TERAPIAS REEMPLAZO RENAL UNA PERSPECTIVA DE ENFERMERA

Hospital Clnico P. Universidad Catlica Mayo 2010

Mara Elisa Espinoza Enfermera Supervisora Unidad Procedimientos Nefrolgicos

INTRODUCCIN
En los ltimos aos se han producido grandes avances en el cuidado y manejo global del paciente critico. Los avances tecnolgicos de la ltima dcada han permitido incorporar tcnicas y procedimientos seguros de apoyo a la funcin renal. Los cuidados que otorgamos las Enfermeras , desde la Gestin a la Clnica son fundamentales en el logro de objetivos a alcanzar para el paciente.

Cul es el escenario clnico?

El paciente es diferente de los pacientes con insuficiencia renal crnica. La falla renal aguda, normalmente esta complicada con otras patologas El paciente es inestable y requiere apoyo farmacolgico (drogas vaso activas) Tiene ventilacin mecnica y esta sedado. Presenta cuadro sptico y falla multiorgnica. Necesita terapia renal ADECUADA para ese escenario clnico.

CONSIDERACIONES DE ENFERMERA EN TERAPIAS SOPORTE RENAL

Sugerencias

Cmo es la puesta en marcha?.....

1.- Identificacin del Tipo de paciente

Conocer el N de candidatos potenciales mensuales. Tipo de poblacin que requerir estas terapias. Adultos/Nios. Agudos crticos/ crnicos.

2.- Seleccin del Tipo y duracin de Terapia a realizar:

Las Terapias de Soporte Renal aplicable Paciente Crtico son: HEMODIALISIS

HEMOFILTRACION HEMODIAFILTRACION HEM0FILTRACION ALTO VOLUMEN SLEED OTRAS ( ECMO, MARS, ETC )

TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL APLICADAS EN UCI SON:

HEMODILISIS Intermitente (extendida) > Difusin < 12 horas ( 4-6 ) Solutos y Agua son trasportados a travs de una membrana semipermeable Pretenden lograr la mxima eficiencia en un corto perodo de tiempo (Solutos, Volumen, Electrlitos ) Requiere Enfermera especialista.

Bellomo R, Ronco C and Mehta R. Nomenclature for continuous renal replacement therapies. Am J Kidney Dis 1996;28:S2-S7.

HD Intermitente en pacientes crticos Limitaciones intolerancia clnica Requiere restriccin hdrica. Tiene eficiencia limitada. Requiere enfermera de dilisis. Requiere equipo tto agua.

TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL APLICADAS EN UCI SON:

HEMOFILTRACIN
Conveccin > Estabilidad Hemodinmica Utiliza fluido Reposicin ESTERIL > 24 hora VARIANTES
HF INTERMITENTE

Bellomo R, Ronco C and Mehta R. Nomenclature for continuous renal replacement therapies. Am J Kidney Dis 1996;28:S2-S7.

RRT EN PACIENTES CRITICOS

Limitaciones

Pacientes en cama Requiere anti coagulacin Larga exposicin al circuito extracorpreo Carga de trabajo Disponibilidad de equipos Monitorizacin continua

HEMODIAFILTRACIN
Conveccin/Difusion > Estabilidad Hemodinmica Utiliza fluido Reposicin/Dialisis > 24 hora LIMITACIONES
Circuito integrado (en este equipo)

HEMOFILTRACION ALTO VOLUMEN

Uso de equipo altamente especializado. Solutos y agua se transfieren a travs de una membrana semipermeable. Usa grandes volmenes de solucin reposicin estril. Mayores beneficios en pacientes spticos.

MARS: DIALISIS HEPATICA

Mecanismo Difusivo/Absorcin Estabilidad Hemodinmica Utiliza fluido dilisis convencional > 12 horas Funcin de Detoxificacin Heptica Requiere Enfermera Especialista

3.- Seleccin del Tipo de Equipo

Procedimientos Continuos versus intermitentes. Compra Comodato Disponibilidad y/o compatibilidad de insumos con equipos. Equipo auxiliar SOS Disponibilidad de Servicio tcnico Repuestos Programa de mantencin

4.- Responsabilidades de integrantes del equipo

Ideal debe quedar por escrito Que hace: Enfermera Dilisis/UCI Nefrlogo/UCI Evaluacin paciente Indicacin Seguimiento Servicio apoyo Compra- mantencin insumos
DELIMITA RESPONSABILIDADES

5.- Creacin de un Protocolo de Funcionamiento Normal

Dado que los hospitales tienen ms de un Nefrlogo, que pide la terapia, es til para todas las personas conocer y estar de acuerdo con las formas generales de llevar a cabo el procedimiento.
Los componentes esenciales del Protocolo son: 1.- Tipo y caractersticas de Terapias. 2.- Iniciacin e Interrupcin del Procedimiento. 3.- Tipo de fluido de reemplazo Pre, Post, Composicin. 4.- Exmenes de Laboratorio Antes, Durante. 5.- Anti coagulacin 6.- Acceso Vascular. 7.- Monitorizacin , Balance Hdrico. 8.- Monitorizacin Reacciones Adversas a la Terapia.

6.- El Personal: relevante en el xito de la Terapia

El uso espordico o poco frecuente no les permite a las enfermeras ser hbiles realizando la CRRT. CAPACITACIN CONTINUA. Un mnimo de 12 procedimientos de CRRT por ao se recomienda en UCI, con 5-7 das de procedimiento para mantener la competencia de las Enfermeras. Inicio temprano., Es probable que CRRT iniciada en las ltimas fases de la falla multiorgnica sea frustrante y poco motivador para el personal.
PERSONAL ADIESTRADO !!

MODELOS DE PUESTA EN MARCHA DE UN PROGRAMA DE TERAPIA SOPORTE RENAL

OPCIN A DESCRIPCIN P.M: Enfermera Dilisis Mantencin: Enf UCI BENEFICIOS < Tiempo Entrenamiento >Recurso de Nefrlogo Para la UCI DESAFIOS Clarificar roles de personas involucradas Actuar en forma cooperativa para PM como mantencin.

P.M: Enfermera UCI

Elimina cobro de nefrologa y frecuentes consultas

Mantencin : Enfermera UCI

Tiempo de entrenamiento para puesta en marcha. Enfermera UCI no est familiarizada con circuitos de dilisis Staff Nefrologa respaldar las 24 horas Ser parte de un equipo al cuidado del paciente no slo dializadora

P.M : Enfermera Dilisis

Mantencin: Enfermera Dilisis

Tiempo entrenamiento corto Posee conocimientos y destrezas acerca de circuitos de Dilisis

Nephrology Nursing Journal 2000; vol 27 n6; 587

EDUCACIN EN CRRT
Entrenamiento de lder en otra institucin donde CRRT sea frecuente, preparando posteriormente programa educativo que involucre al personal en los aspectos esenciales de CRRT.

EDUCACIN EN CRRT
El Personal de Nefrologa puede estar involucrado en la Educacin para CRRT, ensear teora de Dilisis y como solucionar problemas de las alarmas bsicas de las mquinas, preparacin de filtros y lneas; pueden dar apoyo durante la 1 etapa de implementacin del programa.

OBJETIVOS DE LA ATENCION DE ENFERMERIA EN TERAPIAS SOPORTE RENAL 1. Monitorizar al paciente durante la terapia. 2. Evaluar criterios de respuesta definidos por cada centro. 3. Realizar retiro progresivo de terapia. 4. Registrar.

CRONOLOGIA DE LA ATENCION DE ENFERMERIA

1. Antes de iniciar la Terapia: 1. Preparacin del equipo y circuito. 2. Programacin de la Terapia. 2. Durante la Terapia: 1. Evaluacin y registro de la condicin del paciente. 2. Evaluacin de parmetros especficos. 3. Monitorizacin de Reacciones Adversas. 4. Monitorizacin parmetros del sistema. 5. Cambios de bolsas de sustitucin y ultra filtrado. 6. Cambios de circuitos. 7. Mantener Cuidados generales del paciente. 3. Termino de Terapia: 1. Cuidados acceso vascular. 2. Evaluacin hemodinmica. 3. Registrar.

1.1 PREPARACIN DE EQUIPO

Limpieza de Equipo Calibracin Seleccin de Terapia Intermitente Continuo Montaje de Circuito ( Hemofiltro y Lneas ) Instalar de acuerdo a secuencia pre-determinada. Precaucin en instalacin de segmentos bombas y lneas. Al instalar Hemofiltro, seguir recomendaciones del fabricante.

1.1 PREPARACIN DE SOLUCIONES

Se recomienda el uso de Soluciones con Bicarbonato. Preparar sobre una superficie limpia. Delimitar rea de preparacin en Unidad del paciente. Preparar al momento de utilizar. (Verificar fecha de vencimiento) Rotular Soluciones ( K+). Mantener Asepsia en la preparacin.

1.2 PROGRAMANDO LA TERAPIA

Programar Tiempo de Terapia Intermitente Continua Volumen de Sustitucin ml/min lts/hr Temperatura del lquido Balance Hdrico(Negativo?, Neutro ? ) Programar cambio de bolsas ( sustitucin y drenaje )

1.2 PROGRAMANDO LMITES DE PRESIONES

Presin de Entrada al Circuito ( PA ) Presin de Retorno ( PV) Presin de UF ( PD2) Presin de cada del filtro ( PDF ) Presin TransMembrana ( PTM ) Presin Interna del Filtro ( PBE ) Presin de Entrada Liq Sustitucin (PD1)

2.1 DURANTE LA TERAPIA

Evaluar estado y condicin del paciente, en relacin a:
Monitorizacin Hemodinmica: PA continua, FC y ritmo, PVC, PAP continua, PCP, GC, IC. Temperatura (pesquisa de hipotermia precoz) Condicin Ventilatoria Modalidad, FiO2, saturacin, etc. Requerimientos de DVA. Sedacin.

2.2 DURANTE LA TERAPIA

Monitorizar y Evaluar parmetros especficos: Evolucin de requerimientos de DVA. Saturacin Venosa. Medicin de Lactato. Evaluar Parmetros de Perfusin Tisular: Control de Temperatura. Evaluar variaciones en la coloracin de la piel. Llevar registro del BH.

2.3 DURANTE LA TERAPIA

Monitorizacin de Reacciones Adversas: Secundarias a la Terapia: Hipotensin, hipertensin. Taquicardia, bradicardia, trastornos del ritmo. Hipotermia. Alteraciones electrolticas (K+,P) y cido-base. Secundarias al Acceso Vascular: Colapso Disfuncin. Sangramiento. Complicaciones Tcnicas: En relacin al equipo. En relacin al circuito.

2.4 DURANTE LA TERAPIA

Monitorizacin Parmetros del Sistema: Evaluar funcionamiento del Acceso Vascular. Monitorizar presiones del circuito. Observar torsin de lneas, acodamientos. Observar y registrar color del Hemofiltro, presencia de fibrina y/o cogulos en filtro y lneas (lavados del sistema con SF). Verificar que alarmas de aire se encuentren activadas. Control de T del calefactor.

2.5 y 2.6 DURANTE LA TERAPIA

Cambios de bolsas de sustitucin y ultrafiltrado:

Cambios de filtro y Lneas:

En forma programada, que impida la entrada de aire al sistema. Manteniendo normas de asepsia y antisepsia. Observar color del ultrafiltrado.

Cada 12 horas, o SOS.

2.7 DURANTE LA TERAPIA

La terapia no debe interferir con los cuidados generales del Paciente
Medidas de confort habituales. Cambios de posicin con la frecuencia necesaria. Atencin Kinsica y/o de otros profesionales. Controles de exmenes y Rx, etc.

3.TERMINANDO LA TERAPIA
1.

Cuidados del Acceso Vascular, segn protocolo de la Unidad:

2.

3.

Evaluar condicin hemodinmica luego de la desconexin. Registrar.

Curacin segn norma. Registrar N de das de catter. Observar signos de infeccin y sangra miento sitio insercin Heparinizar y sellar ( SF )

Registro

MEJORAMIENTO CONTINUO
Es un requisito para cualquier programa, incluye: - Supervisin del Procedimiento: si este se hace o no en forma correcta segn protocolos. - Supervisin con Pautas de Cotejo las diferentes etapas del procedimiento. - montaje y preparacin filtro, lneas , programacin terapia - conexin, desconexin, calculo BH - manejo acceso vascular - reconocimiento de alarmas - solucin a problemas frecuentes Evaluacin de las competencias del personal en forma peridica.

Equipo Enfermera Unidad Procedimientos Hospital Clnico Universidad Catlica

MARCELA BARBARA CAROLA GLORIA SOLEDAD

M. ELISA

EDELMIRA

e-mail mespin@med.puc.cl melinefro@gmail.com GRACIAS!