Rev Bras Otorrinolaringol 2008;74(1):155-7.

RELATO DE CASO CASE REPORT

Ameloblastoma mandibular tratado por resseco ssea e reconstruo imediata

Jos Raphael de Moura Campos Montoro 1, Marconi Gonzaga Tavares 2, Daniel Hardy Melo 3, Rosemeire de Lordo Franco 4, Francisco Verssimo de Mello-Filho 5, Samuel Porfrio Xavier 6 , Alexandre Elias Trivellato 7, Andr Silva Lucas 8

Mandibular ameloblastoma treated by bone resection and imediate reconstruction

Palavras-chave: ameloblastoma, defeitos segmentares, mandbula. Keywords: ameloblastoma, segmental defects, mandible.

Resumo / Summary

ameloblastoma multicstico acomete principalmente pacientes adultos, entre a terceira e a stima dcada de vida, freqentemente na regio posterior de mandbula. A resseco de um segmento mandibular, sem reconstruo adequada, produz grave seqela esttica e funcional levando a uma perda da qualidade de vida. O objetivo desta apresentao mostrar que o tratamento multidisciplinar do ameloblastoma possibilita radicalidade oncolgica associada completa reconstruo da rea lesada. Apresentamos um paciente de 47 anos, acometido por um ameloblastoma em regio posterior de mandbula tratado com resseco completa de um segmento mandibular. A reconstruo no mesmo tempo operatrio utilizou enxerto sseo de crista ilaca fixado com placas e parafusos de titnio. Aps oito meses completouse a reabilitao com implantes de elementos dentrios na rea do enxerto. As vantagens deste procedimento incluem a diminuio do risco de recidivas pelo uso da resseco segmentar, reconstruo mandibular confivel e diminuio do nmero de procedimentos cirrgicos, permitindo completa reabilitao em um perodo mais curto de tempo.

ulticystic ameloblastoma mainly affects adult patients between the third and seventh decades of life, frequently in the posterior region of the mandible. The resection of a mandible segment without adequate reconstruction produces serious esthetic and functional sequelae leading to a loss of quality of life. The objective of this study is to show that multidisciplinary treatment of ameloblastomas helps in total lesion excision associated with complete reconstruction of the damaged area. We present a 47-year-old male patient with an ameloblastoma in the posterior mandible who was treated with complete resection of a mandibular segment. Reconstruction, carried out during the same surgical procedure, was performed using an iliac crest bone graft fixed with titanium plates and screws. Rehabilitation was completed eight months later with teeth implants in the grafted area. The advantages of this procedure include recurrence risk reduction due to segmental resection, reliable mandibular reconstruction and less surgical procedures, allowing full rehabilitation within a shorter period of time.

Mdico Residente. Dentista, Mestrando. 3 Mdico residente. 4 Dentista, Mestrando. 5 Professor Doutor FMRP-USP. 6 Professor Doutor FORP-USP. 7 Dentista. Professor Doutor FORP-USP. 8 Mdico residente. Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. Endereo para correspondncia: Jos Raphael M. C. Montoro - Rua Alves Guimares 623 ap 71 Jd. Amrica SP. Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da RBORL em 11 de maro de 2005. cod. 122 Artigo aceito em 20 de julho de 2006.
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INTRODUO O ameloblastoma um tumor odontognico benigno, raro, que representa 1% dos tumores e cistos orais1,2. Pode apresentar-se como uma tumefao assintomtica ou uma leso de grandes propores, com perfurao das corticais sseas, deslocamento e reabsoro dental1. Tem crescimento lento, aparncia benigna, invasividade local e alta incidncia de recorrncia. Podem ser classificados como slido ou multicstico, unicstico e perifrico2. O ameloblastoma multicstico acomete principalmente adultos jovens, com idade de 35 anos, sem predileo por sexo. Acomete a mandbula quatro vezes mais que a maxila, mais freqente na regio de molares e de ramo1,3, mas tambm encontrado no seio maxilar e cavidade nasal. Pela carncia de sintomas, o paciente geralmente consulta o profissional quando este apresenta grande extenso. Radiograficamente apresenta-se como uma leso radiolcida uni ou multilocular, de bordas definidas e, na maioria dos casos, associada a dente incluso1. O tratamento pode variar desde curetagem at amplas resseces sseas, com ou sem reconstruo. Radioterapia no indicada, pois a leso radiorresistente. Encontra-se na literatura tambm a indicao de eletrocauterizao, criocirurgia e aplicao de agentes esclerosantes como alternativas de tratamento1. O acompanhamento ps-operatrio com exames de imagem essencial, uma vez que mais de 50% das recorrncias ocorrem dentro dos primeiros cinco anos ps-operatrios1,3. APRESENTAO DO CASO CLNICO Paciente A.J.C., 47 anos, compareceu ao Ambulatrio de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, com aumento de volume na regio posterior direita de mandbula, sem sinais flogsticos. Ao exame intra-oral apresentava tumefao local, sem alteraes na mucosa. O paciente relatava tratamento de leso na mesma regio h trs anos, cujo resultado histopatolgico era de um ameloblastoma plexiforme. O estudo radiogrfico revelou uma leso radiolcida, unilocular, com dois cm no seu maior dimetro, na regio de corpo mandibular direito. Nas tomografias computadorizadas (CT) foi possvel analisar melhor a extenso da leso e a perfurao de corticais (Figura 1a). Uma bipsia incisional confirmou o diagnstico de ameloblastoma plexiforme. Diante do diagnstico definitivo e considerando-se que era uma recidiva, planejou-se uma resseco segmentar com margem de segurana de 1cm e reconstruo imediata com enxerto sseo e placas de titnio. Previamente ao procedimento, os dentes envolvidos na leso ou prximos da margem de segurana foram removidos. Foi instalado um aparelho ortodntico passivo para o bloqueio maxilomandibular trans-operatrio e manuteno da ocluso. Sob

anestesia geral, atravs de acesso submandibular a rea acometida pela leso foi exposta (Figura 1b). Uma placa de reconstruo 2.4mm foi moldada no arco mandibular antes da resseco para preservar o contorno facial. Simultaneamente resseco, foi retirado um enxerto da crista ilaca por outra equipe cirrgica. O enxerto foi ajustado e posicionado, sendo ento imobilizado por ao compressiva da placa de reconstruo com parafusos bi corticais. Para auxiliar a manuteno do enxerto em posio foram instaladas mais duas placas do sistema 1.5mm com parafusos mono corticais prximas crista mandibular (Figura 1c). Suturas por planos foram realizadas para fechamento do acesso submandibular e da crista ilaca. O paciente recebeu alta hospitalar no terceiro ps-operatrio, sem qualquer intercorrncia. No primeiro retorno foi constatada simetria facial, com bom contorno mandibular, mucosas ntegras e ocluso adequada. Na radiografia panormica ps-operatria podia-se notar bom posicionamento e dimenso do enxerto. Aps oito meses de ps-operatrio, o paciente foi submetido a novo procedimento para colocao de implantes osseointegrveis com completa integrao do enxerto (Figura 1d) permitindo, assim, uma completa reabilitao orofacial do paciente, tanto esttica quanto funcional.

Figura 1a. Tomografia Computadorizada da mandbula mostrando o ameloblastoma destruindo parte da cortical mandibular. Figura 1b. Fotografia do intra-operatrio com acesso submandibular mostrando a eroso da cortical mandibular causada pelo ameloblastoma, notar o nervo mandibular exposto. Figura 1c. Fotografia do intra-operatrio mostrando a osteossntese com placas e parafusos de titnio. Figura 1d. Fotografia do intra-operatrio (aps 8 meses do enxerto) mostrando completa integrao do enxerto.

DISCUSSO O caso apresentado trata-se de um ameloblastoma slido para o qual se indicou a resseco em bloco e reconstruo imediata com enxerto de crista ilaca.

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Pacientes com ameloblastomas podem ser tratados de vrias maneiras. O tratamento varia de enucleao e curetagem s resseces em bloco1,2. A escolha do tratamento depende de fatores. Ameloblastomas multiloculares apresentam taxas de recidiva maiores que os uniloculares. A idade outro fator de importncia na escolha da terapia. A melhor forma de tratamento controversa. O ameloblastoma tende a se infiltrar entre as trabculas sseas do osso esponjoso na periferia da leso, antes de uma reabsoro ssea tornar-se evidente radiograficamente. Portanto, a verdadeira margem do tumor, muitas vezes, estende-se alm da aparente margem clnica ou radiogrfica. A tentativa de remover o tumor por curetagem pode deixar pequenas ilhas do tumor no osso, que mais tarde se manifestam como recorrncias, como relatado no presente caso1,3. A resseco marginal a forma mais comum de tratamento, porm recorrncias de 15% tm sido relatadas. Esta tcnica minimiza o defeito da mandbula, entretanto s pode ser aplicada em casos selecionados1. Muitos preconizam que a margem de segurana deve ser de pelo menos 1cm alm dos limites radiogrficos do tumor1,3. Outros preconizam a resseco segmentar ou em bloco, que permite remoo total da leso e taxa de recorrncia mais baixa. A desvantagem da resseco segmentar a deformidade facial resultante e a perda de funo se no for adequadamente reconstruda. Nestes casos, necessrio o uso de enxertos ou retalhos com tecido sseo alm de implantes e sofisticadas tcnicas cirrgicas com equipes multidisciplinares. A escolha pelo tipo de reconstruo a ser empregada depende principalmente do tamanho do defeito. Segmentos mandibulares maiores que cinco centmetros tratados com enxertos sseos tendem a um maior ndice de complicaes ps-operatrias. Tais defeitos devem ser preferencialmente reconstrudos com retalhos micro-cirrgicos de fbula ou crista ilaca, entre outros4. Outra alternativa para grandes defeitos a distrao osteognica. Foster et al.4 relataram que os retalhos sseos vascularizados podem reconstruir qualquer extenso de defeito, enquanto que os enxertos deveriam ter seu uso restrito a defeitos menores que 5cm de comprimento. O uso do

enxerto sseo com sucesso no se restringe apenas s suas dimenses. A superfcie de contacto de seus cotos bem ajustados, bordas sseas receptoras bem vascularizadas, fechamento hermtico da mucosa oral, imobilidade do enxerto com adequado material de fixao rgida interna e manuteno de uma ocluso dentria satisfatria determinam o resultado final. Alguns autores acreditam que a reconstruo concomitante resseco promove restabelecimento anatmico e funcional do defeito, permitindo que a rea reconstruda seja reparada em um nico procedimento cirrgico, sem distores, desvios, atrofias e formao de cicatrizes inerentes a cirurgias secundrias, tornando essa tcnica muito mais confivel5,6. COMENTRIOS FINAIS Acreditamos que, desde que os princpios aqui expostos sejam seguidos, a reconstruo imediata aps uma resseco em bloco com margem de segurana a melhor alternativa de tratamento dos ameloblastomas, j que promove remoo completa da leso e reabilitao esttica e funcional do paciente no mesmo procedimento cirrgico. Alm disso, a reabilitao bucal com implantes osseointegrados pode ser realizada aps um perodo relativamente curto, proporcionando ao paciente retorno s funes mastigatrias normais. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.Bataineh AB. Effect of preservation of the inferior and posterior borders on recurrence of ameloblastomas of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90:155-63. 2.Grempel RG, Gaio L, Souza WD, Sobreira T. Tendncias de abordagens cirrgicas no tratamento de ameloblastomas. Rev Bras Patol Oral 2003;2:13-7. 3.Chapelle KAOM, Stoelinga PJW, de Wilde PCM, Brouns JJA, Voorsmit RACA. Rational approach to diagnosis and treatment of ameloblastomas and odontogenic keratocysts. Brit J Oral Maxillofac Surg 2004 (in press). 4.Foster RD, Anthony JP, Sharma A, Pogrel MA. Vascularized bone flap versus nonvascularized bone grafts for mandibular reconstruction: an outcome analysis of primary bony union and endosseous implant success. Head Neck 1999;21:66-71. 5.Baker A, McMahon J, Parmar S. Immediate reconstruction of continuity defects of the mandible after tumor surgery. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:1333-9. 6.Disa JJ, Cordeiro PG. Mandible reconstruction with microvascular surgery. Semin Surg Oncol 2000;19:226-34.

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