RADIOTERAPIA ONCOLOGIA MARLY S.A.

PROCESO DE CALIDAD FORMATO LISTADO MAESTRO DE DOCUMENTOS

Versin: 001 Cdigo: CA-FT-02 Fecha: 28 de enero de 2010

Nombre del Documento

Manual de desarrollo planeacin estratgica Misin Visin Valores Poltica de Calidad Objetivos de Calidad Mapa Estratgico Mapa de Procesos Organigrama Seguimiento planeacin estratgica Acta de revisin general por la direccin Evaluacin del servicio, quejas y reclamos Opinin del usuario Encuesta de satisfaccin usuarios Consulta Encuesta de satisfaccin usuarios Tratamiento Radioterapia Encuesta de satisfaccin usuarios Tratamiento Quimioterapia Encuesta de satisfaccin usuarios Braquiterapia

Fecha de Fecha de Aprobaci Implement n acin PROCESOS DE DIRECCIONAMIENTO Proceso Planeacin Estratgica Manuales PE-MA-01 001 28/01/201 08/02/2010 0 Anexos PE-AN-01 001 28/01/201 08/02/2010 0 PE-AN-02 001 28/01/201 08/02/2010 0 PE-AN-03 001 28/01/201 08/02/2010 0 PE-AN-04 001 28/01/201 08/02/2010 0 PE-AN-05 001 28/01/201 08/02/2010 0 PE-AN-06 001 28/01/201 08/02/2010 0 PE-AN-07 001 28/01/201 08/02/2010 0 PE-AN-08 001 28/01/201 08/02/2010 0 Formatos PE-FT-01 001 28/01/201 08/02/2010 0 PE-FT-02 001 28/01/201 08/02/2010 0 Proceso Servicio Procedimientos SE-PR-01 001 04/03/201 14/03/2010 0 Cdigo Versin SE-FT-01 SE-FT-02 SE-FT-03 SE-FT-04 SE-FT-05 Formatos 002 19/08/201 0 002 002 002 002 19/08/201 0 19/08/201 0 19/08/201 0 19/08/201 0 29/08/2010 29/08/2010 29/08/2010 29/08/2010 29/08/2010

Responsable

Gerente Gerente Gerente Gerente Gerente Gerente Gerente Gerente Gerente Gerente Gerente

Administrador Auxiliar de Enfermera Administrador Auxiliar de Enfermera Administrador Auxiliar de Enfermera Administrador Auxiliar de Enfermera Administrador Auxiliar de Enfermera Administrador Auxiliar de

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Control de quejas y reclamos Planilla apertura de buzn de sugerencias

SE-FT-06 SE-FT-07

001 001

04/03/201 0 04/03/201 0

14/03/2010 14/03/2010

Enfermera Administrador Auxiliar de Enfermera Administrador Auxiliar de Enfermera

Manual de Documentacin Manual de Calidad Control de Documentos Control de registros Control del producto no conforme Auditoras Internas Acciones correctivas, preventivas y de mejora Modelo de procedimientos Tabla de Control de cambios Solicitud cambio de documentos Listado maestro de documentos Divulgacin Control y disposicin de Registros Tabla de producto no conforme Registro de producto no conforme, no conformidades y eventos adversos Seleccin y calificacin de auditores internos Plan y programa de auditorias Lista de verificacin de auditorias

CA-MA01 CA-MA02 CA-PR-01 CA-PR-02 CA-PR-03 CA-PR-04 CA-PR-05 CA-AN01 CA-AN02 CA-FT-01 CA-FT-02 CA-FT-03 CA-FT-04 CA-FT-05 CA-FT-06

Proceso Calidad Manuales 001 28/01/201 0 001 01/06/201 0 Procedimientos 001 28/01/201 0 001 01/06/201 0 001 01/06/201 0 001 01/06/201 0 001 01/06/201 0 Anexos 001 28/01/201 0 001 28/01/201 0 Formatos 001 28/01/201 0 001 28/01/201 0 001 01/06/201 0 001 01/06/201 0 001 01/06/201 0 001 01/06/201 0 001 001 001 01/06/201 0 01/06/201 0 01/06/201 0

08/02/2010 11/06/2010 08/02/2010 11/06/2010 11/06/2010 11/06/2010 11/06/2010 08/02/2010 08/02/2010 08/02/2010 08/02/2010 11/06/2010 11/06/2010 11/06/2010 11/06/2010

Coordinador de Calidad Coordinador de Calidad Coordinador Calidad Coordinador Calidad Coordinador Calidad Coordinador Calidad Coordinador Calidad de de de de de

Coordinador de Calidad Coordinador de Calidad Coordinador Calidad Coordinador Calidad Coordinador Calidad Coordinador Calidad Coordinador Calidad Coordinador Calidad de de de de de de

CA-FT-07 CA-FT-08 CA-FT-09

11/06/2010 11/06/2010 11/06/2010

Coordinador de Calidad Coordinador de Calidad Coordinador de Calidad

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Informe de auditorias Acciones correctivas, preventivas y de mejora Formato de caracterizacin de procesos Ficha tcnica de indicadores Seguimiento y medicin de indicadores

CA-FT-10 CA-FT-11 CA-FT-12 CA-FT-13

001 001 001 001

01/06/201 0 01/06/201 0 28/01/201 0

11/06/2010 11/06/2010 08/02/2010 11/06/2010 11/06/2010

Coordinador de Calidad Coordinador de Calidad Coordinador de Calidad Coordinador de Calidad Coordinador de Calidad

Historias Clnicas Ingreso y Admisin de paciente Entrada y salidas de historias clnicas oncologa Entrada y salidas de historias clnicas radioterapia Consulta Oncolgica Mdica

01/06/201 0 CA-FT-14 001 01/06/201 0 PROCESOS OPERATIVOS Proceso Admisiones Procedimientos 04/03/201 AD-PR-01 001 0 04/03/201 AD-PR-02 001 0 Formatos AD-FT-01 002 21/10/201 0 AD-FT-02 001 21/10/201 0

14/03/2010 14/03/2010 01/11/2010 01/11/2010

Secretarias Secretarias Mensajero Secretarias Mensajero Secretarias

Formato Consentimiento informado para tratamiento quimioterapia Justificacin de medicamentos no POS Rechazo de tratamiento Solicitud copia historia clnica Formato de autorizacin voluntaria para tratamiento de radioterapia Consentimiento Informado

Proceso Consulta Mdica Oncolgica Procedimientos CM-PR001 05/08/201 15/08/2010 01 0 Formatos CM-FT-01 001 05/08/201 15/08/2010 0 CM-FT-02 CM-FT-03 CM-FT-04 CM-FT-05 001 001 001 001 05/08/201 0 05/08/201 0 05/08/201 0 05/08/201 0 15/08/2010 15/08/2010 15/08/2010 15/08/2010

Mdicos Especialistas Mdicos Especialistas Mdicos Especialistas Mdicos Especialistas Mdicos Especialistas Mdicos Especialistas

Tratamiento de

Proceso Tratamiento Oncolgico Procedimientos TO-PR-01 001 05/08/201 15/08/2010

Mdicos

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Radioterapia Tratamiento de Quimioterapia Formato registro de teleterapia Clinac SC 2100 (acelerador lineal) Formato Cuadro de Tratamiento cobalto TO-PR-02 TO-FT-01 001

0 05/08/201 0 Formatos 001 05/08/201 0 001 05/08/201 0 15/08/2010 15/08/2010

Radioterapeutas Fsicos Tecnlogos Mdicos Onclogos Mdicos Radioterapeutas Fsicos Tecnlogos Mdicos Radioterapeutas Fsicos Tecnlogos Mdicos Onclogos Mdicos Radioterapeutas

TO-FT-02

15/08/2010

Procedimiento de Control y Seguimiento

Proceso Control y seguimiento Procedimientos CS-PR-01 001 05/08/201 15/08/2010 0 PROCESOS DE APOYO Proceso Logstica Manuales 002 04/03/201 0 002 001 04/03/201 0 28/01/201 0 04/03/201 0

Manual de Bioseguridad y Esterilizacin Manual Plan de gestin Integral de residuos Hospitalarios PGIRH. Programa de auditora para el mejoramiento de la calidad en atencin en salud (PAMEC) Manual de Referencia y contrareferencia Manual de proteccin radiolgica Mantenimiento de equipos

LO-MA01 LO-MA02 LO-MA03 LO-MA04 LO-MA05 LO-PR-01

14/03/2010 14/03/2010 08/02/2010

Administrador Auxiliar de Enfermera Administrador Auxiliar de Enfermera Gerente Administrador Administrador Auxiliar de Enfermera Fsicos Fsicos Auxiliar de Enfermera Fsicos Auxiliar de Enfermera Fsicos Auxiliar de Enfermera Fsicos

001 001

14/03/2010 11/06/2010 11/06/2010

01/06/201 0 Procedimientos 001 01/06/201 0 Formatos 001 01/06/201 0 001 001 01/06/201 0 01/06/201

Inventario de equipos Cronograma de mantenimiento equipos Registro de

LO-FT-01 LO-FT-02 LO-FT-03

11/06/2010 11/06/2010 11/06/2010

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Mantenimiento Hoja de vida de equipos Baja de equipos Auditora Externa Residuos Hospitalarios Auditora Interna Residuos Hospitalarios Formato limpieza de instalaciones Solicitud servicios de ambulancia Nota de referencia Formato de lavado, desinfeccin y esterilizacin para frascos de reenvase Cronograma y control de mantenimiento infraestructura Ruta Sanitaria LO-FT-04 LO-FT-05 LO-FT-06 LO-FT-07 LO-FT-08 LO-FT-09 001 001 002 002 001 001

0 01/06/201 0 01/06/201 0 04/03/201 0 04/03/201 0 04/03/201 0 04/03/201 0 04/03/201 0 04/03/201 0 01/06/201 0 11/06/2010 11/06/2010 14/03/2010 14/03/2010 14/03/2010 14/03/2010

Auxiliar de Enfermera Fsicos Auxiliar de Enfermera Fsicos Auxiliar de Enfermera Administrador Auxiliar de Enfermera Administrador Auxiliar de Enfermera Auxiliar de Servicios Generales Administrador Auxiliar de Enfermera Administrador Auxiliar de Enfermera Auxiliar de Servicios Generales Administrador Auxiliar de Enfermera Administrador Auxiliar de Enfermera Gerente Administrador Administrador Administrador Administrador Gerente Administrador Administrador

LO-FT-10 LO-FT-11

001 001

14/03/2010 14/03/2010

LO-FT-12

001

11/06/2010

LO-AN-01

Anexos 001 28/01/201 0

08/02/2010

Manual de Funciones Recursos Humanos Accidente de trabajo Sistema de vigilancia epidemiolgica Poltica de salud Ocupacional Verificacin documentos

Proceso Talento Humano Manuales TH-MA001 01 Procedimientos TH-PR-01 001 04/03/201 14/03/2010 0 TH-PR-02 001 04/03/201 14/03/2010 0 TH-PR-03 001 04/03/201 14/03/2010 0 Anexos TH-AN-01 001 TH-FT-01 Formatos 001 04/03/201 14/03/2010

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de hojas de vida Induccin Programa de formacin y desarrollo Control asistencia a formacin y desarrollo interno Manual de gestin de medicamentos y dispositivos Mdicos Procedimiento Compras Verificacin de las alertas de farmacovigilancia y tecnovigilancia del Invima Solicitud de compra Seleccin de proveedores producto Seleccin de proveedores servicios Evaluacin de proveedores Listado de dispositivos mdicos Listado de medicamentos Planilla de recepcin medicamentos Control diario de temperatura y humedad

TH-FT-02 TH-FT-03 TH-FT-04

001 001 001

0 04/03/201 0 04/03/201 0 04/03/201 0

14/03/2010 14/03/2010 14/03/2010

Administrador Administrador Administrador

CO-MA01

Proceso Compras Manuales 001 18/11/201 0 Procedimientos 001 05/08/201 0 Anexos 001 18/11/201 0 Formatos 001 05/08/201 0 001 05/08/201 0 001 05/08/201 0 001 05/08/201 0 001 18/11/201 0 001 18/11/201 0 001 18/11/201 0 001 18/11/201 0

28/11/2010

Regente de Farmacia

CO-PR-01 CO-AN01 CO-FT-01 CO-FT-02 CO-FT-03 CO-FT-04 CO-FT-05 CO-FT-06 CO-FT-07 CO-FT-08

15/08/2010 28/11/2010

Administrador Regente de Farmacia Administrador Administrador Administrador Administrador Regente de Farmacia Regente de Farmacia Regente de Farmacia Regente de Farmacia

15/08/2010 15/08/2010 15/08/2010 15/08/2010 28/11/2010 28/11/2010 28/11/2010 28/11/2010

DOCUMENTOS EXTERNOS NOMBRE DEL DOCUMENTO DESCRIPCIN RESPONSA BLE Jefe Oncologa Clnica y Jefe de Radioterapia TIPO DE DOCUMEN TO Folder Fisico LUGAR DE UBICACIN

Guas de manejo NCCN

Guas de manejo tratamiento oncolgico

Gerencia

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Manual del usuario sistema Sea_Med Guas de manejo y Procedimientos de enfermera Oncologa Clnica de Marly Norma ISO NTC 9001/2008 Ley 23 de 1981

Descripcin manejo software mdico historias clnicas Guas de manejo del proceso de quimioterapia Requisitos para un sistema de gestin de calidad Ley tica Mdica Sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin en salud. Sistema nico de habilitacin de las IPS. Condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitacin. Sistema de informacin para la calidad, monitoria del Sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin en salud. Manual de procedimientos para la gestin integral de residuos hospitalarios y similares en Colombia MPGIRH Modificaciones parciales a la Decreto 2676/2000 Manual de procedimientos para la gestin integral de residuos hospitalarios y similares en Colombia MPGIRH Por el cual se reglamenta la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares Por el cual se reglamenta parcialmente la prevencin y manej de los residuos o desechos peligrosos generados en el marco de la gestin integral Normas para el manejo de

Usuarios software Jefe de Oncologa Admn. de Calidad Mdicos

Magntico Folder Fsico Fsico Pgina Web

Equipos con instalacin del sistema Gerencia Gerencia www.minprot eccionsocial. gov.co/norm atividad www.minprot eccionsocial. gov.co/ normatividad www.minprot eccionsocial. gov.co/ normatividad www.minprot eccionsocial. gov.co/ normatividad www.saludca pital.gov.co

Decreto.1011/2006, Ministerio de Proteccin Social

la

Gerente Administrado r Gerente Administrado r Gerente Administrado r Gerente Administrado r

Pgina Web

Resolucin 1043/2006 Ministerio de la Proteccin Social Anexo Tcnico 1 y 2 Resolucin 1446/2006 Ministerio de la Proteccin Social (Anexos Tcnicos) Resolucin Ministerio Ambiente 1164/2002 de Medio

Pgina Web

Pgina Web

Pgina Web

Decreto 1669/2002 Ministerio de Medio Ambiente, Ministerio de Salud.

Gerente Administrado r

Pgina Web

www.saludca pital.gov.co

Decreto 2676 de 2000

Gerente Administrado r Gerente Administrado r Gerente

Pgina Web

www.saludca pital.gov.co

Decreto 4741 de 2005

Pgina Web

www.saludca pital.gov.co www.minprot

Resolucin 1995/99

Pagina Web

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historia clnicas NOMBRE DEL DOCUMENTO PAMEC (Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud) Secretaria de Salud Resolucin 2183 de 2004 Ministerio de la Proteccin Social DESCRIPCIN Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud Buenas prcticas de esterilizacin para los prestadores de servicios de salud. Por la cual se fijan algunos lineamientos en relacin con el Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud, RIPS. Por la cual se reglamentan los datos bsicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados Atencin al usuario, trmite de quejas y peticiones Indicadores de calidad Instrucciones de atencin telefnica al usuario. Cdigo de buen gobierno y tica Por el cual se reglamenta el rgimen de registros sanitarios, permiso de comercializacin y vigilancia sanitaria de los dispositivos mdicos para uso humano.

Administrado r RESPONSA BLE Gerente Administrado r Gerente Administrado r TIPO DE DOCUMEN TO

eccionsocial. gov.co/ normatividad LUGAR DE UBICACIN www.minprot eccionsocial. gov.co/ normatividad www.minprot eccionsocial. gov.co/ normatividad www.saludca pital.gov.co

Pagina Web

Pgina Web

Resolucin 951 de 2002

Gerente Administrado r

Pgina Web

Resolucin 2000

3374

de

Gerente Administrado r

Pgina Web

www.minprot eccionsocial. gov.co/ normatividad

Circular 009/1996 Circular 030/2006 Circular 031/2006 Circular 045/2007

Gerente Administrado r Gerente Administrado r Gerente Administrado r Gerente Administrado r Gerente Administrado r Regente de farmacia

Pgina Web Pgina Web Pgina Web Pgina Web

www.supersa lud.gov.co/ www.supersa lud.gov.co/ www.supersa lud.gov.co/ www.supersa lud.gov.co/ www.minprot eccionsocial. gov.co/ normatividad

Decreto 4725 de 2005

Pgina Web

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Resolucin 2680 2007 Anexo Tcnico 1

de

Resolucin 3763 de 2007 Ministerio de la Proteccin Social Circular nica 047 de 2007 Sper Intendencia de salud Circular nica 049 de 2007 Sper Intendencia de salud NOMBRE DEL DOCUMENTO

Modificaciones al artculo 1043/2006, anexo tcnico 1 Condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora. Modificaciones parciales a la resolucin 1043/06 y 1448/06 y 2680/07 en relacin a calidad de servicios en salud. Varios (Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en la Atencin en Salud, habilitacin, reporte de informacin financiera, etc.) Varios (Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en la Atencin en Salud, habilitacin, reporte de informacin financiera, etc.) DESCRIPCIN Rgimen de registros sanitarios, permiso de comercializacin y vigilancia sanitaria de los dispositivos mdicos para uso humano. Sistema de Vigilancia en Salud Pblica y se dictan otras disposiciones. (Vigilancia epidemiolgica) Adicin del captulo VIII instrucciones cumplimiento sentencias en el ttulo I disposiciones generales de la circular externa 047 (circular nica) Adiciones, modificaciones y exclusiones de la circular nica 47 de 2007 modificada por las circulares 48, 49, 50 y 51 de 2008

Gerente Administrado r

Pgina Web

www.minprot eccionsocial. gov.co/ normatividad

Gerente Administrado r

Pgina Web

www.minprot eccionsocial. gov.co/ normatividad

Gerente Administrado r

Pgina Web

www.supersa lud.gov.co/

Gerente Administrado r RESPONSA BLE Gerente Administrado r Gerente Administrado r

Pgina Web

www.supersa lud.gov.co/

TIPO DE DOCUMEN TO Pgina Web

LUGAR DE UBICACIN www.minprot eccionsocial. gov.co/ normatividad www.minprot eccionsocial. gov.co/ normatividad

Decreto 4725 de 2005

Decreto 3518 de 2006

Pgina Web

Circular externa 51de 2008

Gerente Administrado r

Pgina Web

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Circular externa 52 de 2008

Gerente Administrado r

Pgina Web

www.supersa lud.gov.co/

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Resolucin 2007

1362

de

Requisitos y el procedimiento para el Registro de Generadores de Residuos o Desechos Peligrosos, a que hacen referencia los artculos 27 y 28 del Decreto 4741 del 30 de diciembre de 2005." Control y licencia material radioactivo de

Gerente Administrado r

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Resolucin 180208 del 2005 del Ministerio de mina y energa Resolucin 181304 del 2004 del Ministerio de minas y energa Cdigo de practica 398 para determinacin de la dosis observada en agua. AAPM Aspectos fsicos de la garanta de calidad en radioterapia: protocolo de control de calidad proyecto RLA/6/032 ARCAL XXXN 1999 Instrucciones servicio postal TLD del OIEA/OMS para auditorias de calidad de haces Co-060 y de fotones de alta energa Correspondencia emitida por Instituto nacional de cancerologa y la OIEA para control de calidad Licencia de manejo de material radioactivo Ingeominas Protocolos de manejo del paciente con cncer. Ministerio de la Proteccin Social, Instituto de Cancerologa Solicitud de autorizacin de servicios mdicos prestaciones de salud o medicamentos no incluidos en el POS

Fsicos Fsicos

Fsico Fisico

Oficina de Fsica Oficina de Fsica Oficina de Fsica

Expedicin de licencias para manejo de material radioactivo. Pruebas para determinar el nivel de radioactividad

Fsicos

Fisico

Control de calidad en radioterapia (equipos, personas, etc.)

Fsicos

Fisico

Oficina de Fsica

NA

Fsicos

Fisico

Oficina de Fsica

NA

Fsicos

Fisico

Oficina de Fsica Oficina de Fsica

NA

Fsicos

Fisico

Tipos de cncer especificaciones

Mdicos

Fsico

Gerencia

Formato Compensar

Secretaria de consultorios oncologa clnica

Fsico

Equipo recepcin segundo piso

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FECHA DE ACTUALIZACIN: 15 de diciembre de 2010 COORDINACIN CALIDAD

RESPONSABLE: