ENTAMOEBA HISTOLYTICA

Entamoeba histolytica es la ms famosa de todos los miembros del gnero Entamoeba, inclusive de todas las amebas, porque es la patgena perse, ya que es capaz de producir patologas. Presenta un cuadro clnico que consiste en diarrea con moco y sangre. Cuando hablamos de infecciones gastrointestinales, las bacterias son las que mayormente producen patologa que los parsitos. Las diarreas pueden ser provocadas en la mayora de los casos por: (en este orden) Virus Bacterias Parsitos Hongos

Por ello el diagnstico de amibiasis suele ser errado y confundido con el de infecciones bacterianas. De cada 300 muestras 1 puede ser positiva. La infeccin bacteriana mejora sola (a las 48 o 72 horas) ya que es autolimitada o mejora con el tratamiento que es el metronidazol (sirve tanto para protozoarios como para bacterias sobretodo bacterias Gram negativas)

TAXONOMA

Reino: Protozoa Filo: Amebozoa Familia: Entamoebidae Gnero: Entamoeba

Nota: el profe dijo que solo le importa que nos aprendamos el reino, filo, familia y gnero

En este gnero tambin se encuentra Entamoeba coli, Entomoeba hartmani y Entamoeba gingivalis (primera ameba que se descubri) que es la nica en este gnero que no tiene forma qustica y se encuentra a nivel de la cavidad bucal en el sarro dental. Entamoeba histolytica es la que destaca entre todas ellas por ser la patgena perse.

El trmino correcto para la infeccin de cualquier miembro del gnero Entamoeba es Entamobosis. Tambin cuando hay infeccin por una ameba se le llama amebosis o como se le deca anteriormente amibiasis, ambos trminos son aceptados, a pesar de que en 1996 se acord que todas las enfermedades infecciosas iban a terminar en osis no en asis. (Sin embargo el profesor acepta que digamos amibiasis)

Hasta los aos 2000-2002 se consideraba que existan dos variedades de Entamoeba histolytica: una de ellas era la patgena perse y la otra sin potencial patgeno. Con el avance de la biologa molecular se encontr que

estas variedades de Entamoeba Histolytica eran como un complejo morfolgicamente idnticas tanto como trofozoitos como quistes, una con potencial patgeno que es la Entamoeba histolytica y la no patgena se llamo Entamoeba dispar. Si en una muestra de heces se observan quistes que parecen ser de Entamoeba histolytica, se debe colocar tanto Entamoeba histolytica como Entamoeba dispar ya que microscpicamente son idnticas. Si se observan trofozoitos aparentemente de Entamoeba histolytica sin glbulos rojos en su interior, en un proceso no patognico, tambin se deben colocar ambas especies. Sin embargo, si observamos que esos trofozoitos presentan glbulos rojos en su interior y el paciente presenta diarrea con moco y sangre, se puede afirmar con seguridad que es Entamoeba histolytica. Entamoeba dispar es incapaz de consumir glbulos rojos. Los quistes no se alimentan, no se reproducen ni se mueven, por lo tanto ellos no van a tener glbulos rojos en su interior, no van a producir patologas.

En la regin suroriental del pas, la prevalencia es muy baja, pero en el occidente existe una prevalencia alta de Entamoeba histolytica aproximadamente de un 30% 35%. Hay varios factores que conllevan a esto suceda como: El tipo de alimentacin, como verduras que pueden estar contaminadas con Entamoeba histolytica. El clima, hmedo y fresco favorece al ciclo de vida de la Entamoeba histolytica. Y los nichos ecolgicos tpicos que se encuentran en la regin andina, especficamente en el Edo. Mrida, donde se encuentra el Instituto de Investigacin de la Universidad de Los Andes que vive de la Entamoeba histolytica. Dentro de sus investigaciones han encontrado dos sepas netamente venezolanas (la 10921 y la 05932) que representan el 70% 80% de los casos a nivel nacional estn provocadas por ellas.

ESTADIOS DE ENTAMOEBA HISTOLYTICA Trofozoito Tamao: Entre 20 y 40 micras, en promedio 30 micras. Es relativamente grande. Movilidad: emite 1 pseudpodo a la vez y en una sola direccin (no emite varios como Entamoeba coli), esto permite que se mueva ms rpido. Tiene un citoplasma limpio, es decir que tiene sus organelas pero no tiene gran cantidad de grnulos con desechos celulares y muy pocas vacuolas. Cuando hablamos de un trofozoito con citoplasma limpio es porque tiene un potencial patgeno, ya que no se alimenta de desechos celulares sino que tiende a atacar a otras clulas o un determinado tejido, como en este caso Entamoeba histolytica invade la mucosa, rompe el tejido con una serie de enzimas y los glbulos rojos que van emergiendo son fagocitados, y se absorbe los nutrientes que necesite el trofozoito para seguir su proceso de reproduccin. Tiene un ncleo bastante voluminoso, cromatina perinuclear, es decir que la cromatina est dispuesta alrededor de la membrana perinuclear. Posee un cariosoma grande, bastante prominente y central. Pre-quiste Tamao: No mide ms de 15 micras Tiene un solo ncleo, es redondeado, cromatina perinuclear, cariosoma prominente y central Citoplasma limpio, sin grnulos ni vacuolas. Va a presentar una estructura bien coloreada que resulta de la compactacin del material gentico ribosomal del parasito, llamada barra cromatoidal, que va a tener extremos romos (a diferencia de los prequistes de Entamoeba coli ahusados o puntiagudos) Quiste Tamao: Entre 9 14 micras en promedio Puede presentar hasta 4 ncleos (es decir puede haber 1 ncleo, o 2 ncleos, hasta 4 ncleos), por lo general hay de 2 4 ncleos. Los quistes con 4 ncleos son considerados maduros, es decir que si estos se encuentran contaminando nuestros alimentos tienen un gran potencial infectante. Los quistes con menos de 4 ncleos son llamados inmaduros, estos son los que generalmente se expulsan por las heces. Los ncleos presentan cariosoma central, cromatina perinuclear bien prominente.

Puede presentar la barra cromatoidal pero un poco mas pegado ya que la estructura es ms pequea.

En el diagnostico de la amibiasis, el laboratorio generalmente reporta de manera errada la presencia de quistes de Entamoeba histolytica en las heces, pero el que realmente predomina es el trofozoito. De la totalidad de los pacientes que son diagnosticados con Entamoeba histolyitica dispar, solo el 10% presenta sntomas que corresponden a Entamoeba histolytica, y el otro 90% corresponde a portadores sanos, donde tenemos a Entamoeba histolytica de poca virulencia o a Entamoeba Dispar, y ahora se incluyo a Entamoeba moshkovskii.

Qu hace que un paciente que tiene Entamoeba histolytica en su intestino desarrolle sntomas y otro no los desarrolle? Existen diferentes factores que influyen en esto: Destruccin de la capa epitelial del intestino: El principal mecanismo patognico de Entamoeba histolytica es la invasin, de manera que hay destruccin de la capa epitelial del intestino, el habitad es el intestino grueso por lo que la invasin ocurre ah. En la capa epitelial del intestino grueso, tenemos accin conjunta de amebas, si el paciente ha sido infectado por bacterias, la ameba va a aprovechar esa destruccin de la inmunidad para invadir actuando sinrgicamente con la bacteria, o puede ser viceversa, que la ameba este invadiendo el epitelio del intestino grueso y la bacteria acte en conjunto para acabar con el paciente. La carencia de vitamina C: desarrolla enfermedades de colgeno, es decir el tejido conectivo se encuentra muy dbil y susceptible a ser invadido o a ser separado. Pacientes que, tengan deficiencias nutricionales, no ingieran vitamina C por alguna razn, dietas inadecuadas, desnutridos, alcohlicos que no tienen buena absorcin de vitaminas, pueden tener esa deficiencia y eso es un factor predisponerte. La desnutricin: es otro factor ya que se debilita el sistema inmune, debido a que los anticuerpos son protenas formadas principalmente por aminocidos esenciales. Al estar desnutrido disminuye las inmunoglobulinas y el sistema inmune se debilita sobretodo en las mucosas del cuerpo. Las inmunoglobulinas que se ven ms involucradas en las infecciones intestinales son la Ig A y la Ig E ya que trabajan de manera optima en esos pH. Dietas altas en almidn: se ha encontrado que los productos metablicos del almidn son los cidos carboxlicos, que tienden a

cambiar el pH, inhiben la accin de las inmunoglobulinas, y aparte erosionan la parte superficial del intestino grueso, permitiendo entonces que las amebas puedan meterse mucho mejor. El trafico intestinal lento: las personas con estreimiento son ms propensas a desarrollar amibiasis y complicaciones de la amibiasis los pacientes que tienen un trnsito intestinal relativamente normal. Esto es debido a que las heces que pasan mucho tiempo estacionadas en el intestino, las amebas que se encuentran en ella pasan mayor tiempo erosionando, y puede causar una ulcera, esta puede romperse y pasar a los tejidos. Alcoholismo: causa cuadros similares al de la desnutricin, alteraciones de pH a nivel intestinal, adems que la respuesta de nuestro organismo y de las mucosas que estn irritadas cambia constantemente, por ello se ha encontrado que la prevalencia es mucho ms alta en pacientes alcohlicos. Patogenicidad perse del protozoario: hay protozoarios que siendo de la misma especie son mucho ms virulentos que otros, esto est relacionado con la cantidad de isoenzimas (hexoquinasas y fosfoglucomutasas) que son las que se cuantifica su presencia en una sepa de Entamoeba histolytica lo que determina que sea patgena y que tenga alta capacidad invasiva.

CICLO BIOLOGICO DE LAS AMEBAS La secuencia de lo que ocurre cuando una ameba llega a un hospedador es as: Lo primero que ocurre es que el paciente se infecta al consumir quistes maduros e infectantes de Entamoeba histolytica, pasa por la boca, esfago, estomago, intestino delgado, y en el intestino grueso emerge un trofozoito meta cclico (porque se encuentra en la mitad del ciclo), ese trofozoito meta cclico comienza a dividirse y desde el punto de vista de patogenia empieza a adherirse a la mucosa del intestino a travs de la leptina, que est presente en su membrana celular. Entre ms alta sea la unin de la leptina con la mucosa mayor ser el poder patgeno e invasivo del trofozoito. Entonces el trofozoito se pega y va a empezar a erosionar, dependiendo de los factores de virulencia a va liberar una enzima llamada colagenasa que va a separar o romper la unin entre ellas y hace como un surco (no es que rompe a la clula) hasta llegar a la lamina propia. Como el trofozoito es muy sensible a los cambios este muere, y cuando muere causa ms dao que antes debido a que se libera hialuronidasa y gelatinasa, estas enzimas terminan de separar la lamina propia basal del epitelio y forman la pequea ulcera invasiva.

Esto se va convirtiendo en un crculo vicioso ya que, mientras que los trofozoitos se van alimentando y van invadiendo, al mismo tiempo se van reproduciendo, por lo que se libera ms colagenasa y los trofozoitos que se encuentran en el fondo se rompen liberando hialuronidasa y gelatinasa haciendo que la lesin se haga ms profunda. Normalmente la lcera de Entamoeba histolytica es como un huequito pequeo y al hacer un corte histolgico, se analiza es como un sapo (?) es como un huequito muy delgado que se extiende hacia adentro. Dependiendo de la patogenicidad puede perforar o no a la pared del intestino hasta llegar a la cavidad abdominal, y se producen complicaciones muy severas. Esas lceras que se forman son conocidas como ulceras en botn de camisa, porque se van colocando de forma longitudinal a lo largo del intestino grueso y van a ser como pequeos puntos, que en la parte interna confluyen en una gran ulcera compuesta de amebas muertas y amebas vivas y gran material de distintos celulares. En este punto se produce sangrado ya que hay ruptura de pequeos capilares y hasta pequeas arteriolas o lo que este cerca en ese momento. Puede ocurrir que si hay ruptura de vasos sanguneos las amebas penetren en el sistema portal, hasta llegar al hgado u otros rganos. Las porciones del intestino donde suele ocurrir esto es: Ciego, recto y sigmoides Colon ascendente, colon transverso, colon descendente. En poco casos en el apndice.

Entonces al principio comienza con unas ulceraciones bastante superficiales, se destruye la mucosa y submucosa, y como se destruyen los vasos sanguneos vamos a tener reas isqumicas, va a ver salida de lquido de los vasos, vamos a tener migracin y trasvasacion, edema en esa zona aparte de los factores de necrosis que estn involucrados y normalmente lo que se conoce como ulcera en botn de camisa. La invasin tiende a progresar, la ulcera crece y confluyen, lo que puede producir Gangrena Amibiana o Colitis Amibiana fulminar, esto es tan grave que el paciente muere por falla de todo el intestino grueso o desarrolla Peritonitis y muere. Actualmente el ndice de mortalidad por amibiasis se ha vuelto muy bajo, pero cuando ocurre es por perforacin del colon trasverso, sigmoide y el ciego, por lo que hay un vaciamiento de la materia fecal a la cavidad abdominal, aparte del sangrado profuso por la lesin.

Existe otro forma rara que son los amebomas, pasa en pacientes que no desarrolla los sntomas agudos de diarrea con moco y sangre, sino que tienen diarrea de vez en cuanto, tienen trafico intestinal lento. Las amebas empiezan a reproducirse en el tejido muy lentamente, se van mezclando con el tejido, la materia fecal y van formando como una especie de cola, una masa muy compacta que tiende a quedarse en el recto (muy fcil de palpar), suele ser confundida con cncer de colon, pero al realizar la tomografa o la ciruga exploratoria se observa que es un ameboma (materia fecal con amebas). Estos amebomas en algunos casos pueden estar localizados en el apndice, haciendo que este apndice explote y produzca peritonitis. En la regin andina se han presentado varios casos combinados de amebomas con cncer, o casos en los que se sospecha que es un ameboma y resulta que es cncer.

Se haba dicho anteriormente que si hay ruptura de vasos sanguneos las amebas pueden penetrar por el sistema portal y llegar hasta el hgado. En el hgado empiezan a desarrollar un absceso heptico, donde hay amebas, infiltracin de glbulos blancos, formacin de pus y una formacin de una pastal caracterstica. El paciente presenta ictericia, dolor a nivel heptico, va a tener hepatomegalia, oscurecimiento de la orino (por lo que va a ser confundida con una hepatitis obstructiva). La diferenciacin es que cuando se manda a hacer una hematologa y un recuento diferencial a ese paciente, vamos a encontrar como esta fuera del intestino un aumento de los eosinfilos, ya que la infeccin a nivel heptico tiende a aumentar la inmuglobulina E, por lo tanto los eosinfilos tienden a aumentar, de ah sabemos que el paciente tiene algo del punto de vista parasitario. Puede llegar al pulmn, cerebro, baso inclusive hasta piel. Se han visto casos de amibiasis de pene.

MANIFESTACIONES CLINICAS El 90% de los casos son asintomticos, relacionados con Entamoeba dispar. El 9% de los casos presenta sntomas como, colitis no disentrica, inflamacin del colon, puede haber diarrea con moco (pero no hay sangre) Solo un 1% va a desarrollar la colitis disentrica tpica (diarrea, moco y sangre)

Si alguien tiene amibiasis intestinal, en su examen de heces se va a observar trofozoitos, muy pocos quistes. A razn de que por cada 100 trofozoitos hay 1 quiste.

AMIBIASIS INTESTINAL Se tiene que considerar a los portadores sanos, por ellos es muy importante observar quistes tetra nucleados bien sea de E. histolytica, E. dispar, o E. moshkovskii. Al existir la duda de que si es E. dispar o E. moshkovskii debe medicarse. A todo quiste sugerido como E. histolytica se le debe aplicar tratamiento. Existe la amibiasis intestinal invasiva, que puede ser aguda o crnica. La aguda es amibiasis tpica, la disentrica. Tambin existe la amibiasis fulminante o amibiasis hiperaguda o gangrenosa, que siempre est relacionada con un factor pre disponente por parte del hospedador, bien sea desnutricin, algn problema fisiolgico, problema en la disposicin de las asas intestinales o alguna enfermedad debilitante de base (nefropatas, pacientes lupicos, pacientes con neoplasias sometidos a quimioterapias, pacientes con VIH Sida). Se puede desarrollar una amibiasis invasiva crnica con una diferencia con respecto a la amibiasis invasiva aguda, es que no va a depender del paciente sino con el tipo de sepa o variedad de E. histolytica que tienden a tener un desarrollo muy lento, estas se reproducen tan lentamente que no son capaces de tener una invasin aguda sino que a lo largo del tiempo se van desplazando. Estos pacientes van a presentar colitis amibiana no disentrica y diarrea de vez en cuando y tienden a complicarse con absceso heptico. Los abscesos hepticos por infeccin de amibiasis intestinal presentan dolor o sensacin de peso en el hipocondrio derecho, dolor en los msculos abdominales, nauseas, vmitos, fiebre, (muy pocas parasitosis a nivel intestinal provocan fiebre pero en el caso de la E. histolytica ya que tiene contacto con las inmunoglobulinas y otras clulas de la inmunidad) escalofros, prdida de peso, al examen fsico la hepatomegalia e ictericia, y el laboratorio va arrogar resultados de leucocitosis con eosinofilia, es decir que se tienen los eosinfilos elevados tanto de manera absoluta como relativa. Puede presentarse la amibiasis pulmonar y amibiasis cerebral en pacientes con Sida principalmente.

Una forma avanzada o complicacin es la colitis gangrenosa de perforacin intestinal ocurre cuando el paciente esta desnutrido, pacientes con debilidad inmunolgica, en las mujeres embarazadas (ya que el aumento de la progesterona hace que disminuya la inmunoglobulina A por lo tanto se es ms propensa a infecciones) y el menos de 3 aos se ha conseguido que la prevalencia es mucho mayor debido a la inmadurez del sistema inmunolgico. Otras complicaciones como la amibiasis perforada, los amebomas y la apendicitis amibiana cuando ameba inicia su proceso invasivo a nivel de la apndice. Desde el punto de vista epidemiolgico la amibiasis es una enfermedad bastante cosmopolita, pues puede curarse desde cualquier parte del mundo, obvio que los sitios donde hay menos condiciones sanitarias, problemas en los hospitales, problemas de distribucin de aguas, como en los pases en vas de desarrollo como lo son Amrica Latina, frica, Asia son muy numerosos los casos. En la India los casos son innumerables. Los portadores sanos son los que eliminan quistes y son de importancia, aun as que no presente sintomatologa, el paciente debe recibir tratamiento, a diferencia de las amebas comensales es indispensables ponerle tratamiento, aun si no se tiene la garanta de que sea E. histolytica. La prevalencia mundial de esta enfermedad se mantiene en 500 millones de personas afectadas a nivel mundial. De hecho el 10% corresponde a Entamoeba histolytica y de ese 10%, solo un 1% desarrolla la sintomatologa tpica. El otro 90% corresponde a Entamoeba histolytica dispar y ahora a Entamoeba moshkovskii. Del 10% que presenta la sintomatologa clnica un 80 a 98% tienen sntomas intestinales propiamente dichos y de 2 a 20% puede presentar sntomas relacionados con otros rganos. Dentro de la estadstica corresponde a la cuarta causa de muerte por enfermedades parasitarias, en primer lugar est la malaria, luego la enfermedad de chagas y la leishmaniosis, y le luego le sigue la amibiasis o amebosis. Dentro de la morbilidad corresponde a la tercera causa parasitaria, teniendo en primer lugar a la malaria, luego tricomoniasis y amibiasis.

DIAGNOSTICO Es muy importante la parte del laboratorio pero es fundamental hacer el diagnostico diferencial en funcin del paciente, y valerse la de la parte estadstica. No todo paciente que llegue con diarrea con moco y sangre es

amibiasis, ya que hay muchas bacterias con capacidad invasiva que pueden presentar estos sntomas, como tambin existen otros parsitos que tienen la capacidad de presentar sntomas de diarrea con moco y sangre.

Cmo se obtiene un cultivo puro de un protozoario? Si es de materia fecal, se sabe que existen bacterias, parsitos y todo tipo de cosas. Se le agrega una sustancia alta en nutrientes para que crezca de todo, se pasa esa muestra del tubo sembrado a un tubo puro cada 48 horas por 2 o 3 aos sin faltar nunca, para ver si se obtienen en algn momento slo trofozoitos de una solo especie, sea Entamoeba histolytica o sea de otra especie sin bacterias y sin otro protozoario que nos estorbe. Los cultivos que se montan as lentamente de materia fecal se les llaman cultivos policmicos y a los cultivos puros de una sola especie se les llaman cultivos acmicos, y el proceso para separarlos se llama abcenizacion.

Lo ideal en la tcnica diagnostica de esta parasitosis es la demostracin directa, a travs de exmenes directos, exmenes de sangre hmedos con solucin salina donde se ven los trofozoitos y los quistes. Los mtodos paraclnicos como la tomografa, la ecosonografia, radiografa y endoscopia son fundamentales, tambin se incluye la rectosigmoidoscopia (en vez de utilizar la cnula por va oral, se introduce por va anal ya que es un camino ms rpido al rea de infeccin). Y los mtodos auxiliares, el paciente puede presentar anemia, aumento de leucocitos y eosinofilia y velocidad de transmutacin aumentada sin que el paciente sienta una alteracin. En lo que corresponde al absceso heptico, aumento de transaminasas y el resto de las enzimas hepticas.

TRATAMIENTO Tenemos frmacos que atacan a las amebas desde el punto de vista luminar, que destruyen los quistes, yodoquinol y . Y cuando se debe eliminar los trofozoitos se puede utilizar el metronidazol y luego seguir con la paramonicida o el yodoquinol. El metronidazol suele ser recitado junto con un antibitico de amplio poder, para eliminar todas las bacterias. El secnidazol es un medicamento nuevo, que solo tiene una dosis a la semana.