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Fisiologa de la circulacin fetal

Renato Frajndlich
IntrODuCCIn
Varios aspectos de la vida intrauterina permanecern por mucho tiempo prcticamente como un misterio para la comprensin de los estudiosos. Con la introduccin del ultrasonido en tiempo real, superando en la inaccesibilidad el feto humano, haciendo posible su estudio en condiciones fisiolgicas. El estudio de la fisiologa es complejo. Ahora, cuando nos damos cuenta de que este conocimiento es un prerrequisito para un mejor entendimiento del comportamiento y del desarrollo fetal y que las etapas del comportamiento son caracterizadas por la concomitancia de muchas variables fisiolgicas, pasamos a profundizar en este tema de forma mucho ms concreta. Ya que la nica conexin entre el feto y el medio externo es la placenta, un rgano multifuncional, que hace las veces de aparato digestivo (transporte de nutrientes), aparato urinario (retiro de los productos de degradacin) y aparato respiratorio (intercambio gaseoso).1 El feto no respira, pues los pulmones contienen lquido amnitico y, por tanto, la pequea cantidad de sangre circulante no tiene las condiciones de ser oxigenada, es por esto la placenta el rgano que debe sustituirla para que el feto reciba as un adecuado suministro de sangre saturada.1 Esta sangre, rica en oxgeno, retorna de la placenta por la vena umbilical que penetra en el abdomen a travs del ombligo y se dirige hacia el hgado. En el hilo heptico, esta vena se divide en dos ramos: el mayor es alcanzado por la vena porta y penetra en el lbulo derecho, donde se divide en dos o tres ramos, uno para el lbulo izquierdo y otro para el lbulo cuadrado y caudado, y otro menor que contina ceflicamente con el nombre de ducto venoso, unindose a la vena cava inferior. Cerca de la mitad de la sangre proveniente de la placenta se dirige al sistema venoso porta-heptico; la mitad restante se dirige directamente a la vena cava inferior por el ducto venoso.2,3 En la entrada del ducto venoso existen unas fibras musculares que pueden funcionar como esfnter, regulando la distribucin del flujo de la vena umbilical entre la circulacin heptica y la vena cava inferior. Este mecanismo protege la circulacin fetal de variaciones de presin por la contractilidad uterina, adems de contribuir a la aparicin funcional del ducto, con ocasin del nacimiento.4 Despus de un corto recorrido en la vena cava inferior, la sangre penetra en el atrio derecho, ya mez-

sIstEMA CArDIOVAsCuLAr FEtAL

La circulacin fetal difiere de la extrauterina tanto por su anatoma, como por su funcin. El sistema cardiovascular fetal est ingeniosamente planeado para atender las necesidades prenatales y permitir, en el nacimiento, las modificaciones que establezcan un patrn circulatorio postnatal.1 Su funcin se asemeja a la del aparato circulatorio del adulto; es, por ende, ms compleja, ya que debe suplir las necesidades de un organismo en crecimiento rpido en un ambiente de hipoxia relativa (bajas concentraciones arteriales de oxgeno), aunque con altas tasas de flujo sanguneo. Los pulmones fetales presentan un bajo flujo, mantenido a costa de una elevada resistencia vascular pulmonar debida principalmente a un importante estado de hipoxia. En estas condiciones, la placenta funciona como una fstula arteriovenosa con baja resistencia al flujo sanguneo sistmico.1

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clada con la sangre menos saturada que viene de los miembros inferiores, del abdomen y de la pelvis. Las venas cava superior e inferior desembocan en el atrio derecho en puntos no alineados.5 La sangre proveniente de la vena cava superior pasa al atrio derecho de modo que la crista interveniens, situada en la pared postero-lateral del atrio derecho, direcciona el flujo hacia el ventrculo derecho, a travs de la vlvula tricspide.6 El seno coronario, que drena la sangre del miocardio, desemboca en el atrio derecho entre la crista dividens, y la vlvula tricspide, hacia la cual es redireccionado el flujo. El flujo proveniente de la vena cava inferior es dividido por la crista dividens, de tal modo que el volumen mayor es direccionado al foramen oval y la porcin menor alcanza el atrio derecho, pasando de ah al ventrculo derecho, junto con el flujo sanguneo de la vena cava superior. El foramen oval permanece patente en la vida fetal, ms por la energa cintica del flujo sanguneo que proviene de la vena cava inferior, que por las diferencias en las presiones entre los atrios, que son mnimas.7 El volumen que pasa al atrio izquierdo se combina con un pequeo flujo de sangre poco oxigenado proveniente de los pulmones. Este volumen de sangre se dirige al ventrculo izquierdo, de donde es expulsado hacia la aorta, irrigando el cerebro y el miocardio, tejidos que exigen mayor aporte de oxgeno. El dbito del ventrculo derecho, cuya inflamacin se realiza a costa del retorno venoso de la vena cava superior, seno coronario y parte del retorno de la vena cava inferior que no pasa por el foramen oval, es expulsado al tronco pulmonar. La alta resistencia flujo sanguneo pulmonar determina que apenas una pequea cantidad de sangre circula a travs de las venas pulmonares en los pulmones; el resto es dirigido por el canal arterial, hacia la aorta descendente, donde se ir a mezclar con la sangre proveniente del ventrculo izquierdo. En el pulmn fetal no hay intercambio gaseoso, pero los alvolos presentan otras funciones, como la produccin de surfactante que impedir el colapso de los alvolos en el recin nacido.8 Cerca del 40 - 50% de la sangre de la aorta descendente pasa por las arterias umbilicales y retorna a la placenta para su oxigenacin. El resto de la sangre va a irrigar las vsceras y la mitad inferior del cuerpo (Fig. 2.1). Varios estudios sobre la circulacin fetal en los humanos demuestran la similitud con la fisiologa experimental en animales, aunque tiene importantes diferencias.2 En los fetos humanos parece circular menos sangre a travs de la placenta, ducto venoso y foramen oval, aunque hay ms sangre a travs de los

Ducto arterial Vena cava superior Foramen oval

Ducto venoso

Vena umbilical

Arterias umbilicales

Fig. 2.1 Circulacin fetal.

pulmones que en los fetos de las ovejas. Existen importantes variaciones individuales y el patrn vara de acuerdo con la edad gestacional. El flujo sanguneo normal disminuye con la edad gestacional, y entre las semanas 28 y 32, un nuevo nivel de desarrollo parece ser alcanzado. En este estadio, el flujo a travs del ducto venoso y el foramen oval alcanza su mnimo, y el flujo a travs de los pulmones, su mximo. El ducto venoso y el foramen oval son funcionalmente muy parecidos y representan una importante unidad de distribucin para el retorno de sangre venosa. El ramo portal izquierdo representa una lnea divisoria venosa y, de forma similar, el istmo artico representa una lnea divisoria arterial. Entonces, la circulacin central del feto es mucho ms flexible y adaptada a la circulacin sistmica. Las respuestas al aumento de postcarga, de hipoxemia y de acidemia en el feto humano son equivalentes a aquellas encontradas en los estudios con animales: aumento de flujo a travs del ducto venoso y el fora-

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men oval, aumento en la impedancia de los pulmones, reduccin de impedancia en el cerebro y el flujo sanguneo coronario ms prominente. Estudios experimentales en fetos de ovejas, utilizando tcnicas de ultrasonido, tambin demostraron que un aumento en la resistencia al flujo sanguneo placentario disminuye significativamente el flujo a travs del istmo artico fetal.9 Adems de eso, se demostr que el perfil de flujo diastlico del istmo est alterado antes que cualquier modificacin en las ondas de velocidad de flujo de la arteria umbilical. Con base en estos datos, parece correcto suponer que el monitoreo del perfil de velocidad del flujo a travs del istmo artico podra ser til para una rpida y eficiente determinacin del balance dinmico de resistencia vascular entre la parte superior e inferior del organismo del feto.9 A travs del curso de la gestacin, las variaciones en los elementos dinmicos como el predominio del ventrculo derecho o izquierdo, as como la influencia relativa de la impedancia vascular de la placenta o del cerebro, podran tericamente ser responsables por las variaciones fisiolgicas del perfil del flujo de la sangre en el istmo. Obviamente, las interpretaciones de cualquier alteracin patolgica en el flujo sanguneo a travs del istmo deben tener en cuenta esas alteraciones fisiolgicas. El patrn de velocidad de la sangre en las arterias perifricas depende de sus caractersticas hemodinmicas. La Dopplervelocmetra en las arterias umbilicales indirectamente depende de la resistencia vascular placentaria y, adems de eso, los flujos anormales pueden servir como ndice de insuficiencia placentaria asociada a la elevada resistencia de la misma.10 Estudios experimentales en fetos de ovejas mostraron que durante un aumento en la resistencia del flujo placentario la oferta de oxgeno hacia el cerebro estaba preservada mientras que el flujo a travs del istmo artico estaba intacto11. Durante un aumento agudo en la resistencia vascular placentaria, la oferta de oxgeno para el cerebro est preservada a pesar de que una falta significativa de oxgeno arterial en el flujo a travs del istmo artico es antergrada.12

parte del sistema vascular de salida del ventrculo derecho formando el arco pulmonar con la arteria pulmonar principal y la aorta torcica descendente, ste no se reconoce como un shunt vascular. En la vida postnatal, donde los ventrculos son dispuestos en serie, un ducto arterial patente desviara la sangre tanto para la circulacin sistmica, como para la circulacin pulmonar, dependiendo de la resistencia de los dos sistemas circulatorios. En la vida fetal, el flujo sanguneo se disloca a travs del arco pulmonar por el ducto arterial, lo que debera considerarse como un shunt derecho-izquierdo, llevando la sangre lejos de los pulmones, y entonces los dos ventrculos tendran que ser considerados como dispuestos en serie, como en la vida postnatal. Por tanto, el concepto de circulacin fetal basado en dos sistemas circulatorios establecidos de forma paralela es incompatible con la identificacin del ducto arterial como un shunt. En el tero, el segmento vascular arterial acta de esta forma y confirma que esta teora es el shunt istmo-artico. Realmente, el istmo, localizado entre el origen de la arteria subclavia izquierda y la parte final de la aorta en el ducto arterioso, establece una comunicacin entre esas dos arterias para, paralelamente, irrigar la parte superior e inferior del cuerpo del feto (Fig. 2.3). Esta forma de ver la circulacin fetal nos trae nuevos y significativos paradigmas fisiolgicos, nuevas implicaciones clnicas, especialmente con la llegada del ultrasonido Doppler para el monitoreo fetal (Fig. 2.4).

Patrn de flujo en el istmo normal

Debido a la disposicin de los dos circuitos arteriales en cada lado del istmo artico, la sangre expulsada por los ventrculos derecho e izquierdo tiene efectos opuestos en la direccin del flujo a travs del istmo. El volumen de sangre expulsado en la contraccin del ventrculo izquierdo llevar la sangre hacia adelante, mientras que la expulsin del ventrculo derecho determinar el efecto opuesto (Fig. 2.5). El patrn sistlico final del flujo stmico se determinar por las contribuciones relativas de las expulsiones del ventrculo izquierdo y derecho, as como por el balance entre la resistencia vascular de la parte superior e inferior del cuerpo. En la distole, cuando las dos vlvulas semilunares estn cerradas, la direccin del flujo sanguneo del istmo estar influenciada solamente por las dos resistencias vasculares, especialmente en el cerebro, en la parte superior del cuerpo y en la placenta, por el sistema vascular sub-diafragmtico (Fig. 2.6). Estu-

IstMO ArtICO
En el corazn fetal, los ventrculos trabajan paralelamente y no en serie, como ocurre con el adulto (Fig. 2.2). El concepto establecido es que existen en la circulacin fetal shunts intra y extracardacos, siendo el principal representante de este ltimo el ducto arterial.18 Aunque el ducto arterial sea, en realidad,