Protocolos de Atencin Integral a Adolescentes

Proceso de Normatizacin del SNS Subcomisin de Prestaciones del SNS rea de Salud de la Adolescencia 2009

Autoridades del MSP

Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PBLICA Dr. Gonzalo Bonilla Pulgar SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD Dr. Marcelo Aguilar Velasco SUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIN DE LA PROTECCIN SOCIAL EN SALUD Dr. Ricardo Caizares Fuentes SUBSECRETARIO REGIN COSTA INSULAR Dra. Carmen Laspina Arellano DIRECTORA GENERAL DE SALUD Dra. Bernarda Salas Moreira DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO DE NORMATIZACIN DEL SNS

dades CONASA Autori

Dra. Caroline Chang Ministra de Salud Pblica Presidenta del Directorio del CONASA Ec. Jeannette Snchez Ministra de Inclusin Econmica y Social Ec. Ramiro Gonzlez Presidente Consejo Directivo del IESS Ec. Fernando Guijarro Director General del IESS Dra. Carmen Laspina Directora General de Salud Dr. Marco lvarez Director Ejecutivo de AFEME Dr. Paolo Marangoni Representante de la Honorable Junta de Beneficencia de Guayaquil Dr. Carlos Arreaga Representante de SOLCA CPNV/CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Representante de la Fuerza Pblica Ing. Jaime Guevara Presidente de CONCOPE Sr. Jonny Tern Presidente de AME Dr. Alfredo Borrero Representante de Entidades de Salud Privadas con fines de lucro Dr. Nelson Oviedo Representante de Entidades de Salud Privadas sin fines de lucro Dr. Gorki Espinosa Representante Gremios de Profesionales Dr. Hugo Noboa Director Ejecutivo CONASA

INSTITUCIONES COOPERANTES
Dra. Celia Riera Representante OPS/OMS en el Ecuador Dr. Jorge Parra Representante UNFPA en el Ecuador Sra. Cristian Munduate Representante de UNICEF en el Ecuador

Subcomisin de Pre staciones del Sistema Nacion al de Salud

PRESIDENTA DE LA SUBCOMISIN DE PRESTACIONES
Dra. Bernarda Salas Directora del Proceso de Normatizacin - MSP

INTEGRANTES
Dr. Luis Espn Delegado SOLCA Dr. Javier Noboa Delegado Direccin Nacional de Salud de la Polica Nacional Dra. Nilhda Villacrs Delegada IESS Dra. Lina Vinces Delegada de la Honorable Junta de Beneficencia de Guayaquil Dr. Fernando Arroba Delegado de la Honorable Junta de Beneficencia de Guayaquil Dr. Jaime Sandoval Delegado ISSPOL Dra. Carmen Mosquera Delegada del CONCOPE Dr. lvaro Moya Delegado de las Fuerzas Armadas Dra. Gioconda Gavilanes Responsable de Salud del Adolescente - MSP Dra. Galud Pinto Responsable de Salud Bucal MSP Dra. Lorena Gmez DIPLASEDE MSP Dra. Lilin Caldern Coordinadora Tcnica de la Subcomisin de Prestaciones Consejo Nacional de Salud CONASA

Crditos
RESPONSABLES DE LOS PROTOCOLOS
Dra. Gioconda Gavilanes Endara Dra. Susana Guijarro Paredes Dra. Sonia Burbano Aguilar Dra. Lilin Caldern Layedra

EDITORES
Dra. Alexandra Rosero Dra. Gioconda Gavilanes Dra. Susana Guijarro Dra. Sonia Burbano Dra. Rosa Romero Dra. Amparo de la Vega Dr. Mario Acosta Dra. Lilin Caldern Dra. Beln Nieto

PARTICIPANTES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN LA ELABORACIN DE PROTOCOLOS

Dr. Mario Acosta Hospital de Nios Baca Ortiz. Quito MSP Dr. Hernn Abad Hospital de Nios Baca Ortiz. Quito MSP Dr. Jos Avils Direccin de Planificacin - MSP Dra. Marcia Elena lvarez Consultora UNFPA Dr. Julio Alvear Nutricin MSP Dr. Fernando Arroba Honorable Junta de Beneficencia de Guayaquil Dra. Linda Arturo Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora. Quito - MSP

Dra. Nancy Auquilla Directora de la Maestra de Adolescencia Universidad de Cuenca Dra. Iris Balarezo Maternidad del Guasmo. rea de Salud # 1. Guayaquil MSP Dra. Elizabeth Barona Unidad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia Dra. Anita Buestn Instituto Mdico Tierra Nueva Dra. Sonia Burbano rea de Salud # 4. Quito MSP Dra. Mara Elena Caiza rea de Salud # 1. Quito - MSP Dra. Lilin Caldern Coordinadora Tcnica Subcomisin de Prestaciones Consejo Nacional de Salud Dra. Dora Carrera Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora. Quito - MSP Antr. Ma. Rosa Cevallos rea de Salud de Adolescencia - MSP Obst. Ximena Cevallos Directora de la Escuela de Obstetricia Universidad Central del Ecuador Dra. Patricia Costales Consultora CONAMU Dra. Amparo de la Vega Sociedad de Endocrinologa Dra. Myriam Droira Hospital Quito # 1 de la Polica Nacional Dra. Dolores Echeverra Hospital Baca Ortiz. Quito - MSP Dra. Natalia Espinosa CEMOPLAF Riobamba Dra. Wilma Freire Universidad San Francisco de Quito Dra. Gisella Gavilanes rea de Salud # 9. Quito - MSP

Dra. Susana Guijarro Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora. Quito MSP Lic. Matilde Farinango Salud Intercultural - MSP Dr. Miguel Hinojosa Hospital Enrique Garcs. Quito - MSP Dr. Patricio Jcome A. Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora. Quito - MSP Obst. Dalia Jaramillo rea de Salud del Adolescente - MSP Dr. Jackes Laufer Fundacin Nuestros Jvenes - Quito Dra. Cecilia Len rea de Salud # 2. Quito - MSP Dra. Elena Mantilla Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora. Quito - MSP Dr. Jos Marcillo Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora. Quito - MSP Dr. Fidel Mendoza Hospital Andrs de Vera. Portoviejo MSP Dr. Jorge Moncayo Hospital Eugenio Espejo. Quito - MSP Dr. Rolando Montesinos Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora. Quito - MSP Dra. Myriam Moya Consultora - CONAMU Dr. Rodrigo Muoz Centro de capacitacin CECAFEC Dra. Beln Nieto Hospital Cantonal de Machachi - MSP Msc. Obst. Ins Ortega Centro Coordinador de Salud Comunitaria Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Central del Ecuador Dr. Carlos Peralta rea de Salud # 1. SCS Alpachaca. Imbabura - MSP

Dr. Jorge Pesntez Hospital Eugenio Espejo. Quito - MSP Lcda. Sofa Pozo Salud Intercultural MSP Dr. Patricio Prcel Presidente de la Sociedad de Pediatra Filial Pichincha Dra. Julieta Robles Coordinacin Nacional de Nutricin MSP Dr. Alejandro Rodrguez Hospital de Nios Baca Ortiz. Quito MSP Dr. Enrique Rodrguez Hospital de Nios Baca Ortiz. Quito MSP Dra. Rosa Romero Directora Centro Coordinador de Salud Comunitaria Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Central del Ecuador Dra. Ximena Snchez Coordinacin Nacional de Nutricin MSP Dra. Catina Solano Hospital Roberto Gilbert Honorable Junta de Beneficencia de Guayaquil Sicol. Efran Soria Fundacin Equidad Dr. Oscar Suriel Consultor OPS/OMS Ecuador Msc. Obst. Cecilia Tapia Escuela de Obstetricia Universidad Central del Ecuador Dra. Myriam Tapia Instituto Mdico Tierra Nueva. Quito Dr. Jos Tern Director Hospital de Otavalo - MSP Dra. Carina Vance Fundacin Causana Dra. Lina Vinces Honorable Junta de Beneficencia de Guayaquil Dr. Eduardo Ypez Lder de Salud de la MUJER - MSP

Dra. Nancy Zapata Centro Educativo Mitad del Mundo - Quito Dra. Cecilia Zurita Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora. Quito - MSP Dra. Martha Zurita Mdica - Liceo Municipal Fernndez Madrid - Quito

CONSULTOR
Dr. Jorge Naranjo Pinto

FOTOS PORTADA
Joey O Loughin

DISEO Y DIAGRAMACIN
La Increble Sociedad

IMPRESIN
Poligrfica C.A.

Presentacin
Los protocolos de atencin a adolescentes constituyen una parte importante del paquete normativo para la atencin integral y de calidad a este importante y prioritario grupo poblacional, y un referente de obligatorio cumplimiento para el personal de salud que brinda atencin directa en la red de servicios pblica y complementaria del Sistema Nacional de Salud. El Ministerio de Salud Pblica, como Autoridad Sanitaria Nacional, busca a travs de la implementacin de estos protocolos generar en el personal de salud la sensibilidad y experticia requeridas para abordar de manera integral los problemas bio-sico-sociales que afectan a la adolescencia, en un proceso de atencin continua e integrada por niveles de complejidad. En el ao 2006 se aprob el Listado del Conjunto de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud (SNS) por ciclos de vida, basado en el perfil epidemiolgico nacional. Se protocolizaron 32 prestaciones para adolescentes, que se suman y relacionan con otros documentos normativos del SNS, como son el Componente Normativo Materno -Neonatal, Normas de Planificacin Familiar, Normas y Protocolos de Atencin Integral de la Violencia de Gnero, Intrafamiliar y Sexual y Normas y Protocolos de Atencin Integral de la Salud Bucal, que han sido elaborados con un enfoque de atencin integral en promocin, prevencin, tratamiento, rehabilitacin y con los postulados de la medicina basada en evidencias. Las 32 prestaciones protocolizadas en este documento estn relacionadas con los instrumentos del Sistema Comn de Informacin y especialmente con los formularios para la atencin adolescente, que forman parte del Sistema Informtico del Adolescente, SIA, en los que tiene gran importancia el enfoque integral de la atencin que parte desde una visin y anlisis de determinantes de la salud para comprender los fenmenos y comportamientos biolgicos y psicolgicos de los y las adolescentes. El proceso de formulacin y validacin ha involucrado a decenas de profesionales con variados perfiles tcnicos y gran experiencia operativa, tanto de las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud, como de otras organizaciones y agencias de cooperacin nacional e internacional. Los protocolos se sustentan en una cuidadosa revisin de medicina basada en evidencias, nacional e internacional, y tienen el desafo de mantenerse en constante actualizacin, conforme se sucedan los avances cientficos y tecnolgicos y los cambios en el perfil epidemiolgico adolescente del pas.

Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PBLICA

ndice
CAPTULO 1 PROTOCOLOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Crecimiento y desarrollo Talla Baja Sobrepeso y Obesidad CAPTULO 2 PROTOCOLOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA TRASTORNOS MENSTRUALES: Hemorragias uterinas Oligomenorrea Amenorrea Dismenorrea Sndrome premenstrual ATENCIN DE LA ADOLESCENTE EMBARAZADA ALTERACIONES DEL DESARROLLO MAMARIO GINECOMASTIA DISFUNCIONES SEXUALES ANDROLOGA: Dolor testicular y escrotal Masas escrotales y testiculares no dolorosas Tumor testicular Ausencia de testculo Patologa del pene CAPTULO 3 PROTOCOLOS DE CONSULTAS FRECUENTES INFECCIONES DE VAS URINARIAS O DEL TRACTO URINARIO Infeccin urinaria IVU baja IVU recurrente Pielonefritis aguda Bacteriuria asintomtica CEFALEA FIEBRE REUMTICA APENDICITIS 85 87 87 88 91 92 92 94 98 102 39 41 41 46 47 50 54 57 63 68 70 72 72 76 78 82 83 19 21 31 34

ACN ENFERMEDADES DEL CUERO CABELLUDO: Alopecia PROBLEMAS INFECCIOSOS DE PIEL: Micosis Piodermitis PROBLEMAS TRAUMATOLGICOS: Escoliosis Cifosis Patologa de cadera Patologa de rodilla Osteocondritis de la tuberosidad anterior de la tibia (Osgood Schlatter) CAPTULO 4 PROTOCOLOS DE SALUD MENTAL DEPRESIN CONSUMO DE SUSTANCIAS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa BIBLIOGRAFA

103 105 105 107 107 110 111 111 114 116 117 118

121 123 131 138 138 141 144

PRO TO C CRE O LO CIM SD IEN E DES A R R TO Y OLL O

CAPTULO 1

iento y desarrollo Crecim

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
CDIGO Z00 CODIFICACIN CIE-10 Clasificacin Internacional de Enfermedades OMS Examen general e investigacin de personas sin quejas o sin diagnstico informado (incluye control de nio sano) CODIFICACIN CIAP-2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria-WONCA Exploracin mdica completa Exploracin mdica parcial Consejo teraputico/escucha teraputica Consulta seguimiento
1

Es la pubertad que no se inicia despus de

RETARDO los 13 aos en mujeres y despus de los 14 aos en varones. Es familiar en la mayora PUBERAL

de casos. En algunos puede ser la expresin de otras patologas sistmicas, endcrinas o genticas.

El proceso de crecimiento y desarrollo que ocurre en esta etapa de la vida es producto de la maduracin del eje Sistema Nervioso-Hipotlamo-HipfisisGonadal.

CDIGO 30 31 58 60

CRECIMIENTO
Aumento de peso y estatura. Cambio de las formas y dimensiones corporales
(dimorfismo sexual), que al inicio ocurre en forma disarmnica, lo que determina cambios transitorios como incoordinacin motriz o fatiga. Ganancia y redistribucin de la masa corporal. Crecimiento seo (longitudinal y transverso). Maduracin dentaria. El crecimiento de los maxilares puede generar problemas en las arcadas dentarias. Crecimiento de rganos y sistemas.

DEFINICIONES
ADOLESCENCIA PUBERTAD NORMAL

Perodo comprendido entre los 10 y 19 aos1. Incluye cambios biolgicos, sicolgicos y sociales. Etapa de la vida en que se realizan un conjunto de transformaciones morfolgicas y fisiolgicas que posibilitan el inicio de las funciones sexuales. Ocurre de los 8 a 13 aos en mujeres y de los 9 a 14 aos en hombres.

DESARROLLO
Cambios conductuales, sicosociales y sexuales Cambios en los hbitos alimentarios, de sueo y Obtencin de nuevas habilidades sicomotrices En el rea motriz se alcanza madurez fina y gruesa,
de actividad fsica.

Pubertad adelantada: Se presenta en el 10% de adolescentes y se inicia de 8 a 9 aos en mujeres y de 9 a 10 aos en hombres. VARIA- Puede haber telarquia, menarquia y pubarCIONES quia prematura como variantes normales en mujeres, y cambios en la voz, crecimiento de DE LA PUtestculos y pubarquia en varones. BERTAD Pubertad tarda: Se presenta en el 10% de NORMAL adolescentes que no tiene ningn desarrollo puberal, alrededor de los 12 a los 13 aos en mujeres y entre los 13 y 14 aos en los hombres.

PUBERTAD PRECOZ

Aparicin de pubertad antes de los 8 aos en las mujeres y antes de los 9 aos en varones. Aunque puede ser familiar, en la mayora de casos tiene origen patolgico.

lo que facilita el desarrollo en arte (pintura, instrumentos musicales) y logros deportivos. Hay un incremento en el coeficiente intelectual (10-15%). Desarrollo del cerebro (lbulo prefrontal). Cambio del pensamiento concreto al abstracto. Desarrollo del razonamiento, planeacin de la conducta e inhibicin de las respuestas impulsivas, regulacin de las emociones, balance de riesgos y recompensas, aprendizaje de la experiencia. Mayor rendimiento fsico, capacidad y recuperacin frente al ejercicio. Cambio en la respuesta inmunolgica, que genera mejora o agravamiento de problemas inmunolgicos previos (alergias) y respuestas frente a la infeccin.

1 Conjunto de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, 2006.

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FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Externos o exgenos Ambiente (nivel socioeconmico, educacin, cultura, salud, sicosociales, familia, trabajo, crculo de pares, comunidad, medios de comunicacin). Enfermedades, especialmente crnicas o graves. Conductas alimentarias. Internos o endgenos Genticos: determinan el inicio de la pubertad, la velocidad y el pico de crecimiento Hormonales: hormonas tiroideas, hormona del crecimiento, esteroides sexuales Mediadores Factores que actan entre la herencia y el ambiente, como la familia y el rol de la madre y del padre. Sobre el potencial gentico interactan factores ambientales (nutricin, relacin, salud y afectividad) que pueden influir en el crecimiento y desarrollo de los adolescentes. Con frecuencia los excesos tambin generan problemas en el crecimiento y desarrollo (deporte excesivo, dietas hipercalricas, trabajo o estudio saturante, vida sedentaria).

TCNICA DE MEDICIN DE PESO Material: balanza calibrada Tcnica: El/la adolescente se sita de pie en el centro de la plataforma de la balanza, distribuyendo el peso por igual en ambas piernas, con el cuerpo libre de contactos alrededor y con los brazos colgando libremente a ambos lados del cuerpo. La medida se realiza con la persona en ropa interior o pantaln corto de tejido ligero, sin zapatos ni adornos personales. Se registra en kilos con un decimal. Para graficar se utilizan los formularios de atencin a adolescentes SNS-MSP / HCU- 056 A, 056 B/2009 (Anexos 6 y 7 de las Normas y Procedimientos de Atencin Integral de salud para Adolescentes: P/E 10 a 19 aos, NCHS, percentiles 3 a 97). Valoracin: el peso para la edad relaciona el peso obtenido en un sujeto a una edad determinada, pero no sirve para diagnosticar el estado nutricional. ste se obtiene mediante la relacin peso/talla. Para definir si el aumento de peso es debido al compartimiento graso o muscular se recomienda el uso del ndice de masa corporal para la edad.

TALLA
La talla o estatura mide el crecimiento longitudinal. La estatura se define como la distancia que existe entre el plano de sustentacin (piso) y el vrtex (punto ms alto de la cabeza). La talla final se alcanza al terminar la pubertad, durante la cual la mujer crecer en promedio de 20 a 23 cm.; en su mejor momento (estirn puberal) crecer alrededor de 8 cm. al ao. El varn puede registrar un aumento de 24 a 27 cm. con un pico de crecimiento anual de 9 a 10 cm. y en algunos casos de hasta 1 cm. por mes. El crecimiento longitudinal se da por segmentos. Primero crece el segmento inferior (miembros), luego el segmento medio superior (tronco y cabeza). El crecimiento es distal (manos y pies), se alargan los miembros y se aprecia un desequilibrio corporal. Los dimetros transversales aumentan y se observa un mayor ancho de los hombros en los varones y de la pelvis en las mujeres.

ANTROPOMETRA EN LA ADOLESCENCIA
PESO
16 a 20 Kg. en mujeres y de 23 a 28 Kg. en varones. La ganancia de peso no slo depende del crecimiento esqueltico sino tambin de otros tejidos. El crecimiento muscular es mayor en los varones. La redistribucin y aumento del tejido adiposo logran el dimorfismo sexual. Hay que recordar la importancia del panculo graso en la produccin y metabolismo hormonales, ya que su ausencia (por carencia, dieta o ejercicio excesivo) puede perturbar el desarrollo sexual apropiado.

El incremento del peso al final de la pubertad es de

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TCNICA DE MEDICIN DE TALLA Material: tallmetro calibrado o estadimetro. Tcnica: El/la adolescente se coloca de pie, descalzo/a, con los talones juntos y apoyados en el plano posterior del tallmetro. Las nalgas y la parte alta de la espalda contactan con una superficie vertical rgida en ngulo recto con el piso. Se coloca la cabeza de tal manera que el borde inferior de las rbitas y el meato auricular se encuentren a la misma altura. Se indica al sujeto que realice una inspiracin profunda, que relaje los hombros sin levantar los talones y manteniendo la posicin de la cabeza con ayuda del examinador. Se desciende la barra horizontal del estadimetro o una escuadra hasta contactar con la cabeza ejerciendo un poco de presin sobre el cabello suelto. Valoracin: la talla obtenida se relaciona con la edad segn sexo y se grafica en las curvas de referencia SNS-MSP / HCU- 056 A, 056 B/2009 (Anexos 6 y 7 de las Normas y Procedimientos de Atencin Integral de Salud para Adolescentes). Se grafica en la curva de talla para la edad de la OMS de desviaciones estndar (score Z) en la cual +/- 2 DE corresponden aproximadamente a los percentiles 3 y 97. Se considera como zona de normalidad las medidas que se encuentran entre la media 2 DE. Los que se encuentran fuera de estos lmites estn en riesgo de talla alta o baja, lo que implica un seguimiento ms estricto. No siempre significa patologa. Los adolescentes que se encuentran bajo 2 DE de la media se consideran de talla baja2, y los con talla < 3 DE de la media, de talla baja patolgica. En los adolescentes con talla sobre + 2 DE de la media se debe investigar la talla de los padres (potencial gentico) y la madurez sea y puberal, para identificar talla alta patolgica.

En el caso de una mujer, graficar la suma de la talla de la madre ms la del padre menos 13 cm. y dividida para 2. Para un varn graficar la suma de las tallas de padre y madre ms 13 cm. dividida para 2. Frmula: Hombres = (Talla padre + Talla madre) + 13/2 Mujeres = (Talla padre + Talla madre) - 13/2 Talla objetivo = Talla media de padres + 5 cm.

NDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

El ndice de Masa Corporal (IMC) es una medida de peso corregida para la talla, en relacin a la edad cronolgica. Es el mejor indicador nutricional en la adolescencia, porque incorpora la informacin requerida sobre la edad y ha sido validado internacionalmente. La necesidad del reconocimiento temprano del incremento de peso en relacin con el crecimiento lineal en el cuidado peditrico ambulatorio es importante, por lo que se recomienda en todos los nios, nias y adolescentes la evaluacin anual del IMC. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, por las siglas en ingls de Centers for Disease Control and Prevention) recomiendan que el IMC-EDAD sea usado para todos los nios, nias y adolescentes entre 2-20 aos en lugar del peso/ estatura. Sin embargo, la relacin peso/estatura sera el mtodo de eleccin para evaluar a infantes desde el nacimiento hasta los 24 meses. La curva de ndice de masa corporal para la edad es el aporte principal del CDC adoptado por la OMS y permite tener por primera vez un instrumento de seleccin para evaluar el sobrepeso, el riesgo de sobrepeso y el de peso insuficiente en la poblacin entre 2-20 aos. Valoracin Luego de obtener el peso (kg.) y talla (metro y primer decimal) del/de la adolescente se aplica la siguiente frmula: IMC = P (kg)/T (m)

TALLA MEDIA DE LOS PADRES

Aplicar la tcnica de medicin de talla a los padres y graficar sus tallas al final de las curvas (19 aos) de talla de adolescente, hombre y mujer respectivamente. Comparar con el grfico del adolescente del MSP.

Gargallo M. Problemtica de la talla baja en la adolescencia Bol Pediatr 1993; 34: 195200. Disponible en: http://www.sccalp.org/boletin/149/BolPediatr1993_34_195-200.pdf.

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Interpretacin El valor obtenido de IMC se grafica en las curvas correspondientes de los formularios SNS-MSP / HCU- 056 A, 056 B/2009 (Anexos 6 y 7 de las Normas y Procedimientos de Atencin Integral de Salud a Adolescentes). Estado nutricional Delgadez severa Delgadez Peso normal Sobrepeso Obesidad Desviaciones estndar OMS 2007 < -3 DE de -2 DE a -3 DE de -2 DE a +1 DE de +1 DE a +2 DE > +2 DE

La velocidad de crecimiento es adecuada cuando se ubica entre los percentiles 10 y 90 de la curva de referencia de acuerdo a la edad y sexo. El incremento o deterioro de la VC fuera de los lmites establecidos puede revelar patologa.

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO: VALORES NORMALES POR AO

1er. ao 2do. ao 3er. ao 4to-9no. aos Estirn puberal 24 a 25 cm. 12-13 cm. 7 a 8 cm. 5 a 6 cm. 8 cm. en mujeres 9 a 10 cm. en varones

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO (VC)

Para la evaluacin del crecimiento es ms importante disponer de sucesivas mediciones de la talla que de la relacin talla/edad, pues se puede comprender su evolucin y posibles alteraciones. La VC vara con la edad y el estado puberal, se expresa en centmetros/ ao y se compara con sujetos del mismo sexo y edad, utilizando las curvas respectivas. Para el clculo de la VC anual el intervalo entre las dos mediciones no debe ser menor a 3 ni mayor a18 meses; se obtiene la diferencia en centmetros, que se divide para el nmero de meses trascurrido entre ellas, y el valor obtenido luego se multiplica por doce. La frmula para su clculo es la siguiente: VC= (e/t) 12 VC e t = = = velocidad de crecimiento en talla Talla actual talla anterior Tiempo transcurrido entre las mediciones de tallas actual y anterior

La velocidad de crecimiento ms baja se presenta en estado prepuberal, justo antes de iniciar el estirn puberal, considerndose su valor lmite inferior de 4cm/ ao; si la VC es menor el paciente debe ser referido para evaluacin por el especialista. La evaluacin de la VC debe realizarse desde el nacimiento y sus alteraciones deben ser referidas inmediatamente. El registro de la VC se realiza en los formularios SNSMSP / HCU- 056 A, 056 B/2009 (Anexos 6 y 7 de las Normas y Procedimientos de Atencin Integral de Salud a Adolescentes).

DESARROLLO SEXUAL3
El desarrollo sexual se refiere a los cambios secuenciales que el nio o nia experimentan en su anatoma y a la aparicin y funcionamiento de las caractersticas sexuales secundarias, que permiten la conformacin del cuerpo masculino y femenino (dimorfismo sexual). En el inicio del desarrollo puberal hay dos eventos importantes y secuenciales: Adrenarquia: efecto de la secrecin de andrgenos suprarrenales que ocurre entre los 6 y los 8 aos, responsable de la aparicin de vello pbico y axilar, y de cambios en el olor del sudor axilar. Gonadarquia: es el cambio hormonal ms importante y consiste en la reactivacin del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal, que coincide con el estmulo del eje del

El resultado obtenido se grafica en la mitad entre las dos mediciones, es decir: Edad actual Edad anterior / 2 Ejemplo: Edad actual 15 aos edad anterior 14 aos / 2 = graficar en 14 aos 6 meses

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Parent A-S, Teilmann G, Juul A, Skakkebaek NE, Toppari J. Bourguignon JP. The timing of normal puberty and the age limit of sexual precocity: variations around the world, secular trends, and changes after migration. Endocrine Reviews. 2003;24 (5): 668-693.

crecimiento. Las gonadotrofinas estimulan la sntesis y secrecin de los esteroides gonadales: En el varn la testosterona induce crecimiento de genitales externos, desarrollo de vello pbico, facial y axilar, acn, desarrollo muscular y larngeo, estmulo del crecimiento seo y cierre epifisiario. En la mujer los estrgenos inducen el desarrollo mamario, uterino y vaginal, el crecimiento estatural y el cierre epifisiario. Valoracin de eventos puberales Se utiliza el mtodo de Marshall Tanner, que compara el examen clnico del adolescente con escalas preestablecidas. Al aplicarlo se debe proporcionar una explicacin que disminuya la tensin que este tipo de examen puede crear. Las etapas de Tanner son en general muy tiles en el diagnstico y seguimiento de la pubertad normal y sus variantes, as como de los trastornos de la pubertad.

Secuencia de eventos puberales femeninos El primer signo de desarrollo puberal es la aparicin del botn mamario (telarquia), seguido muy de cerca por el crecimiento del vello pbico (pubarquia). La edad promedio de aparicin mamaria es de 10,5 aos, completando su desarrollo en 4 aos, con un rango entre los 8 y 13 aos. La primera menstruacin (menarquia) se presenta 1,5 a 2 aos despus de la telarquia, generalmente entre los grados III y IV del desarrollo mamario. La edad promedio de presentacin en Ecuador4,5 es de 12,7 aos. Durante los dos aos posteriores a la menarquia, alrededor de un 50% de los ciclos son anovulatorios, lo que explica la irregularidad de las menstruaciones durante este perodo.

GRFICO 1: ETAPAS DEL DESARROLLO SEXUAL FEMENINO

EVALUACIN DE LA MADURACIN SEXUAL: ESTADOS DE TANNER

Vello de tipo adulto en forma de tringulo de base superior, extendindose a la regin superior interna de muslos Vello adulto en calidad y cantidad pero de topografa menos extendida

Glndula mamaria adulta con retorno de areola a la superficie glandular, quedando formado el pezn

Elevacin de la areola y el mameln formando una prominencia en relacin al resto de la glndula

IV

El vello ms oscuro y espeso se extiende sobre el monte de Venus y ligeramente sobre el pubis Crecimiento de vello largo y pigmentado o levemente rizado en labios o monte de Venus

Crecimiento visible del seno, con tejido glandular palpable. Pigmentacin del mameln y la areola

III

Aparicin del botn mamario primario y alargamiento de areola

II

Aspecto infantil

I
Modicado de E. Sileo

De la Vega A, Acosta M. Patrones de desarrollo pubertario en Ecuador. En: Fierro R y Ordez G. Biopatologa Andina y Tropical Ecuatoriana. 1995; pp: 1067-1080. Grijalva Y, Grijalva J. Proyecto MEPRADE. Crecimiento y Nutricin de las Adolescentes Ecuatorianas. 1994; pp 4-10.

25

Secuencia de eventos puberales masculinos El primer signo puberal es el aumento del tamao testicular a una edad promedio de 11,6 aos. Se considera puberal un tamao testicular igual o mayor de 2,5 cm de dimetro mayor, lo que corresponde a 4 ml. medidos con el orquidmetro de Prader. Poco despus del crecimiento testicular se inicia el crecimiento del pene y vello pbico (VP). El desarrollo del pene y testculos toma 3,5 aos. La espermatognesis es un evento puberal relativamente precoz, que se inicia habitualmente entre las etapas VP II y VP III de Tanner. El vello axilar aparece en promedio dos aos despus del pubiano. El desarrollo del vello facial ocurre en etapas tardas, habitualmente despus de los cambios en la voz. Para la valoracin del volumen testicular es til el orquidmetro de Prader y para su longitud una cinta mtrica. La medicin del volumen testicular se realiza pinzando con suavidad y comparando el testculo con

el modelo del orquidmetro que ms se le aproxime (Imagen 1, Herramienta # 22, Caja de Herramientas). El volumen testicular prepuberal es de 1 a 3 ml. En el inicio puberal el volumen est entre 2,5 ml a 4ml, y en el adulto el volumen es de 15 a 25 ml. La longitud testicular mediante cinta mtrica se debe realizar de polo a polo (excluyendo el epiddimo). La medicin de la longitud del pene se realiza colocando el punto cero de la cinta mtrica en la base del pene, a nivel del pubis, hasta su extremo uretral. Esta valoracin se realiza con el pene flccido estirado. El tamao pequeo del falo (aparente micropene) que se observa frecuentemente en los obesos es resultado del panculo adiposo; en este caso se debe medir presionando el panculo adiposo hasta encontrar la raz del pene. La longitud del pene en etapa prepuberal es de alrededor de 3 a 4 cm., mientras que en el adulto llega a un promedio de 12 a 15 cm. Es necesario realizar esta evaluacin y explicarla, ya que permite disminuir la ansiedad relacionada con el tamao de los genitales.

GRFICO 2: ETAPAS DEL DESARROLLO SEXUAL MASCULINO

EVALUACIN DE LA MADURACIN SEXUAL: ESTADOS DE TANNER
Vello recubre el escroto y se extiende hacia la cara interna de los muslos y hacia la lnea alba

Testculo: V: 20-25 ml. DM: 5 cm. Pene: tamao denitivo

El vello ms grueso y rizado invade el rea del pubis, sin llegar al estado adulto

Escroto: Crecimiento y pigmentacin ms marcada hasta el estado adulto Testculo: V:12-15 ml. DM: 4,1- 4,5 cm. Pene: Crecimiento en longitud y dimetro. Desarrollo del glande

IV

El vello es ms oscuro, grueso y rizado y se extiende sobre el pubis

Escroto: Crecimiento y pigmentacin oscura Testculo: V: 8-10 ml. DM: 3.3 - 4 cm. Pene: Crecimiento en longitud

III

Algunos vellos ubicados en la base del pene, largos, ligeramente pigmentados, lacios o levemente rizados

Escroto: Crecimiento con piel delgada, laxa, elstica, rosada, transparente. Testculo: V: 4 - 6 ml. DM: 2 ,5 a 3,2 cm. Pene sin cambios.

II

Vello pbico ausente

Testculos V: < 3 ml. DM: <2.5 cm.

I
V = Volumen DM = Dimetro mayor Modicado de E. Sileo

26

BIBLIOGRAFA 1. Toja R, Leis R. Crecimiento Normal. Crecimiento y

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27

ALGORITMOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO: EVALUACIN DE PESO e IMC

PREGUNTAR
Si hay gordos o acos en la familia. Edad gestacional Peso al nacer, lactancia. Progresin de peso en la niez Enfermedades crnicas. Infecciones recurrentes. Hbitos alimentarios: Dietas sin supervisin. Omisin de comidas. Consumo excesivo de comidas rpidas, colas, t, chocolate Abuso de suplementos dietticos. Comidas al da con la familia Trastornos de conducta alimentaria: Vmitos inducidos, uso de laxantes. Ejercicio fsico: tiempo e intensidad Uso/abuso de drogas Percepcin de imagen corporal Fracturas recientes y frecuentes

OBSERVAR Y EXAMINAR
Signos de desnutricin Signos de obesidad: Acantosis nigricans Signos de anemia. Hipertensin arterial Trastornos menstruales: Amenorrea Maduracin fsica y sexual, especialmente la temprana. Signos tiroideos: Tamao de la glndula Exoftalmos. Temblor en manos. Taquicardia. Edema Facies cushinoide

DETERMINAR
Peso y talla: gracar curvas (Form. MSP 056 A/2009 y 056 B/2009). Calcular ndice de masa corporal (IMC): peso/talla m2 Valoracin de Tanner La inclusin en el programa de prevencin de anemia (ver NORMA) Anemia: Hb, hematocrito Considerar el nivel socioeconmico. Si recibi tratamiento preventivo antiparasitario en los ltimos 6 meses (ver NORMA).

CLASIFICAR PESO, IMC

PESO NORMAL De - 2 DE a +1 DE

SOBREPESO De +1 DE a +2 DE

OBESIDAD Mayor a + 2 DE

DELGADEZ De -2 DE a -3 DE

COMORBILIDADES*

Seguimiento. Pesar, medir y gracar en cada consulta

no

Enfermedad aguda o crnica. Sospecha TCA **

Riesgo de DELGADEZ SEVERA

CONSEJERA Proporcionar lineamientos de una dieta balanceada. Fomentar estilos de vida saludables

REFERIR al nivel correspondiente

* Hipertensin, dislipidemia, hiperglucemia, acantosis nigricans, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular u otras. ** TCA = trastornos del comportamiento alimentario (anorexia o bulimia)

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EVALUACIN DE LA TALLA
PREGUNTAR
Talla y edad de pubertad de los padres y los familiares ms cercanos. Antecedentes personales de talla, peso y edad gestacional al nacer Historia nutricional y de crecimiento. Infecciones y enfermedades crnicas, neurolgicas y congnitas. Uso y abuso de drogas, especialmente esteroides, anabolizantes, corticoides, hormonas tiroideas. Historia sicosocial, estraticacin social. Inquietudes del/de la adolescente respecto a su crecimiento

OBSERVAR Y EXAMINAR
Fenotipo particular, dismoras Aumento de la glndula tiroidea. Signos de enfermedades crnicas: cardiopata, enfermedad pulmonar crnica (asma, brosis qustica) Fascies cushinoide Aparicin de eventos puberales y maduracin sexual actual (estados de Tanner) Ginecomastia

DETERMINAR
Medir y gracar talla del adolescente (Form. 056 A y 056 B MSP) Gracar talla de los padres. Determinar el potencial gentico Medir segmentos corporales Calcular y gracar la velocidad de crecimiento (VC: form. 056 A, 056 B MSP) Valorar edad sea (EO) en II y III nivel de resolucin Cambio en patrn de crecimiento

CLASIFICAR TALLA

TALLA NORMAL Entre 2 DE

TALLA BAJA Bajo de - 2DE

TALLA ALTA Sobre + 2 DE

-2 DE a -3 DE Evaluar VC

-3 DE

Evaluar

SEGUIMIENTO Medir la estatura del adolescente en las consultas sucesivas Velocidad de crecimiento

VC normal

VC baja

TALLA PATOLGICA

Referencia al II y III Nivel EO y VC acordes al estado puberal EO y VC NO acordes al estado puberal

CONTRARREFERENCIA

CONSEJERA Aconsejar respecto a postura adecuada, estimular alimentacin saludable y ejercicio fsico. Promover la asistencia peridica a la consulta. Responder a las preguntas que preocupan al adolescente respecto a su crecimiento: seguir creciendo?

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EVALUACIN DE LA PUBERTAD
PREGUNTAR
Edad de inicio de olor axilar, vello pubiano, desarrollo mamario, primera menstruacin, cambio de voz, polucin nocturna. Historia nutricional y de crecimiento Antecedentes de enfermedades crnicas Inquietudes en los padres ante el desarrollo del/de la adolescente Inquietudes del/de la adolescente sobre su desarrollo

OBSERVAR Y EXAMINAR
Caracteres sexuales secundarios y genitales externos Estado nutricional Signos y sntomas de alteraciones tiroideas Dismorsmos Hipogonadismo

DETERMINAR
Estadio de maduracin sexual de Tanner (en cada consulta) Velocidad de crecimiento ndice de Masa Corporal Tiempo de permanencia en un estadio de maduracin (consulta sucesiva)

CLASIFICAR PUBERTAD

MADURACIN SEXUAL (Tanner) ACORDE A EDAD cronolgica

CAMBIOS PUBERALES (Tanner) no acordes con la edad cronolgica

PUBERTAD NORMAL

VARIANTES NORMALES

ANTES DE 8 AOS EN MUJERES Y 9 AOS EN HOMBRES: PUBERTAD PRECOZ

DESPUS DE 13 AOS EN MUJERES Y 14 AOS EN VARONES: RETARDO PUBERAL

Seguimiento

PUBERTAD ADELANTADA

PUBERTAD TARDA

Vigilar la progresin de la maduracin sexual

REFERIR Nivel II/III de resolucin

Progresin rpida en 3 meses

Ningn signo puberal en 6 meses

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TALLA BAJA
6 CDIGO Q871 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades OMS Sndromes de malformaciones congnitas asociadas principalmente con estatura baja CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Fallo o retraso del crecimiento Los y las adolescentes afectados sicolgica y socialmente por su talla baja y/o retraso puberal deben ser manejados/as por especialistas.

DIAGNSTICO
Realizar la historia clnica segn el algoritmo de evaluacin de crecimiento en el protocolo de crecimiento y desarrollo.

CDIGO T10

MEDICIN DE SEGMENTOS
La proporcin de los distintos segmentos corporales vara con la edad y puede determinarse con las relaciones: Envergadura/talla (de pie) Relacin segmento superior/segmento inferior Estas mediciones permiten evidenciar la desproporcionalidad corporal presente en displasias esquelticas, enfermedades genticas y trastornos metablicos. La envergadura es la distancia entre los extremos de los dedos medios, con el sujeto con los brazos estirados al mximo y perpendiculares a la columna vertebral. El segmento inferior (SI) se determina midiendo la distancia entre el borde superior de la snfisis pbica y el piso; la cinta mtrica pasa por el malolo interno. Si el paciente est en decbito dorsal se mide hasta el extremo distal del calcneo. El segmento superior (SS) se calcula restando el SI de la talla (de pie), o determinando la talla sentada y restando de la talla (de pie). La relacin SS/SI es el resultado de dividir el segmento superior para el segmento inferior.

DEFINICIONES
Talla/Edad por debajo de 2 DE de la media para edad y sexo. El diagnstico de Talla Baja no necesariamente es patolgico, pues hay variantes normales: Talla baja familiar y Retardo constitucional de crecimiento. TALLA BAJA6 FAMILIAR (TBF) Antecedentes familiares de talla baja Adolescente sano, con proporciones armnicas Talla normal al nacimiento Velocidad de crecimiento: en niveles bajos hasta los 3 aos y luego normal Edad sea acorde con la Edad Cronolgica: EO = EC Inicio de la pubertad a edad normal Talla final baja, consistente con la talla de los padres (Talla gentica) RETARDO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO (RCC) Antecedentes familiares de retardo de crecimiento y pubertad en los padres, ms frecuente en varones. Talla normal al nacimiento. Retraso del crecimiento longitudinal hasta los dos aos, luego normal bordeando las -2 DE de la media Velocidad de crecimiento normal durante la infancia Retraso en la maduracin sea (EO<EC ) y dental Inicio tardo de la pubertad (mayor a 13 aos en mujeres y 14 aos en varones) Con la pubertad alcanzan una talla adulta a edad tarda, en la mayora de casos normal, con retraso de 2-4 aos respecto a la media. Talla 3 DE de la media.

TALLA BAJA

TALLA BAJA PATOLGICA

(TBP)

Buo Soto M. Retraso de crecimiento: talla baja y fallo para medrar. Pediatr Integral 2003;8(6):399-41. Disponible en: http://www.sepeap.es/Revista/Pediatria_Integral_articulos/Retraso_crecimiento_talla.pdf 1.

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MEDIDAS ANTROPOMTRICAS DE PROPORCIONALIDAD HOMBRES Edad RN 1 ao 2 aos 3 aos 4 aos 5 aos 6 aos 7 aos 8 aos 9 aos SS/SI 1.70 1.54 1.42 1.35 1.22 1.19 1.12 1.07 1.03 1.02 Envergadura/Talla (cm.) - 2.5 - 2.5 - 3.0 - 2.7 - 3.0 - 3.3 - 2.5 - 2.5 - 1.2 0 0 0 + 2.0 + 3.3 + 3.3 + 4.3 + 4.6 + 5.3 + 5.3 MUJERES SS/SI 1.70 1.52 1.41 1.30 1.22 1.15 1.10 1.06 1.02 1.01 1.00 0.99 0.99 1.00 1.01 1.01 1.01 1.01 1.01 Envergadura/Talla (cm.) - 2.5 - 3.3 - 3.5 - 4.0 - 3.8 - 3.5 - 3.3 - 2.0 - 1.8 - 1.2 - 1.0 0 0 0 0 + 1.2 + 1.2 + 1.2 + 1.2

TSH Edad sea REFERENCIA

la media de la edad en nios mayores de 2 aos de edad (< 5 cm./ao hasta los 6 aos, < 4 cm./ao entre los 6 y 10 aos) An en ausencia de talla corta si hay un cambio sostenido de canal de crecimiento o una velocidad de crecimiento menor a 4 cm/ao. Talla corta patolgica (menor a -3DS de la media). Si el adolescente tiene una estatura menor en 1,5 DS de la talla media de los padres. Si TSH > 4.2 uUI/ml Edad sea no acorde con la edad cronolgica y/o estado puberal.

Si la velocidad de crecimiento es menor a 1DS de

10 aos 0.99 11 aos 0.98 12 aos 0.98 13 aos 0.97 14 aos 0.97 15 aos 0.98 16 aos 0.98 17 aos 0.99 18 aos 0.99

EVALUACIN EN EL III NIVEL: Edad sea Descartar hipotiroidismo (TSH y fT4), enfermedad Iniciar la evaluacin biolgica con: Determinacin de IGF1 e IGFBP3 Para diagnosticar la deficiencia de GH realizar
sistmica, malnutricin, enfermedad gentica.

Fuente: Arad J, Laron Z. Standards for upper/lower body segment ratio sitting height - subichial leg length, from birth to 18 years in girls and boys. Proceedings of 1st. International Congress of Auxology. Rome, April 1977. En: Enfoque diagnstico del crecimiento y de sus alteraciones. Academia Mexicana de Pediatra 1997; pp. 110.

test de clonidina y utilizar la hipoglucemia insulnica como test confirmatorio. En base a consideraciones biolgica y de disponibilidad de la droga se estima que el nivel de corte que define dficit de GH debe ser 7 ng/ml.

EFECTOS SICOSOCIALES DE LA TALLA BAJA

En algunos casos la talla baja podra determinar baja autoestima y alteraciones en el comportamiento con ansiedad, depresin, rechazo del tratamiento, alteracin en la percepcin de la imagen personal, dificultades en las relaciones con los dems y tendencia al aislamiento. ltimos estudios sealan que en la mayora de los casos la afectacin es mnima. La evaluacin y manejo deben ser individualizados e integrales (biosicosociales)7

Si la relacin envergadura/talla es mayor o menor a 2 cm. respecto a la tabla de referencia para edad y sexo se considera desproporcionalidad de segmentos, que debe ser referida al especialista para su evaluacin, al igual que si la relacin SS/SI es mayor o menor a 0,2.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Biometra completa, velocidad de sedimentacin Urea, creatinina Elemental y microscpico de orina Albmina, enzimas hepticas Ca, P, Fosfatasa alcalina
7 Voss LD. Is short stature a problem? The psychological view. Eur J Endocrinol November1,2006; 155(suppl 1): S39 - S45.

globular

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CONSEJERA PARA LOS Y LAS ADOLESCENTES Y SUS PADRES La consejera debe ser realizada por personal capa Enfatizar que la normalidad tiene variantes. Explicar que las personas con talla pequea son Si la edad sea es mayor a 14 aos en mujeres y 15
en varones explicar que las posibilidades de crecimiento son mnimas Al determinar que el crecimiento corresponde a variantes normales, se debe tranquilizar al/a la adolescente y sus padres explicndoles que no todas las personas crecen ni se desarrollan al mismo ritmo. Continuar con controles peridicos hasta que finalice el crecimiento. Si se detectan alteraciones referir al nivel correspondiente previa explicacin. normales citado en adolescencia.

TALLA BAJA

Variante Normal

PATOLGICA 3 DE de la media (Evaluacin de segmentos)

Familiar Constitucional

DESPROPORCIONADA

PROPORCIONADA

Familiar

Displasias esquelticas Genticas Metablicas

Prenatal

Posnatal

Constitucional

Habitualmente no requieren tratamiento

RCIU Maternas Fetales Genticas

Enfermedad crnica Desnutricin Drogas Sicosocial Deciencia GH Hipotiroidismo GHRD Pubertad precoz Otras endocrinopatas

IDIOPTICA

Referencia Atencin de especialidad

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SOBREPESO Y OBESIDAD
CDIGO E660 E661 E662 E668 E669 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Obesidad debida a exceso de caloras Obesidad inducida por drogas Obesidad extrema con hipoventilacin alveolar Otros tipos de obesidad Obesidad no especificada CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Obesidad Sobrepeso

CLASIFICACIN DE OBESIDAD 1. Obesidad nutricional simple o exgena: 95% de los 2. Obesidad orgnica, mrbida, intrnseca o endgena: 5% de los casos (sndromes dismrficos, endocrinopatas y lesiones del SNC). casos.

DIAGNSTICO
En la Anamnesis averiguar:

Cronologa del exceso de peso corporal: edad de

CDIGO T82 T83

DEFINICIN
Se define como obesidad al incremento del peso corporal en relacin a la talla a expensas del aumento de la grasa corporal, secundario a una alteracin de la relacin entre ingesta calrica (aumentada) y gasto energtico (disminuido). La gran mayora de obesos corresponde al grupo de obesidad primaria, exgena o nutricional, y un nmero muy reducido se debe a enfermedades genticas o endocrinolgicas. La obesidad es una condicin crnica, compleja y multifactorial, que suele iniciarse en la infancia y la adolescencia, y que tiene su origen en una interaccin gentica y ambiental. Precisa un enfoque multidisciplinario por su gran repercusin clnica y elevado coste sanitario. La importancia de la obesidad en adolescentes est en la persistencia del sobrepeso en el adulto (80% de adolescentes obesos sern adultos obesos), la presentacin de enfermedades del adulto en los jvenes, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, hiperlipidemia, etc. y la presencia de comorbilidades (decolamiento de cabeza femoral, depresin, mala calidad de vida, seudotumor cerebral, esteatohepatitis no alcohlica, apnea del sueo, exacerbacin del asma, microproteinuria). Al mismo tiempo constituye un factor de riesgo para enfermedades crnicas no transmisibles.

inicio, evolucin, desencadenantes, intentos de prdida de peso y resultados de tratamientos previos. Entorno relacionado con la alimentacin: nmero de comidas por da, frecuencia de comidas fuera de casa, en restaurantes o comida rpida, consumo excesivo de bebidas azucaradas y alimentos de alto contenido energtico; evaluacin del contenido de los desayunos, consumo de frutas y verduras *. Morbilidad asociada. Percepcin y expectativas. Estilo de vida familiar, dieta y actividad fsica. Hbitos (alcohol, tabaco, estrs, etc.). Antecedentes familiares, sociales y siquitricos. Historia familiar de obesidad, diabetes tipo 2 y morbimortalidad por enfermedad cerebrovascular, para evaluar el riesgo actual o futuro de las comorbilidades asociadas con el sobrepeso u obesidad en el adolescente*. Evaluacin de los niveles de actividad fsica y los comportamientos sedentarios, en cada consulta mdica*:

1. Reporte de actividad fsica moderada (60 min/ 2. Nivel de conducta sedentaria (horas de televi3.
sin, videojuegos, computadora), comparado con un nivel basal de < de 2 h al da Obstculos a la actividad fsica da)

*Recomendaciones del Comit de Expertos sobre la Evaluacin, Prevencin y Tratamiento del Nio y del Adolescente con sobrepeso y obesidad (Junio 2007) En la exploracin fsica evaluar el grado de obesidad mediante:

Determinacin de peso, talla y clculo del ndice Medicin de la circunferencia de la cintura. Toma de la presin arterial Signos de complicaciones asociadas a la obesidad.
de Masa Corporal (IMC).

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Es importante el reconocimiento temprano del incremento de peso en relacin con el crecimiento lineal en el cuidado peditrico ambulatorio, por lo que se recomienda la evaluacin anual del ndice de Masa de Cuerpo (IMC) en todos los nios y adolescentes. La relacin peso/estatura sigue siendo el mtodo de eleccin para evaluar a lactantes desde el nacimiento hasta los 24 meses, mientras que la OMS y el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos recomiendan que la curva de IMCedad sea usada entre los 2 y 20 aos en vez de la de peso/estatura, ya que constituye un instrumento para evaluar el sobrepeso, el riesgo de sobrepeso y el peso insuficiente.

3. Adems del exceso de grasa corporal (que se mide

con el IMC), la distribucin corporal de grasa constituye un predictor independiente de riesgo y morbilidad. Como en los adultos, se postula que tambin los nios con obesidad central tienen un riesgo elevado de presentar trastornos metablicos. Sin embargo, al momento no existen valores de circunferencia abdominal por sexo y etnia plenamente aceptados, por lo que esta evaluacin no es recomendada de rutina.

SIGNOS DE ALARMA Incremento de canal de crecimiento entre dos Incremento de IMC >1.5 puntos en 6 meses COMPLICACIONES
Los nios y adolescentes obesos pueden presentar alteraciones del desarrollo puberal y complicaciones como las que se mencionan en la Tabla siguiente. controles

1. Calcule el IMC con la frmula:

Peso corporal (en Kg)/talla2 (en metros). En los nios, a diferencia de los adultos, en quienes la obesidad se define a partir de un IMC superior a 30, no pueden darse cifras fijas y hay que recurrir a grficas para cada edad y sexo (Ver los Anexos 6 y 7 de las Normas y Procedimientos de Atencin Integral de Salud a Adolescentes). Aplique la clasificacin de la tabla siguiente.

CLASIFICACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL SEGN EL IMC

IMC Delgadez severa Delgadez Normal o eutrofia Sobrepeso Obeso < -3 DE de -2 DE a -3 DE de -2 DE a +1 DE de +1 DE a +2 DE > +2 DE

ENFERMEDADES RELACIONADAS Y COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD

Hipertensin arterial, enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca, hipertrofia ventricular izquierda. Pubertad adelantada, seudohipogenitalismo, ginecomastia, diabetes mellitus, resistencia a la insulina y sndrome metablico, dislipidemia, gota. Litiasis biliar, esteatosis heptica, hernia de hiato Apnea del sueo, agravamiento del asma. Artrosis (coxofemoral, femorotibial, tobillo y columna) Esfago, colon, recto, vescula biliar, prstata, tero, mama Metrorragia, amenorrea Decolamiento de la cabeza del fmur, genu valgum, pie plano, escoliosis, coxa vara, enfermedad de Perthes. Depresin, mala calidad de vida Estras, infecciones micticas, acantosis nigricans (Imagen 2, Herramienta # 22, Caja de Herramientas)

Cardiovasculares

Endocrinometablicas

2. Para determinar el grado de obesidad se puede

Digestivas Respiratorias Reumticas Cncer Ginecolgicas Ortopdicas Sicolgicas Afecciones cutneas

calcular el peso relativo (peso real/peso promedio para la edad) y aplicar la Tabla siguiente.

CLASIFICAR EL GRADO DE OBESIDAD

Obeso Obeso grado I Obeso grado II Obeso grado III Obeso grado IV >120% peso/talla normal 123-130% peso/talla normal 130-140% peso/talla normal 140-150% peso/talla normal >150% peso/talla normal

Fuente: Baumer JH. Obesity and over weight: its prevention, identification, assessment and management. Arch Dis Child. Ed. Pract. 2007; 92:ep 92-ep96.

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EXMENES COMPLEMENTARIOS
En la bsqueda de comorbilidades y su etiologa puede ser necesaria la determinacin de:

Presin arterial. Perfil lipdico: colesterol HDL, LDL y triglicridos Funcin heptica: SGOT, SGPT. Disfuncin endcrina: Los exmenes endcrinos

mantenimiento de los cambios a largo plazo (por el carcter crnico y multifactorial de la enfermedad). Tratamiento multidisciplinario (nutricionista, siclogo, enfermera, terapia familiar, endocrinlogo) En algunos casos puede utilizarse tratamiento farmacolgico en el III nivel.

no son recomendados de rutina, a menos que exista otra evidencia de patologa relacionada, como: TSH en obesos con talla corta. Cortisol en obesos con hipertensin arterial; la presencia de estras cutneas no es sinnimo de hipercortisolismo. La evaluacin de la sensibilidad a la Insulina se recomienda para el nivel III8.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin y diagnstico. Referencia a nivel II: sobrepeso u obesidad leve sin comorbilidades. Referencia a nivel III: sobrepeso con comorbilidades y obesidad moderada o grave. Nivel II Diagnstico. Programa estructurado para manejo integral e individualizado de adolescentes con sobrepeso sin comorbilidades y obesidad leve de origen nutricional. Referencia a nivel III: sobrepeso con comorbilidades y obesidad moderada o grave. Nivel III Manejo multidisciplinario (equipo especializado en manejo de peso) Diagnstico. Manejo de sobrepeso con comorbilidades y obesidad moderada o grave

PREVENCIN: Es la mejor manera de disminuir de forma importante la aparicin de la obesidad

En la primera visita explicar a los padres que los

nios gordos no son nios sanos (cambiar la percepcin de los padres sobre el peso ideal de los bebs). Evitar la obesidad en la gestacin, as como el peso bajo o elevado al nacer. Lactancia materna exclusiva hasta los seis meses. Alimentacin complementaria a partir de los seis meses y retrasar la introduccin de alimentos no lcteos. Promover campaas de educacin nutricional centradas en la familia, colegio y medios de comunicacin. Promover hbitos alimentarios saludables: mayor consumo de frutas, legumbres, verduras, ms comidas en casa y en familia. Evitar el consumo de grasas, azcares y bebidas azucaradas (gaseosas). Promover la actividad fsica mayor a 1hora/da. Evitar actividades sedentarias por ms de 2 horas al da. Enfatizar que la obesidad es una enfermedad difcil de curar, que requiere prevencin y constancia en el tratamiento.

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TRATAMIENTO
El abordaje integral de la obesidad se basa en:

4. 5.

Modificaciones dietticas. Prctica de actividad fsica. Apoyo sicolgico con terapia conductual para el
8 Baumer JH. Obesity and overweight: its prevention, identification, assessment and management. Arch Dis Child. Ed. Pract. 2007; 92 : ep 92-ep96.

36

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CAPTULO 2

PRO TO C SAL O LO UD SEX S DE REP UA L ROD Y UCT I VA

struales rnos men Trasto

HEMORRAGIAS UTERINAS
CDIGO N92 N92.0 N92.1 N92.2 N92.3 N92.4 N92.5 N92.6 CDIGO X06 X07 X08 CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Menstruacin excesiva Menstruacin irregular / frecuente Sangrado intermenstrual POLIMENORREA10 PROIMENORREA CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades OMS Menstruacin excesiva, frecuente e irregular Menstruacin excesiva y frecuente con ciclo regular Menstruacin excesiva y frecuente con ciclo irregular Menstruacin excesiva en la pubertad Hemorragia por ovulacin Hemorragia excesiva en perodo premenopusico Otras menstruaciones irregulares especificadas Menstruacin irregular, no especificada HIPOMENORREA METRORRAGIA9 Sangrado uterino fuera del perodo menstrual, que puede ser de origen orgnico o disfuncional sin que exista embarazo y en ausencia de patologa orgnica comprobable (Hemorragia Uterina Disfuncional), de cantidad variable. En la adolescente habitualmente se debe a ciclos anovulatorios por inmadurez del eje hipotlamo-hipofisario (ms cantidad, ms frecuencia, ms duracin).

Hemorragia uterina importante, de duracin prolongada y que MENORRAGIA aparece a intervalos regulares (ms cantidad, ms das de duracin, frecuencia normal). HIPERMENORREA Sangrados uterinos regulares, de duracin normal, pero en cantidad excesiva (mayor de 80 ml) (ms cantidad, duracin normal, frecuencia normal). Flujo menstrual excepcionalmente escaso, a veces simplemente un manchado (menos cantidad) que se produce entre dos perodos normales. Patrn de sangrado peridico y regular, pero con una frecuencia menor a 21 das. Es el acortamiento del ciclo menstrual (cantidad normal, duracin normal, ms frecuencia). Se suele relacionar con ciclos anovulatorios.

DEFINICIONES
Ciclo menstrual normal:

Duracin: 3-7 das. Espaciamiento: 21-45 das. Cantidad: 30 40 ml (mximo 80 ml) = 10 a 15 El establecimiento de ciclos menstruales regulares
toallas por ciclo. se alcanza usualmente alrededor de los cinco aos postmenarca.

Debe considerarse un signo de cncer cervical hasta que se demuestre HEMORRAGIA lo contrario. Otras causas son POR CONTACeversin cervical, plipos cervicales TO (POSTCOIe infecciones vaginales o cervicales TAL) (principalmente por Trichomona). Spotting o man- Sangrado genital intermenstrual chado escaso 910

Rodrguez MJ. Alteraciones menstruales. Servicio de Ginecologa Hospital Santa Cristina. Madrid. Disponible en: http://www.mcmpediatria.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Alteraciones Menstruales Caso Clnico MJ Rodriguez.pdf. 10 Rodrguez M.J. Ciclo menstrual y sus trastornos Pediatr Integral 2005;X(2):83-91. Disponible en: http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Ciclo_menstrual_trastornos(3). pdf.

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METRORRAGIA
DIAGNSTICO
Anamnesis: Antecedentes gneco obsttricos (menarquia, vida sexual activa, planificacin familiar). Caractersticas del sangrado: frecuencia, duracin, cantidad, cogulos, olor. Otras caractersticas: mareos o sensacin de desmayo en esos perodos. Flujo vaginal actual o anterior. Sntomas que justifican iniciar el manejo Sangrado abundante (ms de 8 toallas por da o ciclos de ms de 8 das) Presencia de cogulos Ciclos cortos (< 21 das) Examen fsico: Signos vitales (presin arterial, pulso, llenado capilar).

Examen ginecolgico: la exploracin, especialmente genital, debe seguir siempre dos normas:

1.Actuar con gran prudencia y cuidado (con la pre2.Evitar en lo posible tcnicas agresivas para el estudio
de la alteracin menstrual. sencia de un familiar y/o enfermera).

EXMENES COMPLEMENTARIOS iometra, plaquetas, TP, TTP, Tipificacin B HCG. rogesterona (ciclo ovulatorio o anovulatorio) P umica sangunea: urea, creatinina, glucosa Q SH, T4. T cografa ginecolgica. E ram y fresco de secrecin vaginal y/o cultivo G itologa vaginal (si no hay sangrado al momento C
del examen).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Relacionadas con embarazo Amenaza de CAUSAS DE aborto, aborto completo o inGENITOcompleto, aborto RRAGIA en curso, aborto sptico. Embarazo ectpico, embarazo molar Retraso menstrual, adolescente tiene relaciones sexuales sin proteccin, sangrado genital, dolor plvico, HCG positiva Alteraciones de la coagulacin. Hipo/hipertiroidismo No relacionadas con embarazo Infeccin uterina (endomiometritis) Traumatismo o lesin genital Tumoracin Disfunciobenigna o nal maligna del tero, vagina, cuello o vulva

CARACTERSTICAS QUE ORIENTAN AL DIAGNSTICO

Desde la menarquia sangrados importantes y otros sntomas como petequias o equimosis fciles

Historia de flujo vaginal e infeccin genital baja reciente tratada o no, malestar general, fiebre, dolor hipogstrico; sangrado escaso

Historia de traumatismo genital por un accidente. Intento de aborto o abuso sexual

Hallazgo de Ausencia tumoracin de patolouterina al ga orgnica examen, o en ecografa. Lesin de cuello, vagina o vulva

42

TRATAMIENTO Mejorar el estado general Cohibir el sangrado Restituir el ciclo bifsico Evitar recidivas

3. 4. 5. 6.

Una vez descartado el embarazo y confirmado que se trata de una metrorragia disfuncional el tratamiento depender de la magnitud o gravedad del sangrado: Sangrado leve, sin repercusin anmica o hemodinmica:

1. Dar confianza a la adolescente. 2. Explicarle que se trata de un proceso de madura3. Control peridico hasta que se normalicen los 4. Si no se normalizan los ciclos en los 6 meses
ciclos cin de su ciclo hormonal que lleva un tiempo.

norgestrel 4 veces por da (1 pldora c/6 horas hasta que cese la metrorragia) y luego continuar con anticonceptivos orales monofsicos (dosis habitual: 1 por da) durante 3 a 6 meses para mantener los ciclos y evitar nuevos sangrados. Alertar a la adolescente que al terminar de tomar la medicacin tendr un sangrado menstrual normal. Continuar con anticonceptivos orales por lo menos 6 meses para mantener los ciclos y evitar nuevas hemorragias. En casos excepcionales si la metrorragia no cesa con el tratamiento hormonal est indicado realizar legrado uterino hemosttico. Recomendar medidas generales y dietticas, hierro oral y control peridico.

5.

6.

siguientes, y la genitorragia es leve a moderada, comenzar tratamiento hormonal regulador (medroxiprogesterona 5 mg o progesterona micronizada de 200-300 mg diarios VO durante los 10 ltimos das del ciclo) y mantenerlo por tres meses. Si la adolescente necesita adems prevenir embarazo se puede recomendar usar pldoras anticonceptivas en lugar de progesterona, con lo que se regula el sangrado y se evita un embarazo. AINES: Ibuprofeno 400 a 600 mg c/8 horas VO, durante el sangrado.

Sangrado moderado:

1. Comenzar con tratamiento hormonal regula-

2.

dor (medroxiprogesterona 5mg o progesterona micronizada 200-300 mg diarios VO durante los 10 ltimos das del ciclo) y mantenerlo por tres meses, o pldoras anticonceptivas monofsicas con dosis media-alta de estrgeno y progesterona (30 mcg de etinilestradiol + 150 mcg de levonorgestrel 2 a 4 veces por da) (1 pldora c/6 horas hasta que cese la metrorragia) y luego continuar con anticonceptivos orales monofsicos (dosis habitual: 1 por da) durante 3 a 6 meses para mantener los ciclos y evitar nuevos sangrados. Si no hay anemia no se requiere suplementacin; recomendar dieta con niveles adecuados de hierro.

Sangrado importante:

1. Si existe repercusin hemodinmica: hospitalizar, 2. Iniciar 30 mcg de etinilestradiol + 150 mcg de levoreponer sangre si es necesario.

43

SNTESIS DE PAUTAS PARA EL MANEJO SEGN NIVELES DE ATENCIN

CARACTERSTICAS Nivel de Hcto. y Hb. NIVEL I: AMBULATORIO LEVE Hcto.: > 33%. Hb.: >11 g/ dl * MODERADO Hcto: 27 - 33%. Hb: 9 -11 g/dl * NIVEL II O III: HOSPITALIZACIN SEVERO Hcto: < 27%. Hb: < 9 g/dl Taquicardia Hipotensin ortosttica

Manejo y tratamiento (fase aguda)

Calendario menstrual Fe++ Seguimiento semanal Consejera Anticoncepcin oral

30 mcg de etinilestra-

(AO) si es sexualmente activa o desea hormonales

diol + 150 mcg de levonorgestrel 2 a 4 veces por da (1 pldora c/6 horas) hasta que cese la metrorragia Fe++

Hospitalizacin Va IV Transfusin PRN. Legrado hemosttico y diag-

nstico, de primera eleccin si la paciente tiene vida sexual activa; en las dems adolescentes es excepcional Tratamiento hormonal: 30 mcg de etinilestradiol + 150 mcg de levonorgestrel 2 a 4 veces por da (1 pldora c/6 horas hasta que cese la metrorragia).

Mantenimiento

Monitoreo de Hcto./Hb. Control Mensual

AO microdosis por

3 meses seguidos; el tiempo de uso depende de la anemia. Monitoreo de Hcto./Hb. Control cada 2 3 semanas y luego cada 3 meses

AO microdosis por 3 meses

seguidos; el tiempo de uso depende de la anemia. Monitoreo de Hcto./Hb. Control cada 2 3 semanas y luego cada 3 meses

*Valores normales a nivel del mar

CONSEJERA E INFORMACIN INDIVIDUAL11

Cul es mi problema? El sangrado ocurre porque el ciclo hormonal todava no est completamente maduro. Por eso las irregularidades y por eso a veces es tan abundante. Pero no hay nada malo, no hay tumores ni lesiones. Con el tratamiento el sangrado cesa y te va a venir regularmente y en menos cantidad. Qu consecuencias puede tener para mi salud? En algunos casos, si es que los ciclos no se hacen regulares y no se produce ovulacin, puede ser que cuando seas mayor tengas algunas dificultades para quedar embarazada, lo cual se puede solucionar con un tratamiento adecuado. Sin embargo, lo habitual es que con el tiempo los ciclos se hagan normales y ocurra ovulacin. Qu debiera hacer para el tratamiento? Hay varias formas de tratamiento. Primero con las hor-

monas se puede hacer que la hemorragia se termine y luego continuar tomando las pldoras por unos meses para que menstres regularmente durante ese tiempo. En general al suspender la medicacin los ciclos ya se hacen regulares.De no ser as se puede continuar con el tratamiento. Si no se logra detener el sangrado con las hormonas puede ser necesario hacer un raspado uterino, ya que la prdida de sangre es importante, pero en general esto no es necesario. Es importante que vengas a control con regularidad y que nos ayudes haciendo un calendario menstrual que nos permita evaluar si el problema va mejorando progresivamente o no.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento del sangrado leve y moderado. Niveles II y III Sangrado severo; tratamiento de especialidad.

11

44

Modificado de: Centro de Estudios de Poblacin (CENEP). Recomendaciones para la atencin integral de salud de los y las adolescentes, con nfasis en salud sexual y reproductiva. Buenos Aires, Argentina. Op cit.

45

OLIGOMENORREA
CDIGO N91.3 N91.4 N91.5 CDIGO X05 CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Menstruacin ausente/escasa CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades OMS Oligomenorrea primaria Oligomenorrea secundaria Oligomenorrea, no especificada

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento de oligomenorrea por disfuncin fisiolgica Niveles II y III Tratamiento de especialidad en caso de que la oligomenorrea se prolongue ms de tres aos luego de la menarquia.

DEFINICIONES
Corresponde a perodos menstruales que se producen OLIGOMENORREA a intervalos mayores de 35 das (menor frecuencia). Corresponde al sangrado que SEUDOPOLIMEacompaa a la ovulacin y NORREA Y DOLOR que la adolescente interpreta ABDOMINAL como una nueva menstruaOVULATORIO cin.

CAUSAS
sario-gonadal, frecuente en los primeros 2-3 aos posteriores a la menarquia Ciclos anovulatorios, embarazo, menopausia Etapa inicial de la poliquistosis ovrica Tumores secretores de estrgenos Falla ovrica prematura Otras alteraciones endcrinas (tiroideas, diabetes) Gran prdida de peso (anorexia) Desequilibrios emocionales Situaciones de estrs o cambios importantes. Siempre descartar un embarazo. Cuando la oligomenorrea persiste despus de los dos aos, la evaluacin y el tratamiento son semejantes a los de la amenorrea.

Disfuncin fisiolgica del eje hipotalmico-hipofi-

TRATAMIENTO Informar a la adolescente sobre la causa del sangra Analgsicos, antiespasmdicos. Si se necesita prevenir embarazo o los sntomas
do y el dolor, tranquilizndola a ella y su familia.

son muy importantes pueden estar indicados los anticonceptivos orales para inhibir la ovulacin.

46

AMENORREA
CDIGO N91 N91.0 N91.1 N91.2 CDIGO X05 CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Menstruacin ausente/escasa CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades OMS Menstruacin ausente, escasa o rara Amenorrea primaria Amenorrea secundaria Amenorrea, sin otra especificacin

CAUSAS
AMENORREA PRIMARIA Anomalas congnitas: himen imperforado, ausencia de 1/3 distal de vagina, ausencia de tero, tabiques transversos de vagina, entre otros. Alteraciones cromosmicas: sndrome de Turner, mosaico de Turner, deficiencia de los receptores a nivel ovrico, entre otros. Trastornos endcrinos a nivel hipotalmico o hipofisario (sndrome de Kallman, hipogonadismo hipotalmico, enfermedades tiroideas, hiperprolactinemia, otras enfermedades hipofisarias). Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome de ovario poliqustico, insensibilidad andrognica. AMENORREA SECUNDARIA (NO INCLUYE EMBARAZO) Problemas ovricos: sndrome de ovarios poliqusticos, falla ovrica prematura, quistes de ovario, entre otros. Disfuncin hipotalmica (estrs, anorexia, ejercicio excesivo, deficiencia de factor liberador de GnRh) Enfermedades uterinas (sndrome de Asherman) Enfermedades hipofisarias (hiperprolactinemia, tumores hipofisarios, sndrome de la silla turca vaca, hipotiroidismo, sndrome de Sheehan).

DEFINICIONES
12 Es un sntoma, una manifestacin de otro trastorno, y no una enfermedad. Se refiere a la ausencia de menstruacin ms all de un lmite de tiempo considerado normal.

AMENORREA12

Falta de menarquia a los 14 15

AMENORREA PRIMARIA

aos, con ausencia de caracteres sexuales secundarios Falta de menarquia de los 16 a 18 aos con o sin caracteres sexuales secundarios Falta de menarquia a pesar de haber alcanzado un Tanner mamario 5, un ao antes Falta de menarquia a pesar de haber iniciado desarrollo mamario Tanner 2, cinco aos antes

DIAGNSTICO
Historia clnica Historia familiar de crecimiento y desarrollo sexual: edades de la menarquia de la madre, abuela, tas, hermanas. Desarrollo de la adolescente desde la niez, aparicin de los caracteres sexuales secundarios Historia menstrual. Sntomas de embarazo. Tipo de dieta; adelgazamiento. Nivel de actividad fsica (atletismo, competencias de alto nivel). Alteraciones emocionales (estrs). Medicacin; uso de hormonas. Sntomas y signos asociados: cefaleas, trastornos visuales, palpitaciones, taquicardia, aumento del vello corporal, salida de secrecin lctea por pezones. Estado de Tanner.

Ausencia de 4 perodos mensAMENORREA SECUNDARIA

truales luego de haber menstruado siempre regularmente desde la menarquia Ausencia de 6 o ms perodos menstruales, precedida de perodos irregulares

12

Master-Hunter, H. Amenorrhea: evaluation and treatment. Am.Fam. Physician 2006;73 (8):1374-1382.

47

Laboratorio Biometra hemtica Prueba de embarazo en sangre. T4, TSH, prolactina, FSH, LH, ultrasonografa plvica Resonancia magntica cerebral en casos de hiperprolactinemia.

PROCEDIMIENTO
QU HACER? Anamnesis, examen fsico, prueba de embarazo, ecografa. Descartar malformaciones del aparato genital: examen ginecolgico, ecografa Investigar posibles enfermedades QU EVALUAR? Evaluar el estado de Tanner y descartar embarazo Himen imperforado Ausencia de tero o vagina Adherencias uterinas o vaginales Diabetes Hipotiroidismo Tuberculosis Enfermedad de Crohn Desnutricin Trastornos neurolgicos Virilizacin (exceso de andrgenos) Entrenamiento fsico exagerado (ballet, atletismo) Trastornos alimentarios (anorexia, bulimia) Conflictos familiares o escolares

RECOMENDACIONES CLAVES EN LA PRCTICA, SEGN EVIDENCIA CLNICA

rrollo sexual que incluya vello pubiano debe ser evaluada para corroborar la presencia de tero y vagina 13, 14. En toda mujer con amenorrea secundaria debe realizarse prueba de embarazo15, 16, 17. La mujer con sndrome de ovario poliqustico debe ser valorada para intolerancia a la glucosa18.

Una adolescente con amenorrea primaria y desa-

Evaluar factores de estrs

Suspensin de anticonceptivos

TRATAMIENTO
El objetivo principal es restablecer la menstruacin. Se debe considerar la causa y siempre que sea posible considerar los deseos de fecundidad de la paciente. No farmacolgico

Informar a la adolescente que la amenorrea es Si la amenorrea es inducida por el ejercicio debe

13 The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9. 14 Traggiai C, Stanhope R. Delayed puberty. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2002; 16:139-51. 15 The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Op cit. 16 Speroff L, Fritz MA. Amenorrhea. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed. Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins, 2005;401-64. 17 Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996(53):1185-94. 18 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists: number 41, December 2002. Obstet Gynecol 2002;100:1389-402.

muy comn en situaciones de estrs.

considerarse la disminucin de la intensidad del entrenamiento. En mujeres anorxicas debe intentarse modificar la conducta y hbitos dietticos. Un aumento de peso de un 2-3% suele determinar la aparicin de las menstruaciones normales en 2-3 meses; en estos casos puede ser necesaria una interconsulta con salud mental. Farmacolgico

En hiperprolactinemia est indicado un agonista

de la dopamina, la bromocriptina: se comienza con dosis de 1,25 mg al acostarse y se va au-

48

mentando hasta 2,5 mg 5mg cada 8-12h, hasta normalizar los valores de prolactina. En ciclos anovulatorios: si la adolescente desea adems anticoncepcin prescribir anticonceptivos orales (etinilestradiol 35 mg + levonorgestrel 150 mcg) a dosis bajas; si no desea anticoncepcin prescribir un gestgeno cclicamente (5-10 mg de medroxiprogesterona, o 200- 300 mg de progesterona natural durante 10-12 das al mes).

CONSEJERA INDIVIDUAL: INFORMACIN PARA LA ADOLESCENTE

Cul es mi problema? Si an no tuvo la menarquia, explicarle que no todas las mujeres se desarrollan a la misma edad, pero que por los cambios que vemos va a ocurrir pronto. Si hace meses que no le viene la menstruacin, explicar que vamos a hacer algunos exmenes, que puede ser que est pasando por un perodo de estrs que hace que los ovarios no funcionen bien, pero que todo muestra que el tero est bien y que no hay embarazo. Qu consecuencias puede tener para mi salud? Si trabajamos juntos y hacemos bien el tratamiento, podremos evitar los problemas en el futuro, como, por ejemplo, no quedar embarazada. Puede ser necesario operar los ovarios, o puede ser necesario que recibas hormonas por un tiempo. Qu debera hacer para el tratamiento? Deberas tomar una hormona para ver si hay sangrado y despus hacerte otros exmenes. Como deseamos hacer todos los exmenes necesarios sera conveniente que vayas a ver a un especialista. l te controlar para solucionar el problema.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin y diagnstico Niveles II y III Tratamiento de especialidad de amenorrea primaria y secundaria

49

DISMENORREA
CDIGO N94 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Dolor y otras afecciones relacionadas con rganos genitales femeninos y ciclo menstrual Dolor intermenstrual Sndrome de tensin premenstrual Dismenorrea primaria Dismenorrea secundaria Dismenorrea, no especificada Otras afecciones especificadas asociadas con rganos genitales femeninos y el ciclo menstrual Afecciones no especificadas asociadas con rganos genitales femeninos y el ciclo menstrual CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Dolor menstrual

DIAGNSTICO
Anamnesis: Dolor vinculado con la menarquia, siempre en relacin con la menstruacin, progresivo y de tipo clico, localizado en hipogastrio, de intensidad y duracin variables (minutos a horas). El ndice de Andersh y Milson resulta muy til para medir la severidad de la dismenorrea20:

N94.0 N94.3 N94.4 N94.5 N94.6 N94.8

NDICE DE ANDERSH Y MILSON

GRADO HABILIDAD LABORAL SNTOMAS SISTMICOS ANALGSICOS

SEVERIDAD

N94.9

Leve Menstra con molestias Dolor leve Moderada Est afectada la actividad diaria Severa Sntomas vegetativos: nuseas, vmitos, etc.

Raramente la afecta

No

Espordicos

CDIGO X02

Puede haber ausencia escolar o laboral

Pocos

Requiere

DEFINICIONES19
Sndrome caracterizado por DISMENORREA dolor espasmdico y cclico durante la menstruacin. Dolor menstrual sin patologa orgnica, por aumento de la DISMENORREA produccin de prostaglandinas endometriales (especialmente PRIMARIA PG F2 y E2), tromboxanos, leucotrienos y vasopresina circulante. Obedece a una patologa subyacente del aparato genital y no suele aparecer desde la menarquia. Las causas ginecolgicas ms frecuentes son: DISMENORREA Endometriosis SECUNDARIA Enfermedad plvica inflamatoria (E.P.I.) (orgnica) Varicocele pelviano Dispositivo intrauterino (D.I.U.) Malformaciones mllerianas Estenosis cervical Tumor anexial

Actividad S claramente inhibida

Pobre efecto

Sntomas neurovegetativos acompaantes: vmi Antecedentes familiares de dismenorrea Antecedentes ginecolgicos: es importante valorar
tos, cefaleas, diarreas, etc.

las caractersticas de la menarquia y la informacin previa recibida.

Examen fsico: general, ginecolgico; valorar parmetros de crecimiento y desarrollo. Si hay actividad sexual realizar examen bimanual y especular (con acompaamiento de enfermera y/o familiar). Exmenes complementarios Ecografa plvica y/o transvaginal, dependiendo de la actividad sexual. Laboratorio segn patologa de sospecha. Laparoscopa diagnstica: en aquellos casos en que no hay mejora de la dismenorrea. Evaluacin sicosocial.

19

50

Lpez Kaufman C. Mdulo III. Mdico B. Curso de Postgrado Adolescencia: Abordaje desde la Salud Integral. Escuela de Medicina. Universidad Nacional del Comahue. Argentina 2007.

20

Andersh, Milson. Am J Obst Gynecol 1982; 144: 655.

Capacidad resolutiva: La dismenorrea primaria debe resolverse en el primer nivel de atencin y referir en caso necesario al nivel correspondiente en funcin de la complejidad.

CONSEJERA INDIVIDUAL: INFORMACIN PARA LA ADOLESCENTE

Cul es mi problema? El dolor menstrual es bastante comn en las jvenes. No hemos encontrado nada anormal en tus rganos genitales. El dolor que sientes est indicando que hay ovulacin (es decir que tu organismo est funcionando bien, y puede ocurrir un embarazo si no te proteges al tener relaciones sexuales). Las hormonas que se producen son las que causan el dolor. Qu consecuencias puede tener para mi salud? Con el tratamiento no tendr consecuencias para ti en el futuro y no interfiere con futuros embarazos. Si se confirma que es una endometriosis, si la tratas bien ahora y te controlas tampoco tendrs grandes problemas en el futuro. Qu debera hacer para el tratamiento? Hay varias formas de tratamiento. Primero es necesario tomar una medicacin para tratar el dolor y la inflamacin, que puede causar algn malestar en el estmago o alguna reaccin alrgica, por lo cual tienes que avisarnos si te produce nuseas, vmitos, ardor de estmago o erupciones en la piel. Tambin se pueden tomar unas pldoras anticonceptivas con hormonas, que actan impidiendo la ovulacin, por lo que adems te serviran para prevenir un embarazo, si ests teniendo relaciones sexuales. A veces es necesario tomar los calmantes del dolor y tambin las pldoras anticonceptivas. Si el trabajador de salud sospecha una patologa hay que explicarle que es mejor que vea al especialista para investigar otras causas y poder tratarlas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Lesin pelviana orgnica: endometriosis, enferme Dispositivo intrauterino (DIU) Anomalas congnitas Patologas extraginecolgicas: Gastrointestinales: apendicitis, colon irritable,
colitis, tiflitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn, etc. Urolgicas: cistitis, ptosis renal, pielonefritis. Ortopdicas: hiperlordosis, espondiloartrosis, escoliosis, cifosis Patologas sicolgicas dad plvica inflamatoria (EPI), adherencias

TRATAMIENTO
1. No farmacolgico:

Explicacin de los acontecimientos naturales que Calor local: puede ser con una almohadilla trmica Masajes suaves Dieta balanceada Cambio de hbitos: estimular la actividad fsica.
2. Farmacolgico: Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): Administrar 24 a 48 horas antes del inicio de la menstruacin. Ibuprofeno: 400-600 mg VO c/6 horas. Naproxeno: 250 mg VO c/6 horas o 500 mg VO c/12 horas. Diclofenaco: 50 mg VO c/8 horas Hormonales: Anovulatorios: levonorgestrel 0.15 mg + etinilestradiol 0.03 mg, 1 tableta diaria desde el da 1 al 28 del ciclo, durante seis ciclos. Antiespasmdicos: Pramiverina 2mg 1 tableta VO c/8 horas, en caso de dismenorrea leve. 3. Sicolgico, con personal capacitado. 4. Quirrgico: laparoscpico, slo en dismenorreas severas que no han cedido a otras terapias. sobre el abdomen se producen durante la menstruacin

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin Historia clnica, exploracin fsica, estudio ecogrfico Diagnstico diferencial entre dismenorrea primaria y secundaria Tratamiento recomendado Niveles II y III Tratamiento de especialidad Tratamiento dismenorrea secundaria

51

BIBLIOGRAFA 1. Andersh and Milson. Am J Obst Gynecol 1982;144: 655. 2. Lpez C, Bagnati E, De la Parra I, Ortiz G, Churba
G. Dismenorrea. Ed. Ascune Hnos. En: Manual de Ginecologa Infanto Juvenil. Buenos Aires, 2 ed. 2003, pp. 378-393. Usandizaga R. De hito en hito, la dismenorrea. Folia clnica en Obstetricia y Ginecologa, agosto 2001; 21:7-23. Williams J.K. Noncontraceptives benefits of oral contraceptives use. Int J Fert Women Med 2000, May-Jun;45(3):241-7. Dayal M. Noncontraceptives benefits and therapeutic uses of the oral contraceptive pill. Semin Reprod Med 2001;19 (4):295-304.

3. 4. 5.

52

DISMENORREA
PREGUNTAR
Inicio del dolor: con la primera menstruacin o despus de varios ciclos menstruales? Intensidad Duracin Interferencia con las actividades, ausentismo escolar Momento del ciclo en que se presenta Respuesta a la analgesia Actitud ante la menstruacin. Historia de abuso sexual Sntomas acompaantes Presencia de ujo vaginal.

OBSERVAR Y EXAMINAR
Estado de Tanner y grado de maduracin sicosexual. Grado de la dismenorrea (ndice de Andersh y Milson) Indicios de actividad sexual Signos sugestivos de infecciones de transmisin sexual Signos sugestivos de embarazo. Signos sugestivos de patologa abdominal.

DETERMINAR
Dismenorrea primaria Dismenorrea secundaria de origen orgnico: Endometriosis Enfermedad plvica inamatoria (EPI) Adherencias DIU Anomalas congnitas Estenosis cervical.

CLASIFICAR DISMENORREA S
SECUNDARIA

NO
PRIMARIA

Rearmar normalidad

Caractersticas del dolor Progresivo, tiene relacin con la menstruacin. Muchas veces es postmenstrual. Puede sentirse en la relacin sexual.

Premenstrual, intramenstrual, difuso, bilateral y de corta duracin. Puede acompaarse de cefalea, tensin mamaria, nuseas, vmitos y diarrea.

Endometriosis, Enfermedad Plvica Inamatoria (EPI), adherencias, DIU, anomalas congnitas

TRATAMIENTO Ibuprofeno: 400-600 mg VO c/6 horas. Naproxeno: 250 mg VO c/6 horas - 500 mg VO c/12 horas. Diclofenaco: 50 mg VO c/8 horas

NO RESPONDE REFERIR A ESPECIALISTA de acuerdo a patologa especca

MEJORA

CONSEJERA Explicar que los primeros ciclos menstruales pueden ser indoloros. Si comienza a doler puede indicar ovulacin. Explicar la duracin y efectos secundarios del tratamiento. Insistir en volver a consultar si no hay respuesta al tratamiento. Dieta adecuada. Disminuir consumo de t, caf, chocolate, bebidas gaseosas. Realizar ejercicio. Control del estrs. MITO: Los dolores desaparecern cuando tengas hijos

53

SNDROME PREMENSTRUAL (SPM)

CDIGO N94 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Dolor y otras afecciones relacionadas con rganos genitales femeninos y ciclo menstrual Dolor intermenstrual Sndrome de tensin premenstrual

DIAGNSTICO: es clnico
Anamnesis Sntomas somticos: Edemas Cefaleas Tensin mamaria Distensin abdominal Diarrea Estreimiento Dolor en miembros inferiores Sntomas emocionales: Depresin Irritabilidad Fatiga Apetito inusual Averiguar: Edad de comienzo de los sntomas Nmero de das sintomticos por ciclo Sntomas ms significativos y sus variaciones de un ciclo a otro Grado y severidad de impacto social Presencia de sntomas durante el uso de anticonceptivos orales Paridad Antecedentes de historia siquitrica Tratamientos previos efectuados. Examen fsico general y ginecolgico (proceder igual que con las dismenorreas) Exmenes complementarios de acuerdo a cada caso en particular Evaluacin siquitrica y/o sicolgica Criterios a cumplirse: Debe ocurrir durante la fase premenstrual, de 48 a 72 horas antes de la menstruacin. Los sntomas deben resolverse dentro de los 2 primeros das del comienzo menstrual. Debe haber un perodo asintomtico durante la fase folicular. Los sntomas deben ser documentados en varios ciclos menstruales y no deben ser causados por ningn otro desorden fisiolgico o sicolgico. Los sntomas deben ser recurrentes y suficientemente severos, de modo que impacten sobre las relaciones sociales y ocupacionales.

N94.0 N94.3

CDIGO X09

CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Signos/sntomas premenstruales

DEFINICIONES
Es un conjunto de sntomas somticos, cognitivos, afectivos y de conducta, que aparecen durante la fase ltea, poco antes de la SNDROME menstruacin, y desaparecen poco PREMENSdespus del inicio de la misma. Se TRUAL (SPM) asocia con frecuencia a dismenorrea y se relaciona con desrdenes en la serotonina y el cido gammaaminobutrico (GABA) en mujeres susceptibles. DESORDEN DISFRICO PREMENSTRUAL (DDPM) Es la forma severa del sndrome premenstrual, que produce disfuncin o incapacidad significativas.

CAUSAS
Hormonales: Exceso de estrgeno Dficit de progestgenos Metablicas: Dficit de piridoxina Alteracin de los glcidos Socioculturales

54

TRATAMIENTO
No farmacolgico Educacin Dieta equilibrada (hiposdica antes y durante la menstruacin) Ejercicio fsico

este perodo. Debiramos trabajar juntos para que mejores tu dieta, comas con menos sal, hagas ejercicio. De ser necesario quizs debieras tomar unas vitaminas y/o pldoras anticonceptivas. Esto lo vamos a conversar ms adelante.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento Niveles II y III Tratamiento de especialidad del Desorden Disfrico Premenstrual (DDPM)

a. La terapia con AINEs debe iniciarse antes del

Farmacolgico

comienzo del dolor y continuar hasta el final de la menstruacin.

Ibuprofeno: 400-600 mg VO c/6 horas. Naproxeno: 250 mg VO c/6 horas - 500 mg VO Diclofenaco: 50 mg VO c/8 horas21 b. Hormonales: anovulatorios (microdosis): levonorgestrel 0.150 ucg + etinilestradiol 0.30 ucg, 1 tableta diaria desde el da 1 al 28 del ciclo, durante seis ciclos. de peso premenstrual, espironolactona 25 mg 2-3 veces por da durante los das 18 al 26 del ciclo. y durante la menstruacin, reservada para las pacientes con Desorden Disfrico Premenstrual (DDPM). c/12 horas.

BIBLIOGRAFA 1. Copeland LJ, Jarrell JF, McGregor JA. Textbook of 2. American Psychiatric Association: Diagnostic and
Gynecology. W.B. Saunders.1993. Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Ed. Washington D.C. 1994. 3. Yen S, Jaffe R, Barbieri R. Endocrinologa de la Reproduccin. 4 edicin. 2000. Cap. 19. Pp.589-591. 4. Lpez C, Bagnati E, De la Parra I, Ortiz G, Ferratti A. Sndrome premenstrual. Ed. Ascune Hnos. En: Manual de Ginecologa Infanto Juvenil. Buenos Aires, 2 ed. 2003.Pp 366 392. 5. Carr DB, Bullen BA, Skrinar GS, et al. Physical conditioning facilitates the exercise-induced secretion of endorphin and lipotropin in women. N Eng J Med 1981; 305-560. 6. Ransom S, Moldenhauer J. Premenstrual syndrome: Systematic diagnosis and individualized therapy. The Physician and Sports Medicine. April 1998; 26(4). 7. Mishell DR, Davajan V, Lobo RA. Infertility, Contraception & Reproductive Endocrinology. Third Edition.1991. Blackwell Scientific Publications. 8. Wyatt K, Dimmock PW, et al. Efficacy of vitamin B6 in the treatment of premenstrual syndrome: systematic review. British Medical Journal 1999: 318. 9. Alvir JM, Thys-Jacobs S. Premenstrual and menstrual symptom clusters and response to calcium treatment. Psychopharmacol Bull 1991; 27(2):145148. 10. Emans S, Laufer M., Goldstein D. Ginecologa en Pediatra y la Adolescente. McGraw-Hill Interamericana, pp 305-312.

c. Diurticos: si hay aumento de alrededor de 1,5 Kg

d. Sicofrmacos: fluoxetina 20mg c/da, 24h antes

CONSEJERA INDIVIDUAL: INFORMACIN PARA LA ADOLESCENTE

Cul es mi problema? Por causas que todava no conocemos bien los mdicos aparecen estas molestias premenstruales, que seguramente estn relacionadas con algo que ocurre en la menstruacin. Para sentirte mejor debes saber que la falta de ejercicio, comer con demasiada sal, o consumir pocas vitaminas puede hacer que los sntomas empeoren. Qu consecuencias puede tener para mi salud? No se trata de una enfermedad, aunque s es molesto para ti. Ten la seguridad que no es algo grave para tu salud. Qu debiera hacer para el tratamiento? Debieras saber que no hay un tratamiento totalmente efectivo, ya que tampoco se sabe cul es la causa. Sin embargo, puedes venir a conversar con cualquiera del equipo de salud cada vez que te sientas mal durante

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Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos. VI Revisin. 2008.

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SNDROME PREMENSTRUAL

PACIENTE CON SNTOMAS DE SNDROME PREMENSTRUAL

Hallazgos consistentes con SPM

No

Considerar otro desorden fsico o siquitrico

Sntomas restringidos a la fase ltea del ciclo?

No

Evaluar la gravedad de los sntomas

Intereren con la actividad diaria?

No

Sntomas premenstruales

Sndrome premenstrual

Sndrome premenstrual disfrico

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e la adolescente Atencin d ada22 embaraz

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DEFINICIONES
CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades OMS Hallazgo anormal en el examen prenatal de la madre Hallazgo hematolgico anormal en el examen prenatal de la madre. Hallazgo bioqumico anormal en el examen prenatal de la madre. Hallazgo citolgico anormal en el examen prenatal de la madre. Hallazgo ultrasnico anormal en el examen prenatal de la madre. Hallazgo radiolgico anormal en el examen prenatal de la madre. Hallazgo cromosmico anormal en el examen prenatal de la madre. Otros hallazgos anormales en el examen prenatal de la madre Hallazgos anormales no especificados en el examen prenatal de la madre CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Otros signos, sntomas del embarazo parto puerperio Embarazo Embarazo no deseado CONTROL PRENATAL El embarazo en la adolescencia es la gestacin que ocurre entre los 10 y 19 aos. Por la edad y condiciones sicosociales es considerado de alto riesgo, especialmente durante los dos primeros aos de edad ginecolgica. Procedimientos y actividades que los equipos de salud ofrecen a la adolescente embarazada y su pareja, as como a sus familias, para identificar factores de riesgo biosicosociales o enfermedades en la gestante que puedan afectar al curso del embarazo y la salud del recin nacido/a. Sus componentes son: promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud materna, peri y neonatal e informacin sobre sus derechos, con enfoques de interculturalidad, gnero y generacional (ver Norma Materna MSP 2008). Es un componente del cuidado de la salud sexual y reproductiva de los/las adolescentes para disminuir factores de riesgo que puedan afectar embarazos futuros, con nfasis en la promocin y prevencin en salud (ver Manual Tcnico Operativo de Planificacin Familiar MSP 2009, versin preliminar).

CDIGO 028 028.0 028.1 028.2 028.3 028.4 028.5 028.8 028.9

EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

CDIGO W 29 W 78 W 29

CUIDADO PRECONCEPCIONAL

Aquel que cursa con criterios de riesgo, que debe recibir atencin en los niveles II y III. El embarazo adolescente requiere EMBARAZO servicios diferenciados y espeDE ALTO RIEScializados, ya que aunque evoluGO cione sin riesgo biolgico ha sido considerado de alto riesgo, especialmente sicosocial (ver Norma Materna MSP 2008). Criterios de Riesgo: Se usar la H.C. Materno Perinatal MSP HCU Form. # 051, como registro adicional a la historia de adolescentes SNS-MSP/HCU- 056 /2009 Atencin Adolescente. Se evaluarn los signos de alerta en este formulario (Protocolo de Referencia y Contrarreferencia).

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Este captulo solamente hace consideraciones complementarias a la norma de atencin materna relacionada con el manejo del embarazo en la adolescencia

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INDICADORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO

Personales Edad menor de 15 aos y/o menos de dos aos de edad ginecolgica. Desconocimiento de la fecha de ltima menstruacin (indicador de dficit en acciones de autocuidado). Bajo nivel de instruccin o analfabetismo. Embarazo no deseado o no aceptado. Antecedentes personales o familiares de enfermedad crnico degenerativa o discapacitante. Discapacidad Tentativa o intencin de aborto. Trastornos depresivos, intento de suicidio. Consumo de tabaco, alcohol o drogas. Antecedentes de feto muerto, malformado, aborto/s, parto prematuro. Adolescentes viviendo con VIH positivo. Familiares Sin pareja o apoyo familiar. Disfuncionalidad familiar. Nutricin inadecuada. Violencia intrafamiliar. Socioculturales Pobreza. Explotacin laboral. Abuso sexual o violacin. Adolescentes viviendo en situaciones de alta vulnerabilidad (menores de 15 aos, fuera del sistema escolar, indgenas y afrodescendientes, viviendo en zona de conflicto, migrantes o hijas de migrantes, explotacin sexual). Servicios de salud Barreras para el acceso a los servicios de salud (geogrfica, econmica, cultural, social). Identificacin y/o captacin tarda de la adolescente embarazada.

COMPLETO E INTEGRAL Atencin por personal calificado. Deteccin precoz del embarazo. Control peridico e integral de la embarazada. ATENCIN A: Riesgo nutricional. Deteccin de discapacidades y enfermedades perinatales. Maltrato sexual, violencia intrafamiliar y drogodependencia. Infecciones de transmisin sexual. Consejera pre/posprueba de VIH/SIDA, deteccin y referencia. Enfermedades bucodentales. Referencia de usuarias con riesgo obsttrico perinatal. PRECOZ El control prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible en toda paciente embarazada (en el primer trimestre) por la relacin entre la edad gestacional del primer control con los resultados del embarazo. ENFOQUE INTERCULTURAL El proveedor debe tener conocimiento de la cosmovisin tradicional y cultural, con comprensin de las prcticas ancestrales de curacin, de acuerdo a la diversidad cultural de la zona de atencin. PERIDICO Toda mujer embarazada de BAJO RIESGO deber completar mnimo 5 controles prenatales (uno de diagnstico y cuatro de seguimiento), con el cumplimiento de todas las actividades que se registran en la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051. NIVEL MNIMO EFICIENTE: 5 CONTROLES

SECUENCIA DE ACTIVIDADES DEL MANEJO DEL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

NORMAS DE ATENCIN A LA ADOLESCENTE EMBARAZADA El control prenatal debe tener las siguientes caractersticas:

Uno en las primeras 20 semanas. Uno entre las 22 y 27 semanas. Uno entre las 28 y 33 semanas. Uno entre las 34 y 37 semanas. Uno entre las 38 y 40 semanas
AFECTIVO Toda embarazada debe ser bienvenida y atendida con calidez y calidad. Los horarios de atencin deben favorecer la concurrencia al control prenatal. Cuanto mayor el nmero de horas de atencin, ms elevado el nmero de mujeres que pueden concurrir.

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 Cumplir con el horario de turnos y reducir el tiempo de espera de las pacientes. Se deben realizar exmenes y pruebas que respondan a un propsito inmediato y que se ha demostrado que son beneficiosas.

Informar sobre los derechos, especialmente los Indicar los beneficios de la postergacin del
sexuales y reproductivos. inicio de las relaciones sexuales coitales: mientras ms tarde comiencen ser mejor, ya que estarn ms maduros no slo biolgica sino sicolgica y socialmente, lo que facilitar la toma adecuada de decisiones. Orientar e informar a la familia sobre sexualidad, derechos, comunicacin y la importancia de la educacin a los hijos/as sobre el desarrollo sexual, responsabilidad, toma de decisiones, valores, autoestima y proyecto de vida. Realizar la historia clnica de adolescencia a todos los/las adolescentes del rea de influencia. Simultneamente, brindar una gua preventiva en los temas de actividad sexual, riesgo de embarazo, ITS y abuso sexual. Facilitar el conocimiento y acceso a mtodos de anticoncepcin, especialmente los de barrera e incluyendo los de emergencia, como parte de sus derechos sexuales y reproductivos. Recomendar cido flico suplementario para prevencin de lesiones del tubo neural en mujeres en edad frtil, especialmente a las que podran estar en riesgo de embarazo (vida sexual activa, noviazgo prolongado, autoestima baja, familias disfuncionales) y que no han tomado decisiones efectivas de usar anticonceptivos o de posponer actividad sexual23. RIESGO DE EMBARAZO: CONSEJERA DEFINICIN La consejera es un proceso interactivo que involucra a un consejero profesionalmente capacitado y a un usuario y tiene el propsito de mejorar el nivel de funcionamiento del usuario (Faiver, Eisengart y Colonna, 2000). El consejero y el usuario trabajan en conjunto como aliados, ayudando el primero a crecer al segundo y a cambiar a travs de la fijacin de metas, el desarrollo de nuevas maneras de interpretar y manejar situaciones problemticas, ensendole a utilizar recursos internos y externos de una manera ms efectiva (ibd.). En el contexto de la salud sexual y reproductiva en adolescentes, la consejera se conceptualiza como un encuentro en donde el proveedor acta como facilitador de cambios de comportamiento, ayudando al joven a resolver un problema en una atmsfera comprensiva.

Para las actividades que se deben desarrollar en cada visita del control prenatal remtase a la Norma y Protocolo Materno, captulo Control Prenatal. El embarazo en adolescente debe apoyarse tambin con:

Plan de parto Seguimiento postnatal Programa educativo y preventivo Club de padres y madres adolescentes Sicoprofilaxis del embarazo y parto Estimulacin intratero y temprana Promocin de la lactancia materna Planificacin familiar y salud reproductiva Nutricin y crecimiento Fomento del rol materno y paterno Puericultura y cuidado del recin nacido Sexualidad y salud reproductiva Escuela para padres y comunicacin familiar Escuela de parejas jvenes Fortalecimiento de la autoestima y toma de deci Manualidades y opciones prcticas Desarrollo del proyecto de vida Reinsercin escolar y Orientacin vocacional Economa familiar Orientacin legal Desarrollo de la participacin y ciudadana PREVENCIN, MANEJO Y ATENCIN DE LOS DIFERENTES PERODOS DEL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA
PERODO PRECONCEPCIONAL siones

Los cuidados incluyen: abordaje de crecimiento

y desarrollo normales, buen estado nutricional (evaluar anemia), desarrollo emocional, relacin familiar y social, inicio de experiencia sexual, orientacin y educacin sexual, conocimiento y uso de anticoncepcin, prevencin de patologa ginecolgica e infecciones de transmisin sexual (ITS), prevencin de abuso sexual y embarazos no deseados y relaciones equitativas con los varones para la toma de decisiones.

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Klein, JD. MPH and the Committee on Adolescence. Adolescent Pregnancy: Current Trends and Issues. Disponible en: http://pediatrics. aappublications.org/cgi/content/ full/116/1/281.

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A travs del proceso de toma de decisiones, el consejero puede ayudar a los jvenes a mitigar un problema o desafo, expandir sus habilidades, restablecer un sentido de bienestar y corregir algunas conductas autodestructivas (Spain, 1988). La consejera trata con problemas que emergen en la vida cotidiana de los jvenes, quienes frente a ellos necesitan a alguien que los escuche con empata, que proporcione informacin precisa sobre temas especficoscomo salud sexual y reproductivay que pueda tener una actitud respetuosa sin juzgar sus preocupaciones. ASPECTOS A CONSIDERAR

Control y seguimiento de la madre y del nio, de la Mediacin para la reinsercin al medio familiar, Anticoncepcin y prevencin de embarazo subseescolar, social y/o laboral. cuente (durante el posparto inmediato o en el primer control, de acuerdo a la evolucin de riesgo). pareja y de la familia.

Es parte de la promocin y prevencin de la salud El objetivo es acompaar a los/las adolescentes

en adolescentes. para la toma de decisiones adecuadas sobre su sexualidad, evitar el embarazo no deseado y prevenir las consecuencias negativas del inicio de relaciones sexuales. Fomentar relaciones de equidad entre varones y mujeres para evitar estereotipos de gnero. Informar y apoyar en la seleccin del mtodo anticonceptivo ms apropiado para ella/l y/o la pareja. Considerar que muchos casos de embarazo en adolescentes pueden ser producto de abuso sexual. Investigar y atender estas situaciones. Apoyar la permanencia o reinsercin escolar. Fortalecer la estructuracin o reestructuracin del proyecto de vida. PARTO Y POSPARTO Procedimientos para el parto y posparto Asegurar el cumplimiento del plan de parto, garantizando una adecuada referencia y contrarreferencia de acuerdo a los niveles de complejidad. Procurar que sea atendida por un equipo con capacitacin, sensibilidad y experiencia con adolescentes. Brindar apoyo emocional durante el trabajo de parto y posparto. Respetar el derecho de la adolescente en relacin a su privacidad, pudor, prcticas culturales y acompaamiento de la pareja o familiar (segn disponibilidad de la unidad operativa). Educacin individual en el posparto inmediato sobre cuidados personales, lactancia, paternidad/ maternidad, relaciones de equidad entre varones y mujeres, promocin del desarrollo integral del/de la recin nacido/a. Consejera en aspectos legales y sociales.

El embarazo en la adolescencia, si bien puede tener riesgo obsttrico -sobre todo cuando no existe un buen control prenatal- es bsicamente un problema sicosocial, asociado al deseo o no de ser madre o padre. La tarea del equipo de salud y de la red de apoyo es abordar los aspectos sicosociales, familiares, de pareja y legales. COMPORTAMIENTOS PRENATALES DE RIESGO PARA EL VNCULO AFECTIVO Y MATERNAJE/PATERNAJE ADECUADOS

Autoimagen negativa Preocupacin excesiva por la apariencia fsica Problema sicolgico y emocional Falta de preparacin para el embarazo, el materna Fluctuaciones extremas del humor y estado de Quejas somticas excesivas Falta de apoyo de la pareja y/o familia Dificultades en el mbito escolar
COMPORTAMIENTOS POSNATALES DE RIESGO PARA EL VNCULO AFECTIVO Y MATERNAJE/PATERNAJE ADECUADOS24 nimo je y paternaje

Dificultad para asumir responsabilidades. Mal prendimiento y mala comunicacin afectiva Prcticas de lactancia inadecuadas. Actitudes negligentes en el cuidado del beb. Negacin de la maternidad/paternidad. Dificultad para la toma de decisiones. Bsqueda de afecto y/o apoyo econmico en otras Falta de toma de decisiones para planificacin Ausencia de proyecto de vida. Dificultad para la reinsercin escolar o laboral y Dificultad para asumir roles materno y paterno.
riesgo de explotacin y maltrato en su trabajo. familiar y alto riesgo de nuevo embarazo. parejas. con su hijo/a.

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Naranjo J. El perfil de las usuarias adolescentes del HGOIA. Documento Tcnico # 2. Proyecto HGOIA AECI. Op. Cit.

SUGERENCIAS PARA CONSTRUIR Y MEJORAR LA PATERNIDAD/MATERNIDAD El equipo de salud puede conformar grupos de preparacin para la paternidad/maternidad (Club de madres y padres adolescentes), que faciliten contencin y ayuda mutua mediante un dilogo abierto y participativo sobre temas de inters para los/las adolescentes, como: ACTIVIDAD Sicoprofilaxis del embarazo y parto Estimulacin intratero y temprana Promocin de la lactancia materna Planificacin familiar y salud reproductiva Nutricin y crecimiento Rol materno y paterno Puericultura y cuidado del recin nacido Educacin en sexualidad y salud sexual y reproductiva Escuela para padres y comunicacin familiar Construccin de la relacin en parejas jvenes Autoestima y toma de decisiones Proyectos de insercin o reinsercin laboral Desarrollo del proyecto de vida Reinsercin escolar y Orientacin vocacional Economa familiar Orientacin legal Derechos, participacin y ciudadana X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X TRIMESTRE 1 2 3 X X X X X X X X X X X X

SUGERENCIAS OPERATIVAS

Colocar un letrero que identifique al/a la profesio-

nal que trabaja en esa rea y su horario de atencin. El ambiente ser agradable y de acogida para la adolescente, su pareja y su familia. Disponer de papelera adecuada para el cumplimiento de las normas de atencin, as como de material educativo durante la consulta. Una pequea pizarra de tiza lquida junto al escritorio facilita que el profesional pueda informar y explicar esquemticamente algunas actividades o diagnsticos de las usuarias. El mobiliario de la consulta incluye un biombo y una sbana extra. Los tiempos de consulta sern adaptados a los requerimientos de las usuarias. La consulta por primera vez durar en promedio 30 minutos, y las subsecuentes de 20 a 25 minutos. Se puede diferir algunas partes de la entrevista o el examen fsico genital de acuerdo a la vinculacin y el riesgo obsttrico de cada joven. Las citas subsecuentes se acordarn y registrarn en el carn de citas con la adolescente y su pareja, y sern registradas en la posconsulta de enfermera. Se tratar de acordar las consultas siguientes, en lo posible, con el mismo profesional. Se har una evaluacin diaria del cumplimiento de las citas subsecuentes, y se reportar a Trabajo Social a las jvenes que no acudieron, para su seguimiento. Las indicaciones teraputicas, interconsultas con otras reas, citas a la pareja o familia y el involucramiento en actividades grupales o educativas debern ser anotadas en las hojas de evolucin y explicadas en detalle en la posconsulta de Enfermera y/o Trabajo Social. SUGERENCIAS QUE GENERAN Y ASEGURAN CONFIANZA

El involucramiento de los hombres se incentivar al facilitar su participacin en la consulta, porque tienen la oportunidad de objetivar el embarazo, construir su paternidad y asumirla. Las familias tambin deberan participar en las consultas o en grupos de aprendizaje con padres, madres y eventualmente abuelas/abuelos. Es un momento para reafirmar los apoyos existentes por parte del padre o madre del/de la adolescente, disminuir las tensiones e ir definiendo los roles.

Dirjase a la adolescente, su pareja y su familia

con cordialidad. Estreche sus manos, ubquelos en los asientos e inicie el dilogo presentndose de manera agradable. Pregunte a la joven y su pareja cmo desean ser llamados. Encierre en un crculo el nombre de preferencia de la joven y anote el de su pareja. D una explicacin sobre las caractersticas del servicio, actividades, su consulta, su rol y el porqu de la entrevista. Se puede entregar un plegable informativo sobre las actividades de la unidad. Haga preguntas secuenciales y dentro de contexto,

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no hable demasiado, escuche atenta y respetuosamente. Escriba lo necesario. Utilice tcnicas de entrevista que favorezcan la confianza. Realice preguntas abiertas, en espejo, de interiorizacin. Evite frases punitivas o moralizantes. Sea positivo/a, apoye y tranquilice a la adolescente, su pareja y su familia. Si bien el motivo de consulta suele estar claro (embarazo), se debe identificar los problemas que surgen como causa o consecuencia del mismo. Centrar la entrevista en los problemas prioritarios que aquejan a la joven y darles la importancia que requieran. Reconozca los mensajes y actitudes no verbales. Establecer lmites y contencin para las adolescentes inquietas o ansiosas. Apoyar a las adolescentes que entran en llanto o mutismo, y buscar formas alternativas de comunicacin y acercamiento. Tener una actitud acogiente y comprensiva. Para el examen fsico es importante preparar y explicar a la joven y su pareja o familiar presente los procedimientos y reas del cuerpo que van a ser revisadas. La exploracin ginecolgica puede ser diferida para una consulta subsecuente. Se evaluar la oportunidad y el momento adecuado para la presencia de la pareja o de algn familiar para facilitar la confidencialidad. La asistencia de otras personas debe ser consultada con la joven. Trabajar con la pareja sus miedos y angustias sobre la paternidad. Los profesionales de la salud deben conocer las realidades locales y respetar las prcticas culturales.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, control prenatal. Preparacin preparto. Deteccin de riesgo. Referencia a niveles II y III. Seguimiento posnatal. Nivel II Diagnstico y tratamiento de complicaciones. Atencin del parto. Referencia a nivel III. Nivel III Atencin del parto de alto riesgo en unidades especializadas Contrarreferencia a nivel I.

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aciones del desarrollo Alter mamario

CDIGO N60 N600 N601 N602 N603 N604 N608 N61 N62 N63 N642 N643 N644 N649 CDIGO X18 X19 X20 X21 X22 X26 X27 X28 X29 X76 X79 X99 CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Dolor mamario, en la mujer Masa/bulto mamario, en la mujer Signos y sntomas de los pezones, en la mujer Otros signos y sntomas de la mama, en la mujer Preocupacin por apariencia mamas, mujer Miedo al cncer de mama, en la mujer Miedo a otras enfermedades sexuales mama, mujer Incapacidad/minusvala genital/mamas, mujer Otros signos y sntomas genital/mamas, mujer Neoplasias malignas de mama, en la mujer Neoplasias benignas de mama, en la mujer Otras enfermedades genital femenino/ mamas CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Displasia mamaria benigna Quiste solitario de la mama Mastopata qustica difusa Fibroadenosis de mama Fibroesclerosis de mama Ectasia de conducto mamario Otras displasias mamarias benignas Trastornos inflamatorios de la mama Hipertrofia de la mama Masa no especificada en la mama Atrofia de la mama Galactorrea no asociada con el parto Mastodinia Trastorno de la mama, no especificado ASIMETRA MAMARIA TELARCA

DEFINICIONES
Botn mamario inicial. Es la primera manifestacin sexual del desarrollo puberal femenino y masculino. El botn mamario puede formarse desde los 9 aos y como mximo se espera hasta los 13 su aparicin normal. Frecuentemente al inicio es unilateral, palpndose un pequeo ndulo duro subareolar que en ocasiones despierta dolor.

Desarrollo de una o ambas mamas en la nia, sin otro signo de maduTELARCA racin sexual, antes de los 8 aos PREMATURA (Imagen 3, Herramienta # 22, Caja de Herramientas). Desigualdad del crecimiento mamario durante la pubertad. Es comn que el crecimiento sea asincrnico, con una diferencia de 1 ao entre una y otra, y habitualmente una mama queda finalmente un poco ms grande que la otra (Imagen 4, Herramienta # 22, Caja de Herramientas).

Cuando ocurre durante la pubertad este trastorno es usualmente seHIPOTROFIA cundario a importante prdida de MAMARIA tejidos graso y mamario de soporte, a consecuencia de trastornos de la conducta alimentaria. HIPOPLASIA MAMARIA Falta de desarrollo glandular mamario por falla en el desarrollo embriognico o no respuesta del receptor glandular a los estrgenos circulantes. Crecimiento mamario exagerado que podra deberse a una respuesta anormal de la mama a los niveles circulantes de estrgenos. Anomala congnita con ausencia completa de glndula mamaria, areola y pezn (sndrome de Poland) (Imagen 5, Herramienta # 22, Caja de Herramientas).

HIPERTROFIA MAMARIA

AMASTIA

Todo hallazgo significativo debe ser registrado,

consignando localizacin, forma, tamao, consistencia, movilidad y contorno de cualquier masa palpable. Efectuar el examen mamario en el momento oportuno, siempre respetando el pudor de la paciente. El examen fsico debe ser siempre bilateral.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MASTODINIA Dolor mamario debido a cambios hormonales cclicos, casi exclusivo en el pezn o areola DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Aumento del volumen ma- El dolor leve e induracin cclica de la mama se considemario, a veces con probleran fisiolgicos y no requieren medicacin. mas referidos de la columna En los casos moderadamente sintomticos: Dieta: supresin de metilxantinas (caf, t, chocolate, o escoliosis bebidas colas, etc.); abstencin del tabaco y supresin de tiraminas (vino, carnes procesadas, quesos fermentados, etc.) Medicacin: AINEs si amerita. En mastalgias secundarias debidas a trastornos posturales, unilaterales y no cclicas se realizar Consejera: Correccin e higiene postural en dolor referido, incluyendo el deporte apropiado. Disminuir el temor al cncer mamario (oncofobia) Explicar fisiopatologa (mama en crecimiento) Uso permanente de corpio adecuado Medicacin antiinflamatoria no esteroidal si amerita DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

SECRECIN POR EL PEZN Usualmente responde a un incremento de la prolactina Determinadas instancias fisiolgicas como embarazo, lactancia, juegos sexuales, estrs, sueo e hiperactividad fsica ocasionan un aumento de la prolactina circulante.

Prolactina THS, T4, Eco de mamas (por radilogo experto en Interconsulta para estudios adicionales si se sospecha Revisar el protocolo de cncer de mama
tumor hipofisario o papiloma ductal. mamas)

Galactorrea

Secrecin purulenta

Sugestiva de un proceso infeccioso, relacionado o no con la lactancia La secrecin tiene origen en una ectasia ductal o un papiloma intraductal No es una afeccin muy frecuente en las adolescentes

Diagnstico clnico, bacteriolgico, ecogrfico y citolgico. Tratamiento de acuerdo al resultado.

El diagnstico es clnico, citolgico y ecogrfico (identi Interconsulta a especialista Tratamiento: extirpacin del conducto previamente Muestra a anlisis por Patologa
identificado (marcado) fica la lesin)

Serosa o serosanguinolenta

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ALTERACIN Politelia / Polimastia

DEFINICIN Pezones y glndulas mamarias adicionales en la lnea mamaria (lo ms frecuente es en la regin axilar), manifiestos durante o despus de la pubertad o embarazo, por la estimulacin hormonal. Evolucin del signo, si es aislado o se acompaa de otros sntomas (hemorragia, hiperpigmentacin, etc.), antecedentes de desarrollo precoz en la familia, medicacin recibida (especialmente hormonas sexuales).

EVALUACIN Y TRATAMIENTO

Extirpacin con fines estticos, ante un inminente

embarazo si la mama es muy glandular, cuando es sintomtica y segn afecte la autoestima de la adolescente. Siempre con apoyo sicolgico. Puede asociarse con malformaciones renales (realizar urograma y Eco renal).

Telarca precoz

Evaluar si es un carcter sexual aislado o no. Grado de desarrollo mamario y puberal alcanzado, Estricto seguimiento cada 46 meses, para detectar
los casos que pudieran evolucionar a una Pubertad Precoz verdadera, y as indicar el tratamiento adecuado. Interconsulta al endocrinlogo. Exmenes complementarios: urocitograma, radiografa de mano y mueca izquierdas para valorar edad sea y ecografa ginecolgica. Si hay pubertad verdadera: evaluacin del eje hipfisogonadal. talla y edad sea/edad cronolgica.

Asimetra mamaria

Conforme avanza el desarrollo es cada vez menos notable; al final del mismo (2 aos posmenarquia) se pueden descubrir diferencias de tamao poco notorias En la mayora de los casos son fisiolgicas. Controlar hasta completar desarrollo, con apoyo sicolgico El gran desarrollo mamario puede asociarse con aislamiento social, depresin y problemas ortopdicos Malformacin gentica

Evaluacin con Eco de mama Conducta teraputica expectante: esperar que la

estimulacin hormonal posibilite el crecimiento de la mama hipoplsica. Si an persiste la asimetra >50%: hacer Interconsulta a Ciruga Plstica en caso de extrema necesidad, para aumentar el tamao de una mama o reducir el de la otra.

Mamas hipoplsicas

Interconsulta a Endocrinologa cuando se sospecha Reponer estrgeno con dosis bajas iniciales para asegurar desarrollo mamario y talla normales. disgenesia gonadal y dficit de estrgeno.

Mamas muy desarrolladas

Tratamiento quirrgico, fisioterapia y apoyo sicolgico.

Pezn umbilicado (Imagen 6, Herramienta # 22, Caja de Herramientas)

Automanipulacin y masajes para revertir. Ciruga. Control. Si no se reduce, informar a la adolescente sobre futuras
dificultades de la lactancia.

Atrofia mamaria

Puede ocurrir en adolescentes que pierden mucho peso, secundaria a malnutricin

Mejorar la dieta. Aumento de consumo de protenas. Procurar el aumento de peso.

Mamas tuberosas (Imagen 7, Herramienta # 22, Caja de Herramientas)

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MASA MAMARIA Fibroadenoma

Masa ovalada, mvil, nica o mltiple, indolora.

Puede reducirse en slo 2-3 meses. Controlar las masas menores de un centmetro y asintom Eco de mama. Realizar biopsia quirrgica si la masa persiste e incomoda
mucho. ticas; si crecen, hay que extirparlas.

Cambios fibroqusticos de la mama

Lesiones qusticas mltiples, que aparecen y desaparecen, a veces dolorosas y que en general son ms marcadas en la semana previa a la menstruacin. Masa tumoral de crecimiento rpido En hijas de mujeres con cncer de mama antes de la menopausia, el cncer aparece 10 12 aos antes de la edad en que afect a sus madres.

Retirar metilxantinas, bebidas gaseosas, frituras Ingerir abundante agua Carnes blancas, no embutidos Eco de mama. Puncin y aspiracin para confirmar diagnstico de benig Tranquilizar a la adolescente. Interconsulta con especialista. Remitirse al protocolo de cncer de mama: tumor filoides Hacer interconsulta con especialista y remitirse al protocolo de cncer de mama nidad.

Tumor filoides Cncer de mama

OTRAS PATOLOGAS DE LA MAMA EN ADOLESCENTES Dermatitis por contacto (Imagen 8, Herramienta # 22, Caja de Herramientas)
Eczema que en general comienza aproximadamente 3 das despus de la exposicin a materiales sintticos de los sostenes o ropa deportiva, y perfumes aplicados directa o indirectamente Son surcos radiados, de color blanquecino o rosado brillante, por rotura de fibras elsticas y colgenas. Se deben al aumento rpido del volumen mamario durante el desarrollo normal, por embarazo o por una hipertrofia fisiolgica. Lesin pruriginosa hmeda que asienta sobre una lesin congestiva y eritematosa, cubierta parcialmente de escamas y fisuras; las vesculas no siempre se ven.

Identificar y evitar contacto con agente causal Medidas higinicas Si persiste consultar con especialista

Estras atrficas

En las prepberes con exceso de peso es aconsejable el des Para aclarar el color oscuro son tiles cremas locales con
censo del mismo antes del brote de crecimiento mamario. cidos grasos de origen natural, 2 3 aplicaciones diarias sobre cada estra, con un masaje de un minuto de duracin, durante 6090 das.

Eczema del pezn y la arola (Imagen 9, Herramienta # 22, Caja de Herramientas)

Fomentos con permanganato de potasio si la lesin es Uso de corticoides tpicos ms antispticos si es una Cuando se le suma una infeccin bacteriana, con eczema
lesin seca. microbiano: tratamiento local ms antibiticoterapia sistmica. Si el cuadro es persistente y rebelde a las medidas generales mantenidas por ms de dos semanas: interconsultar al especialista. hmeda.

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Cualquiera sea el motivo de consulta nunca se debe obviar el examen mamario. Siempre debe explicarse cmo se realiza y cul es el motivo del mismo. Tener en cuenta la presencia de un/una acompaante durante el examen. Exmenes complementarios

BIBLIOGRAFA 1. Allami C. Alteraciones de la secrecin prolactnica.

Manual de Ginecologa Infanto Juvenil. Sociedad Argentina de Ginecologa Infanto Juvenil. Cap.12, 179-190, 1994. Editorial Ascune Hnos. 2. Capraro V, Dewhurst C. Breast disorders in childhood and adolescence. Clinical Obstetric and Gynecology. June 1975;18(2): 25-49. 3. Copeland E.M, Bland KI. La mama. Manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas: Trastornos congnitos y adquiridos del desarrollo y el crecimiento mamarios. 1993; pp. 111-129. 2da. edicin. 4. Dewhurst C. Breast disorders in childhood and adolescents. Pediatric Clinic of North America. May 1981;28(2):287-308. 5. Goldstein D, Miller V. Breast disorders in adolescents females. Clinical Pediatrics. Jan 1982; 21(1): 17-19. 6. Greydanus D, Parks D, Farrell E. Breast disorders in children and adolescents. Pediatric Clinics of North America 1989; 36(3):601-638. 7. Itala J. Tumores mamarios en la infancia y adolescencia. Curso de Capacitacin a Distancia de Ginecologa Infanto Juvenil Nivel II, Mdulo 3, pp. 81-93. 2001. 8. Lamattina JC, Lpez C. Patologa mamaria en la infancia y adolescencia. Manual de Ginecologa Infanto Juvenil. Sociedad Argentina de Ginecologa Infanto Juvenil. Cap.20, 287-298, 1994. Editorial Ascune Hnos. 9. Lpez C, Mndez JM, Miguel F. Patologa mamaria en la infancia y adolescencia. En: Manual de Ginecologa Infanto Juvenil. Sociedad Argentina de Ginecologa Infanto Juvenil. 2da. edicin ampliada y actualizada. Ed. Ascune Hnos. 2003, pp. 409-20. 10. Lpez C. Trastornos del crecimiento y desarrollo mamario en la infancia. Rev Soc Arg Ginecol Inf Juv 2004; 11(2): 138-44. 11. Love SM, Gelman RS, Silen W. Fibrocystic disease of the breast a nondisease? New Engl J Med 1982;307:1010-1014. 12. Mndez JM, Siemaszko K, Pereyra B. Breast anomalies in young girls and adolescents. VIII European Congress on Pediatrics and Adolescent Gynecology. Praga, Czech Republic, 2000. 13. Mndez JM. Enfoque Actual de la Adolescente por el Gineclogo. Cap. Patologa Mamaria. Ed. Ascune, 2da. Ed. 2003. 14. Zeiguer B. Ginecologa Infanto Juvenil. 2da. edicin. Cap X: Glndula Mamaria, pp. 341-355. 1988.

Ultrasonografa Puncin aspirativa con aguja fina Puncin histolgica con aguja gruesa
CRITERIOS CLNICOS PARA LA CIRUGA ESTTICA DE MAMA Hay que esperar a que se complete el crecimiento (edad ginecolgica > 3 aos) y la joven est en su peso normal (IMC entre 20 y 25). Explicar que el crecimiento mximo de la glndula ocurre en los ltimos dos aos de desarrollo mamario (M IVV), con el aumento de peso y especialmente con la lactancia. La consejera debe estar orientada al uso de sostenes correctores, alimentacin adecuada y gimnasia para fortificar los pectorales. La ciruga est indicada ante: Defectos innegables de tamao, forma y simetra, en busca de proporcionalidad. Preocupacin evidente que afecta el esquema corporal, disminuye la autoestima y crea un sentimiento de inferioridad, previa valoracin sicolgica.

INFORMACIN PARA LAS ADOLESCENTES

El autoexamen es un medio de deteccin de lesiones mamarias. El mdico/a que trabaja con adolescentes deber ser cuidadoso/a cuando ensea el autoexamen en la paciente con personalidad muy fbica ante el cncer de mama o muy sensibilizada por presentarlo la madre. Se debe implementar en las adolescentes mayores o a partir de los 18 aos, una vez que la mama termin su crecimiento25.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Niveles I y II Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento, referencia a nivel III. Nivel III Tratamiento quirrgico. Estudios especializados y tratamiento de cncer mamario.

25

Mndez JM. Enfoque Actual de la Adolescente por el Gineclogo. Cap. Patologa Mamaria. Ed. Ascune, 2 Ed., 2003.

67

Ginecomastia
CDIGO N62 N63 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Hipertrofia de la mama Masa no especificada en la mama CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Signos y sntomas de la mama en el varn

DIAGNSTICO DE GINECOMASTIA PATOLGICA Tejido glandular mamario sensible y doloroso Galactorrea Pezones dolorosos
CAUSAS:

CDIGO Y16

a. Medicamentos Terapia antiretroviral para el SIDA (efavirenz o Diazepam Antidepresivos tricclicos Antibiticos Cimetidina Quimioterapia Digitlicos y antagonistas del calcio Esteroides anablicos y androgenizantes Alcohol Anfetaminas Marihuana Herona b. Patologas subyacentes Hipogonadismo (sndrome de Klinefelter o insufi Tumores productores de hormonas (testiculares,
suprarrenales, hipofisarios, pulmonares o hepticos). Hipertiroidismo. Nefropatas Hepatopatas y cirrosis. HIV ciencia pituitaria) didanosine)

DEFINICIONES
GINECOMASTIA Aumento de tamao de la glndula mamaria en el varn. Es un signo clnico y no siempre una enfermedad.

Hiperplasia benigna del tejido mamario del varn pber. Habitualmente, el tejido glandular suele ser menor de 4 cm. de dimetro y se parece a la GINECOMASTIA gemacin de la mama femeniFISIOLGICA na en el estado I-II de Tanner. PUBERAL (GIGII) Tipo I: Es subareolar, mvil, no adherido a piel ni tejidos subyacentes. Tipo II: Desborda el lmite areolar, pero es menor a 4 cm. MACRO Mayor de 4 cm y de aspecto GINECOMASTIA o parecido a la mama femenina GINECOMASTIA (estado III-IV Tanner). TIPO III (GIII) GINECOMASTIA PATOLGICA Aumento del volumen de la mama que se desarrolla en el curso de una enfermedad subyacente, o como efecto secundario de un frmaco. Crecimiento de la glndula mamaria masculina, secundario a acumulacin del tejido adiposo

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Niveles I y II Promocin, prevencin, diagnstico y referencia a nivel III. Nivel III Investigacin y tratamiento de patologas subyacentes.

ADIPOMASTIA

BIBLIOGRAFA 1. Devoto E, Madariaga M, Aravena L, Lioi X. Etiological study of gynecomastia. Results of a prospective study and recommendations. Etiologa de la ginecomastia. Importancia de no subdiagnosticar una ginecomastia patolgica. Rev Med Chile2007;135(2). Division of Endocrinology, Diabetes, and Metabolism. Childrens Hospital Los Angeles, Los Angeles, USA. Gynecomastia in prepubertal and pubertal men.

2.

68

GINECOMASTIA

GINECOMASTIA

HISTORIA

FISIOLGICA (20% a los 10 aos, 64% a los 14 aos SIMTRICA O ASIMTRICA)

PATOLGICA Tumor, linfangioma, lipoma, cncer Trastornos cromosmicos, falla o falta testicular, tumor secretante de estrgeno, aumento de estrgeno por obesidad, insuficiencia testosterona

Grado I: Aumento leve, zona retropezn Grado II: Aumento moderado < 4cm

Grado III: Aumento severo > 4 cm

Se reduce en 18 meses

No

Interconsulta de Especialidad

Dosificaciones hormonales Cariotipo S

Mejora

Tratamiento clnico ANTIESTRGENOS

NO Mejora

Tratamiento quirrgico

APOYO SICOLGICO

69

s26 nes sexuale Disfuncio

26

CDIGO F52 F520 F521 F522 F523 F524 F525 F526 F527 F528

CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Disfuncin sexual no ocasionada por trastorno ni enfermedad orgnicos Falta o prdida del deseo sexual Aversin al sexo y falta de goce sexual Falla de la respuesta genital Disfuncin orgsmica Eyaculacin precoz Vaginismo no orgnico Dispareunia no orgnica Impulso sexual excesivo Otras disfunciones sexuales, no ocasionadas por trastorno ni enfermedad orgnicos Disfuncin sexual no ocasionada por trastorno ni enfermedad orgnicos, no especificada Dispareunia femenina Dispareunia masculina CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Miedo a disfuncin sexual, mujer Miedo a disfuncin sexual, varn Disminucin del deseo sexual Ausencia/prdida de la satisfaccin sexual

DEFINICIONES
27 Son una serie de signos y sntomas que provocan alteraciones persistentes o recurrentes de DISFUNCIONES una o varias fases de la respuesta SEXUALES27 sexual humana, generando problemas al individuo o a la pareja y dificultando el disfrute satisfactorio de la sexualidad. Es la eyaculacin anterior a la penetracin o en lo que la pareja considere un breve tiempo despus de sta, situacin en la cual el hombre no posee un control voluntario del nivel de excitacin previo al momento de inevitabilidad del reflejo eyaculatorio; al menos uno de los miembros de la pareja la experimenta como un problema. Dolor genital o abdominal que puede sufrir la mujer o el varn durante el coito (introital) aunque tambin puede aparecer antes o despus de la relacin sexual. Se cree que por lo menos del 75% al 80% de los casos de dispareunia son causados por factores orgnicos (fisiolgicos). Contraccin involuntaria de msculos plvico-vaginales que produce un espasmo antes o durante la penetracin. Dificultad para lograr iniciar o mantener la ereccin del pene. Inhibicin recurrente y persistente del orgasmo.

EYACULACIN PRECOZ

F529

N94.1 N48.8

DISPAREUNIA

CDIGO X24 Y24 P07 P08

VAGINISMO DISFUNCIN ERCTIL ANORGASMIA

26

70

Zubarew T y cols. Homosexualidad en la Adolescencia. Adolescencia. Promocin, prevencin y atencin en salud, de Zubarew T, Romero M y Pobrete F. Ediciones Universidad Catlica de Chile. 2003.

27

Snchez C, Carreo J. Gua clnica de intervencin psicolgica de la sexualidad humana en parejas. Perinatol Reprod Hum 2007; 21(1): 33-43.

CAUSAS
Factores de riesgo en la adolescencia:

Creencias, mitos, e ideas irracionales sobre las Analfabetismo sexual Falta de habilidades sociales, de comunicacin y Juegos sexuales (petting) bajo presin, con ansie Coitus interruptus (retirar el pene durante el
dad extrema y al apuro coito para no eyacular dentro de la vagina) puede provocar trastornos. El hombre no siente la necesidad de aprender a controlar su eyaculacin. Actividad sexual con trabajadoras sexuales Uso de substancias (tabaco, alcohol o drogas) Pornografa DISFUNCIONES SEXUALES DIAGNSTICO Problemas sicosexuales: pueden ser fruto de inseguridad, desinformacin, temor al embarazo o enfermedades, experiencias traumticas. QU HACER? resolucin de problemas relaciones sexuales

Identificar y actuar

frente a situaciones de riesgo y violencia sexual Consejera e informacin sobre sexualidad y derechos Referencia a las instancias correspondientes y seguimiento hasta la solucin Hay componentes biolgicos, sicolgicos, emocionales, culturales y legales que usualmente requieren intervencin profesional especfica.

Fuente: Labrador F. 1994.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico. Referencia a niveles II y III. Niveles II y III Diagnstico y tratamiento de especialidad.

71

Androloga
DOLOR TESTICULAR Y ESCROTAL (escroto agudo)
CDIGO N44 N45 N45.0 N45.9 N49.2 N49.8 CDIGO Y80 Y74 Y02 Y05 CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Lesiones aparato genital masculino Orquitis/epididimitis Dolor en escroto/testculos Otros signos/sntomas de escroto/testculos CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades OMS Torsin del testculo Orquitis y epididimitis Orquitis, epididimitis y orquiepididimitis con absceso Orquitis, epididimitis y orquiepididimitis sin absceso Trastornos inflamatorios del escroto Otros trastornos inflamatorios de los rganos genitales masculinos El 95% de los casos de dolor testicular (escroto agudo) se reduce a tres causas: Orquiepididimitis aguda. Torsin testicular. Torsin de apndices testiculares. Las dos primeras causas son frecuentes en adolescentes y la tercera es ms frecuente en nios de 2 a 11 aos.

DIAGNSTICO
ANTECEDENTES: Epiddimoorquitis: Secundaria a infecciones sistmicas (parotiditis, brucelosis, tuberculosis, sfilis). ITS o prostatitis por gonococo o clamidia Infeccin del tracto urinario inferior Origen hematgeno o traumtico. Torsin testicular ocasionada por: Aumento intenso del volumen testicular por el crecimiento puberal Anomala estructural subyacente en la suspensin Aumento de la actividad fsica Torsin del apndice testicular: trauma DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TESTICULAR

DEFINICIONES
EPIDIDIMITIS/ ORQUITIS (Imagen 10, Herramienta # 22, Caja de Herramientas)

Es la inflamacin de uno o ambos testculos y/o del epiddimo, caracterizada por tumefaccin, dolor y fiebre.

Rotacin axial del cordn espermtico sobre s mismo, de forma TORSIN TESTI- total o parcial, que provoca doCULAR (Imagen lor intenso, de aparicin brusca 11, Herramienta en el escroto y/o en su conteni# 22, Caja de do, con irradiacin ascendente Herramientas) inguinal o abdominal, tumefaccin escrotal y, ocasionalmente, nuseas y vmitos. Rotacin axial de uno o varios TORSIN DE LOS APNDICES de los apndices testiculares TESTICULARES existentes.

Las causas de dolor testicular son varias: Torsin del cordn espermtico Torsin del apndice testicular Orquitis Epididimitis Tumor Traumatismo testicular

(Imgenes 12 y 13, Herramienta # 22, Caja de Herramientas)

72

TORSIN TESTICULAR

EPIDDIMO-ORQUITIS

TORSIN DE APNDICE TESTICULAR Desconocidos Trauma

No tiene causa especfica Anomala congnita en los elementos

FACTORES DE RIESGO

Aumento intenso del volumen testicular por el crecimiento puberal Aumento de la actividad fsica Trauma con proceso inflamatorio severo

de fijacin del testculo

Inflamacin Infecciones: a. Bacterianas: hematgenas y b.

de vas urinarias, por instrumentacin urolgica Virales: parotiditis

1. DOLOR Forma de Agudo, SBITO, NO RELACIONADO aparicin CON TRAUMA U OTRA CAUSA Localiza- Testculos, irradiado a escroto, ingles y cin hemiabdomen Gradual Epiddimo, luego testicular y abdominal Agudo y gradual Apndice testicular y luego testculo

2. SNTOMAS ACOMPAANTES Vmito Frecuente acompaante Disuria No Descarga No uretral Fiebre No No Ocasional

S S S 3. EXAMEN FSICO

Rara vez No No

Posicin del testculo

Elevado y horizontal, de muy difcil palpacin de los elementos

Pendular o normal

Normal

Dolor a la Unilateral, intenso, la elevacin NO calpalpa- ma el dolor cin Inflamacin S. INFLAMATORIO INTENSO

Pendular o normal. La elevacin disminuye el dolor Eritema escrotal tardo ocasional

Normal.

S. INFLAMATORIO MODERADO POCO FRECUENTE

Dolor del FRECUENTE cordn espermtico

Frecuente

73

4. EXMENES Eco doppler Perfusin y pulsos disminuidos Normal o perfusin aumentada Normal Edema de pared discreto Normal

Alteraciones ecognicas globales, edema Epiddimo agrandado con signos Ecografa de pared, pobre identificacin de eleinflamatorios en halo testicular mentos Cente- Hipocaptacin llografa testicular BioNormal metra hemtica Transilu- Tumefacto, no transilumina minacin testicular Normal o hipocaptacin

Signos de infeccin

Normal

Normal o tumefacto

Signo del punto azul

TRATAMIENTO Resolucin Nivel II y III: QUIRRGICO INMEDIATO. Para preservacin del testculo si es viable o exresis si es necrtico, y fijacin del testculo contralateral. Resolucin I y II nivel: Ambulatorio Uso de SUSPENSORIO Antiinflamatorios: Ibuprofeno 10 a 15mg/Kg/dosis REPOSO EN FASE AGUDA ANTIBITICOS: tratar la causa Con antecedentes de relacin sexual: 1. Eleccin: Ceftriaxona 250 mg IM una dosis o Ciprofloxacina 500 mg VO 1 dosis + Doxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 14 das28. 2 eleccin: Ceftriaxona 250 mg IM una dosis o Ciprofloxacina 500 mg VO 1 dosis + Azitromicina 1 gr. VO una sola dosis. Resolucin I y II nivel: espontnea en 3 a 10 das. Tratamiento no quirrgico, reposo en cama. Antiinflamatorios: Ibuprofeno 10 a 15 mg/dosis durante 5 das. Revaloracin mdica a medio tratamiento (3-5 das).

Sin antecedentes de relacin

sexual: Cefalexina 50mg/K/d por 14 das En mayores de 15 aos: tratar como una epiddimo-orquitis con antecedentes de relaciones sexuales. Si hay IVU: Cefalexina 500 VO c/6 horas por 10 a 14 das. 28 Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico. Tratamiento de epiddimo-orquitis. Niveles II y III Tratamiento quirrgico de torsin testicular. Torsin de apndice testicular.

28

Campbell-Walsh. Urologa. Editorial Panamericana. 9 edicin. 2008.

74

75

MASAS ESCROTALES Y TESTICULARES NO DOLOROSAS

CDIGO N43 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Hidrocele y espermatocele CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Hidrocele

CUADRO CLNICO Y TRATAMIENTO

HIDROCELE COMUNICANTE Y NO COMUNICANTE SNTOMAS Y SIGNOS Hidrocele comunicante: Propio de la primera infancia, Proceso vaginal permeable Masa de volumen fluctuante durante el da Congnito Hidrocele reactivo: De origen postraumtico o infeccioso Masa escrotal de aspecto qustico estable Ocasionalmente a tensin Habitualmente no dolorosa 29 VARICOCELE SNTOMAS Y SIGNOS TRATAMIENTO TRATAMIENTO Hidrocele comunicante: Posibilidad de resolucin espontnea en el primer ao de vida. De persistir: opcin quirrgica

CDIGO Y86

DEFINICIONES
HIDROCELE (Imagen 14, Herramienta # 22, Caja de Herramientas) HEMATOCELE Es una acumulacin anormal de lquido seroso en el escroto y el cordn espermtico. Es la causa ms comn de hinchazn escrotal indolora; puede ser congnito o adquirido. Acumulacin de sangre en el espacio existente entre las capas parietal y visceral de la tnica vaginal que reviste el escroto, generalmente de origen postraumtico. Acumulacin de pus en el espacio existente entre las capas parietal y visceral de la tnica vaginal que reviste el escroto. Acumulacin de lquido que se presenta pegado o dentro del epiddimo, cerca del vrtice del testculo. Si es menor de 1 cm. no requiere extirpacin. Masa escrotal uni (izquierda) o bilateral, que aparece lenta y progresivamente, por agrandamiento de las venas del plexo pampiniforme en la zona superior del testculo.

Hidrocele reactivo: Quirrgico en alto porcentaje Alternativa eventual: esclerosis de la tnica vaginal con puncin, aspiracin e inyeccin de substancias esclerosantes.

PIOCELE/ absceso escrotal

ESPERMATOCELE VARICOCELE (Imagen 15, Herramienta # 22, Caja de Herramientas)

Conducta expectante. del escroto por disten- Los candidatos a la cisin venosa. ruga en la adolescencia La posicin vertical y el son: esfuerzo aumentan el Varicocele grado III con varicocele. gran deformacin de la Dolor localizado, bolsa (izquierda). principalmente con el Disminucin del taejercicio fsico intenso. mao y la consistencia Sensacin de pesadez y testicular (asimetra tensin intertestes >3 cm3). Hipotrofia y asimetra Varicocele bilateral. testicular Alteraciones en el espermatograma. Clasificacin del vari Reflujo importante cocele (Eco doppler). (Amelar Dubin) Dolor testicular imporG I: Palpable slo con tante. maniobra de Valsalva. Varicocele izquierdo G G II: Palpable sin manioIII con disminucin del bra de Valsalva y poco tamao29. visible G III: Visible a simple vista

Aumento de volumen

76

29

Ruiz E. y cols. Arch Argen Pediatr 2001; 99(5).

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Hidrocele:

Nivel I Promocin, prevencin y diagnstico. Referir a Nivel II o III para tratamiento Niveles II III Resolucin quirrgica

Varicocele:
Nivel I: Promocin, prevencin y diagnstico Observacin. Referir a nivel II o III para tratamiento en caso de: Varicocele grado III con gran deformacin de la bolsa (izquierda) Disminucin del tamao y la consistencia testicular (Asimetra intertestes >3 cm3) Varicocele bilateral Niveles II III Resolucin quirrgica

77

TUMOR TESTICULAR
CDIGO C62 . CDIGO Y26 CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Miedo a cncer del aparato genital varn CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades OMS Tumor maligno del testculo

DEFINICIONES
Masa slida testicular, generalmente unilateral e indolora. Este aumento del volumen es en general gradual y produce una sensacin de pesadez testicular.

TUMOR TESTICULAR

CUADRO CLNICO Y TRATAMIENTO

SNTOMAS Y SIGNOS unilateral nodular TRATAMIENTO especialidad

Tumor slido, indoloro, Valoracin urgente de Masa firme, lisa o Es sospechosa si la

transiluminacin es negativa El ultrasonido comprueba si es slido. Marcadores tumorales: alfafetoprotena fetal y fraccin de las gonadotrofinas. TAC abdomino-plvica Rx de trax El diagnstico final es por estudio histopatolgico de la pieza

Exploracin testicular

va inguinal y orquiectoma radical El tratamiento coadyuvante posquirrgico puede incluir quimioterapia o radioterapia, segn la estirpe tumoral al histopatolgico: Seminoma: radiosensible No seminomatoso: quimioterapia

Es muy importante examinar los testculos de los adolescentes y que el adolescente sepa autoexaminarse para identificar cualquier tumoracin o cambio testicular.

78

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS TESTICULARES NO DOLOROSAS

LESIN Neoplasia LOCALIZACIN Testculo o estructuras paratesticulares ETIOLOGA Desconocida SNTOMAS Incremento del tamao del escroto EXAMEN FSICO Masa dura, lisa o irregular. MANEJO Ultrasonido Laboratorio: sangre (beta HCG, alfafetoprotena) TAC abdomen y pelvis, Rx trax TRATAMIENTO Orquiectoma radical. Tratamiento coadyuvante (posterior a diagnstico histopatolgico y estado)

Anillo inguinal Hernia inguinal interno indirecta Hernia inguinal directa Hidrocele Tnica vaginalis

Falla en la obliteracin

Endurecimiento, aumento al pararse

Bolsa palpable Vigilar ruidos Ciruga a nivel del anillo intestinales inguinal interno Ciruga

Idioptico o secundario a infeccin, torsin, tumor, bloqueo linftico Ndulo qustico Idioptico u obstruccin cava inferior

Agrandamiento

Masa blanda, no dolorosa, qustica. Transiluminacin (+)

Eco (en caso de tumor)

1. Ciruga 2. Aspiracin, escleroterapia

EsperCabeza del epimatocele ddimo Varicocele Plexo pampiniforme

Ndulo superior y posterior Ninguno. Dolor si hay trombosis.

Valsalva (-). Transiluminacin (+). Unilateral. Valsalva (+).

Eco testicular Ciruga en mayores de 1 cm. o dolor persistente Eco testicular Ciruga si hay disminucin de tamao testicular, espermatograma deficiente o subptimo/infertilidad, atrofia y dolor persistente.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin y diagnstico Referencia a II y III nivel para tratamiento Niveles II III Resolucin quirrgica Contrarreferencia

79

TUMOR TESTICULAR

MASA TESTICULAR

Dolorosa

No dolorosa

Secrecin uretral

Epididimitis

Masa rme

Neoplasia

No Epiddimo No Dolor localizado S Polo superior Parotiditis S Orquitis Torsin apendicular No Normal o Hipercaptacin Flujo aumentado Hipocaptacin Flujo disminuido Transiluminacin No

Hidrocele Parte anterior e inferior (Tnica vaginalis) S Polo superior (conducto eferente)

No

Centellograma o doppler

Aumenta con Valsalva Torsin Testicular

Espermatocele

Varicocele

80

PATOLOGAS ESCROTALES

PREGUNTAR
Si presenta dolor o molestia en el rea escrotal. Si tiene ambos testculos en su sitio y si nota diferencia en el tamao, color. Aumento de volumen reciente con/sin dolor. Traumatismos. Actividad sexual. Secrecin uretral. Infeccin viral. Presencia de prurito

OBSERVAR
Examen genital: Ausencia de testculo. Testculos pequeos para la edad. Testculo ms alto, doloroso y horizontalizado (torsin). Palpar el epiddimo, cordn espermtico. Al elevar el escroto el dolor disminuye (orquitis o epididimitis) o persiste (torsin). Cordn varicoso en el cordn espermtico izquierdo (por lo general) Consistencia y adherencia de la tumoracin al escroto. Transiluminacin positiva (hidrocele, espermatocele) o negativa (tumor). Auscultacin de ruidos hidroareos (hernia inguinoescrotal). Adenitis inguinal

DETERMINAR
Criptorquidia (Sd. Noonan, Klinefelter, Kallmann, trisoma 13, 18, 21). Tumor o quiste testicular o del cordn testicular. Torsin testicular. Epididimitis. Varicocele. Hidrocele. Espermatocele. Hernia escrotal

CLASIFICAR PATOLOGA ESCROTAL

SIN DOLOR

CON DOLOR

Lesin slida, rme, adherida

Nodular, qustica y mvil

Secrecin uretral presente

Localizacin

TRANSILUMINACIN

Polo superior del escroto

Testculo

Escroto

Positiva

Negativa

Epididimitis/orquitis

Orquitis

Neoplasia Testicular

Hidrocele Espermatocele

VARICOCELE Hernia inguinoescrotal

Torsin del cordn y /o apndice testicular

Trauma Hematocele

REFERIR ESPECIALISTA

81

AUSENCIA DE TESTCULO
CDIGO N49 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades OMS Trastornos inflamatorios de rganos genitales masculinos, no clasificados en otra parte CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Testculo no descendido

CRIPTORQUIDIA
SNTOMAS Y SIGNOS Escroto vaco uni o bilateral TRATAMIENTO En nios: orquidopexia, idealmente a partir del primer ao de vida y antes de la edad escolar, si el testculo es viable macroscpicamente. El tratamiento hormonal es una alternativa a considerar en determinados casos, a criterio del especialista. En adolescentes: el testculo no descendido debe ser extrado (orquiectoma) si el caso es unilateral. Si la criptorquidia es bilateral se requiere anlisis individual por el especialista para preservar al menos un testculo con orquidopexia, si es macroscpicamente viable en tamao y en funcin hormonal. Decisin informada del representante legal. Hacer interconsulta con especialista.

CDIGO Y83

DEFINICIONES
CRIPTORQUIDIA Falta de descenso en uno o los dos testculos. Testculo situado fuera del camino de descenso normal, en regiones: perineal, pubopeneana, femoral, inguinal superficial o escrotal contralateral. Son testes que se movilizan libremente entre el escroto y el anillo inguinal superficial. Ascienden generalmente como consecuencia de la contraccin del cremster en respuesta al reflejo cremastrico. Ausencia de los dos testculos, que puede ser congnita o adquirida.

TESTCULO ECTPICO

ANORQUIA
SNTOMAS Y SIGNOS Escroto vaco TRATAMIENTO

TESTCULO RETRCTIL O EN ASCENSOR

Evaluacin endocrinolgica

ANORQUIA

para sustitucin hormonal en el preadolescente. El paciente muy joven necesita un tratamiento hormonal adecuado que le asegure un desarrollo puberal y crecimiento normales. Hacer interconsulta a especialista. Requiere apoyo sicolgico. Considerar prtesis testicular bilateral.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin y diagnstico Niveles II y III Tratamiento de especialidad

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PATOLOGA DEL PENE

CDIGO N47 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades OMS Prepucio redundante, fimosis y parafimosis

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Diagnstico Referencia a II y III nivel para tratamiento Niveles II y III Tratamiento de especialidad

DEFINICIONES
FIMOSIS (Imagen 16, Herramienta # 22, Caja de Herramientas) Estenosis del orificio prepucial que impide la retraccin completa del prepucio para dejar el glande descubierto. Inflamacin o edema del prepucio, que impide el recubrimiento del glande tras su retraccin forzada y que produce una constriccin o estrangulamiento del glande por un anillo del prepucio que se ha retrado, con riesgo de necrosis del glande, que puede ocasionar su prdida.

PARAFIMOSIS (Imagen 17, Herramienta # 22, Caja de Herramientas)

CUADRO CLNICO Y TRATAMIENTO

SNTOMAS Y SIGNOS Fimosis: Incapacidad para retraer completamente el prepucio pasados los 3 aos de edad Parafimosis: Tumefaccin y edema de la piel prepucial por debajo del glande Dolor Incapacidad para llevar el prepucio sobre la punta del pene Cambio de coloracin de la punta del pene, que muestra un color rojo oscuro o azulado TRATAMIENTO Adherencias prepuciales: se puede intentar el descenso del prepucio con anestsico tpico. Fimosis: Circuncisin Parafimosis: Reduccin manual del prepucio Calor local o compresas Antibiticos tpicos En caso de no ser posible la reduccin manual, el especialista debe evaluar para manejo quirrgico.

83

FIMOSIS

FIMOSIS

Balanitis a repeticin (2 episodios) IVU (1 episodio) Signos de obstruccin (chorro delgado)

Corticoides tpicos + retracciones suaves (1 a 2 meses)

RESUELTO

NO

ALTA

CIRUGA

84

CAPTULO 3

S LO A S C O LT E S TO N S U N T RO O UE P C C RE F

E D

s urinarias ciones de va Infec cto urinario o del tra

INFECCIN URINARIA
CDIGO N30 N30.0 N34 N34.1 N34.2 N37.0 N39.0 CDIGO U01 U02 U05 U06 U07 U13 U29 U70 U71 U72 U80 U98 CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Disuria/miccin dolorosa Miccin imperiosa/frecuente Otros problemas de la miccin Hematuria Otros signos y sntomas de la orina Otros signos y sntomas de la vejiga urinaria Otros signos y sntomas del aparato urinario Pielitis/pielonefritis Cistitis/otras infecciones urinarias Uretritis Lesiones del aparato urinario Anlisis anormales de orina no especificados INFECCIN DE VAS URINARIAS RECURRENTE BACTERIURIA ASINTOMTICA IVU ALTA: PIELONEFRITIS CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades OMS Cistitis Cistitis aguda Uretritis y sndrome uretral Uretritis no especfica Otras uretritis Uretritis en enfermedades clasificadas en otra parte Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado IVU BAJA: CISTITIS URETRITIS

DEFINICIONES
Es la colonizacin y multiplicacin bacteriana en el tracto urinario, acompaada o no de sintomatologa clnica caracterstica. El diagnstico se basa siempre en la presencia significativa de bacterias. Compromiso infeccioso de la vejiga. Inflamacin e infeccin de la uretra, que puede durar semanas o meses. Es una infeccin de las vas urinarias altas que compromete el parnquima renal, unin pielocalicial y urteres. Presencia de recuento bacteriano significativo en la orina > 100.000 UFC, o al menos tres urocultivos positivos, sin sntomas clnicos. No se trata, excepto en circunstancias especiales. En la mujer: es la presentacin de 2 episodios de IVU en un intervalo de 6 meses, o 3 o ms episodios en 1 ao. En el hombre: es la presencia de por lo menos 2 episodios de IVU, independientemente del lapso transcurrido.

INFECCIN DE VAS URINARIAS (IVU)

87

IVU BAJA (CISTITIS)

FACTORES DE RIESGO PARA IVU, SEGN SEXO MUJERES HOMBRES

En mujeres, Klebsiella sp., Enterococo, Pseudomona aeruguinosa, Enterobacter sp., Proteus sp., Stafilococo aureus, Streptococo faecalis, y Serratia marcescens jugaran un rol en cuadros crnicos y recurrentes ms que en infecciones agudas.

Menor longitud uretral Homosexualidad aso Mala higiene perineal ciada a coito anal Actividad sexual y Pareja sexual colonizaprcticas sexuales Contencin o retraso en la miccin, especialmente potcoital Embarazo Uso de diafragma plvico Antecedentes de IVU reciente Insercin de cuerpo extrao Anomalas anatmicas (estenosis uretral, vejiga neurognica, reflujo vsicoureteral)

DIAGNSTICO
Anamnesis Disuria: el dolor interno se puede asociar a cistitis o uretritis; cuando es referido como externo se debe descartar vulvovaginitis y herpes genital (10%). Polaquiuria Tenesmo Urgencia miccional Dolor abdominal bajo Hematuria macroscpica (menos frecuente) Fiebre en pielonefritis aguda Ocasionalmente febrcula en cistitis. Interrogar: inicio de actividad sexual, descarga vaginal, uso de irritantes (jabn, productos de higiene femenina, contraceptivos que puedan provocar dermatitis) Signos que lleven a sospechar pielonefritis (dolor y fiebre alta).

da por uropatgenos Fimosis asociada a colonizacin del glande por E. coli Mala higiene peneana Recuento en sangre de CD4+ menor a 200/ml Malformaciones congnitas del tracto urinario Vejiga neurognica

Tanto en hombres como en mujeres la actividad sexual y el uso de espermicidas son factores a considerar, adems de la pertenencia a ciertos grupos sanguneos (B o AB no secretor con Fenotipo P1) que determina la presencia de receptores epiteliales que facilitaran la unin de bacterias al uroepitelio.

Examen de abdomen y flancos: puntos dolorosos, En genitales externos: secreciones, flujo vaginal,
linfadenopatas. descarga uretral o inflamacin del glande, prepucio o meato urinario. Lesiones drmicas y de mucosa genital. En el hombre, estos signos pueden estar en relacin a prostatitis, epididimitis, inflamacin de las vesculas seminales o de los testculos. Laboratorio Sedimento urinario: debe ser examinado dentro de 2 horas de tomada la muestra con medidas de asepsia adecuadas. Bacterias: ms de 10 bacterias por microlitro tienen una sensibilidad de 94%. Leucocitos: ms de 10 Leu/mm3 son significativos, especialmente en exmenes repetidos. Piuria: muy buen indicador de IVU, pero slo el 50% de las IVU presenta ms de 5 piocitos por campo. Urocultivo: clsicamente para infecciones que afectan al rin o a la vejiga se utiliza el criterio de ms de 100.000 UFC/ml, en muestra de orina de segundo chorro. Estudios ms recientes en pacientes sintomticos sealan la presencia de ms de 1.000 UFC/ml como

Examen fsico

ETIOPATOGENIA
AGENTES PATGENOS EN IVU AGUDAS, SEGN SEXO Mujeres Hombres

E. coli: 75 90% Proteus sp Klebsiella sp Candida albicans Pseudomona sp Stafilococo saprofiticus Enterococo Candida albicans Virales Gardnerella vaginalis* Tricomonas vaginalis * Clamidia trachomatis *

E. coli: 80% Enterococos Estafilococo coagulasa Cocos gram positivos Virus Gardnerella vaginalis Tricomona vaginalis Proteus mirabilis Klebsiella Pseudomona
(raras) (raras) negativo

*Son grmenes causantes de vulvovaginitis, que pueden causar signos que simulan cistitis

88

diagnstica. Cabe considerar que cifras de 100 1000 UFC/ml pueden ser indicativas de IVU si la muestra se obtuvo por puncin suprapbica o cateterismo vesical30. Diagnstico diferencial Estudios en adolescentes han demostrado que la principal causa de disuria es la vaginitis (41%), seguida por IVU (cistitis y/o pielonefritis, 17%), vaginitis e IVU (17%), enfermedad de transmisin sexual (10%) y otras causas (15%). DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DISURIA EN MUJERES

CONDICIN Cistitis

ETIOLOGA E. coli, Proteus, Klebsiella sp, S.saprofiticus Clamidia trachomatis, N. gonorrhoeae, V. herpes simplex Candida sp, Trichomona vaginalis, Gardnerella, Gonococo E. coli, S. saprofiticus, Proteus, Klebsiella sp Agentes qumicos como jabn, contraceptivos, productos para la higiene femenina

PIURIA +/-

HEMATURIA +/-

UROCULTIVO 100 1000 o ms < 102

SNTOMAS Y SIGNOS Inicio agudo, sntomas intensos, disuria, polaquiuria, dolor suprapbico Inicio gradual, sntomas de mediana intensidad, descarga vaginal con o sin sangre, dolor abdominal bajo, antecedentes de (inicio) actividad sexual, lesin vaginal o cervical al examen. Descarga vaginal con o sin dolor, prurito, dispareunia, disuria externa, vulvovaginitis al examen. No hay polaquiuria ni urgencia miccional.

Uretritis

-/+

Vaginitis

-/+

-/+

< 102

Pielonefritis clnica Dermatitis localizada. Vulvitis

100 1000 o ms -

Fiebre alta, dolor abdominal, vmito, compromiso general

Disuria externa, no fiebre ni eritema al examen, sin descarga.

Fuente: Stam WE. Management of urinary tract infections in adult. N Engl J Med 1993; 329:1329.

TRATAMIENTO 1. IVU baja en mujeres Nitrofurantona31 100 mg VO, cada 6 horas por Cefalexina 25 a 30mg/Kg/da, dividida en 4 Amoxicilina ms cido clavulnico 25mg/Kg/ 2. Pacientes varones con antecedentes de IVU recien31 Zurita J. y grupo REDNARBEC. E.Coli Urinario: Tendencia de la resistencia en el Ecuador desde 1999 al 2007.Revista Ecuatoriana de Gineco Obstetricia. En prensa 2009. www.rednarbec. org

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE IVU BAJA EN HOMBRES 1. Uretritis gonocccica y no gonocccica 2. Prostatitis 3. Irritacin por agentes espermicidas

7 das

dosis, VO por 7 das

da, dividida en tres dosis, VO por 7 das

30

Disponible en: www.semergen.es/ semergen2/microsites/manuales/ ITU/mujdiagnos.pdf.

89

3. 4.

te o sntomas de ms de una semana de evolucin: considerar tratamiento por 7 das Embarazo: ver Norma Materna MSP 2008, edicin corregida. Luego de 5 das de terminado el tratamiento, repetir urocultivo para asegurar la erradicacin del germen.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento

90

IVU RECURRENTE
Aproximadamente el 20% de las mujeres jvenes, la mayora sin alteraciones anatmicas ni funcionales, tendr infecciones recurrentes a lo largo de su vida, que deben ser confirmadas mediante urocultivo. Si reaparecen los sntomas luego de dos semanas de completado el tratamiento antibitico deben ser evaluadas para descartar una fuente oculta de infeccin o alguna anormalidad urolgica.

ESQUEMAS DE PROFILAXIS PARA IVU RECURRENTES (UNA DOSIS AL DA, CON UN TERCIO DE LA DOSIS USUAL)32 PROFILAXIS Profilaxis continua Profilaxis poscoital Automedicacin, que debe ser supervisada da VO ESQUEMA

Nitrofurantona 50 a 100mg/ Nitrofurantona 50 a 100mg/

da por 1 vez VO cen sntomas

En mujeres: al presentarse dos infecciones dentro

Tratamiento por das si apare Se recomienda para pacientes

que presentan de 1 a 2 episodios al ao fragmas plvicos

de un ao, se realiza Ecografa renal y uretrocistografa. En hombres: al primer episodio realizar un estudio completo TRATAMIENTO Luego de tratada la IVU aguda, las IVU recurrentes deben ser manejadas con profilaxis, que se detalla en el siguiente cuadro:

Medidas no farmacolgicas

Descontinuar el uso de dia Vaciamiento vesical frecuente Acidificacin de la orina Ingestin de lquidos: ms de
1,5 litros al da

PROFILAXIS PREVENTIVA Debe ser manejada por especialista Se debe pautar siempre de forma inicial y mantenerse de 6 a 12 meses, prolongndola de 12 a 24 meses si recurriera la infeccin antes de los 3 meses de su suspensin; en ocasiones, cuando las recurrencias son muy habituales, puede ser necesario prolongarla hasta la adolescencia. Para profilaxis preventiva es necesario evaluar el caso para descartar malformaciones congnitas o disfunciones del tracto urinario. Si no existe patologa, realizar profilaxis preventiva por tres a seis meses. Los casos que requieran mayor tiempo de tratamiento deben ser evaluados por el especialista, ya que hay que tener en cuenta los efectos colaterales del frmaco utilizado en forma continua. La IVU refractaria al tratamiento profilctico (nuevas recadas) debe ser evaluada por especialista.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin y diagnstico Referencia a II y III nivel para tratamiento de especialidad

32

Zurita J. Op. Cit

91

PIELONEFRITIS AGUDA (IVU ALTA)

Ms del 80% de las pielonefritis agudas que ocurren en adolescentes son causadas por E. coli; el restante 20% se atribuye a otros Gram negativos como Klebsiella y Proteus.

tibiograma, siguiendo los esquemas mencionados en terapia ambulatoria. La embarazada puede continuar con cefalosporinas de 1era generacin. NO USAR aminoglucsidos en embarazadas con infeccin de vas urinarias.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin y diagnstico Tratamiento ambulatorio Referencia a II y III nivel para terapia hospitalaria para germen desconocido

DIAGNSTICO
Sntomas de IVU baja ms: fiebre alta dolor lumbar o en flanco, muy intenso marcado compromiso del estado general (hasta septicemia).

BACTERIURIA ASINTOMTICA
Su prevalencia vara entre 1 y 7%. La complicacin con IVU alta es rara, excepto en quienes tuvieron infecciones en la niez y en las embarazadas, en las que se asocia con mayor riesgo de bajo peso al nacimiento y parto prematuro. Son factores de riesgo para desarrollarla el uso de diafragma con espermicida, actividad sexual sin higiene apropiada y hbitos inadecuados de largos intervalos entre las micciones y/o poca ingesta de lquidos.

EXMENES COMPLEMENTARIOS BH: leucocitosis y velocidad de sedimentacin muy Sedimento urinario con leucocitos, bacterias, pioci Urocultivo: inicial y de control, a las 72 horas de Hemocultivos en pacientes hospitalizados. Ecografa Cistouretrografia en sospecha de reflujo vsicoure Escintigrafia renal esttica con DMSA TAC para descartar abscesos renales y malformaciones congnitas. teral. iniciado el tratamiento tos y cilindros leucocitarios elevada

TRATAMIENTO
El tratamiento debe realizarse previo urocultivo principalmente en:

TRATAMIENTO
Si hay buena tolerancia oral y el cuadro clnico es moderado, el tratamiento puede ser ambulatorio con antibiticos por va oral: Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas por 10 a 14 das Amoxicilina ms cido clavulnico 25mg/Kg/da, dividida en tres dosis, VO por 7 das En caso de enfermedad grave o embarazo se requiere hospitalizacin y tratamiento inicial con antibiticos parenterales para germen desconocido: Ceftriaxona 1 a 2 g/da Amoxicilina 750 mg IV cada 8 horas Amoxicilina 875 mg ms cido clavulnico 125 mg IV cada 12 horas. Una vez que la fiebre ha cedido y existe tolerancia oral se debe ajustar la antibioticoterapia de acuerdo al an-

Embarazadas Mujeres con antecedentes de malformacin de Antes de procedimiento urolgico con sangrado
tracto urinario o inmunocompromiso. mucoso, procedimiento vascular o colocacin de prtesis Hombres. Si se decide no tratar, repetir el urocultivo 2 a 4 semanas despus. Si persiste la bacteriuria se debe realizar tratamiento.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento Niveles II y III Tratamiento de casos con patologa subyacente

92

INFECCIN URINARIA
PREGUNTAR
Antecedentes familiares de patologa renal Diagnstico de patologa crnica (diabetes, reujo vsicoureteral, malformacin de vas urinarias) o situacin que ha ameritado sondaje vesical Antecedentes personales de cuadros infecciosos farngeos o urinarios en la niez (retencin aguda de orina, infecciones urinarias previas, enuresis diurna y/o nocturna) Ingesta de bebidas carbonatadas (gaseosas), caf y chocolate Hbitos: uso de ropa interior ajustada, micciones infrecuentes (retencin voluntaria de orina en el colegio o durante otras actividades), medidas de aseo genital (por riesgo de exposicin de la uretra a la ora rectal) Masturbacin: frecuencia?, cmo y con qu se masturba? Inicio de signos y sntomas sugestivos de infeccin urinaria: mareos, cefalea, diarrea, urgencia miccional, polaquiuria, incontinencia o retencin urinaria, ardor al orinar, pujo premiccional, tenesmo vesical, ardor posmiccional, cambio en la coloracin de la orina, presencia de cogulos o arenilla en la orina, enuresis, prurito (picazn) o ardor en rea genital, dolor abdominal y/o plvico, palidez, ebre, aumento de volumen palpebral o en extremidades Presencia de ujo o secrecin en la ropa interior Escolaridad y rendimiento escolar desde el inicio de los sntomas Antecedentes epidemiolgicos: para descartar patologas infecciosas distintas a las urinarias en caso de ebre prolongada Inicio de relaciones sexuales, parejas sexuales Posibilidad de embarazo, fecha de ltima regla Uso de mtodos de barrera durante la relacin sexual (condn, diafragma, espermicidas)

OBSERVAR Y EXAMINAR
Aspecto general y nutricional Dolor a la palpacin de hipogastrio, puntos ureterales, puopercusin renal positiva o negativa, masa renal palpable Caractersticas de los genitales externos Vesculas o ppulas en regin perineal Posicin del meato uretral - Eritema uretral Estenosis del meato uretral Secrecin transuretral y caractersticas Flujo vaginal y caractersticas, eritema vulvar Caractersticas del cuello uterino durante el examen con espculo, en la adolescente sexualmente activa Adherencias balano-prepuciales Signos sistmicos que contribuyan a orientar a patologa infecciosa: ebre, vmitos, palidez Coluria, hematuria macroscpica Masa a la palpacin en hipogastrio (globo vesical) Presencia de edema si existe embarazo Signos clnicos de embarazo

DETERMINAR
Se trata de cuadro febril agudo o cronolgicamente prolongado sin foco infeccioso evidente? Temperatura, tensin arterial, alteracin del fondo de ojo Fimosis, paramosis, hipospadias, epispadias u otra alteracin de los genitales externos del adolescente Coalescencia de labios menores u otra alteracin de los genitales externos de la adolescente Presencia (grado) de edema Vulvitis Vulvovaginitis Cervicitis Uretritis por clnica Pielonefritis por clnica Resultados de paraclnicos bsicos: hematologa completa, urea, creatinina Examen simple de orina sugestivo de infeccin: 5 o ms leucocitos por campo 40X y/o nitritos positivos y/o bacteriuria (bacterias en orina sin centrifugar) y/o esterasa leucocitaria positiva u otra alteracin (proteinuria, hematuria, cristaluria) Urocultivo y antibiograma: positivo si presenta ms de 100.000 UFC/ml si procede de orina de chorro medio, negativo si no hubo desarrollo bacteriano y contaminacin si hay 3 organismos sin predominio de alguno (solicitar nueva muestra). Si la muestra fue tomada por sonda vesical, es positivo 1000 UFC/ml VDRL Edad gestacional, si existe embarazo Ecosonograma abdomino-renal segn el caso

SOSPECHA DE INFECCIN URINARIA ESCASOS SNTOMAS O CUADRO FEBRIL SIN FOCO EVIDENTE EXAMEN SIMPLE DE ORINA NORMAL
REFERIR SI: -No hay mejora clnica con el tratamiento -Si presenta infeccin urinaria complicada: dolor plvico (descartar EPI), glomerulonefritis, deshidratacin, intolerancia oral, sospecha de urosepsis -Se sospecha malformacin del tracto urinario -Recurrencia de infeccin del tracto urinario bajo en 3 o ms oportunidades. -Mal estado general, luce muy enfermo/a o tiene patologa crnica inmunosupresora -Hematuria aislada en exmenes seriados de orina (descartar patologa tumoral) -Clico nefrtico recidivante (para estudio) -Adolescente embarazada con afectacin del estado general

SNTOMAS DE INFECCIN URINARIA

ALTERADO
Bacteriuria asintomtica en una adolescente embarazada Un/a adolescente con enfermedad crnica o a quien se le ha realizado sondaje vesical Paciente sintomtico/a con infeccin urinaria baja no complicada: uretritis/cistitis sin antecedente de relaciones sexuales Paciente con puo percusin renal positiva / infeccin urinaria alta, primer episodio con sntomas leves (vericar antecedente de faringoamigdalitis estreptoccica)

-SI TIENE ACTIVIDAD SEXUAL Y SNTOMAS URINARIOS: -Descartar infeccin por clamidia, tricomonas, herpes -Cistitis aguda con antecedente de primeras relaciones sexuales (cistitis de la luna de miel) -Adolescente embarazada con bacteriuria asintomtica -SI NO TIENE ACTIVIDAD SEXUAL: Buscar lesiones locales (vulvovaginitis, balanitis inespeccas) que pueden asociarse a sntomas urinarios Descartar consumo de irritantes vesicales (caf, t, refrescos, chocolate) Descartar etiologa viral

APLICAR TRATAMIENTO* Bacteriuria asintomtica: ciclo corto 3 a 5 das. Sintomtica: 7 a 10 das. Complicada: 10 a 14 das. Tomar muestra para urocultivo y antibiograma

*Tratamiento prolctico - Seguimiento clnico y examen de orina de control

93

Cefalea
CEFALEA EN ADOLESCENTES
CDIGO G43 G430 G431 G44 G44,0 G44,2 G 51 CDIGO N89 N01 N90 N95 CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Migraa Cefalea Cefalea en racimos/cluster Cefalea tensional Cefalea en racimos: patrn temporal, con frecuencia de una al da, en das alternos; se caracteriza por ser recurrente, con dolor unilateral y preferentemente periorbitario, muy intenso y acompaado de sntomas autonmicos como epifora, congestin nasal o rinorrea. Poco frecuente en adolescentes. Otras cefaleas primarias: no asociadas a lesin estructural y relacionadas a desencadenantes especficos. Incluyen la cefalea punzante idioptica, por compresin externa, y cefalea relacionada a actividad sexual. CEFALEAS SECUNDARIAS: CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades OMS Migraa Migraa sin aura (migraa comn) Migraa con aura (migraa clsica) Otros sndromes de cefalea Sndrome de cefalea en racimos Cefalea debida a tensin Cefalea Migraa: con-sin aura. Al menos 5 episodios de dolor de 1 a 72 horas de duracin, pulstil, bilateral, de localizacin frontal o temporal, de intensidad moderada a severa y que se agrava con la actividad fsica. Acompaada de nusea, vmito, foto y/o sonofobia. Puede o no tener aura. Aura: es un sntoma de disfuncin neurolgica que precede o acompaa al episodio de dolor, y que habitualmente es sensitivo, visual o del lenguaje35. Cefalea tipo tensional: La caracterstica tpica es el dolor opresivo, habitualmente bilateral, no pulstil, de menor intensidad que la migraa y que dura de minutos a horas. Puede estar acompaada de nusea y/o vmito y fotofobia.

DEFINICIONES
CEFALEA Es un sntoma que incluye a todo dolor localizado en el crneo.

El dolor de cabeza es el sntoma priCEFALEA mordial y no hay lesin estructural PRIMARIA macroscpica Existe lesin estructural o funcional CEFALEA SE- que provoca traccin, estiramiento o CUNDARIA inflamacin de una estructura dolorosa ceflica. NEURAL- Son episodios de dolor secundarios GIAS CRA- a desaferentacin y lesin de troncos NEALES craneales.

Traumatismo craneal. Trastornos vasculares. Alteraciones metablicas. Infecciones

Es tpicamente secundaria la 36,37:

Cefalea de inicio sbito y generalmente intensa Cefalea aguda que cursa con fiebre, signos menn Cefalea en paciente con HIV o inmunodeprimido Cefalea que cursa con sntomas o signos de dficit
geos, rash cutneo

CLASIFICACIN
CEFALEAS PRIMARIAS:

Migraa: con-sin aura: 4%33 Cefalea tipo tensional: 10% a 25%34 Cefalea en racimos y otras cefaleas autonmicas Otras cefaleas primarias
trigeminales.

neurolgico focal como hemiparesia o afasia (excepto la relacionada con aura visual o sensitiva) Cefalea durante el embarazo o posparto en adolescentes Cefalea con papiledema Cefalea que cambia el patrn clnico en caractersticas, intensidad y frecuencia Cefalea exacerbada por maniobras de Valsalva

33

94

Kandt RS. Migraine in childhood. Medlink Neurology. 2007. En: Lipton RB, et al. Neurology 2007;68:343-349. 34 Anttila P. Tension-type headache in childhood and adolescence. Lancet Neurology 2006;5: 268-274.

35

ICHD-2. Cephalalgia 2004;24:9-160. En: Lewis D, et al. Neurology 2004,63:2215-2224. 36 Goadsby P. BMJ 2006;332:25-29. 37 Bigal ME. Acute headache diagnosis. Medlink Neurology 2006.

NEURALGIAS CRANEALES:

Neuralgia occipital Migraa oftalmopljica Neuralgia del trigmino (primaria o idioptica y

secundaria)

Ingesta de medicamentos: Hipnticos sedantes (barbitricos, alcohol, Estimulantes (cafena, metilfenidato) Antihipertensivos (betabloqueantes, bloqueanbenzodiazepinas),

DIAGNSTICO Historia personal y familiar. Descartar su origen secundario Caractersticas del dolor: Edad Sexo Localizacin: unilateral o bilateral Tipo de dolor: pulstil, opresivo, punzante Intensidad: leve, moderada, severa Instauracin: sbita, progresiva. Frecuencia: diaria, semanal, etc. Duracin Horario. Historia de tratamiento farmacolgico recibi Sntomas que la preceden o acompaan: Autonmicos: nuseas, vmitos, fotofobia,
do .
38

tes de los canales del calcio, reserpina, inhibidores de ECA) Antiarrtmicos (quinidina, digital), nitritos, antiagregantes (dipiridamol), cido nicotnico, hidralazina Corticoides Antiinflamatorios no esteroideos Bloqueantes H-2 (cimetidina, ranitidina) Broncodilatadores (teofilina, aminofilina) Antibiticos (trimetoprim-sulfametoxazol, tetraciclinas) Estrgenos, contraceptivos orales, tamoxifeno CARACTERSTICAS DE LAS CEFALEAS QUE REQUIEREN SER REFERIDAS A TERCER NIVEL 1. Cefaleas de aparicin reciente y de carcter progresivo. 2. Cefaleas que alteran el sueo nocturno. 3. Cefaleas precipitadas por esfuerzos fsicos, cambios posturales o maniobra de Valsalva. 4. Cefaleas acompaadas de sntomas o signos neurolgicos de dficit focal, edema de papila o afectacin de la conciencia. 5. Cefaleas que no responden a tratamientos adecuados.

sonofobia (intolerancia al ruido) Neurolgicos: escotomas, hemianopsia, diplopa, hemiparesia, hemidisestesias, inestabilidad, vrtigo, disartria, afasia, confusin, crisis comiciales Factores moduladores del dolor, desencadenantes o agravantes: Alimentos: nitritos de ciertas salchichas, glutamato monosdico de la comida china, aspartame como edulcorante Hbitos txicos: caf, tabaco, alcohol, toxicomanas Exposicin laboral: vapores qumicos, pegamentos, barnices, pinturas, humos, monxido de carbono Alteraciones squicas, conflictos sociolaborales, escolares o familiares (estrs) Hbitos de sueo (tendencia a alivio con sueo en cefaleas primarias, empeoramiento en secundarias) Ejercicio fsico u otro tipo de esfuerzo (tos, maniobra de Valsalva, posiciones de la cabeza, coito) Menstruacin Tacto sobre zonas gatillo Maniobras que producen alivio:sueo, compresin de ramas de cartida externa

TRATAMIENTO
CEFALEA TENSIONAL

1. Alivio del sntoma con acetaminofn 7,5-10 mg/ 2. Reduccin de factores identificados como genera3. Apoyar el desarrollo y competencias del adoles4. 5.
dores de estrs. cente, lo que mejorar su capacidad para enfrentar situaciones estresoras. Retomar las actividades habituales: trabajo, estudios, amigos. Tratamiento profilctico en casos de cefalea muy frecuente. Referir al Nivel III: Neurologa. kg/dosis.

38

Dyb G. Neurology 2006; 66:198201.

95

MIGRAA El tratamiento de la migraa se divide en tres categoras:

III NIVEL DE RESOLUCIN:

Medidas generales Tratamiento farmacolgico de la crisis de la migraa Tratamiento profilctico

1. Tratamiento farmacolgico de cefalea severa 2. Tratamiento de la cefalea cluster o en racimo 3. Tratamiento profilctico Para disminuir la incidencia y severidad de las crisis De acuerdo al registro de ocurrencias de las crisis Iniciar tratamiento a dosis bajas y aumentar gra(calendario de ataques, sntomas, medicacin) dualmente cada dos a cuatro semanas. El tratamiento debe durar al menos por dos meses para evaluar su efectividad, y si resulta exitoso, debe intentarse el abandono despus de 4 a 8 meses de tratamiento continuo. Evaluar al paciente cada dos o tres meses durante el tratamiento. Las indicaciones de tratamiento profilctico para la poblacin general seran: Frecuencia de las crisis: 2 8 al mes Crisis severas que disminuyen la actividad normal y calidad de vida del paciente Cuando el paciente es sicolgicamente incapaz de hacer frente a la crisis No hay evidencia definitiva demostrada de un agente profilctico para migraa en adolescentes39. CONTRAINDICACIONES PRECAUCIONES de migraa.

I Y II NIVELES DE RESOLUCIN:

1. Medidas generales Educar a los padres y al adolescente sobre los

cambios en el estilo de vida que tienden a reducir el estrs y evitar los factores desencadenantes (no dormir bien, estrs emocional, cambios de comportamiento, alimentos, medicamentos, factores ambientales). Pedirles que lleven por escrito un diario de las cefaleas, que incluya una descripcin de los hechos previos a la aparicin del dolor, para poder identificar los factores desencadenantes.

2. Tratamiento farmacolgico de la crisis de migraa FRMACO Acetaminofn INDICACIN Cefalea leve DOSIS 7, 5 a 10 mg/ Kg cada 4 horas. Adolescentes 2 4 g al da (cada 6 horas) Adolescentes menores: 10 mg/ Kg cada 6 horas, tabletas o jarabe de 100 200 mg. Adolescentes mayores: 400 600 mg cada 6 8 horas en tabletas o jarabe. 250 a 500 mg VO c/8 horas

Rara vez se presentan reacciones Administrar con de hipersensibilidad precaucin en paciente con insuficiencia heptica o renal Hipersensibilidad al frmaco, pacientes con diagnstico de lcera pptica, sangrado o perforacin gastrointestinal recientes, insuficiencia renal y cualquier patologa con riesgo de sangrado. Embarazo. Utilizarlos con precaucin en pacientes con cardiopata congestiva, hipertensin y disminucin de la funcin renal y heptica.

Antiinflamatorios Cefaleas de no esteroidales: intensidad Ibuprofeno moderada

Antiinflamatorios Cefalea de no esteroidales: intensidad Naproxeno moderada

Pacientes alrgicos al cido acetilsaliclico

lcera pptica, trastornos gastrointestinales, embarazo y lactancia, menores de 2 aos

39

Lewis D. Practice Parameter: Pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents. Report of the American Academy of Neurology Quality Standards Subcommittee and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2004;63:22152224.

96

CEFALEA

PREGUNTAR
Inicio de la cefalea, duracin, intensidad y frecuencia Localizacin e irradiacin del dolor de cabeza Relacin con el esfuerzo fsico o ejercicio Sntomas asociados: visin borrosa, escotomas, paresias (aisladas o que preceden a la aparicin de la cefalea), vrtigo, convulsiones, trastornos del aprendizaje, problemas al orinar, dolor en alguna otra parte del cuerpo, ebre. Situaciones de estrs. Historia nutricional (ayunos, cuadros de anemia, consumo de alimentos que puedan desencadenar la cefalea). Antecedentes familiares y/o personales de migraa, infecciones u otras enfermedades (tumores, problemas renales, diabetes, hipertensin arterial, rinosinusitis, entre otros). Ciclo menstrual y su posible asociacin con las cefaleas. Inicio de relaciones sexuales y/o consumo de anticonceptivos hormonales. Medicamentos usados o mtodos empleados para atenuar o calmar el dolor, dosis y frecuencia de las tomas. Otros medicamentos con efecto secundario de cefalea (ej: macrlidos) Ingesta de drogas lcitas (caf, alcohol) o ilcitas; frecuencia de consumo o abstinencia de su toma Modicacin del patrn de sueo: la cefalea no le permite dormir o le despierta Lugar de residencia (altura de la regin sobre el nivel del mar)

OBSERVAR Y EXAMINAR
Aspecto nutricional Actitud del adolescente frente al dolor de cabeza Actitud del adolescente ante los cambios puberales Actitud del adolescente ante sus pares y su ncleo familiar Signos neurolgicos cognitivos (confusin, prdida de concentracin o memoria) o temblor distal, ritmicidad y coordinacin de los movimientos, fuerza y tono muscular, cambios pupilares, alteracin de los reejos, modicacin del fondo de ojo Secrecin en fosas nasales o rinofaringe, septodesviacin, presencia de dolor en puntos de senos paranasales Evaluar agudeza visual Puopercusin renal positiva. Obesidad Signos sistmicos de infeccin Dolor a la palpacin en abdomen Estado de ansiedad o depresin

DETERMINAR
Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda) Episodio nico o repetitivo Cuadro agudo acompaado de otros signos neurolgicos La cefalea responde a un patrn similar cada vez que sucede o ha cambiado de caractersticas durante su progresin Intensidad de la cefalea Signos vitales (tensin arterial) en las consultas sucesivas Agudeza visual Vericar anemia, contaje anormal de leucocitos y plaquetas, niveles de colesterol y triglicridos, examen de orina alterado.

CLASIFICAR CEFALEA
CUADRO AGUDO CRNICO O REPETITIVO

Febril

Afebril

Asociada a trauma craneal

Recurrente no progresiva

Recurrente, progresiva (incremento gradual de frecuencia e intensidad)

Buscar signos de patologa infecciosa: catarro, rinosinusitis, meningitis, encefalitis, absceso cerebral, neumona apical, infeccin urinaria

Transitoria

Persistente

Patrn migraoso

EXAMEN NEUROLGICO

TRATAR Y SEGUIMIENTO REFERIR III nivel

NORMAL

ALTERADO

TRATAR y referir de acuerdo al caso

CONDUCTA EXPECTANTE

97

Fiebre Reumtica
FIEBRE REUMTICA (FR)
CDIGO 10 101 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Fiebre Reumtica sin complicacin cardaca Fiebre Reumtica con complicacin cardaca CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Fiebre/enfermedad reumtica cardaca

CRITERIOS DE JONES PARA EL DIAGNSTICO DE FIEBRE REUMTICA

CRITERIOS MAYORES Carditis Poliartritis CRITERIOS MENORES Fiebre Poliartralgias EVIDENCIA DE INFECCIN ESTREPTOCCICA ASTO elevado o en ascenso Otros anticuerpos estreptoccicos elevados

CDIGO K71

Corea Eritema marginado

Fiebre reumtica Cultivo farnprevia geo positivo VES y/o PCR alta Prueba antignica rpida positiva Escarlatina reciente

DEFINICIN
La fiebre reumtica (FR) es una enfermedad inflamatoria sistmica, mediada inmunolgicamente. Ocurre como secuela retardada de una infeccin farngea por el estreptococo beta hemoltico del grupo A (EBHGA). Afecta a mltiples rganos, especialmente al corazn en la fase aguda, y tiende a recidivar. Es la causa ms frecuente de enfermedad cardaca adquirida en nios y adultos jvenes en todo el mundo. Es muy rara antes de los 5 aos y despus de los 23 aos.

Ndulos subcu- Leucocitosis tneos PR prolongado en el ECG

Carditis: presente en 50 -70% de los casos, se

DIAGNSTICO 1. La Historia clnica y el examen fsico continan 2. Con el fin de optimizar el diagnstico de fiebre reumtica, la American Heart Association ha presentado los criterios modificados de Jones: siendo la base para el diagnstico.

manifiesta clnicamente por dolor del pecho, frote, tos. Se puede objetivar con un Ecocardiograma. Poliartritis: presente en 75% de los pacientes con FR aguda. Las articulaciones ms afectadas son rodillas, tobillos, codos y muecas, y rara vez cadera y columna. El carcter migratorio de la artritis y la intensidad del dolor sugieren FR. Frecuentemente hay artralgia, enrojecimiento, calor e inflamacin en las articulaciones afectadas. Usualmente se resuelve espontneamente en 2 3 semanas y responde muy bien al tratamiento con salicilatos. Corea de Sydenham: presente en 10-30% de los casos, se caracteriza por movimientos involuntarios de la cara y los miembros, debilidad muscular y trastornos del lenguaje. Los movimientos involuntarios y la debilidad muscular pueden estar presentes en slo un lado del cuerpo (hemicorea). Es una manifestacin tarda y a veces es el nico signo de FR. El perodo de latencia es de varios meses. Puede recurrir hasta en un 32% de pacientes, por lo que no se sabe si son exacerbaciones de las manifestaciones neurolgicas o nuevos ataques de FR. Eritema marginado: es un brote eritematoso, no pruriginoso, con el centro plido y mrgenes redondeados o serpinginosos, en el tronco y extremidades proximales. Ocurre en 5-15% de los casos agudos de FR.

98

 Ndulos subcutneos: rara vez se ven (0-8%). Se

asocian frecuentemente con carditis severa. Son indoloros y miden de 5 mm. a 2 cm. Se localizan en las superficies extensoras de las articulaciones, particularmente en las rodillas, muecas y codos. Velocidad de eritrosedimentacin (VES): > 80 mm/h; si el valor es menor a 60 mm/h es poco probable el diagnstico. Protena C reactiva: elevada (+++). Es mejor si se cuantifica. Leucocitosis: > a 12.000 Antiestreptolisina O (ASTO), para determinar si hubo una infeccin farngea reciente por EBHGA: positiva sobre 400 UI/mL en nios y 300 UI/mL en adultos. ASTO elevado por s solo no es diagnstico de fiebre reumtica

Miocarditis viral Miocardiopatias Enfermedad de Kawasaki Drepanocitosis Reacciones a medicamentos Septicemia Leucemia Tuberculosis Enfermedad de Lyme Enfermedad del suero Sarcoidosis Corea no reumtica
EXMENES COMPLEMENTARIOS:

Cultivo de exudado farngeo: es considerado el Escarlatina reciente: solamente si afect la garganta. estndar de oro.

Recuento leucocitario Velocidad de sedimentacin Proteina C reactiva: de inicio y para seguimiento Cultivo farngeo Antiestreptolisina O: dos muestras con intervalo ECG Ecocardiograma TRATAMIENTO 1. Medidas generales de apoyo: Mientras hay fiebre y poliartralgias se recomien En carditis muy severas: hospitalizacin y manejo La corea requiere hospitalizacin y tratamiento No hay tratamiento especfico para el eritema
por equipo de especialistas marginado ni para los ndulos subcutneos de la fiebre reumtica aguda por cardilogo. da reposo en cama. de 2-3 semanas.

3. Para el diagnstico de FR se deben cumplir los

siguientes criterios: Dos criterios mayores ms la evidencia de infeccin reciente por el EBHGA, o un criterio mayor y dos menores ms la evidencia de infeccin reciente por el EBHGA Poliartritis (o slo poliartralgias o monoartritis) y 3 o ms criterios menores ms la evidencia de infeccin reciente por el EBHGA La Corea de Sydenham por s sola es diagnstica de Fiebre Reumtica 4. En todo paciente con sospecha de FR debe realizarse ECG y Ecocardiograma

5. Los pacientes que no cumplen con estos criterios

no deben ser considerados como afectados de fiebre reumtica y NO debe tratrselos como tales.

2. Supresin de la inflamacin En artritis sin carditis significativa: cido acetilsaliclico 100 mg/Kg/da (mximo 4 g/d) c/6 horas por 3-4 semanas, disminuyendo la dosis hasta suspenderla en 6-8 semanas. En carditis: prednisona 2 mg/Kg/da (mximo 60 mg/d) en una o dos dosis por da, 3 a 4 semanas; suspender paulatinamente en 6 a 8 semanas. del grupo A

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Es amplio, por la baja especificidad de muchos hallazgos clnicos y de laboratorio:

Artritis reactiva Artritis sptica Artritis crnica juvenil Lupus eritematoso sistmico Otras enfermedades del tejido conectivo Artritis gonoccica Endocarditis infecciosa

3. Tratamiento de la infeccin por el estreptococo

Todos los pacientes diagnosticados de faringoamigdalitis deben recibir tratamiento antibitico para erradicar el estreptococo del grupo A

99

ANTIBITICO Penicilina benzatnica Amoxicilina Eritromicina (para alrgicos a la penicilina)

RGIMEN DE ERRADICACIN

600.000 U IM < 27 Kg: 1 dosis 1200.000 U IM > 27 Kg: 1 dosis

2550 mg/Kg/da en 3 dosis por 10 das, mximo 1,5 g/da 50 mg/Kg/da en tres dosis por 10 das

tica que deben recibir profilaxis para procedimientos quirrgicos y odontolgicos

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin y diagnstico Tratamiento de la amigdalitis o faringitis exudativa con antibiticos. Primera eleccin: Penicilina benzatnica Confirmar el diagnstico de FR. Si hay carditis referir al nivel II Niveles II y III Tratamiento multidisciplinario Contrarreferencia al nivel I para seguimiento de acuerdo a procedimientos establecidos.

Para evitar las recadas tras un primer ataque de

FR se recomienda la penicilina G benzatina, a dosis de 600.000 U en nios y 1.200.000 U en adolescentes y adultos, cada tres semanas por un ao y reevaluar. En los pacientes alrgicos a la penicilina se puede utilizar eritromicina a dosis de 250 mg dos veces al da o sulfametoxazol-trimetoprim 400/80 2 veces al da por 10 das, cada tres semanas por un ao y reevaluar. En caso de una nueva recada se debe referir al especialista para replantear el tratamiento y evaluar su duracin. En FR con carditis reumtica dar tratamiento toda la vida.

BIBLIOGRAFA 1. Mas C, Faerron J, Castro A, et al. Fiebre reumtica,

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4. Profilaxis secundaria en la Fiebre Reumtica

FRMACO Penicilina benzatnica Eritromicina (para alrgicos a la penicilina) DOSIS/INTERVALO 600.000 U IM en < 27 Kg 1200.000 U IM en > 27 Kg. 30-50 mg/Kg/da en tres dosis por 10 das.

En la profilaxis de la endocarditis infecciosa en

pacientes con valvulopata reumtica, antes de ser sometidos a intervenciones quirrgicas, instrumentacin o tratamientos dentales se debe administrar amoxicilina 50 mg/kg en dos dosis VO: una hora antes del procedimiento y seis horas despus del mismo. En pacientes alrgicos o que estn recibiendo profilaxis secundaria con penicilina se emplear eritromicina 30-50 mg/kg/por dosis 30 a 60 minutos antes del procedimiento y 6 horas despus. En FR sin carditis: profilaxis por cinco aos.

5. Seguimiento: Valoracin cardiolgica anual si no hay carditis Ecocardiograma cada seis meses por dos aos; las

lesiones pueden mejorar e incluso desaparecer en los primeros dos aos. Recordar a todos los pacientes con carditis reum-

100

and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association. Pediatrics 1995; 96: 758-64. 12. Herdy GV, Pinto CA, Olivaes MC, Carvalho EA, Tchou H, Cosendey R, et al. Rheumatic carditis treated with high doses of pulsetherapy methylprednisolone. Results in 70 children over 12 years. Arq Bras Cardiol 1999; 72: 601-6.

101

Apendicitis
APENDICITIS
CDIGO K35.9 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Apendicitis CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Apendicitis Adolescentes: enfermedad renal y de las vas urinarias, patologa de tero y anexos, adenitis mesentrica, traumatismos, enfermedades de hgado y vas biliares, enfermedades gastrointestinales, neumona basal y tumores.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Exploracin y apendicectoma inmediatas por va abierta o laparoscpica. Tratamiento del dolor y antibiticoterapia por razones necesarias

CDIGO D88

DEFINICIN
Inflamacin del apndice cecal. Rara en lactantes, aumenta durante la infancia y alcanza la incidencia mxima en la adolescencia y entre los 20 y los 25 aos.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I: Promocin, prevencin y diagnstico Observacin hasta confirmar diagnstico y referir a nivel II Nivel II: Confirmacin del diagnstico, tratamiento quirrgico Contrarreferencia para control de herida, curaciones y retiro de puntos, dieta y reposo en el nivel I. Nivel III: Tratamiento de complicaciones graves

DIAGNSTICO
Generalmente comienza con dolor clico epigstrico o periumbilical, seguido por anorexia, nuseas y vmitos; posteriormente hay dolor persistente en la fosa ilaca derecha. Tan frecuentes son la anorexia o las nuseas que si hay hambre se debe cuestionar el diagnstico. La anorexia puede faltar en nios. Las presentaciones atpicas son ms frecuentes en las edades extremas de la vida y en pacientes que toman analgsicos, esteroides o antibiticos. Al examen fsico pueden existir los siguientes signos positivos: McBurney, Blumberg, Rovsing, Lanz, obturador. EXMENES COMPLEMENTARIOS

Leucocitosis con desviacin izquierda, no siempre.

No hay signos patognomnicos en la apendicitis precoz. La ecografa es til en manos expertas y necesaria en mujeres jvenes. Rx y TAC de abdomen: en casos muy seleccionados de difcil diagnstico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Nios pequeos: gastroenteritis aguda, adenitis mesentrica, diverticulitis de Meckel, intususcepcin, neumona posterobasal, traumatismo cerrado desapercibido.

102

Acn
ACN
CDIGO L70 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Acn CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Acn

TRATAMIENTO Clasificar el grado de acn Comunicar al paciente que la evaluacin de la

terapia es a las 8 semanas y que puede existir una exacerbacin del cuadro al inicio del tratamiento. Las cremas y lociones estn indicadas para piel seca y sensible y los geles para pieles grasosas (ceramidas). Grado I (comedones):

CDIGO S96

Tratamiento tpico: cido retinoico40 en gel o

DEFINICIN
Enfermedad crnica inflamatoria de la unidad pilosebcea, ms frecuente en adolescentes, caracterizada por aumento de la secrecin sebcea, hiperqueratosis ductal con obstruccin del folculo pilosebceo e inflamacin secundaria causada por colonizacin por Propionibacterium acnees. Afecta cara, pecho y/o espalda. CLASIFICACIN Grado I: slo comedones Grado II: algunas ppulas y pstulas Grado III: muchas ppulas y pstulas Grado IV: lesiones residuales, ndulos o quistes

crema en concentraciones bajas (gel 0,01% y crema al 0,025%). Aplicar en la noche durante ocho semanas. Si el paciente mejora continuar con la misma concentracin; si la mejora fue parcial aumentar la dosis (gel a 0,05% y crema al 0,1%) y/o la frecuencia a dos veces por da. CONTRAINDICACIN: embarazo o posibilidad de embarazo. Uso de proteccin solar. Grados II (ppulas) y III (pstulas):

Tratamiento local antibacteriano: perxido de

DIAGNSTICO: Es clnico Tipo de lesin: de predominio inflamatorio o no Gravedad del cuadro: intensidad, estado de las Extensin: afectacin de cara, pecho y/o espalda
DIAGNSTICO DIFERENCIAL lesiones inflamatorio

Roscea Dermatitis seborreica Foliculitis Angiofibromas Erupciones acneiformes inducidas por medica Riesgos ocupacionales (petrleo, qumicos).
mentos

benzoilo41 al 5% en la noche; se puede aumentar al 10 % si no hay mejora y no se presenta irritacin. Puede combinarse con cido retinoico en crema o solucin, en cuyo caso hay que alternar las aplicaciones. En caso de pstulas: tambin se puede combinar perxido de benzoilo con eritromicina tpica42 o solamente eritromicina al 2% dos veces al da. Si no mejora en 8 semanas de tratamiento local o si el paciente tiene acn inflamatorio extenso: aadir doxiciclina 100 mg al da VO al tratamiento local, por 4 a 8 semanas. Si la respuesta es favorable se puede disminuir a 50 mg por da, o eritromicina 250 a 500 mg/da durante tres meses. No utilizar tetraciclinas en menores de 12 aos. Grado IV (noduloqustico):

Manejo por especialista.

40

El cido retinoico no consta en la VII revisin del CNMB; su uso est condicionado a su inclusin en la prxima revisin del CNMB, de acuerdo al reglamento a la Ley de Medicamentos Genricos de Uso Humano del 24 de Mayo de 2000. 41 Perxido de benzoilo: iguales consideraciones que en el pie de pgina 40 42 Perxido de benzoilo: iguales consideraciones que en el pie de pgina 40

103

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico y medidas generales: Se recomienda limpieza regular de la piel con jabn y agua. Evitar el uso de cosmticos y productos de maquillaje. Evitar exposicin solar prolongada y en caso necesario usar protector solar. La dieta no juega un papel especial

Referencia al nivel III: Todos los casos de acn grado IV Los casos que no mejoran luego de tres meses Sospecha de proceso endocrinolgico como Acn que causa problemas sociales o sicolgicos Niveles II y III Todos los casos de grados I, II o III que respondan positivamente al cambio de medicamentos por el especialista deben ser contrarreferidos al Nivel I. causa de acn de tratamiento

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3.

4.

5. 6.

104

Enfermedades del cuero cabelludo

ALOPECIA
CDIGO L63 L630 L631 L64 L65 L659 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades OMS Alopecia areata Alopecia (capitis) total Alopecia universal Alopecia andrgena Otra prdida no cicatricial del pelo Prdida no cicatricial del pelo, sin otra especificacin CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Calvicie/cada del pelo Otros signos y sntomas del pelo y cabellera Es importante explicar la naturaleza hereditaria del problema, aceptar ayuda sicolgica y no seguir intentando tratamientos.

TRATAMIENTO
Es un cuadro que debe ser manejado por el especialista. La ciruga cosmtica y el trasplante de pelo han sido exitosos en pacientes bien seleccionados.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I: Promocin, prevencin y diagnstico Niveles II o III: Tratamiento Prdida del cabello debido a maltrato o agresin fsica (uso continuado de elsticos, cintillos, moos, cola de caballo, rizadoDAO FSICO O res, trenzas, gorras apretadas) as QUMICO DEL como al uso de qumicos (gel, CABELLO (ALOshampoo, colorantes, fijadores). PECIA POSRAULa ms comn es la denominada MTICA) alopecia por tubos calientes, en mujeres de pelo rizado que tratan de alisarlo con tubos o lquidos permanentes. Cuadro clnico El diagnstico es clnico. Ante alopecia perifrica y pelo que se adelgaza en estas partes se debe pensar en alopecia por traccin; si contina la agresin en forma crnica puede comprometerse todo el cuero cabelludo. Puede ser necesario realizar microscopa de pelo y biopsia. Pronstico: de acuerdo a la etiologa Este tipo de alopecia es reversible al comienzo, pero si la tensin se hace continua, el dao del folculo lleva a una alopecia cicatricial definitiva. El pelo se recupera lentamente entre 2 y 4 aos, pero si la traccin ha daado el folculo no crecer ms pelo en las reas daadas.

CDIGO S23 S24

DEFINICIONES
43 Disminucin del nmero de folculos pilosos por rea, que provoca la prdida de cabello. Suele ser un fenmeno fisiolgico; cuando es excesivo o tiene un patrn anormal se considera patolgico.

ALOPECIA43

Se constata el desprendimiento de un CADA DEL nmero de cabellos llamativo a la ms CABELLO mnima traccin. Es la causa ms comn de la cada del pelo y puede ser de corta o larga duracin. Aparece en ambos sexos, desde ms o menos los 14 aos de edad y parece estar ligada a un gen EFLUVIO autosmico dominante de expresin TELGENO variable. Es ms severa mientras ms (ALOPECIA precoz es el comienzo. ANDROG- En varones hay cada de pelo en las NICA) reas frontales (entradas), en el vrtex y alopecia central, o una combinacin de los tres tipos. Las mujeres presentan prdida difusa de pelo en la parte central de la cabeza y adelgazamiento de otros pelos corporales.

43 Pedragosa R. Alteraciones del cabello. Espaa 2007.

105

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:
Nivel I: Promocin, prevencin y diagnstico Es el comportamiento recurrente de arrancarse el propio cabello, y/o vello del cuerpo, TRICOTILOMANA por placer, gratificacin o O TRICOLOGA liberacin de la tensin. Se (Imagen 18, Herratrata de un hbito nervioso mienta # 22, Caja reversible. Causa una alopecia de Herramientas) que se ve frecuentemente en el/la adolescente. Cuadro clnico Se caracteriza por reas de diferentes formas y tamaos, generalmente media o bilateral a nivel parieto temporal, con aspecto de pelo afeitado a diferentes niveles. Puede comprometer tambin pestaas y cejas, que llegan a desaparecer totalmente. El diagnstico se confirma al apreciarse el pelo fracturado en su extremo distal. Diagnstico El DSM IV44 lo ubica como un trastorno del control de los impulsos: dificultad para resistir el impulso que es perjudicial en su efecto con los siguientes criterios diagnsticos:

ALOPECIA Aparicin sbita, totalmente AREATA (Imagen asintomtica, de una o ms 19, Herramienta placas decalvantes en cual# 22, Caja de quier localizacin del territorio Herramientas) piloso. Cuadro clnico El diagnstico es clnico Al tirar del pelo se desprende fcilmente. Puede aparecer en reas discordes, marginal, total, universal o an de tipo difuso. Frecuentemente el comienzo es brusco Aparicin de una placa discoide de prdida de pelo con superficie lisa, brillante, algo deprimida y de color ligeramente anaranjado. Pueden aparecer varias placas ms, o hacerse total (prdida total del pelo del cuero cabelludo) o universal (prdida del pelo corporal y cuero cabelludo). Tiene un curso impredecible. La gran mayora mejora, pero casi la mitad de los pacientes recae dentro de los siguientes 5 aos.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:
Nivel I: Promocin, prevencin y diagnstico Niveles II o III: Tratamiento de especialidad ante:

1. Arrancarse el pelo en cualquier regin del cuerpo, 2. 3. 4. 5.

de forma repetida, con prdida perceptible de pelo. Sentir tensin creciente antes de arrancarlo o cuando se intenta resistir a la conducta. Alcanzar la sensacin de bienestar, gratificacin o liberacin cuando se produce el arrancamiento del pelo. El hbito no se explica por otro trastorno siquitrico o enfermedad mdica. Percibir que la alteracin causa malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas de la vida.

Compromiso ms all del cuero cabelludo Gran prdida de pelo Pacientes atpicos Alteraciones ungueales Ofiasis (prdida del pelo en la regin lmite de Comienzo prepuberal
implantacin)

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I: Promocin, prevencin y diagnstico Niveles II o III: Abordaje multidisciplinario, tratamiento de especialidad

44

106

Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM IV).

Problemas infecciosos de la piel

MICOSIS
CDIGO B35 B35.0 B35.1 B35.2 B35.3 B35.4 B35.5 B35.6 B36 B36.0 B36.1 B36.2 B36.3 B36.9 B37 B37.0 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Dermatofitosis Tia de la barba y del cuero cabelludo Tia de las uas Tia de la mano Tia del pie (tinea pedis) Tia del cuerpo (tinea corporis) Tia imbricada (tinea imbricada) Tia inguinal (tinea cruris) Otras micosis superficiales Pitiriasis versicolor Tia negra Piedra blanca Piedra negra Micosis superficial, sin otra especificacin Candidiasis Estomatitis candidisica CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Dermatomicosis Candidiasis/moniliasis de la piel

Descamativas Pelos cortados al mismo nivel (signo de la pradera

TIA CORPORIS

Pelos en signo de admiracin.

segada)

La tia corporis parasita las capas superiores de la epidermis, es ms frecuente en clima clido y hmedo, prefiere adolescentes y es ms frecuente y algo diferente en pacientes HIV positivos. Clnica Placa nica mltiple en tronco y extremidades, aislada o confluente, con crecimiento centrfugo rpido y zona de resolucin central. El borde, el signo ms destacado, es arciforme o policclico, eritematoso, discretamente levantado y contiene microvesculas, costras o pstulas y un fino collarete interno descamativo. El prurito es un sntoma habitual, pero puede faltar. TIA PEDIS

CDIGO S74 S75

Descamacin plantar Fisuras Maceracin, sobre todo interdigital Vesicopstulas Prurito. Lesiones arciformes en los bordes de los pies.
TIA UNGEUM

DEFINICIONES
MICOSIS CUTNEAS TIA CAPITIS Las tias pueden ser inflamatorias o no inflamatorias. Se caracterizan por: Lesiones producidas por dermatofitos o levaduras que comprometen piel, mucosas y uas.

Hiperqueratosis subungueal Onicolisis (despegamiento del borde distal del Cambio de coloracin Fisuras longitudinales ocasionales Evolucin larga Lesiones asintomticas
TIA VERSICOLOR Clnica Mculas o parches localizados generalmente en tronco y extremidades, bien delimitados, finamente descamativos (descamacin furfurcea-signo de la uada). plato ungueal)

Placas nicas Delimitadas Redondeadas Pruriginosas

107

CANDIDIASIS El gnero Candida causa afectacionescutneo-mucosas muy variadas que se expresan de acuerdo a la edad del pacientey a la localizacin de las lesiones. Adquiridas:

Tia versicolor:

El diagnstico es bsicamente clnico. La luz de Wood es til ya que las lesiones se ven de KOH es suficiente para la identificacin del agente Cultivo habitualmente es negativo.
Candida: causal. color amarillo intenso con la fluorescencia.

Orofarngeas: el perleche, que aparece como

granos de algodn adheridos a la mucosa oral, y la glositis candidisica son las ms frecuentes. Una variedad, la glositis romboidal mediana, ha sido atribuida a la C. albicans. Se asocia a pobre higiene y uso de antibiticos e inmunodepresores. El perleche en adolescentes y adultos sugiere fuertemente la posibilidad de inmunodepresin por VIH.

KOH: en lesiones recientes Cultivo en agar Saburaud. TRATAMIENTO

Tia capitis:

Cutneas: Dermatitis del paal: se presenta en nios con

colonizacin candidisica muy alta en el tracto gastrointestinal. Intertrigos: lesiones caractersticas y muy comunes a toda edad, se localizan en pliegues, son eritematosas, brillantes, causan escozor, ardor y ocasionalmente fisuras, y tienen bordes difusos. Miliares: raras en adultos, presentan mltiples ppulas eritematosas monomorfas con collarete descamativo; avanzan en sentido centrfugo a partir de los pliegues.

Primera eleccin: Terbinafina 250 mg VO una vez al

da, durante 4 semanas. Cuando el agente causal es el T. tonsurans o el M. canis el tratamiento debe ser de 4 a 8 semanas. Alternativa: Itraconazol 35 mg/kg/d durante 30 das, o Fluconazol 8 mg/kg/d semanal durante 8 a 12 semanas. Tia corporis, inguinal o pedis:

Primera eleccin: Terbinafina tpica dos veces al Alternativa: Terbinafina 250 mg VO una vez al da
durante dos semanas, o Fluconazol 150 mg VO semanal durante 24 semanas. da durante 23 semanas.

Genitales: Balanitis del surco balano-prepucial, con las mis Vulvovaginitis que generan secrecin abundante,
blanca, inodora, con eritema y prurito en labios mayores. Son frecuentes durante el embarazo o por ingestin de anticonceptivos y antibiticos. mas caractersticas de los intertrigos.

Tia ungium: Antes de iniciar el tratamiento realizar KOH, cultivo y perfil heptico

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Dermatofitos:

Uas de los dedos de las manos: Terbinafina 250 mg va oral una vez al da, Itraconazol 200 mg VO dos veces al da durante
7 das y descanso por 21 das, durante 3 meses, o Fluconazol: 150 a 300 mg VO semanalmente durante 3 a 6 meses. durante 6 semanas, o

El paciente no deber baarse ni ponerse lociones Examen directo (KOH) de las lesiones clnicas
o talco antes del examen. representativas: Piel: borde de las lesiones. Pelo: raz del folculo piloso y del tallo. Uas: bordes distal, lateral y proximal. El cultivo en medio de Sabouraud o DTM identifica la especie con seguridad.

Uas de los dedos de los pies: Terbinafina 250 mg va oral una vez al da, Itraconazol 200 mg VO una vez al da durante Fluconazol: 150 a 300 mg VO semanalmente
durante 6 a 12 meses. 3 meses, o durante 12 semanas, o

108

Tia versicolor:

Fluconazol: 400 mg VO una vez, o Itraconazol: 400 mg VO durante 3 a 7 das.

Candidiasis cutnea:

Clotrimazol 2 a 3 veces al da durante 14 das.

Muguet: enjuagues bucales con solucin de bicarbonato

Primera eleccin: Fluconazol 200 mg VO dosis nica o 100 mg VO una vez al da durante 4 a 14 das; o Itraconazol 200 mg VO una vez al da durante 7 das. Alternativa: Nistatina 400.000- 600.000 unidades (enjuagar y tragar), cuatro veces al da, hasta tres das despus de la resolucin clnica. Para el uso de medicamentos del grupo de los imidazoles y alilaminas se debe realizar control basal de hemograma completo y funcin heptica. Cada 6 semanas evaluar funcin heptica. Dependiendo del cuadro clnico el tratamiento debe ser tpico o sistmico.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I: Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento: Tia capitis, corporis, inguinal o pedis Tia versicolor Tia cutnea Muguet Niveles II o III Tia ungueum

109

PIODERMITIS
CDIGO L303 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Dermatitis infecciosa CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Otras infecciones de la piel

CDIGO S76

DEFINICIN
Infeccin vesculo-pustular localizada frecuentemente en la PIODERMITIS/ cara, tronco, perin y miembros, IMPTIGO producida por estreptococo o estafilococo. Afecta principalmente a lactantes y preescolares.

TRATAMIENTO
La piel debe ser lavada con agua y jabn.

Penicilina benzatnica. Dosis: Menores de 6 aos: 600.000 UI Nios mayores de 6 aos y adolescentes: Dicloxacilina: 250-500 mg c/6 horas por 7 a 10 das, Cefalexina: 250-500 mg c/8 horas por 7 a 10 das Eritromicina: en pacientes alrgicos a la penicilina
500 mg. VO, cuatro veces al da. o

Adultos: 1200.000 a 2400.000 UI

1200.000 UI

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento de patologas no complicadas. Niveles II y III Tratamiento de complicaciones.

110

lemas traumatolgicos Prob

ESCOLIOSIS
CDIGO M41 M411 M412 M413 M414 M415 M418 M419 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Escoliosis Escoliosis idioptica juvenil Otras escoliosis idiopticas Escoliosis toracognica Escoliosis neuromuscular Otras escoliosis secundarias Otras formas de escoliosis Escoliosis, no especificada CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Signos y sntomas de la espalda Signos y sntomas lumbares Signos y sntomas torcicos

CDIGO L02 L03 L04

DEFINICIONES
ESCOLIOSIS Desviacin de la columna vertebral en el plano frontal que se acompaa de rotacin y altera(Imagen 20, He- cin estructural de los cuerpos vertebrales. rramienta # 22, Caja de Herramientas) Desviacin lateral de la columna que se caracteriza por cambios permanentes y definitivos ESCOLIOSIS ES- cuando el tratamiento no ha sido TRUCTURADA instaurado oportunamente
Giba

Altura de la giba

Desviacin lateral de la columna que no se origina en ella, sino en otras reas. Una vez que la causa ESCOLIOSIS NO se corrige, la escoliosis desapaESTRUCTURA- rece. DA (postural)

Ausencia de rotacin vertebral

Ausencia de gibosidad

111

CLASIFICACIN a. No estructurada o postural b. Estructurada: Idiopticas: de causa desconocida. Se atribuyen a

una alteracin muscular. Infantil: antes de los 3 aos Juvenil: entre los 3 y 8-10 aos. Adolescente: aparecen entre los 8 y 14 aos. Es el tipo ms frecuente. Congnitas: por malformacin congnita del cuerpo vertebral: hemivrtebra, barras, mixtas. Neuromusculares: secundarias a poliomielitis, neurofibromatosis, etc. Otras: postraumtica (fracturas), tuberculosis vertebral, etc.

Otros exmenes que evidencian la asimetra y la presencia de giba son: Maniobra de la plomada: positiva al no coincidir la lnea entre C7 y el pliegue glteo. Adams: Evidencia giba dorsal Longitud de miembros: una diferencia mayor a 0,5 cm produce curva hacia el lado descendido de la pelvis EXMENES COMPLEMENTARIOS Radiologa: Radiografa de columna vertebral total AP y L sin calzado (de pie). La proyeccin anteroposterior permite medir la angulacin de todas las curvas para evaluar el grado de compensacin y valorar la rotacin vertebral. La radiografa lateral permite descartar otras lesiones, como la enfermedad de Scheuermann y espondilolistesis, adems de evaluar la cifosis dorsal. Determinar el valor angular de la curva por el mtodo de Cobb: Para medir el ngulo hay que: Trazar una lnea por el platillo superior de la vrtebra -lmite superior- y otra por el platillo inferior de la vrtebra -lmite inferior(las vrtebras ms inclinadas sobre la horizontal). El ngulo formado por las perpendiculares a estas lneas proporciona el valor angular de la desviacin.

DIAGNSTICO
Anamnesis: Averiguar cundo apareci, sntomas asociados (problemas neurolgicos) e historia familiar de escoliosis. Examen fsico: Evaluar talla y grado de maduracin sexual. Examen neurolgico completo, sin olvidar evaluar la marcha. En bipedestacin: buscar asimetra de cervicales, desnivel en la altura de hombros y pelvis, asimetra del tringulo en flancos, asimetra de escpulas, asimetra de altura en las crestas ilacas En decbito: descartar dismetra de las extremidades inferiores. Manteniendo la pelvis simtrica, medir longitud desde la espina ilaca antero-superior hasta el malolo interno.

45

Normal: menos de 10. Leve: 10 a 25. Moderada: 25 a 45. Avanzada: Curva mayor de 45. TRATAMIENTO Y PREVENCIN Leve: Raramente sintomtica, tiene buen pronstico. Conducta expectante si no hay progresin de la curva. Se debe controlar cada 4 meses en forma

112

clnica y tomar radiografas AP y L de pie cada 6 meses. Referir a niveles II y III a la menor sospecha de progresin de la curva o si sta tiene un ngulo mayor de 15. Las curvaturas menores a 20 grados slo ameritan ejercicio y observacin. Moderada: Poco sintomtica, pero con notoria deformidad. Referir a niveles II y III para tratamiento ortopdico. Avanzada: Curva mayor de 45. Referir a nivel III para tratamiento quirrgico. Un adolescente en perodo de mximo crecimiento con una curva de 10 debe evaluarse con radiografa cada 3 meses para observar la proyeccin de la curva. Por otro lado, una escoliosis de 45 con importante gibosidad en un nio todava inmaduro, que tiene gran desequilibrio, puede necesitar ciruga, especialmente si han progresado las curvas a pesar del tratamiento ortopdico (cors). PRONSTICO La gravedad de la escoliosis est dada por el riesgo de aumento a medida que el individuo crece; por lo tanto, la pubertad es un perodo crtico, durante el cual es crucial vigilar el avance del trastorno a lo largo de

todo el proceso de maduracin sea y, sobre todo, en los primeros 8 cm. del estirn puberal. PREVENCIN

Pesquisa precoz y estudio radiolgico cuando hay

factores y antecedentes asociados, especialmente en preadolescentes y adolescentes mujeres. Educacin en hbitos posturales y marcha.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin y diagnstico Niveles II y III Tratamiento de especialidad ortopdico El papel del cors es evitar el aumento de las curvas pequeas (< 40 grados) que no impliquen alteraciones funcionales o estticas. Las curvaturas < 20 grados slo ameritan ejercicio y observacin. Nivel III Tratamiento quirrgico Son tributarias de ciruga: las escoliosis congnitas, las idiopticas avanzadas, progresivas o malignas (avanzan ms de 1 por mes o 2 por cm. de talla) o aquellas en que fracasa el tratamiento ortopdico. ESCOLIOSIS

ORGNICA / IDIOPTICA

Postural: ACTITUD ESCOLITICA: Es cuando la incurvacin en el plano frontal no se acompaa de gibosidad ni rotacin vertebral

CRITERIOS CLNICOS: Postura ngulo cuello-hombro: asimetra del trapecio, deformado por encorvamiento cervical o dorsal alto Desnivel de los hombros Prominencia escapular. Inclinacin de la pelvis Presencia de deformaciones asociadas Maniobras : Plomada: positiva al no coincidir lnea entre C7 y pliegue glteo. Adams: Evidencia giba dorsal Longitud de miembros: diferencia mayor a 0,5 cm produce curva hacia el lado descendido de la pelvis

Criterios Radiolgicos: Detectar curvaturas en columna. Determinar ngulo de la curvatura (Mtodo de Cobb)

Mayor de 20 sintomtico

Menor de 20 sintomtico

Menor de 20 asintomtico

10 asintomtico

Seguimiento

Referir a Niveles II o III Ms de 45: resolucin quirrgica en Nivel III

Ejercicios kinsicos y sioterapia: para fortalecer msculos de hombros, espalda y abdomen. Natacin Control clnico cada 4 meses y radiogrco cada 6 meses segn evolucin clnica

Un adolescente en perodo de pico de crecimiento con una curva de 10 debe evaluarse con radiografa cada 3 meses para observar la proyeccin de la curva.

113

CIFOSIS
CDIGO M40 M400 M401 M402 CDIGO L02 L04 CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Signos y sntomas de la espalda Signos y sntomas torcicos CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Cifosis y lordosis Cifosis postural Otras cifosis secundarias Otras cifosis y las no especificadas

ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN (CIFOSIS PATOLGICA DEL ADOLESCENTE)

Su causa es desconocida. Las teoras acerca de su origen incluyen:

Alteracin de la osificacin endocondral Disminucin del tejido colgeno y aumento de los Aumento de la hormona de crecimiento Osteroporosis.
Exploracin clnica Es importante saber si la curva es flexible o no; si al juntar las escpulas y llevar los hombros hacia atrs la cifosis torcica no se corrige se trata de la enfermedad de Scheuermann. Tambin se puede valorar en posicin sentada, que tiene las ventajas de suprimir la deformidad por dismetra del miembro inferior y de reducir las curvas anteroposteriores, lo que da una idea de la rigidez de la curva torcica. Es importante realizar siempre una evaluacin neurolgica para descartar otras condiciones, como la mielopata compresiva. EXMENES COMPLEMENTARIOS Radiologa: Radiografa de columna vertebral total AP y lateral sin calzado (de pie), y en una tercera proyeccin en decbito supino con hiperextensin dorsal (lo que se logra colocando un rollo bajo el pice de la curva). La radiografa permite medir la angulacin entre las vrtebras que se encuentran ms inclinadas. El valor medio del ngulo de la curva del raquis es de: mucopolisacridos

DEFINICIONES
CIFOSIS POSTURAL DEL ADOLESCENTE (Imagen 21, Herramienta # 22, Caja de Herramientas) Curvatura hacia adelante en las vrtebras de la parte superior de la espalda, semejante a una joroba. Conocida como cifosis astnica, de dorso redondo o vicio postural. Es una enfermedad donde las mximas fuerzas se ejercen sobre los segmentos anteriores de los cuerpos vertebrales. Se caracteriza por una cifosis rgida y acuamiento de los cuerpos vertebrales en al menos 5, en un mnimo de tres vrtebras adyacentes, en el perodo de crecimiento del joven.

ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN (CIFOSIS PATOLGICA DEL ADOLESCENTE O HIPERCIFOSIS) (Imagen 22, Herramienta # 22, Caja de Herramientas)

CIFOSIS POSTURAL DEL ADOLESCENTE Se pide al paciente que arrugue la espalda juntando las escpulas y llevando los hombros hacia atrs: si la cifosis torcica se corrige, se trata de un vicio postural. Tratamiento Correctores de postura o correctores de espalda.

Cifosis dorsal: 35. Va de 20 a 45 (de T4 a T12) Lordosis lumbar: 45 (L1L5) Inclinacin del sacro: 40
La radiografa permite tambin medir el acuamiento que presentan los cuerpos vertebrales y buscar otras alteraciones, como la espondilolistesis (presente en 10% de los pacientes), una escoliosis o una deformidad torcica (trax excavado).

TRATAMIENTO
El adolescente con esqueleto inmaduro (Risser 1 a 3) y cifosis menor de 60 se trata slo con ejercicios y controles clnicos y radiogrficos peridicos.

114

Los grados de Risser, del 1 al 5, miden la osificacin de la crestas ilacas y orientan en la progresin de la maduracin sea. La radiografa en bipedestacin anteroposterior y lateral adecuada debe incluir desde C2 a sacroilacas, incluyendo ambas cabezas femorales.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
III II I IV V

Niveles I y II Promocin, prevencin y diagnstico Nivel III Tratamiento de especialidad quirrgico Se debe plantear en adolescentes con curvas mayores de 80, en quienes el tratamiento conservador ha fallado.

Si hay curvas mayores de 60, se refieren a Niveles II y III para uso de cors por 23 horas al da (habitualmente cors de Milwaukee)

CIFOSIS

CRITERIOS CLNICOS: Postura Inclinacin de ambos hombros hacia delante, con hundimiento del trax Puede o no corregirse al indicar recticar la espalda y llevar los hombros hacia atrs. Maniobras: Plomada: negativa (coincide lnea entre C7 y pliegue glteo). Adams: No evidencia giba dorsal Por lo general se acompaa de un aumento compensatorio de la concavidad lumbar. CRITERIO RADIOLGICO: detecta curvaturas de la columna

Postural

Idioptica

Seguimiento

Tratamiento

Referir a Niveles II o III

Maniobra de Adams: negativa cada 3 a 6 meses, sin Rx. Evaluacin individual segn ritmo de progreso de edad sea, escoliosis, velocidad de crecimiento.

Atencin de la postura, buenos hbitos alimentarios y la enseanza de una buena mecnica corporal combinada con ejercicios que fortalezcan musculatura de hombros, trax y espalda. Correctores de postura o correctores de espalda.

115

PATOLOGA DE CADERA
CDIGO M930 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Deslizamiento de la epfisis femoral superior (no traumtico) CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Signos y sntomas de la cadera

Se observa una actitud viciosa en flexin, abduccin, rotacin externa, claudicacin y marcha antilgica. Puede haber un pequeo acortamiento de la extremidad y disminucin de la movilidad de la cadera. Mientras mayor es el deslizamiento hay ms dolor, complicaciones y dificultad para el tratamiento. EXMENES COMPLEMENTARIOS: Radiologa AP y Axial de cadera: debe tomarse en todo adolescente con dolor de rodilla vago para descartar epifisiolisis. La radiografa axial permite apreciar ligeros desplazamientos que a veces no se ven en la anteroposterior. La radiografa clasifica al trastorno en estados:

CDIGO L13

DEFINICIONES
Es el desplazamiento del cuello femoral hacia delante y proximal (arriba) mientras la cabeza permanece en su lugar en el ctilo. En la radiografa aparece el desplazaEPIFISIOLISIS miento del ncleo epifisiario en DE LA CABErelacin con el cuello femoral, hacia ZA FEMORAL abajo y sobre todo hacia atrs (A, B o C). Ms temprano y frecuente en varones (relacin 2,5:1), obesos (en 77%), de etnia negra y sedentarios. Puede ser bilateral en 25 al 80%.

Estado 1: sin desplazamiento. Algunas alteraciones Estado 2: Desplazamiento hacia atrs del cuello en Estado 3: Desplazamiento superior al tercio Estado 4: Desplazamiento de ms de la mitad del
dimetro o prdida completa de contacto menos de un tercio del cartlago y de la metfisis.

TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico Debe ser realizado lo antes posible para detener la progresin del deslizamiento y fusionar la epfisis al cuello, lo que se logra habitualmente con un tornillo. Pronstico: La epifisiolisis sin tratamiento termina por estabilizarse y consolidar, dejando una actitud viciosa que llevar a la osteoartrosis en el futuro. Una vez establecida, puede volver a desplazarse ante un trauma de magnitud variable. Complicaciones: Los malos resultados se asocian a necrosis avascular de la cabeza femoral y condrolisis y se deben frecuentemente a errores de tcnica quirrgica.

CLASIFICACIN Aguda: dolor sordo en rodilla de hasta tres semanas Crnica: dolor de ms de tres semanas, insidioso,
de evolucin, luego de trauma de pequea energa. vago, en muslo y rodilla. En la radiografa se observan signos de deslizamiento antiguo (consolidacin en la parte inferior del cuello). Aguda en un curso crnico: se produce un deslizamiento agudo con dolor repentinamente intenso en una epifisiolisis crnica que tena dolor leve, por trauma de diferente magnitud. El tratamiento corrige el componente agudo del desplazamiento, pero no el crnico.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Niveles I y II Promocin, prevencin y diagnstico Nivel III Tratamiento de especialidad quirrgico

DIAGNSTICO
Dolor en la cadera, regin inguinal, gnada o cara interna de la rodilla ipsilateral, que cede con el reposo y reaparece con la actividad. Si el desplazamiento es agudo (25% de casos) el dolor es muy intenso y no logra soportar peso. El desplazamiento gradual se asocia a dolor sordo y cojera.

116

PATOLOGA DE RODILLA
CDIGO M22 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Trastornos de la rtula CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Signos y sntomas de la rodilla

TRATAMIENTO
Conservador: antiinflamatorios no esteroidales (Ibuprofeno 400 mg VO cada 46 horas, mximo 2400 mg /da; 10 mg/Kg/dosis VO cada 6 a 8 h, mximo 40 mg/ Kg/da), calor local y rehabilitacin muscular. Quirrgico: referir al Nivel III.

CDIGO L15

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Niveles I y II Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento conservador. Nivel III: Tratamiento quirrgico.

DEFINICIONES
LUXACIN O SUBLUXACIN RECIDIVANTE DE RTULA (Imagen 23, Herramienta # 22, Caja de Herramientas) Es la prdida de la relacin normal, total o parcial, entre la rtula y el fmur.

CLASIFICACIN
Congnita: Aplanamiento del cndilo lateral del fmur Rtula alta Deformidad de la rtula Torsin lateral mayor del fmur Genu valgo exagerado Atrofia del vasto medial Adquirida: Traumatismo deportivo con dao de cudriceps o ligamentos

DIAGNSTICO
Examen fsico: Habitualmente la rtula (patela) es alta e hipermvil, especialmente hacia afuera, con dolor tolerable. Si la luxacin o subluxacin es reciente, hay dolor de magnitud variable. EXMENES COMPLEMENTARIOS Radiologa: Radiografa AP, lateral y axial de rodilla: Revelan desplazamiento lateral de la rtula, inclinaciones que llevan a formar ngulos diferentes entre las caras articulares de las rtulas y los cndilos femorales, o genu valgo exagerado.

117

OSTEOCONDRITIS DE LA TUBEROSIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA O ENFERMEDAD DE OSGOOD SCHLATTER

CDIGO M925 M928 M929 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Osteocondrosis juvenil de la tibia y del peron Otras osteocondrosis juveniles especificadas Osteocondrosis juvenil, no especificada CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Signos y sntomas de la rodilla

TRATAMIENTO Disminuir la actividad fsica segn la intensidad de Colocar hielo local Compresin en el sitio con una cinta de soporte
los sntomas.

CDIGO L15

del tendn rotuliano por un perodo continuo de 3 a 4 semanas. En los casos ms dolorosos y rebeldes se usa rodillera de yeso u ortopdica por tres a cuatro semanas, seguida de rehabilitacin. De acuerdo al dolor y a los fenmenos inflamatorios se puede agregar antiinflamatorios: Ibuprofeno 400 mg VO cada 46 horas, mximo 2400 mg /da; 10 mg/Kg/dosis VO cada 6-8 h, mximo 40 mg/Kg/ da. La sintomatologa desaparece cuando la tuberosidad tibial se fusiona a los 1416 aos. Si no se resuelve, el dolor puede permanecer largo tiempo y generar un dao seo permanente que imposibilita la actividad deportiva de los y las adolescentes.

DEFINICIONES
Dolor y engrosamiento inflamatorio de la cara OSTEOCONDRITIS anterior superior de la o APOFISITIS TIBIAL tibia, en el punto donde ANTERIOR (Imagen 24, el hueso se une al tenHerramienta # 22, Caja dn de la rtula (tendn de Herramientas) rotuliano), es decir, en la espina tibial anterior.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Niveles I y II Promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento. Nivel III Tratamiento de especialidad en casos complicados.

DIAGNSTICO
Dolor en la cara anterior de la rodilla de inicio vago e intermitente, que se agrava al correr, saltar, subir y bajar escaleras y que disminuye con el reposo. Hay aumento de volumen de muy larga duracin, inclusive permanente. Examen fsico: Dolor a la palpacin de la tuberosidad de la tibia, que se encuentra aumentada de volumen. EXMENES COMPLEMENTARIOS Radiografa AP y lateral de rodilla: puede ser normal o mostrar inflamacin e inclusive dao de la espina tibial.

118

ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER

OSGOOD-SCHLATTER

CRITERIOS CLNICOS

CRITERIOS RADIOLGICOS

Ms comn en varones entre 10 y 15 aos como resultado de un crecimiento rpido combinado con la prctica de ejercicios fsicos que involucran la rodilla y que someten a tensin el cudriceps (cara anterior del muslo) y/o los msculos isquiotibiales (cara posterior del muslo) Dolor e inamacin en el rea rotuliana y en el hueso tibial. Se caracteriza por la inamacin del tendn rotuliano y de las partes blandas adyacentes. Dolor a la presin en rodilla, en el punto en el que el tendn de la rtula se inserta en la prominencia de la tibia.

Levantamiento de la espina tibial Fisura rotuliana Edema de partes blandas Osicacin o fragmento radiopaco delante del tubrculo tibial

CONSEJERA Recomendar ejercicios de calentamiento, previos a ejercicios de mayor tensin, que fortalezcan los msculos del muslo y la pierna.

Reposo, hielo, compresin y elevacin de la pierna afectada Analgsicos, antiinamatorios Vendas elsticas o una faja de neopreno alrededor de la rodilla (rodillera) Limitacin de la actividad Control radiolgico segn clnica Fisioterapia para ayudar a elongar y fortalecer los msculos del muslo y de la pierna Si hay sura: colocacin de frula para inmovilizacin por 21 das ms medidas anteriores

Mejora

No

Seguimiento Vigilar recurrencia

Referir al especialista

119

OS OL OC UD OT AL PR E S AL D NT ME

CAPTULO 4

Depresin
CDIGO F32 F33 F34 CDIGO P03 P86 P98 CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria - WONCA Sensaciones y sentimientos depresivos Depresin/trastornos depresivos Suicidio/intento de suicidio CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Episodio depresivo Trastorno depresivo recurrente Trastornos del humor (afectivos) persistentes

DEFINICIONES
Alteracin en el estado de nimo, con DEPRESIN reduccin de la energa y disminucin de la actividad. Presencia de un estado de nimo depresivo y/o irritable, o una disminucin del inters o de la capacidad para el placer, que est presente la mayor parte del da durante las dos TRASltimas semanas, y que se acomTORNO paa de sntomas que deben ser lo DEPRESIVO suficientemente importantes como MAYOR para provocar malestar significativo (TDM) o deterioro acadmico, social y eventualmente laboral en el/la adolescente, sin que sean atribuibles a abuso de sustancias sicoactivas o a trastorno mental orgnico. TRASTORNO DISTMICO Es una alteracin crnica del nimo que dura varios aos, cuyos episodios no son lo suficientemente prolongados para justificar el diagnstico de un trastorno depresivo. Se caracteriza por una reaccin de desajuste (desadaptacin) con sntomas emocionales y/o comportamentales en respuesta a uno o ms estresores sicosociales identificables.

TRASTORNO ADAPTATIVO

123

DEPRESIN
FACTORES PREDISPONENTES

Genticos

Carcter/Temperamento/personalidad

Factores socioculturales y ambiente

Acontecimientos estresantes

Experiencias tempranas

FACTORES PRECIPITANTES

DEPRESIN

Conictos familiares

DIAGNSTICO
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

a. Criterios generales: Debe durar al menos 2 semanas. No es atribuible a abuso de sustancias sicoactivas o b. Presencia de al menos dos de los siguientes sntoanormal para el sujeto, presente la mayor parte del da y casi todos los das, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos 2 semanas. Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad. c. Adems debe estar presente uno o ms sntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea al menos 4: Prdida de confianza y estimacin de s mismo y sentimientos de inferioridad. Reproches desproporcionados hacia s mismo y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida. trastorno mental orgnico. mas:

Humor depresivo de un carcter claramente

centrarse y de pensar, acompaadas de falta de decisin y vacilaciones. Cambios de la actividad sicomotriz, con agitacin o inhibicin. Alteraciones del sueo de cualquier tipo. Cambios del apetito (disminucin o aumento) con la correspondiente modificacin del peso. d. Presencia o no de sndrome somtico: Prdida de inters o satisfaccin por la actividad sexual y otras actividades placenteras. Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta. Insomnio (despertarse en la maana 2 horas o ms antes de lo habitual). Empeoramiento matutino de humor depresivo. Enlentecimiento o agitacin motriz. Prdida marcada del apetito. Prdida de peso de al menos el 5% en el ltimo mes. Notable disminucin del inters sexual. Conductas de riesgo de tipo autoagresivo (no suicidas). Bajo rendimiento escolar. Aislamiento social. Irritabilidad. Conductas antisociales. Consumo de sustancias.

Quejas o disminucin de la capacidad de con-

124

Episodio depresivo leve: Dos sntomas del Criterio B Puede realizar sus actividades normales Episodio depresivo moderado: Dos sntomas del Criterio B Sntomas del criterio C (debe sumar en total 6 sntomas) Tiene grandes dificultades para realizar sus actividades normales Episodio depresivo grave: Tres sntomas del Criterio B Sntomas del criterio C (debe sumar en total 8 sntomas) No puede realizar su actividad normal por sntomas intensos de angustia, prdida de la autoestima, culpa e inutilidad; son frecuentes las ideas suicidas y hay sntomas somticos importantes. Pueden aparecer sntomas sicticos como alucinaciones o delirios. Incluye los episodios depresivos bipolares y las depresiones refractarias al tratamiento. VARIANTES CLNICAS DEL EPISODIO DEPRESIVO MAYOR (EDM) CON NECESIDADES ESPECIALES: Depresin sictica o EDM asociado con alucinaciones o ideas delirantes congruentes o no congruentes con el humor: Poco frecuente en adolescentes. Los nios manifiestan ms alucinaciones. Aparece en el 30% de los EDM. Se asocia con mayor gravedad, mayor morbilidad a largo plazo y peor respuesta a monoterapia antidepresiva y a placebo. Depresin bipolar Depresin atpica (importante porque en adultos es claramente diferenciable del TDM): Poco estudiada en nios, ya que es ms frecuente en la adolescencia. Cursa con letargia, hipersomnia y exceso de apetencia de hidratos de carbono. Trastorno afectivo estacional: Se solapa con el calendario escolar. Inicia en adolescencia, en regiones con clara diferenciacin estacional. Semejante a la atpica pero con curso ms episdico. Depresin resistente: estado depresivo que no mejora a pesar de dos ensayos teraputicos bien realizados

y con dos tipos diferentes de antidepresivos. TRASTORNO DISTMICO

a. Perodo de al menos 2 aos de humor depresi-

b.

c.

vo constante, o constantemente recurrente. Los perodos intermedios de nimo normal raramente duran ms que pocas semanas y no hay episodios de hipomana. Ninguno o muy pocos episodios individuales, cuando los hay. Debe ser lo suficientemente severo para cumplir los criterios de un trastorno depresivo recurrente leve. Por lo menos 3 de los sntomas siguientes en algunos de los perodos de depresin: Disminucin de la energa o de la actividad. Insomnio. Prdida de la confianza en s mismo o sentimientos de inseguridad Dificultad para concentrarse. Llanto fcil. Prdida de inters o satisfaccin por la actividad sexual y otras actividades placenteras. Sentimiento de desesperanza o desesperacin. Percepcin de incapacidad para enfrentar las responsabilidades habituales. Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado. Aislamiento social. Disminucin de la locuacidad.

TRASTORNO ADAPTATIVO

a. Aparicin de sntomas emocionales o comporta-

mentales en respuesta a un estresante identificable, dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del factor estresante. b. Estos sntomas o comportamientos se expresan clnicamente con: Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante. Deterioro significativo de la actividad social, laboral o acadmica. c. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro trastorno especfico y no constituye una simple exacerbacin de un trastorno preexistente. d. Los sntomas no corresponden a una reaccin de duelo. e. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias) los sntomas no persisten ms de 6 meses.

125

TIPOS Agudo: si la alteracin dura menos de 6 meses. Crnico: si la alteracin dura 6 meses o ms. EXMENES COMPLEMENTARIOS

TRASTORNO ADAPTATIVO

Remocin del factor estresante, de ser posible. La intervencin debe ser focal, confidencial y, se-

No se necesita ningn examen Se recomienda el uso de las escalas de depresin y

gn el caso, breve, tanto con el adolescente como con su entorno; no debera extenderse ms de dos meses.

ansiedad de Hamilton, Montgomery, Zung (Herramienta # 23, Caja de Herramientas).

TRATAMIENTO
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Y DISTIMIA No es posible establecer un protocolo teraputico para los TD ni los TD-Mayores. Las sicoterapias cognitivo-conductuales y la sicoterapia interpersonal pueden ser de utilidad.

Manejo individual: Ponderar las dificultades del adolescente para hacer frente al estrs. Evaluar sus capacidades personales (nivel de desarrollo cognitivo y emocional, recursos y mecanismos de defensa). Apoyo y seguridad que facilite la expresin emocional y enfatice las significaciones del factor estresante. Estrategias dirigidas a la solucin de problemas. Sicoterapia expresiva (de apoyo). Manejo familiar: Funcionalidad de la familia. Violencia o sicopatologa en los miembros (abuso de sustancias, alcoholismo, trastornos disociales y afectivos). Evaluar el estilo de crianza, grado de dependencia e iniciativa del joven. Capacidad de enfrentar las dificultades y la fortaleza del vnculo. Enfatizar la necesidad de comprensin, respeto de derechos y soporte para el adolescente por su familia. Puede indicarse terapia familiar.

CONSEJERA PARA LOS Y LAS ADOLESCENTES EN LOS NIVELES I Y II DE ATENCIN Motivar al adolescente a pertenecer y permanecer Motivarlo a realizar actividades fsicas y comuni Orientarlo en la formulacin de proyectos de vida. Brindar orientacin familiar para mejorar la comu Destacar la importancia de la terapia de apoyo Incentivar el cumplimiento del tratamiento mdico. En prevencin: individual y familiar. nicacin y las relaciones dentro de la misma. tarias. en grupos de adolescentes.

Accesibilidad: ofrecer disponibilidad para interven Garantizar una adecuada empata y permitir expresin de conflictos. Este apartado incluye la escucha del nio o adolescente y el consejo a familiares sobre actuacin ms adecuada en supervisin y retiro de medicamentos u objetos potencialmente peligrosos. Derivar para valoracin especializada si hay riesgo, obteniendo la cita en el menor tiempo posible con el especialista de la zona. Hacer un seguimiento del caso en lo referente a la adherencia y continuidad del tratamiento y valorar el apoyo familiar y social con que cuenta. ciones en crisis.

126

SIGNOS Y SNTOMAS DE DETECCIN Y/O DERIVACIN Los sntomas de deteccin giran alrededor del sntoma depresin (entendido como tristeza patolgica; es decir, excesiva en intensidad y en duracin, que no se puede entender por el contexto social en que aparece y que incapacita a nios, nias y adolescentes para desarrollar las tareas habituales). La presencia de ideacin suicida (sea esta ideacin ms o menos estructurada y se acompae o no de planes especficos) y de puntuaciones altas en escalas generales de valoracin aplicadas en la escuela o en grupos poblacionales especficos, son otros sntomas de deteccin. Algunas caractersticas especficas que pueden ser tenidas en cuenta son: Sntomas de ansiedad (fobias, ansiedad de separacin), quejas somticas y trastornos de la conducta (irritabilidad episdica, rabietas, etc.). Menos delirios y conductas suicidas que en los mayores. Trastornos del sueo y del apetito, ideas delirantes, pensamientos y actos suicidas. Problemas de conducta y menos sntomas neurovegetativos, comparados con los adultos. Cambios del humor ms persistentes pero menos intensos que los del trastorno depresivo mayor. Marcado deterioro sicosocial. Durante el ltimo ao ha habido irritabilidad o humor depresivo durante la mayor parte del da y durante la mayor parte de los das. Alteraciones del sueo, apetito, concentracin, autoestima, as como desesperanza y prdida de energa y de la capacidad de tomar decisiones.

Nivel III Tratamiento de especialidad. Tratamiento farmacolgico. Contrarreferencia.

En nios/as

En adolescentes

En distimia

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Niveles I y II Promocin, prevencin Sospecha diagnstica. Intervencin sicosocial. Terapia individual y familiar.

127

TRATAMIENTO DE ADOLESCENTES CON DEPRESIN LEVE Y MODERADA

Pesquisa por profesional de salud Consulta espontnea Evaluacin diagnstica por equipo de salud

Diagnstico Clnico

DEPRESIN SEVERA

DEPRESIN MODERADA

DEPRESIN LEVE

Intervencin Mixta

Intervencin sicosocial

Consulta para ajuste dosis

Mantener tratamiento

Derivacin a siquiatra

Alta: 6 a 12 meses desde la remisin de sntomas

Seguimiento 2 aos

128

45

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE ADOLESCENTES CON DEPRESIN SEVERA O REFRACTARIA A TRATAMIENTO

Derivacin

ENFERMEDAD BIPOLAR

SEUDOREFRACTARIA

Fluoxetina u otros ISRS Psicoterapia Individual Cognitiva - Conductual Manejo de variantes ambientales 3-4 Semanas

Contrarreferencia con indicaciones

(-)

Optimizar dosis de uoxetina Psicoterapia Individual Cognitiva - Conductual Manejo de variantes ambientales (-) 3-4 Semanas

(+) Mantener tratamiento

Dosis mxima uoxetina Psicoterapia Individual intensiva Manejo de variantes ambientales (-) 3-4 Semanas Alta 6-12 meses desde remisin de sntomas

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA45 En mayores de 15 aos En depresin refractaria o con riesgo de suicidio

45 Ministerio de Salud de Chile. Gua Clnica para el tratamiento de personas con depresin. 2006. Disponible en: www.minsal.cl/ici/guiasclinicas/ Depresion.pdf.

129

DEPRESIN

VALORAR

ALTA

Reactividad

BAJA

BAJA

Afectacin de vida diaria

ALTA

NO

Ideacin suicida

CONSULTA DE ATENCIN PRIMARIA Factores precipitantes Escucha y apoyo Tiempo, no forzar ni presionar Trabajar en concretar objetivos (adolescente-familia)

INTERCONSULTA DE SALUD MENTAL Terapia Individual Terapia Familiar Farmacoterapia

NO VA MEJORANDO / APARECEN DATOS DE GRAVEDAD

INTERCONSULTA A ESPECIALISTA

130

s46 nsumo de sustancia Co

46

CDIGO
F10 F11 F12 F13 F14 F15

CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades OMS

Trastornos mentales y de comportamiento por uso de alcohol Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de opiceos Trastornos mentales y de comportamiento debidos al uso de cannabinoides Trastornos mentales y de comportamiento debidos al uso de sedantes o hipnticos Trastornos mentales y de comportamiento debidos al uso de cocana Trastornos mentales y de comportamiento por el uso de otros estimulantes, incluida cafena Trastornos mentales y de comportamiento debido al uso de alucingenos Trastornos mentales y de comportamiento debidos al uso de tabaco Trastornos mentales y de comportamiento debidos al uso de disolventes voltiles Trastornos mentales y de comportamiento debidos al uso de mltiples drogas y al uso de otras sustancias sicoactivas Trastornos mentales y de comportamiento por uso de alcohol, sndrome de dependencia Trastornos mentales y de comportamiento por uso de alcohol, estado de abstinencia Trastornos mentales y de comportamiento por uso de alcohol, estado de abstinencia con delirio Trastornos mentales y de comportamiento por uso de alcohol, trastorno sictico Trastornos mentales y de comportamiento por uso de alcohol, sndrome amnsico Trastornos mentales y de comportamiento por uso de alcohol, trastorno sictico residual tardo Trastornos mentales y de comportamiento por uso de alcohol, otros trastornos mentales y de comportamiento Trastornos mentales y de comportamiento por uso de alcohol, trastornos mentales y de comportamiento no especificados Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de opiceos

CDIGO P19 P20 P22 P23 P24

CODIFICACIN CIAP 2 Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria WONCA Abuso crnico del alcohol Abuso agudo del alcohol Abuso del tabaco Abuso de frmacos Abuso de drogas

F16 F17 F18 F19

F10.2 F10.3 F10.4

F10.5 F10.6 F10.7

F10.8

F10.9

F11

46

Muoz J, Florenzano R. Consumo de substancias en la adolescencia. Adolescencia, en Promocin, prevencin y atencin en salud, de Zubarew T, Romero M y Pobrete F. Ediciones Universidad Catlica de Chile. 2003.

131

DEFINICIONES

Toda sustancia (con un principio activo) que, introducida en el organismo por cualquier va de administracin, produce de una u otra forma alguna alteracin del natural funcionamiento del sistema nervioso central del individuo, y es, adems, susceptible de crear dependencia, ya sea sicolgica, fsica o ambas. Necesidad de cantidades progresivamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado Presencia de un cuadro clnico especfico debido al cese o a la reduccin del consumo prolongado y en grandes cantidades de una sustancia sicoactiva. Es un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva a deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses:

DROGA (SICOACTIVA)

Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva a un deterioro sicosocial y malestar clnicamente significativo, expresados por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses:

El consumo recurrente de sustancias

ABUSO DE SUSTANCIAS

TOLERANCIA SNDROME DE ABSTINENCIA

que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, escuela o casa. Consumo recurrente de las sustancias en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso. Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia. Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes, o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de las sustancias.

Presencia de un sndrome reversible

INTOXICACIN POR SUSTANCIA

Sndrome de abstinencia Tolerancia: la sustancia se consume

DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS

en cantidades mayores o durante un perodo ms prolongado de lo que inicialmente se pretenda. Existe un deseo persistente, o se realizan esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (por ejemplo, visitar a varios mdicos, o desplazarse largas distancias), en su consumo (por ejemplo, fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de sus efectos. Reduccin o abandono de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de sustancias. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de los problemas sicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo, consumo de cocana a pesar de saber que provoca depresin).

especfico de una sustancia, debido a su ingesta o exposicin recientes. Cambios sicolgicos o comportamentales desadaptativos, clnicamente significativos, debido al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central.

TIPOS DE DROGAS

1. Depresoras del sistema nervioso: alcohol, tranquili2. Estimulantes: cocana, anfetaminas, cafena, nicoti3. Alucingenas: LSD, mescalina, marihuana (uso
excesivo). na, xtasis. zantes, narcticos, inhalantes, marihuana.

132

FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES PARA EL CONSUMO DE SUSTANCIAS RIESGO Pares Formas equivocadas de socializacin PROTECCIN Formas adecuadas de socializacin Adaptabilidad, cohesin, funcionalidad y bienestar familiar

Forma en que se interrelacionan las caractersticas

individuales con la dinmica de la familia (comunicacin, modelos, estabilidad, forma de crianza, etc.). Influencia del ambiente sociocultural (recreacin, amigos, pareja, etc.). Exposicin a grupos de consumidores. Uso previo de alguna(s) sustancia(s). Otras conductas de riesgo.

(autoritarismo, violencia fsica, sicolgica, sexual, sobreproteccin, etc.) Familia Uso de sustancias en miembros de la familia. Antecedentes siquitricos de los padres. Destrezas sociales Dificultades en los procesos de socializacin

Disfuncin familiar

Condiciones de alerta para el equipo de salud: Se puede utilizar un cuestionario de preguntas para padres y madres que sospechan que su hijo/a consume drogas. Si hay cambios inesperados en la conducta Baja del rendimiento escolar y/o laboral Presencia de patologa siquitrica. CRONOLOGA DE LA ADICCIN (MC DONALD)

Capacidad de interlocutor, de participacin, conciencia y exigibilidad de derechos

Adolescentes vulnerables a las sustancias Etapa 0: sicoactivas, con curiosidad acerca del uso de drogas. Etapa 1: Etapa 2: El adolescente est aprendiendo el uso de drogas. El adolescente busca los efectos de la droga y adquiere sus propios suministros.

sivas. Transgresin de Personormas (riesgos nalidad innecesarios). Antecedentes sicopatolgicos

Conductas impul-

Autonoma,

asertividad. Proyecto de vida y de convivencia.

El adolescente se centra en s mismo y en Etapa 3: sus propios cambios; se hace farmacodependiente. El adolescente est en el ltimo estadio de la farmacodependencia (crnico). Etapa 4: Sufre a menudo un sndrome cerebral orgnico. Mientras ms pronto se detecte, mayores son las posibilidades de intervencin oportuna. Tomar en cuenta que no todos los usos son adictivos. Es importante diferenciar el consumo ocasional (con cierto afn experimental o de curiosidad) de aquel en que la droga juega un papel preponderante. En el primero, la acogida y una consejera adecuada, sin asumir que se trata de un drogadicto, sern de gran ayuda para que los adolescentes no progresen en el consumo.

DIAGNSTICO
Antecedentes La adolescencia es una etapa vulnerable en mayor o menor grado.

Condiciones individuales: integracin y consoli-

dacin de la personalidad, bsqueda de identidad, necesidad de pertenencia, diferenciacin de los padres, experimentacin, bsqueda de emociones fuertes, etc. Condiciones sociales: discriminacin negativa, vulneracin de derechos, inequidad de la participacin social, etc. Otras conductas de riesgo La vivencia del consumo o no de sustancias en la adolescencia depende de varios factores:

133

EXMENES COMPLEMENTARIOS Identificacin directa de las drogas (como la prue Identificacin indirecta (como el aumento del
ba del pelo, mediciones en sangre u orina, etc.). volumen corpuscular medio y/o de la gamaglutamiltranspeptidasa en el consumidor importante de alcohol). Debe explicarse y conseguir la autorizacin pertinente al solicitar el examen.

Puede incluir la internacin para desintoxicacin y El manejo ambulatorio requiere alta motivacin y Aceptacin consciente del problema por parte
buen apoyo social. del/de la paciente y su coparticipacin activa en el proceso teraputico. Algunos esquemas de manejo incluyen la definicin de metas y plazos especficos. La participacin de la familia suele ser muy til para la permanencia del joven en el programa. Evitar ir a eventos donde el acceso a la droga sea fcil. La adecuada adhesin al tratamiento y la abstinencia continua son de primordial importancia para asegurar un nivel de xito en el mediano y largo plazo. Toda consulta es una oportunidad para intervenir. Deben coordinarse todas las herramientas disponibles para ayudar al paciente: medicamentos especficos, grupos de autoayuda, etc. El trabajo interdisciplinario es de gran ayuda. tratamiento del sndrome de abstinencia.

TRATAMIENTO
Relacin teraputica, motivacin y participacin

Abordaje sistemtico para precisar el nivel del Actitud del evaluador: abierta, respetuosa y afecproblema y definir su manejo. tuosa, sin autoritarismo ni posicin enjuiciadora, pero tampoco permisiva o inconsecuente. Garantizar confidencialidad, explicando que ante riesgos serios para s mismo o un tercero, cierta informacin pudiera ser compartida con las instancias involucradas. Desarrollar una entrevista motivacional: empata, calidez y autenticidad. Investigar los factores causales asociados al consumo. Evaluar cuidadosamente cul es el real problema con la(s) droga(s): consumo ocasional, abuso de sustancias o dependencia. Fomentar la comprensin del paciente de que tiene una enfermedad y su convencimiento de que requiere un tratamiento en el que su participacin juega un rol central. Pacientes intoxicados/as requieren manejo de urgencia y reconocimiento del sndrome de abstinencia. Descartar comorbilidad siquitrica y/o alguna enfermedad mdica que explique el cuadro. Valoracin de aspectos biosicosociales: La red social con sus virtudes y defectos. La visin y actitud familiar en torno al problema. Evaluar el grado de necesidad para el cambio. La participacin activa del paciente es primordial para el xito del tratamiento. Establecer las medidas teraputicas comunes y especficas para cada paciente. Supresin de la droga y plan especfico de manejo

PREVENCIN DEL CONSUMO DE DROGAS

Se han planteado estrategias para el control de los factores de riesgo mediante programas de enseanza en las escuelas sobre los efectos negativos del consumo y desarrollo de capacidades para resistir al consumo: clases a las adolescentes embarazadas sobre los peligros del consumo de droga (incluyendo tabaco y alcohol) en el feto, campaas publicitarias para prevenir el consumo, control del narcotrfico, entre otras. Estas acciones no tienen mayor impacto si no se construye un camino preventivo basado en una visin integrada, precoz y activa, centrada en el desarrollo de habilidades para la vida, donde el eje sea la potenciacin de una sana identidad de los jvenes, a travs principalmente del desarrollo de factores protectores: participacin y empoderamiento juvenil, recreacin, fortalecimiento del proyecto de vida, grupos de la comunidad interesados en los nios, nias y adolescentes, etc. Debe incluirse al individuo, a su familia y a su medio social global. La participacin activa y protagnica de adolescentes en estas intervenciones se asocia a un mayor impacto. Los espacios de vida cotidiana, familia, escuela y comunidad tienen un rol fundamental en la construccin de factores protectores. Hay que recordar que una proporcin importante de adolescentes no consume drogas ilegales, tabaco ni alcohol. Ellos pueden transformarse en positivos agentes preventivos en sus comunidades.

Suspender la droga para evitar sus efectos txicos. Depende de la gravedad de la adiccin, tipo de
droga, existencia de comorbilidad y calidad del apoyo familiar.

134

CONSUMO DE SUSTANCIAS EN LA ADOLESCENCIA

PREGUNTAR
Qu sabe sobre: alcohol/licor, cigarrillos, drogas? Conoce a alguien que consuma drogas lcitas o ilcitas?: quin o quines, frecuencia y conducta despus de su consumo. Ha probado algn tipo de bebida con alcohol? Precisar tipo de licor, cantidad, frecuencia, quin le brind por primera vez y con quines toma actualmente. Ha probado algn tipo de cigarrillo? Precisar caractersticas (marca o era un pitillo unicolor, cantidad, frecuencia, quin le brind por primera vez y con quines fuma actualmente. Ha probado algn tipo de droga? Precisar tipo de estupefacientes (cocana, crack, marihuana, LSD, burundanga) cantidad, frecuencia, quin le brind por primera vez y con quines consume actualmente o cuando fue la ltima vez. Cantidad de horas libres; qu piensa o hace en este tiempo. Nivel de escolaridad actual, situacin de la escuela y presencia de tracantes o compaeros de clases o estudiantes de su colegio que consuman drogas Dinmica de convivencia del grupo familiar del adolescente. Caractersticas del referente adulto (bebe o fuma) Conductas del grupo de amigos frente a bebidas alcohlicas, tabaquismo o estupefacientes. Referente adulto que contribuye a orientar los hbitos respecto a drogas, alcohol y cigarrillo. Actividades deportivas extraacadmicas y dnde las practica (aire libre, cancha del barrio o bajo supervisin) y quines frecuentan dichas zonas. Lugar y condiciones ambientales de la zona donde realiza actividades recreacionales Cambios bruscos del humor, aislamiento, conductas evasivas de la familia, encierros no habituales.

OBSERVAR
Al examen fsico: aliento etlico, hipertroa de la vula, rinitis persistente con mucosa plida o perforacin del tabique, zonas de inyeccin, ebitis. Sentido de pertenencia a un grupo de amigos con hbitos alcohlicos, tabquicos, y relaciones de solidaridad o alianzas con ellos. Permanencia grupal o cambios frecuentes de amigos/compaeros Signos de depresin Signos de conductas agresivas Actitud del adolescente ante su proyecto de vida y actividades actuales Conictos con su imagen corporal que inuyan en su interaccin grupal y lo hagan vulnerable a gurar en un grupo con riesgo a drogas Signos de malnutricin, enfermedad crnica y/o discapacidad en el adolescente Signos clnicos de embarazo o infecciones de transmisin sexual

DETERMINAR
Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda) Consumo o no de drogas lcitas o ilcitas Situacin de pobreza. Factores de riesgo en su actividad diaria y conductas de riesgo del adolescente que puedan conducir a un dao inminente en el mbito de drogadiccin. Factores protectores del adolescente para evitar drogas Estado nutricional Embarazo Estado fsico general. Acceso a Programas gubernamentales o servicios institucionales o comunitarios con los que cuenta cada regin para ofrecer al adolescente en situacin de drogadiccin o adiccin al alcohol o tabaco.

CLASIFICAR RIESGO EN DROGAS

ALTO RIESGO Seguimiento a corto plazo del paciente (cita sucesiva acorde al caso) Intervencin puntual objetiva de los riesgos en consumo de alcohol tabaco drogas ilcitas. Descartar infecciones de transmisin sexual: hepatitis B, hepatitis C y VIH.

BAJO RIESGO Vigilar en consultas sucesivas la progresin de hbitos sicosociales y exposicin a factores de riesgo o factores protectores para consumo de drogas

Incorporacin a Programas Especcos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemtica del adolescente

REFERIR A ESPECIALISTA Sicologa, terapia de grupos de alcohlicos/farmacodependientes, especialidades mdicas (Siquiatra, Toxicologa, Medicina del Adolescente, ORL y otros, segn lo amerite el caso)

135

CONSEJERA SOBRE CONSUMO DE TABACO, ALCOHOL Y DROGAS OBJETIVOS

consecuencias de su consumo, generando capacidad de autocrtica en adolescentes. Favorecer la presencia de un referente adulto positivo para adolescentes y el establecimiento de un proyecto de vida. Contribuir a la distribucin del horario escolar y tiempo libre equitativos, en el disfrute de actividades recreativas sanas.

Ensear a adolescentes a identificar los riesgos en los

Brindar informacin sobre los tipos de drogas y las

que se involucran por su relacin o vnculos a una persona o grupo con prcticas de consumo de drogas lcitas o ilcitas. Promover grupos juveniles con objetivos claros, proactivos en su salud fsica, mental y espiritual. Involucrar al grupo familiar en la responsabilidad de compartir el tiempo libre con el/la adolescente, y si ste ha incurrido en consumo de drogas, en la necesidad de su apoyo para el seguimiento y terapia de ayuda.

ASPECTOS A CONSIDERAR

QU INFORMAR?

El tabaco es sumamente adictivo: ms del 75% de los

fumadores adultos querra dejar de fumar y ms del 60% lo ha intentado en algn momento de su vida. De ellos el 20% lo consigue en el primer intento y el 50% lo logra despus de seis intentos. Por tal motivo la propuesta preventiva se basa en: mejor no empezar. La promocin de la salud del adolescente en el caso de consumo de sustancias nocivas requiere de intervenciones especficas, como la construccin de una identidad autnoma y conciencia crtica frente a la presin de los pares y la publicidad. Impulsar el proyecto de vida como el factor protector ms importante.

Riesgo del consumo de tabaco: enfermedades cardiovas Aspectos positivos de no fumar. Grupos para dejar de fumar. Cmo evitar el consumo pasivo de tabaco. Cmo abogar por acciones dirigidas a evitar el uso del
culares, pulmonares y neoplasias graves.

tabaco: prohibir fumar en lugares pblicos, aumentar el costo del tabaco, limitar las ventas a menores. Relacin entre consumo de alcohol y drogas, accidentes de trnsito, riesgos de lesiones por causas externas y relaciones sexuales sin proteccin. Capacidad adictiva del tabaco, alcohol y diferentes drogas. Diferencias entre el uso experimental y la adiccin. Cmo ayudar a un amigo/a que consume tabaco, alcohol y drogas. Lugares de atencin, telfonos de autoayuda.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin, prevencin, consejera. Diagnstico y referencia a Niveles II y III si hay: Evidencia de dependencia (no siempre en tabaquismo) Fracaso de tratamientos previos Situaciones de riesgo importante (por ejemplo, complicaciones mdicas) Intento suicida y/o riesgo suicida importante Intoxicacin Comorbilidad siquitrica de importancia. Mantener el contacto y un adecuado seguimiento con los/las adolescentes derivados es crucial.

La identificacin y coordinacin con los componentes de la

red de atencin, inclusive las instancias del Sistema de Proteccin Integral de la Niez y Adolescencia, es tarea prioritaria que deben abordar los Centros de Salud.

Niveles II y III Tratamiento de dependencias y comorbilidades.

136

137

Trastornos de la conducta alimentaria

ANOREXIA NERVIOSA
CDIGO F50 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades - OMS Anorexia nerviosa Excluir posibles causas orgnicas que cursan con prdidas acentuadas de peso:

Sndromes de mala absorcin (Enfermedad celaca, Neoplasias Tuberculosis Hipertiroidismo Sndrome de Seehan Enfermedad de Addison CRITERIOS DIAGNSTICOS47
Enfermedad de Crohn)

DEFINICIONES
Es un trastorno de la conducta alimentaria que se caracteriza por alteracin de la imagen corporal, que produce una restriccin excesiva de la ingesta de alimentos y lleva a una prdida de peso a niveles de delgadez o delgadez severa.

Rechazo a mantener un peso corporal igual o por

ANOREXIA NERVIOSA

La anorexia nerviosa es un trastorno que afecta ms frecuentemente a mujeres, en una relacin 10:1. El promedio de edad de inicio del trastorno es alrededor de los 13-14 aos, pero cada vez son ms frecuentes los casos entre nias menores.

encima del valor mnimo normal (<85%) considerando la edad y la talla. Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. Alteracin de la percepcin del peso y la silueta corporales. Negacin del peligro resultante del bajo peso Presencia de amenorrea en las mujeres posmenrquicas (ausencia de mnimo tres ciclos menstruales)

FACTORES PREDISPONENTES Biolgicos: Genticos (antecedentes de obesidad familiar) Neuroqumicos Sicolgicos (madre ansiosa y dominante, miedo a

Tipos: Restrictivo: Durante la anorexia nerviosa el/ la adolescente no recurre a atracones o purgas (provocacin de vmitos, uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas). Compulsivo/purgativo: Durante la anorexia nerviosa la persona recurre regularmente a atracones y/o purgas. La categora de trastornos de la conducta alimentaria no especificada se refiere a los trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen todos los criterios, como:

la maduracin y a la sexualidad). Socioculturales (crianza sobreprotectora, padre ausente, trastornos de la conducta alimentaria de la madre, hacer dieta para bajar de peso, comentarios crticos sobre el peso de la adolescente y de la redistribucin de su grasa corporal, exigencia de delgadez y cuerpo perfecto, exigencias deportivas).

Mujeres que cumplen todos los criterios para

DIAGNSTICO
Las pautas para el diagnstico de anorexia nerviosa debe realizarse de manera estricta de acuerdo a los criterios del DSM IV (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders).

Acentuada prdida de peso Irregularidades menstruales Amenorrea Desnutricin.

47

anorexia nerviosa, pero cuyas menstruaciones son regulares. Se cumplen todos los criterios para anorexia nerviosa, excepto que el peso del individuo se halla dentro de los lmites de la normalidad a pesar de que la prdida de peso es significativa. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas despus de ingerir pequeas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (por ejemplo, provocacin del vmito despus de haber comido 2 galletas). Masticar y expulsar pero no tragar cantidades importantes de comida48.

138

Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM IV). 48 Trastornos Alimentarios. Gua Mdica de Diagnstico y Tratamiento. Criterios Diagnsticos-Clnica. SAOTA. Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios. Latn Grfica, Buenos Aires, Argentina. Septiembre de 1999. Pg. 50-51.

COMPLICACIONES49 Resultantes de la desnutricin: Delgadez y astenia Hipotermia, acrocianosis Lanugo, piel amarillenta, seca, descamativa Pelo y uas quebradizos Neuropata perifrica Resultantes de la purgacin- compulsin (ver Cardiovasculares: Hipotensin postural y bradicardia sinusal Arritmias atriales y ventriculares Hipotrofia ventricular Prolapso de vlvula mitral ECG: depresin del segmento ST, prolongacin Endocrinometablicas: Retardo de crecimiento pondoestatural Retardo puberal Amenorrea primaria o secundaria, oligomeno Osteoporosis
EXMENES COMPLEMENTARIOS Los exmenes de laboratorio frecuentemente son normales. Puede encontrarse: Anemia normoctica normocrmica, leucopenia y rara vez trombocitopenia Protenas sricas por lo general normales Transaminasas y fosfatasa alcalina se elevan discretamente Hipercolesterolemia Anormalidades electrolticas: hipopotasemia, hipocloremia, hipomagnesemia, hiponatremia Hipoglucemia Reduccin de los niveles de FSH, LH, estradiol / testosterona Reduccin de los niveles de T3 (TSH y T4 en lmites normales bajos) IGF l baja Elevacin de los niveles de cortisol plasmtico rrea de QT, arritmias ventriculares. Bulimia)

TRATAMIENTO
Sus objetivos son: Restauracin del peso Normalizacin del patrn alimentario y reduccin de episodios de compulsin y purga Correccin de las complicaciones clnicas y sicolgicas Sicoterapia familiar Manejo farmacolgico de acuerdo al caso

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Niveles I y II Promocin, prevencin y diagnstico Reconocimiento temprano, intervencin, derivacin y cuidado continuo del/de la paciente y su familia. Referir a nivel III: Casos de descompensacin clnica Comorbilidades siquitricas Intento de suicidio Falta total de control sobre los hbitos compulsivos Nivel III Tratamiento multidisciplinario (mdico, siclogo, siquiatra, nutricionista, trabajador social).

BIBLIOGRAFA 1. Beas F. Endocrinologa del nio y el adolescente. Ed. 2. Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J 3. Neilsen S, Moller Madsen S, Isagei T, et al. StandarPsychiatry 1995; 152:1073-1074. dized mortality in eating disorders: Quantitative summary of previously published and new evidence. J Psychosom Res 1998; 44:412-434. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Revised Text: DSM-IV-RT. Trastornos Alimentarios. Gua Mdica de Diagnstico y Tratamiento. Criterios Diagnsticos-Clnica. SAOTA Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios. Latin Grfica, Buenos Aires, Argentina. Septiembre de 1999. Pp. 50-51. Mediterrneo. 2002.

4. 5.

49

Beas F. Endocrinologa del nio y el adolescente. Ed. Mediterrneo. 2002.

139

ANOREXIA NERVIOSA

PREGUNTAR
Investigar antecedentes de obesidad. Comportamiento del paciente ante el control del peso: Cmo maneja el control del peso? Cunto le gustara pesar? Cada cunto comprueba su peso? Conductas o hbitos tales como: Vmitos autoinducidos Abuso de laxantes Enemas Diurticos/pldoras anorexgenas Cul es la imagen que el/la adolescente tiene de s mismo/a? Alteracin de su imagen corporal (se ve gorda/o)

OBSERVAR Y EXAMINAR
Comportamientos y sntomas siquitricos asociados a desrdenes del humor y la personalidad: Aislamiento social Autoestima pobre Depresin, ansiedad Sntomas obsesivo-compulsivos Rasgos perfeccionistas Poco comunicativos Desinters sexual

DETERMINAR
Estado nutricional Retardo de crecimiento pondoestatural Retardo puberal Delgadez Astenia Lanugo, piel amarillenta, seca, descamativa Pelos y uas quebradizos Irregularidad menstrual Amenorrea primaria o secundaria, oligomenorrea

ANOREXIA NERVIOSA

Criterios Diagnsticos DSM IV

EVALUACIN CLNICA

NO CUMPLE CON LOS CRITERIOS

S CUMPLE CON LOS CRITERIOS

Descartar endocrinopatas Infecciones sistmicas Enfermedades gastrointestinales Enfermedades autoinmunes Neoplasias Uso y abuso de drogas

DETERMINACIN DEL RIESGO

BAJO

Laboratorio

ALTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO AMBULATORIO

MEJORA

NO MEJORA

HOSPITALIZAR

MANEJO CLNICO

MANEJO SICOLGICO/SIQUITRICO

140

BULIMIA NERVIOSA
CDIGO F50.2 CODIFICACIN CIE 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades OMS Bulimia nerviosa

Problemas de comunicacin Rechazo social, que contribuye a la predisposicin, manifestacin, desarrollo y perpetuacin de los sntomas.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM IV):

DEFINICIONES
Es un trastorno de la conducta alimentaria. Su caracterstica esencial es que el/la adolescente sufre episodios de atracones compulsivos, preocupacin excesiva por el control del peso corporal, seguidos de un gran sentimiento de culpabilidad y sensacin de prdida del control. Recurre a conductas compensatorias inadecuadas (vmito, purgas) para evitar subir de peso. La conducta bulmica en la hiperfagia transitoria de la adolescencia se produce para cubrir el incremento de las necesidades nutricionales requeridas por el rpido crecimiento que se produce en este perodo.

Atracones recurrentes, que se caracterizan por: Ingesta de alimento en un corto espacio de

BULIMIA NERVIOSA

BULIMIA NO PATOLGICA

Ocurre hasta en el 5% en la fase final de la adolescencia, con un pico a los 18 aos. El 90% de casos de bulimia ocurre en mujeres, aunque el 40% de los trastornos del comer compulsivo se da entre los hombres. Comparte caractersticas comunes con la anorexia nerviosa. Las pautas para el diagnstico de bulimia nerviosa deben seguirse de manera estricta de acuerdo a los criterios del DSM IV (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders).

tiempo (perodo de 2 horas), en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un tiempo similar y en las mismas circunstancias. Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento: sentir que no se puede parar de comer o controlar el tipo o la cantidad de comida que ingiere. Conductas compensatorias inapropiadas repetidas para no ganar peso, como vmitos inducidos, uso de laxantes, diurticos, enemas, frmacos, ayuno o ejercicio excesivo. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas ocurren, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de tres meses. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Tipos Purgativo: durante un episodio de bulimia la persona se induce regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. No purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente al vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. Es importante descartar patologa orgnica, especialmente hipotalmica, sndromes convulsivos, hipertiroidismo y trastornos siquitricos. La categora de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) no especificada se refiere a los TCA que no cumplen los criterios para ningn trastorno de la TCA especfica:

FACTORES PREDISPONENTES Biolgicos Genticos Neuroqumicos Sicolgicos Problemas graves de autoestima en relacin Socioculturales Entorno social y familiar Autoimagen desfavorable
directa con el peso

Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la

bulimia nerviosa, pero los atracones y las conduc-

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tas compensatorias inapropiadas aparecen menos de dos veces por semana o durante menos de tres meses. El trastorno de compulsin alimentaria o de comer por atracones, BED (Binge Eating Disorder), se caracteriza por atracones recurrentes con ausencia de conductas compensatorias inapropiadas tpicas de la bulimia nerviosa. Sus criterios diagnsticos incluyen: Episodios recurrentes de compulsin alimentaria (binge eating), que se caracteriza por comer durante un breve perodo (ej.: 2 horas) una cantidad de comida considerada definitivamente mayor de lo que la mayora de las personas comeran durante un perodo similar en circunstancias similares y un sentimiento de falta de control sobre los episodios (por ejemplo, un sentimiento de no poder parar, ni controlar qu est comiendo, ni su cantidad). Los episodios de compulsin alimentaria estn asociados por lo menos a tres (3) o ms de los siguientes tems: Comer ms rpido que lo habitual. Comer hasta sentirse inconfortablemente lleno. Comer grandes cantidades de comida sin sentir hambre. Comer solo, por sentirse cohibido por la cantidad que est comiendo. Sentirse asqueado, deprimido o culpable despus de haber comido en exceso. Marcado malestar en relacin al episodio. El episodio de compulsin alimentaria ocurre como promedio 2 veces por semana durante seis meses. El episodio de compulsin alimentaria no se asocia con el uso regular e inapropiado de conductas compensatorias (de tipo purgativo, ayuno o ejercicio excesivo) y no ocurre exclusivamente durante el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa)50.

Erosin de los dientes. Erosiones de la piel y callosidades en las articula-

ciones metacarpofalngicas (signo de Russel) que desaparecen con la evolucin de la enfermedad, a medida que las pacientes aprenden a provocar el reflejo del vmito sin ayuda de las manos. Esofagitis, sndrome de Mallory Weiss. Gastritis, dilatacin y ruptura gstricas. Vaciado gstrico lento, reduccin de la motilidad intestinal. Estreimiento, presencia de fecalomas. EXMENES COMPLEMENTARIOS Alteraciones electrolticas por los comportamientos purgativos: Hipopotasemia Hipocloremia Acidosis metablica por el uso de laxativos

TRATAMIENTO
Multidisciplinario. Sus objetivos son:

Mantenimiento del peso saludable. Normalizacin del patrn alimentario y reduccin Correccin de complicaciones clnicas y sicolgi Sicoterapia familiar. Manejo farmacolgico. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Nivel I Promocin y prevencin. Diagnstico y referencia a Niveles II o III de acuerdo al caso. Niveles II y III: multidisciplinario (mdico, siclogo, siquiatra, nutricionista, trabajador social) ante: cas. de episodios de compulsin y purga.

COMPLICACIONES
Por los episodios repetitivos de vmitos/purgacin: Deshidratacin importante con hipovolemia grave. Hipertrofia de glndulas salivales, principalmente las partidas.

Casos con descompensacin clnica. Comorbilidades siquitricas. Intento de suicidio. Falta total de control sobre los hbitos compulsivos.

50

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142

BULIMIA NERVIOSA

PREGUNTAR
Se induce regularmente el vmito Uso de: laxantes diurticos enemas frmacos Ayuno o ejercicio excesivo La autoevaluacin est exageradamente inuida por el peso y la silueta corporales Atracones recurrentes: ingesta de alimento en un corto tiempo (perodo de 2 horas) Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento

OBSERVAR Y EXAMINAR
Problemas de comunicacin Rechazo social Problemas graves de autoestima en relacin directa con el peso o su autoimagen

DETERMINAR
Deshidratacin importante con hipovolemia grave Hipertroa de glndulas salivales, principalmente las partidas Erosin de los dientes Erosiones de la piel y callosidades en las articulaciones metacarpofalngicas (signo de Russel) Esofagitis, sndrome de Mallory Weiss Gastritis, dilatacin y ruptura gstricas

BULIMIA

Criterios Diagnsticos del DSM IV

Conducta bulmica

Bulimia nerviosa

Patolgica

No patolgica Comilonas

Evaluacin clnica y paraclnica

Tratamiento especco

Hiperfagia transitoria Determinar las consecuencias. Mtodos utilizados.

Terapia siquitrica + Manejo de complicaciones

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