TRATAMIENTO Dos fases: - Primeras 6h 1. Resucitacin inicial dirigida: fluidoterapia/vasopresores 2. Tratamiento de la infeccin: cultivos previos a antibioterapia / Antibitico 3.

Determinacin cido lctico 4. 5. 6. 7. Primeras 24h Esteroides Proteina C activada (Drotrecogina activada) Control de glucemias Limitar Pplateau 30

1.-RESUCITACIN INICIAL La terapia de resucitacin inicial tiene beneficios a corto y medio plazo en los pacientes con sepsis severa y/o shock sptico. Rivers E. et al N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377 Dentro de las 6 primeras horas del ingreso se pretende mejorar: el aporte de oxgeno; mediante la normalizacin del volumen intravascular (precarga) con monitorizacin de la PVC - postcarga con monitorizacin de PAm - Contractilidad con monitorizacin de FC y ritmo - Balance aporte/demanda de O2 con monitorizacin de SVO2 Objetivos: PVC: 8-12 mmHG PAM 65 mmHg Diuresis 0,5 ml/KG/h SVcO2 70%

Reposicin con fluidos: No hay evidencia de superioridad de coloides vs cristaloides. Dosis de 500-1000 de cristaloides o 300-500ml de coloides en 30 min y repetir en base a respuesta (incremento de la TA y gasto urinario) y tolerancia. Vasopresores: Cuando a pesar de una reposicin apropiada de fluidos, no se consigue restaurar una adecuada TA y perfusin orgnica. De primera eleccin NA y DBT. -La DBT se emplea en pacientes con bajo gasto tras adecuada reposicin con fluidos, no se recomienda para aumentar el IC hasta niveles supranormales, no se ha conseguido demostrar el beneficio del aumento del trasporte de oxgeno a dichos niveles. Si se emplea con bajas presiones deben asociarse vasopresores. -Bajas dosis de DA no deberan ser utilizadas para proteccin renal (un metaanlisis en J. Crit Care Med 2001 no mostr diferencias con placebo)

-La vasopresina podra ser utilizada en el shock vasopljico (se cuestiona en el distributivo) resistente a catecolaminas a dosis de 0,01-0,04Ud/min (dosis mayores tienen riesgo de isquemia coronaria) .

S PO T H O IN M O R E EM D A ICO
S epsis

Si con la resucitacin de fluidos no se alcanza una SvO2 de 70% y la PVC es de 812 mmHG, la transfusin de concentrados de hemates para alcanzar un Hcto30% y/o la administracin de DBT son necesarios para alcanzar dichos objetivos

FLU O R P ID TE A IA
Cristaloides/ coloides 5-7 m /Kg SS 0,9% en 15 L F m inuto s + D anda total en funci em n de PV (16 -18 m Hg ) C m *
C on coloid es se req iere 2 u -4 ve s ce

2.-TRATAMIENTO DE LA INFECCIN Muestras para cultivo: Antes de iniciar la terapia antimicrobiana Al menos dos muestras, una percutnea y otra a travs de cada cateter vascular. Otras muestras: orina, lcr, heridas, secrecciones respiratorias Localizacin del origen de la sepsis: a travs de tcnicas de imagen y cultivos de distintas localizaciones. Control de la infeccin:

Tratamiento antibitico:

El antibitico es uno de los determinantes ms importantes de la evolucin Debe iniciarse dentro de la primera hora del diagnstico de forma emprica y dirigido a los microorganismos ms frecuentes en la comunidad y en el hospital. Considerar terapia combinada si paciente neutropnico o posible infeccin por pseudomona. Duracin de tratamiento: 7-10das. El tratamiento ATB adecuado reduce la mortalidad: Shock sptico: 43%, sepsis grave 23% y sepsis: 19,8% Reevaluacin en 48-72h en base a la respuesta clnica y microbiolgica con el fin de reducir el espectro microbiolgico DESESCALARpara prevenir resistencias,reducir toxicidad y costes. Asociaciones con progresin de sepsis a shock sptico y a mayor mortalidad: 1) Espectro inadecuando contra el microorganismo 2) Pobre penetracin del ATB en el foco 3) Retraso en el inicio de la terapia ATB Ejemplo de tratamiento antibitico para sepsis de origen desconocido: cefalosporina de 3/4 generacin aminoglucsidos(si de sospecha G-) metronidazol (cobertura anaerobios) glucopptido (si se sospecha SARM) 3.-DETERMINACIN DEL CIDO LCTICO La hiperlactacidemia en ausencia de hipotensin es frecuente y se asocia a elevada mortalidad (56%) El aclaramiento de lactato en las 6 primeras horas en respuesta a la resucitacin inicial es un buen indicador pronstico 4.-ESTEROIDES

Hidrocortisona 200-300 mg en bolos o en perfusin en 24h durante 7 das en pacientes en los que a pesar de aporte de lquidos se precisen vasopresores (no deben ser administrados en el tratamiento de la sepsis en ausencia de shock) El dficit de cortisol se asocia con el incremento de la morbimortalidad del paciente sptico. Dosis altas de corticoides>300mg de hidrocortisona no son eficaces y podrian ser lesivas para el tratamiento del shock sptico. 5.-PROTEINA C ACTIVADA Potente inhibidor de trombina, profibrinoltico (prolonga el TTPA) - Antiinflamatorio, reduce produccin de citocinas -Sus niveles estn disminuidos en Sepsis grave, CID, Hepatopata. En la sepsis su descenso es precoz siendo un marcador de gravedad y tiene valor pronstico. -La PCA humana recombinante (PCAhr), drotrecogina alfa activada,Xigris (24 microg/kg/h durante 96 h) acta de manera anloga a la natural: Inhibe la coagulacin, reduce la inflamacin y aumenta la fibrinolisis -Beneficio sobre la mortalidad en los subgrupos de mayor riesgo de muerte, por lo que se recomienda en pacientes con APACHE25, sepsis con fallo multiorgnico o con SDRA o con shock sptico sin contraindicaciones absolutas relacionadas con aumento del riesgo de sangrado.

En pacientes con disfuncin de un nico rgano no ha conseguido disminuir la mortalidad No se recomienda iniciar infusin hasta transcurridas dos horas de la realizacin de una tcnica invasiva o tras 24h de una ciruga. El estudio PROWESS fue el primero en demostrar la utilidad de la PCA en la sepsis grave (reduccin de la mortalidad en un 6,1%) y sus resultados son similares al

estudio posterior Enhance en 2005, sin embargo, existe polmica sobre la influencia de la industria farmacetica en la implantacin de la PCA en las guas de la CSS 7.-SOPORTE VENTILATORIO La sepsis y shock sptico conducen a la liberacin de mediadores inflamatorios y procoagulantes que pueden conducir al desarrollo de LPA Y SDRA. Indicaciones: 1) Disminucin del nivel de conciencia 2) Inestabilidad hemodinmica 3) Agotamiento de msculos respiratorios 4) Hipoxemia grave (<40 mmHg) que no se corrige con O2 5) IR aguda hipercapnica (PaCO2 >55 mmHg y pH < 7,30) 6) Patologa nerviosa o muscular que impide la mecnica respiratoria

Otras consideraciones en ventilacin en el SDRA: - Hipercpnia permisiva: en pacientes con acidosis metablica y contraindicada en HTic - PEEP - Posicin en prono: en pacientes que requieren niveles de FIO2 o presiones meseta potencialmente nocivos. - Cabecero elevado 45. Para prevenir la neumona asociada a VM - Protocolo de destete 8.-OTROS: -CONTROL DE GLUCEMIAS En los pacientes spticos se desarrolla una relativa resistencia perifrica a la insulina. Se demostr la mejora de la supervivencia cuando los niveles de glucemia se mantenan entre 80-110mg/dl pero la dificultad para alcanzar estos niveles y el riesgo de hipoglucemia hizo que la surviving sepsis campaing estableciera como lmite superior 150mg/dl.

-PROFILAXIS DE LA LCERA DE ESTRESS Los inhibidores del receptor H2 se han mostrado ms eficaces que el sucralfato en grandes estudios en pacientes crticos con numerosos pacientes spticos incluidos en la muestra. No hay evidencia de superioridad frente a IBP. -PROFILAXIS TVP Con HBPM o heparina no fraccionada. Si existe contraiondicacin de anticoagulacin se recomiendan dispositivos como medias de compresin intermitente. -TCNICAS DE REEMPLAZO RENAL En el FRA la hemofiltracin veno-venosa contnua y la hemodilisis intermitente se considerean equivalentes en ausencia de inestabilidad hemodinmica. Se prefiere la continua en caso de paciente inestable. No hay evidencia para el uso de hemofiltracin veno-venosa contnua en el tratamiento de la sepsis fuera dell contexto del FRA. Indicaciones: 1) Retencin nitrogenada severa 2) Acidosis metablica severa (HCO3 <10 mEq/L tras admon de HCO3) 3) Hiperpotasemia txica a pesar del tratamiento 4) Insuficiencia cardiaca congestiva/EAP por sobrecarga de volumen 5) Cuando es preciso para su tratamiento infundir grandes volumenes Nutricin parenteral Tratamiento de hipercalcemia 6) Sndrome urmico Convulsiones Ditesis hemorrgica Pericarditis Enteropata -TRANSFUSIN DE HEMODERIVADOS Una vez resuelta la hipoperfusin y en ausencia de arteriopata coronaria severa, hemorragia aguda o acidosis lctica se indica transfusin si Hb<7gr/dl. No se debe indicar PFC para la correccin de alteraciones de la coagulacin si no existen datos de sangrado o procedimientos invasivos. Umbral de transfusin de plaquetas. 5.000/mm2, 5.000-30.000mm2 si riesgo de sangrado y 50.000/mm2 si precisa procedimiento quirrgico o invasivo. -SEDACIN Y ANALGESIA Segn protocolos Deben usarse escalas sencillas como objetivo de sedacin Se recomienda interrupcin diaria de la sedacin para valoracin Deben ser evitados los relajantes musculares. - TERAPIA CON BICARBONATO

Solo en acidosis lctica con pH<7,15 -NUEVAS POSIBILIDADES EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Peptido natriurtico tipo B: es secretado por los miocitos en caso de sobrecarga por presin o volumen. Puede servir como marcador para monitorizacin y tratamiento de los pacientes spticos. Perspectiva teraputica con un metabolito recombinante: nesritide con propiedades vasodilatadores, diurticas, inotrpicas y lusotrpicaspositivas en pacientes con riesgo de insuficiencia renal.