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Faculdade de Medicina do ABC

Disciplina de Ginecologia Patolgica e Reproduo Humana

O USO DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA INFERTILIDADE

Santo Andr, SP 2010

Karina Mayumi Kawakami Bianca Marinelli Teixeira Meyze Camargo de Oliveira

O USO DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA INFERTILIDADE

Monografia da Disciplina de Ginecologia Patolgica e Reproduo Humana da FMABC - Liga de Sade Reprodutiva

Orientadores: Dra. Daniela Isoyama Manca di Villahermosa Prof. Dr. Caio Parente Barbosa

Santo Andr, SP 2010

RESUMO:
O USO DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA INFERTILIDADE INTRODUO: A infertilidade uma condio comum nos dias atuais, acometendo de 10 a 15% dos casais em idade reprodutiva. Dentre os fatores causais, 40% so relativos mulher, 40% ao homem e 20% concomitncia de fatores femininos e masculinos. A infertilidade tem sido um problema na histria milenar da sociedade chinesa, reconhecido e discutido h mais de 3000 mil anos em textos antigos da Medicina Tradicional Chinesa. OBJETIVOS: Avaliar os benefcios do uso da Acupuntura sobre o tratamento da Infertilidade. MTODO: Nas ltimas trs dcadas, a pesquisa cientfica produziu um volume considervel de dados, elucidando os mecanismos de ao, a eficcia clnica e a segurana do uso mdico da Acupuntura. Foi realizada uma extenso reviso bibliogrfica sobre o uso da Acupuntura no tratamento da Infertilidade, analisando os mecanismos de ao e as influncias do uso da Acupuntura na fisiologia do aparelho reprodutor feminino e masculino em suas diferentes fases durante o processo de fertilizao. RESULTADOS: A Acupuntura atua sobre a infertilidade feminina de diversas maneiras. Influencia os vulos em relao sua nutrio, desenvolvimento, liberao e trajetria descendente atravs das trompas uterinas. Melhora a espessura e a qualidade do endomtrio, essencial para a nidao. Diminui os nveis de stress, ansiedade e depresso; fatores comuns em mulheres submetidas a tratamentos de Infertilidade. Atua tambm sobre o fator masculino agindo na diretamente na quantidade e qualidade dos espermatozides. CONCLUSO: O uso da Acupuntura no tratamento da infertilidade pode ser indicado de forma exclusiva ou com o objetivo de complementar e potencializar o tratamento convencional, dependendo de cada caso especfico. A Acupuntura um mtodo bastante seguro e eficaz, no apresentando contra-indicaes ou efeitos colaterais. PALAVRAS-CHAVE: Acupuntura, Infertilidade, Medicina Tradicional Chinesa

ABSTRACT
THE USE OF ACUPUNCTURE IN THE TREATMENT OF INFERTILITY

BACKGROUND: Infertility is a common condition today, affecting 10-15% of couples of reproductive age. Among the causal factors, 40% were on women, 40% and 20% to man the simultaneity of female and male factors. Infertility has been a problem in the history of ancient Chinese society, recognized and discussed for more than 3 million years in the ancient texts of Chinese medicine. OBJECTIVES: To evaluate the benefits of using acupuncture on the treatment of Infertility. METHOD: In the last three decades, scientific research has produced a considerable amount of data, elucidating the action mechanisms, clinical efficacy and the safety of medical acupuncture. We performed an extended review on the use of acupuncture in the treatment of infertility, analyzing the mechanisms of action and the influences of the use of acupuncture in the physiology of the female and male reproductive tract at various stages during the process of fertilization. RESULTS: Acupuncture works on infertility in a several ways. Influences the ovaries nutrition, development, release and a downward trend through the fallopian tubes. Improves the quality and thickness of the endometrium, which is essential for implantation. Decrease levels of stress, anxiety and depression, common factors in women undergoing infertility treatments. It also acts on the male factor acting directly on the quantity and quality of sperm. CONCLUSION: The use of acupuncture in the treatment of female infertility may be given an exclusive or with the aim to complement and enhance conventional treatment, depending on each specific case. Acupuncture is a method very safe and effective, showing no contraindications or side effects. KEY WORDS: Acupuncture, Infertility, Traditional Chinese Medicine

SUMRIO
RESUMO:.......................................................................................................3 ABSTRACT.....................................................................................................4 SUMRIO.......................................................................................................5 1 INTRODUO...............................................................................................5 CONCEITO:...................................................................................................10 1.2 HISTRIA:..............................................................................................11 1.3 DIFERENAS ENTRE A MEDICINA TRADICIONAL CHINESA(MTC) E MEDICINA OCIDENTAL (MO) EM CASOS DE INFERTILIDADE..............................................13 OBJETIVOS...................................................................................................13 MATERIAIS E MTODOS.................................................................................14 RESULTADOS................................................................................................14 AO DA ACUPUNTURA NO EIXO HIPOTLAMO-HIPFISE-OVRIO (HHO).........15 4 AO DA ACUPUNTURA NO FLUXO SANGUNEO DOS OVRIOS E DO TERO...18 ACUPUNTURA ANTES E DEPOIS DA TRANSFERENCIA EMBRIONRIA(TE)...........19 AO DA ACUPUNTURA NO FATOR MASCULINO..............................................20 AO DA ACUPUNTURA NO STRESS, ANSIEDADE E DEPRESSO......................23 5 CONCLUSES.............................................................................................24 6 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..................................................................27

1 INTRODUO

Nos ltimos 30 anos observa-se um aumentado no nmero de casais que procura os servios de Reproduo Humana para a avaliao dos problemas relacionados infertilidade. 1 No incio da dcada de 80, estimou-se que mais de um milho de mulheres foram submetidas a tratamento de infertilidade, nmero seis vezes maior que o comparado com mulheres com neoplasia maligna de pulmo no mesmo perodo. O aumento da incidncia de infertilidade se deve s mudanas no estilo de vida da mulher moderna: incio da vida sexual mais precoce, maior nmero de parceiros sexuais, aumento na prevalncia de doenas sexualmente transmissveis e maior participao profissional da mulher no mercado de trabalho. Outros fatores, tais como exerccio fsico intenso, obesidade, tabagismo e lcool, tambm podem de certa forma estar relacionados com a infertilidade. 2 A definio mais aceita de infertilidade a que se aplica ao casal que no alcana a gravidez aps perodo de tempo de pelo menos 12 meses de atividade sexual normal e regular, sem a utilizao de qualquer mtodo contraceptivo. Por outro lado, a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) leva em considerao o perodo mnimo de 24 meses para esta definio. 1 A infertilidade uma condio muito comum atualmente, acometendo de 10 a 15% dos casais em idade reprodutiva. Dentre os fatores causais, 40% so relativos mulher, 40% ao homem e 20% concomitncia de fatores femininos e masculinos. A propedutica bsica tem a finalidade de determinar a causa do quadro de infertilidade apresentado pelo casal, utilizando dados da anamnese, exame fsico geral e ginecolgico. Na avaliao geral do casal so importantssimas as informaes sobre antecedentes de doenas sexualmente transmissveis e/ou tuberculose, molstia inflamatria plvica, cirurgia abdominal e/ou plvica. A histria familiar e

Certamente detalhes sobre os antecedentes menstruais, obsttricos e sexuais so fundamentais na elaborao da possvel etiologia do quadro de infertilidade. 1 De acordo com as normas da Sociedade Americana de Fertilidade (1992), os seguintes exames propeduticos devem ser realizados na investigao do casal infrtil: 1 1. Anlise seminal A anlise de amostra seminal que pode significar ausncia de fator masculino, porm pode no avaliar adequadamente a funo do espermatozide. Preconiza-se a realizao de dois espermogramas com intervalo de 15 dias. 1 2. Teste ps-coito (TPC) Este exame fornece informaes sobre a interao do espermatozide com o muco cervical. solicitado ao casal que mantenha atividade sexual regular antecedida de perodo de abstinncia em torno de dois a cinco dias. O muco cervical avaliado em relao sua qualidade, assim como em relao presena de espermatozides vivos, mvel e direcional. A coleta do material em mdia feita seis a dez horas aps o coito. O teste deve ser realizado preferencialmente no perodo pr-ovulatrio e pode ser adequadamente agendado atravs da utilizao da ultra-sonografia endovaginal. Foi demonstrado que mulheres com teste ps-coito positivo tm maior probabilidade de conceber que aquelas com teste negativo. 1 3. Histerossalpingografia (HSG) A HSG ainda permanece como o mais importante, til e prtico mtodo para a avaliao de anormalidades da cavidade uterina e lmen tubrio. Enquanto a videolaparoscopia e a histeroscopia diagnstica fornecem dados semelhantes, o estudo da parte proximal da tuba pode somente ser adequadamente realizado pela HSG. No entanto, a videolaparoscopia ginecolgica com a realizao de cromotubagem permanece como mtodo padro no estudo do fator tubrio. Esses testes disponveis para o estudo da permeabilidade tubria no determinam a funcionabilidade da musculatura da tuba uterina em relao ao transporte do ocito, espermatozide e ocito fertilizado; alm disso, no determinam se as secrees do epitlio tubrio que pode alterar a integridade dos espermatozides ou do ocito. 1 4. Bipsia de endomtrio (BE)

BE feita na fase ltea tardia, na qual nos fornece informaes sobre a ao do estradiol e da progesterona no endomtrio, levando-nos a afirmar que endomtrio inadequado poderia estar associado infertilidade. A confiabilidade deste exame est diretamente condicionada experincia do patologista. 1 5. Videolaparoscopia O exame laparoscpico da pelve avalia a relao entre as tubas e os ovrios, a permeabilidade tubria. Na investigao bsica de infertilidade, a indicao da videolaparoscopia deve ficar reservada a casos suspeitos de endometriose plvica, molstia inflamatria da pelve e, especialmente, para o estudo das mulheres com infertilidade sem causa aparente. 1 6. Histeroscopia diagnstica Esse exame deve ser usado na complementao diagnstica dos outros mtodos propeduticos disponveis para a avaliao da cavidade uterina, j que considerado o mtodo padro de avaliao da cavidade endometrial. 7. Ultra-sonografia plvica transvaginal (USGTV) A ultra-sonografia plvica, complementada pelo transdutor vaginal, tornou-se obrigatria no estudo do casal infrtil. O acompanhamento do desenvolvimento folicular, a avaliao do corpo lteo e a monitorizao das modificaes cclicas endometriais fazem da ultra-sonografia transvaginal um instrumento de utilizao rotineira em reproduo humana. Esse exame tem grande importncia no estudo do fator uterino em infertilidade, principalmente em casos de miomatose uterina, plipos endometriais e sinquias intra-uterinas. 1 8. Ovulao Na avaliao da anovulao, rotineiramente, pode ser solicitada a avaliao do perfil hormonal da mulher pelas dosagens hormonais de: FSH, LH, estradiol, prolactina, progesterona, hormnios tireoidianos e perfil andrognico. Na mulher, todos os processos de avaliao ovulatria so indiretos, baseando-se na produo de progesterona pelo corpo lteo ou nas alteraes morfolgicas do folculo. As dosagens seriadas de progesterona srica na fase ltea (> 10 nmol/L), a monitorizao ultra-sonogrfica transvaginal e a bipsia endometrial fazem parte da propedutica rotineira mais empregada para avaliao do fator ovulatrio. 1

Uma vez esgotada a avaliao bsica da infertilidade, testes complementares podem ser de grande auxlio, como por exemplo: culturas cervicais e vaginais especficas e reaes sorolgicas. Ao mesmo tempo, cultura de smen que pode identificar leuccitos no trato reprodutor masculino que poderiam interferir na funo reprodutora normal. Reaes imunolgicas especficas para o homem e a mulher podem tambm ser solicitadas na avaliao da infertilidade sem causa aparente. 1 Apesar de toda propedutica usada para o casal infrtil h casos de infertilidade sem causa aparente que se mostram normais pela abordagem propedutica, com dois ou mais anos no mnimo de tentativas de engravidar. A incidncia oscila de 5,8% a 24%. Muitos autores relacionam a infertilidade sem causa aparente com os aspectos emocionais principalmente com a depresso, o nervosismo e estados agressivos, generalizando, afeces psicossomticas. 3 A infertilidade e essas repercusses emocionais tem sido objeto de investigao cientfica na rea mdica. Serafini, White, Petracco e Motta (1998) entendem que a sade fsica e emocional do casal influencia diretamente na fertilidade e na gestao. Alves (1984) e Cury (2003) apontam que na esterilidade/infertilidade, associados ao fator biolgico, existem influncias psicolgicas e sociais. Newton, Hearn e Yuspe (1990) apresentam resultados de como a infertilidade repercute emocionalmente na mulher e no homem, desencadeando ansiedade, culpa, depresso, alienao e perda da auto-estima. 4 Trabalhos recentes avaliaram a associao entre depresso em mulheres (e seus parceiros) submetidas a tratamento de fertilizao in vitro (FIV), observando que mulheres e homens que tem determinados comportamentos como "evitao/fuga" e "aceitao de responsabilidades" pela infertilidade so mais vulnerveis a depresso (Peterson, Newton , Rosen & Skaggs, 2006). Mesmo as mulheres que engravidam apresentam maior risco de depresso durante a gravidez e no puerprio (Olshanky & Sereika, 2005).4

A fertilizao in vitro (FIV) o tratamento de infertilidade com resultados mais efetivos, e para muitos casais a ltima opo para conseguirem engravidar. Devido

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a essa condio, muitos optam por realizar tratamentos complementares e alternativos com a finalidade de obter sucesso no tratamento de FIV. Entre os tratamentos complementares e alternativos, a Acupuntura frequentemente usada como terapia adjunta. 5

CONCEITO:
Acupuntura a manipulao de agulhas metlicas finas inseridas em locais anatomicamente definidos do corpo que afetam as funes corporais. 6 A Acupuntura amparada nos princpios da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) que se baseia em constituies filosficas, incluindo a teoria do Yin-Yang e Qi, os Cinco Elementos, sistema de meridianos, teoria dos Zang Fu, e outros. O conceito bsico do MTC tem origem a partir da teoria do Yin-Yang que representa duas entidades opostas complementares, que se mantm em equilbrio para chegar a homeostasia. Desequilbrio de Yin e Yang desencadeia uma srie de doenas e sua progresso. Para a MTC sade um estado de equilbrio e assim qualquer alterao na relao entre Yin e Yang um fator etiopatognico. Por exemplo, se o Yang for relativamente dominante, ele pode ser ligado patogenicidade da inflamao causada por infeco e manifesta em febre alta, suores e pulso rpido. Pelo contrrio, se o Yin for dominante, ele pode ser ligado imunidade insuficiente ou m circulao sangunea e manifesta o sintoma como frio, tez branca, extremidades frias e pulso fraco e lento. Em geral, a forma de manter o equilbrio dinmico perptuo do Yin e Yang nos indivduos a tarefa crtica para os mdicos da MTC, por razes de manuteno da sade e da condio dos pacientes. Alm de Yin e Yang, Qi e sangue tambm so conceitos importantes no MTC. A definio cientfica de Qi e no bem definida hoje e em termos moleculares e bioqumicos. O Qi considerado como uma energia que flui atravs do corpo humano e universo. Isto poderia incluir foras eletro-magnticas ou processos bioqumicos. A funo fisiolgica do Qi est ligada energia do corpo para proteger da invaso de diferentes agentes patognicos e de produzir e propelir fluidos corporais para vsceras e diversos rgos de maneira regular os mesmos.7

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Dessa forma, a Acupuntura baseada na premissa de que existem padres de fluxo de energia (Qi) atravs do corpo, que so essenciais para a sade. A perturbao deste fluxo que seria responsvel pela doena e a Acupuntura pode corrigir esses desequilbrios do fluxo identificvel em pontos na pele. De acordo com a nomenclatura internacional proposto para Acupuntura pela Organizao Mundial da Sade em 1991, o sistema de meridianos constitudo por 20 meridianos interligando cerca de 400 pontos. Estes pontos de Acupuntura correspondem a reas especficas na superfcie do corpo, que demonstram maior condutividade eltrica, devido presena de gap junctions nas clulas ao longo das fronteiras. Eles agem como pontos convergentes de campos eletromagnticos. Uma maior taxa metablica, temperatura e concentrao de ons de clcio, tambm so observadas nesses pontos. Em princpio, o pulso positivo (nodo) de estimulao de um ponto inibe a funo do rgo, enquanto o pulso negativo (ctodo) de estimulao refora essa funo que base da eletroacupuntura, que aplica pequenas agulhas eletrodomsticas inseridas em determinados pontos.6

1.2 HISTRIA:
A Acupuntura tem origem na China cerca de 3.000 anos atrs. Durante a Idade da Pedra, as agulhas de Acupuntura eram instrumentos, tais como pedras e os ossos que utilizados como instrumentos cirrgicos para desenhar sangue e abertura abscessos. Um primitivo sistema de meridianos foi encontrado no tmulo de Ma Wang Dui na China em 198 A.C., j um sistema mais organizado de Acupuntura foi primeiramente documentada no The Yellow Emperor's Classic of Internal Medicine (Huang Dei Nei Ching) em 100 A.C. MTC foi fortemente influenciada pelos sistemas filosficos Chineses como Taoismo e Confucionismo.

Os conceitos de canais (meridianos), em que o Qi (energia essencial) flui atravs dela para regular a harmonia do estado do corpo foram bem estabelecidos

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naquela poca. A base da Acupuntura moderna foi publicada no Grande Compndio de Acupuntura e Moxibusto durante a Dinastia Ming (1368-1644). Um conjunto completo de 365 pontos de Acupuntura foram descritos em relao aos seus canais correspondentes (Fig. 1). No sculo VI, a Acupuntura se espalhou por pases vizinhos como o Japo e a Coria. O termo Acupuntura tem sua origem das palavras latinas acus (agulha) e punctura (formigamento) sendo usado pela primeira vez por missionrios jesutas. No Ocidente, a Frana foi o primeiro pas a adotar a Acupuntura como uma modalidade teraputica. A sua popularizao nos pases ocidentais ocorreu aps James Reston, jornalista da comitiva do ento presidente Nixon em visita a China, na qual ele compartilhou sua experincia no tratamento das complicaes ps-operatrias de uma apendicectomia com Acupuntura e descrio com mais detalhes sobre o uso da Acupuntura no New York Times em 1972.8

Figura 1: acupoints na acupuntura 8

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1.3 DIFERENAS ENTRE A MEDICINA TRADICIONAL CHINESA(MTC) E MEDICINA OCIDENTAL (MO) EM CASOS DE INFERTILIDADE

A Medicina Ocidental (MO) busca identificar os mecanismos psicolgicos e fisiolgicos que levam a infertilidade e explicar o que limita as taxas de sucesso nos tratamentos com FIV. Para a MO as causas de infertilidade podem ser agrupadas genericamente em 4: anormalidade na produo de ocitos; anormalidades anatmicas que levam a obstruo, impedindo o transporte de esperma, ocito, e embrio pelo trato reprodutivo; anormalidades no processo de implantao e numerosos outros fatores que so provavelmente mais importantes na mulher com infertilidade sem causa aparente ( idade, corpo, peso, tabagismo, etilismo, cafena, fatores psicolgicos e emocionais, anormalidades imunolgicas, alteraes hormonais). 5 A MTC tem um efeito especfico como tratamento isolado ou integrado com a Medicina Ocidental. O tratamento com MTC da infertilidade baseado na filosofia do Yin-Yang para restaurar o equilbrio do corpo humano, que estabelece um conceito muito diferente da patologia e da fisiologia na Medicina Ocidental. 7 As concepes de MTC aliadas da MO tornam mais compreensveis a infertilidade sem causa aparente que pode acometer uma parcela da populao.3 Cada vez mais casais estreis escolhem a Acupuntura na tentativa de

melhorar a fertilidade natural ou como tratamento adjuvante da Medicina Ocidental. Assim, absolutamente necessrio combinar diferentes prticas e de ganhar um quadro comum em ambas as pesquisas e prticas clnicas. A importncia de um sistema integrado de educao iria permitir que isto avanasse e no deve ser negligenciado. 7

OBJETIVOS

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Realizar uma reviso sistemtica na literatura internacional sobre o uso da Acupuntura no tratamento da Infertilidade, principalmente em casos de Fertilizao In Vitro. Avaliar os mecanismos de ao da Acupuntura no tratamento da Infertilidade. Avaliar os benefcios do uso da Acupuntura sobre o tratamento da Infertilidade.

MATERIAIS E MTODOS
Nas ltimas trs dcadas, a pesquisa cientfica produziu um volume considervel de dados, elucidando os mecanismos de ao, a eficcia clnica e a segurana do uso mdico da Acupuntura. Foi realizada uma extenso reviso bibliogrfica sobre o uso da Acupuntura no tratamento da Infertilidade, analisando os mecanismos de ao e as influncias do uso da Acupuntura na fisiologia do aparelho reprodutor feminino e masculino em suas diferentes fases durante o processo de fertilizao. A reviso da literatura foi realizada utilizando-se o cruzamento dos descritores Acupuntura e Infertilidade, foi usado a base de dados PUBMED no perodo compreendido entre os anos 1981 a 2010, onde foram totalizados 91 artigos. Optamos por um perodo de tempo mais longo devido ao fato da Acupuntura ser uma tcnica milenar e com poucas modificaes atravs dos tempos. Dos 91 artigos encontrados foram excludos 14 trabalhos que utilizavam outras tcnicas de tratamento como a auriculoterapia, a fitoterapia chinesa e a reflexologia. Restando ento 77 artigos, destes foram ainda excludos 3 artigos que tratavam apenas da ao analgsica da Acupuntura e 2 artigos de Medicina Veterinria. Dos ento 72 artigos restantes, selecionou-se os 10 mais relevantes e que explicavam de maneira mais precisa os mecanismos de ao da Acupuntura em casos de tratamento de casais infrteis.

RESULTADOS
A Acupuntura atua sobre a infertilidade feminina de diversas maneiras. Influencia os vulos em relao sua nutrio, desenvolvimento, liberao e trajetria descendente atravs das trompas uterinas. Melhora a espessura e a qualidade do

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endomtrio, essencial para a nidao. Diminui os nveis de stress, ansiedade e depresso; fatores comuns em mulheres submetidas a tratamentos de Infertilidade. Atua tambm sobre o fator masculino agindo na diretamente na quantidade e qualidade dos espermatozides.

AO DA ACUPUNTURA NO EIXO HIPOTLAMO-HIPFISEOVRIO (HHO)

O hipotlamo est envolvido com uma gama de hormnios fisiotrficos, vrios dos quais esto envolvidos direta ou indiretamente com a fertilidade: GnRH, CRH, GHRH, TRH. Esses hormnios agem na hipfise regulando a produo de hormnios desta. GnRH regula a produo de FSH E LH, que regulam a atividade dos ovrios quanto a produo de estrgeno e progesterona. J os hormnios esteroidais dos ovrios realizam feedback negativo regulando o hipotlamo. Igualmente, CRH regula a produo de ACTH que regula a secreo de cortisol pela glndula adrenal. O cortisol realiza feedback negativos sobre o hipotlamo e a hipfise controlando a produo de ACTH E CRH. 5 Muitos problemas reprodutivos esto relacionados a anormalidades na funo do hipotlamo e da hipfise. O eixo hipotlamo-hipofise-adrenal est intimamente envolvido com os efeitos negativos que o estresse tem sobre a fertilidade. O estresse eleva os nveis de cortisol. Exposies crnicas ao estresse e nveis elevados de cortisol inibem processos relacionados a reproduo. 5 Dessa forma, uma moderna perspectiva cientfica neuroendcrina tem evoludo nas ltimas duas dcadas. Mayer et al. relatou que a primeira analgesia com acupuntura foi induzida atravs da produo de antagonizao da endorfina pelo naloxona. Outros estudos sugeriram que certos efeitos da acupuntura so semelhantes no sistema nervoso, na qual -endorfina e outros neuropeptdeos tm sido implicados. 6 A Acupuntura pode regular a funo do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio alterando a concentrao central de opiides. Acupuntura pode tambm mudar a taxa e potencial de neurnios e as concentraes de eletrlitos e neuropeptdeos, como a -endorfina. A estimulao eltrica do pontos de Acupuntura aumenta o efeito analgsico da acupuntura e essa estimulao envolve a ativao biolgica do

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sistema inibitrio endgeno da dor pela liberao dos opiides endgenos e oxitocina, o que parece ser essencial para a induo de alteraes funcionais em diferentes sistemas orgnicos. Tanto a baixa e alta frequncia dos estmulos foram encontrados por induzir a analgesia, mas diferentes tipos de endorfinas so liberados, em funo do estmulo padro. Mais e mais, o efeito analgsico cumulativo pode ser atingido quanto mais tempo for de estimulao eltrica. Alm da tradicional Acupuntura sistmica, h a acupuntura auricular que comumente usado em pacientes com FIV na inteno de melhorar os resultados da gravidez e para aliviar a dor durante a coleta ovular. A maioria dos estudos sobre o assunto sugere que as Acupuntura sistmica pode mediar os efeitos atravs a ativao de sistema inibitrio endgeno da dor e do trato espinotalmico lateral, que levam lenta regulao da dor induzida por alteraes na transduo do sinal da medula espinhal. A Acupuntura sistmica tambm pode induzir a liberao de vrios neurotransmissores, como a -endorfina, serotonina, encefalina, dimorfina, e substncia P na regio do sistema nervoso central dos animais e dos seres humanos. 8 Acupuntura foi demonstrado por Petti et al. por causar um significativo aumento dos nveis de -endorfina durante o tratamento, que durou at 24 horas. endorfina obtido a partir de sua protena precursora pro-opiomelanocortina, que est presente em quantidades abundantes em neurnios, clulas do ncleo do hipotlamo, hipfise, medula, e nos tecidos perifricos, incluindo intestino e ovrios. Pr-opiomelanocortina clivado para formar hormnios adrenocorticotrficos e lipoprotena. Outras clivagens da -lipoprotena produzem neuropeptdeos incluindo a -endorfina. A influncia sobre a secreo da gonadotrofina no ciclo menstrual, por peptdeos opiides endgenos, acredita-se ser mediada pela ao da secreo de GnRH. O centro hipotalmico da -endorfina e do gerador do pulso de GnRH, na verdade, esto ambos situados no ncleo arqueado. Ching e Orstead e Spics, mostraram respectivamente que peptdeos opiides suprimem a liberao de GnRH em ratos e coelhos. et al. e Pau and Spies. Rossmanith et al. demonstraram o papel dos peptdeos opiides no incio do ciclo do LH em ciclos femininos normais. Entretanto, a medio de -endorfina no O papel desses neuropeptdeos, incluindo -endorfina, na regulao da secreo GnRH em seres humanos foi recentemente revista por Kalra

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fluido folicular do ovrio no perodo ovulatrio em mulheres saudveis revelou nveis muito mais elevados do que circulam no plasma. O maior pico da -endorfina foi no folculo pr-ovulatrio. Por causa do impacto da Acupuntura nos nveis da -endorfina, que por sua vez afeta secreo GnRH e do ciclo menstrual, lgico supor que a Acupuntura pode influenciar na ovulao e na fertilidade. Os estudos em animais revelaram que o tratamento com acupuntura normalizou a secreo de GnRH e afetou os nveis perifricos de gonadotrofina. Vrios pesquisadores tm demonstrado que mulheres normalmente com ciclos ovulatrios ou anovulatrios, a Acupuntura tambm influenciou os nveis plasmticos de FSH, LH, E2, e P. Acupuntura como um substituto para hCG na induo da ovulao foi utilizado com sucesso por Cai. Chen e Yu que mostraram que a electroacupuntura normalizou o eixo hipotlamo-hipfiseovariano, em outro estudo Chen relatou que 6 de 13 ciclos anovulatrios respondeu ao tratamento com acupuntura. Uma srie publicada pela Universidade de Heidelberg, na Alemanha, a acupuntura auricular utilizando 45 mulheres infrteis que sofriam de disfuno ovulatria, tais como oligomenorria e no defeito na fase luteal. O grupo controle recebeu tratamento mdico, incluindo bromocriptina, dexametasona, levotiroxina, citrato de clomifeno.(CC), e gonadotropina. Embora os investigadores conclurem que os ciclos ovulatrios ocorreram significativamente mais frequentemente no grupo da acupuntura em relao ao grupo controle, as taxas de gravidez no foram diferentes entre os dois grupos. Contudo, a interpretao de dados de estudo foi muito difcil devido heterogeneidade da populao doente e modalidades de tratamento. Alm disso, sete gravidez no grupo da acupuntura foram efetivamente alcanados com tratamento hormonal 6 meses aps a acupuntura ter sido interrompido. Outro estudo realizado por Stenver-Victorin et al. avaliou o uso da eletroacupuntura para induo da ovulao em 24 mulheres oligo/amenorreicas com sndrome do ovrio policstico (SOPC). A porcentagem dos ciclos ovulatrios nas mulheres aumentou de 15% (em um total de 3 meses antes do tratamento) para 66% aps 3 meses do tratamento. Notar que os pacientes responsveis foram aqueles que tinham valores signitificativamente menores do ndice de massa corporal (IMC) e nvel basal da insulina. Eles sugerem que, nesses pacientes com

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SOPC, a acupuntura pode ser considerado como uma alternativa ou complemento na induo farmacolgica da ovulao. 6 Um recente estudo prospectivo randomizado controlado por Paulus et al. comparou taxas de gravidez num total de 160 doentes submetidos a IVG. Acupuntura foi realizado em 80 pacientes 25 minutos antes e depois de ET. Aps o controle das variveis confundidoras, a taxa clnica de gestao para o grupo acupuntura (42,5%) foi significativamente superior ao grupo controle (26,3%). 6

4 AO DA ACUPUNTURA NO FLUXO SANGUNEO DOS OVRIOS E DO TERO

O fluxo sanguneo adequado essencial para o desenvolvimento do folculo ovariano e do endomtrio e consequentemente para iniciar e manter uma gravidez humana normal. O uso de ultrassom para recuperao de oocitos durante os ciclos de FIV tem demonstrado que a velocidade sistlica do fluxo sanguneo para um folculo ovariano em particular est diretamente associada com a capacidade de recuperar um oocito desse folculo. Mulheres que no respondem to bem a estimulao ovariana por FIV demonstram comprometimento do fluxo sanguineo dos ovrios (e tero) quando comparadas a mulheres com resposta ovariana normal. Os nveis de fator da protena vasoativa de crescimento endotelial no fluido folicular de respostas pobres so maiores do que os de resposta normal, e os nveis esto inversamente relacionados com a subseqente qualidade do embrio que produzido pelo ovo recuperado. 5 O fator de crescimento endotelial leva a angiognese e produzido e secretado em resposta a hipxia. Altos nveis dele no fluido folicular podem identificar um desenvolvimento folicular pobre. 5 Acupuntura tem sido relatada em afetar o fluxo sangneo uterino. Isso pode melhorar o ambiente endometrial da implantao embries. Stener-Victorin et al. demonstraram que a mdia de ndice de pulsatilidade (IP) dos vasos uterinos foi significativamente reduzida depois eletroacupuntura quando ela foi administrada duas vezes por semana em oito vezes para mulheres com subfertilidade com IP>=3.0, quando comparados com os valores basais. Alm disso, o uso do ponto de Acupuntura F4 foi relatado com funo de inibir a motilidade uterina. A alta freqncia das contraes uterinas no dia da transferncia do embrio pode reduzir

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a taxa de prenhez do tratamento FIV, possivelmente por expulsar embries para fora da cavidade uterina. Muitos pacientes, especialmente aqueles submetidos a FIV, esto sob grande estresse. Em contraste, o stress pode reduzir a fertilidade. De fato, este estudo considerou que a interveno psicossocial antes da FIV que foi eficaz na reduo da ansiedade desses pacientes, e que havia uma tendncia no significativa de uma maior taxa de gravidez no grupo com interveno. Acupuntura tem tanto efeitos fisiolgicos e psquicos, e pode fornecer uma excelente alternativa na reduo de estresse em mulheres submetidas ao tratamento de subfertilidade. Sentimentos de relaxamento foram relatados por em 86% dos pacientes aps Acupuntura. 8

ACUPUNTURA ANTES E DEPOIS DA TRANSFERENCIA EMBRIONRIA(TE)

A investigao do efeito da Acupuntura no momento da TE na

taxa de gravidez de pacientes que se submetem a terapias de reproduo assistida so muito poucas. Paulus et al (2002), realizaram um estudo prospectivo randomizado. 160 pacientes receberam a acupuntura (n = 80) 25 minutos antes e depois do TE ou um regime padro sem acupuntura (n = 80), mas com repouso no leito 25 minutos aps o TE. A combinao da tradicional acupuntura e a acupuntura auricular foram usadas. Chinesa. No houve diferenas entre os grupos quanto s caractersticas do paciente, nmero do anterior de Fertilizao in vitro e injeo intracitoplasmtica de espermatozides (ICSI), espessura endometrial no dia da transferncia embrionria. J em relao com a taxa de gravidez, no entanto, foi significativamente em favor da acupuntura: 26,3% (controle) versus 42,5% (P = 0,03). Os autores concluram que a acupuntura no momento da TE melhora a taxa de gravidez e melhora a taxa de sucesso do FIV / ICSI, mas recomenda que deva ter futuros estudos com grupo placebo envolvendo agulhas para afastar possveis efeitos psicolgicos ou psicossomticos da acupuntura. Curiosamente, o mesmo grupo realizou um estudo controlado por placebo, com a agulha placebo Streitberger. No total, 200 pacientes foram randomizados para Os pontos de Acupuntura

utilizados no estudo foram escolhidos de acordo com o Medicina Tradicional

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TE com acupuntura (n = 100) ou com placebo (n = 100). Os mesmos pontos de acupuntura, seleo e estimulao foram usadas em ambos os grupos. A taxa de gravidez clnica foi de 43% no grupo da acupuntura versus 37% no grupo placebo, e essa diferena no foi significativa. Os autores concluram que a razo por que a acupuntura no foi significativamente melhor que insero placebo pode ser devido a problemas metodolgicos - que o modelo de placebo no foi um "verdadeiro" modelo placebo. No estudo de Westergaard et al, 273 pacientes foram divididos ao acaso no dia da captao oocitria em trs grupos: acupuntura para receber no dia da TE(ACU 1), outro de receber dois dias depois (ACU 2), ou no receber acupuntura (controle). Segundo os autores, a justificativa para o grupo ACU 2 foi o de explorar se um tratamento de acupuntura mais perto do tempo de implantao, melhorar a qualidade do endomtrio devido a um efeito positivo sobre o fluxo do sangue no tero, o que melhora ainda mais as taxas de contrrio do estudo. Os 273 pacientes foram alocados em trs grupos: ACU 1 (95 pacientes), ACU 2 (91pacientes), ou controle (87 pacientes). Um mximo de trs embries foram transferidos. No foram observadas diferenas nas caractersticas do paciente, do regime do estmulo do ovrio, do consumo total de gonadotrofinas.os. A taxa de gravidez clnica e em curso da gravidez, no entanto, foram significativamente maiores em ACU 1 do que no grupo controle (39% versus 24%, P = 0,038, 36% versus 22%, P = 0,049). Apesar de todos os parmetros do ACU 2, tenderam a ser melhores as taxas no grupo controle, mas as diferenas no foram significativa. Finalmente, as taxas de perda da gravidez precoce tende a ser maior no ACU 2 em comparao com ACU 1 e no grupo controle, mas, novamente,estas diferenas no foram significativas. Os autores concluram que Acupuntura realizada no dia da TE melhora significativamente os resultados reprodutivos de FIV / ICSI, corroborando os achados de Paulus et al.
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gravidez e de implantao. Ao

AO DA ACUPUNTURA NO FATOR MASCULINO

Fatores masculinos podem ser encontrados em 30% a 50% da subfertilidade. H poucos tratamentos eficazes que esto disponveis para aqueles com causas

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idiopticas. Oldereid et al. relataram que cerca de 20% dos homens envolvidos na subfertilidade procuraram a ajuda da medicina alternativa, incluindo a acupuntura. Siterman et al. avaliou o efeito da acupuntura sobre 16 homens subfertil com espermatozides anormais. Acupuntura foi administrada durante 25 minutos por sesso, duas vezes por semana, durante 5 semanas. Anlise do Smen feita 1 ms aps a sesso de acupuntura demonstrou uma melhoria significativa no total funcional da frao espermtica, do percentual de viabilidade, do total de espermatozides por ejaculao, e da integridade do axonema com um aumento do ndice de fertilidade, quando comparado com esses antes de Acupuntura. Siterman et al. tambm estudaram Acupuntura em pacientes com uma baixa contagem espermtica. O tratamento consistiu num grupo de 5 oligozoosprmicos e 15 azoospermico diagnosticados tanto na microscopia tica e na eletromicroscopia. O estudo recrutou igualmente um jogo do grupo controle. Um ms depois do tratamento com Acupuntura, a anlise seminal revelou um significativo aumento na contagem espermtica por ejaculao em 10 (67%) dos 15 azoospermtcos. Em 3 dos 15,> 20 clulas espermticas foram encontrados por microscopia eletrnica por varredura, e nos restantes doentes, a contagem espermtica aumentou significativamente de zero a uma mdia de 1.5 106 (P<.01), o que poderia ainda ser identificadas por microscpio ptico. Neste estudo, dois fizeram ICSI na sequncia da acupuntura e tiveram a gravidez. Zhang et al. Aplicaram Acupuntura para 22 homens que tinham smens com anomalias idiopticas e que tinham pelo menos dois ciclos de ICSI como tratamento. Os fatores femininos foram excludos. Eles foram tratados duas vezes por semana durante 8 semanas, com cada sesso com durao de 25 minutos para os indivduos selecionados. O estudo revelou que 3 meses aps Acupuntura houve um aumento significativo no parmetro do smen de rpida motilidade progressiva (de 11,0%-18,3%, P <.01) e da taxa da dorma espermtica normal (de16.2%-21,1%, P <.01). Os casais que realizaram ICSI novamente houve uma melhoria significativa em comparao com a taxa de fertilizao anterior (66,2% vs 41,4%, P <.01). Pei et al. (56) observaram uma melhoria da qualidade do esperma depois da acupuntura, especificamente na ultra estrutura e na integridade de espermatozides como mostrado por microscopia eletrnica, apesar da incapacidade de identificar espermatozides patolgicos especficos que poderiam ser particularmente sensveis a esta terapia

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O efeito da acupuntura / eletroacupuntura combinado com moxabusto em pacientes com smen anormal tambm foi investigada. Gurfinkel et al. realizaram um estudo randomizado controlado cego envolvendo 19 pacientes com smens anormais mostrados em duas amostras. Aqueles com uma concentrao espermtica de <5*106 / ml ou a presena de leucoospermia foram excludos. Cada sesso de tratamento constou de um 25-minutos de acupuntura seguido por uns 20 minutos moxabusto. Cada sesso foi feita duas vezes por semana durante 10 semanas. No grupo controle, acupuntura e moxabusto foram aplicadas em pontos no teraputicos indiferentes. Este estudo revelou um aumento significativo da taxa da forma normal de esperma. Gerhard et al. relataram o efeito de um curso de 10 dias de acupuntura combinada com moxabusto aps o stimo tratamento. Melhoria na motilidade espermtica foi leve, mas significativo, de 1 a 12 semana aps o tratamento. O aumento da motilidade progressiva foi de 21% para 26%, e motilidade total aumentou de 42% para 50%. As concentraes sricas de FSH, LH e testosterona foram encontradas aumentadas significativamente, e o aumento dos nveis sricos de testosterona foi correlacionado com a melhora da motilidade espermtica. Alm dos tradicionais tratamentos de acupuntura e moxabusto, bem como uma combinao de tratamento com acupuntura, tambm foram comprovados em melhorar a qualidade seminal, o perfil hormonal, bem como a taxa de gestao. Contudo, a maioria dos estudos so relatos de casos ou casustica descontrolada em que as dimenses das amostras eram pequenas, e na seleo dos pontos de Acupuntura no foi padronizado. Um possvel benefcio da Acupuntura em homens com disfuno ertil (DE) tem sido investigado. Em um relato de caso de 16 pacientes com DE, 15% relataram uma melhora na qualidade de ereo, e 31% relataram um aumento na freqncia aps intercurso da eletroacupuntura. No entanto, no existem concluses definitivas; portanto, um estudo controlado e cego que ir incluir mais pacientes, necessrio antes de qualquer concluso definitiva seja atingido. Em um estudo randomizado controlado com placebo, 3 Hz de corrente direta da eletroacupuntura foi usado para tratar pacientes com DE no-orgnico. O tratamento durou 20 minutos, duas vezes por semana durante 6 semanas. A taxa de sucesso foi de 60% no grupo da acupuntura, 75% na de sugesto hipntica, 43% com agulha placebo, e 47% no grupo placebo por via oral com vitamina. A diferena no foi significativa.

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Engelhardt et al. (63) relatou outro estudo randomizado controlados por grupo placebo come 21 pacientes com DE psicognico . Pontos de Acupuntura que so convencionalmente utilizados para tratar a cefalia foram aplicados em relao ao grupo controle. Um total de 5 a 20 sesses de acupuntura foram administrados com 20 minutos por sesso, uma ou duas vezes por semana. Depois de 4 a 10 tratamentos, 10 no foram responsveis ao tratamento no grupo controle. No grupo tratamento, 68% atingiram erees suficientes para as relaes sexuais, e 21% tentaram com uma terapia adicional. A proporo de pacientes com melhora foi significativamente superior em relao ao grupo controle. H tambm um aumento significativo da pontuao no ndice internacional da funo ertil.8

AO DA ACUPUNTURA NO STRESS, ANSIEDADE E DEPRESSO

Tem sido bem documentado que a infertilidade provoca estresse, e a reduo deste, por sua vez, pode melhorar a fertilidade. No entanto, a relao entre estresse e infertilidade um ciclo vicioso. A estigmatizao social, diminuio da auto-estima, potencial da relao sexual reprodutiva, fsica e mental no tratamento, bem como a falta de controle sobre os resultados do tratamento so apenas alguns dos fatores que pode levar a stress psicolgico, em qualquer jovem com tratamento de infertilidade. Com isso, o stress pode levar liberao de hormnios estressores que influenciam os mecanismos responsveis no ciclo menstrual ovulatrio normal atravs do seu impacto sobre o eixo hipotlamo-hipfise-ovariano(HHO) e no eixo hipotlamo-hipfise-adrenal (HHA).7 Analisando marcadores do estresse em humanos, pesquisadores afirmam que a relao entre intensidade do estresse e a resposta endcrina pouco conhecida. Todavia, a partir de resultados obtidos com roedores, observou-se que estressores fsicos ou emocionais atuam sobre o hipotlamo alterando a secreo de fatores liberadores ou inibidores de hormnios hipofisrios. A liberao do CRH promove aumento da produo do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) que estimula a ativao do sistema simptico, com a liberao de cortisol e catecolaminas que so responsveis pela resposta fisiolgica ao estresse. Alm dos aumentos do ACTH e do cortisol, ocorre a ativao do sistema nervoso simptico com conseqente elevao da glicemia, presso arterial e freqncia cardaca.

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Na prtica clnica, comum a ocorrncia de casos de irregularidade menstrual ou anovulao, desencadeados por um evento estressante que h a inibio da pulsatilidade do GnRH pelo estresse e conseqente inibio da funo hipofisria-gonadal. O ncleo arqueado, localizado no hipotlamo e principal local de produo de GnRH, recebe vrios circuitos neuronais do sistema lmbico (responsvel pelas emoes), que modificam a intensidade e a freqncia desses pulsos de GnRH, explicando, assim, as vrias formas de alteraes menstruais observadas em mulheres submetidas com fortes impactos emocionais. Essas mulheres podem, inclusive, desenvolver "amenorria hipotalmica funcional" ou "anovulao crnica hipotalmica", caracterizada pela quiescncia ovariana e amenorria, podendo apresentar diminuio na freqncia dos pulsos de LH associada a elevao dos nveis sricos de cortisol, refletindo aumento de atividade do CRH. O efeito do estresse no eixo HHO depende ainda das concentraes de estrgeno, na qual sua elevao leva a ativao do eixo HHA que estimula a liberao de LH, de modo que um estresse agudo na fase folicular pode desencadear pulsos precoces de LH, interferindo na maturao do folculo e na ovulao.Alm das alteraes do eixo HHA, os peptdeos opiides endgenos (particularmente as beta-endorfinas)tambm desempenham importante funo inibitria do eixo HHO, em situaes de estresse10 Adicionalmente, o stress pode tambm causar espasmo na tuba uterina em mulheres e diminuio da produo espermtica em homens. Homens e mulheres reagem com bastante semelhana no modo como eles agem na ansiedade sexual e infertilidade por estresse. 7 O uso da Acupuntura para reduzir a ansiedade e o stress possivelmente atravs do seu impacto sobre a propriedade da inibio simptica e dos nveis de endorfina foram revistas, e da eficcia da acupuntura em sua depresso tambm foi estudada. Alm dos efeitos farmacolgicos colaterais dos medicamentos antidepressivos e ansiolticos sobre o resultado do tratamento da infertilidade pouco conhecidos, a Acupuntura pode fornecer uma excelente alternativa para a reduo do estresse em mulheres com tratamento de infertilidade. 6

5 CONCLUSES

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A Acupuntura uma interveno segura nas mos de profissionais competentes com custos baixos dos materiais. Poucos temas so to controversos como acupuntura, especialmente dentro da comunidade cientfica. Quer ou no a acupuntura tenha um efeito real e uma razo convincente para ser investigada, especialmente porque h um ao biolgica plausvel.

A prtica da Acupuntura para tratar identificveis fisiopatolgicas tem sido um assunto de intensa pesquisa. Os mecanismos fisiolgicos da acupuntura, como a liberao de peptdeos opiides no sistema nervoso central, perifrico, e sua inibio do sistema nervoso simptico tem sido cada vez mais estabelecida. Resultados promissores de testes tm sugerido o uso da Acupuntura no tratamento da dor, abuso de substncia, e nusea e vmitos induzidas por drogas. Embora o papel da Acupuntura no tratamento de casais com infertilidade ainda est para ser estabelecida, h resultados positivos neuroendcrinos no eixo hipotlamo-hipfise-ovariano e os dados clnicos justifica ainda mais ensaios clnicos para examinar sistematicamente a eficcia da Acupuntura no tratamento de vrias condies relacionadas com a infertilidade feminina disfuno ovulatria, mesmo com bons resultados.

O impacto da Acupuntura para a melhoria do fluxo de sangue arterial no tero e, consequentemente, a espessura endometrial tambm fornece dados encorajadores sobre o seu potencial efeito positivo sobre implantao.

Esses potenciais efeitos benficos da Acupuntura no sistema reprodutivo pode ser traduzido em melhoria do tratamento da infertilidade. Como a acupuntura no txico e relativamente acessvel, as suas indicaes como adjuvante na reproduo assistida ou como uma alternativa para as mulheres que so

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intolerantes ou que tenha uma contra-indicao para induo hormonal convencional da ovulao merece uma investigao sria.

O uso da Acupuntura no tratamento da infertilidade pode ser indicado de forma exclusiva ou com o objetivo de complementar e potencializar o tratamento convencional, dependendo de cada caso especfico. A Acupuntura um mtodo bastante seguro e eficaz, no apresentando contra-indicaes ou efeitos colaterais.

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6 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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