Caso clnico Paciente del sexo femenino de 58 aos, con el antecedente de ser usuaria de dispositivo intrauterino (DIU) por

33 aos durante los cuales no se efectu recambio. Fue apendicectomizada a los 13 aos. Consult por historia de dolor en fosa ilaca e hipogastrio, de un mes de evolucin, tipo puntada, asociado a: hematuria intermitente, disuria, polaquiuria y baja de peso de aproximadamente 5 kilos durante este periodo. Adems destac el antecedente de incontinencia urinaria en el ltimo ao. Al examen fsico exista una masa palpable en hipogastrio y fosa ilaca derecha, de 5 por 6 cm indurada y sensible. Dentro de los exmenes se realiz ecotomografa abdominal que mostr una tumoracin de bordes irregulares, que no hace cuerpo con la vejiga, con signos inflamatorios en la grasa que la rodea y cuyas caractersticas correspondan a un proceso abscedado. Se realiza adems TC de pelvis donde se observ una masa supravesical lateralizada a derecha, de aproximadamente 5 x 3 cm con signos de infiltracin del tejido adiposo peritoneal y de la pared vesical vecina . Se plante el diagnstico de tumor vesical. Reevaluada se planific realizar puncin diagnstica, guiada por ultrasonido, con aguja fina. El resultado de la biopsia fue positivo para actinomycosis pl vica. Se trat mdicamente con penicilina sdica 18 mill U /da por 14 das evolucionando en forma satisfactoria. Discusin La actinomicosis es una enfermedad bacteriana crnica y de progresin lenta causada por bacterias gram positivas, anaerobias, no esporulados que normalmente colonizan la boca, colon y vagina. Afecta de manera tpica a las regiones crvicofacial, torcica y abdominal. Las lesiones por Actnomycosis son focos purulentos, rodeados de fibrosi s densa. Las caractersticas clsicas incluyen la extensin a estructuras continuas mediante el cruce de lmites anatmicos naturales y la formacin de fstulas y trayectos sinuosos. Suele confundirse con una neoplasia Las manifestaciones clnicas de la enfermedad son innumerables y su diagnstico sigue siendo un desafo. Agentes etiolgicos: El patgeno ms comn es la bacteria Gram positiva Actinomyces israelii. Con menor frecuencia se aslan otras cepas como el Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontol yticus, Actinomyces viscosus, Actinomyces meyeri. Actualmente las evidencias apoyan el concepto de que la mayora de las infecciones actinomicticas son polimicrobianas. Aunque es difcil evaluar la contribucin de estos aislamientos adicionales a la patognesis de la actinomicosis, es recomendable considerarlos como copatgenos potenciales al disear regmenes teraputicos(1,6). Epidemiologa: La infeccin puede ocurrir en individuos de todas las edades, sin embargo, la mayor incidencia se produce en personas de mediana edad, y los casos

en pacientes menores de 10 aos y mayores de 60 son poco frecuentes. En general la edad oscila entre los 40 y 45 aos, y menos del 20% de los pacientes tienen ms de 60 aos. Para la actinomicosis global, las series han mostrado un predominio en el sexo masculino, esto estara dada por una peor higiene bucal y mayor trauma oral entre los hombres, aunque, se ha visto que solo un 45% presentan factores pre disponentes(1,2). En el caso de la actinomicosis abdominal, existe un predominio en mujeres (65%) y a una edad media de 53 aos. Un 80% de los pacientes presentara factores predisponentes para actinomicosis. Anatoma patolgica: La enfermedad clsica se caracteriza por una lesin fibrtica densa que se expande en forma contigua y lenta y traspasa los planos tisulares. En general, las lesiones aparecen como un tumor nico o mltiple. A medida que la lesin madura, se reblandece y supura en forma central. Las paredes fibrosas de la masa son descritas como de madera y, en la ausencia de supuracin, se confunden con una neoplasia. La fibrosis extensiva, que es uno de los principales puntos de la actinomicosis, puede ser mnima, especialmente en lesiones pulmonares y del sistema nervioso central. En la evolucin es frecuente la formacin de fstulas hacia la piel, rganos o huesos adyacentes, dependiendo de la ubicacin de la lesin. Estas pueden cerrarse espontneamente. La piel puede presentar un tono rojo -azulado. Puede haber diseminacin hematgena y ocasionalmente tener un curso clnico fulminante(7). Enfermedad abdominal Constituye el 25% de las lesiones provocadas por Actinomyces. Suele localizarse en las regiones iliocecal y rectosigmodea. El germen invade la pared intestinal en el curso de un proceso inflamatorio (apendicitis, diverticulitis, etc) o en una perforacin. La diseminacin hacia abdomen de actinomicosis asociado a DIU desde la va genital femenina se ha convertido en un origen reconocido de la enfermedad abdominal. Otras posibles puertas de entrada, aunque poco frecuente, son la extensin y diseminacin hematgena desde el trax(1,3). Como consecuencia del flujo del lquido peritoneal o bien por extensin directa, prcticamente cualquier rgano abdominal o espacio peritoneal pueden estar comprometido en forma solitaria o en conjunto, independientemente del lugar inicial de infeccin. Tal vez, la actinomicosis abdominal sea el desafo mayor para el diagnstico ya que casi nunca es considerado, antes de que el patlogo lo establezca(1). Los sntomas asociados son, en general, poco especficos, como fiebre, compromiso del estado general, prdida de peso, cambios en el trnsito intestinal, dolor abdominal o sensacin de masa que es el sntoma ms comn. Al examen fsico usualmente, se manifiesta como una masa dura y sensible que se fija al tejido subyacente y se confunde con un tumor. Se pueden desarrollar fstulas con drenaje hacia la pared abdominal o regin perianal(1). La apendicitis, especialmente con perforacin, es el acontecimiento predisponente ms comn, y se asocia en un 65% de los casos de actinomicosis abdominal. Como resultado, la fosa ilaca derecha es el sitio primario ms frecuente de enfermedad abdominal, y la infeccin abdominal en el lado derecho es ms comn que en el lado izquierdo.

La diverticulitis o perforacin del colon transverso o sigmoideo tiende a relacionarse con la enfermedad a izquierda y representa un 7,3% de los casos, porcentaje bastante bajo dada la incidencia de ella. La prdida de la integridad de la mucosa gstrica por lcera pptica o gastrectoma, generalmente causan una infeccin subdiafragmtica y ello se asocia en un 4,4% de los casos. La enfermedad perirectal o perianal puede ser originada por la extensin de la infeccin plvica, o lo que es menos frecuente, por enfermedades en lugares distantes. La enfermedad primaria ocurre por daos en la mucosa o infecciones anales. Hallazgo comn son los abscesos perianales simples o mltiples y formacin de fstulas. Se pueden desarrollar masas en las nalgas, parte posterior de los muslos, escroto o regin inguinal.

La infeccin heptica,corresponde al 5% de los casos de actinomicosis abdominal. La expansin se produce por extensin desde un foco abdominal contiguo o por va hematgena desde focos abdominales o extra abdominales. El compromiso heptico es algo comn en la actinomicosis diseminada. Existen hallazgos o secuelas de actinomicosis heptica muy poco frecuentes, estos son la colangitis, oclusin de vena portal/trombosis, colestasis y extensin al trax. Todos los niveles de la va urogenital pueden ser infectados por la actinomicosis. El compromiso renal puede resultar de una diseminacin hematgena o por extensin directa desde la pelvis, peritoneo o trax. En general, la enfermedad se manifiesta como pielonefritis, absceso perinefrtico o un tumor. A menudo, hay presencia de hematuria y piuria, y se pueden detectar fcilmente los actinomices en el cultivo de orina. La obstruccin del urter es una consecuencia de la expansin contigua desde la forma abdominal, pero especialmente desde la infeccin plvica, lo que puede provocar una hidronefrosis e insuficiencia renal. Debido a que hay una mayor incidencia de enfermedad plvica, este es el lugar ms propicio para que se infecte la va urinaria. La infiltracin o compresin de la vejiga, una masa suprapbica o fstulas vesicoclicas, vesicouterinas o vesicocutneas son, comnmente, producto de un compromiso secundario a infeccin plvica o, en ocasiones, por extensin desde el recto. Puede haber tambin compromiso prosttico y testicular(4).

Diagnstico El diagnstico de la actinomicosis, especial -mente cuando se confunde con tumores malignos, casi no se considera. Por lo tanto, el desafo del clnico es plantearlo en la forma menos invasiva. Aunque se considere el diagnstico, es necesario realizar una muestra adecuada y manipular modelos clnicos para obtener una confirmacin. El paso ms importante para un resultado microbiolgico ptimo es evitar cualquier terapia antimicrobiana antes de obtener una muestra. Los agentes de actinomicosis son extremadamente sensibles a una gran variedad de drogas, e incluso una nica dosis puede interferir con su aislamiento. La aspiracin o biopsias con aguja fina o aspiraciones o biopsias guiadas p or imagenes son usadas con xito para obtener material clnico de diagnstico. Las biopsias transbronquiales han tenido menos xito para proporcionar material de diagnstico en la actinomicosis torcica. Se puede requerir a veces de ciruga(1,4,6). El mtodo de diagnstico ms conveniente para la actinomicosis es la demostracin de grnulos de azufre en el pus o secciones histolgicas de una muestra quirrgica. Los granos representan un conglomerado de microorganismos que slo se forman in vivo. La tincin con hematoxilina-eosina en tejidos basta para demostrarlos, pero se necesita de un tipo de tincin especial (Gram, plata) para mostrar que estn compuestos de bacterias en ramificacin y no de hongos. Para el estudio de los abscesos abdominales y plvicos, la TC se considera la tcnica de eleccin. En general las caractersticas radiolgicas consisten en masas slidas, infiltrantes, con reas de baja densidad en su interior. Aunque estos hallazgos son inespecficos, la TC permite la localizacin precisa de los abscesos y puede facilitar el uso con fines diagnsticos y teraputicos de las tcnicas de puncin. Tratamiento El descubrimiento y uso de la penicilina en el tratamiento de la acti nomicosis ha alterado considerablemente el curso de esta enfermedad. Es necesario tratarla con dosis altas y por un perodo prolongado