ROTEIRO DE HISTRICO DE ENFERMAGEM

1. IDENTIFICAO: Nome, idade, sexo, cor, estado civil, local de nascimento, profisso
atual e anterior, residncia atual e anterior, grau de escolaridade, religio.

2. QUEIXA PRINCIPAL: Sintomas referidos pelo paciente (no mximo trs), registrados
com seus prprios termos, deixando claro h quanto tempo ocorrem.

3. HISTRIA DA DOENA ATUAL: Determinar o sintoma mais relevante, poca e

modo de incio da doena (quanto tempo antes da internao, se gradativo ou brusco), evoluo da doena (sintomas, durao, continuidade, semelhanas de alguns perodos da doena com de outras situaes, tratamentos efetuados e resultados), observar fatores que melhoram ou pioram os sintomas apresentados, modo como o paciente se encontra em relao aos sintomas no momento da entrevista e as queixas atuais.

4. ANTECEDENTES MRBIDOS PESSOAIS: Especificar estado normal de sade,

perguntar sobre doenas da infncia e idade adulta, infeces, infestaes e doenas degenerativas importantes, alergias, imunizaes, intervenes cirrgicas, traumatismos, medicamentos, doenas venreas, problemas obsttricos e doenas psquicas, especificando os detalhes de cada ponto.

5. ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES: Relatar sobre familiares, cnjuges

e vizinhos que apresentaram problemas de importncia, focalizando na doena apresentada pelo paciente e na morte e suas causas nestes indivduos.

6. HISTRIA SOCIAL E HBITOS DE VIDA: Scio-econmico, estrutura familiar,

grau de sociabilidade, condies de habitao, dieta, higiene, sono, etilismo, promiscuidade, uso de drogas txicas. trabalho, tabagismo,

7. HISTRIA FISIOLGICA: Condies de nascimento e desenvolvimento, puberdade,

menarca, ciclo menstrual, atividade sexual, gestaes, partos, aborto.

INSPEO GERAL
1. ESTADO DE SADE APARENTE: Determinar com base nas observaes realizadas
ao longo do encontro, conferindo a elas uma consistncia atravs de detalhes significativos. Deve ser caracterizado como BOM, REGULAR, MAU ou PSSIMO.

2.

NVEL

DE

CONSCINCIA:

Caracterizar

como

ALERTA,

LETRGICO,

OBNUBILADO, TORPOROSO ou COMA.

3. SINAIS DE DESCONFORTO: Verificar desconforto cardaco, respiratrio, dores, ansiedade, depresso, entre outros. 4. PESO: Realizar pesagem. 5. ALTURA: Realizar medio de altura.

6. IMC: Calcular peso/altura e constatar que abaixo de 18,5 abaixo do peso ideal, entre 18,5
e 24,9 peso normal, entre 25,0 e 29,9 sobrepeso, entre 30,0 e 34,9 obesidade grau I, entre 35,0 e 39,9 obesidade grau II e acima de 40,0 obesidade grau III.

7. ENVERGADURA: Medir envergadura. 8. BIOTIPO: Classificar de acordo com as medidas de altura e envergadura, como
BREVELNEO, NORMOLNEO ou LONGILNEO.

9. RELAO CINTURA X QUADRIL: Medir cintura e quadril, observar predisposio

a doenas cardiovasculares. Realizar diviso entre os valores encontrados e associar o resultado encontrado tambm predisposio de doenas.

10.

VESTURIOS,

CUIDADOS

HIGIENE

PESSOAL:

Classificar

as

caractersticas de acordo com a anlise.

11. ODORES CORPORAIS E HLITO: Observar. 12. PELE E ANEXOS: Observar COR, UMIDADE, TEMPERATURA, TEXTURA,
ELASTICIDADE, TURGOR e LESES. LESES - Devem-se avaliar as seguintes caractersticas: - Localizao anatmica e distribuio no corpo - Disposio (lineares, aglomeradas, anulares, arciformes ou distribudas segundo o dermtomo) - Tipo de leso cutnea (mculas, manchas, ppulas, nevos, pstulas, vesculas, bolhas) - Unha e cabelos

13.

EXPRESSO FACIAL: Caracterizar como TRANQUILA, OBSERVADORA, PREOCUPADA, ASSUSTADA, ANSIOSA ou TRISTE. 14. POSTURA: Classificar como ERETA ou ENCURVADA.

AGITADA,

15. MARCHA: Classificar como REGULAR, IRREGULAR, RTMICA, ARRTMICA, COM

ESFORO, SEM ESFORO, ARRASTADA, BRIA.

16. ATIVIDADE MOTORA: Verificar atividades motoras involuntrias ou imobilidade de

partes do corpo.

SINAIS VITAIS
1. CARDACA, RITMO E PULSO (CHEIO/FILIFORME, FRACO/FORTE ou PLENO), FREQUNCIA RESPIRATRIA E RITMO e PRESSO ARTERIAL (Rudos de Korotkoff). TEMPERATURA, FREQUNCIA