Cirurgia Equilbrio Hidro-eletroltico e cido Bsico Prof.

f. Paes Leme Vamos revisar alguns conceitos: - Peso Atmico = peso do tomo de uma substncia comparado ao de 1 tomo de hidrognio = 1 g. - Peso Molecular = soma dos pesos dos tomos de uma molcula que a compem, em g. PM = PA anion + PA ction (s) sempre referido em grama. - Valncia = nmero de H+ capaz de se combinar com um tomo da substncia. Ento a capacidade de combinao de um nmero com outro. a combinao de um elemento com o outro, o tomo de hidrognio tem peso um. Veja aqui o cloro se combina com o sdio e forma o cloreto de sdio. O Na tem 23 o enxofre(S) tem 32 e o O4 tem 64, se combinam formando o sulfato de sdio. E o outro o fosfato de sdio. - ANION e CATION = as partes (-) e (+) de uma substncia dissociada . - Osmolaridade = a capacidade de uma substncia em atrair gua, quando est separada de outro compartimento por membrana semi permevel. - Cristalide = substancia cuja molcula no se dissocia (glicose, uria). Se vocs lerem que usar cristalide para recompor a volemia do paciente mentira, o que a gente usa uma soluo hidro-eletroltica, como cloreto de Na por exemplo. Ento, o cristalide no serve para ressucitar ningum. - Eletrlito: (Cl e Na) so os mais importantes. Soro+NaCl - Colide soluo mais viscosa, uma molcula grande (sol. albumina) . Soro + albumina - Solvente= substncia na qual um soluto dissolvido, a gua o mais importante - Soluto = substncia (particulada) que se dissolve num solvente - Presso Osmtica a presso exercida pelas substancias que se dissociam hidroeletroliticamente - Presso Onctica = dada pelo colide, albumina. So as foras que atraem a gua em direo s substncias eletrolticas e cristalides (ou colides), dissolvidas, e mais concentradas, quando separadas por membrana semipermevel. - Solues Hiper, Iso e Hipotnica = so as que apresentam maior, igual ou menor osmolaridade, em relao a uma soluo de referncia. mEq = fora de combinao qumica = peso atmico (ou molecular) mOs = fora de equilbrio osmtico = valncia x 1000 O sdio comparado com o hidrognio, ento um tomo de hidrognio pesa um e um tomo de sdio pesa 23. O peso molecular igual ao peso do nion mais o peso do ction, e um combinado com o outro d exatamente o peso molecular. Sempre a referncia em gramas, na soluo que usamos mEq. - Dissociao Eletroltica: cada substancia tem um coeficiente de dissociao, o NaCl extremamente dissocivel, e por isso que ele o grande implementador da presso osmtica do plasma, pois ele se dissocia quase todo, no fica nenhuma ntegra, por isso ele tem uma fora osmtica muito grande, pois a presso osmtica equivalente ao nmero de partculas e no ao tamanho, ento um pouquinho de NaCl, voc tem muito, pois ele vai se dividir. - Experincia de Dutrochet: colocaram uma soluo hipertnica na gua, ou numa soluo hipotnica em relao a primeira, a gua passa sempre da soluo hipotnica para dentro da hipertnica, atravs da membrana semi-permevel. Fisiologia dos Lquidos, Eletrlitos e pH - Os compartimentos lquidos do corpo e sua composio O lquido de uma criana a proporo muito alta, ela tem 77% de lquido e 23% de soluto. O adulto tem 60% de lquido e 40% de soluto.

Esses lquidos so divididos em compartimentos: LIC (dentro das clulas), LEC (fora das clulas), o LIC muito maior, mas o LEC se divide em dois compartimentos: o fluido vascular (corre dentro dos vasos) e o fluido intersticial (banha as clulas). Portanto, so trs compartimentos. Na criana temos 48% de lquidos no LIC e 29% LEC e os adultos 45% no LIC e 15% no LEC. Adultos e crianas tem uma quantidade de gua que varia em funo da quantidade de gordura, a criana tem pouca gordura, gua pura, tem mais liquido, e os velhos tem mais gordura que os jovens, ento por conseqncia ele mais enxuto, tem menos gua. Os homens tm mais gua que as mulheres, pois elas possuem mais gordura, o que incompatvel com gua. Notem a sobreposio do K no LIC e do Na no LEC. O grando ction dentro da clula o K+. O fluido vascular se diferencia do intersticial, pois o vascular tem presena de protena albumina. importante vocs repararem na diferena entre a quantidade de eletrlitos nos diferentes compartimentos.

LIC LEC

Intracelular: tem muito potssio, fosfato e proteinato que no tem no intersticial. Intersticial: Na+ predomina. E tem cloreto. Percebam um detalhe sutil, mas importante: 1 Os eletrlitos corporais existem praticamente sob forma ionizada e o equilbrio destas partculas exige, que nions e ctions tenham nmeros iguais semelhante aos pares que danam em um baile. 2 O ction mais importante do LEC o sdio e os nions mais importantes so o cloro e o bicarbonato. Logo, a quantidade de Na deve se contrapor a soma desses dois anions: Cl + HCO3. Por exemplo, se eu tenho 100 Na, devo ter 30 Cl + 70 HCO3. Na = Cl + HCO3 3 Acontece, porm que devido ao metabolismo vital que est sempre produzindo cidos, o brao anionico da equao tem que ter sempre um lugar para estes cidos (orgnicos), o que modifica a equao acima para: Na=Cl + CO3H + anion gap. Ento na realidade, devido a esses cidos orgnicos, preciso arranjar um lugar para ele naquela equao acima, ele muito importante para saber como tratar o paciente. 4 Os componentes do LEC so menos numerosos. Reparemos na predominncia absoluta do sdio, do bicarbonato e do cloro. Anion Gap. Anion gap,quer dizer intervalo inico ou hiato inico. Na verdade esses cidos orgnicos que esto sempre em ns rodando , ento o sdio aqui o cloro e mais o carbonato so orgnicos que tem no prprio organismo.

1) FISIOLOGIA DOS LQUIDOS, ELETRLITOS E Ph: - Os compartimentos lquidos do corpo e sua composio. - a composio das secrees corporais x plasma - origem e destino da agua corporal, balano hdrico - A composio das secrees corporais x plasma Vamos comparar a composio do plasma com a das secrees corporais. E isso importante, precisamos saber disso na hora de ter que repor as perdas do paciente, saber a composio do lquido perdido. - Comparao entre a composio do plasma e das secrees do estmago e do pncreas: Nosso tubo digestivo uma usina de produo de substancias, nos produzimos cerca de 10 a 12 L por dia, entre saliva, suco pancretico, biliar, entrico, gstrico, e esses 12L so reabsorvidos, e no final de 24h excretamos somente 300ml de gua pelas fezes. Ento o tubo digestivo a segunda funo de recirculao do organismo, a primeira o rim, o rim filtra por dia 180L de plasma, tudo reabsorvido, voc s elimina 1000 a 1500ml na urina por dia. O potssio pode variar ali no suco gstrico em funo da acidez dele, quanto mais cido mais potssio tem. Por isso o paciente ulceroso, tem muito cido, e muito potssio. A perda desse suco produz alcalose, pois est perdendo H+ demais. O suco pancretico o inverso dele, bem alcalino pela grande qtdade de Na e bicarbonato. Qdo ocorre algum problema de perda de
- Comparao entre a composio do plasma e das

secrees da perspirao e de fezes diarricas: Comparao entre a composio do Plasma e das do do Jejuno

secrees Fgado e

O fgado onde fica a bile, tendo o contedo alcalino, mas menos alcalino do que a secreo pancretica, pq possui menos bicarbonato do q a pancretica. Assim o contedo jejunal Tb menos alcalino do que a secreo pancretica e tem um pouco menos ou a msm quantidade de bicarbonato que a secreo do fgado (biliar).

Perspirao a gua que ns perdemos pela pele no por sudorese, ou seja, que no produzido pelas glndulas sudorparas diferente do suor. A Perspirao bem hipotnica, e sudorese mais hipotnica ainda. Os dois elementos mais hipotnicos do organismo so a sudorese e a perspirao.

Repare como o fluido diarrico das crianas tambm muito hipotnico. Por isso que as crianas que tem diarria fazem desidratao hipertnica mto rpido pq elas perdem mto mais gua do que soluto.

 Relao completa das perdas e ganhos de gua e eletrlitos, normais e anormais. Apenas algumas destas perdas esto habitualmente presentes nos problemas cirrgicos: E aqui so as perdas e ganhos de uma forma bem simplificada.

Perdas ordinrias e extraordinrias:

As perdas ordinrias so aquelas perdas normais. A principal forma de perda hidro-eletrolticas a perspirao cutnea (+/- 1000 ml/dia), cutnea pulmonar, urina (1500ml/dia) e fezes (300mL/dia). Dando mais ou menos 2500mL/dia. As perdas extraordinrias so aquelas perdas anormais. Temos ento as fezes se for diarricas, vmitos,paciente com obstruo gstrica formando uma fstula e por sonda nasogstrica. Pra voc saber o quanto o pct perde temos que somar as perdas normais com as anormais. Isso para ver qto o pct perde por dia, pois temos q repor. O paciente que no pode ou no consegue beber gua, temos q fazer a reposio venosa. 2) FISIOLOGIA DOS LQUIDOS, ELETRLITOS E Ph: - gua de Oxidao e Sistemas de Recirculao de gua - A Sudorese e a Perspirao, Importncia e Regulao - Fisiologia da Sede e os Osmo Receptores C6 H12 O6 (GLICOSE) H2O + CO2 Esta a equao final dos processos de oxi-reduo, e caracteriza o metabolismo celular que produz cerca de 300 ml de gua por dia, para o balano hdrico. Esta a equao energtica bsica do metabolismo celular. a glicose que manda gua mais CO2. Esta gua produzida pelo organismo ela mais ou menos 300 ml por dia, se por acaso o paciente tem febre ela aumenta. Ento o metabolismo celular normal ele contribui

com 300ml de gua por dia,o que muito pouco. Esta uma gua chamada endgena, de ganho do prprio organismo. Aqui so as funes normais do sistema de recirculao de gua. O Sistema Urinrio e o Sistema Digestrio so os 2 maiores reguladores. O lquor faz a mesma coisa juntamente com o fluido sinovial e com o fluido pleura-peritnio. Ento o lquido entra e sai , volta outra vez.

Perspirao e Sudorese: - Perspirao: a perda de gua pela pele, sem a interferncia das glndulas sudorparas. imperceptvel e produz cerca de 1000 ml por dia, num ambiente que no precisa suar, mas no um ambiente frio. - Sudorese: a perda de gua pela pele, atravs do trabalho das glndulas sudorparas, sob influncia simptica. Sua ocorrncia funo de demanda, atravs de alguns estmulos: calor, medo, hipotenso. Responsveis pela regulao da temperatura corporal, mas pode constituir perda lquida importante.

Controle da Sede:

Temos dentro do nosso corpo os osmoreceptores que nos diz se voc est muito concentrado, muito seco, ento o que acontece que eu aciono os receptores que liberam a vasopressina que pra a diurese e comea a economizar gua e assim acaba com a sede. Alm da percepo da sede que vai pro crebro pelos osmoreceptores, tem a percepo feita pela lngua. A lngua tem uma percepo muita intensa da sede, pois no V lingual tem papilas especiais, quando a lngua est muito seca, h a percepo da sede. Ento, a pessoa pode ter sede mesmo com a concentrao de gua normal, basta a lngua estar seca. No ps operatrio voc pergunta para o paciente se este est com sede e ele responde que sim, antes de voc concluir que ele est desidratado, precisa ver como est a lngua dele, se estiver com a lngua seca, estar com sede por causa da lngua e no pela desidratao. Ento, para confirmar a desidratao temos que verificar a diurese do paciente, se ele estiver desidratado ele urina pouco. 3) FISIOLOGIA DOS LQUIDOS, ELETRLITOS E Ph: - Os Hormonios Ligados Regulao Hidro Salina Rins: ADH = AVP Ao antidiurtica por inibio da reabsoro da gua do filtrado glomerular. Estimulado por baro e osmo receptores. Nos ncleos supra pticos e no ventriculares temos ilhotas produtores da Vassopressina, e este hormnio vai para a hipfise posterior ou neurohipfise onde fica armazenada, e liberada de acordo com a necessidade agindo no rim, e o que estimula sua produo? Os baroreceptores e os osmoreceptores, que estimulam o hipotlamo que atravs desses ncleos produz o chamado ADH ou vasopressina. Este hormnio tem uma capacidade extremamente forte de ser conservador de gua. SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA Ativado pela hipotenso na artria glomerular, pela balana sdio / potssio e pelo nvel de ACTH circulante.

O sistema renina angiotensina outro que tambm tem a funo de osmoreceptor, mas mais de hipotenso na artria glomerular no rim, ela produz uma substncia que chama renina que vai ativar a angiotensina que vai agir na supra- renal e vai produzir aldosterona . A Aldosterona economiza sdio. E esta secreo de aldosterona regulada primeiro pelo sistema renina angiotensina, mas tambm pela balana de sdio e potssio (qdo o sdio est alto a balana pra de funcionar, qdo o sdio est baixo e potssio est alto ela volta a funcionar) e pelo nvel de ACTH circulante (q o menos importante dos 3), so os trs reguladores da aldosterona. Estabilidade do meio interno: O grande guardio desta estabilidade interna o rim. O rim sadio no precisa se preocupar, eu s preciso dar ao organismo aquilo que no fabricado, o sdio, potssio, a glicose no est sendo fabricado, mas se eu dou a receita do bolo (o q est faltando) na hora q o pct est ruim ele fica bem. Agora, se o paciente no tem rim ai o negcio pega, por isso que o doente renal crnico e agudo preocupante e difcil de manejar. Esse rim praticamente dominado por hormnio, ento o hormnio uma entidade que qdo acionado, manda no rim e este obedece. O rim muito obediente ao hormnio. O rim depois de obedecer o hormnio e o mdio interno ele fica desesperado. Ento, o principal rgo relacionado com o equilbrio hdroeletroltico o RIM, que para funcionar depende da ao hormonal e do diurtico. 4) FISIOLOGIA DOS LQUIDOS, ELETRLITOS E Ph: - Sdio - Potssio - Clcio E Magnesio. Albumina - Aes fisiolgicas, entrada, eliminao, necessidades componentes. SDIO Aes Fisiolgicas: - Manuteno da volemia ( o on mais importante para manunteo da volemia pq ele altamente dissocivel, tendo uma fora osmtica mto grande, onde ele atrai a gua); - Excitabilidade neuromuscular; - Composio de enzimas; - Funcionamento da membrana celular ( essencial). Entrada : ingesto alimentar ou em solues via venosa. Eliminao: pela urina (regulada pela ao dos rins) e pelas fezes ( parte ingerida no absorvida, em pqna quantidade). Nvel sanguneo normal: 142 mEq./ l Necessidades bsicas dirias : 5 a 8 g. por dia. Ento p pct que no est ingerindo nada sabemos que temos que infundir nele de 5 a 8g de Na por dia se o rim dele estiver em ordem. POTSSIO O potssio o ction mais importante De dentro das clulas e dos tecidos. Aes Fisiolgicas: - Contrao muscular; - Conduo dos impulsos nervosos; - Aes enzimticas; - Funcionamento da membrana celular (especialmente miocrdio). Uma das formas de avaliar como est a situao do potssio no organismo atravs do ECG, pois ele mostra alteraes mto tpicas hiper e hipopotassemia. Mas o principal o exame fsico, para avaliar a contrao muscular, para sabermos se o paciente est bem do ponto de vista do potssio temos que avaliar o reflexo dele. O paciente com HIPERPOTASSEMIA est HIPERREFLEXIVO e o paciente com HIPOPOTASSEMIA est HIPOREFLEXIVO ou com reflexo AUSENTE. O exame de laboratrio Tb deve ser pedido, pq Tb avalia o nvel dos outros eletrlitos, mas especificamente do potssio, pois ele perigoso por ser venenoso. Se o pct tiver Insuficincia Renal e dermos potssio para ele alem da capacidade desse rim ( 7 a 8g) matamos pq incompatvel com a vida, pois se ele no tem a capacidade de expoliar o potssio e ele se acumula matamos o doente. Entrada : ingesto alimentar ou em solues via venosa

bsicas

dirias

desses

Eliminao: pela urina (threshold =mecanismo ladro) e pelas fezes (a parte ingerida no absorvida) Nvel Sanguneo Normal : 3,5 a 5,0 mEq/l Necessidades bsicas dirias : 5 a 6 g. CLCIO Aes Fisiolgicas : - Excitao neuromuscular; - Essencial para algumas enzimas; - Fundamental na coagulao do sangue; - Influi sobre PTH e calcitonina Entrada: alimentao ou infuses via venosa Eliminao : pelos rins (threshold) e pelas fezes Nvel Sanguneo Normal : 4,5 a 5,5 mEq ou 9 a 11 mg% Necessidades/Dia : no determinada pois a reserva ssea muito grande. Circula como Ca ionizado e ligado s protenas. O clcio tem importante funo de excitao neuromuscular. Como est a menina que briga com o namorado e chega no pronto socorro? Com alcalose respiratria pq ela sopra o CO2, e esta alcalose respiratria sequestra praticamente o clcio ionizado, tendo uma HIPOCALCEMIA que levar cimbra qdo insufla o manguito (Sinal de Trousseau). O clcio na verdade est sob trs formas: mais de 50% est no osso ,tem uma parte que est circulando ligado a protena e a outra parte que no est ligado a protena, chamada de clcio ionizado ( o q participa do metabolismo e das funes do organismo). Para que o clcio seja absorvido, precisamos de vitamina D que ativada pelo Sol. Pq a pessoa com alcalose tome clcio? A alcalose seqestra o clcio e ele cai e vc tem ento a tetania. A alcalose faz o potssio entrar na clula e a pessoa apresenta hipopotassemia e parece que essa taxa de potssio Tb influencia na tetania. MAGNSIO Aes Fisiolgicas : Como o Ca, influi na excitao neuromuscular, de maneira aparentemente oposta e sua presena essencial maioria dos processos enzimticos. Entrada : alimentao ou infuses via venosa Eliminao: pelas fezes e pelos rins que tm notvel poder de economizar este ion. Nvel Sanguneo Normal : 1 a 3 mEq / dL. Necessidades/Dia : A ingesto presumida prxima de 240 mg. mas no se sabe quanto absorvido ALBUMINA importante saber que a albumina em forma de injeo para ser infundida no paciente s serve pra aumentar a presso onctica do plasma, no serve pra nutrir o paciente, no tem nenhum valor energtico na verdade. A nica albumina que serve para nutrir o pct aquela produzida pelo prprio fgado, sendo ento, individual. De 15 em 15 horas ela est inativada perdida e no tem problema nenhum, e vc tem que dar de 6 em 6 horas para o paciente pra ter algum efeito. Essas aes so da albumina que o seu fgado sintetiza, e lembrando que cada um aqui tem uma protena especial, por causa disso que ocorre rejeio a enchertos por ex, e por isso que neste caso necessrio a imunossupresso. Ento vc fabrica a sua protena e ela no serve pra outra pessoa. Quando vc faz uma dieta parenteral vc infunde aminocidos e ento o fgado pega estes e transforma na minha protena. Aes Fisiolgicas : - Parte funcionante das clulas; - Presso onctica do plasma; - Cicatrizao; - Anticorpos; - Enzimas; - Hormnios.

Entrada: alimentao ou infuses via venosa (proteina / AA ) Eliminao : pelos rins (como uria, creatinina) e pelas fezes Nvel Sanguneo Normal : 3,5 a 5,5 g / dL Necessidades/Dia : 1 a 2 gr. de proteina por quilo de peso em condies basais (ingesta diria). Por via venosa, como albumina humana, soluo padro para aumento rpido da osmolaridade plasmtica. Como nitrognio (NPT) 15 g para um adulto. 5) FISIOLOGIA DOS LQUIDOS, ELETRLITOS E Ph: - O que pH, sua importncia e faixa de normalidade. - Sistemas Tampo: o que so e como funcionam. - Papel dos rins e dos pulmes na manutenao do Ph. - Interpretao gasometria.
Tamponada

dos

dados

fornecidos

por

Finalmente o ltimo item que a parte de pH no equilbrio cido base. O que o pH, sua importncia e faixa de normalidade, sistemas de tampo, etc... Esta aqui uma experincia extremamente simples: SISTEMAS TAMPO VARIAO DO Ph DA SOLUO QUANDO SE ADICIONA H Cl

No tamponada

Ele avalia um princpio elementar que o pH, uma faixa muito estreita, muito apertado ento a gente precisa de sistemas muito eficientes pra regular isso. Ento, veja voc, se voc colocar uma gota com cido clordrico em um recipiente com gua, o pH cai de 7,44 pra 1,89, porque na gua ela no tem sistema tampo, agora no sangue do cachorro no, olha l, ele cai de 7,44 pra 7,14, certo? Veja a diferena de pH de 7,14 pra 1,89. Isso porque o cachorro tem sistema tampo. Ento veja voc, no universo do plasma, o pH essencial, t? Se ele desvia pra c (direita), voc tem uma alcalose, 7,8 que beira de morte. Isso muito estreito. Da mesma maneira que acima de 7,8, abaixo de 6,8 beira de morte. Ento veja voc como estreita a faixa de pH. E essa faixa vermelha representa a faixa de perigo e o corpo tenta voltar pro normal com mecanismos de compensao que as vezes no conseguem regularizar e a gente tem que fazer uma interveno. Ento o valor do pH normal entre7,35 e 7,45.

SISTEMAS TAMPO DISPONVEIS

Habitualmente Controlveis: 1 BICARBONATO CIDO CARBNICO O grande regulador desse sistema a respirao, se vc hiperventilar faz uma alcalose e vai ficar tonto rapidinho e se vc parar de respirar vc vai fazer uma acidose. E ento a ao do pulmo muito rpida e eficiente. 2 FOSFATO BI-SDICO FOSFATO MONO-SDICO E o outro que um pouco mais demorado esse do fosfato, ou seja o organismo lana mo do fosfato monosdico que mais cido pra combater a alcalose e qdo o paciente est mais acidtico ele usa o bi-sdico pra poder eliminar mais sdio. Controle Difcil: 3 HEMOGLOBINA REDUZIDA OXI-HEMOGLOBINA 4 PROTEINA BSICA PROTEINA CIDA difcil, mas no sem importncia, na verdade extremamente importante. Esses tampes so os tampes intracelulares que funcionam um pouco mais devagar. Nessa figura vemos o pulmo e o rim na regulao cido-base, o bicarbonato ou o fosfato que o rim metaboliza e o CO2 que o pulmo elimina.

Esse um exame extremamente popular em que vc encontra em qualquer laboratrio de CTI, esse exame vc pega um paciente que est grave punciona uma artria dele tira o sangue arterial e manda pro laboratrio e l tem um aparelho especial que marca algumas variveis que eu vou mostrar aqui pra vcs. Gasometria arterial Parmetros habitualmente utilizados pH - concentrao de H+ - - - 7.35 a 7.45 Saturao da hemoglobina pelo O2 - 98 % Presso parcial de CO2 - - - 35 a 45 mm Hg Presso parcial de O2 - - 80 a 100 mm Hg Bicarbonato standard - - -22 a 26 mEq./ L Excesso de bases - - - - - - - - - -de -2 a +2 Com o excesso de bases, presso de CO2 e o Ph d pra fazer o diagnstico. PATOLOGIA DOS LQUIDOS, ELETRLITOS E Ph - ALTERAES DO VOLUME, DA CONCENTRAO, DA COMPOSIO E DA DISTRIBUIO HIDRO ELETROLTICA (etiopatogenia, quadro clnico, laboratrio, plano teraputico - A IMPORTNCIA DO EXAME FSICO E BALANO HDRICO
1) ALTERAES DO VOLUME: ou seja, o paciente tem seu volume normal ento ele perde volume ou ele ganha volume mas ele continua com a mesma composio. Alterao de volume = alterei o volume mas no alterei a composio. Isso chama-se uma alterao volumtrica, ou hipo ou hipervolemia. No h alterao dos eletrlitos/ contedo do lquido.

DFICIT DE VOLUME Histria Clnica: Reduo abrupta do aporte de lquidos, perda aguda de lquidos por: VMITOS, DIARREIA OU FSTULAS. Laboratrio: AUMENTO DO HEMATCRITO DA HEMOGLOBINA E N DE HEMCIAS

Ento o que acontece isso, reduo abrupta do aporte de lquido. Ento ele perde um lquido que parecido com o lquido plasmtico dele ento a perda dele de volume ento h aumento do hematcrito, da hemoglobina e nmero de hemcias. Quando o paciente perde gua o ADH atua e ele retm gua, mas isso aconteceu por causa do hematcrito que subiu, ento isso s ocorre quando o hematcrito sobe e quando o ADH comea a atuar o hematcrito comea a diminuir. PERDAS ANORMAIS DE VOLUME DIABETES INSPIDO, DIARREIA PROFUSA, FSTULA DE ALTO DBITO. Diurese excessiva como acontece no paciente que tem a falta de ADH essa doena chama-se diabetes insipidus, o paciente no tem ADH suficiente pra reter a urina dele ento ele pode chegar a urinar at 16 vezes por dia. Essa aqui um excesso de volume que um situao um pouco mais complicada e at mais rara na verdade. EXCESSO DE VOLUME Histria Clnica: ADMINISTRAO PARENTERAL EXCESSIVA DE SOLUO SALINA ou o que mais freqente a insuficincia renal. Esse paciente no consegue eliminar gua e vai aumentando seu volume fazendo um excesso de volume, ento exatamente ao contrrio da Diabetes insipitus e isso se chama uma hiperhidratao isotnica, mas Tb pode ser hipertnica ou hipotnica, quando vc tem IR vc tem uma hiperhidratao hipotnica, pois a reserva de sdio do paciente est baixo por diluio. Laboratrio: VALORES DIMINUIDOS DO HEMATCRITO DA HEMOGLOBINA E N DE HEMTIAS

Ento muito soro que esse paciente tomou e aqui um pcte que est tomando muito sal que eventualmente pode produzir isso, que bem mais raro, o mais freqente mesmo o caso da IR. - ALTERAES DA CONCENTRAO: Agora vemos que h dficit de concentrao e no de volume, que pode ser por diminuio dessa substncia ou por excesso dessa gua, vejam vcs que o volume est mantido mas a concentrao est alterada, ento vc tem uma alterao hipertnica ou hipotnica. Essas alteraes normalmente so mistas vc tem na concentrao no volume e distribuio as vezes tambm.

HIPOTONIA aquilo da IR, que apresenta oligria. HISTRIA CLNICA : QUALQUER SITUAO EM QUE HAJA: PERDA MAIOR DE SAIS DO QUE DE GUA OU GANHO MAIOR DE GUA QUE DE SAIS. LABORATRIO: NATREMIA < 135 mEq/L DENSIDADE URINARIA < 1010 Existe um sndrome que promove uma secreo inapropriada do ADH h uma quantidade muito grande de ADH e o rim absorve toda a gua e no deixa sair gua, a conseqncia mais grave disso so as neurolgicas, como por ex a inconcincia, o SNC age em hipertonia o que pode levar a te a convulso.

Essa a composio anormal, o A e B foi substitudo por um monte de B, por exemplo, uma hiperpotassemia, o resto est normal mas ele t com potssio alto, uma sndrome que ocorre devido a disparidade do on que est dissolvido.

HIPOPOTASSEMIA = HIPOKALIEMIA HISTRIA CLNICA :QUALQUER SITUAO EM QUE HAJA: PERDA EXCESSIVA DE LQUIDOS RICOS EM POTSSIO OU GANHO DE POTSSIO MENOR DO QUE AS NECESSIDADES DO MOMENTO - SITUAES DE ALCALOSE LABORATRIO: - ECG: baixa voltagem, onda T achatada, depresso S-T - Potsssio plasmtico < 45 - Num dficit de potssio as alteraes podem levar a arreflexia.

Distrbios da composio basicamente de sdio e potssio, o sdio que mantm a volemia do indivduo, enquanto a atividade motora do intestino mais devido ao potssio. HIPERPOTASSEMIA = HIPERKALIEMIA HISTRIA CLNICA : QUALQUER SITUAO EM QUE HAJA: EXCESSIVA DESTRUIO TECIDUAL INSUFICINCIA RENAL DE QUALQUER ETIOLOGIA: ADMINISTRAO PARENTERAL RPIDA DE K; INSUFICINCIA S/RENAL CRNICA - SITUAES DE ACIDOSE LABORATRIO: - ECG: onda T alta, depresso S-T ; posterior desaparecimento de P: Potsssio plasmtico > 5/6 mEq/L - pH <7,35 ou pCO2 < 30

O sdio o grande mantenedor da volemia por causa da sua dissociacao o sodio que mantem a volemia do individuo de maneira que o aspecto circulatrio basicamente em funcao do sdio enquanto que a atividade motora do intestino mais devido ao potssio. Sendo que este mais hipopotassemia e o outro mais hiponatremia (slide 53). Esses dois so sempre em conjunto sendo um pouco mais difcil de ver, sempre tendo o laboratorio pra vc diferenciar. Esse aqui (slide 54) pelo excesso de potssio. Em qualquer situao que haja: -excessiva destruio tecidual -insuficincia renal de qualquer etiologia Administracao rpida parenteral de potssio. Deve-se ter um cuidado em administrar o potssio, pois uma administrao rpida venosa o paciente morre. Deve-se dar devagar, sempre observar a concentrao de potssio do paciente. Em penitenciaria usado o cloreto de potssio em pena de morte. - ALTERAES DA COMPOSIO: Alteraes da calcemia Olha ai a mao de parteira que eu j falei pra vocs que um achado da deficincia de clcio e a hiperreflexia. E a hipotonia no excesso de clcio que mais rpido.

- ALTERAES DA DISTRIBUIO HIDRO ELETROLTICA:

A alterao de distribuio cria um conceito que o conceito de terceiro espao. O terceiro espao fica fora da circulao e o liquido fica parado. Um exemplo tpico de terceiro espao a ascite. um volume que fica ali parado. E outro exemplo o edema, o liquido que fica ali parado. No slide tem uma paciente que teve uma cirrose heptica. Todo esse liquido na ascite, voc tira e ele volta de novo. A paciente pode estar seca, desidratada e ao mesmo tempo a barriga dela cheia de gua, porque ela tem um distrbio da distribuio do liquido. No outro slide o edema com sinal do cacifo positivo, paciente no pos-operatorio e teve um edema de decbito. Muitas vezes essas desordens so mistas. difcil ter um tipo so, de volume s ou s de contedo ou de s de composicao. Na desidratao hipertnica ou hipotnica que tambm chamada de intoxicao pela gua, quando vc tem muita gua retida voc pode ter hiponatremia, hipopotassemia. Geralmente tudo isso ta misturado. Em termos hidro-eletrolticos e acido bsicos, o funcionamento renal essencial. O rim e a gua, o potssio, o sdio, o clcio e a amnia. A insuficincia renal aguda e crnica, a ao dos diurticos osmticos e de ala nos j falamos. A avaliao renal por laboratrio e imagem e o tratamento com dilise e transplante. Isso tudo um resumo dos problemas renais que podem acontecer com o paciente, eu no vou estratificar cada um desses, pq seno ficaria muito comprida a aula. Esse outro slide mostra aquilo que j falei pra vocs, o hormnio e o diurtico so capazes de dominar o rim, sendo sua manipulao para ajudar e no prejudicar. Os vmitos que causam desidratao, alcalose metablica , broncoaspiracao e eventualmente uma doena que se chama Sindrome de Mallory-Weiss que vcs vo estudar depois que uma hemorragia por eroso gstrica. Gastrectomia B1 fistula anastomotica, comprovao por corante. Nesse paciente foi feito uma gastrectomia com abertura do abdome, ento ele tomou um corante e saiu pela barriga que faz o diagnostico que existe uma fistula no tubo digestivo dele e na cavidade peritoneal. Esse um distrbio eletroltico obstruo intestinal. No caso de obstruo intestinal, pode-se ter todos os distrbios que acabamos de ver. Perda de liquido importante, perda de secreo digestiva alta, eletrlitos, enfim, tudo que vemos aqui. O ph, tudo se altera nesse paciente. No diabetes outra, a hipfise que secreta o ADH, existe uma doena que se chama diabetes insipidus, e outra que a sndrome da secreo inapropriada de ADH que exatamente o contrario. Diabetes insipidus a falta de ADH, e a outra que a secreo inapropriada que o excesso de ADH. O diabetes entra no quadro de distrbio hidroeletrolitico pela diurese osmtica que ele produz. Desidrata o paciente por causa da falta desse hormnio. A aldosterona que j falamos, do hiperaldosteronismo. OBS: Obstruo Intestinal pode causar todas as perdas e alteraes hidroeletrolticas.

Acidose e Alcalose respiratrias e metablicas Um paciente quando tem uma doena pulmonar, ele retm CO2 e fica acidotico, ento o rim trabalha compensatoriamente para economizar bicarbonato e fosfato monossodico. Quando voc tem a acidose metablica, o rim esta perdendo base, urina alcalina provocando a acidose, ento o pulmo compensatoriamente faz hiperventilacao pra eliminar o CO2. Isso tudo funciona com mta harmonia do sistema respiratrio com o renal para poder equilibrar essas alteraes que ocorrem. O diagnostico feito com aquele exame, a gasometria arterial. ACIDOSE RESPIRATRIA pH: N / ; pCO2: ; BE: -2 +2 Causas: - TODAS AS SITUAES QUE PROVOCAM HIPERCARBIA : INALAO, OU DIFICULDADE DE ELIMINAO DO CO2, DE MANEIRA AGUDA OU CRNICA - DIFCIL DIFERENCIAO, S VEZES, COM HIPXIA - TAQUICARDIA, AGITAO, HIPERTENSO CIANOSE - PCO2 ACIMA DE 65 THOR (medida de mercrio) PRODUZ CARBO NARCOSE COM HIPERTENSO CRANIANA ( a clinica da carbonarcose) - MORTE POR PARADA CARDACA TALVEZ PELA HIPERPOTASSSEMIA DA ACIDOSE (a acidose puxa o potassio pra fora da clula levando a um aumento de potssio e provocando a parada cardiaca). - TRATAMENTO EFICIENTE CONSISTE EM REVERTER A HIPERCARBIA (fazer o paciente respirar, atravs de um respirador adequado). HAVENDO PARADA CARDACA PODE-SE USAR BICARBONATO CUIDADOSAMENTE Pergunta do Christian: o que carbonarcose? Resposta: Carbonarcose o excesso de CO2, hipercarbia grave e que altera o funcionamento das clulas cerebrais e vc fica narcotisado, em coma. ACIDOSE METABLICA pH: N / ; pCO2: ; BE: < -2 O elemento mais importante o componente orgnico dos ons, e nesse caso voc tem que melhorar a circulao no choque, por exemplo, porque o gasto aninico fica aumentado pelos gastos orgnicos e no pelos gastos comuns. Praticamente dependendo da origem da acidose. CAUSAS: - DIABETES, FEBRE ALTA, INSUFICINCIA RENAL AGUDA, CHOQUE, FSTULAS BAIXAS, ALCOOLISMO AGUDO E TIREOTOXICOSE. - IMPORTANTE DIFERENCIAR AS ACIDOSES POR AUMENTO DO ANION GAPTAQUICARDIA, TAQUIPNEIA E HIPERPNEIA (O elemento mais importante o componente orgnico dos ons, e nesse caso voc tem que melhorar a circulao corprea no choque, por exemplo, porque o

gasto aninico fica aumentado pelos gastos orgnicos e no pelos gastos comuns. Morte por parada cardaca, praticamente dependendo da origem da acidose.) - PCO2 COMPENSADOR BAIXO, CALCULAR O ANION GAP PARA MONTAR TRATAMENTO MORTE POR PARADA CARDACA TALVEZ PELA HIPERPOTASSSEMIA DA ACIDOSE - TRATAMENTO EFICIENTE CONSISTE EM REMOVER A CAUSA: DILISE PERITONIAL, REPOSIO VOLMICA. BICARBONATO S SE O PCO2 CAIR ABAIXO DE 15 THOR - CETOACIDOSE DIABTICA PODE SER TRATADA COM GLICOSE E INSULINA ALCALOSE RESPIRATRIA pH: N / ; pCO2: ; BE: -2 +2 Na alcalose respiratria e metablica, tem mais ou menos os mesmos aspectos clnicos e s varia, porque quem ta ligado na respiratria o pulmo e na metablica o rim. E que cada um tem o seu tratamento adequado, que se eu falar aqui de cada um, vai ficar muito esticada a aula. Pergunta: No entendi porque tem hiperpotassemia na acidose. Reposta: Porque h uma troca entre os cloretos e o potssio e o sdio. Esta ligado funo das membranas celulares em que quando voc tem acidose fora, ela muda o padro e deixa passar o potssio pra fora equando voc tem alcalose, ela faz o contrario. Na alcalose quando o paciente esta vomitando muito, ele perde HCl e uma perda drstica tambm leva a perda de potassio, que vai levar a aciduria paradoxal. Resumo(feito por mim): anion gap=Na-(Cl+HCO3). Se o paciente vomita, o Cl esta sendo eliminado no vomito, fazendo com que o corpo retenha HCO3 na tentativa de equilbrio, lembrar que o paciente esta em alcalose. O corpo retem potssio intracelular, porque este tambm esta sendo eliminado nas perdas. Como o corpo retem potssio, no h troca com o H+, fazendo com que este seja eliminado na urina causando aciduria paradoxal (paciente esta em ALCALOSE METABOLICA, logo sua urina deveria ser bsica, por isso o paradoxal). - A CAUSA MAIS COMUM A HIPERVENTILAO ESPONTNEA OU MECNICA QUE LAVA O CO2 ELEVANDO O TAMPO BICARBONATO. - A SINTOMATOLOGIA DA CAUSA BSICAMENTE A RESPIRAO ANSIOSA QUE ACABA PRODUZINDO MANIFESTAES TETNICAS VARIVEIS COM HIPO K e HIPO Ca. - CASOS MAIS GRAVES PODEM LEVAR A CONFUSO MENTAL E PERDA DE CONSCINCIA, PROVAVELMENTE POR VASOCONSTRICO CEREBRAL PELA HIPOCAPNIA - OS MECANISMOS RENAIS DE COMPENSAO INCLUEM CONSERVAO DE H+ e PERDA DE POTSSIO; ELIMINAO DE FOSFATO BI-SDICO E PARADA DA PRODUO DE AMONIA - LEMBRAR QUE COMO EM TODO TIPO DE ALCALOSE A HEMOGLOBINA FIXA DE MANEIRA MAIS INTENSA O OXIGENIO LEVANDO A CERTO GRAU DE ANXIA TISSULAR . - O TRATAMENTO CONSISTE EM CONTROLAR A PERDA EXCESSIVA DO CO2, EM GERAL COM O USO DE UM SEDATIVO OU DE UMA BOLSA DE REINHALAO. ALCALOSE METABLICA pH: N / ; pCO2: ; BE: > +2 - GERALMENTE PRODUZIDA PELA PERDA DE CIDOS FIXOS (HCl) QUE ACARRETA UM AUMENTO DO BICARBONATO PLASMTICO

- A TENTATIVA DE COMPENSAO MAIS RENAL DO QUE RESPIRATRIA POIS EMBORA A VENTILAO SEJA LENTIFICADA, A pCO2 NO PODE SER > 55 (HIPXIA) - A CAUSA MAIS COMUM A PERDA DE HCl POR ASPIRAO GSTRICA. NESTE CASO, A ALCALOSE PIORA PELA PERDA DE K, PODENDO LEVAR ACIDRIA PARADOXAL - SO TAMBEM CITADOS COMO ETIOLOGIA, O USO DE DIURTICOS QUE ELIMINAM POTSSIO, A SNDROME DE CUSHING E O HIPERALDOSTERONISMO PRIMRIO - IMPORTANTE NOTAR QUE NOS CASOS DE HIPONATREMIA ASSOCIADA, A RECUPERAO DA ALCALOSE S POSSVEL COM A REPOSIO DO POTASSIO - OS SINTOMAS SO OS MESMOS REFERIDOS NA ALCALOSE REPIRATRIA E SO DEVIDOS HIPOKALIEMIA E HIPOCALCEMIA ASSOCIADAS Acidria Paradoxal O paciente est com alcalose metablica porque esta com uma lcera duodenal vomitando e perdendo H+ e K+. Quando ele perde os dois, ele fica profundamente alcalotico, e a nivel de rim, o potassio trocado com o hidrogenio. Mas se no tem potssio, no tem como trocar o hidrognio e economizar o H+, sendo perdido na urina. Esse fenmeno se chama de aciduria paradoxal. Porque paradoxal? Porque o paciente esta alcalotico, e a urina que esse paciente deveria eliminar uma urina alcalina para compensar a alcalose. Ao contrario disso, ele elimina uma urina acida. E o paciente vai piorando cada vez mais. Enquanto no der potssio pra esse paciente, ele no vai reverter essa aciduria. A reposio volmica deve incluir o potssio. Quando o paciente tem uma estenose pilrica por ulcera, ele perde muito potssio. Existe um outro mecanismo tambm que pode acontecer que no Hiperaldosteronismo, porque quando voc tem a aldosterona, voc retem sdio e eliminao de potssio. Perda muito excessiva de potssio pela urina, sendo que o balano hdrico pode ficar muito negativo, e a perda de liquido produz hipotenso acionando o mecanismo de SRA aldosterona, retendo sdio e eliminando potssio e a aciduria fica ainda mais intensa pela perda de potssio na urina com esses dois mecanismos.