UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA ASIGNATURA DE RADIOLOGIA

V A L O R A C IO N D E L R E N D IM IE N T O D E L L O C A L IZ A D O R D E F A R R A R E N L A R A D IO G R A F IA D E A T M D E P A C IE N T E S C O N D IS F U N C IO N O C L U S O A R T IC U L A R

RODRIGO ANDRES MONTSERRAT P.

TRABAJO DE INVESTlGACION REQUISITO PARA OPTAR AL TITULO DE CIRUJANODENTISTA ADSCRITO AL PROYECTO D.T.I- M.3159-9222-1991.

PROFESOR RESPONSABLE Prof. Dr. Jaime San Pedro V.

SANTIAGO - CHILE

1992

AGRADECIMIENTOS

Deseo expresar mi ms sinceros agradecimientos a todas aquellas personas que, de alguna u otra forma, colaboraron y me apoyaron en la realizacin de este trabajo:

Especiales agradecimientos al Prof. Dr. Jaime San Pedro, Profesor responsable del presente trabajo, por su generosa acogida, contnuo apoyo, enseanzas y constante ayuda. Al Sr Alex Alliendes A. por su valiosa ayuda y cooperacin en la obtencin de las radiograf as. A todos los miembros, acadmicos y no acadmicos, de la asignatura de Radiologa, por su amistad y simpata. Al Prof Dr Benjamn Martnez y a todo el personal administrativo del CREPO; por su cooperacin en la parte estadstica. A la SrtaYorka Ahumada, por su inestimable ayuda en la parte computacional. A la Biblioteca de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile, representada por el Sr Ornar Bustos G; sin la cual, no hubiese podido realizar este trabajo. A mis amigos y compaeros.

INDICE

1)
2)

Introduccin Marco Terico - Disfuncin de Sistema Estomatogntico. - Clasificacin Diagnstica en Patologa Funcional. - Etiologa de la Disfuncin. - Manifestaciones de la Disfuncin Oclusoarticular. - Tcnicas radiogrficas para la ATM. - Revisin de la Literatura. - Tcnica Lateral Transcraneal Oblcua.

1 2

3)

Objetivos
-

2 6 2 7 3 9 5 1 5 3 5 5 5 6 5 7

4)
5) 6)

Material y Mtodo Resultados Discusin Conclusiones Sugerencias Resumen Bibliografa

7)
8) 9)

10)

INTRODUCCION

Dentro de la radiologa dental, el estudio de la ATM ocupa un papel especial pues es una de las radiografas que usa el clnico, para planear y desarrollar un tratamiento de disfuncin articular; sin que haya acuerdo con el radilogo sobre el objetivo y el fin que se persigue con el examen. Pese a sto y a la importancia que se le d a la ATM en la odontologa moderna, las tcnicas en uso actualmente tienen un aporte relativo a la clnica; ya que en algunos casos sern de ayuda valiosa para el diagnstico y el control de tratamiento; y en otros, su informacin ser escasa o nula. Esto ltimo se explica por una parte, por la ubicacin anatmica de la articulacin y su relacin con otras estructuras duras que se van a sobreproyectar, y por otro lado, porque si son slo los tejidos blandos articulares afectados, , stos no sern observados en la imagen radiogrfica. Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, la radiologa dental se ha preocupado desde hace mucho tiempo en crear y modificar tcnicas radiolgicas que permitan al clnico tener una visin amplia de esta zona. As nos encontramos actualmente con una gran cantidad de tcnicas, tales como las laterales, frontales, posteroanteriores, axiaJes, transinusales, tanto uni como bilaterales; dependiendo de la direccin del haz de rayos y si se considera una o ambas articulaciones en una misma placa, respectivamente. Tambin se han desarrollado tcnicas ms complejas como la planigrafa, artrografa, tomografa axial computarizada, etc; que no han tenido un uso rutinario en la prctica odontolgica, por lo tanto lo ideal es tratar de obtener tcnicas que junto con dar una clara visin de la ATM, sean de fcil ejecucin; es decir que la aparatologa a emplear no sea en exceso complicada y que est adems al alcance de cualquier centro radiolgico. El propsito de este trabajo es valorar el rendimiento de una tcnica radiogrfica usando el dispositivo de Farrar, en pacientes con disfuncin, y compararla con la tcnica convencional (tcnica transcraneal de Schuller).

MARCO TEORICO. Para la odontologa moderna, el problema de evaluar y tratar a los pacientes dentales en forma integral y no s610 sus piezas dentarias, ha obligado a desarrollar y ampliar el conocimiento de la cavidad oral hasta llegar al concepto de Sistema Estomatogntico (SE) (1); que se define como una unidad morfofuncional, anatmicamente integrada y fisiolgicamente coordinada, constituida por una variedad heterognea de tejidos y rganos que comprenden; estructuras seas, piezas dentarias, msculos, articulaciones, glndulas, componentes vasculares, linfticos y nerviosos los cuales, asociados cumplen en conjunto una serie de funciones, entre las cuales se cuentan cuatro principales; stas son: - masticacin - deglucin - respiracin - fonoarticulacin Existen cuatro componentes fisiolgicos, muy bien descritos por Manns A (1983), capaces de controlar y regir los movimientos mandibulares funcionales. Estos componentes fisiolgicos son: componente neuromuscular, articulacin temporomandibular (ATM), oclusin y periodonto o articulacin dentoalveolar. Ellos mantienen una interrelacin recproca tanto en salud como en enfermedad, de modo que una alteracin de uno o varios de estos componentes fisiolgicos traer consecuencias en todo el sistema. Ahora bien, dentro de estos cuatro componentes fisiolgicos, la articulacin temporomandibular (ATM) es quizs uno de los elementos ms complejos debido principalmente a la dificultad de su examen, a su gran capacidad y variabilidad de movimientos, a la infinidad de elementos anatmicos involucrados en su dinmica fisiolgica ya la gran cantidad de signos y sntomas que desata cuando es afectada por una patologa. En general, las articulaciones del organismo estn clasificadas desde las ms simples a las ms complejas en tres grupos: (2) a) Sinartrosis, articulaciones fibrosas o fijas. b) Anfiartrosis,articulaciones cartilaginosas o smimoviles. c) Dlartrosts, arncinaciones s)nO"'1\a\e~ 'i) m~'4\\'O~ {\a~ ms cornolaias].

d)

La ATM humana anatmicamente es una articulacin bicondilea doble, ya que presenta dos cndilos (cndilo mandibular y cndilo o eminencia articular temporal), es doble porque es bilateral y es compuesta porque posee un disco interarticular que es un tercer elemento que participa en los movimientos mandibulares funcionales . Dinmicamente corresponde a una articulacin diartrodial, debido a que presenta un movimiento de rotacin y otro de deslizamiento o de traslacin; se le considera por esto una articulacin gnglimo-artrodial. Un gnglimo es una articulacin rotatoria y una artrodia es una deslizante, por lo tanto, sta posee libertad de movimientos en todas las direcciones del espacio. Adems es una articulacin libre de roce por la presencia de lquido sinovial que acta como lubricante y como medio de nutricin de los elementos articulares vasculares. La ATM, en conjunto con los otros componentes fisiolgicos, puede encontrarse en tres estados distintos segn su funcionamiento: (3) e) Funcin Optlma: Ocurre si todos los componentes son compatibles entre ellos y trabajan en forma coordinada, es decir existe armona morfofuncional y todo el sistema cumple su funcin con mxima eficacia y mnimo gasto energtico; sta es una situacin ideal difcil de encontrar. f) Parafuncln: Es ms comn encontrar este estado y significa que existiendo alguna desarmona por ejemplo a nivel dentario, el resto del sistema se adapta y puede cumplir sus funciones en buena forma, sin que se produzcan daos. g) Dlsfuncln: Se produce cuando el nivel de adaptacin ha sido sobrepasado y el sistema cae en patologa. Las lesiones disfuncionales de ATM han sido caracterizadas considerando primordialmente los aspectos biomecnicos, que determinan signos y sntomas tales como el ruido articular y la perturbacin o interferencia en el movimiento mandibular normal, asociado o no a la presencia de dolor o incomodidad en la regin preauricular. (4). Tales manifestaciones se basan en el concepto de que las articulaciones sinoviales como las ATMs tienen como caractersticas bsicas de normalidad el ser:

h) i)

a) Libres de roce y lubricadas, por consiguiente silenciosas. j) Con superficies articulares funcionales carentes de vascularizacin e inervacin, por consiguiente, indoloras durante cualquier funcin.

k) Mviles; por contar con cavidades sinoviaJes dobles que permiten libertad de movimientos tridimensionales. Por lo tanto cualquier presencia de ruido, dolor o restriccin de movimientos, significara una anormalidad necesaria de corregir mediante procedimientos teraputicos que recuperen las caractersticas de normalidad mencionadas.

Considerando estos antecedentes, surgen de inmediato las preguntas: Qu es Disfuncin?, Qu tejidos afecta y cmo reaccionan ellos?, Qu sucede con la biomecnica normal del SE al ser ste afectado por un fenmeno disfuncional?

l)

5
DISFUNCION DEL SISTEMA ESTOMATOGNATICO. (3-4)

Considerando que se reconoce como disfuncin del SE a: "aquella perturbacin biomecnica, resultado de una respuesta tisular patolgica, cuando se han sobrepasado las capacidades adaptativas mortotunclonales de una cadena funcional". Habra que reconocer dos elementos importantes: m) El dao tisular: que es la reaccin fisiopatolgica que conlleva respuestas de carcter celular, conjuntivovascular, neurolgica, fisicoqumica, etc; en diferentes grados de compromiso y ruptura que se producen cuando los umbrales de tolerancia estructural han sido sobrepasados en los diferentes niveles de interrelaciones morfofuncionales de la cadena funcional crneo-crvico-mandibular; a saber: nivel neuromuscular, dentooclusal, temporomandibular, hiolarngeo y craneocervical.

El dao tisular determina signos y sntomas que conducen ac reconocer con diagnsticos especficos en cada uno de esos niveles, la reaccin fisiopatolgica, la que de acuerdo a la preponderancia del tipo de respuesta podr ser de carcter; nociceptiva, inflamatoria, reparativa o degenerativa. (4). n) La perturbacin biomecnica, que implica cambios posicionales o posturales (esttica) y alteraciones de movimientos (dinmica) con efectos traumatgenos sobre las estructuras pasivas de los sistemas funcionales, as como tambin la generacin de fuerzas, tensiones y movimientos, con perturbaciones metablicas de los componentes involucrados. (4). La perturbacin biomecnica determinar signos y sntomas que tambin conducen a reconocer sus efectos como diagnsticos especficos en los diferentes niveles de interrelaciones de la unidad crneo-crvico-facial ya sea como, relaciones posturales patognicas, restricciones, interferencias o excesos en los rangos de movimientos y cargas o fuerzas inadecuadas a las capacidades de tolerancias estructurales. Cuando se consideran los diagnsticos especficos de las perturbaciones

fisiopatolgicas y biomecnicas en los diferentes niveles de interrelaciones de la unidad

o) p)

crneo-crvico-facial y las posibilidades de combinaciones de las lesiones tisulares y de los mecanismos etiopatognicos en un mismo paciente, se comprende que en un universo de pacientes con sintomatologa similar, el diagnstico de sndrome o desorden crneo-crvico-mandibular, implica que tengamos una visin etiopatognica y teraputica limitada que puede inducir a la apreciacin uniforme de problemticas clnicas diferentes, por lo que el concepto de Disfuncin debe ser enfocado en el contexto de patologa funcional.

q)

7
CLASIFICACION DIAGNOSTICA EN PATOLOGIA FUNCIONAL. (4)

Los criterios para clasificar las diferentes entidades patolgicas, en relacin a la Disfuncin de la unidad crneo-crvico-facial son diversos y se fundamentan en factores ya sea etiopatognicos, estructurales, funcionales, teraputicos, biomecnicos, etc. Basndose en los criterios sealados anteriormente y en las caractersticas clnicas se ha establecido que en la patologa funcional existen diferentes niveles de diagnsticos, en cada uno de los cuales, es posible reconocer cuadros patolgicos, con repercusin local en las estructuras correspondientes, como tambin lesiones tisulares especficas acompaadas de alteraciones de la biomecnica, por lo que se reconocen como disfuncin. Tales niveles de diagnsticos son: 1) Neuromuscular. 2) Dentooclusal. 3) Temporopomamndibular. 4) Craneocervical. 5) Hiolarngeo. Las entidades patolgicas que podemos encontrar en estos niveles diagnsticos son muy numerosas y por no ser el objetivo del presente trabajo el desarrollo de cada una de ellas, no sern analizadas, pero para el lector interesado, la bibliografa a disposicin es muy extensa y variada.(3-4)

r) s)

ETIOLOGIA DE LA DISFUNCION (3).

Centraremos el estudio de la etiologa principalmente en la causa y etiopatogenia de la disfuncin clusoarticular, que es la patologa que les ha sido diagnosticada clnicamente a los pacientes analizados en el presente estudio. Existen distintas teoras que tratan de explicar la etiologa de las disfunciones: t) Teora de desplazamiento mecnico de Costen. Esta teora dice que al estr las posiciones condilares determinadas por la oclusin, una perturbacin a nivel dentario produce una modificacin de la posicin mandibular y por lo tanto de la posicin condilar, alterndose de esta manera las ATM.

u) Teora Neuromuscular. Si las fuerzas que actan sobre las piezas dentarias son nocivas para ellas y su sistema de soporte, los propioceptores periodontales sern estimulados, generndose una respuesta a nivel muscular que modificar la posicin mandibular. v) Teora Pslcoflslolglca. La actividad psicomotora aumentada por tensiones emocionales, como por ejemplo, estados de ansiedad, etc; desencadenan malos hbitos, que producen hiperactividad muscular, provocando espasmo y por lo tanto dolor. Se altera el equilibrio muscular desencadenndose una disfuncin. w) Teora Psicolgica. Esta dice que factores generales como el stress hacen que la musculatura se altere provocando disfuncin. Esta alteracin de la musculatura, por ejemplo un espasmo, provoca dolor, el que nuevamente ocasiona un espasmo en el msculo, producindose un crculo vicioso que desencadena la disfuncin y la perpeta. x) Teora Ortopdlca Crneo-crvlco-mandlbular. Esta engloba el concepto de que el SE esta integrado a la unidad crneo-crvico-facial yque perturbaciones como por ejemplo traumas a este nivelo en el SE, producirn un desequilibrio tanto de la mandbula (y por lo tanto de la ATM), como de la neuromusculatura. 6) Teora Multlcausal. Engloba todos los factores etiolgicos y los desglosa en:

y)

z) aa)

10 En la disfuncin clusoarticular sin duda estn alteradas las ATMs, la neuromusculatura y la oclusin.(3-4-5). La oclusin como bien sabemos, corresponde a la relacin de contacto entre las piezas dentarias a) Factores predisponentes Discrepancias estructurales. Perturbaciones psicolgicas o conductuales. Desrdenes metablicos. Inflamacin patolgica. superiores e inferiores; oclusin significa en ltimo trmino el acto de cierre de ambos

maxilares con sus respectivos arcos dentarios, como resultado de la contraccin sinrgica y b) Factores precipitantes coordinada de Traumatismos agudos o crnicos. diferentes Factores iatrognicos. Stress. Infecciones. Idioptico. c) Factores perpetuantes Combinacin de todos los factores anteriores. msculos mandibulares, siendo el sistema neuromuscular y las el motor de las ATMs piezas dentarias, estructuras La etiopatognia de la disfuncin puede explicarse de la siguiente forma: Existen factores como malos hbitos, tensin emocional, traumatismos, alteraciones oclusales, etc; que pueden provocar una hiperactividad muscular, ocasionando problemas en la dinmica neuromuscular; siendo de esta manera afectados los sistemas crneocolumna, hiolarngeo y las ATMs. Esto se explica claramente en el siguiente esquema. pasivas. Para estable, hay que tener de simult
ALTERACION OCLUSAL TENSION EMOCIONAL HIPERACTIVIDAD -el MUSCULAR --_________________ _ TRAUMA TISMOS

MALOS HABITOS

(3). tener un sistema mximo dentarios estable.

CRANEOCOLUMNA

nmero

contactos

neos, as la musculatura es simtrica y la articulacin se mantiene

____ AL TERACION ______________

>
se en las condilares.
ATM- MANDIBULA

Si

est

MUSCULAR _____________________

I
DINAMICA ALTERADA

alterada la oclusin producen cambios posiciones varios tipos:

SISTEMA HIOLARINGEO

Las alteraciones de la oclusin pueden ser de

bb) Interferenclas oclusales: (3) Son aquellas piezas que al cambiar de posicin o al ser restauradas, no siguen los cnones del sistema dentario dentro de su funcin normal, ya que interfieren en los deslizamientos armnicos y llegan a producir alteraciones musculares y condilares. El paciente al presentar estas interferencias, crea hbitos disfuncionales para superarlas, siendo ste el inicio de una disfuncin clusoarticular o de un bruxismo. Con estas posiciones anmalas o con fuerzas excesivas, el sistema muscular sufre espasmos y dolor; por la hiperactividad a que est sometido. cc) Contactos prematuros: (3). Cada vez que una persona cierra laboca, se llega a una posicin de mxima intercuspidacin (MIC), de modo que las piezas dentarias posteriores, protegen a las anteriores de las fuerzas excesivas que son nocivas

para ellas; sto es lo que se llama Oclusin Orgnica u oclusin mutuamente protegida muy preconizada por la Escuela Oclusionista Gnatolgica. Si existe un contacto prematuro no se realiza este arco de cierre en oclusin orgnica, generndose una inestabilidad. dd) Interferenclas en deslizamientos laterales tanto en el lado de trabajo como en el lado de balance: (3).En una oclusin normal; al desoclur se produce el fenmeno de Christensen, que es la desoclusin posterior producida por las piezas dentarias anteriores. Al producirse una interferencia a este nivel, se crea una Disfuncin

ee)

11

Oclusoarticular o un bruxismo del lado que crea la inestabilidad. La dinmica muscular no ser la normal, se alteran los movimientos condilares desencadenndose una Disfuncin Oclusoarticular.

INESTABILIDAD MANDIBULAR

AL TERACION DEL EQUILIBRIO

HIPERACTIVIDAD MUSCULAR

BRUXISMO

DISFUNCION OCLUSOARTICULAR

ff)

13

MANIFESTACIONES DE LA DISFUNCION OCLUSOARTICULAR (3-5-6)

Los sntomas de la Disfuncin Oclusoarticular habitualmente se originan en los tejidos articulares no seos. Frecuentemente, los tejidos articulares aparecern slo ligeramente anormales en la radiografa, y sin embargo el paciente se quejar de intensas molestias. Nunca ser poco el insistir en la importancia y la necesidad de hacer un examen exhaustivo de todos los factores que pudieran intervenir en estos sntomas temporomandibulares. Es preciso valorar las radiografas temporomandibulares a la luz de los sntomas clnicos del paciente y con el concepto de las mltiples afecciones que pueden llegar a causar estos sntomas. Las manifestaciones de la Disfuncin Oclusoarticular pueden ser divididas en tres categoras: (5-6) gg) Manifestaciones articulares, que se subdividen a su vez en sntomas clnicos y La importancia del bruxismo es que a travs de este hbito, se trata de estabilizar I sistema, lo cual sumado a factores externos al SE, como por ejemplo el medio biente, grado de tensin, etc, agravan la Disfuncin Oclusoarticular. El bruxismo es una parafuncin, a la cul, si le sumamos la hiperactividad muscular, carra una Disfuncin Oclusoarticular. Los contactos en el lado de balance son ms dainos que en el lado de trabajo, pero as dainos an son los contactos en cntrica, por crear una inestabilidad constante.

Alteraciones defectuosas por rehab ilitaciones defectuosas: Esto ocurre por no (3).
considerar patrones fisiolgicos ya determinados, que el profesional debe reconstitur. Por ejemplo: movimientos ortodncicos mal regulados, rehabilitaciones protsicas deficientes, etc.

) Malocluslones: No todas las maloclusiones crean o pueden estr consideradas (3).

como factor desencadenante de disfunciones,pero la gran mayora s. Depende de la magnitud de la maloclusin capaz de crear una inestabilidad que sobrepase la capacidad de adaptacin del sistema. radiogrficos. hh) Manifestaciones neuromusculares (motoras). ii) Manifestaciones nerviosas (sensoriales). 1 a)

Manifestaciones articulares clnicas: (5-6). Estas sern slo enumeradas y el orden en que ms comunmente aparecen son: saltos, ruidos, crepitacin, dolor dentro de la articulacin y alrededor de ella. La evolucin de la sintomatologa articular suele segur el siguiente orden: al principio, el paciente nota falta de suavidad en la funcin, con chasquido y crepitacin. Durante la funcin y el reposo hay periodos de sensibilidad; estos dolores desaparecen y reaparecen con mayor intensidad, finalmente hay dolor intenso y trismus.

1 b) Manifestaciones articulares radlogrflcas: (5-6).

Se observan segn tcnicas laterales y nteroposteriores modificadas tanto a boca abierta, cerrada como en reposo; y son:

jj) kk)

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Relacin poslclonal patolgica de los cndllos en las cavidades glenoldeas (56). ll) Desviacin de lo normal en uno o en ambos lados. mm)Posicin diferente de los cndilos derecho e izquierdo. nn) Cndilos en posicin anterior, posterior, superior, medial, lateral; o en cualquier combinacin de estas posiciones. oo) Hipomovilidad o hipermovilidad patolgica de los cndilos, evidenciada por las diferentes distancias recorridas por ellos desde la posicin cerrada hasta la abierta. Estas distancias deben ser comparadas con las recorridas por los cndilos normales. Las distancias recorridas en el lado derecho e izquierdo variarn. Ubicacin del cndilo. Toda ubicacin de los cndilos en posiciones anormales har que el espacio articular aparezca asimtrico o totalmente obliterado.(5-6) Cavidades glenoideas y eminencias articulares. pp) Pueden aparecer depsitos clcicos. qq) Erosin y destruccin del disco segn lo apreciado por la obliteracin del espacio articular. Cndilo. (5-6). rr) Contorno aplanado, irregular, forma anormal, erosionado. ss) Desarmona de tamao y contorno del cndilo con la cavidad glenoidea. - lmina T1mpnica: Zona erosionada causada por la retrusin mandibular.(5-6). tt) Manifestaciones neuromusculares. (5-6). Incluyen limitacin de los movimientos mandibulares con dolor o sin l, dificultad para abrir la boca (principalmente en la maana), trabamiento mandibular en determinadas posiciones al abrir la boca, compensacin de la ATM contralateral con hipermovilidad, subluxacin, apertura y cierre irregulares, disfuncin muscular, sensibilidad y espasmo muscular y adems tumefaccin en la zona preauricular, aunque sta es poco frecuente. Hay inflamacin en casos sumamente complicados.

uu)

3) Manifestaciones nerviosas. (6). Corresponden principlmente a dolor en los elementos afectados; as como tambin en otras zonas en forma de dolor irradiado que parte desde las piezas dentarias, msculos y articulacin, hasta otras zonas de la cabeza y el cuello donde provocan cefaleas y otras manifestaciones nerviosas. Estas ltimas pueden ser manifestaciones en el oido, como tinitus (zumbidos), ruidos sibilantes, obstruccin y taponamiento, sensacin de plenitud, vrtigo, formacin excesiva de cerumen, etc.

vv)

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TECNICAS RADIOGRAFICAS PARA LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

En 1920, Pordes hizo el primer reporte sobre una tcnica radiogrfica para la ATM. Desde entonces mltiples investigadores han buscado la tcnica radiogrfica que supere los inconvenientes que presenta la regin articular para lograr una visin adecuada y detallada de ella (7). Estos son, su estrecha relacin con la porcin petrosa del hueso temporal, interferencias de estructuras, imagen en un plano de objetos irregulares tridimensionales, imgenes estticas de una estructura funcional, sobreproyeccin de otras estructuras seas, etc. (11). Existen numerosas tcnicas cuya interpretacin es variable y, en la mayora de los casos, puede llegar a ser subjetiva. A continuacin se enumeran las ms conocidas: 1) Tcnicas Laterales: ww)Tcnica por aproximacin de Parma (8). xx) Tcnica transcraneal (5). yy) Tcnica transfacial (5). zz) Tcnica amplificada o de microfoco (9). 2) Tcnicas Psteroanterlores: aaa)Unilateral (Hoffrat) (8). bbb)Bilateral (Clementschistsh) (9). Existen otras tcnicas radiogrficas para ATM ms complejas como: 3) Planlgrafa. 4) Artrografa (10). 5) Tomografa Axlal Computarlzada (10). En la actualidad, estas tcnicas y la introduccin de la computacin, se han combinado para la obtencin de mejores diagnsticos.

ccc)

19 Clark y cols (1972) (26), estudiaron ATMs radiogrficamente anormales, empleando tcnicas laterales transcraneales observaron a travs de stas que la superficie articular del cndilo fue la primera superficie articular osea en mostrar evidencia radiogrfica de destruccin. Welnberg (1972) (27). idea un posicionador que controla la cabeza del paciente en los tres planos del espacio. Con este mtodo el autor relata que controla la superposicin de estructuras en el espacio articular, disminuye la cantidad de radiacin ionizante y mejora la calidad de los resultados radiogrficos. Welnberg (1973) (13), afirma que en la radiografa de ATM, slo se observa el tercio externo del espacio interarticular, pudiendo por sto ser enmascaradas patologas presentes en otras porciones de esta estructura. Es ms, afirma que esta porcin externa de la ATM es reproducible y podra ser usada como referencia de la posicin del cndilo dentro de la cavidad glenoidea y puede ser til para establecer un diagnstico y tratamiento correctos de problemas en la oclusin. Buhner (1973) (22), describe un posicionador de cabeza para mejorar la orientacin de los rayos hacia la ATM a estudiar. Este posicionador puede ser acoplado a un aparato de rayos X convencional. Worth (1974) (22), estudiando el papel de la radiografa en las diferentes alteraciones de la ATM, resalta el problema de que las alteraciones no se manifiestan cuando no tienen densidad suficiente para aparecer en la radiografa, y por esta razn, afirma que no es posible asegurar la no existencia de patologa, basndose slo en la imagen radiogrfica. Tambin explica la limitacin de la radiografa por ser una imagen plana (bidimensional) de estructuras tridimensionales. Welnberg (1975) (28), basado en trabajos anteriores, afirma que las radiografas son duplicables y que la calidad de stas puede ser mejorada mediante la correcin de superposicin de estructuras en la imagen del espacio articular. Sheppard (1975) (22), aconseja el uso de varios tipos de estudios radiogrficos, tanto de las arcadas dentarias, como de las ATMs, para llegar a un correcto diagnstico de las alteraciones que ella presenta.