Estimado seor o seora:

Usted ha firmado el Consentimiento Informado para la evaluacin y posterior intervencin

fonoaudiolgica en su hijo, por lo que se hace fundamental que responda la siguiente encuesta, para
obtener datos especficos de su hijo, los que contribuirn a guiar de mejor manera todo el proceso.
Es importante que responda con total sinceridad y de la manera ms clara posible, no existen
respuestas correctas o incorrectas, procure responder la encuesta sin la presencia de su hijo..
PAUTA DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA PARA PERSONAS
QUE CONSULTAN POR TARTAMUDEZ (P.E.F.T.)

NOMBRE DEL NIO:

_______________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________ EDAD: _____________________________
DOMICILIO:_____________________________________ CIUDAD:____________________________
Qu dificultades cree usted, que presenta su hijo para poder hablar y comunicarse con los dems?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1.- ANTECEDENTES GENERALES DEL NIO:
A. MORBILIDAD:
- Hubo problemas o enfermedades en:
Embarazo ( ) S ( ) No Cules?_________________________________________________________
Parto ( ) S ( ) No Cules?_____________________________________________________________
- Su hijo tiene o ha tenido algn problema o enfermedad importante:
Cul? _____________________________________________________________________________
Tipo de Tratamiento ___________________________________________________________________
- Su hijo toma o ha tomado algn tipo de medicamento? ( ) S ( ) No
Cul? _____________________________________________________________________________
B. DESARROLLO PSICOMOTOR:
Maduracin Neurolgica
- A qu edad comenz a gatear su hijo?: _________________________________________________
- A qu edad comenz a caminar sin ayuda?: _____________________________________________
- A qu edad comenz a controlar esfnter?: ______________________________________________
Coordinacin y Motricidad gruesa
- Su hijo tiene o ha tenido alguna dificultad en:
( ) Bailar ( ) Jugar ( ) Saltar ( ) Otros ______________________________________________________
Motricidad fina
- Su hijo tiene o ha tenido alguna dificultad en:
( ) Tomar el lpiz ( ) Dibujar ( ) Escribir ( ) Otro ______________________________________________
Lateralidad:
- Con qu mano escribe o toma la cuchara, tijeras, peineta, etc.?
( ) Derecha ( ) Izquierda ( ) Ambas

C. DESARROLLO DEL LENGUAJE:

- A qu edad comenz a hablar? ________ aos _______ meses
- Not alguna dificultad en el inicio del lenguaje ( ) S ( ) No
- Cul? (Se le entenda poco, le cost pronunciar, etc.)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Dificultades de lenguaje
- Ha ido a escuela de lenguaje? ( ) S ( ) No
- Qu diagnstico tena dentro de la escuela?: _____________________________________________
Tiempo de permanencia _______________________________________________________________
Condicin de egreso ( ) Alta ( ) Desercin ( ) Promocin a Educacin Bsica.
Simbologa:
AV: A Veces. E: Excelente. R: Regular.
CS: Casi Siempre. N: Nunca. B: Bueno. M: Malo.
Inteligibilidad
- Usted entiende lo que su hijo trata de decir? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
- Los dems le entienden? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
Comprensin
- Su hijo entiende cuando le hablan? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
D. ANTECEDENTES ESCOLARES
- Su hijo asisti a jardn: ( ) S ( ) No
- Edad de ingreso escolar: ___________________
- Promedio general de notas _________________
- Repitencia: ( ) S ( ) No Curso: ______________
- Tiene problemas en alguna asignatura? ( ) S ( ) No
Por qu?: ( ) notas bajas ( ) mala relacin con el profesor ( ) poca motivacin
( ) Otro Cul?: ______________________________________________________________________
- Cmo cree usted que es la relacin de su hijo con :
Profesores?: ( ) E ( ) B ( ) R ( ) M
Por qu?___________________________________________________________________________
Compaeros de colegio?: ( ) E ( ) B ( ) R ( ) M
Por qu? __________________________________________________________________________
E. SOCIABILIDAD
- Usted cree que su hijo es: (Tmido, Solitario, Poco Sociable, Inquieto, etc.)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Va a reuniones sociales como cumpleaos, fiestas, etc? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
F. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Vive con: ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Otros _________________________________________
- Relacin de los padres: ( ) Casados ( ) Convivientes ( ) Separados ( ) Otro______________________
- Nivel de escolaridad y Ocupacin del padre _______________________________________________
- Nivel de escolaridad y Ocupacin de la madre _____________________________________________
- Nmero de hermanos: ___________
- Lugar que ocupa entre los hermanos: ___________
- Relacin con padres y hermanos _______________________________________________________

2.- ANTECEDENTES FAMILIARES DEL PROBLEMA.

- Hay algn otro familiar que tartamudee o que tenga alguna otra dificultad para hablar?
( ) S ( ) No Quin? __________________________________________________________________
Tipo de problema ____________________________________________________________________
A. PERCEPCIN DE LA FAMILIA FRENTE AL PROBLEMA
- Por qu considera que su hijo presenta tartamudez?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Cuando cree usted que comenz el problema?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Frente a qu situaciones o personas aumentan las dificultades?. Dar ejemplos:
( ) Personas con autoridad _____________________________________________________________
( ) Familiares ________________________________________________________________________
( ) Pares ____________________________________________________________________________
( ) Extraos _________________________________________________________________________
( ) Hablar por telfono _________________________________________________________________
( ) Situaciones acadmicas _____________________________________________________________
( ) Disertaciones______________________________________________________________________
( ) Otros ____________________________________________________________________________
- En qu situaciones no se observa dificultad?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Cmo reacciona usted o cercanos cuando su hijo empieza a tartamudear?.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Cmo reaccionan los dems?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Su hijo adopta conductas compensatorias o trata de hacer algo para enfrentar su problema?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
B. PERCEPCIN DE LA FAMILIA FRENTE A LA TERAPIA
- Qu espera de la terapia?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Usted y su familia estn dispuestos a seguir indicaciones o a colaborar con la terapia junto a su hijo?
( ) S ( ) No Por qu?_________________________________________________________________
- Cmo cree que usted puede contribuir con la terapia?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

MDULO II: ENTREVISTA AL NIO / ADOLESCENTE

1.- MOTIVO DE CONSULTA

- Viniste: ( ) Por tu propia voluntad ( ) Te aconsejaron que vinieras ( ) Te obligaron:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2.- ANTECEDENTES ESCOLARES
- Promedio general de notas: _________
- Tienes dificultades en algunas asignaturas? ( ) S ( ) No
Cul?_____________________________________________________________________________
Por qu?: ( ) notas bajas ( ) mala relacin con el profesor ( ) poca motivacin ( ) Otro:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Qu asignatura te gusta ms? ( ) Matemticas ( ) Lenguaje ( ) Comprensin del Medio Natural ( )
Comprensin del Medio Social ( ) Otros ___________________________________________________
Por qu?___________________________________________________________________________
- Cmo te llevas con :
Profesores?: ( ) E ( ) B ( ) R ( ) M ________________________________________________________
Compaeros?: ( ) E ( ) B ( ) R ( ) M _______________________________________________________
3.- PERCEPCIN DEL PROBLEMA
Crees t que te cuesta hablar? ( ) S ( ) No
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Te molesta que te pregunten tu nombre? ( ) S ( ) No
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Te gusta hablar con tu pap?, Cmo te llevas con l?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Te gusta hablar con tu mam?, Cmo te llevas con ella?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Cmo crees que te tratan tus paps?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Cmo se llevan tus paps?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Te gusta hablar con tus hermanos y/o primos?, Cmo te llevas con ellos?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Te gusta hablar con los personas de tu edad?, Cmo te llevas con ellos?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Te gusta que te manden a comprar? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Te gusta hablar por telfono? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Llamas a otros por telfono? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Atiendes el telfono? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Te gusta hablar cuando estas en grupo? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Te incomoda que te pregunten algo personas desconocidas? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Te molesta tener que repetir lo que ya dijiste? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Te gusta ir al Colegio o Jardn? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Te gusta leer en voz alta o disertar en clases? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Te pones nervioso al contestar cuando pasan lista? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
An sabiendo la respuesta correcta, tienes miedo de contestar las preguntas en clases?
( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Haces muchas preguntas en clases? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Te gusta hablar con tus profesores? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Te acercaras a un compaero nuevo del colegio? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Sientes que los dems te miran raro cuando hablas? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Prefieres jugar / compartir con un solo amigo o con varios?
___________________________________________________________________________________

Por qu? __________________________________________________________________________

Sientes que tus paps te escuchan cuando hablas? ________________________________________
Cuando hablas te dicen: qudate tranquilo, respira, empieza de nuevo...?
( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N _________________________________________________________________
Sientes que a los dems nios no les gusta estar contigo porque te trabas?
( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N _________________________________________________________________
Siempre que quieres decir algo, lo dices? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Alguien se ha burlado de ti? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N _________________________________________
Qu has hecho t? __________________________________________________________________
4.- FACTORES GATILLANTES
- Qu crees que provoc tu forma de hablar? T crees o asocias algn evento o problema con el
inicio de tu forma de hablar?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Frente a qu situaciones o personas aumenta esta forma de hablar tuya?
( ) Personas con autoridad _____________________________________________________________
( ) Familiares ________________________________________________________________________
( ) Pares ____________________________________________________________________________
( ) Extraos _________________________________________________________________________
( ) Hablar por telfono _________________________________________________________________
( ) Situaciones acadmicas _____________________________________________________________
( ) Disertaciones______________________________________________________________________
( ) Otros ____________________________________________________________________________
- En qu situaciones no aparece esta forma de hablar tuya?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5.- MANIOBRAS COMPENSATORIAS
- Qu haces habitualmente cuando aparece esta forma de hablar?:
( ) Hablas ms lento ___________________________________________________________________
( ) Te callas _________________________________________________________________________
( ) Te esfuerzas ms __________________________________________________________________
( ) Te pones colorado _________________________________________________________________
( ) Te angustias y transpiras ____________________________________________________________
( ) Te pones afnico / disfnico __________________________________________________________
( ) Desvas la mirada __________________________________________________________________
( ) Haces algn gesto __________________________________________________________________
( ) Haces algn movimiento con el cuerpo _________________________________________________
( ) Lloras____________________________________________________________________________
( ) Golpeas el piso con el pie ____________________________________________________________
( ) Le pides a otros que hablen por ti ______________________________________________________
( ) Otros ____________________________________________________________________________
6.- SOCIABILIDAD
- T te describes como alguien: (Tmido, Solitario, Poco Sociable, Inquieto, etc.)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Te gusta asistir a cumpleaos, fiestas, etc? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. POSTURA FRENTE A LA TERAPIA
- Esta forma de hablar tuya sientes que es un problema? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N

Por qu? __________________________________________________________________________

- Te gustara mejorar? ( ) S ( ) No ( ) No s ( ) Me da lo mismo
Por qu? __________________________________________________________________________
MDULO III: EVALUACIN FLUIDEZ
I.- Bases Funcionales del Habla:
1. Respiracin
Modo Respiratorio: ( ) bucal ( ) nasal ( ) mixto
Tipo Respiratorio: ( ) costal alto ( ) costodiafragmtico ( ) abdominal
CFR - Lectura /Descripcin: ( ) normal ( ) alterada
- Soplo: ( ) normal ( ) alterado
Sntesis
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. Tonicidad
Tensin General: ( ) aumentada ( ) disminuida ( ) normal
Tensin Segmentaria:
- Orofacial ( ) aumentada ( ) disminuida ( ) normal
- Cervical ( ) aumentada ( ) disminuida ( ) normal
- Paralarngea ( ) aumentada ( ) disminuida ( ) normal
Sntesis
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. Voz
Emisin:
( ) normal ( ) disfnica ( ) afnica
Tono:
( ) adecuada ( ) agudo ( ) grave.
Intensidad:
( ) adecuada
( ) fuerte
( ) dbil
Resonancia:
( ) adecuada ( ) nasal ( ) hiponasal ( ) farngea
Prosodia:
( ) adecuada ( ) exagerada ( ) montona
Apertura Bucal:
( ) adecuada ( ) aumentada ( ) escasa
Sntesis
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
II.- Componentes de la Fluidez
1.- Velocidad
Lectura : ______ x min. ( ) aumentada ( ) disminuida ( ) normal
Recontado : ______ x min. ( ) aumentada ( ) disminuida ( ) normal
Habla espontnea: ______ x min. ( ) aumentada ( ) disminuida ( ) normal
2.- Fluencia
Repeticin de palabras : ( ) fluido ( ) no fluido
Repeticin de frases : ( ) fluido ( ) no fluido
Habla espontnea : ( ) fluido ( ) no fluido
Lectura / recontado : ( ) fluido ( ) no fluido
Sntesis:
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
3.- Ritmo
3.1.- Repeticin de ritmos
a) Ritmos binarios simples
Ejercicio N 1 : ( ) logrado ( ) no logrado
Ejercicio N 2 : ( ) logrado ( ) no logrado
b) Ritmos ternarios simples
Ejercicio N 3 : ( ) logrado ( ) no logrado
Ejercicio N 4 : ( ) logrado ( ) no logrado
c) Ritmos ms complejos
Ejercicio N 5 : ( ) logrado ( ) no logrado
Ejercicio N 6 : ( ) logrado ( ) no logrado
Ejercicio N 7 : ( ) logrado ( ) no logrado
Ejercicio N 8 : ( ) logrado ( ) no logrado
3.2.- Ritmos asociados a habla
a) Ritmos binarios
Ejercicio N 9 : ( ) logrado ( ) no logrado
Ejercicio N 10 : ( ) logrado ( ) no logrado
b) Ritmos ternarios
Ejercicio N 11 : ( ) logrado ( ) no logrado
Ejercicio N 12 : ( ) logrado ( ) no logrado
Sntesis:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4.- Valoracin del nmero y tipo de espasmos
Valoracin de la frecuencia
Lectura : ______ N de espasmos x min.
Recontado : ______ N de espasmos x min.
Habla espontnea : ______ N de espasmos x min.
Valoracin de la intensidad
Grave ( ) Actividad: ___________________________
Moderado ( ) Actividad: ___________________________
Leve ( ) Actividad: ___________________________
Valoracin del tipo de espasmos
Tnico ( )
Clnico ( )
Tnico Clnico ( )
En qu actividad se presenta: ________________________________
En qu tipo de sonido se presenta:
- Modo articulatorio : __________________
- Punto articulatorio : __________________
- Posicin de la slaba : __________________
Sntesis
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
DERIVACIONES:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL EXAMINADOR:__________________________________________________________
FIRMA: _________________________ FECHA: ______/______/______