HISTORIA NATURAL DEL VIH

ANTES DE LA ENFERMEDAD
AGENTE HOSPEDERO

EN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD
EFECTO O DAO SIGNOS Y SNTOMAS COMPLICACIONES MAYORES

Virus de inmunodeficiencia adquirida

Seres Humanos
Adenopatas Odinofagia Erupcin cutnea Artralgias y mialgias

Hepato y esplenomegalia Diarrea Cefalea Anorexia Fiebre y/o sudoracin

AMBIENTE

Va parenteral
HORIZONTE CLNICO

Va perinatal Va sexual

CAMBIOS TISULARES

PERIODO PRE PATOGNICO PREVENCIN PRIMARIA

PROMOCIN DE LA SALUD PROTECCIN ESPECFICA

PERIODO PATOGNICO PREVENCIN SECUNDARIA

DIAGNSTICO TEMPRANO Y TRATAMIENTO OPORTUNO LIMITACIN DEL DAO

PREVENCIN TERCIARIA
REHABILITACIN

Historia natural de la infeccin VIH/SIDA

Revisin, julio 1.998

Caractersticas generales
Desde el momento en que el VIH penetra en el organismo empieza a proliferar de forma continua. Se podran distinguir al menos tres fases evolutivas de la infeccin: fase inicial, precoz o aguda; fase intermedia o crnica y fase final, de crisis o de SIDA. La destruccin de los linfocitos CD4 producir una inmunosupresin severa que favorece la aparicin de la mayora de las infecciones oportunistas y neoplasias caractersticas del SIDA. El tratamiento con antirretrovirales y la profilaxis de las infecciones oportunistas han modificado la evolucin del SIDA. Por lo tanto es posible que no conozcamos la evolucin que seguir la infeccin por VIH hasta dentro de algunos aos. Fase inicial Independientemente de su mecanismo de transmisin las manifestaciones que aparecen tras la penetracin del VIH en el organismo pueden guardar relacin con la dosis infectante, la virulencia de la cepa de VIH y la capacidad de respuesta del sujeto infectado. El VIH se disemina e invade muchos tejidos, especialmente el tejido linfoide y los ganglios linfticos. El paciente infectado puede o no presentar sintomatologa; por lo general existe un cuadro de sndrome mononuclesico al que no se le suele prestar demasiada atencin. A las 2-6 semanas del contagio se detecta antgeno del VIH (antgeno p24), el cultivo viral se positiviza y existen muchos linfocitos CD4 infectados; progresivamente van apareciendo los anticuerpos circulantes (4-12 semanas) y la inmunidad celular y el antgeno p24 desaparece y descienden las clulas infectadas. En este perodo puede existir una inmunodepresin pasajera que puede facilitar la aparicin o reactivacin de algunas infecciones oportunistas. Fase crnica Esta fase tiene una duracin variable estimada en varios aos y en ella persiste la proliferacin viral, aunque a bajo nivel. Se estima que 1 de cada 10000 linfocitos CD4 circulantes estara infectado pero slo en el 10% de ellos existira replicacin viral. Los pacientes suelen estar asintomticos, con o sin adenopatas, cifra baja de plaquetas y mnimos trastornos neurolgicos puestos de manifiesto por pruebas electrofisiolgicas. Aunque existen amplias variaciones individuales, se estima que en 10 aos el 50% de los adultos y el 80% de los nios habrn evolucionado a estadios ms avanzados, aunque la progresin de la enfermedad puede verse influida por numerosos factores Fase final Se caracteriza por un aumento de la replicacin del VIH (que podra producirse en 1 de cada 10 linfocitos CD4) y coincide clnicamente con una profunda alteracin del estado general del paciente (wasting syndrome, sndrome de desgaste), aparicin de graves infecciones oportunistas, ciertas neoplasias y alteraciones neurolgicas, de modo que se dice que el infectado por el VIH tiene SIDA. El pronstico es variable en cuanto a supervivencia. La edad, el mecanismo de contagio, la forma de presentacin parecen influir en la supervivencia. El tratamiento con antirretrovirales ha favorecido la prolongacin de la supervivencia en el tiempo: Antes de ellos la supervivencia no era superior al 30-50% a los 2 aos y menor del 10-20% a los 4 aos.

Manifestaciones clnicas en la fase aguda

Los principales sntomas y signos son:

Fiebre y/o sudoracin, 97%

Adenopatas, 77% Odinofagia (dolor al tragar), 73% Erupcin cutnea, 70% Artralgias y mialgias (dolor de articulaciones y msculos), 58% Trombopenia, 51% Leucopenia, 38% Diarrea, 33% Cefalea (dolor de cabeza), 30% Elevacin de las transaminasas, 23% Anorexia, nuseas o vmitos, 20% Hepato y/o esplenomegalia (aumento tamao de hgado o bazo), 17%

Infeccin primaria y desarrollo de la infeccin VIH Influyen las caractersticas virolgicas de la infeccin primaria por VIH en el posterior desarrollo de la enfermedad? Aunque los sucesos clnicos que caracterizan la primoinfeccin por VIH han sido muy estudiados, existe un conocimiento limitado sobre si las caractersticas virolgicas de la infeccin primaria influyen en la posterior progresin de la enfermedad. Algunos estudios han demostrado la existencia de altos niveles de carga viral durante la seroconversin, seguidos de reducciones de entre 3 y 5 log10 durante 3-8 semanas. Sin embargo, se han descrito casos de pacientes con infeccin aguda por VIH-1 con niveles relativamente bajos de carga viral: algunos de estos pacientes experimentaron una rpida progresin, pero otros no lo hicieron. En 1995 (Mellors et al. Quantitation of HIV-1 RNA in plasma predicts outcome after seroconversion. Annals of Internal Medicine 15/04/1995) algunos investigadores concluyeron que el nivel de carga viral tras la seroconversin es un indicador de la rapidez de progresin a SIDA independiente del recuento de clulas CD4. Ahora, un estudio iniciado en septiembre de 1993 (Schacker TW et al. Biological and Virologic Characteristics of Primary HIV Infection. Annals of Internal Medicine, 15 April 1998) de 74 pacientes enrolados poco despus de la seroconversin (media de 69 das) ha puesto en duda las conclusiones del equipo de Mellors. Carga viral Los autores concluyen que en los 30 primeros das tras la infeccin (fase de infeccin aguda), existe una gran variabilidad, mayor de lo que crea hasta ahora, en los niveles de carga viral: entre los participantes en el estudio oscil entre 27.200 y 1,6x106 copias por ml de plasma, con una media de 235.000 copias. La carga viral descendi a una media del 6,5% semanalmente durante los primeros 120 das (en comparacin, en los 14 pacientes que iniciaron terapia antirretroviral a lo largo del estudio el descenso semanal fue del 45% inmediatamente despus de empezar la terapia), tras los que empez a aumentar a un ritmo del 0,15% semanal (tras la seroconversin, los niveles en plasma de RNA de HIV-1 descendieron rpidamente hasta llegar a un punto de inflexin localizado alrededor de los 120 das, a partir del cual volvieron a aumentar). Recuento de clulas CD4 Al igual que la carga viral, los niveles ms altos de clulas CD4 se registraron en el mes posterior a la seroconversin. A continuacin se produjo un deterioro continuo de este indicador a lo largo de varios meses, tras los que se detect una estabilizacin: el mayor deterioro se produce durante los 160 primeros das tras la infeccin (reduccin de 5,2 clulas/mm3 semanalmente), tras los que el ritmo de descenso se reduce a 1,9 clulas/mm3 cada semana. Indicadores clnicos El 9% de los pacientes progresaron a una diagnosis de SIDA: el tiempo medio transcurrido desde la infeccin hasta el diagnstico fue de 18 meses, con un nivel medio de carga viral de 113.000 copias/ml al entrar en el estudio, y de 81.000 y 61.000 copias seis y doce meses despus de la seroconversin,

respectivamente. Conclusiones: asociacin entre caractersticas de la seroconversin y progresin Se evaluaron las variables clnicas y virolgicas durante el sndrome de infeccin aguda en funcin de su posible asociacin con el subsiguiente deterioro en el recuento de clulas CD4. Los pacientes que solicitaron atencin mdica por sntomas asociados a la seroconversin progresaron a un recuento de clulas CD4 inferior a 300 clulas/mm3 ms rpidamente que aquellos que no registraron sntomas en la seroconversin o, si los tuvieron, no merecieron una consulta mdica. Altos niveles de carga viral a los 120-365 das tras la seroconversin se correspondan con una mayor rapidez en la prdida de clulas CD4, pero no as las cargas virales altas durante los 120 primeros das. Tampoco se demuestra la existencia de correlacin con una mayor rapidez de progresin en el caso de las cargas virales al entrar en el estudio, ni se detectan diferencias en el ritmo de progresin entre los participantes enrolados con fecha conocida de seroconversin (positivos al antgeno p24 pero negativos en un test Western blot) y los enrolados con fecha estimada de seroconversin (derivada de dos tests serolgicos consecutivos, el primero negativo y el siguiente positivo). Comentarios Al final del estudio los autores comentan los siguientes puntos: 1) Curso natural de la infeccin: el estudio confirma que los niveles mximos de carga viral se producen inmediatamente despus de la infeccin, y despus descienden rpidamente. El ritmo de aumento de la carga viral transcurridos 120 das desde la infeccin es similar con el asociado a la fase crnica o de latencia de la enfermedad, sugirindose que en esta fase la replicacin viral aumenta a un ritmo de 1000 copias/ml al mes. Los datos del estudio son consistentes con estudios de la historia natural de la infeccin por VIH que indican que el nmero de copias aumenta a lo largo del tiempo y que diferencias de 4000 a 8000 copias/ml estn asociadas con diferencias significativas en la progresin en un plazo de 3 a 5 aos. 2) Variabilidad de la carga viral en la fase aguda: La falta de asociacin entre carga viral a los 120 das y al entrar en el estudio con progresin puede ser debida a la gran variabilidad de la carga viral en la fase aguda, mayor que la descrita en otros estudios: esta mayor variabilidad puede deberse al mayor nmero de participantes en este estudio, a la mayor diversidad de las fuentes, y a la mayor variabilidad en el perodo entre infeccin y entrada en el estudio. Los datos sugieren que la carga viral medida poco despus de la infeccin no es un indicador preciso de la inmunidad del paciente o de la actividad de la enfermedad que pudiera utilizarse en estudios de vacunas o de inmunoterapia. 3) Valor de pronstico de la carga viral en la seroconversin: La discrepancia entre estos resultados y los del estudio de Mellors ya citado se debe probablemente a que la cohorte de Mellors se enrol en el punto de inflexin de los niveles de carga viral, o despus de este punto (despus de los 120 das): esta interpretacin se ve apoyada por el hecho de que las cargas virales en el perodo 120-365 das son similares a las que proporciona el estudio de Mellors para la entrada de su cohorte. 4) Sntomas clnicos en la seroconversin: En el estudio que venimos comentando, la progresin parece ms rpida que en el estudio de Mellors: una explicacin puede ser la alta frecuencia de seroconversin sintomtica, que otros estudios ya han sugerido puede estar asociada a una ms rpida progresin. No est claro porqu algunas personas sufren una sintomatologa severa en la seroconversin y otras no: los autores aventuran que los sntomas severos podran ser un indicador de diseminacin, de una respuesta inmunitaria errnea, o podran ser secundarios a la expresin de citoquinas. 5) Interacciones organismo-virus: las caractersticas clnicas y virolgicas en las primeras fases de la infeccin por VIH-1 son muy variables, pero el estudio sugiere que de 4 a 6 meses despus de la infeccin se establecen interacciones entre el organismo de cada paciente y el virus que son predictivas de la ulterior enfermedad: el estudio de estas interacciones puede aumentar en gran manera nuestra comprensin de la patognesis de la infeccin por el VIH-1.

Identificada una posible causa de las diferencias en el tiempo de progresin a SIDA en pacientes infectados con el VIH
12 Conferencia Mundial - Ginebra

Investigadores del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han identificado lo que puede ser un importante factor para entender la progresin de la enfermedad en las personas infectadas con el VIH.
( Lal R, Xiao L, Rudolph D, Owen S, Spira T.: Abstract #21134, Adaptation to Promiscuous Usage of CC and CXC Chemokine Coreceptors in vivo Correlates with HIV-1 Disease Progression. Nota de prensa del CDC en Ginebra 98, 29/06/1998 )

Tras la infeccin inicial por VIH, el tiempo hasta que se desarrollan sntomas asociados a la enfermedad vara entre las personas infectadas: algunas personas no presentan sntomas transcurridos 10 o ms aos desde la infeccin, en tanto que otras desarrollan una condicin definitoria de SIDA al cabo de

un periodo corto de tiempo. El estudio presentado en Ginebra parece demostrar que un factor que explicara estas diferencias es la habilidad del virus para penetrar en las clulas a travs de varios correceptores: en los pacientes participantes en el estudio, el desarrollo de variantes del virus capaces de utilizar mltiples correceptores para entrar en las clulas est significativamente correlacionado con la progresin de la enfermedad. El estudio analiz el uso de correceptores por el virus en una cohorte longitudinal de hombres homosexuales infectados con el VIH-1 seguidos por el CDC desde 1982 con el objetivo de comprender la contribucin de dichos correceptores a la patognesis del SIDA. Se estudiaron las clulas polimorfonucleares de sangre perifrica como fuente del VIH y la produccin de quimioquinas y los pacientes se clasificaron en tres categoras: progresores rpidos (RP: supervivencia menor de 5 aos); progresores a medio plazo (PMP: lento descenso en el recuento de clulas CD4 tras 5 aos de entrar en el estudio); y no progresores a largo plazo (NPLP: sin descenso en el recuento de clulas durante seguimiento de 7 a 12 aos). Se analizaron la produccin de quimioquinas y el uso de correceptores por el virus en clulas GHOST que expresaban varios receptores de quimioquinas y la molcula CD4. Al principio de la infeccin, el virus suele utilizar nicamente el correceptor CCR5 como mecanismo de entrada en las clulas. En el estudio, los resultados indicaron que en los 4 pacientes RP y en 3 de los 6 PMP el virus modific el uso de correceptores desde la utilizacin nica del correceptor CCR5 hasta la utilizacin de mltiples correceptores. La emergencia de variantes del virus capaces de utilizar mltiples correceptores se correlacionaba generalmente con el inicio de un cuadro clnico definitorio de SIDA y preceda al descenso a un recuento de clulas CD4 menor de 200. En cambio, 3 pacientes NPLP mantuvieron el uso exclusivo del correceptor CCR5 durante un perodo de 7 a 12 aos tras la infeccin. El anlisis de los niveles de quimioquinas en diferentes perodos de la infeccin revel que la produccin de quimioquinas RANTES y MIP-1 en los pacientes NPLP era significativamente ms elevada, lo que sugiere que estmulos activadores in vivo podran frenar la replicacin viral al inducir estas quimioquinas. Los resultados del estudio demuestran que factores propios tanto del paciente como del virus que resultan en la emergencia de variantes del virus capaces de utilizar varios correceptores pueden estar correlacionados con la progresin de la enfermedad. La comprensin de las razones por las que el virus en los pacientes que no progresan a SIDA no evoluciona y utiliza siempre como nico correceptor a CCR5 puede servir para idear nuevos procedimientos para retrasar la progresin de la enfermedad en las personas infectadas con el VIH.

Cofactores en la progresin de la infeccin VIH a SIDA

12 Conferencia Mundial - Ginebra

El recuento de los linfocitos T CD4+ y el nivel de ARN plasmtico del VIH-1 determinado por tcnicas de carga viral ofrecen una primera aproximacin como predictores de la progresin de la infeccin VIH/SIDA. Sin embargo, la progresin de la infeccin VIH a SIDA se ve influida por otros muy diversos factores, unos dependientes de la propia enfermedad y otros del sujeto que la padece. El hallazgo de determinadas peculiaridades genticas en un grupo de sujetos que expuestos repetidamente al VIH-1 no sufran infeccin (ENI, expuestos no infectados) permiti profundizar en el papel que las quimioquinas y sus receptores desempean como correceptores del virus y al conocimiento de que algunos de ellos, como CCR5 o CXCR4, desarrollan un importante papel en la patognesis de la infeccin. La presencia de determinadas enfermedades oportunistas, especialmente infecciosas como la hepatitis C y la tuberculosis, la edad de adquisicin de la infeccin, la propia naturaleza de la cepa infectante, son otros cofactores que tambin puede condicionar la evolucin de la infeccin VIH. En la 12 Conferencia Mundial del SIDA se han revisado estos temas y se aportan nuevos datos sobre su influencia en la progresin de la infeccin VIH. Ser homocigoto para la delecin de 32 pares de bases en el gen del CCR5, receptor de quimioquinas que acta como correceptor de las cepas M-trpicas del VIH-1, se asocia con un riesgo menor de ser infectado por el virus mientras que los sujetos que son heterocigotos para la delecin parece que presentan una progresin ms lenta de la enfermedad. En los resultados previos de un meta-anlisis sobre ocho cohortes de seguimiento de infeccin VIH-1, con 2.741 pacientes con genotipo CCR5 conocido, se ha observado que los heterocigotos para la delecin 32pb del CCR5 tienen disminuido el riesgo de progresin a SIDA en un 30% y adems tienen una carga viral 2,5 veces menor que la media del grupo. En el mismo estudio con 6 cohortes y 2.089 seropositivos, con genotipo CCR2 conocidos se ha observado que la mutacin 641 de este gen (CCR2 641) no ejerce aparentemente ningn efecto sobre la progresin. Se debe tener presente que en las cohortes analizadas algo ms de la mitad de los sujetos eran seroprevalentes y algo menos del 45% seroconversores. En contraposicin en una cohorte danesa de usuarios parenterales de drogas si se ha encontrado un efecto proteccionista en la evolucin a SIDA de la mutacin CCR2 641. Sin embargo no todos los datos al respecto son concordantes y en otras cohortes, sobre todo de usuarios de drogas, no se ha observado el efecto proteccionista que tenan las alteraciones de los genes CCR5 y CCR2. En una comunicacin alemana se estudia un grupo de pacientes, hemoflicos infectados y no infectados con exposiciones mltiples al VIH, para determinar el papel que ejerce el defecto del gen CCR5 en la proteccin a la exposicin parenteral; entre los hallazgos encontraron que 8/77 (10,4%) de los pacientes expuestos no infectados eran homocigotos para la delecin CCR5 32 mientras que ninguno de los 94 hemoflicos infectados por el VIH-1 presentaban esta alteracin gentica; la diferencia era estadsticamente significativa (p < 0.002) por lo que los autores concluyen que, a pesar del predominio de los linfocitos T CD4+ en sangre, los monocitos-macrfagos que expresan el correceptor CCR5 son los primeros blancos de la infeccin VIH-1 primaria aunque el virus se inocule parenteralmente. Sin embargo en un estudio ms pequeo de 17 hemoflicos alemanes que recibieron un concentrado de factores de coagulacin que contena VIH-1 inactivado (por el que 7 se infectaron y 10 no, en 1.989-

90) no se han encontrado diferencias entre los genotipos CCR5 de los sujetos no infectados frente a los que si lo fueron, ni tampoco diferencias evolutivas entre uno de los infectados que presentaba un genotipo heterocigoto para el gen CCR5; tampoco los niveles de ciertas citoquinas, el recuento de CD4 o la carga viral aportaban diferencias suficientes para explicar las diferencias evolutivas entre los infectados. En una cohorte holandesa de 108 pacientes usuarios parenterales de drogas, 22 de los cuales eran heterocigotos para la delecin CCR5 32, tampoco se ha observado una diferencia en el tiempo de progresin a SIDA frente a los que no la presentaban; estos autores sugieren que la cepa viral presente en los drogadictos parenterales podra ser menos dependiente del correceptor CCR5 o que podran existir mecanismos inmunolgicos que regulen la expresin CCR5 en la superficie de la clula independientes del genotipo de su genotipo CCR5. Los datos expuestos no contribuyen de un modo rotundo a aclarar el papel de los defectos genticos de los CCR5, ni de otras alteraciones genotpicas en los receptores de las quimioquinas, en la progresin de la infeccin VIH y parecen decir que son necesarios datos ms amplios, como los aportados por el metaanlisis de las cohortes, para contribuir a esclarecer su efecto, o si lo tiene, sobre la progresin de la enfermedad. Aunque comprende pocos pacientes es interesante la aportacin realizada de la evolucin seguida por personas que recibieron sangre contaminada por cuasiespecies atenuadas del VIH-1 y en las que la falta de la protena NEF o sus alteraciones funcionales ha conducido a que cinco de los ocho destinatarios del producto sigan libres de SIDA en ausencia de tratamiento antirretroviral a los 13-16 aos de la infeccin, con recuentos correctos de CD4 y cargas virales bajas. En otra comunicacin se estudian los fenotipos y su relacin con la carga viral y el recuento de CD4+ en 132 pacientes en los que se trat de aislar el VIH-1 en las clulas mononucleares de sangre perifrica. As los cultivos negativos se asociaron con mejor pronstico y ste empeoraba si se aislaban cepas no inductoras de sincitio (NIS) observndose un aumento de la carga viral pero no descenso del recuento de CD4+.La peor progresin se obtena en los pacientes en los que se haban aislado cepas capaces de inducir sincitios (IS) y la transicin NIS a IS se acompaaba de descensos importantes de los CD4+ sin repercusiones sobre la carga viral. En una cohorte suiza de 56 pacientes asintomticos a largo plazo, ms de 6 aos, sin tratamiento antirretroviral y CD4+ superiores a 500 clulas/mm3 se trataron de analizar diferentes variables en la progresin de la infeccin; para ello se dividieron en un grupo de 31 pacientes no progresores (CD4>500) y otro de 25 de lentos progresores (CD4 alguna vez por debajo de 500/mm3). Los grupos eran homogneos en cuanto a edades, sexo, va de adquisicin, tiempo medio de infeccin, etc. La nica variable con significacin estadstica para la progresin fue la carga viral (mediana de 5.800 en los no progresores y de 6.700 en los progresores lentos) no encontrndose factores clnicos, biolgicos o serolgicos diferentes que influyesen sobre la evolucin de la infeccin. En el anlisis socioeconmico se observo que los no progresores eran un poco ms jvenes que los progresores lentos y que disponan de mejores ingresos econmicos. Un cofactor conocido de progresin era la edad de adquisicin de la infeccin VIH. En una cohorte de 13.0000 seropositivos procedente de diferentes pases y continentes, se encontr que los pacientes con edad entre 60-64 aos tenan ndices de muerte 10 veces mayores y el tiempo desde la seroconversin tambin era un buen predictor para la progresin y la muerte. No existen explicaciones claras al efecto que ejerce la edad, aunque se cree que pueden asociarse a una respuesta inmunitaria deteriorada por desgaste del sistema inmunolgico, a la asociacin de otros procesos morbosos concomitantes, as como a un rechazo de los cuidados. Otros de los aspectos tratados entre los cofactores de progresin de la infeccin VIH a SIDA ha sido su asociacin con otras infecciones, especialmente la hepatitis C (HC), la tuberculosis, la hepatitis B, la coinfeccin con otros retrovirus, o la infeccin por HHV-8. La coinfeccin VIH-HC se presenta prcticamente entre todos los sujetos que han adquirido los virus por va parenteral, especialmente usuarios de drogas por esta va. Diferentes comunicaciones han hablado de la importancia del genotipo del virus C de la hepatitis para explicar una evolucin ms rpida de la infeccin VIH-1; as en un grupo de hemoflicos la presencia del genotipo 1 se asocio con evolucin ms rpida a SIDA y aumento del riesgo de muerte (en los pacientes que presentan el genotipo 1b la respuesta al tratamiento con interferon es pobre y los tratamientos antirretrovirales no parecen incidir en la HC). En la coinfeccin VIH-VHC en drogadictos parenterales se ha encontrado que los que la presentan tienen, frente a seropositivos sin HC, cargas virales ms altas y recuentos de linfocitos T CD4+ menores, lo que parece apoyar que en este colectivo la HC ensombrece la progresin del VIH-1; por los datos presentados parece ser que la infeccin VIH no modifica la evolucin de la HC o quizs sera ms acertado decir que los conocimientos actuales solo permiten aseverar que la relacin sobre la influencia que cada virus ejerce sobre la enfermedad ocasionada por el otro permanece incierta. Con motivo de la revisin de tratamientos se abordarn ms temas relacionados con los inhibidores de la proteasa y la HC. Referencias:

Ioannidis JP, Contopoulos-Ioannidis DG. Chemokine receptor genotypes and HIV disease progression: A preliminary meta-analysis [Abstract 13311]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza. Jesper Eugen-Olsen J, Iversen AKN, Benfield TL, et al. Chemokine receptor CCR2b 64I polymorphism and its relation to CD4+ T cell counts and disease progression in a Danish cohort of HIV infected individuals [Abstract 13327]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza. Kupfer B, Kaiser R, Matz B, Brackmann HH, Schneweis KE: The homozygous defect in the CCR5 gene gives a high degree of protection against HIV infection also when inoculated parenterally [Abstract 23255]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza. Kaiser R, Kupfer B, Rockstroh JK et al: CCR5-genotype and CC-chemokine levels are not significantly different in infected and uninfected recipients of

a HIV-1 contaminated clotting factor concentrate. [Abstract 13380]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza. infected FACTORES DEL AGENTE

Schinkel J, Langendam MW, Coutinho RA, et al. Lack of evidence for a role of the CCR5 delta 32 deletion mutation on disease progression in HIV injecting drug users [Abstract 13304]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza. J, Geczy A, Raynes-Greenow C et al: The Sydney Blood Bank Cohort infected with an attenuated Quasi species of HIV-1: Longterm nonprogression. [Abstract 13350]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza. Learmont J, Smith G, Raynes-Greenow C et al: Five longterm nonprogressors infected with HIV-1 via blood transfusion: Health status, 13 to 16 yrs after infection. [Abstract 60789]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza. Kupfer B, Kaiser R, Rockstroh JK, et al. The role of HIV-1 phenotype in viral pathogenesis and its relation to viral load, and CD4+ T cell count [Abstract 12126]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza. [13355] Iten A, Lang LS, Kopp KC, Pagani PJL, Federspiel FB, Von Overbeck J: Clinical and biological factors in a Swiss cohort of asymptomatic longterm survivors. [Abstract 13335]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza. Stefan Lang S, Kopp C, Federspiel B, Iten A, Minder CE, Von Overbeck J: Socio-demographic factors and health care usage in a Swiss cohort of asymptomatic long term survivors, [Abstract 13358]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza. Darby SC. On behalf of the collaborative group on AIDS Incubation and HIV Survival. Survival and progression to AIDS up to 1996 in 13,000 HIV-1 seroconverters [Abstract 13337]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza. Hatzakis A, Touloumi G, Karafoulidou A, et al. Hepatitis C virus (HCV) genotypes and progression of HIV infection in hemophiliacs. [Abstract 13306]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza. Margaret Hoffman-Terry M, Gupta AK, Wasser TE: The correlation between HIV and hepatitis C co-infection: A case control study. [Abstract 22255]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza. Fibbia GC, Gomma M, Bosco O, Galvan U, Mazzi M, Serpelloni G: No difference in HCV viraemia between HIV positive and negative subjects and absence of increase in ALT values and HCV-RNA by use of protease inhibitors. [Abstract 32111]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza.
HORIZONTE CLNICO PERIODO DE INCUBACIN ALTERACIN INICIAL DEL ORGANISMO PERIODO PATOGNICO PREVENCIN SECUNDARIA DIAGNSTICO TEMPRANO TRATAMIENTO OPORTUNO LIMITACIN DE LA INCAPACIDAD PREVENCIN TERCIARIA REHABILITACIN

Learmont FACTORES DEL HUSPED

FACTORES DEL AMBIENTE

http://www.ctv.es/USERS/fpardo/vihisn.htm
ESTMULO DESENCADENANTE PERIODO PREPATOGNICO PREVENCIN PRIMARIA PROMOCIN DE LA SALUD PROTECCIN ESPECFICA

HISTORIA NATURAL DEL VIH