde el lumen hacia el interior de la clula.

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Fisiologa. Distintas hormonas regulan la expresin y la actividad de este transportador. Se produce un aumento en la reabsorcin de sodio en la rama ascendente del asa de Henle cuando aumenta la expresin apical del NKCC2, por ejemplo mediante la accin de la angiotensina II4, o cuando el NKCC2 incrementa su actividad por la accin de la vasopresina o de la hormona paratiroidea12,13. Por otro lado, se produce una disminucin de la reabsorcin de sodio a este nivel por la accin de la prostaglandina E2 o del xido ntrico, que disminuyen la actividad de este cotransportador14,15. Fisiopatologa. Hay varias mutaciones que se han descrito en el gen NKCC2 que producen una prdida de funcin de la protena, causando el sndrome de Bartter16. Este sndrome se caracteriza por una gran prdida de sal en la orina y por hipotensin17. Varios estudios apuntan a una asociacin entre el aumento de la actividad de este transportador y la hipertensin18. Inhibidores. Los diurticos de asa: furosemida, torasemida y bumetanida son los antagonistas ms conocidos de este transportador.
En el tbulo distal:

Inhibidores. La amilorida o el triamtereno son algunos de los inhibidores de este transportador. Aquaporina-2
Esta aquaporina se encuentra exclusivamente en las clulas principales del tbulo colector, concretamente en la membrana apical y en vesculas intracitoplasmticas.

Cotransportador sodio-cloro (NCC)

Se sita en la membrana apical de las clulas del tbulo distal, donde se produce una reabsorcin del 5 al 10% del sodio que proviene del filtrado glomerular (fig. 1).

Fisiologa. En su regulacin interviene una cascada de protenas de la familia de las serina-treonina (sin lisina) cinasas (with no lysine [K]: WNK). Las hormonas aldosterona, estradiol y vasopresina aumentan la cantidad de NCC en la membrana apical de las clulas del tbulo distal favoreciendo as un incremento en la reabsorcin de sodio a este nivel19-21. Fisiopatologa. En el sndrome de Gitelman se han descrito mutaciones en los genes que codifican para el NCC y las WNK cinasas que causan la inactivacin de este cotransportador22. Hipotensin, hipocalemia y alcalosis metablica son algunos de los sntomas clnicos que caracterizan este sndrome. Por otro lado, se han descrito mutaciones en los genes de las WNK cinasas que alteran la actividad de las protenas que codifican, lo que da lugar a una hiperactividad del NCC (sndrome de Gordon o seudohipoaldosteronismo de tipo II: PHA-II)23. En este caso se manifiestan hipertensin, hipercalemia y acidosis metablica. Inhibidores. Las tiacidas son los antagonistas por excelencia de este transportador.
En el tbulo colector:

Fisiologa. Este canal est regulado principalmente por la hormona vasopresina28. El aumento de la permeabilidad al agua del tbulo colector mediado por la vasopresina se regula de dos formas: a corto y a largo plazo. La regulacin a corto plazo sucede rpidamente como respuesta a la accin de la vasopresina. sta favorece el aumento de la aquaporina-2 en la membrana apical mediante exocitosis y fusin con la membrana plasmtica de las vesculas internas que contienen estos canales29,30. La regulacin a largo plazo tiene lugar cuando se mantienen altos los valores de vasopresina durante un perodo prolongado; as se estimula la sntesis de nueva protena29,30. Por otra parte, la prostaglandina E2 tiene un efecto contrario al de la hormona antidiurtica, de forma que disminuye la permeabilidad del tubo colector31. Fisiopatologa. Mutaciones localizadas en el extremo carboxiterminal de la aquaporina-2 causan la forma dominante de la diabetes inspida nefrognica32. Se produce una disminucin de la permeabilidad al agua del tbulo colector por la aquaporina-2 mutada que, en los individuos que tienen esta enfermedad, causa una elevada poliuria acompaada de polidipsia33. Inhibidores. Los antagonistas de los receptores de la vasopresina de tipo 2 (V2R: vasopressin-2 receptor), o acuarticos, son los antagonistas que se conocen de este canal de agua. Actan bloqueando la accin de la hormona antidiurtica, de forma que indirectamente se inhibe la sntesis de la aquaporina-2. El litio tambin produce una disminucin de la expresin de este canal. En este caso se altera la va de sntesis de la aquaporina-2.
En la tabla 1 se muestra la localizacin y los inhibidores de los transportadores renales de sodio y canales de agua que acabamos de describir, as como algunas de las enfermedades relacionadas con sus alteraciones.

TABLA 1 Caractersticas de los transportadores renales de sodio y agua que se detectan en la orina
Localizacin tubular Enfermedades asociadas Inhibidores

Canal epitelial de sodio (ENaC)

Este canal est formado por tres subunidades: alfa, beta y gamma. Se ubica en la membrana apical de las clulas epiteliales del tbulo colector, donde se reabsorbe entre un 3 y un 5% del sodio que proviene del filtrado glomerular (fig. 1).
NHE-3 NaPiII Aquaporina-1 NKCC2

Proximal Proximal Proximal Asa de Henle

Insuficiencia renal aguda Hipofosfatemia Cirrosis Hipertensin, hipotensin Hipertensin, hipotensin Hipertensin, hipotensin Cirrosis, enuresis

Acetazolamida Diurticos proximales Furasemida, torasemida, bumetamida Tiacidas Amilorida, triamtereno Antagonistas V2R

Fisiologa. La aldosterona, la insulina y la vasopresina favorecen la reabsorcin de sodio a travs del canal epitelial de sodio en el tbulo colector21,24. Fisiopatologa. Se han descrito mutaciones en las subunidades beta y gamma del canal epitelial de sodio que producen un aumento de la actividad de ENaC y causan el sndrome de Liddle, que es una enfermedad autosmica dominante que se caracteriza por hipertensin y alcalosis metablica25. Se han descrito mutaciones en todas las subunidades de ENaC que causan el seudohipoaldosteronismo tipo I (PHA-I)26. Esta enfermedad se caracteriza por hipotensin secundaria a una disminucin en la reabsorcin de sodio en el tbulo colector27.

NCC ENaC Aquaporina-2

Distal Colector Colector

NHE-3: intercambiador sodio-protones tipo 3; NaPiII: cotransportador sodio-fosfato tipo II; NKCC2: cotransportador de sodio-potasio-2 cloros; NCC: cotransportador sodio-cloro; ENaC: canal epitelial de sodio; V2R: receptores de la vasopresina de tipo 2.

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Biomarcadores renales El estudio de protenas renales en humanos se ha visto siempre limitado por la dificultad en la obtencin de biopsias de rin. La orina es la fuente ideal para la obtencin no invasiva de biomarcadores tiles en el diagnstico y el seguimiento de enfermedades renales. El rin excreta protenas de la membrana plasmtica apical de las clulas epiteliales renales, lo que indica que el anlisis de la orina podra ofrecernos informacin sobre el estado de esta fraccin de la membrana. Las nuevas estrategias, como el estudio del proteoma urinario, pueden llevar al descubrimiento de futuros biomarcadores para distintas enfermedades renales. El estudio en orina de protenas renales ya conocidas, como los transportadores de sodio o canales de agua, as como de protenas identificadas en estudios de protemica urinaria, puede ayudar a identificar mejor las enfermedades e incluso orientar sobre su tratamiento. Desde hace algunos aos se est realizando estudios en humanos en que se investiga la excrecin urinaria de aquaporinas. Los principales trabajos se centran en trastornos como la insuficiencia renal aguda, la diabetes inspida nefrognica, la enuresis nocturna monosintomtica, la cirrosis heptica o la insuficiencia cardaca. Sin embargo, hasta el momento prcticamente no hay estudios en los que se investigue el papel de la excrecin renal de los transportadores de sodio en orina en estas enfermedades, lo cual sera de gran inters para profundizar en los mecanismos fisiopatolgicos que las caracterizan.

menta la reabsorcin de agua en el tbulo colector. Aparte de la excrecin en orina de aquaporina-2, Deen et al37 estudiaron la excrecin urinaria de aquaporina-1, y observaron que estaba incrementada en algunos pacientes37. Este hecho indicaba un incremento compensatorio de la reabsorcin de agua a nivel proximal en estos pacientes.

Enuresis nocturna monosintomtica

La enuresis nocturna monosintomtica se caracteriza por episodios de escape de orina durante el sueo, principalmente en nios. En algunos pacientes se ha observado una falta del ritmo circadiano en la produccin de vasopresina que dificulta el mecanismo de concentracin de la orina38. El tratamiento con un anlogo de la vasopresina, DDAVP (1-desamino-8-D-arginina vasopresina), mejora la sintomatologa en la mayora de los casos. Se ha realizado estudios en que se ha detectado una disminucin en la excrecin de aquaporina-2 en la orina nocturna de los pacientes con enuresis respecto a los controles39. Este decremento de aquaporina-2 produce una disminucin de la permeabilidad del tbulo colector y, por consiguiente, un aumento de la poliuria en estos individuos. Adems, despus del tratamiento con DDAVP se ha observado una normalizacin de la excrecin de aquaporina-2 en la mayora de estos pacientes, coincidiendo con la desaparicin de la clnica. Por lo tanto, el aumento de los valores de aquaporina-2 en el tbulo colector disminuye la poliuria observada en estos individuos39. En los pacientes que no responden al tratamiento con DDAVP parece que interviene un mecanismo distinto del de la va vasopresina-aquaporina-2, sin que hasta este momento haya sido estudiado.

Insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal aguda se caracteriza por un deterioro rpido de la funcin renal. Se produce una disminucin del filtrado glomerular que conlleva una retencin de agua e iones, como el sodio o el potasio. Tambin suele caracterizarse por una disminucin del volumen urinario. Du Cheyron et al34 observaron un incremento de la excrecin urinaria de NHE-3 a medida que aumentaba el dao tubular en la insuficiencia renal aguda, por lo cual este transportador podra resultar un nuevo biomarcador no invasivo de dao renal tubular.

Cirrosis heptica
La cirrosis heptica se asocia a alteraciones en la regulacin del metabolismo hidrosalino. Hasta el momento hay algunos estudios en los que se ha investigado la excrecin urinaria de aquaporina-2 en pacientes con cirrosis heptica40-42. Los resultados obtenidos son discordantes. Pedersen et al40 no observaron cambios en la excrecin urinaria de aquaporina2, mientras que Ivarsen et al41 detectaron un incremento de la aquaporina-2 urinaria en el grupo de pacientes cirrticos que estudiaron. Este aumento de la aquaporina-2 podra estar contribuyendo en la retencin de agua observada en los pacientes cirrticos. En nuestro laboratorio hemos realizado un estudio en pacientes con cirrosis heptica en diferentes fases: sin ascitis, con ascitis y pacientes con sndrome hepatorrenal. Hemos observado una disminucin progresiva de la excrecin de aquaporina-2 a medida que aumentaba la gravedad de la enfermedad42. El decremento de aquaporina-2 estara favoreciendo la excrecin de agua, hecho que podra representar un mecanismo compensatorio como respuesta a la expansin del volumen extracelular observado en los pacientes cirrticos. La inclusin de pacientes en tratamiento con diurticos o la clasificacin de los pacientes cirrticos en subgrupos con la escala de Child-Pugh podran explicar las diferencias observadas en los distintos estudios.

Diabetes inspida nefrognica

La diabetes inspida nefrognica est causada por la incapacidad del rin para concentrar la orina en respuesta a la accin de la hormona antidiurtica. Se han realizado varios trabajos en los que se ha estudiado la excrecin urinaria de aquaporina-2 en pacientes con esta enfermedad. En los primeros trabajos que se realizaron se observ una disminucin de la aquaporina-2 en la orina de los pacientes. El decremento de la expresin de este canal reduce la permeabilidad del tbulo colector, favoreciendo de esta forma la poliuria observada en estos pacientes. En estos casos puede haber varias causas: a) hay mutaciones en el receptor V2R que disminuyen su funcionalidad y, en consecuencia, se produce una disminucin de la aquaporina-2 en la membrana apical; b) hay descritas varias mutaciones en el gen de la aquaporina-2 que producen una disminucin de la sntesis de esta protena funcional, y c) alteraciones en la va de translocacin de la aquaporina-2 vesicular hacia la membrana apical de las clulas tubulares tambin producen un decremento de la excrecin urinaria de este canal de agua35,36. En algunos individuos se ha observado aumentada la excrecin urinaria de aquaporina-2. Estos pacientes tienen la aquaporina-2 no funcional, por lo que, a pesar de tener incrementada la excrecin de esta protena, no au-

Insuficiencia cardaca congestiva

En la insuficiencia cardaca congestiva el corazn disminuye su capacidad para bombear la sangre. Pedersen et al40 observaron un aumento en la excrecin urinaria de aquaporina-2 en pacientes con esta enfermedad. En otros estudios tambin se detect una mayor excrecin de este canal de agua en la orina de pacientes con insuficiencia cardaca congestiva respecto a los controles43,44. El incremento de

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aquaporina-2 estara facilitando la reabsorcin de agua en el tbulo colector y, de esta forma, se favorecera la retencin de agua observada en estos pacientes. Conclusiones La posibilidad de detectar transportadores renales de sodio y canales de agua en la orina abre las puertas a un nuevo tipo de abordaje para el estudio de enfermedades con alteraciones en el balance hidrosalino. Hasta el momento, los trabajos que se han realizado en humanos son escasos y se han centrado principalmente en el estudio de protenas que se detectaban relativamente bien en orina como las aquaporinas y el NHE-3. La importancia de este tipo de trabajos radica no slo en profundizar en la fisiopatologa de estos trastornos en el hombre de una forma no invasiva, sino tambin en las posibilidades teraputicas que se pueden derivar de estos estudios, como el diagnstico precoz de algunas enfermedades renales, su progresin o la prediccin de la respuesta a un determinado tratamiento, entre otras. Adems, los nuevos enfoques para el estudio del proteoma urinario, como el anlisis de las protenas mediante tcnicas de espectrometra de masas, pueden permitir el descubrimiento de otros biomarcadores de enfermedad renal.
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